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MATERIAL
Y
METODOS
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Material y Métodos
I.-DISEÑO:
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Se valoró inicialmente:
- La calidad de la atención (proceso) recibida por los pacientes hipertensos,
utilizando como criterios de calidad las normas técnicas mínimas del servicio de
hipertensión arterial de la cartera de servicios de atención primaria de
INSALUD164.
También se evalúa el grado de adaptación de los tratamientos
farmacológicos a las recomendaciones actuales en el tratamiento de la
hipertensión de los organismos nacionales e internacionales
correspondientes32,33.
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2ª Fase: Intervención
La intervención realizada se ha desarrollado durante el ultimo trimestre de
1998 y primero de 1999 y ha combinado tres tipos de actuaciones:
2. Feed-back de información:
Presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de las
historias clínicas de forma global del equipo de atención primaria en conjunto, e
individual de cada cupo médico.
3. Guías clínicas:
Revisión de las recomendaciones de las principales guías clínicas del
momento para el control y tratamiento de la hipertensión, así como, de las
enfermedades cardiovasculares en general con elaboración de resúmenes
operativos que facilitan su aplicación.
Cronología de la intervención
La intervención realizada ha consistido en seis sesiones de
formación/discusión colectivas en la que se ha logrado la asistencia mayoritaria
mediante convocatoria publica y recordatorio individual para todos los médicos
de familia, MIR y enfermeras del centro de salud de intervención, con la entrega
de documentación de refuerzo en todas ellas.
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1ª Sesión:
Se hace una presentación de resultados globales de la valoración previa
a la intervención, con la evolución de las variables medidas desde el inicio del
seguimiento de los pacientes en el centro de salud hasta el momento de la
evaluación.
También se hace un análisis de causas de los problemas detectados y
recomendaciones concretas para la mejora de la calidad
Documentos entregados:
Informe con resultados globales del centro y recomendaciones generales e
Informe a cada profesional con sus datos y recomendaciones particulares
(Anexos I y II)
2ª Sesión:
Se hace una presentación de recomendaciones de Guía de prevención
cardiovascular de la Semfyc1 y del Sexto informe de Joint National
Committee para la hipertensión arterial 32
También se presenta y analiza el grado de adaptación de los resultados
de la evaluación de los hipertensos a ellas:
Documentos estregados:
Guía de prevención cardiovascular de la Semfyc
Sexto informe de Joint National Committee (Versión en castellano)
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3º Sesión:
Se realiza una sesión monografía sobre las recomendaciones actuales
para el tratamiento higiénico dietético y farmacológico de la hipertensión
arterial, según el Sexto informe de Joint National Committee 32.
También se realiza una valoración de la adaptación de los resultados
obtenidos en la evaluación a esta guía y las recomendaciones pertinentes para
la mejora de la prescripción.
Documentos entregados:
Resumen de recomendaciones para la correcta utilización de la terapia
farmacológica del Sexto informe de Joint National Committee
4º Sesión:
Se presentan las recomendaciones del 2º Joint Task Force Europeo sobre
prevención de enfermedad coronaria en la practica clínica 133,165.
Documento entregado:
Documento sobre prevención de la enfermedad coronaria en la practica
clínica, 2º Joint Task Force Europeo (Resumen)165.
5º Sesión:
Presentación de varias escalas para la estimación del riesgo
cardiovascular (Framingham clásica129, Framingham simplificada133,
Framingham renovada o escala de Wilson 130, Tablas de Nueva Zelanda141,142 y
Tablas de Sheffield134-136 ) y utilización práctica de la escala de Wilson.
Documento entregado:
Escala de Wilson para la estimación del riesgo cardiovascular (Figuras 4
y 5)
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6º Sesión:
Presentación de las recomendaciones de 1999 para el tratamiento de la
hipertensión de la OMS y Sociedad internacional de hipertensión arterial33 , y
grado de adaptación a ellas en la evaluación realizada.
Documento entregado:
Recomendaciones de la OMS para el manejo de la HTA 1999 (versión en
castellano)
• Sesiones individuales:
Se realiza una entrevista de media hora de duración con cada equipo
básico, formado por el médico de familia, MIR de 3º año de medicina de
familia y enfermera, para analizar los resultados individuales del cupo
medico correspondiente y comentar las recomendaciones especificas para
la mejora de la calidad de la atención al paciente hipertenso.
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Grupo de estudio
De la base de datos de morbilidad que existe en el centro de salud se han
seleccionado los pacientes mayores o iguales a 35 años y menores o iguales a
70 años diagnosticados de hipertensión arterial. Es este grupo de edad el
utilizado en el estudio de Framingham para elaborar las tablas de estimación de
riesgo cardiovascular.
El total de pacientes hipertensos censados y con historia clínica abierta en
el momento de inicio del estudio es de 1. 623, de los cuales 773 están en el grupo
de edad especificado.
De estos 773 hipertensos se han incluido en el estudio los que cumplían
los criterios de inclusión y exclusión que a continuación se detallan:
Criterios de inclusión:
El médico de familia responsable de los pacientes hipertensos tiene adscrito
un medico interno residente de 3º año de medicina de familia y comunitaria
Pacientes hipertensos que tienen control de su HTA en los centros de salud
participantes desde hace mas de dos años y que hayan realizado al menos
una visita en el ultimo año.
Criterios de exclusión:
Pacientes hipertensos controlados habitualmente en otro dispositivo
asistencial.
Pacientes hipertensos con control inferior a dos años en el centro de salud
Pacientes hipertensos en los que el ultimo control en el centro de salud se
realizó hace mas de un año.
Grupo control
Se han seleccionado de la base de datos de morbilidad del centro de salud
los pacientes de entre 35 y 70 años diagnosticados de hipertensión arterial y que
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cumplen los mismos criterios de inclusión y exclusión que los del grupo de
intervención.
Después de excluir los que no cumplían los criterios referidos en total han
sido 360 hipertensos en el grupo de control.
Tamaño de la muestra:
Se calculó el tamaño muestral necesario para estudios que obtienen como
resultados medias y necesitan un análisis mediante contraste bilateral.
Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.20 en un contraste
bilateral de comparación de medias para la situación más desfavorable (variación
del riesgo cardiovascular), se precisan 401 sujetos en el primer grupo y 401 en el
segundo para detectar una diferencia igual o superior a 1 unidades porcentual de
riesgo. Se asume que la desviación estándar común es de 5,7. Se ha estimado
una tasa de pérdidas de seguimiento del 1%.
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Variables:
Las variables utilizadas en el estudio se describen a continuación con los
criterios y metodología de recogida de información que se especifica en cada de
ellas.
Variables universales:
Edad, sexo, estado civil.
Criterios de exclusión:
Control inferior a dos años, Ultimo control superior a un año, Control en otro
dispositivo asistencial, otras causas.
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- Patologías asociada:
Cardiopatía Isquémica (Angina )
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia clínica el diagnostico de angina
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Hipercolesterolemia
Criterios diagnosticos1:
Hipercolesterolemia definida: Dos determinaciones de colesterol total > 250 mg/dl.
Hipercolesterolemia limite: Dos determinaciones de colesterol total > 200 mg/dl
Obesidad
Criterios diagnosticos164:
Índice de Masa Corporal (IMC=Peso/Talla 2) superior a 30
EPOC
Criterio diagnostico164:
Criterio espirométrico: FEV1 < 80 y FEV1/CVF menor de 75%
Hiperuricemia:
Criterios diagnósticos:
Ácido úrico superior a 7 mg/dl
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- Lípidos: valorándose:
Colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y LDL-Colesterol *.
Índice aterogénico: Colesterol Total/ HDL-Colesterol
* Formula de Friedewald (en Tg < 300 mg/dl): Col Total – HDL-Colesterol –(Trigliceriods/5)
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Para valorar la HVI se utilizará el ultimo ECG anterior a las fechas de las
tomas de TA si no tiene realizado el año correspondiente.
Riesgo cardiovascular:
El riesgo cardiovascular se ha calculado mediante la escala de
Framingham renovada o escala de Wilson (Figura 4 y 5) utilizando las variables
edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, tensión arterial sistólica y
diastólica, diabetes y tabaquismo, que estima la probabilidad de sufrir un
evento coronario en los próximos 10 años.
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C R IT E R IO S D E C O N T R O L D E L A G U IA
R C V A lt o < 1 4 0 /9 0 <250 No
(> 2 0 % )
R C V M o d e r a d o < 1 6 0 /1 0 0 <300 No
(< 2 0 % ) < 1 4 0 /9 0 s i
a fe c ta c ió n o rg á n ic a
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Riesgo cardiovascular en 10 años: Low risk < 15%, Med risk 15-20%, High risk 20-30%, V High risk > 30%
TOD: Afectación de órganos diana. ACC: Enfermedad cardiovascular clínica.
Iniciación de tratamiento
TAS 140-180 mmHg o TAS 90-110
en varias ocasiones (Grados 1 y 2)
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