ENDOCRINOLOGÍA 2

José Luis Paz Ibarra

Médico Endocrinólogo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Lima – Perú
 OBESIDAD
Es una enfermedad crónica y recidivante, caracterizada por una
proporción excesiva de tejido adiposo, es decir, la existencia de una
masa grasa mayor de 10 a 15% del peso corporal en hombres y de
20 a 25% en mujeres.

Es el método mas utilizado para determinar

la prevalencia del exceso de peso a nivel
individual y en estudios poblacionales.
 REGULACIÓN NEUROENDOCRINA DE LA INGESTA

Corto plazo
Hambre
Nervio Vago
Ghrelina
SEÑALES AFERENTES
Saciedad
Péptidos YY3-36
GLP-1 (análogo al glucagón)
CCK (Colecistoquinina)

Largo plazo
Leptina
HIPOTÁLAMO
Insulina

SEÑALES EFERENTES Sistema nervioso simpático

Nervio vago
REGULADORES CON ACTIVIDAD OREXÍGENA Y
ANOREXÍGENA
Originados en Actividad orexígena Actividad anorexígena
NPY CCK
Orexinas CRH
AgRP CART
β-endorfinas α-MSH
Dinorfinas Neurotensina
HIPOTALAMO Encefalinas GLP-1
Glutamato Urocortina
Galanina Serotonina
MCH
GABA
Noradrenalina
Ghrelina CCK
PYY
TRACTO GI GLP-1
GLP-2
Oxintomodulina
Insulina
Amilina
PANCREAS
PP
Glucagón
Leptina
TEJIDO
ADIPOSO Adiponectina
Resistina
 EL TEJIDO ADIPOSO COMO ÓRGANO ENDOCRINO

El tejido adiposo presenta funciones fisiológicas integradoras importantes y

segrega numerosas proteínas.
En parte, estos factores participan en la regulación autocrina y paracrina en
el interior del tejido adiposo y pueden afectar a las funciones de órganos
distantes, como el músculo, el páncreas, el hígado y el sistema nervioso
central.
Toda vez que se genera un balance positivo de energía se produce un aumento de la
grasa corporal a expensas de un aumento del volumen del adipocito:
HIPERTROFIA. Cuando se supera la capacidad de acumulación intracelular de
triglicéridos se genera HIPERPLASIA

En situaciones de sobrealimentación crónica , de no ser posible reclutar nuevos

adipocitos, la grasa se deposita en forma ectópica, en diversos órganos no
aptos para este fin.

Hígado: esteatosis
Músculo: insulinorresistencia
Páncreas: apopstosis de cél β
Cerebro: astrocitosis y proceso
neurodegenerativo
Corazón: grasa pericárdica
 LA HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DE LOS ADIPOCITOS SE
ACOMPAÑA DE ANGIOGENESIS E INLFAMACION
• La obesidad es un estado inflamatorio crónico de leve a moderado, y es
precisamente este este estado inflamatorio, mediado por macrófagos y
adipocitokinas, el que justifica la presencia de enfermedades asociadas.
 ETIOLOGÍA
Obesidad primaria
o de etiología multifactorial
(Prevalencia 95-97%)
- Factores genéticos
- Factores ambientales
- Ingesta en calidad y cantidad
inadecuada.
- Actividad física disminuida
Obesidad secundaria
(Prevalencia 3-5%)
- Síndromes genéticos: Prader-Willi,
Cohen, Turner, Carpenter, Alström y
Laurence-Moon-Bield
- Lesiones hipotalámicas: tumorales,
postinfecciosas y traumáticas.
- Enfermedades endócrinas: síndrome de
Cushing, insulinoma, SOP, deficiencia de
hormona de crecimiento,
seudohipoparatiroidismo.
• El riesgo de presentar obesidad depende de una compleja interacción
entre eventos intrauterinos, susceptibilidad genética y factores
ambientales.
• La epidemia de obesidad no se explica fácilmente solo por los cambios del
estilo de vida en las distintas poblaciones, por lo que se cree que pueden
influir otros factores como los disruptores endocrinos

Toda sustancia química exógena, capaz de alterar la homeostasis endocrina por

similitud, afinidad, antagonismo, interferencia fisiológica o por modificación de
receptores específicos. Pueden ocasionar efectos adversos en la salud de un individuo
o en su descendencia.
• Cada organismo tiene una firma epigenética única que es parcialmente heredada y parcialmente
generada intra útero con cambios dentro de la adultez.
• Estos eventos son dinámicos y los patrones epigenéticos experimentan un proceso de borrado y
reprogramación dos veces en la vida:

1°: durante la gametogénesis

2°: durante la preimplantación
PROBLEMAS MÉDICOS PRESENTES EN LA OBESIDAD

NEUROLOGICO
CARDIOVASCULAR Pseudotumor cerebral RESPIRATORIO
HTA Hiperreactividad bronquial
Hipertrofia de VI Asma
Disfunción endotelial SAOS
Inflamación crónica Intolerancia al ejercicio
ECV
METABOLICO-ENDOCRINO
Síndrome metabólico
GASTROINTESTINAL
Alteración eje HH suprarrenal
RGE
Alteración eje somatotropo
Esteatosis hepática
Alteración eje HH gonadal
Colelitiasis
(trastornos del ciclo menstrual-
SOP)
NEFROLÓGICO
Glomerulopatía asociada a la ORTOPEDICO
obesidad Genu valgo
Deslizamiento de la epípifisis femoral
Enfermedad de Blount (Tibia vara)
 MECANISMOS Y FACTORES DETERMINANTES DE LAS
COMPLICACIONES METABÓLICAS ASOCIADAS CON LA
OBESIDAD
 HERRAMIENTAS PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES
CON SOBREPESO U OBESIDAD
Antropometría Indicadores: Medición de la grasa corporal
 Peso  Peso para la edad  Bioimpedanciometría eléctrica
 IMC  Rayos X de absorciometría dual
 Talla
 Puntaje Z
 Circunferencia  RM tridimensional
abdominal

Clasificación de adultos en base al IMC

 CLASIFICACIÓN DE ADULTOS EN BASE A CC

Estudios complementarios
 Hemograma
 Glucemia basal
 Lipidograma
 Hepatograma
 Ácido úrico
 Creatinina
 Función tiroidea
 Eocgrafía abdominal
 Edad ósea (en aquellos de talla alta o baja)
 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
METABÓLICO
El diagnóstico del SM es realizado cuando 3 o más de los siguientes factores
de riesgo están presentes:
• Circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres.
• Triglicéridos séricos >/= 150 mg/dL
• Presión arterial >/= 130/85 mmHg
• HDL colesterol < 40 mg/dL en hombres y 50 < mg/dL en mujeres.
• Glucosa de ayunas 110 a 126 mg/dL (100 mg/dL también puede ser
apropiado.

La IDF (Federación internacional de Diabetes) y ALAD (Asociación Latinoamericana de

Diabetes) consideran obesidad central (CC ≥ 90) + 2 de los otros criterios
En Latinoamérica y Perú:
Dra. Medina (Arequipa) propone ≥ 97cm para hombres y ≥ 87cm para mujeres relacionando la
cintura abdominal y el grosor de la íntima media, posteriormente en un nuevo estudio replantea la
cintura ≥92cm en hombres y ≥85cm en mujeres en pacientes con riesgo CV a juzgar por marcadores
de enfermedad subclínica (espesor miointimal y rigidez aórtica) y ECV manifiesta.
Dr. Aschner (Colombia) tomando en cuenta el área de tejido adiposo visceral (ATAV) por TC y
relacionando a la cintura abdominal en un estudio que incluyó 5 países de Latinoamérica: México,
El Salvador, Colombia y Paraguay , propone una cintura de 94 cm en los hombres y en las mujeres
de 90 cm.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS CAMBIOS METABÓLICOS DE
RIESGO
- Grado de sobrepeso
- Distribución del depósito de grasa
- Depósito de grasa en lugares anómalos

El riesgo de presentar SM depende de una compleja interacción entre

eventos intrauterinos, susceptibilidad genética y factores ambientales.

PERFIL DE RIESGO: HISTORIA FAMILIAR E INDIVIDUAL

- Padres con obesidad - SM

- Historia familiar de ECV, DM 2 o dislipemia
- Hijo de madre diabética o madre con diabetes gestacional
- Bajo peso de nacimiento (< 2,5 Kg) o alto peso (>4 Kg)
- Recuperación ponderal a un ritmo muy rápido en los primeros años de vida
- Ausencia de lactancia materna
- Inicio de alimentación complementaria temprana (antes de los 6 meses de edad)
- Distribución de la grasa corporal
- Hábitos alimentarios
- Sedentarismo
 PATOGÉNESIS

• Se ha sugerido que la causa primaria del SM es la

obesidad central y la resistencia a la insulina.

• Factores ambientales como los asociados a la vida

sedentaria, también pueden ser importantes.

• Es necesaria mayor información para establecer si

existe un factor único o varios, los cuales interactúan
para dar el cuadro característico del SM.
 RESISTENCIA A LA INSULINA
Disminución en la respuesta de los tejidos periféricos a la acción celular mediada por la insulina, con
la consiguiente disminución de la utilización corporal de la glucosa e hiperinsulinemia compensadora.

En circunstancias normales:
Elevación de la glucemia
Liberación de insulina
(generalmente postprandial)

Tejidos sensibles a la insulina (músculo, hígado y tejido adiposo) incorporen glucosa y descienda la
glucemia.

Este descenso de la glucemia hace que las células β reduzcan la liberación de insulina y la glucemia se
mantenga dentro de límites normales

En pacientes con IR:

1° fase de compensación: los niveles de insulina son más altos pero
consiguen mantener cifras normales de glucemia

2° fase: niveles más altos de insulina ya no controlan los niveles de glucemia

en ayunas o los ascensos postprandiales

Finalmente, la glucemia permanece alta a lo largo de las 24 hs del día

El comienzo hay que buscarlo en el balance energético positivo del niño obeso y esto esta
relacionado con dos situaciones que siguen a las comidas frecuentes: las hiperglucemias y las
elevaciones de ácidos grasos y lípidos postprandiales.
En incremento de la insulinemia desempeña un papel crucial en el incremento del contenido
graso del adipocito ya que estimula la acción de la lipoprotein lipasa
Favorece la entrada de ácidos grasos en el adipocito

• Favorece la entrada de ácidos graos en el adipocito

• favorece la entrada de glucosa que es el precursor natural del glicerol
intracitoplasmatico, produciéndose la síntesis de triglicéridos

Cuando este proceso ocurre en el tejido adiposo de la cavidad abdominal tendrá

consecuencias más importantes que cuando acontece en el tejido adiposo subcutáneo.
La distinta inervación de ambos territorios implica comportamientos diferentes, así la
activación del parasimpático con una inervación mayor del tejido adiposo intraabdominal
implica una mayor lipólisis con la consiguiente elevación plasmática de ácidos grasos
libres.
 ¿CÓMO VALORAR LA INSULINORRESISTENCIA?
Test endógenos
(medición de la acción de la insulina con la
Test exógenos (de respuesta a la glucemia)
administración exógena de insulina) PTOG: ES LA QUE SE UTILIZA EN LA PRACTICA
Clamp euglucémico- hiperinsulinémico. CLINICA
Sólo en investigación. Test de tolerancia a la glucosa EV: sólo se usa
en investigación.

¿CUÁNDO HABLAMOS DE IR EN PEDIATRÍA?

Proponen que valores de insulina en ayunas > 10 μUI/mL en prepúberes y de 17 μUI/mL y 13 μUI/mL en
niñas y niños púberes, respectivamente, podrían alertar a los pediatras sobre un posible estado de IR y
profundizar el estudio del estado de la homeostasis de glucosa.
 PTOG

Historia natural de la Diabetes tipo 2 en los pacientes obesos

Obesidad Genes

Glucemia alterada en ayunas:

Insulinoresistencia >100 mg/dl

Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia + Disfunción

ttog normal + intolerancia célula beta Intolerancia a los hidratos de
glucosa
carbono: 140-199 mg/dl tras 2 hs en
la PTOG
Función célula beta

100%
Diabetes
50% tipo 2 Diabetes: >126 (en 2 ocasiones)
en ayunas o >200 en la PTOG
0% 6-7% obesos/año
 J Clin Endocrinol Metab 2017; 102 (3):709 -757

Los desórdenes endócrinos y síndromes genéticos que causan sobrepeso/obesidad son

raros en niños y adolescentes y están asociados con manifestaciones clínicas adicionales.

Sugieren estudios genéticos en aquellos pacientes que tienen obesidad de comienzo

extremadamente temprano (antes de los 5 años de edad) y que tiene características
clínicas de síndromes que cursan con obesidad (en particular si hay hiperfagia extrema)
y/o historia familiar de obesidad extrema.
 Pediatr Phyas Ther 2017; 29:73-75

• El sobrepeso y la obesidad han alcanzado proporciones epidémicas.

• Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer.
• Mayor incidencia de trastornos de ansiedad y depresión. Estos
sentimientos negativos pueden conducir a mayor ingesta de alimentos y
aislamiento agravando así el problema.
• Es necesario educar sobre el estilo de vida saludable a toda la familia. El
conocimiento aumenta su autonomía y capacidad de hacer elecciones. Los
padres y cuidadores juegan un rol importante en el equipo de tratamiento.
Farmacoterapia
ORLISTAT es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento
de la obesidad para edad comprendida entre 12 – 16 años.
Es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal reduciendo la absorción de grasa
en aproximadamente un 30%.

Cirugía bariátrica
• Paciente en estadío III-IV de Tanner y talla adulta final con IMC > 40 o >35
y comorbilidades significativas.
• Obesidad extrema y comorbilidades persistentes luego de un programa
formal de modificaciones del estilo de vida, con o sin farmacoterapia.
• Evaluación psicológica que confirme la estabilidad familiar para continuar
el tratamiento postquirúrgico.
• Pacientes que demuestren la aptitud para adherir a los programación de
alimentación y actividad física saludable.
• Debe realizarse en un centro de referencia que cuente con equipo
multidisciplinario.
DIABETES MELLITUS
 PÁNCREAS
El páncreas es una glándula mixta, contiene tejido exocrino conformado por células
acinares productoras de enzimas digestivas; y también presenta un tejido endocrino
compuesto por las células de los islotes de Langerhans, que producen hormonas que
mantienen la homeostasis de la glucosa
CÉLULA BETA PANCREATICA

GLP-1
GIP
PATRÓN BIFÁSICO DE INSULINA
FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
 FUNCIÓN DE LA INSULINA
Permite el paso de la glucosa de la sangre a las células (tejidos)

glucosa

Insulina G

energia
Ltda.

sangre
glucosa

O2
glucosa

sangre a las células (tejidos) G

glucosa G

célula
 FUNCIÓN DE LA INSULINA

Glucosa
(azúcar)
I
G G
G G G
G G
I I G
G G
G G G G
G G
G I G G
G
G G
CÉLULA
INSULINA
SANGRE
 RECEPTOR DE INSULINA
(hígado, musculo estriado, tejido adiposo)
 EFECTOS DE LA INSULINA

• Mantenimiento de estado de normoglicemia: ANABOLISMO

– Aumenta la captación y utilización de glucosa por el
hígado, músculo y tejido graso
– ↓ gluconeogénesis
– ↓ lipólisis
– ↓ proteólisis
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
ADA 2019
• Hemoglobina glicosilada (HbA1C) > 6,5%; o
• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): (ayuno 8
horas); o
• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
SE NECESITAN DOS RESULTADOS PARA EL DIAGNÓSTICO
• Paciente con síntomas de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al
azar en plasma venoso > 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
ESTE HACE EL DIAGNÓSTICO SOLO
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: ADA 2019

Categorías de riesgo incrementado de diabetes

(“PREDIABETES”): UN criterio
• Glucosa en ayunas entre 100 mg/dl (5.6 mmol/l) a 125 mg/dl
(6.9 mmol/l) (GLUCOSA ALTERADA EN AYUNAS)
• Glucosa 2-horas post 75-g TTOG: 140 mg/dl (7.8mmol/l) a 199
mg/dl (11.0 mmol/l) (INTOLERANCIA A LA GLUCOSA)
• Hemoglobina glicosilada entre 5.7–6.4%
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES (ADA-2019)

Glucemia basal Glucemia 2 h SOG Glucemia Azar

(mg/dl) (3) Hb A1c
(mg/dl) 75 gr.
(%) (4)
(1) (mg/dl) (2)
<5.7%
Normal 70 - 100 70-140 70-140

INTOLERANCIA A
140-199
LA GLUCOSA
Riesgo
incrementado de Glucosa alterada ≥ 100 y
diabetes ayunas < 126

5.7-6.4

≥ 200 más ≥ 6.5

Diabetes ≥ 126 ó ≥ 200 ó
síntomas

– 1, 2 Y 4 NECESITAN REPETIRSE
– 3 NO NECESITA CONFIRMACION
 CLASIFICACIÓN ADA 2019
1. Diabetes tipo 1
– Autoinmune
– Idiopática
2. Diabetes tipo 2
3. Otros tipos específicos:
– Defecto genético de la función de células Beta
– Defecto genético de la acción de la insulina
– Enfermedades del páncreas exocrino
– Endocrinopatías
– Inducida por drogas o químicos
– Infecciones
– Otros síndromes genéticos
4. Diabetes Gestacional
TIPOS DE DIABETES

(Joven Delgado) (Paciente Adulto Obeso)

Tipo 1 Tipo 2
 TIPOS DE DIABETES

Diabetes
Gestacional
 CLASIFICACIÓN
I. Diabetes Tipo 1 (destrucción de células beta, con
deficiencia absoluta de insulina)
A. Inmunológica
B. Idiopática
II. Diabetes Tipo 2 (desde un rango de predominante
resistencia a insulina con relativa deficiencia de
insulina hasta predominante deficiencia de la
secreción de insulina con insulinorresistencia)
 DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos de la función de la célula b.
1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)
2. Cromosoma 7, glucokinase (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY1)
4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1
(IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. DNA Mitocondrial
8. Otros
 DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Resistencia a Insulina tipo A
• Leprechaunismo
• Síndrome de Rabson-Mendenhall
• Diabetes lipoatrofica

C. Enfermedades de páncreas exocrino

• Pancreatitis
• Trauma/pancreatectomía
• Neoplasia
• Fibrosis quística
• Hemocromatosis
• Pancretopatía fibrocalculosa
DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
D. Endocrinopatías
• Acromegalia
• Síndrome de Cushing
• Glucagonoma
• Feocromocitoma
• Hipertiroidismo
• Somatostatinoma
• Aldosteronoma
 CLASIFICACIÓN
E. Fármacos o sustancias químicas
• Vacor
• Pentamidina
• Ácido Nicotínico
• Glucocorticoides
• Hormona tiroidea
• Diazóxido
• Agonista adrenérgicos
• Tiazidas
• Dilantin
• Interferon alfa
 CLASIFICACIÓN
F. Infeccciones
• Rubeola Congénita
• Citomegalovirus
• Otros
G. Formas no comunes de diabetes inmunológica
• Síndrome de “Stiff-man”
• Anticuerpos Anti receptor de insulina
 CLASIFICACIÓN
H. Otros síndrome genéticos asociados con diabetes
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Wolfram
• Ataxia de Friedreich
• Corea de Huntington
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
• Diastrofia miotónica
• Porfiria
• Síndrome de Prader-Willi
 DIABETES TIPO 1 AUTOINMUNE

• Destrucción autoinmune (inmunidad celular) de las

células B del páncreas.
• Marcadores de destrucción inmune: ICAs, IAAs, GAD
65.
• Los Ac están presentes en 85-90% de los pacientes
cuando es detectada la hiperglucemia.
• Se presenta muchas veces con cetoacidosis como
primer manifestación de la enfermedad.
• Ocurre habitualmente en niños y adolescentes, pero
puede ocurrir a cualquier edad.
• 90% de DM tipo 1
 DIABETES TIPO 1 AUTOINMUNE

• Fuerte asociación HLA: ligado a genes DQA y B, e

influenciado por genes DRB.
• La destrucción autoinmune de células B tiene
predisposición genética y está relacionada con
factores ambientales.
• Tiene niveles bajos o indetectables de Péptido C.
• Los pacientes raramente son obesos al
diagnóstico.
• Predisposición a otras enfermedades
autoinmunes: Enf Graves, Hashimoto, Addison,
Vitiligo, Anemia perniciosa y Celiaquía
 DIABETES TIPO 1 IDIOPÁTICA

• Pacientes con insulinopenia y tendencia a la

cetoacidosis pero sin evidencia de
autoinmunidad.
• La mayoría son africanos o asiáticos
• No está asociada a HLA
• Requieren insulina en forma absoluta.
• 10% de DM1
 CAUSAS

Diabetes Tipo 1
 VIRUS?
 Daño sistema
de Defensas

Daño del Páncreas – no produce insulina

PATOGENESIS DE LA DIABETES MELLITUS 1
 DIABETES TIPO 2
• Defectos en la secreción de insulina, y/o de su acción.
• Tienen deficiencia relativa de insulina
• Enfermedad heterogénea multifactorial
• Fuerte predisposición genética, más que la forma autoinmune de DBT 1.
• La mayoría son obesos (80%), y la obesidad causa insulinorresistencia
• Generalmente no ocurre cetoacidosis, y si ocurre es secundaria a stress o
infección
• Frecuentemente permanece no diagnosticada por 5-10 años porque la
hiperglucemia se desarrolla progresivamente
 QUIEN PUEDE TENER DIABETES

Diabetes Tipo 2

 Obesidad

 Herencia

 Cualquier edad

 Presión alta
alta
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2
MODIFICADO DE DE FRONZO
 «OCTETO ONMINOSO»
FISIOPATOLOGIA ORGANO
DISMINUCION SECRECION INSULINA CELULAS BETA PANCREAS
AUMENTO SECRECION GLUCAGON CELULAS ALFA PANCREAS
RESISTENCIA INSULINA HIGADO, MUSCULO ESTRIADO, TEJIDO
ADIPOSO
AUMENTO DE LIPOLISIS TEJIDO GRASO
AUMENTO GLUCONEOGENESIS HIGADO
DISMINUCION EXCRECION DE GLUCOSA FALLA DE COTRANSPORTADORES SGLT2
RENALES
DISMINUCION DE EFECTO INCRETINA AUMENTO ENZIMA DPP IV Y
DISMINUCION GLP Y GIP INTESTINALES
ALTERACION NEUROENDOCRINA EN HIPOTALAMO
 INCRETINAS

• Son peptidos producción en

el intestino como respuesta
al estímulo de la comida
• GLP-1 (glucagon-like
peptide-1)
• GIP (glucose-dependent
insulinotropic peptide)
• Las incretinas son
degradadas rápidamente
por enzima la DPP-4
(dipeptidil peptidasa 4)
 FUNCIONES DE INCRETINAS

 Aumentan liberación
de insulina
 Inhiben secreción de
glucagon
 Enlentecen
vaciamiento gástrico
 Disminuyen el centro
del apetito
 COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2
(SGLT2):
• Ubicados en el TCP RENAL y reabsorben
glucosa y sodio desde la orina hacia la
sangre, y esta función esta aumentada en
DM2, aumentando los niveles de glicemia
 PROGRESIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
DIAGNÓSTICO
350
Glucosa 300 glucosa posprandial
(mg/dl) 250
glucosa en
200 ayunas
150
100
50
250
200 demanda de insulina
150 Demanda
nivel de insulina
100
relativa de
Función Disminución de la insulina
50 inadecuada de las función de las células beta
0 células beta
Hiperglucemia
Obesidad TAG Diabetes
no controlada

Aspectos clínicos Alteraciones macrovasculares

Alteraciones microvasculares

Años -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
TAG: tolerancia alterada a la glucosa.
Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center;2000.
¿DIABETES DOBLE, LADA, 1.5?
 LADA
(Latent Autoimmune Diabetes Adult)

• 2 – 4% de la DM de inicio en adultos

• 80% son < de 50 años

• 30% son Dx como DM – 2

• AF de DM > que la DM – 1 del niño

• Historia de cetosis: 20 – 40%

• Peso normal o elevado

•
Dependencia de insulina: 45% al año

• Anticuerpos negativos : 20-40%

• HLA: 12 – 20%
 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
DM tipo 1
• Predomina en edad < 20 años
• Deficiencia absoluta de insulina
(destrucción auto-inmune)
• Individuo delgado
• Síntomas: polidipsia, polifagia y
adelgazamiento
• Descompensación tipo cetosis
• Herencia asociada al sistema HLA
DM tipo 2
• Predomina en edad > 40 años
• Deficiencia relativa + resistencia
insulínica
• Individuo generalmente obeso,
sedentario e hipertenso
• Inicio insidioso, a veces asintomático
o por complicaciones crónicas
• Descompensación tipo coma
hiperosmolar
• Herencia poligénica
 INDICACIONES PARA REALIZAR DESPISTAJE DE
DIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS
1. Adultos con sobrepeso (IMC> 25 kg/m2 y factores de riesgo:
• Inactividad física
• Familiares de primer grado con Diabetes
• Raza africana-americana, latinos, nativos americanos asiáticos
americanos, islas del pacífico
• Mujeres que tuvieron hijos con más de 4 kilos (9 lb) o Diabetes
gestacional
• Hipertensión (140/90 mmHg o en terapia)
• HDL < 35 mg/dl (0.90 mmol/l) y/o triglicéridos >250mg/dl (2.82 mmol/l)
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• A1C >5.7%, Intolerancia a glucosa o glucosa alterada en ayunas
• Insulinorresistencia (Obesidad mórbida, acantosis nigricans)
• Historia de enfermedad cardiovascular
2. Mayores de 45 años
3. Repetir los exámenes cada tres años o menos si tiene factores de riesgo.
 INDICACIONES PARA REALIZAR DESPISTAJE DE
DIABETES EN NIÑOS ASINTOMÁTICOS

• Sobrepeso: (IMC> 85 percentil para edad y sexo, peso para

talla, 120% de peso ideal y dos de los siguientes factores:
• Historia familiar de DM2 en primer y segundo grado
• Raza: Raza africana-americana, latinos, nativos americanos
asiáticos americanos, islas del pacífico
• Signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico, RN pequeño
para edad gestacional
• Historia materna de DMG

Edad de inicio: 10 años o al inicio de la pubertad

Frecuencia: cada tres años
DIABETES MELLITUS: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Diabetes tipo 1: 5 al 10% de DM
COMIENZO AGUDO:
• Poliuria
• Polidipsia
• Pérdida de peso
• Fatiga y debilidad generalizada
• Visión borrosa
Pueden debutar con cetoacidosis
 SÍNTOMAS

Aumento en la frecuencia Sed exagerada

de Orina
 SÍNTOMAS

Hambre exagerada Pérdida de peso

Pérdida de peso
 SÍNTOMAS

Fatiga-Desaliento, Sueño Visión borrosa

DIABETES MELLITUS: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Diabetes tipo 2: 85 al 90 % de DM
• Pueden o no aparecer los síntomas clásicos
• En general, ASINTOMÁTICA
• NO tiene predisposición a la cetoacidosis,
excepto en infecciones o stress intenso.
EVALUACIÓN DE PACIENTE CON DIABETES

1. HISTORIA MEDICA
• Edad y características del inicio de la diabetes: Cetoacidosis,
asintomática, etc.)
• Alimentación, actividad física, estado nutricional, historia de
peso
• Talla y desarrollo en niños y adolescentes
• Educación en Diabetes
• Revisión de tratamiento previo y record de A1C
 EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
EVALUACION DEL TRATAMIENTO: Medicación, actividad física plan de
alimentación, resultados del control de glucosa.
• CETOACIDOSIS: frecuencia, severidad y causa.
• Episodios de hipoglicemia: frecuencia y causa.
Historia de diabetes relacionada a las complicaciones
– Microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía
(sensibilidad, lesiones pie, disfunción sexual y gastroparesia.
– Macrovascular: Enfermedad CV, cerebrovascular
• Otros: problemas psicológicos, enfermedades dentales
 EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
EXAMEN FISICO
• Peso, talla, IMC
• Presión Arterial (incluye ortostática)
• Fondo de ojo
• Palpar la tiroides
• Examen de piel: acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina
• Examen de los pies:
– Inspeccción
– Palpación de pulsos
– Reflejos
– Determinar propriocepción, vibración, y sensación con monofilamento
 EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
Exámenes de laboratorio
• HbA1C, cada 2-3 meses
• Cada año:
– Perfil lipídico
– Perfil hepático
– Test de excreción urinaria de albúmina
– Creatinina sérica
– TSH (en DM1, mujeres > 50 años)
 EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
REFERENCIAS A OTRAS ESPECIALIDADES
• Examen de fondo de ojo
• Mujeres en edad reproductiva
• Nutrición
• Odontología
• Salud Mental (si necesita)
SINDROME METABÓLICO
 DIABETES GESTACIONAL

• Intolerancia a la glucosa de severidad variable

que comienza o se diagnostica durante el
presente embarazo
• Criterios diagnósticos (ADA 2011)
– Glucosa ayunas > 92 mg/dL
– Glucosa post 75 gr a 1 hora: 180 mg/dL
– Glucosa post 75 gr a 2 horas: 153 mg/dL
 DIABETES GESTACIONAL
• Indicaciones para despistaje de DM en gestantes:
– Sobrepeso (IMC> 25 kg/m2
– Familiares de primer grado con Diabetes
– Raza africana-americana, latinos, nativos americanos asiáticos
americanos, islas del pacífico
– Mujeres que tuvieron hijos con más de 4 kilos (9 lb) o Diabetes
gestacional
– Hipertensión (140/90 mmHg o en terapia)
– Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
– Insulinorresistencia (Obesidad mórbida, acantosis nigricans)
– Historia de enfermedad cardiovascular
– Realizar entre 24 a 28 sem
– Glucosa basal y post ingesta de 50 gr glucosa a dos horas
 DIABETES GESTACIONAL
• Tratamiento
– Alimentación saludable
– Insulina
– Contraindicados Antidiabéticos orales, se puede
usar metformina
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS
 ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA
3
GLUCOSA
Nutrición
TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE 4
Ejercicio
Peso ideal
1 PLAQUETARIO
DEJAR DE FUMAR
Fármacos
CONTROL DE
COMORBILIDADES
2 Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V
 TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
– Plan de alimentación
– Actividad física
• AUTOMONITOREO
• EDUCACION
• ANTIDIABÉTICOS ORALES
• INSULINOTERAPIA
 PLAN DE ALIMENTACIÓN
• Disminuir al peso normal (IMC 20-25 kg/m2): un kg/sem
• Carbohidratos complejos 50% (Harinas). Eliminar
carbohidratos simples (azúcares)
• Grasas 25-35%: 10% polinsaturados, 20% monoinsaturados
• Proteínas: 1 g/Kg/día (15%)
• Fibra 30-50 gr/día
 PLAN DE ALIMENTACIÓN

• Calorías según actividad física: (peso ideal)

– Leve: 25-30 kcal/kg/día
– Moderado: 30-40 kcal/kg/día
– Severo: 40-60 kcal/kg/día
 ACTIVIDAD FISICA
• Ejercicios Aeróbicos moderada intensidad:
– Caminatas regulares 150´/ semana
• (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima)
• Ejercicio vigoroso :
– 90´/semana
– (mas del 70% de la frecuencia cardíaca máxima)
• Ideal :
– Todos los días. Mínimo : 3 días/semana o sin dejar los
ejercicios más de dos días seguidos.
• Ejercicios de resistencia :
– Ejercitar todos los músculos y luego Bicicleta . Duración de
acuerdo a cada paciente
 FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2
MODIFICADO DE DE FRONZO

Disfunción de célula β Aumento de la

Disfunción de la reabsorción de
célula α con Insulina glucosa
Glucagón

HIPERGLUCEMIA
Producción
Hepática de glucosa
lipólisis
Disfunción de
neurotransmisores

Captación periférica de
Disfunción del Sistema Incretínico glucosa
 ANTIDIABÉTICOS ORALES
• SECRETAGOGOS DE INSULINA
– A) SULFONILUREAS
• 1a. Generación : Clorpropamida
• 2a. Generación : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimepirida
– B) METIGLINIDAS:
• Natenglinida
• Repaglinida
• SENSIBILIZADORES DE INSULINA
– A) BIGUANIDAS:
• Metformina
– B) TIAZOLIDINEDIONAS:(Glitazonas)
• Pioglitazona
• INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL:
– Acarbosa, miglitol
 ANTIDIABÉTICOS ORALES
• INCRETINAS:
– A) Inhibidores de la DPP-IV:
• Sitagliptina
• Vildagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Alogliptina
– B) Análogos de GLP-1:
• Exenatide (subcutáneo)
• Liraglutide (subcutáneo)
• INHIBIDORES SLGT-2:
– Empaglifozina
– Dapaglifozina
– Canaglifozina
• COMBINACIONES
– SU + Metformina,
– Glitazonas + Metformina
– Inhibidores DPP-IV + Metformina
 SULFONILUREAS
Mecanismo de acción
• Se une al receptor SUR-1
en la célula β
pancreática,
estimulando la
liberación de insulina
 SULFONILUREAS
• Principal efecto: disminución de la hiperglucemia en
ayunas
• Metabolismo hepático
• Excreción: renal
• Reducen la HbA1C en 1.5% aprox.
• Su eficacia puede disminuir durante su uso en el tiempo
• Efecto colateral principal: hipoglicemia
SULFONILUREAS
 MEGLITINIDAS

Mecanismo de acción:
• Estimulan la liberación
de insulina por las
células β pancreáticas
por inhibición de los
canales K-ATP
dependientes.
• Comienzo de acción más
rápido y vida media de
menor duración que
Sulfonilureas.
MEGLITINIDAS
 MEGLITINIDAS
• Se usan inmediatamente antes de las comidas y
mejoran la secreción de insulina (fase temprana)
reduciendo la hiperglicemia posprandial
• Metabolismo: hepático
• Excreción: renal
• Repaglinida parece ser más efectiva al reducir la
HbA1c (-1,5%)
• Efectos adversos: hipoglucemia (menos
frecuente que SU´s), ganancia ponderal,
reacciones de hipersensibilidad.
 BIGUANIDAS: METFORMINA
• Antihiperglicemiante • No riesgo de hipoglicemia
– Inhibe neoglucogénesis • Mejora resistencia a insulina
hepática – Disminuye los requerimientos
– Incrementa utilización de de insulina
glucosa mediada por insulina • Efectos vasculares
– Incrementa el recambio – Aumenta la fibrinolisis
esplácnico de glucosa – Disminuye el PAI 1
• Reducción de peso – Mejora la función endotelial
• Mejoría del perfil lipídico
– Disminuye la
hipertrigliceridemia
– Disminuye el LDL, aumenta el
HDL
 BIGUANIDAS: METFORMINA
• Elección en obesos • Contraindicaciones
• Reduce HbA1c en 1-1.2%
• Efectos colaterales
– Molestias GI
– Hipoglicemia (raro)
– Acidosis láctica (raro)
– Cretinina > 1,4 mg/dl
– Hepatopatias Activas
– Insuficiencia cardiaca
– Infarto agudo de
miocardio
– EPOC
– ACV
TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA
 TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA

Tejido adiposo Músculo Hígado

•Aumenta captación •Aumenta captación •Disminuye la
de glucosa de glucosa gluconeogénesis
•Aumenta captación •Aumenta la •Disminuye la
de ácidos grasos glicolisis glucogenólisis
•Aumenta •Aumenta la •Aumenta
lipogénesis oxidación de lipogénesis
•Aumenta la glucosa •Aumenta captación
diferenciación de •Aumenta la de glucosa
preadipocitos glucogénesis
 TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA

• Reduce HbA1c en 1%
• Efectos adversos:
– Ganancia ponderal
– Retención de fluidos (edemas)
– ¿ICC?
– Fracturas patológicas
• Precaución:
– Monitoreo de función hepática
• Troglitazona (primera TZD) fue retirada del mercado por
asociarse a hepatotoxicidad fatal
 INHIBIDORES Α-GLUCOSIDASA: ACARBOSA Y
MIGLITOL
• Inhiben la enzima α-glucosidasa del borde en cepillo de la mucosa de la
porción proximal del intestino delgado, reduciendo la digestión de
polisacáridos
• Disminuyen los niveles de glucosa posprandial
• Reduce HbA1c 0.6%
 INCRETINAS
• GLP-1 (glucagon-like peptide-1)
• GIP (glucose-dependent
insulinotropic peptide)
• Producción en el intestino como
respuesta al estímulo de la comida.
• Las incretinas son degradadas
rápidamente por enzima la DPP-
4(dipeptidil peptidasa 4)
 INCRETINAS

Inhibidores DPP-4 Análogos de GLP-1

• Sitagliptina • Exenatide (Subcutáneo)
• Vildagliptina • Exenatide LAR
• Saxagliptina • Liraglutide
• Linagliptina (Subcutáneo)
• Alogliptina
INHIBIDORES DPP-4
 INHIBIDORES DPP-4

• Reducen HbA1c en 0,6-0,9% • Aumentan liberación de insulina

• No relacionados a • Inhiben secreción de glucagon
hipoglucemia, efecto neutral • Enlentecen vaciamiento gástrico
respecto al peso y
generalmente bien tolerados • Disminuyen el centro del apetito
• ¿Interferencia en la función
del sistema inmune?
 Las Acciones de GLP-1 Corrigen los Múltiples Defectos Metabólicos de la DMT2

Entrada de Resistencia Inadecuada Función Función

glucosa desde a la insulina supresión aguda de las crónica de
el tubo de glucagón células-β las células-β
digestivo (disfunción de
las células-)

• Desacelera el • Mejora la • Suprime • Mejora la • Aumenta la

vaciamiento captación de la secreción secreción de biosíntesis
gástrico glucosa en el de glucagón Insulina de insulina*
tejido
• Mejora la • Promueve la
graso y muscular
saciedad diferenciación de
las células-β*
• Disminuye la
apoptosis
de células-β*

GLP-1 ofrece un nuevo mecanismo con

múltiples efectos potenciales sobre la glucosa plasmática

Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-2940.

GLP-1 actions in peripheral tissues
 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-
GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2):

• Los cotransportadores SGLT2 están ubicados en el

TCP y reabsorben glucosa y sodio desde la orina
hacia la sangre, y esta función esta aumentada en los
pacientes con DM2, aumentando los niveles de
glicemia
• Los inhibidores de SGLT2 evitan la reabsorción de
glicemia y aumentan la eliminación de glucosa hacia
la orina
• Reducción de HBA1c 1.5%
COMPORTAMIENTO DE LA GLUCOSA A NIVEL
RENAL EN INDIVIDUOS NO DIABÉTICOS
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-
GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)
 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-
GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2):

• Canaglifozina
• Empaglifozina
• Dapaglifozina
Efectos colaterales:
Infecciones urinarias y vulvovaginitis
 INSULINAS
I. POR SU VIDA MEDIA:
a) Ultrarapidas: Lispro
EVITAN LOS PICOS
Glulisina DE GLUCOSA
Aspart POSPRANDIAL
b) Rápidas: Cristalina o regular

c) Intermedias: NPH
EVITAN LA
d) Prolongadas: Glargina U100/U300
HIPERGLICEMIA
Detemir BASAL
Degludec
II. POR SU ORIGEN:
a) Humanas:ADN recombinante: Cristalina, NPH
b) Análogos: lispro, glulisina, aspart, glargina, detemir, degludec
CLASIFICACION DE INSULINAS
 INSULINOTERAPIA
Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *
Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y ↓ peso
HbA1c > 8,5% estando en monoterapia
HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis máximas
Gestación
Enfermedad renal, hepática o crónica consuntiva (ejm: TBC, Ca)
Complicación aguda (ejm: CAD, EHM)
Enfermedades intercurrentes
Cirugía
Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplásicos o
hiperglicemiantes
EFECTOS ADVERSOS
-HIPOGLICEMIA
-LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION
 INSULINOTERAPIA (vía subcutánea)
• Consideraciones médico – paciente
– Explicar al paciente el por qué usar insulina
– Aclarar dudas y mitos relacionados al uso
de insulina
– Explicar las zonas de aplicación
– Educar al paciente y familia sobre posibles
efectos adversos o complicaciones
– Automonitoreo (glucómetro)
 TIPOS DE INSULINA
• Insulina Regular (Cristalina)
– No imita la secreción fisiológica de la
insulina luego de la ingesta de comidas
– Debe ser administrada 30-45 min antes
de las comidas
– Se puede administrar en bomba de
infusión en crisis hiperglicémicas vía
endovenosa

• Insulina NPH
– NPH: Neutral Protramin Hagedorn
– Se utiliza generalmente como insulina
basal una o dos veces al día
 TIPOS DE INSULINA
• Insulina Lispro
– Imita la secreción fisiológica de la insulina
posterior a la ingesta de comida
– Puede administrarse previamente a las
comidas principales o inmediatamente
después a éstas

• Insulina Glulisina
– Imita mejor la respuesta endógena de la
insulina a los alimentos (inicio de acción
más rápido)
– Menor riesgo de hipoglicemia posprandial
– Puede ser aplicada inmediatamente antes
o después de las comidas
 TIPOS DE INSULINA
• Insulina Glargina
– Su objetivo es brindar niveles de insulina
más constantes que los ofrecidos por la NPH
– Perfil de acción constante durante 24 horas
(sin picos)
– Se utiliza como insulina basal en una sola
dosis diaria
• Insulinas Premezcladas
– Contienen insulinas de acción corta e
intermedia
• 70/30: NPH 70% y Regular 30% HUMULIN70/30
• 75/25: Lispro 25% y Lispro protamina (NPL)
75% (HUMALOG MIX25)
– Útiles para pacientes que usan dosis
estables de insulina
 TIPOS DE INSULINA
• Presentaciones:
– Vial x 10 mL (100 UI/mL)
• Forma de aplicación: jeringas de 30, 50 y 100 UI
– Cartucho x 3 mL (100 UI/mL)
• Forma de aplicación: lapicero aplicador recargable
– Lapicero aplicador descartable x 3 mL (100 UI/mL
de Glargina)
ZONAS DE APLICACIÓN DE INSULINA
 METAS DE TRATATAMIENTO EN DIABETES:
INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE
– HbA1C < 7.0% (8%)
– Glucosa en ayunas o Preprandial 70–130 mg/dl
– Glucosa postprandial (dos horas después de los
alimentos): hasta 180 mg/dl
– Presión arterial <130/80 mmHg
– Colesterol total < 200 mg/dL
– LDL : <100 mg/dl (70)
– HDL: > 50 hombres, >40 mujeres
– Triglicéridos: < 150 mg/dl
– Índice de masa corporal (kg/m2): 20-25
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
COMPLICACIONES DE DIABETES
MELLITUS
COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

AGUDAS CRONICAS
• HIPERGLICEMIA: • MIXTA: Pie diabético
– Cetoacidosis diabética • Macrovasculares
– Estado hipersomolar – IAM
• HIPOGLICEMIA – ACV
– Insuficiencia arterial
perférica
• Microvasculares
– Retinopatía
– Neuropatía
– Nefropatía
 COMPLICACIONES CRÓNICAS
• Macroangiopáticas:
– Cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150
micrones).
– Son mas frecuentes en DM 2.
• Microangiopáticas:
– Cambios en vasos de pequeño
calibre (<150 micrones).
– Son mas frecuentes en DM 1.
MACROANGIOPATÍA CORONARIA
• Primer causa de mortalidad por
arterioesclerosis
• Enfermedad coronaria:
cardiopatía isquémica, Infarto
Agudo de Miocardio.
• Incidencia de mortalidad
cardiovascular en diabéticos sin
antecedentes previos vasculares
es igual que la incidencia en
pacientes no diabéticos con
historia de “INFARTO PREVIO”
 MACROANGIOPATIA:
VASCULOPATÍA PERIFÉRICA
• Causa PIE DIABÉTICO
• Síntomas: asintomática, claudicación intermitente, dolor de
reposo, necrosis o gangrena.
• Examen físico:
– Falta de vello en miembros inferiores
– Cambios en coloración
– Cambios en trofismo uñas
– Palidez al elevar el miembro
• Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios:
disminuidos o ausentes
 MACROANGIOPATÍA:
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT)
• Accidentes Cerebrovasculares (ACV)
• Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabéticos
 MICROANGIOPATÍA:
NEUROPATÍA DIABÉTICA
• Es la complicación mas frecuente y precoz
• Se presenta en el 8% de los diabéticos recientemente
diagnosticados y hasta en el 50% de los de más de 20 años de
evolución.
CLASIFICACION
• Periférica
• Autonómica
 NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA

• SENSITIVA AGUDA: síntomas severos

• SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente. Afecta sobre todo
miembros inferiores. Dolor quemante, en bota o en guante.
Aumento sensibilidad impide roce sábanas. Parestesias,
disestesias.
• MONONEUROPATÍAS, por atrapamiento de nervios como el
mediano, cubital, peroneo.
 FACTORES DE RIESGO
No Controlables
• Edad:
– 20 a 29 años: 5%
– 70 a 79 años: 44%
• Duración de la Diabetes:
– < 5 años: 14%
– > 30 años: 44%
FACTORES DE RIESGO CONTROLABLES

• Hipertensión
• Tabaco
• Dislipidemia
• Hiperglicemia (UKPDS, DCCT)
PATOGENIA
 I. NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA

• Es la más frecuente
• Según clínica (localización) se agrupan en 3 grupos:
– Polineuropatía bilateral simétrica distal
– Mononeuropatía motora proximal
– Mononeuropatías focales y asimétricas
NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA
– Dolor en extremidades…
– alodinia
– Adormecimiento en guante y
calcetín
– Contracturas musculares
– Sequedad de piel
– Caída de vellos
– Hipotrofia muscular.
– Deformidades
– Ulcera neuropatica
 DEFORMIDADES DEL PIE
A B
Pies deformados.
Dedos en gatillo.
 ULCERA NEUROPÁTICA
– Se produce en las zonas de roce
o apoyo.
– La piel perilesonal suele ser
hiperqueratósica
– El lecho de la úlcera suele
presentarse limpio, sangrante y
sonrosado
– Su complicación más frecuente
es la osteomielitis
Zonas más prevalentes para el desarrollo de la úlcera plantar en el pie neuropático.
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA AUTONÓMICA:

• Disminución de sudoración, sequedad, piel

quebradiza, ausencia de vello, piel brillante.
 EVALUACION DE LA NEUROPATIA
PERIFERICA
• Examen clínico
• Test de presión fina cutánea: Monofilamento
5.07 DE SEMMENS-WEINSTEIN
• Test de sensibilidad vibratoria: Vibración de
Diapasón
• Fuerza muscular
• Valoración de reflejos
• Estudios electrofisiológicos de la velocidad de
conducción nerviosa: electromiografía
ELECTROMIOGRAFÍA
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA: TRATAMIENTO DEL
DOLOR
• Control de la glicemia: Insulina
• Antidepresivos:
– Tricíclicos (IRS y NA): amitriptilina 25-150 mg/d
– IRS selectivos: Fluoxetina 20 mg/día- Menor efecto
– Duloxetina (CYMBALTA) es un inhibidor de la
recaptación de serotonina (5-HT) y de
noradrenalina (NA): 30 a 60 mg/día
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA: TRATAMIENTO DEL
DOLOR

• Bloqueantes canales iones

– Lidocaína: bloquea los canales de sodio: 0,3-0,5 g/kg peso
(infusión EV a pasar en 1 hora), 3 días.
– Fenitoína y carbamazepina: bloquean los canales de sodio, y
reducen excitabilidad neuronal. Fenitoína 100 mg VO c/8h
– Carbamazepina 200-1200 mg/día
– Gabapentina: (NEUROPENTIN) se une a los canales de Calcio.
300 a 3600 mg/día.
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA: TRATAMIENTO
DEL DOLOR

• Análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA):

– Pregabalina: (PREGOBIN, LYRICA, MARTESIA).
Disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a
la subunidad auxiliar (proteína a2-d) de los canales de
calcio dependientes del voltaje en las neuronas del
Sistema Nervioso Central. Dosis 75 a 150 mg/día
• Opioides:
– Tramadol: (TRAMAL) 50-100 mg/c 6-8 hs.
– Tolerancia y dependencia con tratamiento a largo
plazo.
II. NEUROPATÍA DIABÉTICA AUTONÓMICA
• Cardiovascular
– Taquicardia en reposo
– Hipotensión ortostática
– IMA silente, ICC, muerte súbita
• Gastrointestinal
– Gastroparesia
– Diarrea, estreñimiento
• Genitourinarias
– Disfunción vesical
– Disfunción eréctil
• Periféricas
– Sudoración gustativa
– Alteraciones pupilares
– Alteración del flujo neurovascular
– Edemas

• Metabólicas
– Falta de reconocimiento de la hipoglicemia
– Falta de respuesta a la hipolicemia.
TRATAMIENTO DE GASTROPARESIA
• Cisaprida
• Metoclopramida
• Domperidona
• Octrótide
• Cirugía
TRATAMIENTO DE LA DIARREA DIABÉTICA

• Loperamida
• Codeína
• Clonidina
• Verapamilo
PIE DIABETICO
 MICROANGIOPATÍA:
RETINOPATÍA DIABÉTICA
– Produce ceguera en 10000 diabéticos/año de entre 20 y 74 años de edad
– No proliferativa: aumento permeabilidad vasos retina
– Preproliferativa
– Proliferativa: vasos de neoformación
 MICROANGIOPATÍA:
NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Es la causa mas común de enfermedad renal crónica terminal

(ERCT)
• Al diagnóstico el 5-20% ya tienen nefropatía
• Detección precoz de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hs).
• Luego macroalbuminuria con HTA y disminución del filtrado
glomerular progresivo
MICROANGIOPATÍA: NEFROPATÍA DIABÉTICA
 MICROANGIOPATÍA:
NEFROPATÍA DIABÉTICA

• TRATAMIENTO:
– Control factores de riesgo: hiperglicemia,
hipertensión, dislipidemia, tabaco
– Inhibidores ECA
– ARA 2
 CRISIS HIPERGLICEMICAS

• COMPLICACIONES AGUDAS DE DM:

- Estado hiperosmolar
- Cetoacidosis diabética
CRISIS HIPERGLICEMICAS: PATOGENIA
 CUADRO CLINICO
CETOACIDOSIS DIABETICA ESTADO HIPEROSMOLAR
Tiempo Enfermedad Corto (< 24 horas)
Síntomas Poliurea, polidipsia, polifagia,
pérdida peso, debilidad,
alteración sensorio
Náuseas, vómitos, dolor
abdominal
Deshidratación, taquicardia,
hipotensión, shock, alteración
del estado mental
Respiración de Kussmaul,
gastritis hemorrágica
Varios días
Poliurea, polidipsia,
polifagia, pérdida peso,
debilidad, alteración
sensorio
Deshidratación,
taquicardia, hipotensión,
shock, alteración del
estado mental
Coma. Mayor deshidratación
 CETOACIDOSIS ESTADO
Leve Moderado Severo HIPEROSMOL.
Glucosa plasmática >250 >250 >250 >600
(mgdl)
pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 - <7.24 <7.0 >7.30
Bicarbonato sérico 15 – 18 10 - <15 <10 >15
(mEqL)
Cetonas urinarias + + + Insignificante
Cetonas plasmáticas + + + Insignificante
Osmolalidad efectiva Variable Variable Variable >320
plasmática (mOsm/Kg)
Anion gap >10 >12 >12 <12
Alteración en estado Alerta Alertaadormecid Estuporos estuporosocom
mental
o ocoma a

Osmolalidad efectiva: 2 Na+ medido (mEg/L) + (glucosa (mgdl))/18

Na+ corregido: Na+ en suero + 1.6 (glucosa en suero – 100)/100
Anion Gap: (Na+) - (Cl- + HCO3-)
 TRATAMIENTO CRISIS
HIPERGLICEMICAS
1) FLUIDOTERAPIA 2) INSULINOTERAPIA
• NaCl 0.9% en la primera • Infusión continua EV de
hora, seguido por 500- Insulina cristalina
1000ml/hr de 0.45 o 0.1u/Kg/h
0.9% (según hidratación 3) POTASIO
y Na) en las sgtes 2 hr. • Mantener entre 4 a 5
mEq/L
4) BICARBONATO
• Solo se usa si pH<7
 INSULINA

Evaluación inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)

Insulina
Fluidos EV Potasio Evaluar necesidad
Ruta EV Ruta SC/IM de Bicarbonato

Insulina Regular 0.15 Insulina Regular 0.4

unidades/Kg. en Bolo EV unidades/Kg. 1/2 bolo
EV, 1/2 bolo IM o SC

0.1 unidades /Kg./h en 0.1 unidades /Kg./h de

infusión EV insulina Regular IM o SC
Glicemia < 250

Si la glicemia no cae 50-70 mg/dl en la primera hora

Doblar la infusión de Dar un bolo EV de 10 u

insulina horariamente hasta que la glicemia
hasta que la disminuya baje entre 50 a 70 mg/dl
entre 50-70 mg/dl
 POTASIO

Evaluación inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)

Fluidos EV Insulina
Potasio Evaluar necesidad
de Bicarbonato
Si K sérico es < 3.3
mEq/L suspender insulina
y dar 40 mEq/h hasta que
sea >= 3.3 mEq/L

Si K >= 5 mEq/L, no
Usar una vía periférica dar K pero chequearlo
exclusiva para retos cada 2 h
en lo posible

Si K>= 3.3 pero < 5 mEq/L,

dar 20 - 30 mEq en cada litro
de fluido EV hasta llevarlo
entre 4 - 5 mEq/L
 INFECCIONES EN DM
– Infecciones raras pero a menudo mortales asociadas a la Diabetes.
• Otitis Externa Maligna (bacteria)
• Mucormicosis rinocerebral (hongos)
• Colecistitis Enfisematosa
• Pielonefritis Enfisematosa
• Infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (pie, abdomen, etc)
• Endoftalmitis
– Infecciones comunes en pacientes con Diabetes
• Úlceras en los pies y Osteomielitis (pie diabético).
• Neumonía.
• Candidiasis mucocutánea.
• Infecciones de las vías urinarias (mujeres únicamente).
• Varias infecciones por las bacterias Staphilococica y Streptococicas.
 Necrobiosis lipoídica
• Enfermedad de la piel: placas de color
amarillento con centro atrófico que
presentan en su superficie pequeños vasos
sanguíneos visibles (telangiesctasias) los
bordes adoptan un color violaceo. Estas
lesiones pueden ser únicas o múltiples y
aparecen en cualquier parte del cuerpo,
son más frecuentes en la porción anterior
de la pierna
• Puede asociarse a diferentes
enfermedades: DM (necrobiosis lipoídica
diabeticorum), AR; LES, enf de crohn,
tiroiditis, linfomas
DISLIPIDEMIA
 INTRODUCCION
 La Dislipidemia es una alteración de la concentración de los
principales lípidos circulantes
 Constituye la principal causa de morbi-mortalidad de
enfermedad cardiovascular (ECV): enfermedad coronaria,
accidente cerebroevascular (ACV) y enfermedad arterial
periférica.
 La ECV causa aproximadamente 1 de cada 6 muertes en USA.
 Los costos económicos anuales asociados se estiman de $112
billones

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
Roger et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Committee.
Circulation. 2011;123:e240
 LÍPIDOS
• Los lípidos (GRASAS) provienen de:
– Dieta
– Síntesis hepática
– Tejido adiposo
• Clasificación:
– Apolares: triglicéridos y ésteres de colesterol
– Anfipáticos: fosfolípidos y colesterol libre (no
esterificado)
 COLESTEROL
• Es un esterol que se encuentra en los tejidos
corporales y en plasma
• Es esencial para la síntesis de las membranas
celulares y formación de hormonas esteroideas.
• Se sintetiza principalmente en el hígado
• Abunda en las grasas de origen animal.
BIOSINTESIS DE COLESTEROL
 FUNCIONES DEL COLESTEROL
• Estructural: componente de las membranas
plasmáticas de células.
• Precursor de la vitamina D.
• Precursor de las hormonas sexuales: progesterona,
estrógenos, testosterona.
• Precursor de las hormonas corticoesteroidales:
cortisol y aldosterona.
• Precursor de las sales biliares: esenciales en la
absorción de algunos nutrientes lipídicos y vía
principal para la excreción de colesterol.
 TRIGLICERIDOS
• Los ácidos grasos se almacenan como
triglicéridos (TG) en todas las células para ser
utilizados como energía.
• Están formados por moléculas de glicerol a las
que tres ácidos grasos han sido esterificados.
SINTESIS DE TRIGLICERIDOS
 TRANSPORTE DE LÍPIDOS
• Se transportan en el
plasma como lipoproteínas
• LIPOPROTEINA:
– Composición
• Lípidos
• Proteínas (Apolipoproteínas)
– Partes:
• Capa hidrofílica
– Colesterol no esterificado
– Fosfolípidos
• Núcleo hidrofóbico
– Triglicéridos
– Esteres de colesterol
 LIPOPROTEINAS
• Quilomicrones
• VLDL (Very Low Density Lipoprotein -
lipoproteínas de muy baja densidad)
• IDL (Intermed Density Lipoprotein - lipoproteínas
de densidad intermedia)
• LDL (Low Density Lipoprotein -lipoproteínas de
baja densidad)
• HDL (High Density Lipoprotein - lipoproteínas de
alta densidad)
ORIGEN Y FUNCIÓN DE LAS
LIPOPROTEINAS
COMPOSICIÓN LIPÍDICA DE LAS
LIPOPROTEINAS
APOLIPOPROTEINAS
 APOLIPOPROTEÍNAS
APOLIPOPROTEINA LIPOPROTEINA FUNCION
ApoAI HDL Activa a LCAT Ligando
del ABC

ApoB100 VLDL, IDL, LDL Ligando del Receptor

de LDL

ApoCII HDL, QM, VLDL Activa a la LPL

ApoCIII HDL, QM, VLDL Inhibe a la LPL
ApoE 34 HDL, QM, VLDL Ligando del Receptor
de LDL Remoción de
Remanentes
 TRANSPORTE LIPÍDICO
A. Transporte de los lípidos de la dieta
B. Transporte de los lípidos endógenos
C. Transporte reverso de colesterol
TRANSPORTE LIPÍDICO
 DEFINICION DE DISLIPIDEMIA
Alteraciones en los niveles de lípidos en sangre
(AISLADO O MIXTO):
• Aumento de colesterol total y LDL
(hipercolesterolemia)
• Aumento de triglicéridos (hipertrigliceridemia)
• Disminución de HDL
 CLASIFICACION SEGÚN
LIPIDOS ALTERADOS

1. Hipercolesterolemia aislada
2. Hipertrigliceridemia aislada
3. Dislipidemia mixta: aumento de LDL y/o triglicéridos, y
disminución de HDL
4. Disminución aislada de HDL, asociada o no con
aumento de LDL y/o triglicéridos
 CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA
DE FREDERICKSON
Fenotipo Quilomic VLDL IDL LDL CT TG
(mg/dL) (mg/dL)
I +++ 160-400 1500-
5000
IIa +/+++ >240 <200

IIb +/++ +/+++ 240-500 200-500

III ++/+++ 300-600 300-600

IV +/+++ <240 300-1000

V +/+++ +/+++ 160-400 1500-

5000

+ aumento leve; ++aumento moderado;+++ aumento acentuado.

 DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
ENFERMEDAD FENOTIPO CAUSA

Hipercolesterolemia común IIa Poligénica: múltiples factores genéticos y/o ambientales

Hipercolesterolemia familiar: IIa,IIb Ausencia total o parcial de receptores-LDL; mutaciones

homozigótica y que diminuyen la función LDL-receptor
heterozigótica
Hipertrigliceridemia común IV Poligénica:múltiples factores genéticos y/o ambientales

Hipertrigliceridemia familiar IV, V Desconocida

Hiperlipidemia familiar IIa, Iib, IV Aumento da síntesis de apo B-100combinada

Disbetalipoproteinemia III Expresión genética modificada de apo E y alteración

genética o adquirida del metabolismo de VLDL y/o de
LDL
Síndrome de I, V Deficiencia de LLP o de apo C-II
quilomicronemia
Hiperalfalipoproteinemia - Deficiencia de CETP
 DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
 DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
A MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO ALTERACIONES
LABORATORIALES
Diuréticos Aumento TG y disminuición HDL-
c
Betabloqueadores Aumento TG y disminuición HDL-
c
Anticonceptivos Aumento TG
Corticosteroides Aumento CT y TG
Anabolizantes Aumento CT y disminución HDL-c
 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia global de hipercolesterolemia variable:
predisposición genética y la dieta
– México 23.6 %
– Estados Unidos 39%
– Japón 7 %.
• Hipertrigliceridemia
– México14.5 %
– Estados Unidos 34%
• Los pacientes con dislipidemia, tiene alto riesgo de
sufrir ateroesclerosis, con daño coronario o infarto al
miocardio o ACV por obstrucción arterial debido a la
placa de ateroma.
 DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
• Lipoproteínas Aterogénicas (LDL pequeño y
denso, partículas ricas en apo B: LP-B:CIII)
penetran a la pared arterial e inducen:
– Expresion de moléculas de adhesion (capturan
monocitos e ingresan a la íntima)
– Diferenciación de macrófagos (Aumentan las
citoquinas inflamatorias);
– Incremento de la captura y penetración de
lipoproteínas.
DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
 RESUMEN DE LA GUÍA
• Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable,
ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso
saludable.
• 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas:
– Terapia de moderada intensidad, reducción LDL de 30-49%
– Terapia de alta intensidad, reducción LDL> 49%
Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica.
Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.
Grupo 3: Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189
mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica.
Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular
clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a
10 años >7.5%
 RESUMEN DE LA GUÍA

• Enfermedad cardiovascular activa implica que

el uso de estatina será prevención secundaria
a un nuevo evento:
– SCA, IM previo, angina estable o inestable,
revascularización coronaria o arterial en otra
ubicación, ACV ó AIT, enfermedad arterial
periférica de presumible origen ateroesclerótico.
 RESUMEN DE LA GUÍA
• Riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años se define
como: IM no fatal, muerte de origen cardiovascular y ACV
fatal y no fatal. Recomiendan medir el riesgo con “the Pooled
Cohort Equations” (calculadora on-line ver links:
– http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
– http://www.cardiosource.org/science-andquality/practice-
guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-
guideline-tools.aspx.
• Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clínica ó LDL
>190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgo cardiovascular a
10 años.
 TIPOS DE TERAPIAS
Terapia con estatinas de alta intensidad:
• Atorvastatina 40 a 80 mg.
• Rosuvastatina 20 a 40 mg.
Terapia usada en moderada intensidad:
• Atorvastatina 10 a 20 mg
• Rosuvastatina 5 a 10 mg
• Simvastatina 20 a 40 mg
• Pravastatina 40 a 80 mg
• Lovastatina 40 mg
• Fluvastatina XL 80 mg *
• Fluvastatina 40 mg bid
• Pitavastatina 2 a 4 mg.*
Terapia usada de baja intensidad:
• Simvastatina 10 mg *
• Pravastatina 10 a 20 mg
• Lovastatina 20 mg
• Fluvastatina 20 a 40 mg *
• Pitavastatina 1 mg *
 FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
• HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL):
– Estatinas
– Ezetimibe
– Secuestradores de ácidos biliares
• HIPERTRIGLICERIDEMIAS: Fibratos
• MIXTAS: Estatinas/fibratos
• DISMINUCIÓN DE HDL: Ácido nicotínico
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1) Disminuir primero LDL (excepto si los Triglicéridos

están a muy altos niveles 500 mg/dL)
– Elección: Estatinas con o sin ezetimibe

2) Luego Disminuir triglicéridos:

– Prevenir pancreatitis aguda
– Muy bajas grasa en la dieta (15% de ingesta calórica)
– Elección: fibratos o ácido nicotínico (evitar asociar a
estatinas)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Fármacos
Gemfibrozilo 600 y 900 mg
Fenofibrato 160 y 200mg (menor daño hepático)
Ciprofibrato 100 mg
Bezafibrato 400 mg
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EZETIMIBE
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibe selectivamente absorción de colesterol y
fitoesteroles (mucosa intestinal)
• Regulación ascendente reductasa HMG-CoA
• Asociado a estatina: dism. 53% LDL
BENEFICIOS
• Una sola dosis por día.
• No empeora hipertrigliceridemia
• Efectos colaterales similares al placebo
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EZETIMIBE
INDICACIONES
• Hipercolesterolemia primaria
• Hipercolesterolemia familiar homocigota
• Sitosterolemia homocigota (fitosterolemia)
EFECTOS COLATERALES
• Solo: cefalea, dolor abdominal, diarrea
• Con estatina: cefalea, fatiga, dolor abdominal,
estreñimiento, diarrea, flatulencia, náusea, aumento ALT,
AST, mialgias.
1. Señale un criterio diagnóstico actual de la diabetes
mellitus:
A. Glicemia en ayunas mayor o igual 126 mg/dL en
dos días diferentes
B. Glicemia en ayunas mayor o igual 120 mg/dL en
dos días diferentes
C. Glicemia 2 horas postingesta de glucosa de 180
mg/dL
D. Glicemia una hora postprandial de 180 mg(dL o
más
E. Glicemia al azar mayor o igual a 180 mg/dL
2. El índice más apropiado para el control
metabólico de la diabetes mellitus es:
A. Hemoglobina glicosilada A1c
B. Glicemia en ayunas
C. Glicemia postprandial
D. Dosaje de insulina sérica
E. Dosaje de glucosuria
3. Mujer de 68 años de edad en estado de coma al
examen: PA: 90/50 mmHg; Urea: 56mg%, creatinina:
2,5 mg%, Glucosa: 1150 mg%; Na: 137 mEq/L;
Bicarbonato: 23 mEq/L; pH: 7,3. Volumen urinario de
24 horas: 450 mL. El diagnóstico más probable es:
A. Coma por Hiponatremia
B. Coma hiperosmolar no ceto-acidótico
C. Coma por cetoacidosis diabética
D. Coma urémico
E. Coma por acidosis láctica
4. ¿Cuál de las siguientes condiciones cursa
brecha iónica (anión gap) elevada?
A. Administración de cloruro de amonio
B. Cetoacidosis diabética
C. Diarrea
D. Insuficiencia respiratoria
E. Ureterosigmoidostomía
5. Mujer de 70 años ingresa a emergencias en coma.
Examen: deshidratación severa; PA: 90/50 mmHg, urea
56 mg%, creatinina 3 mg%, glucosa 900 mg%, sodio 157
mEq/L, bicarbonato 16 mEq/L, pH 7.3; examen de orina:
no cuerpos cetónicos. ¿Cuál es el tipo de coma más
probable?
A. Hiperosmolar
B. Cetoacidótico
C. Urémico
D. Lactoacidótico
E. Hiponatrémico
6. Paciente de 15 años, con náuseas, vómitos, boca
seca y sonnolencia. Presión arterial: 60/40 mmHg.
IMC: 17 Kg/m2 . Glicemia: 450 mg/dL; pH: 7;15;
HCO: 12 mEq/kg. La terapia indicada comprende
fluidos más:
A. Insulina cristalina en bolos
B. Insulina cristalina por vía SC
C. Insulina cristalina por infusión
D. Insulina cristalina por vía IM
E. Insulina intermedia por vía SC
7. Señale cuál de las siguientes situaciones no
constituye una indicación para la realización de
un screening para descartar diabetes:
A. Mujeres embarazadas entre la 17 y la 20 semana.
B. Historia familiar de diabetes mellitus.
C. Antecedentes de fetos macrosómicos.
D. Historia recurrente de infecciones urinarias,
genitales o dermatológicas.
E. Obesos importantes.
8. Paciente de 12 años con aumento de la sed, micción frecuente y
pérdida de peso durante las últimas tres semanas. En las últimas 24
horas letárgico. Sodio 147 mEq/l, potasio de 5,4 mEq/l, bicarbonato 6
mEq/l, glucosa de 536 mg/dl, urea de 54 mg/dl, creatinina de 2 mg/dl y
pH de 7,18. La cetonuria es positiva. ¿Como se debe comenzar el
tratamiento?:
A. Hidratación con salino hipotónico, 10 U. de insulina subcutánea y
bicarbonato.
B. Hidratación con salino isotónico y perfusión i.v. de insulina.
C. Hidratación con salino isotónico, perfusión de insulina i.v. y
bicarbonato.
D. Hidratación con salino hipotónico, perfusión de insulina i.v. y
bicarbonato.
E. Hidratación con salino hipotónico y 10 U. de insulina subcutánea.
9. Mujer de 46 años, obesa y diabética con
tratamiento irregular. Ocho días antes de su ingreso
presenta polidipsia, poliuria, cefalea, dolor abdominal
difuso y deterioro del sensorio. No déficit motor.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? RESIDENTADO
2015
A. Cetoacidosis diabética
B. Meningoencefalitis
C. Peritonitis
D. Pancreatitis
E. Accidente cerebrovascular
10. En la Diabetes Mellitus 1 ó 2, la
hiperglicemia en ayunas se produce
principalmente por… RESIDENTADO 2014
A. Gluconeogénesis hepática aumentada.
B. Elevación de glucógeno hepático.
C. Movilización acelerada de los depósitos de
grasa.
D. Conversión directa de los ácidos grasos libres.
E. Presencia de inhibidores de la glucogénesis.
11. Son síndromes clínicos asociados con hiperglicemia: (ENAM)
1. Cushing.
2. Tirotoxicosis.
3. Asma bronquial.
4. Enfisema.
5. Feocromocitoma.
A. 1,3,4
B. 1,2,5
C. 3,4,5
D. 2,3,4
E. 1,2,3
12. El diagnóstico de diabetes mellitus se basa
actualmente en:
A. Poliuria y polifagia con glucemia plasmática mayor
de 200 mg/dl.
B. Glucosa plasmática en ayunas mayor de 110 mg/dl.
C. Glucemia en ayunas superior o igual a 126 mg/dl.
D. Glucemia superior a 140 mg/dl tras sobrecarga oral
de glucosa.
E. Cualquier glucemia practicada al azar superior a
200 mg/dl.
13. Señale la asociación INCORRECTA en cuanto al
tipo de insulina:
A. Lispro-análogo de insulina de acción ultrarrápida.
B. Glargina - insulina con duración de acción
aproximada de 24 horas
C. NPH - insulina de acción prolongada.
D. Insulina regular - vía de administración
endovenosa,subcutánea e intramuscular.
E. Insulina aspártica – análogo de acción prolongada
14. Paciente varón de 60 años, con Diabetes Mellitus,
colesterol LDL 124 mg/dL, triglicéridos 236 mg/dL, el
tratamiento para la dislipidemia es:
A. Rosuvastatina
B. Ezetimibe
C. Fenofibrato
D. Acido Nicotinico
E. Todos
15. No son componentes del perfil lipídico de rutina:
A. Quilomicrones
B. LDL
C. HDL
D. Colesterol total
E. Triglicéridos
16. ¿Cuál de los hallazgos descritos NO acompaña a
la dislipemia aterogénica?:
A. Niveles de LDL-colesterol en el rango normal.
B. Niveles bajos de HDL-colesterol.
C. Niveles altos de APO B.
D. Niveles elevados de Triglicéridos plasmáticos.
E. Presencia de LDL pequeñas y densas.
17. Una mujer de 25 años presenta obesidad,
hirsutismo y un año a amenorrea. El SOP se
acompaña de los siguientes síntomas, excepto:
A. Valores altos de testosterona.
B. Anovulación crónica.
C. Resistencia a la insulina.
D. Aumento de secreción de prolactina.
E. Disminución de triglicéridos y colesterol
18. Esta contraindicado utilizar metformina en:
A. Síndrome de ovario poliquístico
B. Obesidad.
C. HIperinsulinemia
D. Insuficiencia renal.
E. Hipotiroidismo
19. ¿Cuál de las siguientes asociaciones de
fármacos antidiabéticos orales actúa
fundamentalmente mejorando la sensibilidad a
la insulina?:
A. Acarbosa y Miglitol.
B. Biguanidas y tiazolidinadionas.
C. Glipizida y Glicazida.
D. Clorpropamida y Tolbutamida.
E. Análogos de insulina (lispro, glargina).
20. La Metformina es un fármaco muy útil en el
tratamiento de la Diabetes Mellitus. Si Ud. lo utiliza
debe conocer cuál de las siguientes afirmaciones NO es
correcta:
A. Se indica especialmente en los diabéticos tipo 2
obesos.
B. Puede producir molestias gastrointestinales.
C. El riesgo de hipoglucemias secundarias es excepcional.
D. La acidosis láctica es excepcional.
E. Lo puede utilizar en pacientes con hepatopatías
activas.
21. ¿Cuál de los siguientes fármacos está
CONTRAINDICADO durante el embarazo de la
mujer diabética?:
A. Derivado de hierro por vía oral.
B. Insulina de acción rápida.
C. Insulina de acción intermedia.
D. Calcio.
E. Sulfonilureas.
22. ¿Qué modificación recomendaría en el tratamiento de un
paciente diabético tratado con insulina cristalina antes de
desayuno y comida, y con insulina NPH antes de la cena, si
presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?:
A. Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.
B. Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
C. Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
D. Aumentar la ingesta de calorías en el desayuno y la cena.
E. Adelantar la hora del desayuno.
23. Casi todos los pacientes diabéticos que necesitan insulina lo mejor
es que sigan su control y se modifique el tratamiento basándose en:
A. Las mediciones repetidas de glucosuria y cetonuria en muestras
aisladas de orina.
B. La medición de glucemia capilar hecha por sí mismos, a lo largo del
día.
C. Que una enfermera les mida la glucemia en ayunas y post-pandrial una
vez a la semana.
D. Los valores de hemoglobina glicosilada, que se repetirán una vez al
mes.
E. Determinaciones repetidas una vez cada dos meses de glucemia,
colesterol y triglicéridos, pues la diabetes produce hiperlipidemias
severas
24. El índice más apropiado para el control
metabólico de la diabetes mellitus es:
A. Hemoglobina glicosilada
B. Glicemia en ayunas
C. Glicemia postprandial
D. Dosaje de insulina sérica
E. Dosaje de glucosuria
25. La forma más habitual de neuropatía diabética es:
A. Mononeuropatía.
B. Radiculopatía.
C. Neuropatía autónoma.
D. Polineuropatía.
E. Amiotrofia.
26. En la cetoacidosis diabética es habitual encontrar los
siguientes datos analíticos excepto:
A. Leucocitosis.
B. Hiponatremia.
C. Hipertrigliceridemia.
D. Acidosis con anión GAP normal.
E. Hiperazoemia prerrenal.
27. Las biguanidas ejercen su efecto antidiabético mediante:
A. Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina.
B. Inhibición de la neoglucogénesis.
C. Aumentan el número de receptores de la insulina.
D. Estimulación de la liberación de insulina de células beta.
E. Aumentan la utilización de la glucosa por el shunt de las
pentosas.
28. En las dietas de los pacientes diabéticos se debe aconsejar
fundamentalmente:
A. Mantener los hidratos de carbono de absorción rápida y
suprimir los de absorción lenta.
B. Restringir tanto los hidratos de carbono de absorción rápida
como los de absorción lenta.
C. Reducir los hidratos de carbono de absorción rápida y mantener
los de absorción lenta.
D. Suprimir los alimentos con alto contenido en sacarosa y glucosa
y restringir los alimentos ricos en fibra.
E. Utilizar alimentos especiales para diabéticos
29. Respecto a la diabetes mellitus tipo 2 no es cierto:
A. Al inicio presenta niveles de insulina plasmática reducidos o
ausentes.
B. La forma de inicio suele ser gradual.
C. Los enfermos suelen presentar hábito constitucional obeso.
D. Edad de inicio por encima de los 40 años.
E. Glucagón plasmático elevado.
30. Una de las siguientes endocrinopatías no es causa de
diabetes secundaria:
A. Acromegalia.
B. Feocromocitoma.
C. Síndrome de Cushing.
D. Hiperaldosteronismo primario.
E. Hipoparatiroidismo.
31. En la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 no es cierto
que:
A. Los HLA DR3 y DR4 se encuentran en la mayoría de los
enfermos.
B. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es del
100%.
C. La presencia de diabetes tipo 2 en padres aumenta el
riesgo de diabetes tipo 1 en descendencia.
D. Se ha implicado a virus y ciertos alimentos como agentes
causales.
E. Coexistencia frecuente con otras endocrinopatías
autoinmunes.
32. Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada,
es falso:
A. Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopatía.
B. Puede iniciar tratamiento con metformina.
C. Un 50% de estos enfermos desarrollarán diabetes.
D. Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa
periódicamente
E. Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensión
arterial.
33. El comienzo del efecto de la insulina NPH en los
diabéticos aparece a las:
A. 4 horas.
B. 1 hora.
C. 30 minutos.
D. 8 horas.
E. 2.5 horas.
34. En el síndrome A de resistencia a la insulina no es
cierto:
A. Suele afectar a mujeres jóvenes de talla alta.
B. Tendencia al hirsutismo.
C. Frecuente asociación con otras enfermedades
inmunitarias.
D. Anomalías del aparato reproductor tipo poliquistosis
ovárica.
E. Resistencia por ausencia o disfunción del receptor.
35. En relación a la diabetes gestacional no es
correcto:
A. Se suele tratar con antidiabéticos orales.
B. Después del parto la embarazada debe ser
reclasificada.
C. Un 30-40% desarrollarán diabetes a los 5-10 años.
D. Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.
E. Se produce habitualmente durante el 2.°-3.°
trimestre del embarazo.
36. La hiperglucemia en las primeras horas de la mañana
debida a la secreción nocturna de GH durante el sueño
que se corrige aumentando la dosis de insulina se
denomina:
A. Fenómeno de la luna de miel.
B. Fenómeno del alba.
C. Fenómeno de Somogyi.
D. Hiperglucemia del despertar.
E. Fenómeno de Vivas.
37. El tratamiento con insulina en perfusión continua a
6 U.I./hora en la cetoacidosis diabética debe realizarse
hasta:
A. Glucemia <350 mg/dL.
B. Glucemia <300 mg/dL.
C. Glucemia <250 mg/dL.
D. Glucemia <200 mg/dL.
E. Corregir la acidosis
38. Cual de los siguientes fármacos pertenece a la familia
de los inhibidores de la DPP4?
A. Metformina.
B. Glibenclamida
C. Sitagliptina
D. Exenatide
E. Pioglitazona
39. La medida más urgente en el tratamiento del coma
hiperosmolar es:
A. Insulina en bolo.
B. Insulina en perfusión.
C. Administración de líquidos.
D. Corrección de la acidosis.
E. Administración de antibióticos.
40. Enfermo diabético que en el curso de una cetoacidosis
diabética presenta tumefacción dolorosa periorbitaria y perinasal
con secreciones nasales sanguinolentas. El tratamiento de
elección es:
A. Cefalosporinas de 3.a generación.
B. Corticoides.
C. Aminoglicósidos.
D. Anfotericina B.
E. Aciclovir parenteral.
41. En la cetoacidosis diabética es cierto que:
A. La presencia de leucocitosis implica la existencia de
infección sobreañadida.
B. Es la complicación metabólica aguda más frecuente
de la DM tipo 2.
C. Debe administrarse un bolo inicial de insulina
subcutánea.
D. Puede aparecer disminución de bicarbonato.
E. La hiponatremia es un signo de mal pronóstico.
42. En un paciente diabético la aparición en la
superficie anterior de las piernas de placas con zona
amarillenta central rodeada de un halo marrón es
sugerente de:
A. Necrobiosis lipoídica diabética.
B. Ampollosis diabética.
C. Acantosis nigricans.
D. Escleredema.
E. Candidiasis cutánea.
43. La mortalidad asociada al coma hiperosmolar es de:
A. 10%.
B. 20%.
C. 30%.
D. 40%.
E. 50%.
44. Entre las siguientes patologías, cual no es una
microangiopatia producida por la DM:
A. Retinopatía
B. Enfermedad arterial periferica
C. Neuropatía.
D. Nefropatía
E. Todas son microangiopatìas
45. Entre las patologías frecuentemente asociadas a
la diabetes no se encuentra:
A. Mucormicosis.
B. Colecistitis enfisematosa.
C. Otitis externa maligna.
D. Pielonefritis enfisematosa.
E. Síndrome nefrítico.
46. Cual es el mecanismo de acción de la pioglitazona:
A. Se une a los receptores SUR de la célula beta
B. Inhibe la DPP4.
C. Inhibe los SGLT2
D. Estimula los PPAR gamma.
E. Se une a la porción beta del receptor de insulina.
47. Paciente varón de 42 años de edad, con peso 109, IMC 39,
presenta baja de peso de 30 kilos, poliuria, polidipsia, dolor
intenso en extremidades inferiores, que aumenta con el roce de la
ropa. ¿Cuál es la primera acción a tomar para disminuir los
síntomas de la neuropatía?:
A. Insulina
B. Metformina
C. Gabapentina
D. Atorvastatina
E. Todos
48. La “prediabetes”, incluye:
A. Glucosa basal > 140 mg/dL.
B. Glucosa al azar mayor de 200 mg/dL.
C. HbA1c 5.7-6.4%
D. Glucosa postprandial menor de 140 mg/dL.
E. Glucosa basal > 126 mg/dL.
49. El principal efecto colateral de las sulfonilureas es:
A. Reacciones alérgicas
B. Anemia aplásica
C. HIperglicemia
D. Hipercolesterolemia.
E. Hipoglicemia
50. EN la fisiopatología de la DM2 se encuentran los
siguientes componentes, excepto :
A. Aumento de la acción de la DPP4
B. Disminución de la secreción de insulina.
C. Aumento de la secreción de glucagon
D. Aumento de la gluconeogénesis.
E. Disminución de los canales SGLT2 a nivel renal.
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