HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. ANAMNESIS:

1.1. FILIACION

NOMBRE Y APELLIDO: Ariana Pacompia Lipa

EDAD: 6 años
FECHA DE NACIMIENTO: 4 de marzo del 2010
SEXO: femenino
RAZA: Mestiza
OCUPACION: Menor de edad
COLEGIO: Sagrado corazón de Jesús
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria 1er grado
DOMICILIO: Jr. José Carlos Mariátegui N° 132
RELIGION: Católica
FECHA DE INGRESO: 30 de junio del 2016 POR EMERGENCIA
HORA: 10:00 AM
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA: 01 de julio 2016
INFORMANTE: Interna de Medicina YOBILUZ ATENCIO AGAMU

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 15 días

FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

SINTOMAS O MOLESTIAS:

 Tos seca sin flema

 Fiebre 38° grados
 Dificultad respiratoria

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Padre refiere que inicio cuadro clínico de forma insidioso con curso progresivo hace 15 días con
síntomas de tos seca, fiebre de inicio brusco le tomo la temperatura estaba con 38 grados , y
malestar, motivo por el cual lo lleva a un consultorio médico privado en donde le recetaron
cefabroson c/8 horas más ibuprofeno c/ 8 horas el cual cumplió con el tratamiento durante 5 días;
al ver que no mejoraba decidió referir a la niña al hospital regional Manuel Núñez butrón el cual
entra por emergencia a horas 16:00 pm con fecha 27 de junio donde la nebulizan y le administran
dexametazona I.M. stat, ambroxol 7.5ml c/8 horas y paracetamol cumplió con el tratamiento
durante 3 días al ver que no mejoraba decidieron retornar al hospital por emergencia en donde se
decide su hospitalización.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: hiporexico
 Sed: sediento
 Orina: 2 veces al día
 Heces: 1 vez al día

ANTECEDENTES:

 FISIOLOGICOS:

PRENATALES: madre de 29 años de edad con 7 controles prenatales, partos 0; hijos vivos 0; hijos
muertos 0; abortos 0; siendo así su primera gestación; refiere que sufrió de hiperémesis gravídica
en el primer trimestre siendo hospitalizada por dicho diagnostico durante 7 días, su grupo
sanguíneo es de O+ de ambos padres, también refiere que durante su embarazo no estuvo
expuesta a peligros ya que guardo reposo durante toda su gestación ya que dejo de trabajar por
los síntomas de embarazo

NATALES: parto distócico por cordón umbilical doble siendo atendida en el hospital regional
Manuel Núñez butrón; no refiere algún riesgo del niño al nacer el cual se evidencia en el carnet de
controles con un peso de 3.000kg y una talla de 50 cm; apgar de 8 y 10 y líquido amniótico claro

POSNATALES: lactancia materna exclusiva durante 6 meses, posteriormente inicia con ablactancia
y lactancia materna hasta 1 año y 4 meses, al verificar carnet de control de crecimiento y
desarrollo se evidencia vacunas completas hasta los 4 años 11 meses el cual podemos decir que es
un niño protegido y controlado

 PATOLOGICOS:

Desde que nació hasta la fecha no presenta alguna enfermedad patológica que se pueda
evidenciar; así mismo la madre refiere que nunca fue hospitalizada por ninguna causa, en algunas
ocasiones se enfermo con diarreas acuosas sin gravedad alguna y también infecciones
respiratorias agudas como gripe, tos, siendo tratada a tiempo por el médico y en algunas
ocasiones por recetas de farmacia.

 FAMILIARES:

La madre de la niña refiere que no conoce ni sabe de algún familiar con alguna enfermedad
patológica y/o hereditaria ya que ningún miembro de su familia presento alguna enfermedad rara
y/o continuo.

 VIVIENDA:

La familia vive en casa propia de material noble 1 piso siendo el número de integrantes de 3
personas (padre, madre e hija) cuenta con todos los servicios básicos como es agua, luz y desagüe,
en el aspecto socioeconómico ambos padres trabajan como comerciantes de electrodomésticos
siendo así el sustento económico ambos padres; no tiene animales domésticos

2. EXAMEN CLINICO
2.1. PIEL
2.2. CABEZA
2.3. OJOS
2.4. NARIZ
2.5. OIDOS
2.6. BOCA:
2.7. FARINGE:
2.8. CUELLO: central, móvil
2.9. TORAX: simétrico, móvil a la respiración; pulmones se ausculta murmullo disminuido,
crepitos y sub crepitos, en 1/3 de medio de ambos hemotorax
2.10. CORAZON
2.11. ABDOMEN: plano blando depresible no doloroso a la palpacion
2.12. GENITALES: acorde con sexo y edad
2.13. RECTAL
2.14. COLUMNA VERTEBRAL
2.15. EXTREMIDADES
2.16. LINFATICOS
2.17. NEUROLOGICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

3. HOJA DE EVOLUCION MEDICA

4. INDICACIONES U ORDENES
5. TERAPEUTICA
6. ANAMNESIS LABORATORIALES
7. HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
8. HOJA DE ATENCION POR COL¿NSULTORIO EXTERNO
9. HOJA DE ATENCION POR EMERGENCIA
10. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
11. DIAGNOSATICO POR ANATOMIA PATOLOGICA
12. INFORME OPERATORIOS
13. CRECIKIENTO Y DESARROLLO
14. EPICRISIS Y SUMARIO