Ficha de identificación

Nombre: Fecha:
Edad: Sexo: Religión:
Dirección:
Originario:
Datos del informante
Nombre:
Parentesco: Teléfono:

AHF

Madre
•¿Viva?
•Enfermedades:
•Toxicomanías:
•¿Vive dentro del núcleo familiar?
Padre
•¿Vivo?
•Enfermedades:
•Toxicomanías:
•¿Vive dentro del núcleo familiar?
Hermanos
•¿Cuántos?
•¿Vivos?
•Enfermedades:
•Toxicomanías:
•¿Viven dentro del núcleo familiar?
Abuelos:

APNP
Vivienda: Servicios: Higiene:
Alimentación: Frutas /7 Verduras /7 Cereales /7 Pollo /7 Res/cerdo /7
Pescado /7
Lactancia: Inmunizaciones completas: Si/No corroboradas Si/No
Actividad física:

APER
No. de gesta ¿Deseado? Control prenatal
Consumo de ácido fólico:
AA: SI/NO TX:
Infecciones: SI/NO TX:

Preeclampsia: SI/NO TX:

Semanas de gestación:
Duración de trabajo de parto/ Indicación de cesárea
Producto: (único, gemelar)
Apgar: Asfixia:
Lactancia:

¿Egresado con la madre?

Desarrollo psicomotor (con edad/meses):

Succión y deglución: Sonrisa social: Fijar mirada:
Sostén cefálico: Sedestación: Bipedestación:
Balbuceo: Gateo: Caminar:
Monosílabos: Bisílabos: Palabras:
Hablar: Saltar: Escolaridad:
Aprovechamiento escolar:

AGO
Menarca: Ritmo: FUM :
IVSA: No. Parejas: MPF:

APP:
Enfermedades recurrentes:
Hospitalizaciones (egresado por):
Transfusiones:

PA: (por sindromes)

Exploración
Inspección:

Auscultación:

Palpación:

Percusión:

Dx (sindromaticos)