Manual de Procedimientos Acciones Esenciales de Seguridad Del PAciente en El Primer Nivel

Dirección de Profesionalización en Salud y Calidad en el
Servicio
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LAS ACCIONES

ESENCIALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Julio, 2018.
Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 1

DIRECTORIO
Dr. Marco Antonio Escamilla Acosta

Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Hidalgo
Dr. Armando Baños Álvarez

Subsecretario de Servicios de Salud y Subdirector General de Prestación de
Servicios
Dr. Juan Diego Uribe Escamilla

Director de Profesionalización en Salud y Calidad en el Servicio
Dr. Antonio Lechuga Traspeña

Director de Primer Nivel de Atención
L.E. Rosalba López Ortega

Directora de Enfermería
Mtro. Carlos Montaño Salazar

Subdirector de Acreditación y Certificación
Dra. Rosa Elena Hernández Rodríguez

Subdirectora de Estrategias y Desarrollo a la Operación
C.D. Miguel Ángel Gómez Gómez

Subdirector de Programas Integrales de Salud Pública
Equipo de Desarrollo
Mtra. Eufrosina Castillo Arroyo

Depto. de Seguridad del Paciente
Mtra. Ana María Guadalupe Almaráz Corichi

Depto. de Mejora de Procesos
Ing. José Iván Espinosa Sánchez

Depto. de Gestión de la Calidad
E.E. María Elena Olguín Hernández

Coordinadora de Programas Federales y Estatales en Enfermería
Dr. José Manzano Pérez

Depto. de Desarrollo y Apoyo a la Operación
L.E. Fernando Cerón Martínez

Depto. de Desarrollo y Apoyo a la Operación

Dra. Claudia Vanessa Castillo Hernández

Gestor de Calidad Jurisdicción I Pachuca
Mtra. Ma. Elodia Victoria Chilino Silva

Gestor de Calidad Jurisdicción II Tulancingo
Dra. Flor Nayelli Pérez Omaña

Gestor de Calidad Jurisdicción III Tula
Dra. Elia Salguero Rubio

Gestor de Calidad Jurisdicción IV Huichapan
Dr. Rubén Martínez Mendoza

Gestor de Calidad Jurisdicción V Zimapan
Dra. Alicia Ángeles Hernández

Gestor de Calidad Jurisdicción VII Actopan
Lic. Víctor Rodríguez Jiménez

Gestor de Calidad Jurisdicción VIII Metztitlán
Dr. José Marti Olivares Ángeles

Gestor de Calidad Jurisdicción IX Molango
Dra. Anya Jisset Ficachi Ocadiz

Gestor de Calidad Jurisdicción XI Apan
Dra. Guadalupe Quijano Téllez

Gestor de Calidad Jurisdicción XII Tizayuca
Dr. Gersain Peñaflor Gómez

Gestor de Calidad Jurisdicción XIII Otomí Tepehua
L.E. Cecilia Marina García Hernández

Gestor de Calidad Jurisdicción XIV Tepeji
Dr. Oscar Eduardo Candelaria García

Gestor de Calidad Jurisdicción XV Atotonilco
L.N. Nazareth Salas Márquez

Gestor de Calidad Jurisdicción XVI Jacala
Dra. Eligia Garduño Zarate

Gestor de Calidad Jurisdicción XVII Zacualtipan

Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5
I. MARCO LEGAL. ............................................................................................................. 6
II. OBJETIVO ...................................................................................................................... 9
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN ........................................................................................ 9
III. POLÍTICAS .................................................................................................................... 9
III. PROCEDIMIENTOS ACCIONES ESENCIALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE ......................................................................................................................... 11
Nombre de la Función: 1. Identificación del Paciente ....................................................... 11
Nombre de la Función: 2. Comunicación Efectiva ............................................................. 13
Nombre de la Función: 3. Seguridad en el proceso de medicación .............................. 15
Nombre de la Función: 4. Seguridad en los procedimientos .......................................... 21
Nombre de la Función: 5. Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la
Atención de la Salud (IAAS) .................................................................................................. 23
Nombre de la Función: 6.Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de
caídas. ......................................................................................................................................... 27
Nombre de la Función: 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos
y cuasi fallas. ............................................................................................................................. 29
Nombre de la Función: 8. Cultura de seguridad del paciente ......................................... 31
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 33
ANEXOS ............................................................................................................................ 34
Anexo 1. Bitácora de indicaciones verbales ..................................................................... 35
Anexo 2. Bitácora de referencia contra referencia .......................................................... 36
Anexo 3. Directorio de referencia y contra referencia .................................................... 37
Anexo 4. Lista de medicamentos de alto riesgo .............................................................. 38
Anexo 5. Lista de medicamentos de aspecto y nombre parecido ............................... 39
Anexo 6. Lista de verificación y tiempo fuera ................................................................... 40
Anexo 7. Escala de valoración de riesgo de caída .......................................................... 41


INTRODUCCIÓN
La búsqueda por garantizar la seguridad y la satisfacción de expectativas en la

atención de la salud ha llevado a desarrollar estrategias orientadas a
implementar mejora en los procesos asistenciales, y un cambio radical en la
cultura de la organización.
El propósito de las Acciones Esenciales de la Seguridad del Paciente es

promover mejoras específicas con relación a la seguridad, por medio del
desarrollo de un sistema que permita identificar estrategias para el cumplimiento
de las mismas, y brindar una atención segura y de calidad en los
establecimientos de salud de Primer Nivel de Atención
Las Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente se basan en acciones

específicas para mejorar la seguridad del paciente, identificadas en políticas
sustentadas en el registro del mayor número de eventos adversos en la atención
médica.
Por tal motivo, con la implementación de las labores encaminadas al

aseguramiento de los procesos de atención médica como prioridad, a través de
las estrategias planteadas en las Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente, reducirán significativamente los eventos adversos.

I. MARCO LEGAL.
El presente manual de procedimientos se encuentra regulado por la siguiente

normatividad:
l Artículo 4o, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos

Mexicanos, reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la
protección de la salud;
l Artículos 73, fracción XVI, Base 1a, de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos y 4o., fracción II, de la Ley General de Salud, el Consejo
de Salubridad General tiene el carácter de autoridad sanitaria y sus
disposiciones generales son obligatorias en el país;
l Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 en su meta nacional México

Incluyente, objetivo 2.3. Asegurar el acceso a los servicios de salud, prevé la
estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad,
en la que se incluye como una de sus líneas de acción, la relativa a
instrumentar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e
interpersonal de los servicios de salud;
l Programa Sectorial de Salud 2013-2018, dentro de su objetivo 2. Asegurar el

acceso efectivo a servicios de salud con calidad; estrategia 2.2. Mejorar la
calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud, se prevén
las líneas de acción relativas a impulsar el cumplimiento de estándares de
calidad técnica y seguridad del paciente en las instituciones de salud, así
como actualizar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e
interpersonal de los servicios de salud;
l Artículo 3o., fracciones I y II, de la Ley General de Salud, son materia

de salubridad general la organización, control y vigilancia de la prestación de
servicios y de establecimientos de salud; así como la atención médica,
preferentemente en beneficio de grupos vulnerables;

l Artículos 17, fracción VI, de la Ley General de Salud y 9, fracciones II y VI,
del Reglamento Interior de dicho Consejo, participar en la consolidación y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, así como aprobar los
acuerdos necesarios y demás disposiciones generales de observancia
obligatoria en el país en materia de salubridad general, en ambos casos
dentro del ámbito de su competencia;
l Primera Sesión Extraordinaria celebrada el día 06 de marzo de 2017, el

pleno del Consejo de Salubridad General, acordó emitir el siguiente:
ÚNICO. Se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los
integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento
denominado "Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente",
mismo que se incluye como Anexo Único del presente Acuerdo.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de

la Farmacovigilancia.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control

de enfermedades bucales.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia

epidemiológica.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los

requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos
para la atención médica de pacientes ambulatorios.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la

anestesiología.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y

funcionamiento de los laboratorios clínicos.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

l NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las
características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y
consultorios de atención médica especializada.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las

condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados
Unidos Mexicanos.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la

cirugía mayor ambulatoria.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios

de salud, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información

en salud.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de

enfermería en el Sistema Nacional de Salud.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios

de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los
servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica.
l NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las

características arquitectónicas para facilitar el acceso, tránsito, uso y
permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos para la
atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

II. OBJETIVO
El presente manual tiene como propósito establecer una metodología

que permita otorgar atención de calidad, segura, libre de riesgos en las
actividades que realiza el personal de salud que participa en el proceso
de la atención de los usuarios, en los Establecimientos de Salud del
Primer Nivel de Atención.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente manual será utilizado por el personal de salud en la atención

médica de los usuarios, en los Establecimientos Médicos de Primer Nivel de
Atención.
III. POLÍTICAS
Personal Directivo de la Unidad Médica
• Difundir, evaluar, supervisar y asesorar la aplicación del presente manual

al personal de la Unidad Médica.
• Vigilar que las acciones esenciales de seguridad del paciente se lleven a

cabo dentro del marco de respeto, absoluto a los Derechos humanos y
respondan a las necesidades y expectativas de los usuarios.
• Vigilar el otorgamiento de los insumos y uso racional, sustentado en las

necesidades identificadas y prioridades establecidas, en el marco de la
Seguridad del Paciente.

Personal de salud de la Unidad Médica
• Participar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención

médica y de la seguridad que se proporciona al paciente.
• Registrar la evidencia de las intervenciones que realiza en la atención del

paciente en el expediente clínico y en los formatos normativos
establecidos de acuerdo a su ámbito de competencia.
• Realizar los procedimientos técnico-médicos necesarios de acuerdo al

ámbito de su competencia, con la finalidad de favorecer la recuperación
del estado de salud del paciente.
• Considerar al usuario como persona primordial de sus acciones y brindar

atención con oportunidad, calidad, calidez, seguridad, eficiencia,
efectividad, respeto, trato amable, digno y cortés.

III. PROCEDIMIENTOS ACCIONES ESENCIALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Nombre de la Función: 1. Identificación del Paciente
Objetivo: Mejorar la precisión de la identificación de pacientes, unificando este

proceso en los establecimientos del salud de Primer Nivel de Atención, utilizando
al menos dos datos que permitan prevenir errores que involucran al paciente
equivocado.
No. RESPONSABLE ACTIVIDAD
1 Personal de Salud Identificar al paciente desde el momento en

que solicite la atención, con al menos dos
identificadores, que serán el nombre
completo del paciente y su fecha
de nacimiento (día mes y año) (AE 1 A)
2 Personal de Salud Todos los documentos que se generen

durante el proceso de atención, incluyendo
todos los apartados del expediente clínico,
recetas médicas, solicitudes de estudios de
gabinete y laboratorio, cartilla de vacunación,
cartillas nacionales de salud, entre otros,
deberán contener el nombre completo del
paciente y la fecha de nacimiento. (AE 1 A)
3 Personal de Salud Comprobar los datos de identificación del

paciente mínimo en los siguientes casos: (AE
1 B)
4 Personal de Salud La administración de todo tipo de

medicamentos, incluyendo vacunas. (AE 1 B)
5 Personal de Salud Extracción de sangre u otras muestras para

análisis clínicos. (AE 1 B)
6 Personal de Salud Antes de realizar los estudios de gabinete

(AE 1 B)
7 Personal de Salud Realizar procedimientos médicos o

quirúrgicos incluyendo toma de biopsias.(AE

1 B)
8 Personal de Salud Procedimientos odontológicos. (AE 1 B)
9 Personal de Salud Traslados dentro o fuera del

establecimiento. .(AE 1 B)
10 Personal de Salud Antes de la colocación/retiro de dispositivos

(sondas pleurales, urinarias, catéteres,
dispositivos intrauterinos, entre otros). (AE 1
B)
11 Personal de Salud El paciente que tenga algún tipo de

discapacidad que impida la comunicación, los
datos deben validarse con su acompañante,
antes de realizar cualquier procedimiento al
paciente. .(AE 1 B)
12 Personal de Salud En la realización de algún procedimiento

preventivo, diagnóstico o terapéutico
sea necesario el retiro del identificador, se
debe colocar de manera inmediata cuando
este concluya. .(AE 1 B)

Nombre de la Función: 2. Comunicación Efectiva

Objetivo: Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes

y familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante el
proceso de atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de
órdenes verbales o telefónicas.
1 Las prescripciones médicas y de las

anotaciones en documentos que forman
parte del expediente clínico del paciente,
como las indicaciones médicas, o cualquier
Personal de Salud
documento relacionado con la atención
del paciente, tanto manuscritos o en medios
electrónicos deberán redactase de la
siguiente forma: (AE 2 A) Anexo (1)
2 Personal de Salud Escribir con letra legible. (AE 2 A)
3 Colocar siempre un espacio entre el nombre

completo del medicamento con la sustancia
Personal de Salud
activa, la dosis y las unidades de(AE 2 A)
dosificación.
4 En aquellos medicamentos que

tengan la terminación "ol" (Ej. Atenolol,
metronidazol, etc.) Se deberá, mantener un
Personal de Salud
espacio visible entre éste y la dosis, ya que
puede prestarse a confusión con
números "01". (AE 2 A)
5 Cuando la dosis es un número entero, nunca

Personal de Salud debe escribirse un punto decimal y un cero a
la derecha del número entero. (AE 2 A)
6 Cuando la dosis es menor a un número

entero, siempre se colocará un cero previo al
Personal de Salud
punto decimal, seguido del número de la
dosis. (AE 2 A)

7 Cuando la dosis es un número superior a
1,000, siempre debe utilizar "comas" para
Personal de Salud
separar los millares, o utilizar las
palabras "Mil" o "1 millón". (AE 2 A)
8 No deben abreviarse las palabras: unidad,

microgramos, día, una vez al día, unidades,
Personal de Salud
unidades internacionales, intranasal,
subcutáneo, más, durante y por. (AE 2 A)
9 Para la notificación de valores críticos de

laboratorio, patología y estudios de gabinete
Personal de Salud se deberá contar un procedimiento para
comunicar los resultados críticos a los
pacientes. (AE 2 B)
10 La referencia y/o contra referencia del

Personal Médico paciente debe elaborarla un médico del
establecimiento y debe contener: (AE 2 C)
11 Nombre completo del paciente y fecha de

nacimiento. (AE 2 C)
Personal Médico
12 Copia del resumen clínico, que contenga

Personal Médico motivo del envío, diagnóstico y tratamiento
aplicado.(AE 2 C)
13 Datos de identificación del establecimiento

Personal Médico que envía y del establecimiento receptor. (AE
2 C)
14 Fecha y hora que fue referido y en la que se

Personal Médico
recibió el paciente. (AE 2 C)
15 Nombre completo y firma de quien lo envía y

Personal Médico
de quien lo recibe. (AE 2 C) Anexo (2 )
16 Disponer de un directorio de unidades a las

que puede enviar a pacientes, que debe
Personal Médico contener el tipo de pacientes que recibe,
requisitos y nombre del contacto. (AE 2 C)
Anexo ( 3)

Nombre de la Función: 3. Seguridad en el proceso de medicación
Objetivo: Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la

prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos,
para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes.
1 La adquisición de los electrólitos

concentrados deberá cumplir con lo
estipulado para el etiquetado de los mismos
Personal de Salud de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado
de medicamentos y remedios herbolarios.
(AE 3 A 1)
2 Color azul para bicarbonato de sodio 7.5%.

Personal de Salud Solución para uso inyectable en ampolleta
con 10 ml. (AE 3 A 1)
3 Color verde para sulfato de magnesio 10%.

con 10 ml. (AE 3 A 1)
4 Color amarillo para gluconato de calcio 10%.

con 10 ml. (AE 3 A 1)
5 Color rojo para cloruro de potasio 14.9%.

con 10 ml. (AE 3 A 1)
6 Color naranja para fosfato de potasio 15%.

con 10 ml. (AE 3 A 1)
7 Color blanco para cloruro de sodio 17.7%.

con 10 ml. (AE 3 A 1)
8 Los medicamentos de alto riesgo deberán

Personal de Salud
estar etiquetados con un círculo rojo y
resguardado como de alto riesgo. (AE 3 A 2)

Anexo (4 )
9 Los medicamentos y electrólitos

concentrados deben ser almacenados en un
Personal de Salud lugar seguro y con las condiciones
ambientales que el laboratorio farmacéutico
indique. (AE 3 A 3)
10 El almacenamiento de los medicamentos,

debe asegurar el etiquetado y resguardo de
los medicamentos de alto riesgo, los cuales
Personal de Salud
deben ser marcados con un círculo color rojo
en el almacén de farmacia para ser calificado
como medicamento de alto riesgo.(AE 3 A 3)
11 En los lugares donde se almacenen

electrólitos concentrados, se debe colocar en
un lugar visible el código de colores que
corresponden al etiquetado de los electrólitos
Personal de Salud concentrados, de acuerdo con lo señalado en
la Norma Oficial Mexicana
NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado de
medicamentos y remedios herbolarios. (AE 3
A 3)
12 Escribir la prescripción médica en el

expediente del paciente y en la receta
médica, con letra clara, legible sin
Personal Médico abreviaturas, sin enmendaduras ni
tachaduras, de acuerdo a las acciones
mencionadas para mejorar la Comunicación
Efectiva.( AE 3 B)
13 Personal Médico y Odontología La receta debe contener: ( AE 3 B)
14 Impreso el nombre y domicilio del
Personal Médico y Odontología establecimiento. ( AE 3 B)
15 El nombre completo, número de cédula

Personal Médico y Odontología profesional y firma autógrafa de quien
prescribe. ( AE 3 B)
16 Fecha de elaboración. ( AE 3 B)
Personal Médico y Odontología

17 Nombre completo del paciente y fecha de
Personal Médico y Odontología nacimiento. ( AE 3 B)
18 Nombre genérico del medicamento. ( AE 3 B)

19 Dosis y presentación del medicamento. (AE 3

B)
20 Frecuencia y vía de administración. (AE 3 B)

21 Duración del tratamiento. (AE 3 B)

22 Indicaciones completas y claras para su
Personal Médico y Odontología administración. ( AE 3 B)
23 No debe tener correcciones que pudieran

Personal Médico y Odontología confundir al personal, paciente o
farmacéutico. ( AE 3 B)
24 No se debe utilizar abreviaturas en dosis,

diagnósticos e indicaciones. (AE 3 B)
25 La administración sólo el personal autorizado

Personal Médico, Odontología y
para ello podrá preparar y administrar los
Enfermería
medicamentos. (AE 3 C)
26 No se administrarán medicamentos que

carezcan de etiquetas o cuando éstas no
Enfermería
sean legibles. (AE 3 C)
27 Preguntar al paciente la presencia de alergias

antes de la administración de algún
Enfermería
medicamento. (AE 3 C)

28 Personal Médico, Odontología y El personal que administre los medicamentos
Enfermería debe verificar: (AE 3 C)
29 Paciente correcto, preguntar al paciente su

Personal Médico, Odontología y nombre completo y fecha de nacimiento y
Enfermería verificar que éstos coincidan con los datos
señalados en el identificador. (AE 3 C)
30 Medicamento correcto, identificar siempre el

medicamento al retirarlo de la zona
Personal Médico, Odontología y de almacenamiento y verificar el nombre del
Enfermería medicamento con las indicaciones del
expediente clínico del paciente y con la hoja
de enfermería. (AE 3 C)
31 Dosis correcta, comprobar en los registros
Personal Médico, Odontología y del expediente y en la hoja de enfermería

Enfermería la dosis prescrita. (AE 3 C)
32 Vía correcta, confirmar la vía de

administración del medicamento indicada en
Personal Médico, Odontologo y Enfermería
la etiqueta, expediente clínico y la hoja de
enfermería. (AE 3 C)
33 Registro correcto de los medicamentos,

inmediatamente después de su
administración, se deben registrar en el
Personal Médico, Odontología y expediente clínico el nombre del fármaco,

Enfermería fecha, hora de administración, dosis, vía de
administración y nombre de quien la
administró. (AE 3 C)
33 Los medicamentos con aspecto o nombre

parecido (LASA), se deberán colocar alertas
visuales al momento de prescribirlos y/o
Personal de Salud transcribirlos que hagan evidente la
diferencia entre estos medicamentos, por
ejemplo: colocar en mayúscula las letras
diferentes, por ejemplo DIGOxina DORIxina.

(AE 3 D) Anexo (5)
35 Las barreras de seguridad implantadas

deberán realizarse en todo el proceso de
Personal de Salud medicación, haciendo énfasis en los
subprocesos de prescripción y
almacenamiento. (AE 3 C)
36 Coloque alertas visuales en el proceso de

almacenamiento y prescripción de los
medicamentos LASA, dando prioridad al
Personal de Salud
proceso de prescripción con
barreras de seguridad. (AE 3 D)
37 La doble verificación se realiza durante el

proceso de preparación y administración de
al menos los electrólitos concentrados,
insulinas, anticoagulantes vía parenteral,
Personal de Salud
citotóxicos y radiofármacos. (AE 3 E)
38 La doble verificación, debe realizarse con dos

personas con las competencias idóneas para
Personal de Salud hacerlo durante la preparación
y administración de medicamentos de alto
riesgo. (AE 3 E)
39 Notificación inmediata de los eventos

centinela, eventos adversos y cuasi fallas
Personal de Salud
relacionados con la medicación. (AE 3 F)
40 Cuando se presente un evento adverso por

medicamentos debe darse prioridad a la
Personal de Salud
estabilización del paciente y a la notificación
de forma inmediata al médico tratante.

(AE 3 F)
41 Realizar análisis causa raíz de todos los

eventos centinela relacionados con la
administración de medicamentos. (AE 3 F)
Personal de Salud

Nombre de la Función: 4. Seguridad en los procedimientos
Objetivo: Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y

reducir los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela
derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del
quirófano.
1 El marcado debe realizarse sobre la piel del

paciente y de manera que permanezca
Personal de Salud después de la asepsia y antisepsia. (AE 4 A)
2 El médico responsable de la atención debe

marcar el sitio quirúrgico, cuando el
Personal Médico procedimiento se realice en órganos
bilaterales o estructuras que contengan
niveles múltiples. (AE 4 A)
3 Colocar una señal tipo diana y fuera del

círculo mayor las iniciales del
cirujano. (En procedimientos oftalmológicos
Personal de Salud el marcado se realizará con un punto arriba
de la ceja del lado correspondiente). (AE 4 A)
4 Realizar marcaje documental cuando el

procedimiento sea en mucosas o
sitios anatómicos difíciles, en procedimientos
Personal de Salud dentales, recién nacidos prematuros o
cuando el paciente no acepte que se marque
la piel. (AE 4 A)
5 El marcaje puede omitir en lesiones

Personal de Salud visibles, como tumoraciones evidentes. (AE 4
A)

6 El Tiempo Fuera para procedimientos fuera

de quirófano, se debe realizarse justo antes
Personal Médico de iniciar, al menos, los siguientes
procedimientos:(AE 4 B) Anexo (6)
7 Toma de biopsia. (AE 4 B)

Personal Médico
8 Procedimientos odontológicos. (AE 4 B)

Personal Odontología
9 Colocación/retiro de dispositivos (sondas

Personal Médico pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos
intrauterinos, entre otros). (AE 4 B)
10 El responsable de la atención debe confirmar

Personal Médico que es el paciente correcto, procedimiento
correcto, sitio quirúrgico correcto. (AE 4 B)
11 Verificar que se cuenta con los estudios de

imagen que se requieren. (AE 4 B)
Personal de Salud
12 Verificar la fecha y método de esterilización

Personal de Salud
del equipo e instrumental. (AE 4 B)
13 Proporcionar al paciente y/o cuidador

información completa y de fácil
Personal Médico comprensión sobre el proceso asistencial y
los riesgos que conlleva. (AE 4 B)

Nombre de la Función: 5. Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la
Atención de la Salud (IAAS)
Objetivo: Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la implementación de un

programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención.
1 Implementar programas de capacitación

continua para todo el personal del
establecimiento, estudiantes, pacientes,
Personal de Salud familiares y visitantes, en temas de
prevención de IAAS y uso racional
de antimicrobianos. (AE 5 A)
2 Asegurar el abasto y mantenimiento del

Personal Administrador material y equipo necesario para la higiene
de manos. (AE 5 A)
3 Personal Administrador Asegurar la calidad del agua. (AE 5 A)
4 Realizar la higiene de las manos durante los

Personal de Salud 5 momentos propuestos por la OMS y de
acuerdo a las técnicas establecidas: (AE 5 B)
5 Personal de Salud Antes de tocar al paciente. (AE 5 B)
6 Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.

Personal de Salud (AE 5 B)
7 Después del riesgo de exposición a líquidos

Personal de Salud corporales. (AE 5 B)
8 Personal de Salud Después de tocar al paciente. (AE 5 B)
9 Después del contacto con el entorno del

Personal de Salud
paciente. (AE 5 B)

10 Mantener las uñas cortas y limpias. (AE 5
Personal Médico B)
11 Evitar utilizar anillos o pulseras, durante la

jornada laboral. (AE 5 B)
Personal de Salud
12 Evitar la higiene de manos con agua y jabón

inmediatamente antes o después de frotar las
Personal de Salud
manos con una solución de base alcohólica.
(AE 5 B)
13 Realizar la higiene de manos con agua y

jabón simple, con la técnica establecida por
la OMS o frotarlas con una preparación
Personal de Salud
alcoholada antes de manipular
medicamentos o preparar alimentos. (AE 5
B)
14 Realizar la higiene de manos antes de utilizar

guantes, preferentemente con una solución
de base alcohol. Cuando las manos se
Personal de Salud
encuentren visiblemente sucias, realizar la
higiene de manos con agua y jabón. (AE 5
B)
15 En caso de utilizar solución de base alcohol,

esperar que esta se haya secado
Personal de Salud
completamente antes de colocarse los
guantes. (AE 5 B)
16 Utilizar siempre guantes cuando exista

contacto con sangre u otro material
Personal de Salud potencialmente infeccioso, membranas
mucosas o piel no intacta. (AE 5 B)
17 Usar obligadamente guantes, en el caso del

Personal de Salud personal de salud con lesiones cutáneas.
(AE 5 B)
18 Utilizar guantes para manipular objetos,

Personal de Salud materiales o superficies contaminadas con
sangre o fluidos, biológicos, así como para
realizar cualquier procedimiento invasivo.

(AE 5 B)
19 Cambiar a un par nuevo de guantes cuando

en un mismo paciente, pasa de una zona del
Personal de Salud cuerpo contaminada a una zona limpia; o al
realizar diferentes procedimientos clínicos,
diagnósticos y/o terapéuticos. (AE 5 B)
20 No utilizar el mismo par de guantes para el

Personal de Salud cuidado de más de un paciente. (AE 5 B)
21 Evitar la higiene de manos con los guantes

Personal de Salud
puestos. (AE 5 B)
22 Designar a una persona que se encargue de:

Personal de Salud
(AE 5 B)
23 Coordinar las acciones de higiene de manos.

Personal de Salud
(AE 5 B)
24 Proporcionar educación a pacientes y

Personal de Salud
familiares. (AE 5 B)
25 Capacitación al personal clínico, no clínico,

Personal de Salud en formación, subrogado, voluntariado y
visitantes. (AE 5 B)
26 Difundir material alusivo a la higiene de las

manos en las diferentes áreas del
Personal de Salud establecimiento, dicho material debe ser
visible a personal, pacientes y familiares. (AE
5 B)
27 Realizar supervisiones periódicas para

verificar la adherencia del personal de salud
Personal de Salud
a las prácticas recomendadas de higiene de
las manos. (AE 5 B)
28 Realizar autoevaluaciones de programa de

higiene de manos por lo menos una vez al
Personal de Salud año. (AE 5 B)

29 Informar los resultados del apego a las
acciones de higiene de manos, tanto al
Personal de Salud personal del establecimiento y a los
directivos. (AE 5 B)
30 Verificar el abasto y mantenimiento del

Personal de Salud material y equipo necesario para la higiene
de manos. (AE 5 B)
31 Personal de Salud Verificar la calidad del agua. (AE 5 B)

Nombre de la Función: 6.Reducción del riesgo de daño al paciente por causa

de caídas.
Objetivo: Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los

establecimientos de salud de Primer Nivel de Atención mediante la evaluación y
reducción del riesgo de caídas.
1 Realizar las siguientes acciones de seguridad

para la prevención de caídas en todos los
Personal de Salud pacientes y elaborar formato para identificar
riesgos. (AE 6 A) Anexo (7)
2 Evitar realizar cambios bruscos de postura

Personal Médico y/o incorporar al paciente de forma rápida.
(AE 6 A)
3 Reportar inmediatamente las fallas,

descomposturas o falta de equipo que se
Personal de Salud
encuentre relacionado con la seguridad del
paciente. (AE 6 A)
4 En caso de que el paciente sufra una caída,

se debe registrar y notificar inmediatamente,
Personal de Salud
siguiendo el protocolo institucional para
reporte de eventos adversos. (AE 6 A)
5 Informar al familiar de pacientes con riesgo

de caída, que para movilizar al
Personal de Salud
paciente requiere la ayuda de un miembro del
equipo de salud o de otro familiar. (AE 6 A)
6 Designar a un responsable de verificar que

no existan factores de riesgo de caída
Personal de Salud de pacientes en el entorno arquitectónico(AE
6 A).
7 Personal de limpieza Mantener los pisos secos y colocar

señalizaciones cuando el suelo este

mojado.(AE 6 A)
8 Las áreas de baños y regaderas (si es que

Personal de Mantenimiento cuenta con ellas) deben contar con barras de
sujeción. (AE 6 A)
9 En caso de existir áreas de regaderas deben

Personal Administrativo contar con piso y tapete antiderrapante.
10 Evitar escalones a la entrada o salida del

Personal Infraestructura baño. (AE 6 A)
11 Las escaleras o rampas deben contar con

material antiderrapante. (AE 6 A)
Personal Infraestructura
12 Las escaleras deben tener los escalones a la

Personal de Salud
misma altura. (AE 6 A)
13 Todas las áreas de atención al paciente

deben contar con adecuada iluminación. (AE
Personal de Salud 6 A)

Nombre de la Función: 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos
adversos y cuasi fallas.

Objetivo: Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas,

mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma
de decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia.
1 Utilizarán el Sistema de Registro de Eventos

Adversos que la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud elaboró para
Personal de Salud tal efecto y que se encuentra disponible en la
página electrónica de la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud.
2 Registrar el evento adverso

Personal de Salud inmediatamente cuando ocurra el evento
adverso o tan pronto cuando sea identificado.
3 Personal de Salud El registro es anónimo.
4 La participación del establecimiento en el

registro de eventos adversos, debe ser
Personal de Salud
aprobada por el Comité de Calidad y
Seguridad del Paciente o equivalentes.
5 En todos los eventos centinelas se debe

Personal de Salud
realizar el análisis causa-raíz.
6 Los resultados del registro de eventos

adversos se presentarán en el Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente o
Personal de Salud equivalentes, con el fin de establecer las
acciones de mejora.
7 Los resultados del análisis de los eventos

Personal de Salud adversos se presentarán al cuerpo directivo y
al personal del establecimiento de salud en
una de sus sesiones generales.

8 Reportar por parte del servicio de

inmunizaciones durante las primeras 24
Personal de Salud
horas Eventos Supuestamente Atribuibles a
la Vacunación e Inmunizaciones (biológico).
9 Al menos deberán registrarse, reportarse y

Personal de Salud analizarse lo siguiente:
10 Muerte imprevista no relacionada con el

curso natural de la enfermedad o el problema
Personal de Salud subyacente del paciente.
11 Pérdida permanente de una función no

relacionada con el curso natural de la
Personal de Salud
enfermedad o el problema subyacente del
paciente.
12 Cirugía en el lugar incorrecto, con el

procedimiento incorrecto o al paciente
Personal de Salud equivocado.
13 Personal de Salud Muerte materna.
14 Transmisión de una enfermedad o afección

crónica como resultado de una transfusión de
Personal de Salud
sangre, hemocomponentes o trasplante de
órganos o tejidos.
15 Personal de Salud Suicidio.
16 Violación, maltrato u homicidio de cualquier

Personal de Salud paciente.
17 Personal de Salud

Nombre de la Función: 8. Cultura de seguridad del paciente

Objetivo: Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario,

con el propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de
mejora continua del clima de seguridad en establecimientos de salud del Primer
Nivel de Atención.
1 Realizar anualmente, la medición de la

cultura de seguridad del paciente, utilizando
Personal de Salud el cuestionario que la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud adaptó a partir
del desarrollado por la AHRQ. Anexo (9)
2 La medición de la cultura de seguridad del

paciente se realiza en la plataforma
informática que la Dirección General de
Personal Médico Calidad y Educación en Salud elaboró para
este fin.
3 Es una medición anónima.

Personal de Salud
4 Participan en la medición el personal médico

y de enfermería de todos los turnos del
Personal de Salud
hospital y que están en contacto directo con
el paciente.
5 La participación del establecimiento

ambulatorio en la medición de la cultura de
seguridad del paciente, debe ser aprobada
Personal de Salud por el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente o equivalentes de su unidad o
jurisdicción.
6 El proceso de medición se hará de acuerdo

Personal de Salud al "Proceso Operativo para la Medición de la
Cultura de Seguridad del
Paciente"establecido por la Dirección

General de Calidad y Educación en Salud.
(Disponible en línea en las páginas de la
Dirección General de Calidad y Educación en
Salud y el Consejo de Salubridad General).
7 Los resultados de la medición deben

utilizarse para establecer las acciones de
Personal de Salud mejora para las dimensiones de la cultura de
seguridad del paciente con mayor número de
resultados negativos.
8 Los resultados del análisis de la cultura de

seguridad del paciente se presentarán al
cuerpo directivo y al personal del
establecimiento de salud en una sesión
Personal de Salud general para identificar de manera
conjunta áreas de oportunidad para la
mejora.

BIBLIOGRAFÍA
1. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. (08/09/2017). Acuerdo por la que se

declara la obliegatoriedad de la implementación para todos los integrantes del sistema
nacional de salud del documento denominado Acciones esenciales para la saguridad del
paciente. Consultado el 14 de marzo de 2018. Recuperado de
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017

ANEXOS
1. Bitácora de Indicaciones Verbales
2. Bitácora de referencia-contra referencia
3. Directorio de referencia y contra referencia
4. Lista de medicamentos de alto riesgo
5. Lista de medicamentos de aspecto similar
6. Lista de verificación y Tiempo Fuera.
7. Escala de riesgo de caídas.

Anexo 1. Bitácora de indicaciones verbales
JURISDICCIÓN:
CENTRO DE SALUD:
BIT ÁCORA INDICACIONES VERBALES
Nombre del paciente Edad Fecha de Sexo Indicación Nombre y firma del Nombre y firma de quien recibe Nombre y firma de
Nacimiento responsable de la la indicación quien efectúa la
indicación indicación

Anexo 2. Bitácora de referencia contra referencia

JURISDICCIÓN:
CENTRO DE SALUD:
BIT ÁCORA DE REFEREN CIA-CON T RA REFEREN CIA
No. Nombre del paciente Fecha de Edad Sexo Fecha de Diagnostico Unidad de Servicio Recibe
Naciemiento referencia de referencia referencia solicitado contrarrefencia Si/No

Anexo 3. Directorio de referencia y contra referencia
JURISDICCIÓN:
CENTRO DE SALUD:
DIRECT ORIO DE REFEREN CIA Y CON T RA REFEREN CIA
Nombre de la Unidad de Referencia Horario de Atención Servicios con que cuenta Requisitos de Nombre del Contacto Teléfono
Recepción de
Pacientes

Anexo 4. Lista de medicamentos de alto riesgo
ANTIARRITMICOS ANTIDIABÉTICOS MEDICAMENTOS GRUPO

ORALES ESPECÍFICOS TERAPÉUTICO
Lidocaína Glibenclamida Agua inyectable Heparina

para inyección,
inhalación e
irrigación en
envases > 100
mililitros
( excluyendo
botellas).
Metformina Cloruro de Potasio Opiáceos

intravenoso intravenosos,
(solución transdérmicos,
concentrada) orales ( en todas sus
presentaciones)
Linagliptina Cloruro de sodio Soluciones

hipertónico (>0.9%) hipertónicas > 20%
Insulinas
subcutáneas e
intravenosas
Metotrexato oral
(uso no oncológico)
Oxitocina
intravenosa
Sulfato de
magnesio
intravenoso

Anexo 5. Lista de medicamentos de aspecto y nombre parecido
Medicamentos identificados con pronunciación parecida.
Ceftriaxona Ceftazidima Cefotaxima
Efedrina Epinefrina Fenilefrina
Glibenclamida Gliclazida Glimepirida
Hidralazina Hidroxizina
Metamizol Metronidazol
Nicardipino Nifedipino Nimodipino
Prenisona Prendisolona
Prozac* Proscar

Anexo 6. Lista de verificación y tiempo fuera

JURISDICCIÓN:
CENTRO DE SALUD:
LIST A DE V ERIFICACIÓN Y T IEM PO FU ERA
Nombre del Paciente:
Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento:
Diagnóstico:
Procedimiento realizado:
Instructivo de llenado: Colocar una X en el recuadro que corresponda de acuerdo a las siguientes respuesta : Si, No o No Aplica (NA).
LIST A DE VERIFICACI ÓN T IEM PO FUERA
Consentimiento firmado Si No Paciente correcto Si No
Posición correcta Si No Procedimiento correcto Si No
Fecha de caducidad del equipo Si No Sitio correcto Si No
Disponibilidad de material para procedimiento Si No
Marcaje quirúrgico Si No NA
Lista de verificación completa Si No
Realizaron tiempo fuera:
Nombre y Firma del Médico que valido el tiempo fuera:
Nombre y Firma de la Enfermera:


Anexo 7. Escala de valoración de riesgo de caída

JURISDICCIÓN:
CENTRO DE SALUD:
ESCALA DE V ALORACIÓN DE RIESGO DE CAIDA

Nombre del Paciente:
Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento:

Diagnóstico:
Fecha:
Instructivo de llenado:
VALORACI ÓN DEL EST ADO DEL PACIENT E
CRIT ERIOS DE RIESGO PUNT OS PUNT AJ E
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo 1
Total 10
DET ERM INACI ÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAIDAS
NIVEL PUNT OS CÓDIGO
Alto riesgo 4 A 10 Rojo
Mediano riesgo 2A3 Amarillo
Bajo Riesgo 0A1 Verde
CLASIFICACI ÓN:
Nombre completo y firma de la Enfermera y/o Médico que realiza la valoración:

Manual de Procedimientos Acciones Esenciales de Seguridad Del PAciente en El Primer Nivel

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LAS ACCIONES

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 1

Dr. Marco Antonio Escamilla Acosta

Dr. Armando Baños Álvarez

Dr. Juan Diego Uribe Escamilla

Dr. Antonio Lechuga Traspeña

L.E. Rosalba López Ortega

Mtro. Carlos Montaño Salazar

Dra. Rosa Elena Hernández Rodríguez

C.D. Miguel Ángel Gómez Gómez

Mtra. Eufrosina Castillo Arroyo

Mtra. Ana María Guadalupe Almaráz Corichi

Ing. José Iván Espinosa Sánchez

E.E. María Elena Olguín Hernández

Dr. José Manzano Pérez

L.E. Fernando Cerón Martínez

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 2

Dra. Claudia Vanessa Castillo Hernández

Mtra. Ma. Elodia Victoria Chilino Silva

Dra. Flor Nayelli Pérez Omaña

Dra. Elia Salguero Rubio

Dr. Rubén Martínez Mendoza

Dra. Alicia Ángeles Hernández

Lic. Víctor Rodríguez Jiménez

Dr. José Marti Olivares Ángeles

Dra. Anya Jisset Ficachi Ocadiz

Dra. Guadalupe Quijano Téllez

Dr. Gersain Peñaflor Gómez

L.E. Cecilia Marina García Hernández

Dr. Oscar Eduardo Candelaria García

L.N. Nazareth Salas Márquez

Dra. Eligia Garduño Zarate

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 3

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 4

La búsqueda por garantizar la seguridad y la satisfacción de expectativas en la

El propósito de las Acciones Esenciales de la Seguridad del Paciente es

Las Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente se basan en acciones

Por tal motivo, con la implementación de las labores encaminadas al

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 5

El presente manual de procedimientos se encuentra regulado por la siguiente

l Artículo 4o, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos

l Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 en su meta nacional México

l Programa Sectorial de Salud 2013-2018, dentro de su objetivo 2. Asegurar el

l Artículo 3o., fracciones I y II, de la Ley General de Salud, son materia

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 6

l Primera Sesión Extraordinaria celebrada el día 06 de marzo de 2017, el

l NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de

l NORMA Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control

l NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia

l NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

l NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los

l NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la

l NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y

l NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 7

l NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las

l NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la

l NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios

l NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información

l NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de

l NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios

l NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las

Manual de Procedimientos｜Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente 8