FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: CÁNCER PULMONAR DE CÉLULAS NO

Título PEQUEÑAS Y SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Jonathan Mariano Semienchuk Voos 201504651
Leonardo Jose Almeida Goncalves 201007228
Marcela Modenesi Gobira Perazzini 201504911
Mariela Maris Reyes Ibañez 201007228
Osbel Aquino Ibañez 32438
Autor/es Pablo Cayo Choque 16437
Thaiane Cavalcante Simoes 201311713

Fecha 29/06/2019

Carrera Medicina
Asignatura Medicina interna I: Neumologia
Grupo B
Docente Gonzalo Crespo Orellana
Periodo Académico Semestre 1/2019
Subsede Santa Cruz de la Sierra
Copyright © (2019). Todos los derechos reservados.
 Título: Cáncer pulmonar de células no pequeñas

RESUMEN:

El presente trabajo relata el caso clínico de un paciente de 29 años de edad, de sexo masculino
que llega al servicio de urgencias a un hospital de tercer nivel, presentando disnea, platipnea, tos
sin expectoración, edema facial y cervical e ingurgitación yugular. En las horas previas a ser
asistida en el Servicio de Urgencias el cuadro se acompañó de circulación colateral en región
torácica antero-superior. Las pruebas complementarias de radiografía y TAC objetivaron
presencia de masa con bordes regulares en hemitórax derecho y posteriormente complicando con
derrame pleural derecho. Se realizó biopsia guiada con TAC (PAAF). En el estudio
anatomopatologico se observó el fragmento de tejido conectivo muscular estriado infiltrados por
tumor maligno de células grandes con focos de necrosis.
El carcinoma de células grandes es el menos frecuente de todos los cánceres de pulmón (15
%). Se trata de una neoplasia epitelial maligna que no cumple los criterios de adenocarcinoma,
de un carcinoma epidermoides o de un carcinoma de célula pequeña. Histológicamente se
caracteriza por grandes células poligonales, con un núcleo vesiculoso y gran nucleolo. Suelen
aparecer en fumadores y tener una localización periférica. Se presentan como grandes masas
adyacentes, con frecuentes áreas de neumonitis asociada. La diseminación por metástasis muchas
veces ocurre cuando el tumor no ha dado síntomas pulmonares ni generales, por lo que cuando
se hace el diagnóstico las posibilidades terapéuticas son mínimas.

Palabras clave: Cáncer, maligno, células gigantes, circulación colateral.

ABSTRACT:

This paper reports the clinical case of a 29-year-old male patient who arrives at the emergency
department at a tertiary hospital, presenting dyspnea, playpnea, cough without expectoration,
facial and cervical edema and jugular vein swelling. In the hours prior to being assisted in the
Emergency Department, the picture was accompanied by collateral circulation in the antero-
superior thoracic region. The complementary X-ray and CT scans showed the presence of a mass
with regular borders in the right hemithorax and later complicated by a right pleural effusion. A
guided biopsy was performed with CT (FNA). In the anatomopathological study we observed the
fragmented muscular connective tissue fragment infiltrated by malignant large cell tumor with foci
of necrosis.
Large cell carcinoma is the least frequent of all lung cancers (15%). It is a malignant epithelial
neoplasm that does not meet the criteria of adenocarcinoma, squamous cell carcinoma or small
cell carcinoma. Histologically it is characterized by large polygonal cells, with a vesicular nucleus
and large nucleolus. They usually appear in smokers and have a peripheral location. They present
as large adjacent masses, with frequent areas of associated pneumonitis. The dissemination by
metastasis often occurs when the tumor has not given pulmonary or general symptoms, so when
the diagnosis is made, the therapeutic possibilities are minimal.

Key words: Cancer, malignant, giant cells, collateral circulation.

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Título: Cáncer pulmonar de células no pequeñas

Tabla De Contenidos

Lista De Tablas........................................................................................................................... 4
Lista De Figuras ......................................................................................................................... 5
Introducción ............................................................................................................................... 6
Capítulo 1. Presentación del caso ............................................................................................... 7
1.1. Historia Clínica ......................................................................................................... 7
1.2. Descripción del caso ............................................................................................... 10
Capítulo 2. Discusión ............................................................................................................... 16
2.1 Desarrollo ................................................................................................................... 16
2.2 Comparación de casos ................................................................................................ 20
Capítulo 3. Conclusión ............................................................................................................. 21
Bibliografía .............................................................................................................................. 22
Apéndice .................................................................................................................................. 23

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Lista De Tablas

Tabla 1 Resumen de los resultados de laboratorio ................................................................... 12

Tabla 2 Marcadores tumorales: método de ELISA .................................................................. 13

Tabla 3 Criterios de Light en el LP. Modificado de referencia ................................................ 23

Tabla 4 Clasificación histológica de los tumores ..................................................................... 23

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Lista De Figuras

Ilustración 1 Visualización de circulación colateral en ambos hemitórax ............................... 11

Ilustración 2 Radiografía de tórax PA: A. masa con bordes regulares en hemitórax derecho B.

derrame pleural derecho, enfisema subcutáneo derecho. .............................................................. 13

Ilustración 3 TAC: imagen nodular cálcica en segmento superior de lóbulo inferior ............. 14

Ilustración 4 TAC: en el pulmón derecho se observa imagen nodular cálcica en segmento

superior de lóbulo inferior, se observa masa heterogénea de 15x13mm, con bordes regulares ... 14

Ilustración 5 Ecografía: presencia de ganglios hipertróficos, reactivos en región cervical, axilar e

inguinal bilateral ........................................................................................................................... 15

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Introducción

Anualmente, el cáncer de pulmón (CP) ocasiona un número de muertes equivalente a la

sumatoria de las defunciones por neoplasias derivadas de la mama, el colón y la próstata (1.18
millones de muertes/año). A nivel mundial, la relación incidencia/mortalidad es de 0.52 (cada dos
minutos se diagnostica un caso nuevo y cada cuatro muere algún otro), y en la actualidad, su
frecuencia creciente es dependiente de los casos encontrados en los países en vía de desarrollo
(aumento de 25% en las últimas dos décadas) y por la expansión uniforme de la enfermedad entre
las mujeres (aumento de 76% en los pasados 10 años). (PN, 2001)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa la variedad histológica más

frecuente; el 45% de los casos debutan con enfermedad avanzada, y del resto, el 35% recae
especialmente durante los dos primeros años del seguimiento, lo que les hace susceptibles de ser
tratados con quimioterapia. Hay poca información respecto del comportamiento clínico de esta
enfermedad en Bolivia; no obstante, una publicación local describió una población de 184
pacientes diagnosticados en dos instituciones hospitalarias de Santa Cruz, en las que se encontró
predominancia del sexo masculino (59%), un promedio de edad al diagnóstico de 60 años, y una
proporción mayor de adenocarcinomas (38%). El 73% de los sujetos se catalogaron como
fumadores, y según la clasificación TNM, se encontró que 19% tenían enfermedad temprana, y el
71% restante, fueron clasificados como enfermedad avanzada. (Molina JR, 2008)

El síndrome de vena cava superior es un conjunto de síntomas causado por el deterioro del flujo
sanguíneo a la aurícula derecha. Se describe el caso de un varón que presentó edema facial y
cervical e ingurgitación yugular. En las horas previas a ser asistida en el Servicio de Urgencias el
cuadro se acompañó de circulación colateral en región torácica antero-superior. Las pruebas
complementarias objetivaron presencia de masa de bordes regulares en hemitórax derecho y
posteriormente derrame pleural derecho. El paciente ingresó para su estudio y diagnóstico de tumor
de mediastino, tumor maligno de células grandes con focos de necrosis, síndrome de vena cava
superior.

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Capítulo 1. Presentación del caso

1.1. Historia Clínica

I. Filiación
Edad: 42 años
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Santa Cruz de la Sierra
Fecha de nacimiento: 20 de febrero de 1977
Residencia actual: Andrés Ibáñez – Santa Cruz
Dirección actual: Barrio Las Américas, calle Sirena
Estado civil: Soltero
Grado de escolaridad: 6to de secundaria
Ocupación: construcción de casas, albañil
Religión: católico
Datos obtenidos: Paciente
Grado de confiabilidad: confiable

II. Motivo de consulta

• Tos
• Hinchazón de cara
• Falta de aire

III. Historia de la enfermedad actual

Cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por manifestar
edema facial de inicio insidioso que se exacerba con los cambios de posición además de
pérdida de peso de 10 Kg, acompañado de disnea de II y III grado, el cuadro se exacerba
con tos no productiva e incremente de volumen de las venas yugulares y circulación
colateral a nivel de tórax anterior, motivo por el cual deciden acudir a centro de
broncopulmonar “I” y realizan la referencia a consulta externa de neumología quien
solicita radiografía de tórax y tomografía axial computarizada de

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tórax evidenciándose imagen radiopaca compatible con Tu de pulmón, motivo por el

cual deciden su internación al servicio de neumología.

IV. Antecedentes personales no patológicos

Dieta: hipercalorica, hiperproteica
Alcohol: No refiere
Tabaco: Fuma un cigarro al día hace 5 años
Alergias: no refiere
Drogas: no refiere
Transfusiones: no refiere
Inmunizaciones: desconoce
Medicamentos: no refiere
Diuresis: tres a cuatro veces al día
Catarsis: una vez cada dos días

V. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: no refiere
Enfermedades en la adolescencia: no refiere
Enfermedades en la edad adulta: no refiere diabetes mellitus o Chagas

VI. Antecedentes hospitalarios

Clínicos: no refiere
Quirurgos: hernia escrotal con tratamiento quirúrgico a sus 13 años
Traumatológicos: no refiere

VII. Antecedentes familiares

Combe: negativo
Padre: refiere desconocer situación actual
Madre: Diabetes Mellitus tipo 2

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VIII. Examen Físico

Paciente de regular estado general, regular estado nutricional, facies edematizadas,
biotipo normolíneo, posición semifowler, actitud activa, Glasgow 15/15, ventilado
espontáneamente, hemodinámicamente inestable con tendencia a la taquicardia, afebril,
con piel y mucosas pálidas, hidratadas.
FC: 110 lpm FR. 24 rpm PA: 130/70 mmHg T: 36.6 STO2: 95% FIO2: 21%

Cuello: cilíndrico, simétrico, móvil, sin adenopatías palpables, con ingurgitación

yugular manifiesta bilateral.

Tórax anterior:
Inspección: Simétrico, con circulación colateral visible en ambos hemitórax. (Fig. 1)
Palpación: choque de punta en 5to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda
Percusión: Sonoridad pulmonar disminuida en tercio superior del hemitórax derecho
Auscultación: tonos cardiacos rítmicos regulares normofonéticos en dos tiempos sin
soplos, taquicardicos.

Tórax posterior:
Inspección: Asimetría, columna vertebral centralizada con abombamiento de
hemitórax izquierdo
Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuida en hemitórax derecho vibraciones
vocales conservadas en hemitórax izquierdo e incrementada en hemitórax derecho.
Percusión: Sonoridad pulmonar disminuida en tercio superior del hemitórax derecho
y conservado en izquierdo.
Auscultación: Disminución de murmullo vesicular en campo pulmonar superior
derecho y conservado en campo pulmonar izquierdo.

Abdomen: Plano con evidencia de circulación colateral en hemiabdomen superior,

ruidos hidroaéreos positivos normoactivos, matidez hepática conservada, timpanismo
gástrico conservado, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.

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Genitourinario: Diuresis positiva, puno percusión de Murphy bilateral negativa.

Extremidades: Eutónicos, hipotróficos, sin edemas, llenado capilar menor a dos
segundos, pulsos periféricos palpables.

Examen neurológico: Paciente consiente, orientado en tiempo espacio y persona,

Gasglow 15/15 (O=4 V=5 M=6) Rigidez de nuca (-), Brudzinsky (-), Kerning (-),
Babinsky (-) Clonus (-) Reflejos: Normorreflexico, con fuerza motora de miembros
superiores e inferiores 5/5.

IX. Hipótesis diagnostica al ingreso

A. Síndrome de vena cava superior B. Tumor de pulmón

1.2. Descripción del caso

Paciente de 29 años de edad, sexo masculino, natural de Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, con
residencia actual en Santa Cruz de la Sierra Barrio Las Américas, de ocupación: Albañil. Ingresa
al servicio de Neumología referido de consulta externa caminando en compañía de personal de
enfermería.

Con un cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por manifestar

edema facial de inicio insidioso que se exacerba con los cambios de posición además de pérdida
de peso de 10 Kg, acompañado de disnea de II y III grado, el cuadro se exacerba con tos no
productiva e incremente de volumen de las venas yugulares y circulación colateral a nivel de tórax
antero-superior, motivo por el cual deciden acudir a centro de broncopulmonar “I” y realizan la
referencia a consulta externa de neumología quien solicita radiografía de tórax y tomografía axial
computarizada de tórax, evidenciándose imagen radiopaca compatible con Tu de pulmón, motivo
por el cual deciden su internación al servicio de neumología el día.

La exploración física objetivo todo lo anterior. A la palpación la expansibilidad y elasticidad

esta disminuida en hemitórax derecho, en percusión la sonoridad pulmonar esta disminuida en

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tercio superior de hemitórax derecho y en la auscultación pulmonar hay disminución del

murmullo vesicular en campo pulmonar superior derecho y conservado en izquierdo.

En resumen el conjunto de signos y síntomas que el paciente presentaba describían un síndrome

de vena cava superior, que fue la primera hipótesis diagnostica así como el Tu de pulmón.

Posteriormente se solicitó un informe médico radiológico de TAC de tórax, también se solicitó

hemograma urea creatinina, glicemia, TP+INR, proteínas totales y fracciones, bilirrubinas, TGO,
TGP, gasometría arterial + ionometria, coproparasitologico simple, cultivo + ATB de esputo,
baciloscopia seriada de esputo, serología para VIH, test de inmunodifusion para micosis, cultivo
micológico de esputo, citología de esputo, marcadores tumorales (CA199. CEA,
Alfafetoproteinas), ecografía de partes blandas cervical, axilar e inguinal, TAC de tórax c/c.

En la bioquímica de sanguínea todo salió normal con excepción de la fosfatasa alcalina que
estaba alta con 128 Ul, el examen de orina y el hemograma estaban dentro de la normalidad. La
baciloscopia seriada y el cultivo + ATB es negativo, serología de VIH es negativa y el test de
inmunodifusion para micosis también salió negativo.

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Tabla 1 Resumen de los resultados de laboratorio

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Los resultados de los marcadores tumorales realizados con el método de ELISA de la muestra
sanguínea, nos indica que la Alfafetoproteína es la única que se encuentra alterada con un valor de
227,9 ng/ml, ya que su valor en condiciones normales es menor a 8,5 ng/ml.

Marcadores tumorales: Método ELISA

CEA (antigenocarcinoembrionario) Alfafetoproteina CA19-9

2,1 ng/ml 227,9 ng/ml 10,2 U/ml
Tabla 2 Marcadores tumorales: método de ELISA

Con relación a los exámenes complementarios de imagen la primera radiografía de tórax

(Fig.2A) mostro una imagen radioopaca, con bordes regulares compatible con masa en el lóbulo
medio derecho. En la Fig. 2B observamos que el paciente evoluciono a derrame pleural en el
hemitórax derecho, también se observa enfisema subcutáneo en hemitórax derecho.

Ilustración 2 Radiografía de tórax PA: A. masa con bordes regulares en hemitórax derecho B. derrame pleural derecho,
enfisema subcutáneo derecho.

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En el informe realizado de la placa tomográfica, a nivel del tórax se observa tráquea desplazada
a la izquierda, de calibre disminuido por compresión extrínseca, con ventana para tejido pulmonar
, en el pulmón derecho se observa imagen nodular cálcica en segmento superior de lóbulo inferior,
se observa masa heterogénea, de bordes regulares, densidad de partes blandas localizada en
segmento anterior, desplaza al mediastino hacia la izquierda, realiza efecto de maza a tráquea,
bronquio principal y bronquios segmentarios de lóbulo superior. Pulmón izquierdo existe adecuada
luminosidad y vascularidad pulmonar. Se observa derrame pleural derecho.

Ilustración 3 TAC: imagen nodular cálcica en segmento superior de lóbulo inferior

Ilustración 4 TAC: en el pulmón derecho se observa imagen nodular cálcica en segmento superior de lóbulo inferior, se
observa masa heterogénea de 15x13mm, con bordes regulares

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En el informe de la ecografía que se solicitó de región cervical, axilar e inguinal, se observó

que la piel y el tejido celular subcutáneo son de aspecto normal. Hay presencia de ganglios
hipertróficos, reactivos en región cervical, axilar e inguinal bilateral. Las venas axilares son de
calibre normal. La vena yugular derecha presenta paredes engrosadas, sin flujo, la izquierda
normal.

Ilustración 5 Ecografía: presencia de ganglios hipertróficos, reactivos en región cervical, axilar e inguinal bilateral

En resumen las imágenes demuestran que el paciente evoluciono a derrame pleural derecho,
por los cual se prosiguió a realizar una cirugía de tórax para drenaje torácico con salida de 1000
ml de líquido y colocado de tubo de tórax, se realizó también la química de los líquidos serosos:
proteínas 5,0 gr/dl / proteínas totales: 6,0 gr/dl = 0.7 gr/dl (trasudado) y biopsia percutánea guiada
con TAC, con aguja gruesa: tru-cut #14, cuyo diagnóstico en el estudio anatomopatologico, se
observó el fragmento de tejido conectivo muscular estriado infiltrados por tumor maligno de
células grandes con focos de necrosis y un fragmento suelto de cartílago maduro.

Diagnostico final:
A. Tumor maligno de células grandes
B. Síndrome de vena cava superior
C. Tumor de mediastino
D. Derrame pleural derecho

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Capítulo 2. Discusión

2.1 Desarrollo

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

El CPCNP es el subtipo más frecuente en la población, representa el 75 % de todos los tumores

pulmonares. Tienen pronóstico sombrío (solo el 16 % sobrevive a los cinco años) por la baja
efectividad de los tratamientos y desarrollo de resistencia tumoral intrínseca y adquirida. Posee
tres tipos histológicos: carcinoma escamoso de células grandes y adenocarcinoma. Este último es
la forma más frecuente de CP entre las mujeres y entre personas que no fuman; según varios
estudios también entre los hombres. Un posible factor reside en mayor cantidad de mujeres que
fuman y mayor vulnerabilidad frente a los carcinógenos del tabaco. Crece con mayor lentitud que
los carcinomas epidermoides pero tienden a metastatizar antes y de manera más amplia.

Se piensa que los factores ambientales contribuyen más en la patogenia que los factores
genéticos. Aunque el CP está de manera clara relacionado con el hábito de fumar cigarrillos (el 87
% aparece en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás), la mortalidad
ha resultado cuatro veces mayor entre familiares no fumadores de pacientes con CP que entre
familiares no fumadores de controles. Un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo diez veces
mayor de contraer un CP y en los fumadores empedernidos (más de 40 cigarrillos al día durante
varios años) esta cifra sube hasta sesenta veces. Los adenocarcinomas incluidos los carcinomas
bronquiolo alveolares tienen menos relación con el tabaco (más del 75 % corresponde a fumadores)
que los carcinomas epidermoides (más del 98 % son fumadores).

El manejo diagnóstico y terapéutico de estos pacientes es complejo y la estadificación del

mediastino es esencial para definir tratamiento oncoespecífico y evitar cirugías innecesarias.
Vázquez Sequeiros, et al, destacan en su estudio un papel relevante a la punción aspirativa
transbronquial guiada por ultrasonografía endoscópica en el acercamiento al diagnóstico y la
estadificación de los pacientes, similar a lo descrito por Sharpless LD, et al. Para detectar el
compromiso neoplásico de los ganglios mediastinales se cuenta con diferentes métodos de
imágenes o invasivos como la TAC, tomografía por emisión de positrones con 18F-

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fluorodeoxiglucosa, fibrobroncoscopía con punción transbronquial, ultrasonografía

transbronquial, mediastinoscopia y videotoracoscopia. Para Parkl L, et al, la combinación de
mediastinoscopia cervical y videotoracoscopia es el método de elección ante tumores localizados
en el lóbulo superior.

La expectativa de vida de los pacientes con carcinoma broncogénico es pobre. Vázquez

Sequeiros, et al, opinan que cuando la enfermedad es resecable en estadio I los pacientes alcanzan
una supervivencia a los cinco años del 80 % pero sobrevida breve cuando hay afectación
metastásica, en la que no recomiendan la resección quirúrgica aislada como terapia de primera
línea, mientras que Lima Guerra A, et al, en una serie de 51 pacientes operados lograron
supervivencia a los cinco años de 57, 1 %, con una media de 47, 8 meses.

Entre las opciones actuales de tratamiento del CPCNP se incluyen quimioterapia, cirugía,
radioterapia y enfoques inmunológicos en dependencia del estadio del tumor. Estos últimos son
interesantes debido al potencial de actividad sin las toxicidades de la quimioterapia convencional,
que da lugar a que muchos pacientes no reciban este tratamiento incluso en el marco de terapia de
primera línea.

Síndrome de vena cava superior

Dentro de las causas que provocan síndrome de la vena cava superior (SVCS), casi el 95% de
los casos descritos en las series publicadas modernas se debe a cáncer; la causa más común es el
carcinoma broncogénico de las células pequeñas, seguido por el carcinoma de células escamosas
de pulmón, adenocarcinoma de pulmón, linfoma de Hodgkin y carcinoma de células grandes de
pulmón, que es el caso de este paciente. Una causa no maligna de SVCS en pacientes con cáncer
es la trombosis que está asociada con catéteres intracavales o alambres de marcapasos. Una causa
rara de SVCS es la mediastinitis fibrosa, ya sea idiopática o asociada con histoplasmosis. Otras
causas raras de SVCS son las neoplasias mediastínicas de células germinales, cáncer metastático
de seno, cáncer de colon, sarcoma de Kaposi, carcinoma del esófago, mesotelioma fibroso,
síndrome de Beçhet, timoma, bocio subesternal de tiroides, enfermedad de Hodgkin y sarcoidosis.

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El conocimiento de la anatomía de la vena cava superior y su relación con los ganglios linfáticos
circundantes es esencial para la comprensión del desarrollo de síndrome. La VCS está formada
por la confluencia de las venas braquicefálicas izquierda y derecha en el tercio medio del
mediastino. La VCS se extiende caudalmente de 6 a 8 cm, terminando en la aurícula derecha, y se
extiende anteriormente hacia el bronquio principal derecho. La vena ácigos se une a la VCS
posteriormente al doblar hacia el bronquio derecho principal, y está en posición posterior de la
aorta ascendente y a su derecha. La pleura mediastínica parietal es lateral a la VCS, creando un
espacio limitado, y ésta se encuentra adyacente a los ganglios linfáticos peritraqueales derechos,
ácigos, hiliares derechos y subcarinales. El vaso sanguíneo venoso es de paredes delgadas, y la
sangre que fluye por él está a baja presión. Así, cuando los ganglios o la aorta ascendente aumentan
de tamaño, la VCS se comprime, el flujo de sangre se hace lento y puede ocurrir una oclusión total.
La gravedad del síndrome depende de la rapidez con que comienza la obstrucción y de su
localización. (Armitage JO, 2002)

Ante un SVCS y una masa mediastínica superior en una varón joven se pueden plantear los
siguientes diagnósticos diferenciales: timoma, extensión intratorácica de tiroides, teratoma y otros
tumores de células germinales (a veces asocian ginecomastia, hipoglucemia y tirotoxicosis) y el
linfoma (asocia a veces hipercalcemia).

Los timomas constituyen el 10% de las neoplasias mediastínicas primarias y una cuarta parte
de ellos son malignos. La hipertrofia tímica es propia de la primera infancia, habiéndose descrito
masas en el mediastino anterior en niños menores de 3 años. Ocasiona una imagen radiológica
típica en forma trapezoidal o triangular (en vela) y síntomas de compresión con estridor y dificultad
respiratoria, disfagia e incluso obstrucción venosa. El timoma es un tumor sólido del que existen
muchas variedades histológicas. No suele metastatizar a distancia, pero sí extenderse localmente;
el 50% se acompaña de miastenia y, a veces, de aplasia pura de serie roja, agammaglobulinemia o
síndrome de Cushing por secreción ectópica de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

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El bocio intratorácico puede ser primario por originarse de restos mediastinales tiroideos y sin
tener relación con el tiroides cervical. Más frecuente es el bocio intratorácico secundario al
crecimiento de la glándula cervical, siendo en realidad una extensión de la misma. Suelen situarse
por delante del esófago y de la tráquea. Permanecen asintomáticos hasta que la desviación o
compresión del esófago produce disfagia, o hasta que el desplazamiento de la tráquea provoca
disnea, estridor y tos irritativa. A veces existe disfonía y compresión y obstrucción de las venas.

Los teratomas son tumores frecuentes en adultos, jóvenes y adolescentes, suelen situarse en el
mediastino anterior y medio. Suelen ser asintomáticos, excepto si producen complicaciones
(infección o degeneración maligna); la infección da origen a un absceso que puede abrirse a pleura,
bronquio o pericardio, y a veces el paciente refiere expectoración de materiales raros, como pelos
o dientes.

Los tumores de células germinales son neoplasias derivadas de las células germinales
primordiales que migran anormalmente durante el desarrollo embrionario. Son mucho más
frecuentes en hombres (90% del total). La localización mediastínica es muy rara, del 2-5% de todos
los tumores germinales y del 50-70% de todos los tumores células germinales extragonadales.
Aparecen en la tercera década de la vida, principalmente en el mediastino antero- superior.

Los linfomas pueden desarrollarse en mediastino superior, medio (más frecuente) y anterior.
Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin pueden manifestarse por adenopatías
mediastínicas. (García Conde J, 2003)

El estudio de las masas mediastínicas anterosuperiores generalmente se inicia con la radiografía

simple, pero la TAC es el examen que tiene mayor rendimiento para caracterizar morfológicamente
la lesión. Sin embargo, salvo algunas excepciones en las que la TAC puede efectuar un diagnóstico
de certeza (lipomatosis, tiroides, etc.), en la mayoría de los casos es necesario obtener confirmación
histológica de las masas tumorales para orientar la conducta terapéutica. (Chen JC, 1990)

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2.2 Comparación de casos

Varón de 50 años de edad. Hemofilia A. Conocido como VIH + desde 1984. Negaba uso de
drogas por vía endovenosa. Fumador activo de unos 70 paquetes/año. Desde 1989 padecía ingresos
frecuentes por hemoptisis de escasa-moderada cuantía, que tras extensos estudios (que incluyeron
la realización de TAC y broncoscopia en diversas ocasiones) se atribuyeron bronquiectasias en
lóbulo superior izquierdo. En agosto de 1995 ingresó por neumonía neumocócica. En ese momento
estaba en estadío B2, con un total de 210 linfocitos CD4+, tomaba AZT en monoterapia y acudía
con frecuencia a medicinas alternativas. En un TAC torácico realizado al ingreso no se observó
ninguna lesión patológica excepto la neumonía basal izquierda y las bronquiectasias ya conocidas
del vértice pulmonar izquierdo. En octubre de ese año, en un estudio radiol6gico rutinario, se
demuestra por primera vez un nódulo pulmonar bien delimitado de 1-1,5 cm, situado en el lóbulo
superior del pulmón derecho.

La presencia del VIH-l, no parece modificar las manifestaciones clínicas ni radiológicas del CP,
pero puede dificultar su diagnóstico. El contexto clínico del paciente lleva a pensar en una
patología infecciosa o linfoproliferativa y el diagnóstico de CP se obtiene de manera inesperada.

La edad de este paciente, el antecedente de tabaquismo e incluso la imagen radiológica, sugerían

un CP. El hecho de estar infectado por el VIH y el crecimiento rápido de la lesión los llevaron a
pensar en otras entidades. Así pues, a parte de la rareza histológica del tumor, este caso pone de
manifiesto la necesidad de incluir el CP en el diagnóstico diferencial de las lesiones pulmonares
en pacientes VIH positivos, sobre todo si se recoge el antecedente de tabaquismo.

En nuestro caso el paciente presenta VIH (-), baciloscopia seriada (-), los cultivos para
mycobacterium y hongos también fueron negativos, otro punto a destacar es la edad nuestro
paciente y que además refiere el uso de tabaco aunque no de manera significativa. Lo que nos
indica que el paciente no presentaba una enfermedad de base más allá del cáncer.

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Capítulo 3. Conclusión

En el contexto clínico-radiológico de nuestro paciente se podría incluir un gran número de

entidades; siendo más objetivos, y para no extendernos tanto, habríamos planteado como posibles
diagnósticos en primer lugar el cáncer de pulmón. Por otro lado, a la vista de los hallazgos de las
pruebas y de los informes emitidos se pueden considerar como posibles diagnósticos un tumor de
origen broncogénico o un tumor de mediastino. Se llegó al diagnóstico definitivo con el informe
de la biopsia con punción de aguja gruesa y del estudio de la pieza quirúrgica.

El síndrome de vena cava superior destaca clínicamente por la dilatación de venas de la porción
superior del tórax y del cuello, edema facial y conjuntival, cefalea, alteraciones visuales y en
alguna ocasión disminución del nivel de conciencia. Se debe recordar que casi siempre obedece a
una enfermedad maligna: un 75% a carcinoma broncogénico y la mayor parte de los restantes a
linfoma. Por último se resalta el interés de la radiología en Atención Primaria y la importancia que
reviste la sintomatología del síndrome de vena cava superior.

En conclusión, queremos destacar el hecho de que ante un paciente con SVCS, debemos incluir
dentro del planteamiento diagnóstico las tumoraciones tímicas. Aunque excepcionales, son de vital
importancia el diagnóstico y el tratamiento precoz, para intentar obtener un pronóstico más
favorable.

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Apéndice

Tabla 4 Criterios de Light en el LP. Modificado de referencia

Tabla 3 Clasificación histológica de los tumores

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