REGINAL DISTRITO CAPITAL

CENTRO DE GESTION Y FORTALECIMIENTO SOCIOEMPRESARIAL ONASSIS

APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES
FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES

Ciudad:_________ Fecha:_____________
Nombre:_____________________________________________________
Edad:________ Sexo:________
Documento de identificación:_____________________________
Profesión u ocupación:__________________________________________
Dirección:____________________________________________________
Teléfono:_________________ Cel.:___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo glicemia:______;

Hipertensión:______; Hipotensión:______; Cáncer:______; Problemas
cardiacos:_______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____

cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______;
Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____;
Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____;
Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____;
Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____;
Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______.

PROCEDIMIENTOS

Masaje relajante:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________

Reflexología:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________
Masaje deportivo:___ General:____ Localizado:____ Donde:___________
Drenaje linfático:____ General:_____ Localizado:____ Donde:___________

TECNICAS A SEGUIR
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PRODUCTOS A USAR
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PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_________________________________________________
TALLA:_____________
PESO:______________
IMC:______________

CONTROL

FECHA HORA ROCEDIMIENTO FIRMA

_________________________ __________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del paciente
C.C_______________________ C.C_______________________

Nombre y firma del aprendiz

C.C________________________

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