Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía.

La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna

vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas.
Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia
delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se
van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12
son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho
e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está
formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice
xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta).
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de
Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la
segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una
referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo
de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y
desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así
sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que
toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible
palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más
abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las
estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios
linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Referencias anatómicas.

Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas.

-líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de
las escápulas

 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar
posterior: pasa por detrás de la axila.

 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del

esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por
la mitad de las

clavículas.
 Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es

habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el
cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera
vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar
que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un
poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo
que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa
de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo,
describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un
determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos

extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo
espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de

Louis que ya se describió.

Pulmones.

Anatomía.

Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el

pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el
pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural)
que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea
tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de
Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo

mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los
bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas
diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los
sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno
que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha
ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El
pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura
oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón
derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos

pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más
alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara
anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia
adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado.
Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la
espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón

Proyección Pulmónes por Atrás
Izquierdo
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los

músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de
aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica).
Los

 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden

participar de los movimientos respiratorios como músculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia
respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras
abdominales y el abdomen protruye.

 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la

misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir
el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular
(intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor
que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal,
sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden
encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior

ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal.
Se observa en pacientes enfisematosos.

 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de

la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los

lados.

 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia

como quilla de barco

 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le

faltara el aire (disnea)

 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar

taquipnea)

 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal,

aumentada o superficial)

 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir

que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración
de Cheyne-Stokes)

 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con

obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)

 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los

lechos ungueales, etc.)
  tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía
aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la
dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario
hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica
negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con

cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se
observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método

indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y
el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar
cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método
directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax,
ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax
hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia

aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de
los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los
pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a
mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda
(por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases

pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la
maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo
habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se

escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez

(estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender

hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de
Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro
por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica
difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar
que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un
 costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate,
ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame
no esté tabicado).

 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.:

neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que
no describe la curva de Damoiseau.

 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa

intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado):
también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible
constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.

 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso,

en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión,
puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre

en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se
encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un

discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se
general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación,
habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre
las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara
anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como
formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es
de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término
que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender

de varios aspectos:

 el tono de la voz

 la fuerza con que la persona habla

 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente

más nítido)
  el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de
la grasa subcutánea)

 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el

parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”,
y las vibraciones se sienten más débiles)

 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la

pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con
las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en
cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los
pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o
simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.:

instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar
la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el
llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco
a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos
pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más
adelante).

Información que se obtiene al complementar la información

obtenida con la percusión y la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la

percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con
disminución de las vibraciones vocales a la palpación.

 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez

en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones
vocales en la palpación.

 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame

pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base,

falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de
transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un

pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o
ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la
percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo
que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta
frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo,
muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a
derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:

 con la respiración

 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías
aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en
la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A
medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando,
y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la

superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los
sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar
de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación
y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le

solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite
escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario
saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos:
pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a
nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
  ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el
estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta
durante la inspiración y la espiración.

 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero

menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes
bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del
tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo

vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido
que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el
pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área
que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en
la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche

más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas
condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un

enfisema)

 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumonía)

 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)

 por un extenso derrame pleural

 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la
membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga
nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a
medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los
grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se
logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

  •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un
poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar
un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero
especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones
patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos
crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un

paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final
de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al
máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban
cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos
muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias
veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos
que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos

las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la
inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha
como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en

estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la
inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y
seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota:
los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada
cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías

medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas
condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en
espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser
ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se
llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha
caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen

sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La
razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de
distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido
propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:
  sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como
silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas.
Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración
(son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades
bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una
espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas
sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar
sobre la pared anterior del tórax.

 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se

producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”.
Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al

auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación
sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared
torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente
debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo

siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la

transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar
el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente
cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere

a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal
cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o
cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben

al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido
sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es
 necesario que las pleuras estén en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte

del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona
más superior del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante,

habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime
parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir

la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una
alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de
preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son
sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica
es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe

a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por
compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una
estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se
escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se
genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente

comprometidos de conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a

distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y
traquea. Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y
despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del

examen físico en distintos cuadros clínicos:

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora,

vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin
otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección,
percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna
alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la
neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales,
abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones
(especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo
tubario y broncofonía.

 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante

normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base
pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de
matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau),
con disminución o abolición de las vibraciones vocales,
disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos
agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y
en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte
más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía.
Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un
derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez
se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por

otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con
dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura
intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente

tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la
respiración se escucha a la distancia). Muchas veces,
especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción
bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que
tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la
percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las
vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar
también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas
crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no

notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad
 en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es
que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el
murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del

parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con
dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en
tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada.
Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas
crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía,

cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal,
frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus,
sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las

vértebras dorsales?

2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?

3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?

4. ¿Qué es la respiración soplante?

5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?

6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?

7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?

8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?