UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ADOLESCENCIA, PROBLEMA Y EMERGENCIA

HISTORIA BIOPSICOSOCIAL

DOCENTE:
Dra. Isabel Ríos

ESTUDIANTE:
Macías Álava Ana Gisselle

NIVEL Y PARALELO:
Octavo Semestre “C”

PORTOVIEJO – MANABÍ – ECUADOR

PERIODO

ABRIL 2019 – AGOSTO 2019

PROTOCOLO: ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE
1. PROTOCOLO NÚMERO: HISTORIA CLÍNICA N:
2. CIUDAD: Portoviejo
3. CENTRO DE SALUD/HOSPITAL
Área de Médica de la Unidad Educativa “Uruguay”
A) DATOS DE FILIACIÓN:
1. PACIENTE: VÍCTOR DANIEL CASTILLO MINA
Edad: 15 años
2. ADOLESCENCIA: adolescencia media
Adolescencia temprana (entre los 11 y los 13 años) ( )
Adolescencia media (Entre los 14 y los 19 años) (X)
Adolescencia tardía (entre los 20 y los 23 años) ( )
3. NIVEL DE ESTUDIOS: bachiller
Primarios ( )
Bachiller (X)
Universitarios ( )
B) DATOS CLINICOS:
1. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Asesoramiento anticipatorio. ( )
Conflictos familiares. ( )
Problemas escolares. (X)
Comportamientos de riesgo ( )
Problemas clínicos. ()
Otros motivos: No manifiesta
2. MANIFESTACIONES CLINICAS:
No manifiesta sintomatología aparente, pero cabe recalcar que se presenta como una
persona con vestimenta adecuada y limpia respondiendo adecuadamente a todo lo que
se le pregunta.
2.1. Tratamientos prescritos:
 Consejería estudiantil
3. LISTA DE PROBLEMAS:
1. Problemas con maestros
2. Problemas con hermanos
3. COMPORTAMIENTOS DE RIESGO:
Accidentes ( )
Alcohol (X)
Drogas ( )
Embarazo ( )
Delincuencia ()
Otros: No manifiesta
4. PROBLEMAS ESCOLARES:
Fobia escolar ( )
Absentismo escolar ( )
Fracaso escolar ( )
Problemas con los escolares (X)
Problemas con los compañeros ( )
Otros: No manifiesta
5. PROBLEMAS CON LOS PADRES:
No manifiesta.
C) ESTUDIO DE LA FAMILIA
1. GENOGRAMA

¿? 32 28

15 14 7

Víctor

1.1. ESTRUCTURA FAMILIAR

Familia nuclear ( )
f. nuclear ampliada con parientes ( )
Familia monoparental (X )
Familia reconstituida ( )
1.2. CICLO VITAL FAMILIAR
Clasificación de las etapas del ciclo familiar, OMS modificado
Etapa Desde Hasta
I Formación Matrimonio Nacimiento del primer hijo
IIA Extensión Nacimiento del primer hijo El primer hijo tiene 11
años
IIB Extensión El primer hijo tiene 11 Nacimiento del último hijo
años
III Final de la extensión Nacimiento del último hijo El primer hijo abandona el
hogar
IV Contracción El primer hijo abandona el El último hijo abandona el
hogar hogar
V Final de la contracción El último hijo abandona el Muerte del primer
hogar cónyugue
VI Disolución Muerte del primer Muerte del cónyugue
cónyugue superviviente
Etapa
I ( )
IIA ( )
II-B (X)
III ( )
IV ( )
V ( )
VI Ciclo vital desestructurado ( )
1.3. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES:
 Peleas entre mamá y padrastro
 Problemas con maestros
1.4. RED SOCIAL y APOYO SOCIAL:
Número de personas que forman la red: 18
Número de personas de la red familiar: 3
Número de personas de la red extrafamiliar: 15
También se marca:
( ) Apoyo instrumental ( ) Apoyo afectivo ( ) Apoyo confidencial (X) Interacción
social positiva
1.5. MAPA RELACIONAL:
2. USO DE OTRAS TECNICAS DE ABORDAJE FAMILIAR
2.1. Escala de Reajuste Social: Total: 306
Escala del Reajuste Social de Holmes y Rahe

Una vez obtenidos los ítems señalados por el paciente se suma la puntuación asignada a cada
uno y se interpreta de la siguiente manera:

Menos de 150: riesgo bajo de 30% de presentar enfermedad psicosomática.

Entre 150 a 300: riesgo intermedio de 50% de presentar enfermedad psicosomática.

Más de 300: riesgo alto de 80% de presentar enfermedad psicosomática.

Aquí se coloca la suma de las unidades de cambio vital (UCV) que corresponda a los
eventos estresantes señalados por el paciente en la escala de Holmes y Rahe (Usar solo
en caso necesario para completar la lista problemas).

2.2. Cuestionario MOS: Total: 84

Se usa el cuestionario para identificar la red social y las dimensiones del apoyo social.

Cuestionario MOS de apoyo social

Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Vd. dispone:
1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene Vd.?
(Personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar de todo lo que se le ocurre).
Escriba el nº de amigos íntimos y familiares cercanos 3 2
La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de
ayuda ¿Con qué frecuencia Vd. dispone de cada uno de los siguientes tipos de apoyo
cuando lo necesita? (Marque con un círculo o X uno de los números de cada fila)

Nunca Pocas Algunas La Siempre

Veces veces mayoría
CUESTIONES: ¿Cuenta con ALGUIEN?
de las
veces
2. Que le ayude cuando tenga que estar en la 1 2 3 X 4 5
cama
3. Con quien pueda contar cuando necesite 1 2 3 4 5X
hablar
4. Que le aconseje cuando tenga problemas 1 2 3 4X 5
5. Que le lleve al médico cuando lo necesite 1 2 3 4 5X
6. Que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5X
7. Con quien pasar un buen rato 1 2 3 4 5X
8. Que le informe y ayude a entender la 1 2 3X 4 5
situación
9. En quien confiar o con quién hablar de 1 2 3 4 5X
sí mismo y sus preocupaciones
10. Que le abrace 1 2 3 4 5X
11. Con quien pueda relajarse 1 2 3 4X 5
12. Que le prepare la comida si no puede 1 2 3 4 5X
hacerlo
13. Cuyo consejo realmente desee 1 2 3 4 5X
14. Con quien hacer cosas que le sirvan 1 2 3X 4 5
para olvidar sus problemas
15. Que le ayuda en sus tareas domésticas si 1 2X 3 4 5
esta enfermo
16. Alguien con quien compartir sus 1 2 3 4 5X
temores y problemas más íntimos
17. Que le aconseje cómo resolver 1 2 3 4 5X
sus problemas personales
18. Con quién divertirse 1 2 3 4 5X
19. Que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5X
20. A quien amar y hacerle sentirse querido 1 2 3 4 5X

Resultado: 84
Índice global de apoyo social: 84
Apoyo emocional: 37
Ayuda material: 15
Relaciones sociales de ocio y distracción: 17
Apoyo afectivo: 15
 Interpretación:
Máximo Medio Mínimo
Índice global de apoyo social 94 57 19
Apoyo emocional 40 24 8
Ayuda material 20 12 4
Relaciones sociales de ocio y distracción 20 12 4
Apoyo afectivo 15 9 3
Adaptado de: Revilla L, Luna J, Bailón E, Medina I. Validación del cuestionario
MOS de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia (And). 2005;
10(6): 10-18.
2.3. APGAR FAMILIAR: 5
Pregunta Casi siempre Algunas Casi
(2) veces(1) nunca(0)
Cuando algo me preocupa, puedo X
pedir ayuda a mi familia
Me gusta la manera como mi X
familia habla y comparte los
problemas conmigo
Me gusta mi familia me permite X
hacer cosas nuevas que quiero
hacer
Me gusta lo que mi familia hace X
cuando estoy triste, feliz, molesto,
etc.
Me gusta como mi familia y yo X
compartimos tiempo juntos

Cada pregunta se puntúa sobre un valor de 0 a 2, obteniéndose al final un índice de 0

y10.
Interpretación:
- Funcionalidad normal de 7-10 puntos
- Disfunción moderada de 4-6 puntos.
- Disfunción grave de 0 a 3 puntos.
D) ESTUDIO MEDI-AMBIENTAL: MAPA DEL HOGAR

1.- CARACTERISTICAS DEL HOGAR:

1.2. VENTILACIÓN:
( ) Aire Acondicionado eléctrico
(X)Ventilador
( ) Climatizador
1.3. HIGIENE:
(X)Normal
( ) Mala
( ) Riesgo.
1.4. ILUMINACIÓN:
(X) Normal
( ) Deficiente.
2.- LOS CONFINES TERRITORALES Y EMOCIONALES:
2.1. ¿TIENES UN ESPACIO PARA TI SOLO?:
Si ( )
No (X)
EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR CUAL ES:

2.2. ¿TIENES BIEN DELIMITADO EL ESPACIO PARA DEFENDER TÚ

INTIMIDAD?:
Si ( )
No (X)
2.3. ¿CREES QUE DEBERIAN HACERSE CAMBIOS EN TU CASA PARA
VIVIR MEJOR?:
Si (X)
No ( )
EN CASO AFIRMATIVO, INDICA CUALES SON LOS CAMBIOS:
Ampliar la casa, que haya más espacio y pueda haber un poco más de privacidad.

3.- CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS:

La mayor parte del tiempo la pasa en el cuarto en el celular viendo videos, durmiendo o
escuchando música. El resto del tiempo lo suele pasar en la sala de la casa viendo
televisión o sale con sus amigos al parque.

E) ANÁLISIS FINAL DE LOS PROBLEMAS E INTERVENCIÓN

A. PRIMERA PARTE
Lista de problemas:
1. Pelea verbal y física con compañero de la institución
2. Dificultad para poner atención en clases
3. Fácil distracción

Ampliación y/o corrección de la lista de problemas en relación con la

lectura del genograma y otras técnicas:
 Padre con otro compromiso
 Buena relación con sus padres
 En la casa es tranquilo, todo lo contrario, a lo que es en el colegio

Lista definitiva de problemas:

 Peleas verbales y físicas con compañeros de la institución
 Bajo rendimiento escolar

PROBLEMAS SELECCIONADOS
Pelea verbal y física con un compañero, manifiesta que es incitado por lo demás a
pelear, bajo rendimiento escolar por fácil distracción en el aula
B. SEGUNDA PARTE
1. Soluciones seleccionadas:

 Derivación al psicólogo
 Consejería estudiantil

2. Tareas a complementar:

Relación abierta con los compañeros

F. EVALUACIÓN

Adolescente de 16 años que tuvo un problema con un compañero del colegio,

manifiesta haber peleado físicamente con él, por ende, se deriva al psicólogo de la
institución más consejería estudiantil.