Terapia Nutricional do

Paciente Renal
Crônico e Agudo
Autor: Cristina Martins. Nutricionista - UFPR, Curitiba-PR; Doutora em Ciências Médicas: Nefrologia - UFRGS,
Porto Alegre/RS; Mestre em Nutrição Clínica - New York University, EUA; Dietista Registrada (RD) - American Dietetic
Association, EUA; Especialista em Nutrição Renal - American Dietetic Association, EUA; Especialista em Suporte
Nutricional Enteral e Parenteral, SBNPE; Especialista em Nutrição Clínica - UFPR, Curitiba/PR; Coordenadora do
Setor de Nutrição - Clínica de Doenças Renais e Fundação Pró-Renal; Curitiba/PR; Diretora Geral do Instituto
Cristina Martins, Curitiba/PR.

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 Terapia Nutricional do
Paciente Renal
Crônico e Agudo
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
y Explicar as recomendações de energia, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais para pacientes com
doença renal crônica na fase não dialítica, na hemodiálise e na diálise peritoneal.
y Identificar as recomendações dos principais nutrientes para o período pós-transplante renal imediato e tardio.
y Reconhecer as recomendações de macro e micronutrientes na injúria renal aguda.
y Identificar a necessidade de suplementação vitamínica para pacientes com doença renal crônica e aguda.
y Explicar as recomendações hídricas para cada fase da doença renal crônica e aguda.
y Compreender os princípios da terapia nutricional para pacientes renais crônicos e agudos.
y Citar as indicações da terapia nutricional oral, via sonda e parenteral para pacientes renais crônicos e agudos.
y Compreender a necessidade da relação interpessoal para a aderência às orientações nutricionais via oral do
paciente renal.
y Identificar as opções de suplementos nutricionais orais indicados para pacientes renais.
y Reconhecer os benefícios do uso de suplementos nutricionais orais para pacientes em diálise.
y Identificar a possibilidade de uso da nutrição parenteral intradialítica para pacientes em hemodiálise.
y Reconhecer a possibilidade da nutrição parenteral intraperitoneal para pacientes em diálise peritoneal.

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 PROBLEMATIZAÇÃO  ESTUDO DE CASO

S.N.S., sexo masculino, 58 anos de idade, viúvo e sem filhos. Há 9 anos, em exame
de rotina, foi diagnosticada a DRC. Há 2 anos iniciou a CAPD. Ao ficar viúvo, há 6 meses,
o paciente optou pela HD: 3 vezes/semana, 4h/sessão. FAV sem intercorrência. Relata
anorexia, queixa-se de “não sentir o gosto da comida”, perda de peso contínua, sem uso
de suplementos nutricionais. Pressão arterial atual média=160/100mmHg. Medicamentos
prescritos: eritropoietina (2.000U EV, 2 vezes/semana), carbonato de cálcio às refeições,
furosemida, verapamil, ferro EV (200mg, 1 vez/semana), suplemento vitaminíco renal (1
comprimido/dia). Estatura do último mês=165cm, peso seco atual=58kg, ganho de peso
interdialítico médio=0,5-0,7kg. PRU da última sessão de HD=59%. Em processo de
triagem para o tx renal.
Testes laboratoriais atuais em HD:
Laboratoriais Resultado Pré Sessão Laboratoriais Resultado Pré Sessão
Uréia (mg/dL) 230 Cálcio (mg/dL) 9,2
Creatinina (mg/dL) 11,4 Fósforo (mg/dL) 6,3
Hematócrito (%) 27 PTH (pg/mL) 315
Hemoglobina (mg/dL) 8,3 Albumina (g/dL) 3,5
Leucócitos (células/mm3) e 4.000 e 31 Colesterol total (mg/dL) 113
linfócitos (%)
Ferro sérico (mcg/dL) 80 Triglicerídeos (mg/dL) 144
Capacidade de ligação do ferro 170 Proteína C reativa (mg/L) 5,1
(mcg/dL)
Ferritina (mcg/dL) 80 Kt/V 1,1
Saturação da transferrina (%) 17 PNAn (g/kg/dia) 0,6

Os seguintes diagnósticos nutricionais foram identificados como prioridade:

y Diagnóstico 1: Ingestão insuficiente de energia e proteína, relacionada à anorexia,
que pode estar sendo causada pela uremia, anemia, isolamento social, falta de
apoio familiar, hipogeusia/ageusia, restrição financeira, problemas dentários e artrite,
conforme evidenciado por perda de peso, fraqueza, PRU e Kt/V abaixo do ideal,
R24h com ingestão aproximada de 1.182kcal e 38g de proteína/dia, ganho de peso
interdialítico abaixo do desejável, PNAn=0,6g/kg, albumina sérica=3,5g/dL.
y Diagnóstico 2: Necesssidades aumentadas de nutrientes, relacionada à perdas de
aminoácidos, vitaminas e glicose no procedimento dialítico e presença de uremia e
inflamação, conforme evidenciado por procedimento hemodialítico 3 vezes/semana;
proteína C reativa=5,1mg/dL

1. Qual é a prescrição da dieta de S.N.S., em relação à energia, proteínas, sódio, potássio e

fósforo?
2. S.N.S. necessita de um plano de ação individualizado. Quais seriam as opções de intervenção
direcionadas para cada diagnóstico nutricional do paciente?
3. Qual seria a conduta em relação ao produto cálcio/fósforo de S.N.S.?
4. Se ainda estivesse em diálise peritoneal, qual seria a prescrição em relação à energia,
proteínas, carboidratos, sódio, potássio e fósforo de S.N.S.?
5. Em caso de S.N.S. receber o transplante renal, qual será a prescrição dietética a longo prazo
de energia, proteínas, lipídios e sódio?

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INTRODUÇÃO
A
terapia nutricional (TN), desde que bem
planejada, implementada de forma
individualizada, com acompanhamento
frequente e boa adesão do paciente, possibilita
a manutenção ou o restabelecimento do estado
nutricional e da qualidade de vida (1, 2). Na fase não
dialítica da doença renal crônica (DRC), os objetivos
da TN, além de prevenir a desnutrição, são: reduzir
a toxicidade urêmica, minimizar os sintomas, evitar
distúrbios hidroeletrolíticos, mineral, ácido básico
e hormonal, e retardar a progressão da doença. Em
diálise crônica, os objetivos são: recuperar e/ou manter
o estado nutricional, minimizar o catabolismo protéico
decorrente do processo dialítico, assegurar a ingestão
protéica recomendada, manter o equilíbrio ácido-
básico, hidroeletrolítico, de minerais e de vitaminas,
minimizar os efeitos metabólicos da absorção contínua
de glicose do dialisato e melhorar o prognóstico. Para
o paciente transplantado, o principal objetivo da TN é o
controle do peso corporal e dos problemas associados.
Já na injúria renal aguda (IRA), os objetivos são: tratar
a doença de base, manter o estado nutricional e
metabólico, manter o equilíbrio hidroeletrolítico, ácido
básico e mineral, apoiar as funções renais e de outros
sistemas orgânicos, prevenir dano adicional e auxiliar
na recuperação dos rins, se possível.
Uma vez que vários estudos relatam associação
entre a piora de indicadores nutricionais corporais
com a diminuição da ingestão de energia e de
nutrientes, acredita-se que a TN, independente da via
de acesso, seja um dos aspectos mais importantes
para pacientes com doenças renais. Apesar de sua
reconhecida importância, os estudos que avaliaram
a eficiência da TN sobre o tratamento da desnutrição
apresentam amostras pequenas, tempo curto de
acompanhamento e resultados pouco conclusivos
sobre o impacto na melhora do prognóstico.
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES
DOENÇA RENAL CRÔNICA NÃO DIALÍTICA
Energia
Apesar dos estudos metabólicos demonstrarem
que 30kcal/kg/dia é o mínimo a ser fornecido para a
manutenção dos parâmetros nutricionais, há algumas
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
evidências que sugerem que a necessidade de energia
pode ser menor (3), particularmente nos pacientes
idosos ou com estilo de vida sedentário. Um estudo
com uso da calorimetria indireta mostrou que pacientes
em DRC não dialítica apresentaram gasto energético
significativamente mais baixo que aqueles em diálise
(4). Pacientes diabéticos nessa fase, entretanto,
apresentaram gasto energético mais elevado do que
os não diabéticos na mesma condição (5). Na maioria
dos estudos, o balanço nitrogenado neutro ou positivo
é observado com o aporte de aproximadamente
35kcal/kg/dia. Para pacientes obesos, podem
ser recomendadas quantidades mais baixas de
quilocalorias. Por outro lado, aqueles hipercatabólicos
ou fisicamente muito ativos podem necessitar de aporte
energético maior. Ajustes devem ser feitos na presença
da desnutrição ou em risco nutricional, principalmente
para aqueles que apresentam doenças crônicas graves
associadas, como diabetes mellitus de difícil controle,
insuficiência cardíaca congestiva crônica, doença
pulmonar obstrutiva crônica, processos inflamatórios
e/ou infecciosos crônicos e outros. Também, conforme
a DRC progride, a ingestão calórica tende a diminuir
(6). Nesses casos, o foco principal é o aumento da
oferta de energia. E pode ser indicada a suplementação
calórica, para garantir o estado nutricional adequado.
Proteínas
Algumas questões são discutidas quanto à ingestão
protéica mais adequada para pacientes com DRC não
dialítica, em termos de segurança nutricional, preservação
da função renal e adesão. Primeiro: qual é a melhor
quantidade a ser prescrita? Segundo: existe diferença
na qualidade da proteína ingerida? E o fracionamento, é
um ponto importante? Estudos de balanço nitrogenado
e de medidas do turnover protéico demonstram
que pacientes com DRC na fase não dialítica, em
condições clínicas estáveis e que são submetidos à
dieta com menor quantidade de proteína, são capazes
de ativar mecanismos adaptativos. Esses possibilitam
a manutenção das reservas protéicas corporais, desde
que a oferta de energia seja suficiente.
1. QUANTIDADE DE PROTEÍNA. Há muito se tem
conhecimento que a dieta pobre em proteínas pode
melhorar os sintomas urêmicos, prevenir ou tratar
várias complicações da DRC, como a osteodistrofia
renal, a hipertensão arterial, os distúrbios eletrolíticos
e a acidose metabólica. A melhora dos sintomas
5
ocorre porque a dieta hipoprotéica também restringe a
ingestão de fosfato, sódio e ácidos, responsáveis pelas
complicações citadas. Porém, várias investigações
levantam a possibilidade de que as dietas pobres em
proteínas retardem a progressão da DRC. Estudos em
pacientes com DRC sugerem que a ingestão protéica
pode ser reduzida com segurança para 0,6g/kg/dia,
ou mesmo para 0,3g/kg/dia se suplementada com
uma mistura de aminoácidos essenciais ou cetoácidos
(7, 8). Para evitar o balanço nitrogenado negativo, é
necessário aporte energético adequado. E as proteínas
ingeridas devem ser, pelo menos, 50% de alto valor
biológico (9). Portanto, em relação à quantidade
de protéica recomendada, três alternativas são,
habitualmente, utilizadas:
y Dieta hipoprotéica convencional (alimentos
mistos): com 0,6g/kg de peso atual por dia de
proteína para manter o balanço nitrogenado.
Para assegurar o bom aporte de aminoácidos
essenciais, 2/3 dessa proteína ingerida deve
ser de alto valor biológico, como ovos, carne,
leite e soja. No passado, se acreditava que as
dietas poderiam ser mais hipoprotéicas, e que
o nitrogênio proveniente da degradação da uréia
poderia ser reutilizado na síntese de aminoácidos.
Sabe-se, hoje, que o nitrogênio proveniente da
uréia não contribui significativamente para a
síntese protéica na uremia.
y Dieta muito hipoprotéica, com 0,3g/kg/dia
de proteína predominantemente vegetal e
suplementada com uma mistura de aminoácidos
essenciais. Essa dieta pode corrigir sintomas
urêmicos, manter o estado nutricional e o
balanço nitrogenado positivo por longos períodos.
Porém, acredita-se que ela não esteja totalmente
adequada para as necessidades dos pacientes
com DRC. Isso porque alguns aminoácidos
se tornam condicionalmente essenciais na
uremia. Por exemplo, a tirosina, que não é um
aminoácido essencial, tem a sua síntese a
partir da fenilalanina. Na uremia, a produção
dela fica alterada, sugerindo a necessidade de
suplementação. O mesmo se aplica à histidina.
Em caso de uremia, a sua deficiência acarreta
balanço nitrogenado negativo, além de mal-estar
e rash cutâneo. Da mesma forma, a serina,
que é sintetizada basicamente no rim, deve ser
suplementada, pois encontra-se em níveis baixos
6
em condições de uremia.
y Dieta muito hipoprotéica, com 0,3g/kg/dia
de proteína predominantemente vegetal e
suplementada com uma mistura de cetoácidos.
Assim como os aminoácidos essenciais, os
cetoácidos, que são análogos sem o nitrogênio,
estão disponíveis no mercado (ex.: Ketosteril®,
Fresenius Kabi). Embora com ausência de estudos
controlados, de longo prazo e com número
significativo de pessoas estudadas, investigações
comprovam a eficácia dessa dieta na redução dos
sintomas urêmicos, na manutenção adequada
dos parâmetros nutricionais e do balanço
nitrogenado, no controle da pressão arterial, da
acidose metabólica, da sensibilidade à insulina e
do metabolismo mineral ósseo (10). A melhora
da acidose metabólica, que gera menos íons H+,
pode diminuir o catabolismo protéico e equilibrar
o balanço nitrogenado. Esse tipo de dieta é mais
indicado para pacientes com taxa de filtração
glomerular <25mL/min. Porém, não existem
estudos comparativos e de longo prazo entre as
modalidades de dieta.
Os maiores limitantes das dietas muito pobres em
proteína são a dificuldade de aderência a longo prazo,
pois o indivíduo deve seguir dieta vegetariana controlada,
e o custo elevado dos suplementos de aminoácidos
essenciais ou cetoácidos. No caso de ingestão protéica
maior, os suplementos são simplesmente oxidados e
perdem qualquer finalidade.
Um estudo histórico, o Modification Diet of Renal
Disease (MDRD), objetivou avaliar a influência das
dietas hipoprotéicas na progressão da DRC. O estudo
teve caráter multicêntrico e randomizado. Os critérios
levados em consideração foram dois níveis de pressão
arterial média: 107mmHg (140/90mmHg) e 92mmHg
(125/75mmHg). Os diabéticos foram excluídos do
estudo, e foram utilizadas drogas antihipertensivas,
inclusive inibidores da enzima conversora (11). O grupo
A, com 585 pacientes e taxa de filtração glomerular
entre 25-55mL/minuto, seguiu uma dieta hipoprotéica
convencional (0,58g/kg/dia) ou uma usual, contendo
1,3g/kg/dia de proteína. No grupo B, foram incluídos
255 pacientes com taxa de filtração glomerular entre
13-24mL/minuto. Nesse grupo, os pacientes foram
aleatoriamente colocados em dieta hipoprotéica
convencional (0,58g/kg/dia) ou muito hipoprotéica

(0,28g/kg/dia), suplementada com cetoácidos. Os
pacientes foram acompanhados, em média, por 2,2
anos. A cada quatro meses foram determinadas
a taxa de filtração glomerular por 125I-iotalamato
e a ingestão protéica. Os resultados mostraram
aderência razoavelmente boa à dieta. O grupo A teve
ingestão de 1,1±0,19 versus 0,73±0,15g de proteína
recomendada/kg de peso corporal por dia. O grupo
B ingeriu 0,69±0,12 versus 0,46±0,15g de proteína
recomendada/kg/dia (média±DP aos dois anos de
acompanhamento). A análise dos resultados mostrou
que o declínio da função renal não variou entre os
grupos, considerando dieta e pressão arterial. Os
autores concluíram que, no grupo com DRC moderada
(grupo A), houve declínio mais lento da função renal após
o quarto mês de início da dieta hipoprotéica. No grupo
com DRC avançada (grupo B), não houve diferença das
duas dietas sobre o declínio da função renal. Porém,
não houve grupo-controle. A interpretação dos dados
desse estudo tem sido discutidas (12). Apesar disso,
algumas conclusões podem ser tiradas do MDRD:
y Houve retardo significativo da progressão quando
a pressão arterial foi rigorosamente controlada
em pacientes com proteinúria >1g/dia.
y A função renal de negros deteriorou-se mais
rapidamente.
y No grupo B (DRC avançada), a ingestão protéica
variou muito, sendo que alguns pacientes
ingeriram quantidades similares aqueles do grupo
A. Numa análise secundária do estudo MDRD,
foram feitas correlações entre a quantidade de
proteína de fato ingerida e a taxa de declínio da
função renal (13, 14). O resultado revelou que a
redução da ingestão protéica de 0,2g/kg/dia, ou
mais, foi associada com o declínio mais lento da
taxa de filtração glomerular (1,15mL/minuto, que
significou 29% de diminuição média da taxa de
filtração glomerular no grupo B, ou 4mL/minuto/
ano). Então, um paciente com declínio da taxa de
filtração glomerular 29% mais lento, prolongaria
em 41% o tempo para entrar em diálise. Portanto,
haveria benefício da dieta hipoprotéica em
pacientes com DRC avançada (<25mL/minuto
de taxa de filtração glomerular). Mas não com
a modalidade que usou a suplementação de
cetoácidos.
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
Infelizmente, com o estudo MDRD, não ficaram
totalmente esclarecidos os benefícios da dieta
hipoprotéica em torno de 0,6-0,7g/kg/dia. Mas parece
não haver dúvidas que ela possa retardar a diálise por
vários anos. E isso depende, principalmente, de grande
esforço do paciente para a aderência a longo prazo.
Também para avaliar o benefício do controle protéico
na progressão da DRC, uma meta-análise utilizou
apenas pesquisas randomizadas, controladas e com
acompanhamento superior a um ano (15). O ponto final
era a morte ou a insuficiência renal terminal. A análise
incluiu 1.413 pacientes com DRC não-diabética e 108
com DRC diabética insulino-dependente. Em pacientes
não-diabéticos e submetidos à dieta hipoprotéica (0,4-
0,6g/kg/dia de proteína prescrita), houve redução
de 33% no risco de morte ou de insuficiência renal
terminal. Nos pacientes diabéticos, a dieta reduziu
significativamente o risco de progressão da lesão renal
(queda da taxa de filtração glomerular ou aumento na
proteinúria) em 46%. Em outra meta-análise, Kasiske
et al (16) analisaram 1.919 pacientes de 13 estudos
randomizados e encontraram discreta redução na taxa
de declínio da função renal (0,53mL/minuto/ano) com
a dieta hipoprotéica. Fouque et al (17) analisaram seis
estudos que incluiam 890 pacientes não-diabéticos,
randomizados e acompanhados por um ano. Em
cinco dos seis estudos, o número de mortes “renais”
foi menor no grupo com dieta hipoprotéica, quando
comparado com o controle (61 versus 95). No grupo
com dieta hipoprotéica, a chance de morte “renal”
foi de 0,54. Ou seja, 46% a menos de chance de
progredir para a insuficiência renal terminal. Embora
os resultados das dietas hipoprotéicas sejam mais
evidentes na nefropatia diabética, os inibidores da
enzima conversora, que retardam significativamente a
progressão da DRC, não foram utilizados nos estudos
que mostraram efeito significativo da dieta (18).
E quando iniciar a dieta hipoprotéica? Essa
recomendação é baseada nos seguintes critérios: 1)
grau da DRC; 2) presença de progressão da DRC; 3)
grau de proteinúria e 4) uso ou não de glicocorticóides.
Não existe consenso a respeito do grau de disfunção
renal em que a proteína deve ser diminuída na dieta.
y Estágio 2: Insuficiência Renal Leve (taxa de
filtração glomerular entre 60 e 89mL/minuto). Em
geral, a creatinina sérica está em torno de 2mg/
dL. Nesse caso, não é recomendada a redução
da ingestão protéica abaixo da DRI (Dietary
7
 Reference Intakes), a não ser que haja sinais de
progressão da DRC. Nesse estágio, o objetivo é
controlar a pressão arterial e outros fatores, como
a hiperlipidemia.
y Estágio 3: Insuficiência Renal Moderada (taxa de
filtração glomerular entre 30 e 59mL/minuto).
Geralmente é recomendado iniciar dieta com
0,6-0,8g/kg/dia de proteína, sendo 2/3 de alto
valor biológico, e controle rigoroso da pressão
arterial. Para diabéticos, é recomendada a
ingestão protéica de 0,8-1,0g/kg/dia. No caso
de progressão da DRC na vigência do controle
protéico convencional em torno de 0,6g/kg/
dia, pode ser recomendada a dieta vegetariana
(0,3g/kg/dia). Essa deve ser suplementada
com aminoácidos essenciais ou cetoácidos. A
restrição de fósforo é essencial. Mas, felizmente,
isso é alcançado facilmente em consequência da
restrição protéica.
y Estágios 4 e 5: Insuficiência Renal Grave e
Terminal (taxa de filtração glomerular <29mL/
minuto). As mesmas dietas recomendadas para
a DRC moderada são indicadas nesses estágios.
Elas podem reduzir os sintomas urêmicos e as
complicações metabólicas da uremia. Pode haver
retardo no declínio da função renal residual. É
importante observar que os pacientes com taxa
de filtração glomerular <10mL/min estão mais
sujeitos à desnutrição.
2. QUALIDADE DA PROTEÍNA. Além da quantidade
recomendada, a fonte da proteína pode, também, ser
importante para a progressão da DRC. Um estudo em
diabéticos avaliou as respostas renal, metabólica e
hormonal da ingestão protéica animal versus vegetal (19).
Os indivíduos receberam, principalmente, proteínas de
origem animal (1,1g/kg/dia, sendo 70% animal e 30%
vegetal) durante quatro semanas. Depois passaram
para outro período de quatro semanas com a ingestão
protéica exclusivamente vegetal (0,95g/kg/dia). A taxa
de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal foram
significativamente mais baixos com a proteína vegetal.
Portanto, as proteínas animais parecem influenciar
negativamente na taxa de filtração glomerular e na
progressão da doença renal. Em um estudo em nosso
Centro (Clínica de Doenças Renais de Curitiba), foi
avaliado o efeito hemodinâmico renal com diferentes
cargas protéicas sobre a taxa de filtração glomerular de
8
indivíduos normais (20). Medida através do clearance
de creatinina, a taxa de filtração glomerular foi avaliada
antes de uma carga protéica (70g) e após, durante 180
minutos. As fontes protéicas estudadas foram a carne
vermelha (gado), o frango, o peixe, a albumina do ovo
e a soja liofilizada. Os resultados mostraram que a
carne vermelha elevou significativamente o clearance
de creatinina, quando o tempo inicial foi comparado
aos períodos pós-ingestão. Também, a carne vermelha
teve clearances de creatinina renal elevados por tempo
mais prolongado do que os demais tipos de proteínas
utilizados. A soja foi a única fonte protéica que não
aumentou significativamente o clearance de creatinina
dos indivíduos. Um outro estudo, agora em ratos que
sofreram nefrectomia subtotal, também avaliou os
efeitos da qualidade de proteínas (caseína e soja)
sobre a função renal (21). Os animais submetidos à
dieta a base de soja melhoraram a sobrevida, com
resultados mais baixos na proteinúria, na hipertrofia,
no dano renal histológico dos néfrons remanescentes,
associado ao melhor perfil lipídico sérico.
Os mecanismos envolvidos no fato da proteína
influenciar a função renal normal e a progressão
da DRC ainda não estão bem esclarecidos. Tem
sido sugerido que a composição de aminoácidos
da proteína pode estar envolvida nessa resposta.
A infusão da lisina em humanos, por exemplo,
exerce efeito inibitório sobre a reabsorção tubular de
proteínas e gera aumento da excreção de albumina
(22). O efeito tem sido atribuído a aminoácidos
como a valina, a histidina, a glicina e a lisina. Esses
possuem um grupo amina com carga positiva na sua
cadeia terminal, tornando-os capazes de interferir
no processo de reabsorção tubular da proteína. De
outra forma, o triptofano, que é um aminoácido
neutro, parece interferir na ação de aminoácidos
de carga elétrica positiva (ex.: arginina, histidina,
lisina) e inibe a proteinúria (23). Entretanto, existem
muitas limitações quanto às metodologias utilizadas
nos estudos de avaliação do efeito de diferentes
proteínas no desenvolvimento e progressão da DRC.
Por exemplo, os estudos mantêm a quantidade da
proteína ingerida próxima ao “usual” (em torno de
1,3g/kg/dia). Mas será que a redução na quantidade
total tem o mesmo efeito?
A soja parece ser a fonte protéica que melhor
retarda a progressão da DRC. Mantém-se, portanto,
a questão se realmente é a quantidade ou também a

qualidade da proteína que influencia na progressão.
De qualquer forma, enquanto se aguarda mais
pesquisas no assunto, a dieta vegetariana, se
adequadamente implementada, pode ser alternativa
segura e viável em substituição à proteína animal.
Carboidratos e Lipídios
Usualmente, é recomendado que os pacientes na
fase não dialítica da DRC tenham dieta normal ou
rica em carboidratos (aproximadamente 50 a 60% do
total das quilocalorias), mesmo aqueles diabéticos.
Existe certa vantagem no controle glicêmico de
diabéticos, enquanto a DRC progride. A insulina, que
é excretada via renal, endógena ou exógena, passa a
circular por mais tempo no sangue desses indivíduos.
Com isso, o controle glicêmico torna-se mais fácil em
diabéticos com DRC avançada. E um maior aporte
de carboidratos pode ser utilizado. Os lipídios são
recomendados, geralmente, entre 30 e 35% do total
das quilocalorias. Os mono e os polinsaturados são
prefereridos, para minimizar o risco da hiperlipidemia,
principalmente em diabéticos.
Sódio, Potássio e Líquidos
A hipertensão é um dos fatores de risco para o
desenvolvimento e progressão da DRC. E o problema
aumenta conforme a função renal se deteriora. Embora
os estudos que comparam diferentes quantidades de
ingestão alimentar de sódio sejam escassos, é consenso
a necessidade de restrição do mineral. O objetivo é
auxiliar no controle da hipertensão e na retenção
hídrica. Os indivíduos podem diferir na sensibilidade ao
sal. Porém, mesmo assim, a quantidade recomendada
de sódio é de 1.000 a 2.300mg/dia, com ingestão
máxima de 3.000mg/dia. O potássio não é normalmente
restringido, até que haja perda significativa da função
renal (taxa de filtração glomerular <10mL/minuto).
Enquanto existe volume urinário médio de 1.000mL/
dia, e os pacientes recebem diuréticos, o potássio não
necessita de restrição. Entretanto, alguns medicamentos
antihipertensivos, como os inibidores da enzima
conversora, podem elevar precocemente os níveis
séricos do potássio. Isso indicará a restrição alimentar
do mineral. O aumento persistente do potássio sérico
do paciente que recebe dieta hipoprotéica e restrita no
mineral é indicação para o início da diálise. Os líquidos
também não necessitam de restrição na dieta, até que
ocorra perda significativa da função renal (ex.: taxa de
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filtração glomerular <10mL/minuto). O monitoramento
cuidadoso do peso corporal e do volume de excreção
urinária auxilia no manejo hídrico.
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
A absorção intestinal de cálcio diminui no curso da
progressão da DRC, devido à redução da quantidade
de vitamina D ativada pelos rins. As dietas pobres
em fósforo são, geralmente, deficientes em cálcio.
Portanto, pode ser necessária a suplementação do
cálcio, assim como da vitamina D ativa. Porém, as
quantidades recomendadas são baseadas mais em
consensos do que em estudos controlados. Pelo fato
de os níveis elevados de fósforo estarem ligados à
progressão da DRC, assim como ao desenvolvimento
do hiperparatireoidismo secundário, é importante
o controle da ingestão do mineral. A quantidade de
5-10mg/kg/dia de fósforo na dieta seria o ideal. As
dietas hipoprotéicas, automaticamente, já são pobres
em fósforo. Porém, somente as dietas muito pobres
em proteínas e com suplementação de aminoácidos
essenciais ou cetoácidos possibilitariam o alcance da
quantidade ideal de fósforo. A restrição em torno de
10 a 12mg/kg/dia, ou em torno de 800mg/dia, é mais
fácil de ser alcançada. Conforme a DRC progride, além
da restrição alimentar, pode ser necessária a utilização
de quelantes de fósforo para manter os níveis séricos
adequados.
Outras Vitaminas e Minerais
Os requerimentos de vitaminas e de minerais
da fase não dialítica da DRC ainda não estão bem
definidos. Em geral, as recomendações de vitaminas
hidrossolúveis e de oligoelementos são semelhantes
aquelas da população em geral. Parece haver evidência
de deficiência de piridoxina. Porém, se a suplementação
dela é necessária, e em qual quantidade, é assunto
ainda não completamente esclarecido. As reservas de
vitamina A estão aparentemente aumentadas já nessa
fase da DRC. Portanto, a sua suplementação deve ser
evitada. A suplementação de ferro é necessária para
a maioria dos pacientes, especialmente em conjunto
com a terapia com eritropoietina.
O Quadro 1 mostra as principais recomendações
de nutrientes para a fase não dialítica da DRC.
9
Quadro 1 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes na fase não-dialítica da doença renal crônica
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso)
Proteínas (g/kg de peso atual)
Fósforo (mg)
Cálcio (mg)
Sódio (mg)
Potássio (mg)
HEMODIÁLISE
Energia
Estudos com calorimetria indireta mostram que
pacientes em hemodiálise (HD), pareados por sexo e
idade, não apresentam gasto energético de repouso
maior que os indivíduos normais (24, 25). Embora o
gasto energético aumente durante e até duas horas
após o procedimento dialítico (26, 27), o estilo de vida
sedentário e a ingestão alimentar baixa possivelmente
contrabalanceiam a demanda calórica total. Um estudo
mostrou que pacientes em HD, assim como em diálise
peritoneal (DP), apresentam gasto energético maior
que na fase não dialítica (4). Esse estudo, entretanto,
não comparou o gasto energético com indivíduos
saudáveis. A conclusão, então, parece ser que os
indivíduos na fase não dialítica da DRC gastam menos
do que o normal. De maneira geral, 32 a 39kcal/kg/
dia, com média de 35kcal/kg/dia, são recomendadas
para manutenção do peso e do balanço nitrogenado
neutro de indivíduos clinicamente estáveis em HD,
sedentários ou com atividade física leve.
Proteínas
Em virtude da perda de aminoácidos que ocorre
durante o procedimento dialítico, da limitação na
síntese e do maior catabolismo protéico muscular, a
necessidade de proteína é superior a de indivíduos
saudáveis (28, 29). Na uremia, tipicamente, são
encontradas concentrações plasmáticas e musculares
baixas de alguns aminoácidos essenciais. E elevadas
de vários não essenciais. As causas para esses
distúrbios não estão totalmente esclarecidas. A
desnutrição pode ser um fator contribuinte. Ou mesmo
ela pode ocorrer devido ao metabolismo alterado dos
aminoácidos não essenciais. Um fato importante é que
os rins têm papel significativo na síntese, degradação
e excreção de aminoácidos. O excesso de toxinas
urêmicas, por outro lado, pode influenciar o complexo
10
30 a 35
0,6-0,8
Em torno de 800, ou 10 a 12mg/kg
1.000-1.200 - Individualizado para cálcio, fósforo e
PTH séricos
1.000 a 2.300
Individualizado; geralmente não restringido, ou
restrição de 1.000-3.000
enzimático envolvido no metabolismo e transporte de
aminoácidos específicos. O catabolismo protéico pode
estar aumentado devido ao processo inflamatório
crônico e à acidose metabólica. Embora controverso, a
correção da acidose metabólica com a suplementação
oral de bicarbonato de sódio (1 a 4g/dia) melhorou as
concentrações séricas da albumina de pacientes não
inflamados em HD (30). Em inflamados, a correção da
acidose não foi suficiente para melhorar a albumina. A
suplementação com bicarbonato de sódio não afetou
o ganho de peso interdialítico, o sódio plasmático ou
a pressão arterial. Sem dúvidas, o maior avanço para
a melhora do padrão de aminoácidos plasmáticos
de pacientes em HD foi a possibilidade de uso da
eritropoietina. Nesse caso, há aumento do suprimento
de oxigênio a diferentes tecidos, como músculos e
cérebro. Pode, também, ser resultado da melhora da
ingestão alimentar, secundária ao aumento do apetite
e bem-estar observados (31).
A recomendação protéica em HD é de 1,0 a 1,2g/
kg/dia (alguns autores recomendam até 1,4g/kg/dia).
A necessidade de proteína pode ser mais elevada,
dependendo do nível de estresse e das alterações
metabólicas. A uréia sanguínea possui relação direta
com a ingestão protéica ou com a quebra endógena
de proteínas (catabolismo). Ou com ambos. O cálculo
da PNA, a partir da geração da uréia, pode ser utilizada
para determinar as necessidades protéicas em
pacientes estáveis.
É bem reconhecido que os pacientes em diálise
apresentam deficiência de carnitina e necessidade de
suplementação (32). A perda durante o procedimento
dialítico é a principal causa do problema. A
consequência da deficiência da carnitina é a alteração
no metabolismo dos lipídios (elevação dos níveis séricos
de triglicerídeos), entre outras.
Carboidratos e Lipídios
A ingestão equilibrada de carboidratos e de lipídios

é necessária para suprir a necessidade calórica total.
Caso contrário, as proteínas ingeridas são utilizadas
como fonte energética. Para pacientes com níveis
elevados de triglicerídeos séricos, recomenda-se
redução da ingestão de carboidratos e aumento dos
lipídios. Em caso de nível elevado de colesterol sérico,
recomenda-se redução da ingestão de lipídios saturados
e de colesterol. Porém, essas são recomendações
baseadas em estudos de indivíduos hiperlipidêmicos,
não de nefropatas. A evidência do papel da dieta na
melhora dos níveis dislipidêmicos em HD ainda não está
clara. Kutner et al examinaram os hábitos alimentares
de 216 pacientes em HD durante três anos (33). Os
resultados mostraram que os pacientes que ingeriam
peixe pelo menos uma vez a cada três dias tiveram
menor probabilidade de morte, comparados com
aqueles que não o comiam. Além disso, os pacientes
que consumiam peixe regularmente apresentaram
melhores concentrações de albumina sérica.
A neuropatia é uma complicação comum da DRC,
e parece afetar principalmente a parte inferior do corpo
(34, 35). Com isso, muitos pacientes podem desenvolver
tanto a obstipação intestinal como a diarréia. A
obstipação pode acometer 8% a 57% dos pacientes em
diálise (36). Por outro lado, principalmente os diabéticos
estão predispostos a desenvolver períodos de diarréia. A
mistura de fibras solúveis e insolúveis tem o objetivo de
regularizar a função intestinal dos pacientes em diálise.
Entretanto, atenção especial deve ser dada ao conteúdo
de potássio e de fósforo dos alimentos e dos suplementos
contendo fibras. Também, com o maior aporte de fibras,
é recomendado o aumento na ingestão hídrica, que pode
ser problemática para esses pacientes.
Sódio, Potássio e Líquidos
As recomendações de sódio e de potássio são
individualizadas, dependendo do volume e perdas
urinárias. Para o sódio, a ingestão recomendada é
de até 2.300mg/dia, ou 6g de sal/dia (29). Para o
potássio, a recomendação diária varia de 1 a 3g. Como
a desnutrição é um grande risco, aqueles pacientes
sem manifestações clínicas de sobrecarga hídrica
e com ingestão calórica baixa podem ser orientados
para o consumo normal de sódio. O melhor momento
para a ingestão normal de sódio é a refeição anterior à
sessão de diálise, sete a nove horas antes. Pacientes
com volume urinário igual ou maior que 1.000mL/dia,
em geral, não necessitam de restrição de potássio na
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
dieta. Porém, a necessidade depende da monitorização
dos níveis sanguíneos do mineral. Também para a
recomendação da ingestão de líquidos, o volume de
excreção urinária é um bom guia. Além disso, depende
do ganho de peso interdialítico. A porcentagem de
aumento relativa ao peso seco é o melhor indicador
para o ganho interdialítico, pois considera as diferenças
individuais da estrutura física. Em nossa experiência, o
aumento de 2 a 4,5% do peso seco entre hemodiálises
é seguro para a maioria dos pacientes.
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
A recomendação de cálcio é em torno de 1.000mg
por dia. Esse mineral pode requerer suplementação
devido à absorção intestinal diminuída. Entretanto,
a deposição de fosfato de cálcio nas artérias dos
pacientes em diálise é um risco para complicações
e morte cardiovascular (37). Então, a suplementação
de cálcio deve ser cuidadosa para evitar elevações
indesejadas de seus níveis sanguíneos. Por outro lado,
a ingestão de fósforo deve ser restringida. O ideal seria
a restrição de, no máximo, 800mg ao dia. Porém,
como as proteínas devem ser ingeridas em quantidades
elevadas, torna-se impossível a restrição grande de
fósforo na dieta. Portanto, a ingestão recomendada de
fósforo é em torno de 800 a 1.200mg por dia. Pelo fato
de o controle de fósforo sérico não ser possível somente
com a dieta, o uso de quelantes é, geralmente, indicada.
Esses se ligam ao fósforo da dieta e são excretados
via intestinal. É importante lembrar, também, que as
doses de quelantes prescritos devem ser de acordo
com a quantidade de fósforo presente na refeição.
A vitamina D pode ser recomendada na forma ativa
(1,25-diidroxicolecalciferol) ou não (25-hidroxivitamina
D). O objetivo é aumentar a absorção intestinal do
cálcio, prevenir e tratar o hipertireoidismo e melhorar
o metabolismo ósseo. A quantidade recomendada é
individualizada, e dependente dos níveis sanguíneos de
cálcio, fósforo e PTH. A suplementação da vitamina D,
quando indicada, é de 0,25 a 1,0mg/dia.
Outras Vitaminas e Minerais
Exceto para a vitamina D, as demais lipossolúveis
usualmente não exigem suplementação. As vitaminas
hidrossolúveis, por outro lado, são perdidas durante
a diálise, além de a ingestão alimentar poder
estar diminuída. A suplementação é usualmente
recomendada, principalmente do complexo B
11
 Quadro 2 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes em hemodiálise (28, 29)
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso)
Proteínas (g/kg de peso atual)
Fósforo (mg)
Cálcio (mg)a
Sódio (mg)
Potássio (mg)
Ferro (mg)a
Líquidos
a
Avaliar a necessidade de suplementação
(ácido fólico e piridoxina) e da vitamina C. Um fato
relacionado à deficiência de vitaminas hidrossolúveis é
a aterosclerose, comum causa de morte de pacientes
em diálise. A homocisteína é um potente agente
aterosclerótico, e suas concentrações sanguíneas estão
geralmente elevadas em pacientes renais crônicos
(38). A hiperhomocisteinemia está correlacionada com
doença vascular precoce. E as vitaminas B12, B6 e o
ácido fólico funcionam como cofatores nas reações
enzimáticas do metabolismo da homocisteína. Em
doses farmacológicas, a suplementação diária dessas
vitaminas (ácido fólico=5mg, vitamina B6=50mg,
vitamina B12=500mcg) reduz as concentrações
plasmáticas de homocisteína em indivíduos com DRC
(39), embora os níveis não alcancem a normalidade.
Investigações atuais indicam que a correção da
síndrome da desnutrição, inflamação e aterosclerose
na DRC é complicada, e intervenções podem exigir
abordagens múltiplas e a longo prazo. A terapia com
micronutrientes tem sido explorada para a possibilidade
de melhorar o processo inflamatório crônico de
pacientes em HD. A vitamina C, a vitamina E e o selênio
funcionam sinergicamente como antioxidantes. E a
suplementação pode ser benéfica. Doses terapêuticas
de vitamina E, entre 300 a 700UI/dia, parecem seguras,
e poderiam prevenir complicações relacionadas ao
estresse oxidativo (40). Para a vitamina C, 50mg/dia
parece ser seguro. Entretanto, o ácido ascórbico pode,
parcialmente, ser quebrado em oxalato e elevar os
níveis plasmáticos. Para o selênio, embora a dose ideal
não tenha, ainda, sido estabelecida, 20 a 70mcg/dia
pode ser suplementada por três a seis meses, em caso
de presença de sintomas de deficiência. Carnes e pães
podem ser boas fontes de selênio. A deficiência do zinco
pode, também, comprometer o sistema imunológico e
predispor os pacientes em diálise ao estresse oxidativo
e à inflamação. Embora não estabelecida, a dose de
até 50mg/dia de suplementação pode ser indicada por
12
30 a 35
1,0 a 1,2
800-1.000, ou ≤17mg/kg
<1000
1.000 a 2.300
1.000-3.000, ou 40mg/kg de peso atual
Homens: 8; Mulheres: 15
500-750mL + volume urinário de 24h (750-1.000mL, se
anúria)
três a seis meses para pacientes em HD com sintomas
de deficiência de zinco (29).
Em relação ao ferro, a recomendação de
suplementação varia de acordo com o uso
da eritropoietina. Os pacientes que recebem
a eritropoietina normalmente necessitam da
suplementação rotineira de ferro.
O Quadro 2 apresenta as principais recomendações
de nutrientes para pacientes em HD.
DIÁLISE PERITONEAL
Energia
As necessidades energéticas de pacientes em DP
não têm sido sistematicamente avaliadas. Um estudo
pequeno demonstrou não haver diferença no gasto
energético entre indivíduos saudáveis e aqueles em DP
(41). Em outro estudo, não houve diferença no gasto
energético entre DP e HD (4). Em geral, a recomendação
calórica usual total, incluindo a dieta e o dialisato, é de
30-35kcal/kg/dia (42). A recomendação calórica deve
considerar a absorção constante de glicose do dialisado.
Em geral, a quantidade de glicose absorvida é em torno
de 20% a 30% da ingestão calórica usual do indivíduo
(42, 43). Normalmente, em pacientes com capacidade
de transporte peritoneal adequado, aproximadamente
60% da glicose do dialisato são absorvidos (44).
Os sinais circulantes, como os níveis de leptina e de
insulina, regulam o balanço energético. Os peptídeos
cerebrais, como o neuropeptídeo Y (NPY), liberado das
terminações nervosas do hipotálamo, são responsáveis
pelas variações no comportamento alimentar e no gasto
energético. A leptina é um peptídeo identificado como
produto do gene ob, isolado no rato obese (45). Ela é
produzida pelas células adiposas, e o seu sítio de ação é,
predominantemente, o centro do apetite, no hipotálamo.
Porém, foram identificados receptores no pâncreas,
fígado e rim. A leptina funciona como inibidor da ingestão
alimentar. Já o NPY é estimulante. Portanto, uma das

funções normais da leptina é inibir a produção e a liberação
do NPY no hipotálamo. De acordo com essa proposição,
alguns indivíduos podem ter deficiência de produção ou
resistência, como consequência de defeito no receptor,
à leptina. Isso contribui para o desenvolvimento da
obesidade. As concentrações séricas de leptina possuem
correlação positiva com gordura corporal. E estão
elevadas na obesidade (46). Estudos em ratos obesos
mostraram que a administração da leptina recombinante
reduziu dramaticamente a ingestão alimentar, pelo
mecanismo da saciedade. A infusão aumentou o gasto
energético. Porém, quando administrada em humanos,
esses efeitos não foram reproduzidos. A insulina também
é um hormônio que participa da regulação da adiposidade
corporal. Aparentemente, a insulina é secretada pelo
pâncreas em proporção à adiposidade, e fornece
feedback ao cérebro de maneira análoga à leptina (47).
Os receptores da insulina estão concentrados em áreas
cerebrais envolvidas no controle da ingestão alimentar,
similar à leptina. Então, a insulina age, em parte, inibindo
a ação e/ou liberação do NPY do hipotálamo. Portanto,
a deficiência de insulina, assim como a de leptina, pode
conduzir ao aumento da ingestão alimentar. Na DP, um
estudo mostrou níveis significativamente elevados de
leptina sérica, comparados com indivíduos com função
renal normal (48). Os níveis de leptina em ambos os
grupos apresentaram correlação positiva com o IMC
e com a porcentagem de gordura corporal. Não foi
demonstrada correlação entre os níveis de leptina e
a ingestão calórico-protéica dos indivíduos, ou níveis
séricos de albumina, pré-albumina, proteína-C reativa,
glicemia e IGF-1. Nesse estudo, foi, também, observado
que a quantidade de leptina perdida no dialisato é muito
pequena. A melhor explicação para a hiperleptinemia
dos pacientes em DP é o seu clearance reduzido, pois
ela não é excretada pelo procedimento dialítico da
mesma forma que é, normalmente, pelos rins. Outro
fator adicional pode ser que a hiperinsulinemia e a
resistência periférica à insulina, comuns nos pacientes
em DP, também interfiram no balanço energético dos
pacientes. A hiperinsulinemia é, em parte, devida à
absorção constante de glicose pelo dialisato. Outra
hipótese é que a hiperleptinemia dos pacientes
urêmicos reflete a resposta inflamatória crônica. Isso
porque as endotoxinas, e certas citocinas, estimulam
os níveis de leptina e conduzem à anorexia. Essas
evidências, entretanto, não têm sido comprovadas
pela maioria dos estudos.
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
Proteínas
A recomendação para manter o balanço protéico
de pacientes estáveis é de, pelo menos, 1,2g/kg/dia.
A ingestão de 1,3g/kg/dia aumenta a probabilidade
de manutenção do estado nutricional adequado (42,
49, 50). Em caso de peritonite, é recomendado um
adicional de proteínas. Isso deve-se ao aumento da
permeabilidade da membrana peritoneal, que eleva a
perdas e o catabolismo protéico (51). Pelo menos 50%
do aporte de proteínas deve ser de alto valor biológico.
As perdas protéicas são grandes em DP, e podem variar
até 10 vezes entre pacientes. Porém, parecem estáveis
para um mesmo indivíduo (52). Durante o programa
usual de CAPD, as perdas protéicas diárias variam
de 5 a 15g, com diferenças individuais. Dentro das
proteínas perdidas no dialisato, 50% a 80% é albumina
(53). A quantidade de proteína perdida varia de acordo
com a permeabilidade da membrana peritoneal às
macromoléculas. Esse fato nem sempre acompanha a
permeabilidade da membrana às moléculas pequenas,
já que a passagem de proteínas se dá pelos poros
grandes, independente dos pequenos. Alguns dos
aspectos relacionados à perda protéica no dialisato são:
frequência das trocas, duração da diálise, composição
e tonicidade do dialisato, área de superfície corporal
do paciente, concentração protéica sérica e episódios
recentes de peritonite. A perda de albumina no dialisato
está diretamente relacionada às características de
transporte da membrana peritoneal. Aqueles pacientes
do grupo alto transportador possuem perdas maiores
e níveis séricos mais baixos de albumina. A perda
mais rápida de proteínas parece ocorrer nas primeiras
duas horas de troca (52). E a quantidade total perdida
aumenta com trocas de mais longa duração. As perdas
protéicas na APD parecem ser semelhantes às da CAPD,
exceto pela diferença potencial na saída de proteínas
de alto peso molecular (54). As perdas protéicas são
maiores em diabéticos. Também, as crianças perdem
mais por quilograma de peso do que os adultos. Isso
pode ser, possivelmente, atribuído à maior área de
superfície corporal para o peso, apresentada pelas
crianças. Durante um episódio de peritonite, as perdas
protéicas podem aumentar consideravelmente em
50 a 100% (52). E permanecerem aumentadas por
várias semanas. A peritonite também está associada
à redução do apetite e ao aumento do catabolismo
corporal, devido à infecção e à dor que ocorre durante o
episódio. Além das proteínas, as perdas de aminoácidos
13
são substanciais na DP. Aproximadamente 30% dos
aminoácidos perdidos no dialisato são essenciais.
O peso molecular dos aminoácidos é similar ao da
creatinina, e a perda é afetada pela sua concentração
plasmática e pelo volume das trocas (55).
Devido às perdas constantes de proteínas e de
aminoácidos no dialisato, a ingestão alimentar adequada
é essencial para pacientes em DP. Porém, parece que
nem todos necessitam de 1,2-1,3g/kg/dia de proteínas.
O balanço nitrogenado positivo pode ser encontrado
com a ingestão protéica em torno de 0,7g/kg/dia (56).
A necessidade mais baixa pode ser dependente da
ingestão calórica, do tipo de proteína ingerida e da massa
muscular (57). A qualidade da proteína pode, também,
ser importante. Por outro lado, as necessidades protéicas
podem ser mais altas, dependendo do nível de estresse
e do aumento das necessidades metabólicas.
Carboidratos e Lipídios
A ingestão oral de carboidratos deve ser,
predominantemente, de complexos. O ideal é prover,
aproximadamente, 35% do total das quilocalorias
estimadas para o dia. Isso devido à absorção constante
de glicose pelo dialisado. Essa recomendação,
entretanto, é difícil de ser seguida pela maioria dos
pacientes. Para facilitar, é normalmente recomendada
a restrição de doces concentrados e o uso de
adoçante artificial, ao invés da sacarose. Alternativas
de substituição da glicose no dialisato, disponíveis em
outros países, mas ainda não no Brasil, são a icodextrina
e as soluções contendo aminoácidos. Essas podem
ser úteis no controle do peso, na hipertrigliceridemia,
na hiperglicemia, na hiperinsulinemia, entre outros. A
prevalência de anormalidades lipídicas nos pacientes
em DP, incluindo a hipertrigliceridemia, é alta. Para
aqueles que apresentam níveis elevados de triglicerídeos
séricos, é recomendada a redução da ingestão de
carboidratos e o aumento do aporte de lipídios. De
maneira geral, é recomendado 30-35% do total das
quilocalorias na forma de lipídios, com preferência aos
mono e polinsaturados. No caso de nível elevado de
colesterol sérico, é indicada a redução da ingestão
de lipídios saturados, principalmente, e de colesterol.
Essa restrição pode ser difícil de ser alcançada, pois
muitos alimentos ricos em gorduras, como as carnes,
são excelentes fontes protéicas de alto valor biológico.
14
Fibras
A obstipação em DP pode levar ao aumento do
desconforto abdominal. O problema é, frequentemente,
causado pela baixa ingestão de fibras na dieta, pouca
atividade física, suplementação oral de ferro e uso de
quelantes de fósforo. A recomendação diária de fibras
é 20-25g. O estímulo da atividade física é essencial
para aliviar a obstipação desses pacientes, além de
ter outros benefícios.
Sódio, Potássio e Líquidos
O balanço de sódio e de líquido, e a pressão arterial
são problemáticos em DP. Para a ingestão de sódio, cada
paciente deve ser avaliado individualmente, considerando
parâmetros como peso, pressão arterial, respiração
curta e edema. Em caso de ganho excessivo de peso
líquido ou de hipertrigliceridemia, a restrição de sódio na
dieta é indicada com o objetivo de evitar aumento do
número de trocas com altas concentrações de glicose.
Havendo controle na ingestão alimentar de sódio, não há
necessidade de restrição grande de líquidos.
A hipocalemia é comum em pacientes em DP,
e pode trazer sintomas como câimbras e arritmias
cardíacas. Nesse caso, o paciente deve ser encorajado
a aumentar a ingestão de potássio na dieta. Já na
hipercalemia, faz-se necessária melhor investigação
da adequação da diálise. E, enquanto os problemas
não se resolvem, a restrição de potássio na dieta
pode ser necessária. Deve ser verificado, também,
o uso de beta-bloqueadores e inibidores da enzima
de conversão, para o manejo da hipertensão arterial.
Esses podem elevar os níveis sanguíneos de potássio.
Os líquidos não são, em geral, restringidos na DP.
Porém, os pacientes devem ser monitorizados para o
peso e a pressão arterial.
Fósforo, Cálcio e Vitamina D
Na DP, existe remoção substancial de fósforo.
Porém, não o suficiente para prevenir o uso de
quelantes. O fósforo da dieta, em geral, necessita de
restrição. Mas, devido às necessidades elevadas de
proteínas, é difícil a restrição de menos de 1.000-
1.200mg por dia. A dose prescrita de quelante de
fósforo deve estar de acordo com a quantidade do
mineral presente em cada refeição.
Existe fluxo de cálcio na membrana peritoneal,
que depende da concentração sérica dele ionizado.
Há evidência de que o balanço positivo do cálcio pode

Quadro 3 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes em diálise peritoneal (28, 29)
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso)
Proteínas (g/kg de peso atual)
Carboidratos
Sódio (mg)
Fósforo (mg)
Cálcio (mg)a
Ferro (mg)a
a
Avaliar a necessidade de suplementação
suprimir a secreção do PTH e causar a doença óssea
adinâmica. O líquido de diálise contém cálcio. E,
para possibilitar o menor aporte, estão disponíveis no
mercado soluções de diálise com concentrações mais
baixas de cálcio (2,5mEq/L). Portanto, essas soluções
são indicadas em caso de necessidade de restrição
do mineral. A recomendação para a ingestão oral
de cálcio é em torno de 1.000mg por dia. Mas essa
quantidade inclui a dieta e o teor absorvido com o uso
de quelantes de fósforo a base de cálcio. A vitamina
D tem indicação individualizada, e é suplementada de
acordo com os níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e
PTH (58), da mesma forma que em pacientes em HD.
Outras Vitaminas e Minerais
As vitaminas A e E, usualmente, não exigem
suplementação. A vitamina K é recomendada quando o
paciente não está se alimentando de maneira suficiente
e está em uso prolongado de antibióticos. As vitaminas
hidrossolúveis são perdidas na DP. Outros fatores
importantes para a deficiência são a ingestão baixa, o
metabolismo alterado e a interação com medicamentos.
A recomendação é individualizada e depende da avaliação
nutricional completa e periódica. A depleção vitamínica
é mais provável em pacientes com episódios frequentes
de peritonite, quando a perda no dialisato é maior, e
a ingestão está usualmente inadequada. A piridoxina,
o ácido fólico e o ácido ascórbico são, provavelmente,
as únicas vitaminas que necessitam ser suplementadas
rotineiramente (43, 59).
A menos que haja evidência de sobrecarga de ferro,
os pacientes em DP necessitam de suplementação
do mineral. Isso é feito, usualmente, na forma de
sulfato ferroso. O mineral pode ser administrado,
também, parenteral e de maneira intermitente, quando
o suplemento oral não for bem tolerado ou absorvido
via enteral. A indicação para a suplementação do ferro
varia de acordo com o uso ou não da eritropoietina, e
depende da avaliação de suas reservas corporais. Essas
são melhor avaliadas pelos níveis de ferritina sérica.
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
30-35 (dieta + dialisato)
1,2 a 1,3
Em torno de 35 (dieta)
1.000-4.000
1.000-1.200, ou ≤17mg/kg
<1.000
Homens: 8; Mulheres: 15
O Quadro 3 apresenta recomendações de nutrientes
para pacientes em DP.
TRANSPLANTE RENAL
O manejo nutricional do paciente transplantado renal
é dividido em pré-transplante, período de recuperação
da cirurgia (pós-transplante imediato) e pós-transplante
tardio. O período pré-transplante inclui pacientes na
fase não dialítica da DRC. Mas, principalmente, aqueles
em diálise. O período pós-transplante imediato, que
compreende as primeiras quatro semanas após a
cirurgia, pode ter o rim enxertado funcionante ou não.
Nessa fase, alguns pacientes podem ser mantidos em
diálise por vários dias ou mesmo semanas. A longo
prazo, o cuidado nutricional é importante para prevenir
a obesidade, a resistência insulínica, o diabetes, a
hiperlipidemia e a hipertensão. A dieta, os exercícios
físicos e as modificações no estilo de vida são os
principais cuidados na prevenção e tratamento dessas
condições. Outros problemas que podem se beneficiar
dos cuidados na dieta pós-transplante incluem a
hipomagnesemia, a hipofosfatemia, a hiperuricemia, a
hipercalemia, a hiperhomocisteinemia, a anemia e a
doença óssea renal. E a rejeição crônica do enxerto.
Energia
O gasto energético de pacientes submetidos ao
transplante (tx) renal ainda não foi estabelecido. Estudo
em nosso centro (Serviço de Nefrologia do Hospital
Evangélico de Curitiba) avaliou o gasto energético de
repouso (GER) pela calorimetria indireta (Delta Trek,
USA) durante o primeiro mês pós-tx renal. Nossos
resultados em sete transplantados, comparados
com indivíduos saudáveis, demonstraram diferença
no GER entre os grupos. Pacientes transplantados
apresentaram GER médio de 27,6±2,5kcal/kg versus
23,7±2,7kcal/kg no grupo controle. Essa diferença
tendeu a diminuir a partir do quinto dia pós-tx. Nossas
conclusões foram de que esses pacientes gastam em
torno de 33-35kcal/kg/dia no pós-tx imediato, e menos
15
no pós-tx tardio, aproximadamente 25-30kcal/kg/dia.
Outro estudo em nosso centro, com 142 pacientes,
coletou dados retrospectivos do período imediato
até quatro anos pós-tx. Os resultados confirmaram
o aumento significativo do peso até o primeiro ano
pós-tx e, então, a estabilização. Foi observado, em
nossa população, que o ganho de peso não levou à
obesidade significativa. A conclusão é de que o peso
pré-tx influencia na magnitude do ganho pós-tx. Isso
confirma resultados de outro estudo (60). Portanto, a
recomendação calórica é estabelecida para manter ou
alcançar o peso adequado. E determinada pelo ganho
ou perda ponderal. Pacientes obesos, ou em risco de
obesidade, devem iniciar um programa de controle ou
redução de peso. Este deve ser baseado em restrição
calórica, com aproximadamente 20-25kcal/kg/dia,
em aumento da atividade física, em mudanças no
comportamento alimentar e em apoio psicológico. Por
outro lado, a presença de febre, infecção ou estresse
indica a necessidade de aumento do aporte calórico,
sendo recomendadas em torno de 35-45kcal/kg/dia.
Proteínas
No pós-tx imediato e na rejeição aguda, a
recomendação protéica é de 1,3-1,5g/kg para o
peso atual, por dia. Estes níveis parecem suficientes,
também, para aqueles pacientes que continuam
necessitando de HD ou DP após o tx. A ingestão
protéica somente deve ser restringida na presença
de necrose tubular aguda com sintomas urêmicos
associados, ou no evento de insuficiência renal. Em
caso de rejeição aguda, altas doses de esteróides
produzem aumento na taxa de catabolismo protéico.
Com a elevação dos níveis sanguíneos de uréia e
de creatinina, o pensamento lógico seria restringir
a ingestão protéica. Entretanto, nesse caso, a
restrição protéica poderia conduzir ao catabolismo
intenso. Então, ao contrário, é recomendada a dieta
hiperprotéica. Para o período pós-tx tardio, um estudo
prospectivo, com acompanhamento de 14 anos,
mostrou que a ingestão protéica média diária de 0,8g/
kg e a restrição de 3g de sódio mantiveram a função
renal dos pacientes (61). Esse nível de ingestão foi
comparado com a média de 1,4g/kg de proteína e
5g de sódio por dia. Aqueles pacientes com ingestão
mais elevada de proteínas e de sódio apresentaram
perda de mais de 40% da função renal no tempo
do estudo. A indicação de maior restrição protéica,
16
como 0,6g/kg/dia, é considerada para aqueles com
função renal anormal. Ou seja, na rejeição crônica.
Isso se o aporte calórico estiver adequado, ou maior
que 25kcal/kg/dia. Essa prescrição tem o objetivo
de minimizar a proteinúria e controlar a taxa de
filtração glomerular (62). Entretanto, para essa
indicação, o estado nutricional dos pacientes deve
ser rigorosamente monitorizado.
Carboidratos e Lipídios
No pós-tx imediato e tardio, os carboidratos
são recomendados em torno de 50% do total de
quilocalorias. As fontes de carboidratos simples
devem ser controladas, pois podem contribuir
para a hiperglicemia e a hipertrigliceridemia. Os
carboidratos complexos são preferidos. A prevalência
de dislipidemia na população de transplantados
renais é alta (63). A hipercolesterolemia pós-tx é
um grande fator de risco para o desenvolvimento de
complicações cardiovasculares. As concentrações
séricas de colesterol aumentam imediatamente
após o tx e, frequentemente, são acompanhadas
por níveis baixos de HDL e altos de triglicerídeos.
A maioria dessa população experimenta a
hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia, isoladas
ou combinadas. O ganho de peso é um forte
contribuinte para a dislipidemia de pacientes que
recebem imunossupressão. A modificação da dieta
é a intervenção inicial para esses indivíduos. Não
relacionada à causa, a hiperlipidemia associada ao tx
é, frequentemente, amenizada pela terapia nutricional
(64). A redução significativa do peso pode melhorar
as concentrações de triglicerídeos e de colesterol
(65). O uso de agentes farmacológicos para a
redução do colesterol está, normalmente, associado
a efeitos adversos. É, então, mais apropriado permitir
um teste de aproximadamente três meses somente
com a dietoterapia, antes de indicar o uso desses
medicamentos. No pós-tx imediato, a quantidade e a
composição dos lipídios, provavelmente, não afetam
os resultados. Nesse período, é recomendado 30-
35% do total de quilocalorias na forma de lipídios.
Já na rejeição crônica, a hiperlipidemia é um achado
comum. Pacientes com rejeição vascular crônica
apresentam distúrbios nas lipoproteínas, quando
comparados aqueles com função normal do enxerto
(66). Dessa forma, o controle da hiperlipidemia
parece ter papel crucial na progressão da doença.

Quadro 4 Recomendações diárias de nutrientes para transplantados renais
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso)
Proteínas (g/kg de peso atual)
Carboidratos (% das kcal)
Sódio (mg)
Fósforo (mg)
Cálcio (mg)
Ferro (mg)
Sódio e Potássio
Conforme já apresentado, o sódio da dieta deve
ser limitado em até 3g/dia, mesmo para indivíduos
não hipertensos (61). Em caso de hipertensão ou
retenção hídrica, o mineral pode ter indicação de ser
mais restrito, entre 1-2g/dia. O uso da ciclosporina
está associado com incidência substancial de
hipercalemia, aparentemente causada por supressão
de níveis de renina e de aldosterona. Isso é mais
frequentemente observado no período pós-tx
imediato, quando as doses de ciclosporina são mais
altas. O tratamento da hipertensão com agentes beta-
bloqueadores ou inibidores da enzima de conversão
podem, também, exacerbar a hipercalemia. Com
isso, pode ser recomendada a restrição alimentar de
potássio (1-2g/dia).
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
O metabolismo do cálcio, do fósforo e da
vitamina D é influenciado por vários fatores
interligados. Esses resultam do período prévio da
insuficiência renal, da terapia imunossupressora
e da restauração incompleta da função renal pelo
tx. O hiperparatireoidismo e a doença óssea podem
persistir mesmo após a restauração da função renal.
Exceto em caso de preexistência de hipercalcemia ou
de elevação do fósforo sérico, o cálcio é recomendado
em 1.200-1.500mg/dia. Quando a ingestão pela
dieta não alcança os níveis recomendados, o uso de
suplemento de cálcio é indicado. Já a recomendação
da ingestão diária de fósforo é individualizada,
de acordo com os níveis séricos do paciente. A
recomendação é 1.200-1.500mg/dia. Em caso de
hipofosfatemia, alguns pacientes podem, até mesmo,
necessitar de suplementação de fosfato. Na rejeição
crônica, a restrição de fósforo, de aproximadamente
800mg/dia, é prudente quando a taxa de filtração
glomerular estiver menor que 50mL/minuto. A
terapia com quelantes de fósforo pode, também, ser
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
Imediato: 30-35; Tardio: 25-30
Imediato: 1,3 a 1,5; Tardio: 0,8
Imediato: 40-50; Tardio: 50-60
1.000-3.000
1.200-1.500
<800-1.500
Individualizado para reservas corporais
necessária nessa fase. Em caso de hipocalcemia
persistente, a suplementação com a vitamina D deve
ser considerada. Porém, é importante tomar cuidado
para que a hipercalcemia não seja promovida.
Outras Vitaminas e Minerais
Em geral, pacientes com tx renal bem-sucedido
não exigem suplementos vitamínicos, embora o
assunto ainda não tenha sido bem estudado. Caso
o paciente continue temporariamente em HD ou
DP, é importante manter a reposição das vitaminas
hidrossolúveis. Já aqueles com rejeição crônica e
em dieta hipoprotéica necessitam de suplemento
multivitamínico rotineiro.
O Quadro 4 apresenta as recomendações de
nutrientes para pacientes pós-tx renal.
INJÚRIA RENAL AGUDA
Pacientes com injúria renal aguda (IRA)
representam um grupo extremamente heterogêneo,
com necessidades nutricionais diversificadas. Por
exemplo, a IRA pode ocorrer em situações não
hipercatabólicas, como picada de cobra ou de
insetos, obstrução do trato urinário, uso de contraste
radiológico ou por drogas nefrotóxicas. Mas, a IRA
pode ser consequência, também, de uma enfermidade
de base grave, como grandes queimaduras, cirurgias
complicadas, septicemia e choque cardiogênico.
Além disso, as necessidades nutricionais variam de
acordo com o tempo e fase da doença de base e
da IRA. Portanto, as necessidades nutricionais têm
diferenças significativas entre pacientes, ou de um
dia para outro, num mesmo indivíduo. Os principais
fatores que determinam o desfecho clínico e as
recomendações, além da presença da IRA, é o grau de
catabolismo, o tipo e a gravidade da doença de base,
o estado nutricional prévio e atual, e a necessidade,
tipo, frequência e duração da terapia de reposição
renal. Infelizmente, devido à heterogeneidade da
população, à gravidade, à alta taxa de mortalidade,
17
à dificuldade de provisão adequada de nutrientes
e à limitação na avaliação do estado nutricional,
não existem estudos prospectivos, randomizados e
controlados em relação ao aporte nutricional ideal
para esses pacientes.
Energia e Proteínas
O gasto energético de pacientes com IRA tem sido
pouco estudado. E parece depender, principalmente,
da doença de base. A infecção pós-operatória,
com subsequente insuficiência de múltiplos
órgãos, pode conduzir a um estado extremamente
hipermetabólico. A recomendação protéica do
paciente com IRA também depende da natureza da
doença de base, do grau de catabolismo e do uso
de terapia de reposição renal. Porém, poucos dados
estão disponíveis em relação ao aporte protéico
ideal. Em estudo não-controlado, somente cerca de
1/3 dos pacientes sob terapia de reposição renal
alcançaram balanço nitrogenado positivo com a
ingestão protéica de 2,5g/kg/dia e 35kcal/kg/dia (67).
Outro estudo mostrou que o balanço nitrogenado foi
mais provável de ocorrer com ingestão acima de 2g/
kg/dia (68). Já uma investigação mostrou que os
pacientes hipercatabólicos com IRA apresentaram
maior déficit nitrogenado quando receberam menos
que 1,0g/kg/dia de proteína, comparados aqueles
com aporte maior (69). Um estudo mostrou a média
da PNAn de 1,57g/kg/dia em 25 pacientes graves
em IRA, que recebiam terapia de reposição renal
contínua (70). Nenhum estudo avaliou a eficácia e
a segurança de diferentes quantidades ofertadas
de proteína e de energia. Com isso, ainda não
há o estabelecimento claro do limites mínimos e
máximos para a recomendação. O que parece, nesse
momento, é que a necessidade protéica depende do
aporte calórico. Porém, essa proporção ainda não
está clara. O estudo de Macias et al (69), que avaliou
pacientes com IRA em terapia de reposição renal
contínua, encontrou balanço nitrogenado menos
negativo com o aporte de 1,5g/kg/dia de proteína
e cerca de 25kcal/kg/dia. O aumento do aporte
calórico não foi associado com melhor balanço
nitrogenado. Além disso, o aporte calórico elevado
pode conduzir a maiores complicações metabólicas,
como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, maior
produção de CO2 e sobrecarga hídrica (71).
18
Carboidratos e Lipídios
A glicose é a fonte energética preferida. Porém, na
IRA hipercatabólica é comum a intolerância à glicose,
resultando em hiperglicemia. Em muitos casos, o
uso exógeno de insulina é indicado para controlar a
glicemia. O clearance de triglicerídeos pode estar,
também, significativamente alterado em pacientes
com IRA (72). Mesmo a mistura de triglicerídeos de
cadeia longa e média é menos tolerada em pacientes
com IRA do que naqueles sem a enfermidade (73).
Vitaminas, Minerais e Líquidos
Em relação às vitaminas, não existem estudos
controlados que definam as necessidades de
indivíduos com IRA. Extrapolando do paciente renal
crônico, a vitamina A, se suplementada, deve ser
cuidadosamente monitorada, devido ao risco de
toxicidade. O excesso de suplementação de vitamina
C pode aumentar o risco de oxalose secundária
(74). Portanto, até que estudos sejam realizados, a
recomendação para a vitamina C é 60 a 100mg/dia. As
demais vitaminas hidrossolúveis são recomendadas
de acordo com as DRIs. Em um estudo, o cálcio e o
magnésio foram significativamente perdidos durante
a terapia de reposição renal contínua (75). Portanto,
esses minerais podem necessitar de suplementação,
de acordo com o monitoramento sérico. Já para
o zinco, não houve perda significativa durante o
procedimento (75). Mesmo assim, em caso de terapia
de reposição renal contínua, autores recomendam
pelo menos o dobro da DRI para o zinco, cobre, selênio
e tiamina (76). A recomendação hídrica depende,
principalmente, da fase da IRA e da presença de
perdas, que podem ocorrer com a ultrafiltração
contínua, diarréia, vômitos, drenos e fístulas. Em
caso de anúria ou oligúria, a recomendação hídrica é
de 500-750mL, mais o volume de diurese.
O Quadro 5 apresenta resumo das recomendações
de nutrientes para pacientes com IRA.

Quadro 5 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes com injúria renal aguda
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) yEstresse leve: 30-35
Proteínas (g/kg de peso atual ou ideal) ou aminoácidos essenciais e não-essenciais yEstresse leve: 0,6-1,0
Carboidratos (g/kg de peso atual ou ideal)
Lipídios (g/kg de peso atual ou ideal)
Líquido (mL)
TERAPIA NUTRICIONAL
Para a terapia nutricional (TN) de pacientes com DRC
e IRA, a via oral com modificações na dieta é a primeira
indicação. O aconselhamento nutricional especializado,
com orientações específicas para manter ou aumentar a
ingestão alimentar, é a primeira conduta. No entanto, em
caso de os marcadores nutricionais continuarem a piorar,
e o aconselhamento intensivo não estar sendo capaz de
manter o aporte alimentar adequado, a suplementação
oral deve ser considerada (29, 59). Porém, na presença
de sintomas, como anorexia, confusão mental, letargia
e coma, que acompanham os pacientes graves, a via
oral pode não ser viável. O próximo passo fisiológico
é a alimentação via sonda. Em geral, os pacientes
crônicos e estáveis, adultos, enquanto têm poder de
tomar decisão, não aceitam a colocação de sonda para
nutrição a longo prazo. Então, essa modalidade deve
ficar reservada para aqueles graves ou inconscientes.
A indicação depende, principalmente, da gravidade da
condição clínica do paciente, do nível de desnutrição e
da inadequação da ingestão alimentar (42). Caso o trato
gastrintestinal não esteja viável, total ou parcialmente, a
nutrição parenteral é indicada. Além do convencional,
em acesso central ou periférico, parcial ou total,
pacientes em diálise têm a possibilidade de receber
modalidades especiais de nutrição parenteral. Em HD,
a nutrição intradialítica é uma alternativa quando ocorre
perda parcial da capacidade de absorção intestinal
de nutrientes. Nesse caso, uma solução de nutrição
parenteral é infundida durante o procedimento dialítico,
três vezes por semana. Na DP, o uso de dialisato
contendo aminoácidos, em substituição parcial da
glicose, é outra modalidade peculiar de nutrição
parenteral. A Fig. 1 apresenta um modelo de decisão
da via de alimentação para pacientes em diálise.
Para pacientes graves com IRA, a TN enteral e/
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
yEstresse moderado: 25-30
yEstresse grave: 20-25
yEstresse moderado, com terapia de reposição renal:
1,0-1,5
y Estresse grave, com terapia de reposição renal: 1,3-
1,8
3-5 (máximo 7) ou 45%-60%
0,8-1,2 ou 20% (sepse)-35%
500-750 + diurese de 24h + outras perdas (ex.: dreno,
vômito, fístulas)
ou parenteral está indicada sempre que ocorrer
hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance
das necessidades nutricionais por meio da dieta
convencional via oral ou existência de depleção
pré-existente. Para esses pacientes, a TN enteral e/
ou parenteral deve ser iniciada assim que ocorra
estabilidade hemodinâmica. Mesmo que não tenha
o objetivo de ofertar quantidades significativas de
nutrientes, a nutrição via sonda deve ser iniciada o
mais brevemente possível, na tentativa de preservar o
trofismo intestinal e as funções imunológicas. Na IRA
não complicada e com baixo nível de hipercatabolismo,
a TN por meio de suplementos orais e sonda está
indicada somente quando a dieta via oral não for
suficiente para alcançar as necessidades nutricionais.
VIA ORAL
A aderência a longo prazo à dieta recomendada
é um grande problema para pacientes em qualquer
estágio da DRC. Porém, uma ferramenta poderosa
para o alcance e manutenção do aporte nutricional
adequado e do controle metabólico e hídrico, quando
aplicada por profissional experiente, é a educação
alimentar. O uso de técnicas apropriadas de entrevista
e de aconselhamento torna efetiva a tarefa de otimizar
a aderência à dieta. Um dos princípios mais importantes
da educação é compreender que o relapso faz parte
do comportamento humano. Tanto os pacientes como
os profissionais envolvidos devem estar preparados
para isso. A repetição, portanto, deve ser parte integral
do atendimento. Um profissional preparado não
pode se cansar, ou subestimar, essa necessidade.
O desenvolvimento do inter-relacionamento pessoal,
que exige alto grau de empatia do profissional, é
essencial para o sucesso. No princípio do tratamento,
o trabalho é a longo prazo. Isso facilita o planejamento
de intervenções passo a passo, individualizadas para
19
Fig. 1 Manejo nutricional de pacientes em diálise crônica
Abreviações: S: sim; N: não; ID: intradialítica; IP: intraperitoneal; G.I.: gastrintestinal; V.O.: via oral

20

a capacidade intelectual, educacional e emocional do
paciente. Estudos têm mostrado que o aconselhamento
nutricional com o objetivo de corrigir a ingestão
inadequada de nutrientes foi benéfico para a melhora
dos níveis da albumina sérica e manutenção do peso
corporal (77, 78).
Entretanto, um grande problema é que o apetite é
deficiente em grande parte dos pacientes em diálise.
Conforme a doença progride, a anorexia também
piora. Isso pode contribuir significativamente com a
desnutrição e alterações metabólicas, e aumentar as
taxas de morbidade e mortalidade. Estimulantes do
apetite, em particular o acetato de megestrol, tem
sido usados para tratar a anorexia, com melhora
significativa nos níveis de albumina sérica (79-83).
Diferentes doses foram testadas com pacientes em
diálise: 20mg duas vezes ao dia (79), 40mg duas
vezes ao dia (83), 160mg/dia (81), 400mg/dia (82),
400mg duas vezes ao dia (80). Somente doses de
800mg/dia não foram seguras para os pacientes
em diálise. Os efeitos colaterais incluíram diarréia,
confusão, hiperglicemia, cefaléia, tontura e aumento
da desidrogenase lática (80). Portanto, em caso de
anorexia grave, o acetato de megestrol pode ser
opção benéfica e segura para melhorar a ingestão via
oral dos pacientes renais, embora o uso não tenha
apoio irrestrito (84). Doses mais baixas, como 40 a
80mg/dia são efetivas. Entretanto, a função hepática
e a glicemia devem ser monitoradas periodicamente.
Outra tentativa de melhorar o apetite dos pacientes
renais crônicos é a suplementação oral com aminoácidos
ramificados. É bem conhecido o desequilíbrio no
perfil de aminoácidos dos pacientes renais, com
concentrações diminuídas de aminoácidos essenciais,
particularmente daqueles de cadeia ramificada (valina,
leucina e isoleucina). Esse fato parece envolvido com
a anorexia a nível hipotalâmico. Um estudo controlado
mostrou melhora significativa da ingestão alimentar e
estado nutricional com a suplementação de 12g/dia
de aminoácidos ramificados via oral em pacientes em
HD (85). Mais estudos, entretanto, são necessários
para a indicação dos benefícios dessa terapia.
Suplementos nutricionais orais
Além dos alimentos, o uso de suplementos,
artesanais ou industrializados, pode ser indicado para
o objetivo de atingir as necessidades de nutrientes de
pacientes com doenças renais. Diversos estudos já
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
demonstraram que essa terapia é capaz de aumentar
significativamente a ingestão energética e protéica,
sem ultrapassar as restrições de fósforo e de sódio (86-
90). Além disso, pode elevar a albumina sérica, tratar
e reduzir a frequência da desnutrição (87, 91-98). Uma
meta-análise reuniu 18 estudos de pacientes em HD e
DP (5 randomizados e 13 não randomizados), e avaliou
o efeito dos suplementos orais sobre os parâmetros
clínicos, bioquímicos e nutricionais (90). O uso de
suplementos orais aumentou a ingestão de energia
e de proteína, e elevou a concentração de albumina
sérica em 0,23g/dL. Resultados semelhantes foram
observados em outro trabalho randomizado e controlado
(99). Neste, a suplementação oral contendo 500kcal e
19g de proteína por dia, durante três meses, aumentou
a ingestão energética e protéica. E foi associada com
a elevação da albumina sérica. Entretanto, uma das
limitações do uso da suplementação oral diária é a
baixa adesão e/ou a descontinuação após o primeiro
mês de tratamento (29, 90). Pensando nisso, Caglar
et al avaliaram o efeito do uso de suplemento oral
somente durante as sessões de HD (três vezes por
semana) por nove meses (100). Os autores observaram
melhora da albumina sérica após o sexto mês de
suplementação, e do escore da avaliação subjetiva
global ao final do estudo. Outro estudo também
investigou a suplementação peridialítica (antes ou
imediatamente após a sessão) de adultos em HD
(101). Após três meses, os resultados mostraram
manutenção das concentrações de albumina sérica
e da qualidade de vida no grupo que recebeu o
suplemento. Houve piora no grupo controle, que
não usou a suplementação. Portanto, oferecer a
suplementação oral durante as sessões de HD
facilita a aderência e a aceitação. E parece ser ótima
alternativa para melhorar o estado nutricional e a
qualidade de vida de pacientes em HD (29, 59).
VIA SONDA
A alimentação via sonda pode ser indicada para
aqueles que são cronicamente anoréxicos e incapazes
de ingerir quantidades adequadas de alimentos e
de suplementos (42, 102). Deve ser considerada
para pacientes hipercatabólicos, inconscientes ou
com algum impedimento para a alimentação oral. O
uso da gastrostomia ou da jejunostomia, colocadas
cirurgicamente ou por endoscopia percutânea, apesar
de relatos positivos (103) e de uso comum em crianças,
21
é contra indicada para pacientes adultos em DP, devido
ao aumento da incidência de peritonite (59). É um risco
para o comprometimento da membrana peritoneal,
que pode ser a única opção de vida para o paciente.
Em IRA, dois estudos clínicos sugeriram melhora
dos pacientes em terapia intensiva, com o uso da
nutrição via sonda (104, 105). Porém, principalmente
nos primeiros dias da IRA, a dieta via sonda pode
ser de difícil implementação como método único
de alimentação. Um estudo com 182 pacientes
alimentados exclusivamente via sonda mostrou que
doentes com IRA apresentaram resíduos gástricos
mais elevados do que aqueles com função renal
fisiológica (106). Portanto, embora a via sonda seja
segura e efetiva para os pacientes graves com IRA, a
combinação da nutrição parenteral pode ser necessária
nos primeiros dias de TN.
VIA PARENTERAL
A TN parenteral é uma opção para pacientes
hipercatabólicos e com manifestações gastrintestinais
importantes (42). Deve ser reservada para indivíduos
com disfunção total ou parcial do trato gastrintestinal.
Além da modalidade convencional, por acesso venoso
central ou periférico, outra opção peculiar para pacientes
em HD é a nutrição parenteral intradialítica (NPID).
Nesse caso, aproveita-se a via de acesso da HD, a
fistula arteriovenosa, para a infusão de nutrientes (Fig.
2). É importante que a inserção da agulha seja feita na
linha de retorno venoso, e não diretamente na fístula.
Essa terapia fornece energia e nutrientes somente nos
dias de tratamento dialítico. Em geral, três vezes por
semana. Sob o ponto de vista metabólico e nutricional,
Fig. 2 Esquema da nutrição parenteral intradialítica (NPID).
22
a estratégia tem se mostrado eficiente em reverter
o hipercatabolismo protéico e o aumento do gasto
energético que ocorre durante o procedimento de HD
(27). No entanto, vale mencionar que NPID apresenta
custo superior à TN oral e via sonda. Sendo assim, a
relação custo-benefício dessa modalidade nutricional
ainda precisa ser melhor investigada.
Para pacientes em DP, outra modalidade, a
nutrição parenteral intraperitoneal, resulta em
aumento da oferta protéica, elevação significativa dos
níveis de albumina sérica e melhora da frequência de
desnutrição (42, 86-90, 103, 107). Nesse caso, uma
bolsa de aminoácidos é infundida em substituição a
uma de glicose, por dia. Embora utilizadas em vários
países, as soluções de aminoácidos, especifícas
para uso intraperitoneal, ainda não estão disponíveis
no Brasil.
No caso da IRA, o declínio súbito da função renal, em
horas ou dias, prejudica o funcionamento de diversos
órgãos e sistemas (108). A uremia pode desencadear
anorexia, náuseas, vômitos, disgeusia, estomatite, colite,
úlceras, sangramentos, disfunções gastrintestinais,
anemia, letargia, polineuropatia periférica, arritmias,
convulsões, dispnéia, alterações mentais e no nível
de consciência. Com isso, a nutrição parenteral é,
geralmente, indicada no período inicial da enfermidade.
FORMULAÇÕES
Pacientes com DRC na fase não dialítica, com
indicação de uso de suplementos orais, podem utilizar
fórmulas padrão quando a necessidade representar
20% a 25% do aporte de energia e por tempo
inferior a 30 dias. Fórmulas especializadas podem

ser empregadas em caso de utilização por tempo
superior, ou quando são necessárias para alcançar
mais que 25% do aporte energético. Essas podem
ser indicadas para uso via sonda. Até o momento,
nenhum estudo controlado foi realizado comparando
diferentes fórmulas de suplementos ou dietas via
sonda para pacientes na fase não dialítica da DRC.
Quando a ingestão está deficiente em energia, os
módulos contendo polímeros de glicose podem
ser indicados para uso inicial. A vantagem desses
produtos é que eles são insípidos. Com isso, podem
ser usados em diferentes tipos de preparações.
Em HD, as fórmulas especializadas são preferidas,
embora as padrões resultem em pouco efeito na
condição eletrolítica dos pacientes (90). Elas têm o
objetivo de oferecer energia e nutrientes sem promover
efeitos adversos no controle hídrico e de eletrólitos.
Essas fórmulas são hiperprotéicas e com quantidades
baixas de sódio, potássio e fósforo. A densidade
calórica varia entre 1,5 a 2,0kcal/mL, para favorecer
o balanço hídrico. Os suplementos podem ser sólidos,
em barras, ou líquidos. Os líquidos parecem mais
efetivos para o aumento do aporte de energia e de
proteinas em pacientes desnutridos, sem suprimir
a ingestão de alimentos (109). Algumas fórmulas
apresentam mais de um sabor, o que aumentam as
chances de aceitação. Um estudo avaliou a preferência
das fórmulas padrões ou especializadas para pacientes
em HD (110). Embora o sabor das padrões tenha sido
preferido pela maioria, muitos pacientes sacrificariam
essa característica pelos benefícios de fórmulas
especializadas, como menor necessidade de uso de
quelante de fósforo. Porém, a indicação de uma ou
outra depende do aporte necessário e da quantidade
ingerida de alimentos. Independente do tipo de fórmula
utilizada, durante a TN deve ser feito, regularmente,
o controle das concentrações plasmáticas de fósforo
e de potássio, e do ganho de peso interdialítico. As
fórmulas desenvolvidas para a fase não dialítica
da DRC não devem ser usadas para pacientes em
diálise, pois são pobres em proteínas. O benefício das
fórmulas especializadas, em relação às padrões, foi
avaliado em dois estudos randomizados e controlados
(111, 112). No entanto, na metodologia, a definição
do que era a composição das fórmulas especializadas
foi inconsistente, com descrição incompleta. Nos
resultados, não houve diferença em relação aos efeitos
colaterais gastrintestinais, à ingestão energética
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
e protéica, aos parâmetros antropométricos e à
albumina sérica. Não foi comparado o efeito sobre as
concentrações séricas de potássio e de fósforo. Sendo
assim, o benefício de fórmulas especializadas para HD
ainda é inconclusivo e requer mais estudos. A utilização
de fórmulas padrões é possível, desde que planejada
em conjunto com a ingestão alimentar. Nesse caso,
o acompanhamento clínico e bioquímico frequente é
essencial. Já, quando há necessidade de oferta maior
de energia e/ou por tempo prolongado, as fórmulas
especializadas são preferenciais.
A adição da L-carnitina é comum nos suplementos
nutricionais orais e nas dietas via sonda,
especializados para pacientes renais. Entretanto, a
administração da L-carnitina através da via intestinal
tem sido questionada para pacientes renais (113,
114). A razão é que a L-carnitina, quando presente
no intestino, é metabolizada por bactérias e resulta
em trimetilamina (TMA) e outros metabólitos (115).
A TMA é absorvida pela mucosa intestinal. Por outro
lado, os pacientes com insuficiência renal apresentam
remoção sanguínea lenta de TMA. O procedimento de
HD parece eficiente para a retirada da substância.
Porém, entre as sessões de diálise ocorre acúmulo
de TMA. A consequência é a alteração da capacidade
cognitiva dos pacientes. Isso pode aumentar o risco
nutricional e piorar a qualidade de vida. Portanto,
a recomendação para reposição da carnitina é a
administração somente pela via intravenosa (116).
Não estão disponíveis fórmulas industrializadas
especializadas para pacientes em DP. Nesse caso, existe
indicação de aporte normal ou elevado de potássio e a
restrição de carboidratos. Assim, fórmulas específicas
para outras condições, como diabetes, podem ser
indicadas para pacientes em DP. Os módulos podem,
também, ser utilizados para a suplementação oral ou
para o desenvolvimento de formulação individualizada.
Já os pacientes transplantados, com função renal
normal, têm indicação de fórmulas padrões.
Pacientes hipercatabólicos com IRA e/ou
em terapia de reposição renal têm indicação de
fórmulas hiperprotéicas e que contenham a mistura
de aminoácidos essenciais e não essenciais. Ou
seja, devido ao alto grau de catabolismo da IRA
grave, formulações contendo somente aminoácidos
essenciais não são recomendadas. A indicação de
fórmulas hipoprotéicas e contendo exclusivamente
aminoácidos essenciais existe unicamente quando
23
o grau de catabolismo é baixo, quando o paciente
não se encontra previamente desnutrido e/ou quando
não é aplicada a terapia de reposição renal. Quando
indicadas, a utilização dessas fórmulas não deve
ultrapassar duas semanas. Devido à grande diversidade
e à variação das condições metabólicas dos pacientes
com IRA, fórmulas enterais e parenterais específicas
dificilmente contemplam todas as necessidades
nutricionais. Além disso, nenhum estudo controlado,
prospectivo e homogêneo em humanos, comparando
diferentes formulações foi, até o momento, realizado.
Em grande parte dos casos, fórmulas padrões,
adaptadas para as necessidades individuais,
são adequadas para pacientes com IRA. Quando
existe necessidade de restrição de eletrólitos,
fórmulas enterais designadas para aqueles em HD
crônica podem ser utilizadas para pacientes com
IRA hipercatabólica. Ainda não é conhecido se
formulações enriquecidas com glutamina, arginina,
nucleotídeos, ômega-3 e ômega-9 poderiam
beneficiar os pacientes com IRA.
INGESTÃO DURANTE A HEMODIÁLISE
Uma questão frequente é sobre a ingestão de
alimentos e líquidos durante as sessões de HD. Alguns
profissionais acreditam que o momento possa ser
utilizado para suplementar a dieta ou para possibilitar
a ingestão de alimentos e líquidos restringidos. Ou
seja, por que não aproveitar o tempo do procedimento
dialítico para melhorar o estado nutricional e a
qualidade de vida dos pacientes?
O primeiro motivo para não apoiar a ingestão
alimentar durante a sessão de HD é o controle de
infecção. O procedimento hemodialitico envolve
sangue, e os alimentos podem se tornar grande veículo
de transporte de microorganismos. Existe o risco da
contaminação cruzada, como de hepatite.
O segundo motivo é o risco da hipotensão. A ingestão
alimentar durante a HD, mesmo de um pequeno
lanche, está associada com episódios de hipotensão
(117). De maneira normal, depois de uma refeição, o
débito cardíaco aumenta, e a pressão diastólica e a
resistência sistêmica total diminuem. A redistribuição
do volume compromete o preenchimento do coração,
diminui a saída cardíaca e leva à diminuição da pressão
arterial média. Então, a ingestão de alimentos causa
vasodilatação esplâncnica e diminui a resistência
vascular periférica e sistêmica (118, 119). Num estresse
24
hipovolêmico durante a HD, o ritmo cardíaco pode não
ser capaz de aumentar rapidamente, pois está limitado
pelo pouco retorno venoso. Ou seja, durante a digestão,
o sangue é direcionado para o estômago e intestinos.
Porém, o procedimento dialítico o envia para fora do
corpo, para ser dialisado. Esta discrepância pode,
rapidamente, promover episódios de hipotensão. Os
sintomas são tontura, vômitos, desconforto abdominal,
câimbras, dor no peito e mal-estar geral. Um risco
ainda maior, neste momento, é o paciente engasgar
e broncoaspirar alimentos ou líquidos. Um estudo
observacional investigou a incidência de hipotensão
durante sessões de HD em função da ingestão de
alimentos e líquidos (120). A incidência foi duas vezes
mais comum quando houve a ingestão de 200kcal
ou mais. Além disto, os pacientes tiveram três vezes
mais episódios de hipotensão se tomaram líquidos. A
incidência foi duas vezes maior quando a quantidade
consumida foi de 200mL ou mais. Além disto, outro
estudo mostrou que a diálise é menos eficiente
durante a ingestão de alimentos (121).
Aparentemente, existe somente uma vantagem para
a ingestão alimentar durante a sessão de HD: melhorar
episódios de hipoglicemia em diabéticos com uso de
insulina. A complicação intradialítica pode ocorrer
quando o procedimento não inclui glicose no dialisato.
Porém, nestes casos, o risco de hipoglicemia pode ser
minimizado com a ingestão de fontes alimentares ricas
em carboidrato, como biscoitos e pães, antes do início
da sessão. Ou com a administração endovenosa de
glicose durante o procedimento dialítico.
Em conclusão, existem mais riscos e desvantagens
do que benefícios com a ingestão de alimentos e
líquidos durante a HD. Se a diálise ocorre de maneira
mais tranquila e eficiente, o apetite do paciente pode
ser maior após o procedimento. E isto pode ser um fator
importante para melhorar o estado nutricional. Quando
o desejo de alimentos restritos, como chocolate,
feijão e refrigerantes, leva à ingestão indispensável,
isto pode ser realizado aproximadamente quatro a
seis horas antes do início da sessão. Assim permitirá
tempo suficiente para a digestão, a absorção e a
disponibilidade sérica dos metabólitos para a diálise.
Ou seja, os excessos serão retirados a tempo.
Diferente disto, a melhor opção é aguardar o término
da sessão para a ingestão de alimentos e líquidos.

CONCLUSÃO
A doença renal, crônica ou aguda, é um processo
dinâmico, com muitas alterações metabólicas,
hormonais e bioquímicas. Cada fase, com seus
respectivos tratamentos, demanda diferentes
recomendações e terapias nutricionais especializadas.
Na fase não dialítica da DRC, o controle protéico é
essencial para retardar a progressão da doença e
minimizar os sintomas. Em HD e DP, as necessidades
são especiais. Elas indicam a avaliação e o
acompanhamento frequentes e individualizados.
Para pacientes transplantados, a função renal é o
principal fator determinante das recomendações
nutricionais. A longo prazo, há indicação de dieta
controlada em proteínas e em sódio. Já na IRA, as
diferentes condições metabólicas determinam as
recomendações nutricionais dos pacientes.
Não há dúvidas que o bom cuidado nutricional
influencia significativamente nas taxas de morbidade,
mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes
renais. As terapias nutricionais oral, via sonda ou
parenteral possibilitam os resultados satisfatórios.
Portanto, devem ser indicadas e exploradas o mais
precocemente possível.
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