Proceso de atención de enfermería

ESTUDIANTE: YADIRA GARCIA CRUZ

SEMESTRE: 4 A”

ASESOR CLINICO:
L.E MONSERRAT RIVERA LÓPEZ

“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA”

CONTENIDO DIAGNÓSTICO

” AMPUTACIÓN DEL 5° ORTEJO

DE PIE IZQUIERDO”
PERIODO.

DEL 8 DE JULIO AL 2 DE AGOSTO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,

HGR No 1

ORIZABA VERACRUZ

0
Proceso de atención de enfermería

CONTENIDO
INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................................ 3
OBJETIVOS. ......................................................................................................................4
OBJETIVO GENERAL. ......................................................................................................4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ............................................................................................. 4
MARCO TEÓRICO ...........................................................................................................5
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD..............................................................9
VALORACIÓN ..................................................................................................................11
CASO CLÍNICO ..................................................................................................................11
GERARQUIZACIÓN DE DATOS....................................................................................13
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA ..............................................................................14
PLANEACIÓN....................................................................................................................16
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES.........................................................................18
EJECUCIÓN ..................................................................................................................... 19
EVALUACIÓN ................................................................................................................. 19
CONCLUSIÓN...................................................................................................................21
GLOSARIO.........................................................................................................................22
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 25
ANEXO .............................................................................................................................. 26

1
Proceso de atención de enfermería

INTRODUCCIÓN
El proceso de atención enfermería (PAE) es un método sistemático de brindar
cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente, es un
método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o),que
le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud
de los usuarios lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados,
influyen las cinco etapas (valoración,diagnóstico,planeación,ejecución y
evaluación)que conducen el logro de los resultados.
El proceso de atención enfermero es humanista por considerar al hombre como un
ser holístico, intencionado porque se centra en el logro de objetivos ,dinámico por
estar sometido a constantes cambios, flexible porque puede aplicarse en los
diversos contextos de la práctica de enfermería e interactivo porque se requiere
de la interrelación humano- humano, aplicar el proceso enfermero es un verdadero
reto, puesto que, delimita el campo de acción especifico de la enfermería , que va
más allá del cumplimiento de una prescripción médica, además de favorecer en
ellas el desarrollo del pensamiento critico ,es decir, un pensamiento analítico,
dirigido al logro de un objetivo, empleando métodos específicos para emitir juicios
basados en evidencias, por otra parte el proceso compromete al individuo, familia
y comunidad para tomar parte activa en las decisiones y cuidados que permitan
mantener o recuperar la salud.
El presente trabajo muestra el PAE llevado a cabo en una paciente con pie
diabético, de acuerdo a la valoración se le diagnosticó “amputación del 5° ortejo
del pie izquierdo”.
El abordaje sobre este diagnóstico se elaboró para brindarle los cuidados holísticos
necesarios de forma lógica y sistematizada, con la aplicación de las cinco etapas
del proceso de atención de enfermería de acuerdo a las necesidades y así aplicar
los cuidados necesarios, basándose en las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.
La finalidad es satisfacer los cuidados que requiere la paciente para su pronta
recuperación y sobre todo que nosotros como estudiantes de la licenciatura en
enfermería sepamos llevar acabo un PAE con cuestiones analíticas y mas que nada
lograr los objetivos propuestos

2
Proceso de atención de enfermería

JUSTIFICACIÓN

El presente proceso de atención de enfermería (PAE) se realizó con la finalidad de

poner en práctica todos los conocimientos adquiridos en estos dos largos años,
así como brindar los cuidados que requiera la paciente, mediante el juicio clínico y
analítico para lograr el objetivo mediante las intervenciones con ayuda de las
taxonomías.
Existen dos circunstancias clinicas en las que la amputación se constituyen como
única opción terapéutica en el pie diabetico(PD):en la extensa necrosis tisular o
cuando las diversas alternativas terapéuticas han fracasado a pesar de los
avances en información ,prevención y alternativas terapeuticas medico-
quirúrgica, la tasa de amputación en el enfermo diabético sigue presentando una
prevalencia elevada ,entre el 50 y 65%,en función de las diversas publicaciones
de todas las amputaciones de causa no traumatica,son realizadas en enfermos
diabéticos. Aceptado el contexto de fracaso en que se realiza una amputación
tanto por parte del médico como del enfermo y de su entorno familiar, esta debe
enfocarse en una dimensión en la que las opciones de mejora sean los óptimos y
de calidad.
Por este motivo, los objetivos de la misma deben ser el conseguir un muñón bien
cicatrizado, estable, profetizarle adecuadamente en un corto intervalo de tiempo y
que permita al enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida
normalizada.

3
Proceso de atención de enfermería

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Elaborar el proceso enfermero haciendo uso de las taxonomías NANDA, NOC y

NIC para brindar un cuidado integral a la paciente con amputación en miembro
inferior.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Identificar los signos y síntomas que presenta de acuerdo a los 11 patrones

funcionales que propone Gordon.
• Establecer juicios clínicos dedicados a resolver problemas reales y de
riesgo utilizando las taxonomías de enfermería y la guía de práctica clínica.
• Establecer planes de cuidados que corrijan los problemas presentados,
tales como la inestabilidad glucémica, fiebre, manejo de la herida pos
operatoria, prevención de infecciones, etc.
• Ejecutar las técnicas de enfermería para mejorar los patrones alterados.

4
 Proceso de atención de enfermería

MARCO TEÓRICO

DIABETES MELLITUS

La diabetes es una
enfermedad
Diagnostico
crónica, debido a
que el páncreas no Tratamiento
Al determinarse
produce insulina
un valor de
suficiente o que el Una alimentación
Diabetes glucosa en Signos y
organismo no la balanceada
Mellitus sangre síntomas
puede utilizar Realizar actividad
Se caracteriza claramente
eficazmente. física
por una secreción elevado que Poliuria,
Tratamiento
escasa o nula de habitualmente polidipsia,
farmacológico.
insulinas. supera polifagia
200mg/dl pérdida de peso
y fatigabilidad

Pie diabético
Son muy frecuentes las complicaciones del pie del diabético en nuestro medio.
Un alto porcentaje de internamientos en los servicios de cirugía general
corresponde a pacientes con complicaciones del pie diabético.
El desconocimiento de las bases fisiopatológicas del diagnóstico y tratamiento,
muchas veces empírico, favorece que en muchas ocasiones se llegue hasta la
amputación mayor sin un claro fundamento.
Es común que se sobrestime el concepto de microangiopatía, y el solo hecho de
ser diabético confiere al enfermo un mal pronóstico a su extremidad, sin que esta
apreciación sea del todo correcta.

5
Proceso de atención de enfermería

Epidemiología

La Diabetes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto

porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está
presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la
población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y
“prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se
realiza en pacientes diabéticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de
muerte.
Las complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave
problema de salud en México, por su alta frecuencia, costos elevados y
dificultades en su manejo. La población diabética padece más comúnmente de
problemas cardiovasculares, derivados de una aterosclerosis acelerada y de
problemas metabólicos.
Al incrementarse la expectativa de vida, la proporción de diabético también ha
aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y
signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor. Se

presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como

periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.

Fisiopatología de la Enfermedad Vascular

Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes

diabéticos son:

1. Aterosclerosis
2. Degeneración vascular por hiperglicemia
3. Aumento de viscosidad sanguínea (daño endotelial)
4. Hipertensión capilar crónica
5. Aterogénesis por hiperinsulinemia
6. Aumento de algunos factores de la coagulación
7. Incremento de la agregación plaquetaria

Histopatología

Desde el punto de vista histológico la aterosclerosis del diabético es indistinguible

de la del no diabético. En los diabéticos se encuentran tanto la aterosclerosis de la
íntima, como la calcinosis de la túnica media, llamada también arteriosclerosis o
calcinosis de Mönkeberg. No se produce una estenosis anatómica típica, sino más
bien una estenosis funcional al disminuir la distensibilidad vascular e impedir la
expansión sistólica completa del vaso.

6
Proceso de atención de enfermería

Infección

Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más alta de infecciones en los pies
y presentan alteraciones en la cicatrización que incrementa su riesgo. Lo explica la
pérdida de la inmunidad pasiva. Los microrganismos más frecuentes en las
infecciones del pie diabético corresponden al estafilococo coagulasa tanto
negativo como positivo y en menor proporción el estreptococo. La mayoría de las
infecciones son polimicrobianas. Más de 50% de las úlceras infectadas contendrán
bacilos gran negativos aeróbicos, y 50% de las úlceras también albergarán
especies anaeróbicas. Ha sido controversial la toma o no de cultivo en las lesiones
de los pacientes diabéticos, aunque existe gran cantidad de casos difíciles con
resistencias múltiples que lo ameritan. La correlación entre los cultivos de las
lesiones superficiales con las profundas sólo es de 25%, por lo que estos cultivos
deberán obtenerse por medio de raspado o aspiración con aguja y no con hisopo.
Debido a que la infección en el pie diabético es polimicrobiana, propicia que se
desarrolle una gangrena húmeda sinergia rápida y progresiva que de no tratarse
oportunamente puede ser fatal. Un signo patognomónico de infección fulminante
puede ser el enfisema subcutáneo, aunque éste puede presentarse en diabéticos
con infecciones causadas por microorganismos menos virulentos, como la
Escherichia coli y otros coliformes.

Neuropatía

Todos los nervios (sensitivos, motores y autonómicos) son susceptibles de daño

por la diabetes. 20% de los diabéticos tiene neuropatía autonómica. La mitad
presentan alteración sensitiva detectable. Los síndromes de neuropatía diabética
pueden dividirse en agudos (autolimitados) y crónicos (persistentes). Los
pacientes con neuropatía aguda presentan un ataque súbito de dolor o debilidad.
Esto puede ocurrir antes o después de la aparición del dm. La neuropatía aguda
generalmente se resuelve en aproximadamente 10 meses. Histológicamente hay
infartos peri neurales en los nervios afectados, lo que sugiere un probable papel
etiológico de la isquemia.
La neuropatía diabética crónica (persistente) es más frecuente que la aguda. Los
síntomas son progresivos con pérdida irreversible de la sensibilidad. La gravedad
de los síntomas, al contrario de la neuropatía aguda, es proporcional a la
antigüedad de la diabetes.

La neuropatía motora aparece al final afectando los músculos intrínsecos del pie
con atrofia de los interóseos, causando un desequilibrio entre los extensores y
flexores largos. Esto produce protrusión de las cabezas metatarsianas con
deformidad de los dedos en forma de martillo. Se altera la biomecánica del pie
cambiando los puntos de apoyo, y modificándose la marcha normal. Las fuerzas
de fricción excesivas en la piel plantar ocasionan callosidades y la presión
continua produce ulceraciones sobre las cabezas metatarsianas. neurogénica). El
trauma repetido en el pie y tobillo provoca destrucción articular (pie de mecedora),
en la que el pie se ensancha y pierde su arco.

7
Proceso de atención de enfermería

Síntomas de insuficiencia vascular arterial

Los síntomas de insuficiencia arterial periférica en diabéticos son los mismos que
los de cualquier otro grupo de pacientes; incluyen claudicación, dolor de reposo y
pérdida de tejido. En diabéticos es hasta dos veces más frecuente la presentación
con gangrena que con dolor isquémico. Generalmente el pie diabético isquémico
está reseco, atrófico, sin vello, desnutrido y frío. Las uñas hipertróficas. Los pulsos
pedios y tibial posterior están disminuidos o ausentes. El tiempo de llenado venoso
está prolongado, y se presenta el signo de Buerger (rubor por gravedad y palidez
de elevación).

Tratamiento: preventivo como prioridad inobjetable

Hasta en 68% de los pacientes diabéticos crónicos se presenta alteraciones

estructurales de los pies. De éstos 16% tiene antecedentes de úlcera o
amputaciones previas. 40% de los pacientes diabéticos no está enterado de las
marcadas alteraciones de la sensibilidad de sus pies. 75% de los casos el
traumatismo menor que ocasionó las complicaciones en el pie diabético pudo
haber sido prevenido. Está documentado que un programa educacional básico
reduce hasta 35% la frecuencia de úlceras y amputaciones.
Tratamiento específico

Las úlceras neuropáticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua
estéril y jabón neutro. En pocos casos se requerirá de resección de la cabeza del
metatarsiano. Muchas úlceras sanan sólo con tratamiento local. Se ha
demostrado que, con un protocolo clínico adecuado de manejo de heridas, se
logran cicatrizaciones en más de 70% de las úlceras que ameritaban amputación.
Se deberá eliminar el tabaco y el control de la glicemia será estricto. Las escaras
podrán dejarse intactas si no hay infección y actuarán como apósito biológico. Sí
existe infección se desbridarán las escaras cuidadosa y frecuentemente
dependiendo de los casos.
Cuando se presentan signos de infección de preferencia en pies diabéticos con
predominio isquémico, se revisará cuidadosamente el pie para descartar sepsis o
abscesos y en tal caso se harán debridaciones agresivas.

8
 Proceso de atención de enfermería

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Historia Natural de: amputación del 5° ortejo del pie izquierdo

Concepto: la amputación quirúrgica parcial o total de un dedo del pie por lo general se requiere debido a traumatismo
o enfermedades relacionados con riesgo sanguíneo insuficiente o ulceras que no cicatrizan.

Periodo pre patogénico Periodo Patogénico

Huésped:
El humano en ambos sexos
Muerte:

Rehabilitación:
Agente causal:
guardar reposo
Herencia, edad, vida
yseguir las
sedentaria, problemas que
indicacionesdel pie,lasperdida de la
Incapacidad: amputación
afecten al páncreas, indicaciones del
vista.
tabaquismo. medico

Medio ambiente: Defecto o daño: baja de niveles de azúcar en la sangre,

Toda la sociedad retinopatías, pie diabético

Signos y síntomas: polifagia, polidipsia, poliuria, nicturia, pérdida de peso,

ansiedad

Horizonte clínico
Signos inespecíficos.
Hormigueo, calambres, ausencia de sensibilidad.

Niveles de Prevención
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Promoción de Protección Diagnóstico temprano Tratamiento Limitación del daño Rehabilitación
la salud específica oportuno

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 Proceso de atención de enfermería

-Educar al Dieta especifica - La sospecha es en base a Tratamiento No consumir grasas -Educación a los
usuario del como Realizar los síntomas que farmacológico Checar periódicamente familiares para saber
llevar una dieta ejercicio manifiesta el organismo. Dieta sus niveles de glucosa como afrontar el
sana, la Control médico -Exploración Ejercicio Acudir al medico padecimiento
importancia del adecuado cefalocaudal. Pruebas laboratoriales Apoyo familiar y social
ejercicio y a Aseo personal -Toma se glicemia capilar
prevenir la -Consultas medicas
diabetes. -Historia clínica.

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Proceso de atención de enfermería

VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: MARR Edad:56 años Ingreso:22/04/19
Estado Civil: casado Religión: católica
Nivel Educativo: Preparatoria Ocupación: Ama de casa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Mellitus e Insuficiencia Cardiaca

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Diabetes mellitus clase II
ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICO
Sin antecedentes

CASO CLINICO
Paciente femenina de 56 años de edad de nombre MARR, con fecha de nacimiento
22 de abril de 1963, actualmente casada, acude a consultas al hospital general
regional #1, por lesión en el pie izquierdo, aparentemente existe infección del lecho
ungueal y cara inferior del dedo, días más tarde inicia con cuadro febril (37.6°C),
una afectación de la cara lateral interna y necrosis. La paciente refiere malestar
general, dolor tipo calambre en la zona del pie y edema del miembro inferior
izquierdo, tras esta valoración se le diagnostica “amputación del 5° ortejo del pie
izquierdo”. Por lo que ingresa a cirugía el 21 de junio del 2019, instalándole un
catéter venoso periférico 18 Fr, con solución fisiológica al 0.9%.
Posterior a la cirugía, es ingresada al área de medicina interna (mujeres),en donde
se les valoran los signos vitales: P.A:140/80mmHg, F.C:63Lpm, T:37.6°C y F.R:
llevada con cánulas nasales, con una frecuencia de 20Rpm y una %SpO2 de
95%.Con un peso de 96kg, talla de 1.58cm e índice de masa corporal(IMC): 39.5,
presentando obesidad clase II, con antecedentes de diabetes mellitus e
insuficiencia cardiaca, de acuerdo a la escala visual análoga( EVA ) se le da un

11
Proceso de atención de enfermería

puntaje de 5(dolor), en cuanto a la escala de Braden presenta un alto riesgo de

ulceras por presión (UPP), debido a la larga estancia de hospitalización.
Tiene indicado los siguientes medicamentos:
• Omeprazol 40mg IV/12hrs
• Ketorolaco 30 mi/8 has
• Cefepime1gr IV/8h es
• Sucralfato 1grVO minutos antes de los alimentos
• Pentoxifilman 400mg VO/24hrs
• Enalapril 20mg VO/24hrs
• Amlodipino 5mg/ VO/8hrshrs
• Ácido acetilsalicílico 150mg/24hrs
• Rivaroxavan2omg VO/24hrs
• Metformina 850mg VO/8 hrs
• Insulina de acción intermedia nistatina
• Nistatina 1 gotero VO/8hrs

EXPLORACIÓN FISICA
Paciente femenino ingresa a cirugía con diagnóstico de “amputación del 5° ortejo
del pie izquierdo”, se le realiza valoración cefalocaudal: cabeza completamente
normocéfalo, cuero cabelludo normal, pupilas aparentemente normales, mucosas
hidratadas, cuello normal, tórax simétricos, respiraciones simétricas con ayuda de
cánulas nasales, sin problemas abdominales alguna, catéter venoso periférico en el
brazo izquierdo de 20Fr, instalado el día 10 de julio de 2019 del 2019,genitales
íntegros, extremidades inferiores con puntaje de 5(dolor)de acuerdo a la escala
visual análoga y edema en la pierna izquierda, piel deshidratada , con riesgo de
ulcera por presión(UPP) debido al reposo absoluto.

12
 Proceso de atención de enfermería

JERARQUIZACIÓN DE DATOS

Dominio Afectado Datos Históricos Datos Actuales Datos objetivos Datos subjetivos

• Peso:96kg • La paciente refiere

Dominio:4, Detección de diabetes Amputación del 5° • Talla:1.58cm presentar calambres
Actividad/reposo
Clase 2
mellitus artejo del pie izquierdo • IMC:39.5 en el pie izquierdo.
Actividad/ ejercicio • Tensión • Disnea la realizar
arterial:140/80mmHg movimientos, hablar y
• Frecuencia comer.
Dominio :2
Nutrición cardiaca:63Lpm • Dolor en el pie
Clase:1 • Temperatura:37.5°C izquierdo durante la
Ingestión
• Respiracion:20Rpm curación de herida.

Dominio4: • Pulso apical:64Lpm • Vista borrosa a

Actividad/reposo objetos de larga
• SaO2:93%
Clase 2:
Actividad/ejercicio • Volumen de micción distancia

:1600ml • Desesperación

• Volumen de • Estrés

eliminación:450g ocasionalmente

• Reposo absoluto en
cama
• Disnea
• Posición de fowler
• Herida abierta en el 5°
ortejo del pie
izquierdo por necrosis
• Edema en el miembro
inferior izquierdo.

13
 Proceso de atención de enfermería

DIAGNOSTICO
DOMINIO Y CLASE DATOS DIAGNOSTICO TIPO DE
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICO
Características Factores relacionados
definitoria
Dominio:4, • Alteración de la • Edema en Deterioro de la Real
Actividad/reposo marcha miembros movilidad física 00085
inferiores
Clase 2 • Índice de masa
Actividad/ ejercicio corporal • Necrosis en el
• Dolor pie izquierdo
• Depresión

• Perdida de la
condición física
• Deterioro
musculoesquelé
• tico

Características Factores relacionados

definitorias
Dominio :2 (00232) Real
Nutrición Obesidad
• Adulto: índice de • Conducta
Clase:1 masa corporal sedentaria
Ingestión (IMC)>30kg/m durante >2
horas/días
• Consumo de
bebidas
azucaradas
• Percepciones
alteradas
relacionadas
con la comida

Características Factores
Dominio4: definitorias relacionados (00238) Real
Actividad/reposo

14
 Proceso de atención de enfermería

• Deterioro de la • Dolor Deterioro de la

Clase 2: habilidad para • Lesión de las bipedestación
Actividad/ejercicio ajustar la postura extremidades
de uno o ambos inferiores
miembros • Fuerza muscular
inferiores a insuficiencia.
superficies • Procedimiento
irregulares. quirúrgico
• Deterioro e la • Obesidad
habilidad para
conseguir una
postura
equilibrada del
torso.

15
 Proceso de atención de enfermería

PLANEACIÓN

Resultado
Diagnostico enfermero NANDA Indicadores Escalas Puntuación diana
NOC
Patrón funcional: 2 Metabolismo y nutrición Dominio NOC: o • GRAVE MA AA EV
02
o 100401 ingesta 2.SUSTANCIAL 2 4 4
Salud de nutrientes
Dominio: 2 Nutrición o 100402 ingesta 3.MODERADO 1 4 4
fisiológica
de alimentos

Clase: 01 Ingestión Clase NOC: K o 100408 4.LEVE 3 4 4

Ingesta de
Digestión y
líquidos
ED: (00232) Obesidad Nutrición o 100405relacion 5.NINGUNO 1 4 4
peso /talla
FR: Conducta sedentaria durante >2 horas/días o 100403 2 3 3
o Energía
Consumo de bebidas azucaradas
Etiqueta del
resultado:
• MP: Adulto: índice de z
(1004) Estado
Nutricional

Intervenciones NIC
Campo: 01 Fisiológico: básico Clase: D Apoyo nutricional Campo: 01 Fisiología Clase: D Apoyo Nutricional
Nutricional básico
Etiqueta de la intervención NIC: 1280 ayuda para disminuir el peso Etiqueta de la intervención NIC: 1260 Manejo del peso
Actividades: Actividades:
• Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el • Discutir con el individuo las condiciones medicas que pueden
peso o grasa corporal.
afectar el peso.
• Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso
deseado. • Tratar con el individuo los hábitos, costumbre o factores
• Establecer un plan realista con el paciente que incluya la
culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el
disminución de la ingesta de alimentos y el aumento y gasto de
energía. peso.
• Recomendar la adopción de dietas que conduzcan ala
• Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por
consecuencia de objetivos de largo alcance en la pérdida de
peso. encima o por debajo del peso.
• Determinar el peso ideal del individuo.
• Animar al individuo consumir las cantidades diarias de agua.

16
 Proceso de atención de enfermería

Resultado
Diagnostico enfermero NANDA Indicadores Escalas Puntuación diana
NOC
Patrón funcional: VI actividad y ejercicio Dominio NOC: o 1.GRAVE MA AA EV
01 o 020801 2.SUSTANCIAL 1 3 3
Salud mantenimiento
del equilibrio
funcional
Dominio: 4 actividad y reposo o 020809 3.MODERADO 1 4 4
coordinación
Clase: 02 actividad y ejercicio Clase NOC: C o 020810 marcha 4.LEVE 1 3 3
ED: (00085) deterioro de la movilidad física Movilidad o 020803 5.NINGUNO 1 4 4
movimiento
muscular
FR: o 020802 1 3 3
mantenimiento
de la posición
corporal
Etiqueta del o 020806 1 2 2
ambulación
resultado:
• MP: o 020814 se 1 3
• Alteración de la marcha (0208) mueve con
facilidad
Movilidad
• Índice de masa corporal
• Dolor

• Perdida de la condición física

• Deterioro musculoesquelético

Intervenciones NIC
Campo: 1 Fisiológico: Básico Clase: A Control de actividad Campo: 1 Fisiológico Clase: A Control de actividad y
y ejercicio básico ejercicio
Etiqueta de la intervención NIC: 0140 Fomentar las mecánicas Etiqueta de la intervención NIC: 0221 Terapia de ejercicios:
corporales ambulación.
Actividades: Actividades:
• Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la • Vestir al paciente con prendas cómodas.
columna vertebral y sobre todo la posición optima en el
• Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuna.
movimiento y uso del cuerpo.
• Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para • Animar al paciente a sentarse a un lado de la cama o en una silla,
evitar fatigas, tensiones y lesiones.
según la tolerancia.
• Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos
de tiempo prolongada • Ayudar al paciente a sentarse a un lado de la cama para facilitar
los ajustes posturales.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
• Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad si
procede.

17
 Proceso de atención de enfermería

EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA PARA EL

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES NIVEL/GRADO
E El pie diabético engloba un conjunto de síndromes 1+
en los que la presencia de neuropatía, isquémica
e infección producen lesiones tisulares o ulceras
debido a pequeños traumatismos, produciendo
una importante morbilidad que puede llegar
incluso a amputaciones
E Las complicaciones del pie diabético pueden 1+
prevenirse con una adecuada estrategia que
comprende que comprende el diagnóstico precoz,
la clasificación de riesgo y medidas efectivas de
prevención y tratamiento.
E Estudios prospectivos han demostrado 2+
reducciones significativas en la incidencia de
amputaciones mediante la inspección cuidadosa
del pie, evaluación de la artropatía, exploración
mediante valoración de la coloración de la piel,
temperaturas, presencia de pulsos, determinación
del indie tobillo- brazo y evaluación de neuropatía
sensorial mediante monofilamento.
R En pacientes diabéticos se recomiendan los A
programas estructurados de valoración,
estratificación del riesgo y prevención y
tratamiento del pie en riesgo
R Evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las B
visitas de control. Se recomienda una revisión:
• Anual en los pacientes de bajo riesgo.

18
 Proceso de atención de enfermería

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

De acuerdo a la información brindada al

Ayuda para disminuir el peso:
paciente, así como los beneficios para sí
• Determinar el deseo y la motivación del mismo, accedió a adquirir un plan de dieta.
paciente para reducir el peso o grasa
corporal.
• Recomendar la adopción de dietas que
conduzcan a la consecuencia de objetivos
de largo alcance en la pérdida de peso.
• Establecer un plan realista con el paciente
que incluya la disminución de la ingesta de
alimentos y el aumento y gasto de
energía.

Manejo del peso: La paciente reconoció la importancia de

• Tratar con el individuo los hábitos,
mantener un peso normal y el consumo de
costumbre o factores culturales y agua, por lo que decidió seguir con las
hereditarios que ejercen su influencia
recomendaciones.
sobre el peso.
• Discutir los riesgos asociados con el
hecho de estar por encima o por debajo
del peso.

• Animar al individuo a consumir las

cantidades diarias de agua.

Las posiciones fowler, semifowler y decúbito

Fomentar las mecánicas corporales: lateral derecho, así como el uso de cojines para
• Instruir al paciente sobre la necesidad de apoyo del pie izquierdo, favorece al paciente a
corregir posturas para evitar fatigas,
tensiones y lesiones.

19
 Proceso de atención de enfermería

mantener una posición cómoda y adecuada

para su pronta recuperación.

Terapia de ejercicios: ambulación: La realización de estas posturas mejora la

.
circulación y disminuye edemas en miembros
• Animar al paciente a sentarse a un lado
inferiores, la paciente adquiere un
de la cama o en una silla, según la
comportamiento positivo al observar los
tolerancia.
resultados de mejoría.
• Ayudar al paciente a sentarse a un lado de
la cama para facilitar los ajustes
posturales.
• Animar al paciente a que este levantado
por su propia voluntad si procede.

20
Proceso de atención de enfermería

CONCLUSIÓN

Un adecuado proceso de atención de enfermería supone mayor calidad de cuidados

y satisfacción para el paciente. Además de las ventajas que supone para la
disciplina de enfermería, en efecto, debe tenerse presente que el PAE es una
herramienta útil en el trabajo diario.
Al concientizar sobre el uso del proceso enfermero en la practica diaria del
desempeño laboral de la enfermera , me permitió ver más allá de lo importante que
sería la aplicación del proceso enfermero en la práctica diaria del cuidado, puesto
que, se busca un gran avance, tanto a nivel laboral como profesional, obteniendo
así una satisfacción personal, al poder prevenir complicaciones y avance de dicha
patología, pero sobre todo nos hace recapacitar que nunca es tarde para rescatar
los principios fundamentales que nos guían en el deber profesional, puesto que, la
aplicación del proceso enfermero nos guía a dar cuidados de calidad y así favorecer
la interacción entre la enfermera, el individuo, la familia y comunidad.
Al utilizar el proceso enfermero en una paciente con diagnóstico de amputación del
5° artejo del pie izquierdo, se observó la importancia que tiene en el área de
enfermería, ya que nos permitió organizar los cuidados del paciente y verlo como
un ser holístico.
Al concluir el trabajo nos dimos cuenta de la agresividad de la patología y de la
importancia que tiene el llevar correctamente el tratamiento adecuado para una
pronta recuperación, por consiguiente, se menciona lo importante y esencial que es
la aplicación del proceso enfermero en el ámbito de la salud.

21
Proceso de atención de enfermería

GLOSARIO

Amputación: es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante

traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía.
Angioplastia: es un procedimiento endovascular que consiste en dilatar una arteria
o vena estenótica (estrecha) u ocluida, con el fin de restaurar el flujo sanguíneo
obstruido.
Anuria: falta de orina en la vejiga
Ascitis: Es la acumulación de líquido en el espacio que existe entre el revestimiento
del abdomen y los órganos abdominales.
Biopsia: es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una
muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio por un médico
anatomopatólogo.
Cardiopatías: se refiere a la enfermedad cardíaca producida por asma o por
colesterol.
Cheyne Stokes: es un tipo de apnea central del sueño (ACS) en la que la
respiración tiene un ritmo inestable durante la noche.
Colonoscopia: procedimientos que permiten mirar dentro del intestino grueso.
Complicación de la diabetes: efectos dañinos que pueden presentarse después
de que una persona ha estado sufriendo de diabetes por largo tiempo. Incluyen
lesiones de la retina del ojo, de los vasos sanguíneos, del sistema nervioso y de los
riñones.
Coronariografía: es un proceso de diagnóstico por imagen cuya función es el
estudio de los vasos que nutren al miocardio (músculo cardiaco) que no son visibles
mediante la radiología convencional.
Diabetes mellitus: una enfermedad en la que el cuerpo no produce insulina o no la
usa debidamente. Sin insulina el cuerpo no puede usar los alimentos como fuente
de energía.
Diaforesis: es el término médico utilizado para referirse a una excesiva sudoración,
que puede ser normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta

22
Proceso de atención de enfermería

emocional, temperatura ambiental alta, síntomas de una enfermedad subyacente o

efectos crónicos de las anfetaminas.
Diálisis: es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua
de la sangre y que se utiliza como terapia renal sustitutiva tras la pérdida de la
función renal en personas con fallo renal.
Disuria: es el dolor o molestia al orinar, en forma de una sensación de ardor intenso
Ecocardiograma: es una prueba que se usa para visualizar la estructura del
corazón y así estudiar su funcionamiento hemodinámico, es decir, su capacidad de
bombear sangre.
Ecografía: es un procedimiento que permite obtener imágenes de muchas de las
estructuras de nuestro organismo a través de ondas de ultra frecuencia.
Esplenomegalia: es un agrandamiento patológico del bazo o estructura esplénica
más allá de sus dimensiones normales (11 cm)
Estereognosia: el reconocimiento de objetos a través del tacto, sin ayuda auxiliar
de ningún otro sentido.
Gastroenteritis: es una enfermedad intestinal que se produce cuando hay
inflamación del tejido interno del intestino.
Hiperglucemia: la glucosa en la sangre sube demasiado.
Hipoglucemia: la glucosa en la sangre baja demasiado.
Insulina: una hormona producida por la célula beta del páncreas, actúa como llave
para que la glucosa entre a las células.
Kussmaul: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con
cetoacidosis o en coma diabético.
Nicturia: se refiere al hecho de orinar mucho durante la noche:
Oliguria: producción anormalmente baja de orina por el organismo
Ostomía: es un procedimiento quirúrgico en la que se realiza una apertura (estoma)
para un órgano hueco.
Paratiroides: son glándulas pequeñas del sistema endócrino que se
encuentran en el cuello.

23
Proceso de atención de enfermería

Pie diabético: trastornos de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad
de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los
nervios periféricos del pie e infección.
Polaquiuria: se refiere a la necesidad de orinar con demasiada frecuencia, incluso
varias veces por hora, causadas por la falsa impresión de que la vejiga está llena
de nuevo.
poliuria: es un trastorno urinario caracterizado por el aumento de las cantidades de
orina emitidas durante el día
Prótesis: es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo
que falta por diversas razones.
Retinopatía: problemas de los ojos.
Retortijones: representan un síntoma que nos previene de la existencia de una
anomalía en el sistema digestivo que se está materializando en forma de dolor.
Sibilancias: son un silbido que se produce durante la respiración (sobre todo
durante la expiración), debido a un estrechamiento de las vías respiratorias.
Tenesmo: es el dolor durante la evacuación de las heces.
Tes de holter: Es un monitor pequeño, que cumple las funciones de un
electrocardiograma portátil y se encarga de medir el ritmo cardíaco de manera
continua durante un lapso mínimo de 24 a 48 horas.
Troponina: es una proteína muscular que juega un papel importante en la
contracción muscular.
Turgencias: prominencia, convexidad, abultamiento, saliente, bulto, realce,
turgencia, abombamiento, resalte, joroba, hinchazón, tumor, elevación, relieve

24
Proceso de atención de enfermería

BIBLIOGRAFÍA

1. Moorhead, S., Johnson, M., Masa, M., & Swanson, (2013). NOC. Barcelona, España:
Elsevier.
2. Bulechek, G., Buchero, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2014). NIC. Barcelona,
España: Elsevier
3. Herman,., & Kamitsuru ,S. (2014). NANDA. Barcelona España: Elsevier.
4. Uribe,E.,Arvizu, I., &Cruz,A.. (2014). Guia de Practica Clinica. Durango: Copyright

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Proceso de atención de enfermería

ANEXO

Guía de valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon.

Fecha 10/07/2019 H.C

1. Datos generales

Nombre: Rodríguez María Alejandra

Como le gusta ser llamado: Alejandra
Edad: 56años Fecha de nacimiento: 22-04-63 Lugar de nacimiento: Orizaba
Sexo: F Estado civil: casada Religión: Cristiana Escolaridad: Preparatoria
Dirección: Poniente 8#43 Fraccionamiento el bosque Teléfono: ---------------
Ocupación actual: ama de casa Tipo de vivienda: concreto
Disponibilidad de servicios públicos: agua entubada
Informante: Paciente: si Otro_____ confiabilidad:100 %
Servicio: cirugía clínica

2. Motivo de consulta (palabras textuales del paciente entre comillas: afectación en el pie izquierdo.

3Descripción del problema actual (iniciación cronológica del síntoma y revisión por sistema comprometido):
Proceso de recuperación
4. Antecedentes de salud personales
Tóxicos: No Transfuncionales: No
Patológicos: No Quirúrgicos: ______NO_________________________
Traumatológicos: ____NO________________ Alérgicos: NO
Farmacológicas: _____________NO____________Ocupacionales: ____No_________________________

5Valoración patrones funcionales:

I. Percepción y manejo de la salud
Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
¿Para usted que significa estar sano y que tan importante Todas aquellas observaciones que se
es?: no presentar alguna enfermedad y poder hacer mis relacionen con los indicadores valorados es
actividades sin dificultad este patrón, se considera datos objetivos
¿Qué hace usted para mantenerse sano?: comer bien Edad aparente: 45 años Edad cronológica:
¿Cuáles son los hábitos que usted practica en beneficio de su 56 años
salud? Caminar Manifestaciones de interés por el régimen
¿Qua hábitos de los que usted tiene considera que le hacen terapéutico: no
daño? comer algunas grasa en exceso Conductas generales de salud: si
¿Qué aspectos ha encontrado para conservar su salud o para Apoyo de su entorno social: familia,
cumplir tratamientos? Ninguno. amigos, otros.
¿Se ha sentido así como ahora en otros momentos? no Evidenciado por visitas: si
¿Qué sabe usted acerca de su enfermedad? Es causa de la Llamadas: no
diabetes
¿Hay algo que quiera saber acerca de su enfermedad? Si, Observaciones
como controlarla
¿Cómo piensa usted que podemos ayudarle? Medidas de
higiene

II Patrón metabolismo y nutrición

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
¿Cuál es su alimentación diaria? Dieta
Desayuno: ¿Actual? sí
Huevo y frijoles. Líquidos
Almuerzo: pollo. Endovenosos : solución fisiológica al
Comida: sopa,carn,verduras Otros_____no___ líquidos: agua, 0.9%. 1000ml mas
refrescos. Balance
Dieta estricta: no Hidroelectrolítico: si

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Proceso de atención de enfermería

¿Qué alimentos ingiere a cambio de una comida principal? Valoración nutricional

Comida rápida Peso: 96kg Talla: 1.58m IMC: 39.5
¿Presenta alguna intolerancia a alguna comida? no ¿Cuál? Valoración de la cavidad oral Piezas
ninguna______ dentarias completas: si
¿Ha presentado sed excesiva? no Incompletas: no Mucosas : norrmal
¿Ha perdido o ganado peso en los últimos meses? Si:__ No Reflejo nauseoso : no
__no ¿Cuanto aproximadamente? 10 Kg Prótesis: no
¿A qué cree que se deba la pérdida o ganancia de peso? Dientes:32 fijas: todos movibles : no
De los alimentos que consume ¡Cuales considera usted que le Lengua: encías: rosadas. trastornos de
ayudan a mantener su salud? Verduras. la deglución: no
¿Cuándo usted tiene heridas le cicatrizan fácilmente? si Paladar hendido: no. Labio leporino no.
Habito de consumo de bebidas embriagantes: no Valoración abdominal
¿Utiliza suplementos nutricionales? no Inspección
¿Cuáles y por qué ?________________ Piel: con normal contorno : asimétrico
¿Cuándo fue su última visita a su odontólogo? Hace 1 año. asimetrías: si
Hay algún alimento que no consuma : no ¿Por qué?______no Auscultación: presenta la FCF. Ruidos:
aplica_____________________ no peristalsis: alterada soplos: no
Acude a algún especialista para tratamiento de enfermedad Roces por fricción
renal? No cardiaca: no HTA: no Percusión : normal sonidos: no
DM_no_ trastornos tiroides paratiroides: no Palpación
Ha sufrido recientemente alguna infección como gastroenteritis: Musculares: no hepatomegalia: no
no Esplenomegalia: no Dolor :si
Traumas graves: no Lesión: no craneoencefálica: no. o cirugía: Masas:no
no Valoración
Esta tomando actualmente algún fármaco como diuréticos: no Piel: hidratada Turgencias si Hidratación:
Esteroides: no Complemento de calcio: no. de K: no. si Deshidratación: no
Antiácidos: no Edemas: si hematomas :si
Ha recibido algún tratamiento como diálisis: no NTP: no Medios diagnósticos
Nutrición enteral: no ventilación mecánica: no Pruebas bioquímicas: Transferrina: no
Ha presentado alguno de los siguiente síntomas : dificultad Albumina sérica: no
para concentrarse : no confusión: no mareo: si y Proteínas
desfallecimiento: no Ca: no. K: no. Na: si Cl: si HCO3: no
Debilidad muscular: si contracturas: si calambres: no Mg: no P:no Osmolaridad séricas: no
espasmos: no fatiga excesiva: si Bilirrubinas: no Creatinina: no Bun: no
Cosquilleo: no hormigueo: no comezón: no picor: no Rx de abdomen: no
retortijones: no distensión abdominal: no Palpaciones Ecografía abdominal: si
cardiacas: no Resonancia magnética: no
Observaciones

III Patrón de eliminación

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
¿Cuantas veces orina al día: 6 en la noche: 3 Eliminación urinaria
Al orinar usted presenta: Ardor: no Dolor : no Presencia de sonda vesical: no. calibre ____no
Incontinencia : no. goteo al terminar : no aplica____ fecha de inserción__no____ presencia de
cambios en calibre de chorro: no volumen: mechas__no_ cateterismo intermitente c/cuanto___no
1600ml Frecuencia: una vez aplica_______
¿La orina tiene algún color, olor o característica Presencia de: poliuria:___no___ oliguria___no___
diferente? no anuria___no_ polaquiuria: no nicturia___no__
Eliminación intestinal tenesmo__no_ disuria: no_______
Como es su habito intestinal: normal. retención__no___incontinencia__no__ grado __no__
Que dificultades o molestia ha tenido para vejiga neurogenica____no________
eliminar:no Ostomía: no. cistotomías: no. Nefrostomía: no
Uso de laxantes: no ¿ Cuál?__no aplica___ a Eliminación intestinal
notado cambios en las deposiciones: no color: Abdomen
no Ruidos intestinales normales:si. Disminuidos: si ausentes:
Consistencia: normal Olor: normal no. Ascitis: no ostomías: no. permeable Cambio de bolsa
presencia:no sangre: no si dolor: no ___________no aplica_____________
Presenta salida involuntaria de heces: no Esfínter anal: controla: si. no controla _no___
diarrea: no vomito: no hemorroides: no
Eliminación cutánea Drenajes: cual__ninguno____ cantidad____no
¿Últimamente ha notado situaciones que le aplca_____
generen aumento en la sudoración: no Vomito: no cantidad: . Característica:

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Proceso de atención de enfermería

Tiene problemas de olor en la sudoración: no Eliminación cutánea (perdidas insensibles)

Ha tenido aumento de la temperatura corporal: Diaforesis: no hipertermia: no Alteración de la FC : en
si. ocasiones. características____no
Ha sentido que respira rápidamente: si. en que aplica_______________
ocasión: cuando me muevo. Medios diagnósticos: Uroanalisis________no______
Observaciones orina de 24 hrs
Coprológico__________no______________
Colonoscopia_____no___________________
Urografía_no__ cistografía___no___________
Pruebas urodinamicas___no_______ecografía: no

IV. Patrón circulatorio

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
Problemas cardiovasculares actuales o pasados
Tiene la presión alta: a veces. tiene antecedente de Exploración física
cardiopatías; no. como angina: no. infarto de miocardio: no. Presión arterial: 130/80 MSD : . MSI:
O insuficiencia cardiaca: no Le han diagnosticado alguna pulsos periférico : 64l/m fuerza: media
vez insuficiencia cardiaca?____________Le han Pulso apical frecuencia: 75lpm.
diagnosticado alguna vez fiebre reumática: no. turbulencia_____
Endocarditis: no__________pericarditis: no__________ auscultar ruidos pulmonares( son indicadores
U otras enfermedades cardiaca?________________en de la función cardiaca _____________
caso positivo cuando y Valoración de la piel: color: normal
cuáles?_____________________________ Temperatura: 37.5°C
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente del corazón o le han Distribución pilosa: no Lesiones : pie
realizado alguna endoprótesis valvular? No. izquierdo
¿Le han comunicado alguna vez que padece de una Edema: en pies. valoración del corazón y
vasculopatía periférica? No. Ha sentido alguna vez dolor en vasos centrales
las pantorrillas al caminar : no Que distancia puede Inspección: dinámica: normal.
recorrer antes de que Estática: normal.
ocurra______________________________ Auscultación: focos del corazón tricúspidea:
¿Qué hace para aliviarlo? normal. Mitral: no. Pulmonar: no. Aórtico: no.
Le han practicado una operación quirúrgica en los vasos Palpación: movimientos pulsátiles
sanguíneos : no ¿Se le hinchan los pies y tobillos: si. o los _________________
siente fríos____ entumecidos o con hormigueo : Si. vibraciones valvulares_____________ ritmo
¿Manifiesta dolor en los pies? En ocasiones. Cambia el de galope________ roces pericárdicos
dolor con la postura? Si. se cansa exageradamente con la
actividad : si. le ha dicho alguna vez que padece anemia: Procedimiento DX: invasivos: no
no. cateterismo cardiaco: no. Angioplastia: no.
Datos sobre la medicación Angioplastiamasstent: no.
¿Ha tomado medicamentos con o sin receta para el corazón Coronariografia: no.
la tensión arterial o para aumentar el riego sanguíneo? No. Marcapaso: no. no invasivos: no.
¿Toma anticoagulantes y otros medicamentos para “aclarar EKG__________
“la sangre? No. Ecocardiograma: no.
Estilo de vida _test de holter____________prueba de
¿Fuma? No. ¿hace ejercicio? No. que clase ejercicio esfuerzo___________rehabilitación cardiaca:
_______________con qué frecuencia_________ no.
¿qué cantidad de alcohol bebe? Nada. Laboratorios:
En su familia existen antecedentes de problemas del Enzimas cardiacas: no.
corazón: no anemias : no .sangrado: no. Antecedentes de trans aminasas: no. Troponina: no. colesterol
coagulación: no. Hipertensión arterial: Si. Ha presentado : no. Triglicéridos: no.
dolor en el pecho?:no. Fatiga: si, mucha. Desmayos: no. otros___________________
Mareos: si. Palpitaciones: no. Con que actividad se le
presentan ________________¿Con que se le
mejoran?_____________________¿Con que frecuencia
realiza actividad física: ¿Que trabajo realiza usted?
Ninguno. Realiza periodos de descanso dentro de su
jornada
laboral?__________________________________¿Realiza
periodos de descanso dentro de su jornada laboral?
Observaciones:

28
Proceso de atención de enfermería

V. Patrón respiratorio
Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
Tiene dificultades para respirar: si. ¿Qué actividades le Examen físico
producen dificultad para respira?: moverse, sentarse y FR: 23rXmin. Frémito: no. Expansión:
comer. normal. Excursión: no. Forma del tórax:.
¿En su entorno laboral o donde vive existen factores que Simétrico: si. Barril: no.
alteren o modifique su estado respiratorio? No, Ruidos respiratorios: sibilancias: no. Roncus:
¿Cómo se protege de los factores que afectan a su estado no. Estertores: no. espiratorias__no aplica
respiratorio? inspiratorias _no aplica___-
Polvo: mantengo limpio mi hogar. Polen: no me mantengo Presencia de equipo de soporte respiratorio
cerca de ahí. Látex: no lo utilizo. Oxigenoterapia _no__a____ltsx min FIO2_no
Otras__no____cuales___no aplica________ aplica.
¿Mientras usted duerme presenta algún problema ___cánula: si aplica____mascara__no
respiratorio que le impide el sueño continuo? A veces. aplica_____ Venturi__no aplica___
¿Si usted tiene algún problema respiratorio como lo Inhaladores: no__cuales__no aplica_______-
Maneja? levantándome. Incentivo respiratorio______________
Examen físico permeabilidad de las vías aéreas :
Factores relacionados con las enfermedades respiratorias Respira por: nariz: si. Boca: no.
factores causales agravantes Foxino____
Consumo de tabaco tanto actual como pasado: nunca. tipo Signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal:
de cigarrillo:__no___puros:___no___pipas: con o sin no. Tiraje intercostal: no. Uso de músculos
tragarse el humo______no__duración no_ accesorios: no. Cuáles?____no
____________cantidad___no aplica____edad de aplica_______
comienzo____no aplica__tragarse el humos__no__ Heridas en tórax: no. tubo de tórax: no.
_cantidad consumida antes_no aplica____y en la Drenaje: no.
actualizada___no aplica___paquetes al año_____no Cual:__________cánula de
aplica_________ traqueotomía:__no__
(número de paquetes por día multiplicados por el número _____________Tienda de oxígeno para cánula
de años que ha fumado el paciente) de traqueotomía____no___FIO2____no_____
Ambiente de trabajo: hogar. Naturaleza del trabajo: no hay Inspección:
riesgos. Expansión torácica , simétrica respiraciones
Riesgos ambientales: el humo de la basura quemada. regulares, en hombres respiración
productos químicos: ninguno. vapores : no. irritantes diafragmática, en mujeres torácica o costal
pulmonares: el acido para limpiar el baño. Alérgenos: Patrón respiratorio normal : si.
ninguno. utilización de equipos protectores: ninguno. Taquipnea: si. Bradipnea: no.
Ambiente domestico: localización: en bajo riesgo. posibles Hiperpnea: no. Hiperventilación: no.
alérgenos: ninguno. animales domesticos: ninguno. Atrapamiento aéreo: no. respiración de
plantas de interior: ninguna. plantas y arboles fuera de casa Kussmaul:_no aplica___Cheyne Stokes:_no
u otros riesgo ambientales: ninguno. tipo de alimentación: aplica___
blanda. utilización de aire acondicionado o Apnea de Biot:__no_____ y atáxica.
humidificadores: no. Ventilación: con ventiladores. Palpación
escaleras para subir: no. Posición de la tráquea: normal. línea
Síntomas principales media______
Tos: no. Inicio: no duración: Expansión torácica adecuada: si. puede estar
súbito_no__gradual_no__episódico:no___ reducida en ancianos con fisiología respiratoria
continuo _no___ normal)__no aplica______
Esputo: presente__no__ausente__no_____ Frémito táctil presente______excursión
Frecuencia de producción:no ____ aspecto_no aplca___ respiratoria: no.
Color_no aplica__(claro, mucosa, purulento, Percusión
hemático)__no aplica___olor_no____espumosidad_____ Percusión directa:__no__ percusión
_no__cantidad: no indirecta___
Patrón:paroxitica___no aplica__relacionado con hora del __no__ excursión___no___________
día____no___clima__no___actividad_no______ diafragmática:_____no___________________
Habla: normal. respiración profunda: a veces. *auscultación:
Severidad: produce fatiga: si. interrumpe el sueño o la Sonidos respiratorios: ninguno. murmullo
conversación : no. produce dolor torácico: no. vesicular: no.
Síntomas asociados: Traqueal: no. traqueo bronquial: no.
Acortamiento de la respiración : a veces . dolor torácico o Sonidos respiratorios adventicios:
tirantes con la respiración : no. Fiebre: no. signos en el Sibilancias: no. Roncus: no. Estertores: no.
tracto respiratorio superior (herpes labial, congestión, ______ frote pleural : no.
aumento de la producción de moco): ninguno. Respiración

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Proceso de atención de enfermería

ruidosa o ronquera : No Nauseas o ahogo : No. Ansiedad: Exploración de las vías aéreas superiores:
No. Estrés o reacciones de pánico: No. nariz externa: normal. cavidad nasal: normal.
Intentos de tratamiento: fármacos recetados, o no senos paranasales: normales.
recetados__________vaporizadores_______eficacia o Procedimientos diagnósticos:
ineficacia_________________________________ +pruebas de función
Acortamiento de la respiración y disnea de esfuerzo: pulmonar___no__gasometría arterial:
Inicio y duración: súbito ______gradual______episodio de no_______
nauseas o ahogo unos días antes del inicio_______ Radiografía de tórax__no___ gammagrafía
Patrón: en relación con la posición _____mejora cuando pulmonar: no ______
esta sentado:si_______con la cabeza toracosentesis____no_________
elevada__si___(número de almohadas, utilizadas para Broncoscopio_no___pruebas
aliviar el problema);en relación con la actividad: cutáneas___no____
ejercicio_________comer________cantidad de ejercicio Angiografía pulmonar _no__ examen de
que produce la disnea; en relación con otros factores: hora esputo no_
del día _no aplica___estación :no_ _____prueba del
_______o exposición a algo en el ambiente __no__ sudor_no___tomografía_no____
Mayor dificultad con la inspiración y la espiración: solo con Biopsia pulmonar
la inspiración levemente. percutánea____no_____________
Severidad: grado de limitación de la actividad : leve. Resonancia pulmonar
La respiración por si misma produce fatiga : si.
Ansiedad por sensación de falta de aire: leve.
Síntomas asociados: dolor o malestar : no.
Localización exacta en el árbol respiratorio:__no__
Tos: no. Sudoración: no. edemas en las extremidades
inferiores o cianosis: si, en los pies.
Intentos de tratamiento: fármacos prescritos __no___no
prescritos _no aplica___oxigeno__no__
Eficacia_no aplica__ ineficacia _no aplica___
Dolor torácico
inicio y duración: gradual_no aplica_súbito_no aplica__
asociado con traumatismos__no aplica_tos_no____
o infección de tracto respiratorio inferior___no____
síntomas asociados: respiración superficial___no___
expansión torácica asimétrica_________fiebre______
tos______irradiación de dolor al cuello a los brazos _
________ ansiedad por sensación por falta de
aire_______________
Intentos de tratamiento: calor
_______inmovilización:_________medicación
(analgésicos)__________ eficacia
________ineficacia_________
Percepción del problema por parte del paciente
Grado de interés acerca de los síntomas
________medio_______
Opinión sobre su causa ___ninguna_______
Observaciones:

VI. Patrón de actividad y ejercicio

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos

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Proceso de atención de enfermería
Realizar ejercicio: no tipo: __ninguno____________
Frecuencia____no aplica____________________
Tiene dificultad para mover alguna de sus
extremidades : en ocasiones
¿Ha tenido dolor? Si descríbalo: punzante
_________________________________________
¿Tiene alguna limitación para desarrollar actividades?
En ocasiones.
¿Durante su actividad diaria a notado cambios en su
estabilidad? si
Usted capaz de:
Alimentarse: si. Bañarse: no. Acicalarse: si
__________vestirse: no movilidad general: no
________movilidad en la cama: poco
Cocinar: si comprar: si mantenimiento del hogar: si
cuidar de sí mismo : no
Cuidar de otro:si
¿Qué cambios ha experimentado e sus habilidades o
funciones habituales? Que ya no doy el mismo
rendimiento de antes.
¿Qué actividades recreativas realiza? Ninguna.
¿Cuál es su actividad laboral? Ama de casa.
¿Dentro de su actividad diaria realiza esfuerzos
físicos? no
¿Cuáles?___ninguno_______________________
¿Durante sus actividades diarias adopta posturas
inadecuadas? Si en ocasiones.
¿Cuáles? Mala posición al acostarme. le ocasiona:
molestia( X),
Dolor ( ) o limitación ( )
¿Qué mecanismos utiliza para resolver la situación?
Voltearme del lado contrario.
Observaciones :
VII. Patrón sueño y descanso
Aspectos Subjetivos
Generalmente se encuentra
descansado_SI________________________________
¿Esta pasando por una situación estresante que le altera el
patrón de sueño y descanso?
_SI_______________________________
¿Qué actividades realiza para descansar? NINGUNA___
__________________________________________
Sufre una enfermedad que le haga dormir más de los
habitual______NO_____________________________
Cual___no_ menos de lo habitual______cual__
_________
¿Qué ha hecho para enfrentar el problema del
sueño?_______________NADA_____________________
Le ha dado resultado ________________________
¿ Se ha quedado dormido durante una actividad ____
_________SI________________________________
¿Se despierta frecuentemente durante la noche?___
_Rara vez__
Toma medicamentos que alteran su patrón de sueño
Sí________ No_X________
Cuales No
Observaciones: No
VII. Patrón sueño y descanso
Aspectos Subjetivos
Marcha:estable: si inestable__no_________
Amputaciones:___si_x__ deformidades
si_x__no_____
Contracturas_no_____ rigidez__no____
temblores__no___edemas _no_____ fatiga general
____a veces _____
Dominación
Ambidiestro___no___ diestro : X zurdo_ no___
Equilibrio: uso de prótesis___no___uso de aparatos
de sostén__no___
Estado de movilidad: en cama : limitado. traslado a
la bolsa _no_ traslado al baño _no___marcha :no__
Función motora:
0= total independencia, completo autocuidado ( no )
1= ayudado por aparato, equipo o dispositivo( )
2=ayudado o supervisado por persona ( si )
3= ayudado por persona y aparato ( )
4=dependencia total y no colabora( )
Músculos
constitución general: flacidez: no espasticidad: no
retracción: si paresia: no plejia: no tono: si
Simetría: leve fuerza: si movilidad: si dolor: si
Medios diagnósticos
Rayos X_no___
_Electromiografía________no_____
Gammagrafías óseas_no__TAC_no__RMN:no__
Aspectos objetivos
Horas de sueño:
Día______2Hr_____ Noche_______9Hrs________
Apariencia física_________ obesidad _________
Cuello corto__NO_____________
Presenta: no
Obstruida _NO__________ ronquidos No
¿Hay cambios en el comportamiento asociados a la falta
de descanso y sueño? Irritable ____________
Apático___no_____ falta de atención__no__________
Poco ¿Colaborador?________ débil ___no________
Aletargo______ fatigado________medicación___
____NO__________
Medios diagnósticos:_No
Polisonografía:___NO_____ EEG__No___
Potenciales evocados ___NO____________________
Electrooculograma__No____electromiograma NO ____
saturación de oxigeno___ NO __
_____________________
Aspectos objetivos
31
Proceso de atención de enfermería
Generalmente se encuentra
descansado_SI________________________________
¿Esta pasando por una situación estresante que le altera el
patrón de sueño y descanso?
_SI_______________________________
¿Qué actividades realiza para descansar? NINGUNA___
__________________________________________
Sufre una enfermedad que le haga dormir más de los
habitual______NO_____________________________
Cual___no_ menos de lo habitual______cual__
_________
¿Qué ha hecho para enfrentar el problema del
sueño?_______________NADA_____________________
Le ha dado resultado ________________________
¿ Se ha quedado dormido durante una actividad ____
_________SI________________________________
¿Se despierta frecuentemente durante la noche?___
_Rara vez__
Toma medicamentos que alteran su patrón de sueño
Sí________ No_X________
Cuales No
Observaciones: No
VIII. patrón Cognitivo – Perceptual
Aspectos subjetivos
¿Cuál es su nombre? María Alejandra Rodríguez
Raza______________
¿Recuerda que días es hoy?
SI_________________
¿Sabe dónde se encuentra? _ En el IMSS_______
¿Utiliza alguna ayuda para ver, oir, especifique
cuál? ________No_________________
¿Ha notado algún cambio dificultad, para ver?
____ NO
Escuchar NO_ sentir, oler NO_____ ¿Qué almorzó
usted ayer? _Brócoli_______________
Relate algún acontecimiento agradable o
desagradable en la infancia. Jugar con mis primos
¿Qué desayuno hoy? __chayotes, melón
atole_____
¿Usted como hace para tomar una decisión? _____
Pienso mejor la situación
Nota: el pensamiento se determinara a través de las
expresiones verbales del individuo, durante toda la
valoración (coherencia, congruencia y lógica)
Función sensoperceptiva:
Visual:
¿Cómo valora su decisión?:
Excelente ____ buena __x_ aceptable _X___ mala
___
¿Usa gafas o lentes de contacto? _ No ______
Cuales ____________
Describa cualquier alteración visual reciente
_____ No
¿Tiene alguna dificultad para ver objetos visuales
de cerca o de lejos? _ Si_____
¿Tiene alguna dificultad para ver objetos de
noche?________ Si
Horas de sueño:
Día______2Hr_____ Noche_______9Hrs________
Apariencia física_________ obesidad _________
Cuello corto__NO_____________
Presenta: no
Obstruida _NO__________ ronquidos No
¿Hay cambios en el comportamiento asociados a la falta
de descanso y sueño? ____________
Apático________ falta de atención____X________
Poco ¿Colaborador?________ débil ___________
Aletargo______ fatigado________medicación___
____NO__________
Medios diagnósticos:_No
Polisonografía:___NO_____ EEG__No___
Potenciales evocados ___NO____________________
Electrooculograma__No____electromiograma NO ____
saturación de oxigeno___ NO __
_____________________
Aspectos objetivos
valoración del estado mental
A.- Nivel de conciencia: alerta__x_ somnoliento ___ estuporoso
_____ coma superficial _____ coma profundo ______
Niveles de conciencia: guía de valoración escala de coma de
Glasgow:
▪ 1.- Apertura ocular. Estimulo; dirigirse al paciente en
voz alta
▪ 4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente
▪ 3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar
▪ 2 puntos: los abre con estimulo doloroso, vuelve a
cerrarlos
▪ 1 punto: no abre los ojos
2.- Respuesta verbal. Estimulo, preguntas sobre orientación en
persona, tiempo, espacio o estimulo doloroso.
▪ 5 puntos: orientado
▪ 4 puntos: parcialmente orientado. Confuso
▪ 3 puntos: palabras no relacionadas entre si
▪ 2 puntos: sonidos ininteligibles
▪ 1 punto: no emite sonidos
3.- Respuesta motora. Estimulo: dar órdenes. Estimulo doloroso
▪ 6 puntos: respuesta motora apropiada
▪ 5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
▪ 4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
▪ 3 puntos: respuesta flexora en masa
▪ 2 puntos: respuesta extensora
▪ 1 punto: ausencia de respuesta
Puntaje de la escala: _9___
b.- Orientación: en tiempo ___11_ lugar ____
espacio _____Regular
c.- Memoria: inmediata ___ reciente si___ remota ________
d.- capacidad de atención:
32
Proceso de atención de enfermería
En su visión ha presentado: visión doble __no_
manchas __ no __borrosa _ no ___ luces
destellantes _____ movimiento delante de los ojos
____ no _ manchas ciegas __ no ____ sensibilidad
a la luz ______ halos alrededor de los objetos
______
¿Cuándo fue la última vez que se realizó un
examen visual? ___0____
Auditiva.
¿Cómo valora su audición por el oído derecho?:
excelente ___ buena _x_ aceptable ___ o mala ___
¿Cómo valora su audición por el oído izquierdo?:
excelente ___ buena X aceptable ___ o mala ___
¿Usa audífonos? No ¿en qué oído? _ninguno___
describa cualquier cambio auditivo reciente
ninguno _____ ¿Puede localizar la dirección de los
sonidos y distinguir varias voces? _En este
momento es poco complicado_________
¿Siente mareo o vértigo? _si__ oye pitidos
________
Zumbidos ____ crujidos _____ o tiene sensación
de presión en el oído __Poco_____
Cuando fue la última vez que se realizó un examen
auditivo:
0_________________________________
Gustativa:
¿Ha experimentado algún cambio gustativo? (p.
ej., dificultad para diferenciar los sabores dulces,
ácidos, salados, amargos)
___si________________
¿Disfruta con el sabor de las comidas igual que
antes? No_________________________
Olfativa:
¿Ha experimentado algún cambio olfativo?
_______Si
¿Siente el olor de las cosas? Alimentos
___Si______
Flores _______ perfumes ______ igual que antes
__
¿Puede distinguir los alimentos por el olor y avisar
cuando se quema algo? _SI________
¿Ha experimentado algún cambio en el apetito?
(los cambios del apetito pueden estar relacionados
con una alteración del sentido del olfato
____________SI
Táctil:
¿Ha experimenta dolor o molestias al tacto?
______SI
En qué lugar del cuerpo _Caderas___________
¿Ha experimentado disminución de la capacidad
para percibir el calor ___ el frio ___o el dolor
_____ en las extremidades _______ siente
entumecimiento _____ hormigueo ______ en las
extremidades ___SI________
Cenestésica: ha notado alguna dificultad en la
percepción de la postura de las partes del cuerpo
El dolor le produce ansiedad ___ depresión ___
angustia ___ cansancio ___ le ocasiona ser una
carga para los demás ___En este momento si__
• Lenguaje: coherente _____ normal x___ afásica ____
disartria ___ compresión ___ expresión ___
• Calculo: evaluar operaciones matemáticas sencillas
___Falta de concentración
• Juicio: se evalúa preguntando sobre significado de
refranes ______________
Valoración del sistema motor: menciona no querer estresarse por
el momento
1.- pares craneanos:
I.- olfatorio__ discrimina olores. Fosa der ___ fosa izq ___ fosas
nasales: permeables ________
II.- Óptico
III.- Motor ocular común
IV.- Motor ocular externo
Agudeza visual
Sin lentes OD __no aplica_____ OI _______no aplica _____
Con lentes OD __no aplica _______ OI ____no aplica ________
Discriminación de color OD ___no aplica ___ OI __no aplica
Reflejo luminoso corneal: ___no aplica _________________
Pupilas: redonda ____ regulares _x___ iguales ___
Reactivas a la luz directa ____ reactivas a la luz indirecta _____
Acomodación OD _____ OI ______
Parpados: simetría si ___ no ___
Reflejo corneal: presente __X__ ausente ______
Campos visuales _________________________
V.- Patético
Movimientos voluntarios de cabeza y cuello si____
Dolor __NO___
Observaciones: tiene control de los movimientos voluntarios,
pero se altera debido a las contracciones.
VI.- trigémino: sensibilidad en cara presente X____ ausente
______ en qué lugar ____ facies ______
Forma _normal___ volumen ____ simetría ____motilidad maxilar
_____
VII: facial: sentido del gusto :normal , facial:normal:_Presente
VIII.- auditivo: perdida de la audición _ No ____ audífonos _ No
vértigo No tinitus No__ audición weber lateraliza _ No _ agudeza
auditiva _Si___
Observaciones: rara vez manifiesta quejido de dolor y aleteo nasal
Audífonos
Prueba de Romber (equilibrio) positiva_____ negativa X____
IX.- Glosofaríngeo
X.- vago
Lengua: centrada _x___ motilidad y fuerza: regular __x____
discriminación de sabores _no___
Paladar: desplazamiento simétrico ____ reflejo nauseoso: x_____
Faringe: dificultad al habla :__no__ dificultad de la deglución:
___no__ disfonía: no ___ dolor: no____
XI.- Espinal: movimientos de hombros: si ____ gira la cabeza
contra resistencia
XII.- Hipogloso: movimiento de lengua _____
2.- fuerza muscular y tono
▪ 0 – ausencia de movimientos ___
▪ 1 – movimientos musculares sin desplazamiento del
miembro ___
▪ 2 – desplazamiento eliminando la fuerza de
gravedad____
▪ 3 – desplazamiento contra la gravedad ___
▪ 4 - desplazamiento contra resistencia ligera ___
▪ 5 – desplazamiento contra resistencia máxima ___
Tono flacidez __ contracturas X__ espasticidad __
3.- Coordinación y marcha
33
Proceso de atención de enfermería

Facies de dolor: si __ no X__ como es su dolor: Pruebas dedo nariz: lo hace ___ no lo hace _x__ talón rodilla lo
leve__ cuando empieza: al realizar movimientos_ hace __ no lo hace _x__ romberg: VIII rama vestibular (equilibrio)
Con que se relaciona: movimientos lo hace __ no lo hace ___ la otra rama es la coclear de la audición
inesperados____ cuanto tiempo lo ha sufrido: en Marcha: punta talón, lo hace ___ no lo hace ____
ocasiones.____ cuanto le dura _5- 10 min__ tiene 4.- Reflejos Derecho Izquierdo
periodos sin dolor: si, de aproximadamente5-8 hrs P A P A
procurando no realizar movimientos en falso y Bicipital __no no no no
durante la curación d3e heridas aplica aplica aplica aplica
Que métodos utiliza para aliviarlo: ninguno ___ Tricipital no no no no
que medicamentos toma Ninguno___ como afecta aplica aplica aplica aplica
el dolor su vida cotidiana _solo es en este momento Estiloradial no no no no
de la entrevista___ tiene experiencias dolorosas aplica aplica aplica aplica
anteriores _NO___ que temores tiene al Rotuliano no no no no
experimentar el dolor _Solo no aplica aplica aplica aplica
soportarlo_________ Aquiliano no no no no
aplica aplica aplica aplica
Cutáneo no no no no
abdominal aplica aplica aplica aplica
Observaciones. Cremasterio no no no no
La paciente refiere dolor debido a que realiza aplica aplica aplica aplica
movimientos en falso y en el momento de
Plantar no no no no
realizarle la curación de herida siendo este un aplica aplica aplica aplica
puntaje a favor de de su pronta recuperación.
Meseterio no no no no
aplica aplica aplica aplica

Sensibilidad
Superficial:
Táctil __x__ dolorosa ___ térmica ____
Profunda:
Vibratoria ____ propiocepción _____
Discriminativa: localización de dos puntos simétricos _____
Estereognosia (conocer obj. Por el tacto) ____
Grafestesia (reconocer escritos sobre el cuerpo) __
Topognosia (reconocer parte del cuerpo al tocarle)
Barognosia (capacidad de diferenciar peso de los objetos) ______
escalas de dolor: de 10 puntos con modificaciones verbales
_________
0: ausencia de dolor
2: dolor leve
4: dolor moderado
6: dolor intenso
8: dolo muy intenso
10: el peor dolor posible

Uso de dispositivo de seguridad

Barandales se utiliza debido a los movimientos que realiza cuando
Inmovilización _ no aplica ______________________________

Chalecos____________________________________

IX. Patrón de autopercepción y autoconcepto

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
¿Cómo se siente usted con su imagen Postura corporal y movimiento que pueda indicar
corporal?____bien_______________________________ alguna emoción
¿Cuáles le gustaría cambiar? Nada__________________ Observaciones_____________________________
Que cuidados realiza usted para cuidar su imagen? Mi comida es Expresividad facial y corporal con dolor_________
variada y tomo agua. Tono de voz y su congruencia con el contenido
¿Realiza una actividad bajo exigencia o presión, para mantener verbal:_No es razonable
su imagen corporal?__ No ______________ _____________________________

34
Proceso de atención de enfermería

¿Los cambios en su cuerpo representan algún problema para Contacto visual: atento________ distraído______
usted?__ No _______________________ Pérdida significativas apariencia personal _
¿Cómo cree que la ven los demás? no se____________ __________________
¿Cómo se describe así mismo? una persona con autoestima Postura corporal:________________
alto________________ Se observan actitudes postura relacionada con :
¿Qué le gustaría cambiar? nada________________ Cansancio___SI____ ansiedad__ SI ___ miedo___
¿Cómo se siente con las actividades que realiza diariamente? SI _____
cansada por mi embarazo_____________________________ cólera ____No______
¿Cuáles considera usted que son sus cualidades y cuales Nota: Cualquier observación de manifestaciones
considera usted que son sus debilidades? el privilegio de ser comportamentales debe ser tenida en cuenta
madre y mi debilidad es no saber qué hacer ante tal situación.___
_________________________________________
¿Cuál es su estado de año habitualmente?_______
___Alegre______
¿Tiene interés por desarrollar nuevos proyectos? si_
______________________________________
¿Qué aspectos le hacen sentir enfadado, aburrición, o sentirse
mal emocionalmente? Los olores desagradable y el exceso de
ruido._________________
________________________________________
¿Qué aspectos le hacen sentir alegría, felicidad y satisfacción?
Convivir con mi pareja_y un ambiente
alegre_____________________________
¿Qué cosa le gustaría que le reconocieran los demás? no
se__________________________________
¿Es demasiado estricto consigo mismo y /o con los demás?
poco__________________________________
¿Ha hablado de su enfermedad con su familia? Ellos están
enterados de mi estado___
_________________________________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? _no sabía que esto
ocurriera__________
¿Se siente capaz de controlar situaciones? Mas o menos
Observaciones:

X. Patrón rol relaciones

Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
¿Ha habido un problema familiar difícil de Estado civil________ casado ___x_______soltero_
tratar?______no_______________________________ _________ unión libre______ separado________
¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?__aseo del Divorciado______ hijo único________ número de
hogar__ hermanos:4____________
________________________________________ Estado ocupacional
Se siente a gusto con los papeles que desempeña: Empleado:_x________desempleado__________
familiar_____ laboral________ estudiante_______ Residencia:
Social______si Casa_X___apartamento ______ otro ____________
¿Es usted el que mantiene la familia? _No__________ Mantiene contacto visual__Si__________________
_____________________ La comunicación es verbal_si_________________
¿Los ingresos son suficientes para cubrir las No verbal_________
necesidades?____Si______ registro de comunicación con el paciente:
¿Cómo está afrontando la familia su enfermedad?_no Pensamientos y Pensamientos y Análisis de la
estábamos previsto de esto_ sentimientos del sentimientos del comunicación
__________________________ paciente enfermero(a)
¿Qué piensa su familia en cuanto su enfermedad y el Nerviosa Preocupado por Mejorar las
tratamiento? están la paciente palabra
conmigo_______________________________ utilizadas para
¿Cómo es la relación con su familia? que favorezca el
agradable___________ estado del
___________________________________ paciente
¿Tiene dificultades en sus relaciones con vecinos amigos y Angustiada Maneja técnicas Ayuda a la
autoridades? No_____________________ de relajación tranquilidad del
¿Se siente parte (o aislado del barrio donde vive)? Me paciente
siento parte_

35
Proceso de atención de enfermería

___________________________________
¿Pertenece a algún grupo social?
no__________________________________
¿Cree usted que pueda regresar a sus labores diarios
después de la hospitalización? Depende de la mejoría de
mi pie
_________
¿A quién recurre en caso de necesitar ayuda? mis padres o
esposo_____
____________
Observacione

XI. Patrón
Aspectos Subjetivos Aspectos objetivos
A observado cambios de color, masas en las mama?__NO______________________ Solo se muestra cambios
Tratamiento: en el tejido necrótico del
Hormonal________ cual __________ contraceptivos Nada pie iz
cuanto hace _________0______
Masculino:
A presentado la siguiente sintomatología:
Urgencia urinaria_______cambios en el calibres de chorro_______ incontinencia
________nicturia____
_______dolor abdominal_______dificultad para iniciar la micción_____ disuria_____ goteo
posmiccional________ cateterismo vesical: permanente_________
intermitente___________
Historia de ETS_________ autoexploración testicular mensual_________fecha del último
examen__________ antecedentes familiares de ; neoplasia prostática__________ ha
observado salida de secreción por el pene____________ características de esta
______________
Observaciones:

XII Patrón adaptación y tolerancia al estrés

Aspecto subjetivos Aspectos objetivos

¿Qué situaciones le causan a usted estrés? El exceso de Observar

ruido y los malos olores
________________________________
¿Cómo enfrenta usted situaciones entre estresantes?
________________________no lose_______
¿Cómo afecta el estrés sus actividades? no quiero hacerlo
____________________________
¿Cómo afecta el estrés su salud?
________________cefalea__________________________
¿Su estilo de vida ha cambiado por el estrés?
_poco_____________________
¿El estrés ha sido factor de cambio de su autoimagen? A
veces me siento sensible.
¿Han cambiado sus valores? NO _____ su relaciones
personales por el estrés__poco______ han tenido
conductas destructivas por el estrés_ NO ___________
observaciones
____________________________
Pupilas dilatadas__media__diaforesis___palidez___
mucosa oral: resequedad__ lesiones___ letargo __
lasitud___ anorexia___bulimia___ uñas mordidas___
arreglo personal: B__R__M__
valorar: hipertensión_X__taquicardia__ alteraciones de
la frecuencia respiratoria alteraciones relacionados con
diuresis_____ hiperglucemia hipoglucemia_ trastornos
del sueño_
medios diagnosticos:
escala de Hamilton para evaluar ansiedad
escala de 1 a 10 para estrés
nota: observar las aptitudes del individuo frente al
hospitalización por ejemplo colaboración en el
tratamiento

XIII Patrón valores y creencias

Aspectos subjetivos Aspectos objetivos
Para usted cuales son los valores más importantes en su vida Observaciones:
_____________________el respeto hacia las personas, así como adquirir Observar la presencia de objetos,
responsabilidades imágenes, tatuajes, alusivos a
cultos religioso u otra creencias

36
Proceso de atención de enfermería

Describe algunas situaciones que estén bien y que estén mal__, que el enfermero
te ignore, respecto digno al paciente
¿Coincide esto con sus valores?_si_______________
¿Qué aspectos lo motivan a vivir? Mi familia___________
¿Existe alguna norma, creencia o práctica de su cultura que desea que se le tome
en cuenta en su vida o en el plan terapéutico? La Fe_________________
¿La religión es importante en su vida? Si__________
Le ayuda cuando surgen dificultades__Me ayuda a tener más confianza________
¿Desea realizar alguna práctica religiosa? No_______
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte? Es algo en el que todos estamos
expuestos y tenemos que aceptarlo, aunque no me siento preparada para eso.

Observaciones:

XIV Patrón de defensa orgánica

Tegumento Tegumento
Valoración de la integridad cutánea Valoración de la integridad cutánea:
Piel: _uniforme___ Piel, mucosas y anexos:
¿Ha notado cambios en la coloración de la piel? no Color ___rojiza_x___ uniformidad tonal ______
¿Han aparecido lunares o han cambiado de tamaño o humedad___ escleras
color? _ NO _ Temperatura corporal _36.5____ cambios en la
¿Han aparecido masas en alguna parte del cuerpo? ___ pigmentación__turgencia___ elasticidad___
¿Ha estado expuesto mucho tiempo al sol? _ NO ____ edemas__si_ presencia de lesiones (describir)
¿Ha observado en la piel y/o mucosas ___lesiones ___ ______si_____pie izquierdo en proceso de
resequedad _ grietas __prurito___? NO recuperación después de cirugía____en el 5|
¿Se realiza examen mensual de mama? Si ortejo del pie
Ha sufrido lesiones en la piel___ mucosas__ como en el izquierdo______________________
proceso de cicatrización de las heridas Si
¿Presenta problemas dentales? ___ NO ___ Escala de valoración
▪ Escala de Norton_3___
Valoración del sistema inmunitario ▪ Escala de nova_3_____
Ha estado en contacto con algún tipo de infección__ ¿ha ▪ Braden____3__
tenido infecciones anteriormente? __Al principio el Heridas quirúrgicas__Si___ localización pie
primer mes.__________ ¿Cuáles? izquierdo____
___IVU______________________________________ Piezas dentarias: ausencia ___X___ caries___
¿Ha perdido peso? _NO_____ prótesis____ higiene oral ___
¿Ha perdido el apetito? NO____ Pelo:
¿Ha tenido nauseas? __Si__ Uniformidad de crecimiento___irregular__
¿Ha presentado cefalea? Raramente_____ Textura_____ grosor____ presencia de
¿Le han diagnosticado enfermedades como: infecciones___ vello____
cáncer__leucemia____sida___diabetes___artritis Uñas:
___esclerosis__lupus___hepatitis__cirrosis__IRC_ NO Color___ textura___ rosado
Valoración del sistema inmunitario
Observaciones: Adenopatías____________no______________
Aislamiento respiratorio ___NO__
contacto_____
Protector___NO___

Miembros invasivos
Cateterismo vesical permanente
Numero de sonda____ fecha de inserción__0__
Venopunción: sitio__CVP____fecha de inserción
________10 -07-19_______ calibre
_20Frs_____ signos de flebitis :0
_____________

37
Proceso de atención de enfermería

Catéter central: fecha de inserción___0______

características___0____ presencia de
drenajes__0___
Características__________________
Sonda nasogástrica: fecha de
inserción____0____
Características alrededor de las narinas
Medios diagnósticos:
cuadro hemático__presente_____ VDRL_-
____VSG__0___
glicemia____bun_____ urea ____ creatinina
____
proteínas totales_______
Hemocultivos___0___reporte
_______0_______
Urocultivos_____0_____
reporte____0________
Cultivos de secreción_____0__
reporte____0_____
Imonoglobulina_________
PCR______________

38