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FEBRE REUMÁTICA

CASOS CLÍNICOS
CONCEITO
➤ A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica,
sequela decorrente da infecção por Streptococcus pyogenes
(beta-hemolítico do grupo A).
➤ Ocorrem lesões em articulações, pele, tecido subcutâneo e
SNC.
➤ No coração, costuma deixar sequelas graves.
EPIDEMIOLOGIA
➤ Típica de países em desenvolvimento, endêmica no Brasil.
➤ A cardiopatia reumática crônica tem prevalência estimada de
1-7 casos/ 1000 crianças em idade escolar.
➤ A valvopatia reumática crônica é a doença cardiovascular
adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos jovens.
➤ Principal causa de óbito por doença cardíaca em <40 anos
em países em desenvolvimento.
PATOGENIA
➤ Reação autoimune - mimetismo molecular (bactéria-
cardiomiócito).
➤ A cada nova infecção a reação "cruzada" se exacerba,
acrescentando mais lesões inflamatórias aos tecidos.
➤ Componente genético (HLA- DR7 e DRw- 53).
➤ A probabilidade de desenvolvimento de FR após um espisódio
de faringoamigdalite estreptocócica não tratada gira em torno
de 1-5%, conforme fatores de risco (história prévia de FR e
magnitude da resposta imunológica e dos sintomas).
➤ Ausência de faringoamigdalite recente não afasta diagnóstico.
(Até 1/3 dos pacientes não refere essa queixa).
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- CRITÉRIOS MAIORES
➤ Artrite:
60 a 80% dos casos;
Poliarticular, assimétrica e migratória;
Acomete preferencialmente grandes articulações periféricas
como tornozelos, joelhos, punhos e cotovelos;
Presença de sinais flogísticos e dor;
Relação inversa da sintomatologia com a cardite.
➤ Eritema marginado
➤ Nódulos subcutâneos
➤ Coreia de Sydenham
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- CRITÉRIOS MAIORES
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- CRITÉRIOS MAIORES
➤ Cardite:
Ocorre em 50-60% dos casos de FR;
Determinante do prognóstico, respondendo por quase toda a
morbimortalidade atribuida à doença;
Pode afetar endocárdio, miocárdio e pericárdio- O endocárdio
atingido de forma universal ("valvulite"), na forma de insuficiência
mitral, manifesta-se como sopro de regurgitação valvar
Cardiopatia Reumática Crônica: dupla lesão ou estenose mitral.
Muitos paciente só manifestam sintomas de cardiopatia reumática 10 a
20 anos depois de um episódio de FR aguda. Agressão inflamatória->
processo fibrodegenerativo-> estresse mecânico -> calcificação difusa e
dano valvar;
CRITÉRIOS DE JONES REVISADOS- 2015
Baixo risco: incidência de FR menor do que
2/100.000 escolares (entre 5-14 anos) por ano ou
prevalência de cardite reumática crônica em
qualquer grupo etário menor ou igual a 1/1.000
por ano.

Crianças pertencentes a comunidades com níveis


superiores a esse teriam risco moderado a alto para
adquirir a doença.
CASOS ESPECIAIS
➤ Cardite subclínica: exame físico normal + indícios ecocardiográficos
de valvulite mitral e/ou aórtica.

➤ Situações em que o diagnóstico pode ser feito sem os critérios de


Jones:
Coreia de Sydeham isolada;
Cardite indolente em pacientes que se apresentam de forma tardia
(meses após);
Manifestações sugestivas em pacientes com histórico de FR
recorrente em população de alto risco.
TRATAMENTO
➤ Erradicação do S. pyogenes
Penicilina G benzatina IM, dose única.

➤ Tratamento da poliartrite, febre e sintomas gerais


AAS e prednisona (adultos).

➤ Tratamento da Cardite Reumática


Prednisona;
Tratamento de suporte para ICC.

➤ Tratamento da Coreia
Prednisona;
Sedação (fenobarbital);
Ambiente tranquilo.
PROFILAXIA
➤ Primária
Tratamento da faringoamigdalite estreptocócica antes que o
primeiro episódio de FR aconteça,o mais precoce possível;
Penicilina G benzatina IM, dose única.

➤ Secundária
FR sem cardite: 5 anos após o último espisódio ou até 21 anos
de idade.
FR com cardite+ lesão valvar: 10 anos após o último episófio ou
até 40 anos de idade. Se reinfecções ou troca valvar- toda a vida.
FR com cardite sem lesão valvar importante: 10 anos após o
último episódio ou até os 21 anos.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
CASOS CLÍNICOS
INSUFICIÊNCIA MITRAL
➤ A Insuficiência mitral (IM)caracteriza-se pela regurgitação
sanguínea para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular,
decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato
valvar.
PRIMÁRIA: Deformidade estrutural valvar (prolapso valvar mitral, a
endocardite infecciosa, a FR, traumas e as deformidades congênitas.);

SECUNDÁRIA: Relacionada a outra doença cardíaca (isquemia


miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica e disfunção ventricular
esquerda do tipo sistólica).

➤ A FR é a principal causa de IM crônica em nosso meio e


acarreta estenose mitral e/ou insuficiência mitral.
HISTÓRIA NATURAL
➤ A IM crônica grave cursa durante muitos anos sem a presença
s i g n i fi c a t i v a d e s i n t o m a s d e v i d o a m e c a n i s m o s
compensatórios:
Aumento da complacência atrial e ventricular esquerda;
Redução da pós-carga e aumento da pré-carga ventricular;

➤ Fase descompensada: Podem aparecer os sintomas de ICC-


dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna e
hipertensão pulmonar.
➤ IM aguda grave: edema agudo de pulmão ou choque
cardiogênico.
AO EXAME
➤ Íctus Cordis deslocado para baixo e para a esquerda da linha
(sobrecarga de VE);
➤ Primeira bulha hipofonética e presença de terceira bulha.
➤ Sopro da IM: Sopro holossistólico; regurgitativo; de alta
frequência (diafragma); com irradiação para axila e região
infraescapular esquerda.
➤ Sinais clínicos de IC direita.
➤ Complicações: fibrilação atrial; fenômenos tromboembólicos;
endocardite infecciosa; instabilidade hemodinâmica na IM
aguda.
DIAGNÓSTICO
➤ Eletrocardiograma: Sobrecarga de câmaras esquerdas e
arritmias atriais ou ventriculares (extrassístole e taquicardia)
e fibrilação arterial.
➤ Radiografia de Tórax: aumento das câmaras esquerdas e
sinais de congestão pulmonar.
➤ Ecocardiograma: diagnostica etiologia, classifica gravidade e
acompanha a evolução da doença.
➤ Estudo hemodinâmico e RM: indicados nos casos de
dissociação clinicoecocardiográficos.
➤ Cateterismo: dúvidas do grau de IM e que irão submeter à
tratamento cirúrgico.
TRATAMENTO
➤ Farmacológico:
IM aguda sintomática: Vasodilatadores (nitratos), Diuréticos,
Dobutamina ( baixo DC + Hipotensão Arterial Sistêmica);
IM crônica assintomática: Não há tratamento determinado;
IM crônica sintomática: Vasodilatadores e Diuréticos (melhora
funcional enquanto aguarda procedimento cirúrgico);

➤ Cirúrgico para pacientes reumáticos:


Plástica de valva mitral e Troca da valva
mitral(impossibilidade de plástica de valva):
- Sintomáticos (CF> II);
- Assintomáticos com complicadores ( FE 30-60% e/ou diâmetro
sistólico de VE > 40 mm, PSAP > 50 ou FA).
TRATAMENTO
REFERÊNCIAS
➤ Goldenzon AV, Rodrigues MCF, Diniz CC. Febre reumática: revisão e discussão dos novos critérios diagnósticos. -
Revista de Pediatria SOPERJ. 2016;16(3):30-35

➤ Tarasoutchi, F, Montera, MW, Grinberg, M, Barbosa, MR, Piñeiro, DJ, Sánchez, CRM, & Barbosa, MM. (2011).
Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011/ I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, 97(5, Suppl. 1), 01-67. https://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011002000001

➤ Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias. Soc. Bras. de Cardiologia. 2017.

➤ (2009). Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia, 93(3, Suppl. 4), 3-18. https://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009002100001

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