Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo

EVISCERACIÓN. abdomen) (6, 7). Esta última expresión denota su

Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP. carácter calamitoso.
Matías Viscuso. Ayudante Diplomado. La dehiscencia laparotómica, por lo general,
Santilli Osvaldo. Ayudante Diplomado. ocasiona la evisceración (del latín ex, fuera, y
Martín Recalde. Profesor Adjunto. viscus, víscera), es decir, la salida del contenido
Abel Morganti. Profesor Adjunto. abdominal a través de la herida quirúrgica
Daniel Cattaneo. Profesor Titular. (intestino delgado, epiplón mayor) (8). Es
importante señalar que, aunque infrecuente, la
I – Introducción. evisceración puede producirse a través de la herida
traumática (arma blanca, explosión) (ver Figura 1)
(9)
La evisceración, que sigue al cierre laparotómico, .
es una complicación de elevada incidencia y
morbimortalidad. En el Hospital General San
Martín (La Plata, Argentina), entre los años 2015-
2018, los residentes realizaron 914 cierres
laparotómicos. La incidencia de evisceración fue
del 7,4% (68 casos) (1). A pesar de los adelantos en
cirugía de invasión mínima (laparoscópica,
endoscópica, percutánea), continúa siendo una de
las complicaciones más frecuentes de la cirugía
abdominal (2, 3). La morbimortalidad se explica, no
sólo por el daño particular que ocasiona, sino por el
agravamiento de la enfermedad que motivó la
intervención quirúrgica (cáncer, abdomen agudo).
En los pacientes eviscerados, la recirugía fue del
41% (28 casos) y la mortalidad del 28% (19 casos) Figura 1. Evisceración a través de la herida traumática
(1) (arma blanca).
. Con el objetivo de disminuir complicaciones
(eventración o hernia incisional, evisceración), en En el 70% de los casos, la dehiscencia laparotómica
el año 2015, la European Hernia Society origina una hernia incisional (2). Por esta razón,
estableció el primer consenso mundial de cierre Barroetaveña y Herszague, utilizaban el término
laparotómico basado en niveles de evidencia (4). eventración aguda (10). En la actualidad, es
conveniente diferenciar conceptos. En la
II – Definiciones. eventración, el contenido abdominal protruye
envuelto en un saco peritoneocicatricial, a través de
Se denomina laparotomía (del griego lapara, un defecto crónico adquirido de la pared abdominal
costado, y tomia, corte) a la incisión quirúrgica que (11)
. En la evisceración, en cambio, el contenido
se realiza en la pared abdominal para acceder a la abdominal emerge sin saco, a través de un defecto
cavidad peritoneal (5). La ubicación de la incisión agudo adquirido de la pared abdominal
es variable, si bien la acepción etimológica hace (dehiscencia laparotómica, trauma). De forma
referencia al flanco. El término celiotomía (del arbitraria, algunos autores establecieron como
griego koilia, vientre, y tomia, corte) tiene la misma límite de tiempo los primeros 30 días del período
definición, pero no se utiliza regularmente (5). postoperatorio (evisceración ≤ 30°, eventración >
La diéresis, salvo excepciones, requiere síntesis. El
30°) (9, 10).
cierre laparotómico consiste en suturar los bordes
de la herida quirúrgica, teniendo en consideración
los diferentes planos anatómicos que conforman la
pared abdominal (5). En el período postoperatorio,
se denomina dehiscencia laparotómica
(abdominal wound dehiscence) a la separación
precoz del plano musculoaponeurótico (6). También
puede denominarse falla aguda de la herida (acute
wound failure) o estallido abdominal (burst
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III – Clasificación.
I
Dependiendo de la unión o separación de los planos 1
anatómicos de la herida quirúrgica, la evisceración 2
puede ser de distinto tipo: 3
A. En la evisceración abierta (o evisceración total,
o evisceración propiamente dicha), todos los planos
anatómicos se encuentran dehiscentes (9). En raras
ocasiones, una capa de fibrina retiene el intestino II
en la cavidad peritoneal. Otras veces, se exterioriza
francamente. Finochietto consideraba tres grados: 1
I) El borde antimesentérico no supera el plano 2
cutáneo (ver Figura 2 I). 3
II) El borde mesentérico no supera el plano cutáneo
(ver Figura 2 II).
III) El borde mesentérico supera el plano cutáneo
(ver Figura 2 III).
III
B. En la evisceración cubierta (o evisceración
parcial), el plano cutáneo persiste suturado,
protegiendo el contenido abdominal protruido (9).
Barroetaveña y Herszague reconocían dos
variantes (10):
1
a) Los planos peritoneal y cutáneo persisten
suturados (ver Figura 2 a). Esta variante es 2
extremadamente rara. Requiere el cierre aislado de 3
los planos peritoneal y musculoaponeurótico.
b) Sólo el plano cutáneo persiste suturado (ver a
Figura 2 b). Esta variante es la más frecuente. Se
explica por el cierre conjunto de los planos
peritoneal y músculoaponeurótico.

III – Epidemiología. 1
2
La incidencia de evisceración es del 0,2% al 6% (12,
13, 14) 3
. La mortalidad es del 20% al 40% (12, 13, 14). Es
más común en el hombre que en la mujer (relación
1,3/1) y en mayores de 65 años de edad (1).
b
Es más frecuente al 7° día postoperatorio (2, 8). Se
atribuye a un defecto de la técnica quirúrgica entre
los días 0-4° (temprana). Caso contrario, se
considera multifactorial (tardía) (2, 8).
La evisceración cubierta es más frecuente que la
abierta (Ver Tabla 1) (1).
1
Evisceración 2
Cubierta (parcial) 72% 3
Abierta (total) 28% Figura 2. Tipos de evisceración. 1- Plano cutáneo, 2- Plano
Tabla 1. Evisceración. Tipo y porcentaje. musculoaponeurótico, 3- Plano peritoneal. La línea guionada
corresponde al plano cutáneo, la flecha negra señala el borde
antimesentérico y la flecha amarilla señala el borde
mesentérico.

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El 39 % requiere resolución quirúrgica urgente. El de lo posible, deben corregirse antes de someter al

61% restante permite postergar la cirugía (1). En paciente a una intervención quirúrgica.
cualquier caso, 50% de los operados desarrolla una En la dehiscencia laparotómica, el nudo se suelta,
eventración (11). el hilo se corta o, con más frecuencia, el tejido se
Es más frecuente después de la cirugía oncológica desgarra (3).
colorrectal, en donde la incidencia de evisceración
es del 2-3% (1). Por este motivo, se propuso el Factores de riesgo sistémicos.
empleo de una malla profiláctica asociada al cierre La cirugía de urgencia y la recirugía son los
laparotómico (2). factores sistémicos más importantes (6). La causa
En el Hospital Italiano (Ciudad Autónoma de subyacente, que determina la urgencia o la
Buenos Aires, Argentina), entre los años 1992- recirugía (peritonitis, sangrado), produce hipoxia
2008, se operaron 118 pacientes eviscerados (2). El tisular, alteración de la coagulación y dehiscencia
tiempo de internación fue de 14 días en promedio, laparotómica (ver Figura 3). En un estudio
con un máximo de 78 días. 5,9% (7 casos) reciente, la incidencia de evisceración fue del 0,5%
requirieron resección intestinal. La mortalidad fue en la cirugía electiva y del 3,3% en la cirugía de
del 14,4% (17 casos). urgencia (6). En otro estudio, fue del 0,8% en no
La prolongación de la internación, la inactividad transfundidos y del 14,2% en transfundidos con
laboral y la recirugía incrementan más de tres unidades de sangre (6). En la cirugía de
(6)
considerablemente el costo . la úlcera duodenal hemorrágica, fue del 6,2% (19, 20).
Teniendo en consideración la cantidad de cirugías,
IV- Etiopatogenia. fue del 0,9% después de la primera, 3,2% después
de la segunda y 7,4% después de la tercera (6).
La evisceración resulta de la combinación de
factores de riesgo locales y sistémicos (6, 7, 15). De
patogenia no del todo dilucidada, producen
alteraciones en (3):
1) El proceso de cicatrización (hipoproteinemia,
tratamiento con esteroides, desnutrición, obesidad,
edad mayor a 65 años, infección del sitio
operatorio, diabetes, uremia, ictericia, cáncer).
2) La oxigenación tisular (inestabilidad
hemodinámica, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, anemia, sepsis, recirugía, cirugía de
urgencia).
3) La mecánica abdominal (tos, hiperpresión
intraabdominal, distensión gástrica, íleo, ascitis,
embarazo).
4) La técnica quirúrgica (ostoma o drenaje en la
incisión, cierre laparotómico deficiente, material de Figura 3. Evisceración abierta grado II. Incisión subcostal
sutura inadecuado, tiempo operatorio prolongado, por colecistectomía. Paciente con antecedente de colecistitis
experiencia del cirujano escasa). aguda severa.
La incidencia de evisceración aumenta
ostensiblemente con 3-5 factores de riesgo. Es
cercana al 100% con ≥ 8 (12, 16).
Son numerosos los factores sistémicos cuya
importancia se ha sobrestimado (tratamiento con
esteroides, diabetes, uremia, ictericia) (6). Los
factores locales, que afectan la mecánica
abdominal (tos, hiperpresión intraabdominal) y la
técnica quirúrgica (cierre laparotómico deficiente),
tienen un rol preponderante (6, 17, 18). En la medida

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Factores de riesgo locales.
La infección del sitio operatorio (ISO) es el factor
local más importante (incluso para eventración).
Altera el proceso de cicatrización de la herida
quirúrgica. La asociación ISO-evisceración es
superior al 40% (1). Pueden considerarse dos tipos
de dehiscencia laparotómica: séptica y aséptica (2).
El estrés mecánico abdominal, causado por la
hiperpresión intraabdominal y la tracción de los
músculos anterolaterales, es un factor
desencadenante clave. La tos es mencionada en el
75% de los casos, especialmente la tos causada por
la intubación anestésica (6). La presión
intraabdominal rara vez supera los 8 cm de H2O.
Con la tos aumenta a 150 cm de H2O. Con el
estornudo, el hipo, el vómito y el estreñimiento
aumenta a 80 cm de H2O. La distensión gástrica y
el íleo son frecuentemente mencionados, más que
la ascitis o el embarazo (6).
Con respecto a al cierre laparotómico, según la
European Hernia Society, no existe evidencia
suficiente para realizar recomendaciones en la
urgencia o en incisiones transversas, oblicuas y
paramedianas (4). En la laparotomía electiva
mediana, en cambio, se recomienda el material de
sutura monofilamento, con una longitud 4 veces
superior a la incisión, con un diámetro de al menos
2, de absorción lenta (polydioxanona-PDS®) o,
alternativamente, no absorbible (polipropileno-
Prolene®) (21, 22, 23). No se recomienda el material
de sutura de absorción rápida (poliglactina 910-
Vicryl®) (21). En cuanto a la técnica quirúrgica, la
sutura del plano musculoaponeurótico debe ser
continua, en masa (tomando en conjunto los planos
peritoneal y musculoaponeurótico), con una
distancia de 1 cm entre puntadas (4). El cierre
aislado del plano peritoneal aumenta el dolor
postoperatorio (4).
La incidencia de evisceración aumenta con el
emplazamiento de un ostoma o un drenaje en la
incisión (12). También aumenta con el mayor tiempo
operatorio. En un estudio reciente, fue del 0,9% en
cirugías menores a 3 horas y del 3,2% en cirugías
mayores a 5 horas (3). En estudios prospectivos, no
hay diferencia al comparar la ubicación, la
dirección y la extensión de la incisión (6). Por ser
empleada en la urgencia, la laparotomía mediana se
asocia comúnmente con la dehiscencia
laparotómica.
La falta de experiencia quirúrgica es un
modificable clave (1, 7, 24). La incidencia de
evisceración aumenta cuando el cirujano es un
residente (24). Determina el tiempo operatorio, el
material de sutura, las características de la incisión,
la colocación de drenajes, el sitio de
emplazamiento de un ostoma, entre otros (25, 26, 27).
En el Hospital General San Martín (La Plata,
Argentina), el cierre laparotómico realizado por un
residente sin la supervisión de un especialista fue
un factor de riesgo estadísticamente significativo.
La incidencia de evisceración fue del 10,38% sin
especialista y del 4,35% con especialista (1).
Figura 3. Evisceración abierta grado III. Laparotomía
mediana por abdomen agudo oclusivo. Paciente con
antecedente de carcinoma colorrectal. El asa intestinal, al
igual que el ostoma, muestra signos de isquemia.
V – Clínica.
El diagnóstico de evisceración es clínico (3). En la
anamnesis, el paciente recuerda la sensación de
ruptura después de un esfuerzo (tos, vómito, entre
otros) (8). Otras veces, la dehiscencia laparotómica
se produce de forma espontánea (hipoproteinemia,
cáncer) (8). En la evisceración abierta, es suficiente
con la inspección. La exteriorización del contenido
abdominal resulta evidente (ver Figura 4). En la
evisceración cubierta, el diagnóstico puede resultar
dificultoso. En los primeros días del
postoperatorio, debe palparse un cordón cicatrizal
a lo largo de la herida (8). La dehiscencia
laparotómica se sospecha por el hundimiento del
plano cutáneo y la secreción de líquido
serosanguinolento que mancha el apósito
(“asalmonado”, “en lavado de carne”) (3). Lo
bordes de la herida pueden estar tumefactos y
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lustrosos. La percusión permite escuchar el
timpanismo de un asa intestinal protruida. Es
importante reconocer la indemnidad o afección
intestinal (distensión por oclusión, isquemia-
necrosis por atrapamiento o volvulación,
cizallamiento por la sutura).
Figura 4. Evisceración abierta grado III. Laparotomía
mediana por trauma abdominal cerrado con lesión hepática.
Antecedente de inestabilidad hemodinámica y transfusión de
sangre.
No se recomienda la remoción de los puntos de
sutura. Intentar palpar a través de la herida puede
convertir una evisceración cubierta en abierta. Ante
la duda, es aconsejable realizar una radiografía de
perfil, una ecografía o una tomografía computada
(3)
. La tomografía computada de abdomen y pelvis,
con contraste oral y endovenoso, evidencia la
salida del contenido abdominal a través del plano
musculoaponeurótico (3) (ver Figura 5). Además,
evidencia complicaciones asociadas: niveles
hidroaéreos, distensión, engrosamiento intestinal,
neumatosis intestinal, neumoperitoneo, etcétera.
La oclusión intestinal postoperatoria precoz
(OIPOP) es otra forma de presentación (3). Se
sospecha por la prolongación del íleo
postoperatorio (más de 48-72 horas). El paciente
puede presentar un abdomen agudo oclusivo
(distensión abdominal, vómitos o aumento de
débito por la sonda nasogástrica, ruidos de lucha,
falta de eliminación de gases y heces). Puede
producirse en la cirugía convencional y en la
laparoscópica. Por este motivo, se recomienda el
cierre de los orificios musculoaponeuróticos ≥ a 1
cm de diámetro (4).
Figura 5. Evisceración cubierta (tomografía axial
computada). La línea punteada rodea los músculos rectos
abdominales y la flecha señala el asa intestinal protruida con
aire en su interior. Postoperatorio de histerectomía.
Las causas más frecuentes de OIPOP son la
adherencia, la colección y los procesos
inflamatorios (3). De todos modos, la dehiscencia
laparotómica, el vólvulo, la hernia interna, la
invaginación son otras causas posibles (3). Ante el
íleo postoperatorio prolongado, el débito por la
sonda nasogástrica, la radiografía y la ecografía
resultan útiles (3). Si la cirugía fue laparoscópica, se
realiza la relaparoscopía diagnóstica temprana (3).
Si la cirugía fue convencional, se realiza una
tomografía computada de abdomen y pelvis, con
contraste oral y endovenoso (3).
VI – Tratamiento.
En pacientes de bajo-moderado riesgo operatorio
(ASA I-III), el tratamiento es quirúrgico. En la
actualidad, el gold standard es el cierre
laparotómico con malla. La prótesis disminuye la
posibilidad de desarrollar una eventración. De
todos modos, cuando existe peritonitis,
contaminación, isquemia-necrosis intestinal o
hiperpresión intraabdominal, se utiliza el cierre
laparotómico convencional o la laparostomía
(abdomen abierto y contenido).
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En el Hospital Italiano (Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina), entre los años 1992-
2008, en el 90% de las dehiscencias laparotómicas
(107 casos) se realizó el cierre laparotómico con
malla y en el 10% restante (11 casos) se realizó el
cierre laparotómico convencional. La recidiva fue
del 16%, la infección crónica de la malla del 14%
y la infección de la herida del 7%. No existe
consenso con respecto al plano de colocación ni al
tipo de malla. En esta serie, se prefirió la malla
intraperitoneal de polipropileno o de polipropileno-
poliglactina 910 (DualMesh®). Ante peritonitis,
contaminación o isquemia-necrosis intestinal, se
prefirió la malla de poliglactina 910 (Vicryl®). En
el Hospital General San Martín (La Plata,
Argentina), se utiliza la malla retromuscular de
polipropileno. Ante peritonitis, contaminación o
isquemia-necrosis intestinal, se utiliza el cierre
laparotómico convencional o la laparostomía con
técnica de Borraez (bolsa de Bogotá). Para evitar
el cierre a tensión, se utiliza la técnica de Albanese.
Realiza tres incisiones de descarga: la primera
sobre el oblicuo externo, la segunda sobre la hoja
anterior del oblicuo interno y la tercera sobre el
borde interno de la vaina del recto (10). En los casos
de hiperpresión intraabdominal, se deja el abdomen
abierto y contenido. Con anterioridad, como
refuerzo del cierre laparotómico, se empleaban
puntos capitonados. Tomaban en masa todos los
planos de la pared abdominal y se anudaban sobre
un tubo de goma para proteger el plano cutáneo
(ver Figura 7). Se dejaron de usar por su asociación
con lesiones intestinales.
Figura 7. Puntos capitonados.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico (ASA IV-V),
es necesario considerar las complicaciones
asociadas (oclusión, peritonitis, isquemia-necrosis,
cizallamiento-perforación, etcétera) y el tipo de
evisceración (11).
En la evisceración cubierta con alto riesgo
quirúrgico, sin complicaciones asociadas, es
conveniente el tratamiento conservador: control
del estado general, curaciones diarias con apósitos
vaselinados (para prevenir la fístula intestinal) y
contención de la pared abdominal con faja elástica
o de Montgomery (11) (ver Figura 6).
Figura 6. Faja de Montgomery. Se realiza colocando tiras
de tela adhesiva, parcialmente superpuestas, desde el reborde
costal hasta la espina ilíaca anterosuperior, cubriendo la
circunferencia abdominal sin incluir la herida. En cada uno de
los extremos de la cincha de tela, se adhiere un bajalenguas.
Los dos bajalenguas se anudan entre sí mediante sondas de
plástico.
Con el tratamiento conservador, probablemente se
desarrolle una eventración (11). Sin embargo, el
tratamiento quirúrgico de esta complicación
(eventroplastía) puede ser llevado a cabo
posteriormente en mejores condiciones locales y
sistémicas.
En la evisceración abierta grado I, con alto riesgo
quirúrgico y sin complicaciones asociadas, se ha
descripto el cierre cutáneo. La evisceración se
transforma en cubierta, haciendo posible el
tratamiento conservador (3). Por el contrario, en la
evisceración abierta grados II y III, más allá del
estado general del paciente, la recirugía urgente es
la regla. Lo mismo cuando existe abdomen agudo
oclusivo u otras complicaciones (peritonitis,
isquemia-necrosis, cizallamiento-perforación) (11).
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