COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – Dr.

Rendrix - Também apresenta alguma atividade inibitória sobre a

• Síndrome adquirida caracterizada por coagulação intravascular uroquinase, plasmina, trombina, Proteína C, fator XII e calicreína.
generalizada.
• A coagulação é sempre o evento inicial. BALANÇO HEMOSTÁTICO
• A morbilidade e mortalidade relacionam-se com a extensão da
trombose intravascular.
• Causas múltiplas.

REVISÃO DA HEMOSTASIA
• Cascata da coagulação.
• Endotélio vascular.
• Mecanismos anticoagulantes.
• Sistema fibrinolítico.
• Plaquetas.
• Dinâmica de fluxo sanguíneo.
CID
ENDOTÉLIO VASCULAR • Síndrome adquirida caracterizada por coagulação intravascular
• Endotélio Vascular expressa: sistêmica.
- Trombomodulina. • A Coagulação é sempre o evento inicial.
- Ativador do Plasminogênio Tecidual.
- Tromboplastina Tecidual/Fator Tecidual.

COAGULAÇÃO
• Via Intrínseca.
• Via Extrínseca.
• Via Comum.
• Via de Contato.
• Via do Fator Tecidual.
- Fator principal na CID.

MECANISMOS ANTICOAGULANTES
• Antitrombina III (AT-III):
- Principal inibidor da cascata da coagulação.
 Inibe a trombina.
 Inibe a ativação dos fatores IX, X, XI e XII.
- Atividade potencializada pela heparina.
• Inibidor da via do Fator Tecidual – TFPI. FISIOPATOLOGIA DA CID
• Proteína C: • Ativação da Coagulação Sanguínea.
- Ativada pela Trombina/Trombomodulina. • Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes.
- Atividade anticoagulante e fibrinolítica. • Fibrinólise alterada ou ineficaz.
- A Vitamina K e Proteína S são cofatores. • Citocinas.
• Proteína S.
Ativação da Coagulação Sanguínea
SISTEMA FIBRINOLÍTICO - Fator Tecidual/fator VIIa mediam a geração de trombina através
• Plasmina: da via extrínseca.
- Produzida a partir do Plasminogênio pelo ativador do  Complexo ativa fatores IX e X.
Plasminogênio tecidual (TPA). - TF (fator tecidual):
- Degrada Fibrina e Fibrinogênio (Produtos de degradação da Células endoteliais.
fibrina - PDF). Monócitos.
- Degrada fatores V, VIII, IX, XI e XII. Extravascular:
- A atividade é inibida pela Antiplasmina.  Pulmão.
 Rim.
INIBIDORES FIBRINOLÍTICOS  Células epiteliais.
• Antiplasmina:
- Inativa rapidamente a plasmina. Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
 Atua lentamente na plasmina sequestrada no coágulo - Redução dos níveis de antitrombina III.
de fibrina. - Atividade reduzida do Sistema proteína C - proteína S.
- Inativa lentamente os fatores XI e XII. - Regulação insuficiente da atividade do Fator Tecidual pela via do
• Inibidor do Ativador do Plasminogênio 1 (PAI-1): Inibidor do Fator Tecidual (TFPI).
- Inibe a função do Ativador do Plasminogênio Tecidual (TPA).  Inibe atividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa.
Fibrinólise alterada - Eclâmpsia.
- Supressão relativa na altura da ativação máxima da coagulação - Abortamento.
devido ao aumento do Inibidor do Ativador do Plasminogênio tipo
1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE CID
Órgão Isquêmico Hemorrágico
Citocinas Pele Pur. Fulminante Petéquias
- IL-6 e IL-1 mediam a ativação da coagulação na CID. Gangrena Equimose
- TNF-: Acrocianose
SNC Delirium/ Coma Hemorragia
 Media a desregulação das vias fisiológicas
Infarto intracraniana
anticoagulantes e da fibrinólise. Renal Oligúria/ Azotemia Hematúria
 Modula a atividade da IL-6. Necrose cortical
- IL-10 pode modular a ativação da coagulação. Cardiovascular Disfunção cardíaca
Pulmonar Dispneia/ Hipóxia Hemorragia pulmonar
Infarto
GI Úlceras, infartos Hemorragia massiva
Endócrino Infarto das
suprarrenais
• Alterações isquêmicas – as mais precoces.
• Hemorragia - sinal clínico mais evidente.
DIAGNÓSTICO DE CID
• Presença da doença associada a CID. ACHADOS MICROSCÓPICOS NA CID
- Quadro clínico compatível. • Fragmentos.
 Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas. • Esquizócitos.
• Estudos laboratoriais: • Plaquetas escassas.
- Nenhum teste isolado é apropriado.
- Testes seriados são mais úteis que um teste isolado. ESTUDOS LABORATORIAIS USADOS NA CID
• D-dímeros*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A CID • Antitrombina III*
• Malignidade: • F. 1+2*
- Leucemia. • Fibrinopeptídeo A*
- Doença Metastática. • Fator Plaquetário 4*
• Cardiovascular: • Produtos de Degradação da Fibrina
- Após parada cardíaca. • Contagem de plaquetas
- Infarto agudo miocárdio. • Teste de Protamina
- Próteses. • Tempo de trombina
• Hipotermia/Hipertermia. • Fibrinogênio
• Pulmonar: • Tempo de Protrombina
- ARDS/RDS. • PTT ativado
- Embolismo Pulmonar. • Teste de Protamina
• Acidose grave. • Tempo de Reptilase
• Anóxia grave. • Níveis de fatores de coagulação
• Doença vascular do colágeno.  * Os testes mais fiáveis.
• Anafilaxia.
• Infecção/Septicemia: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Bacteriana: • Trombocitopenia.
 Gram - / Gram + - Contagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida.
- Vírus: • Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT).
 CMV. • Presença de produtos de degradação da fibrina produtos ou D-
 Varicela. dímeros positivos.
 Hepatite. • Níveis baixos de inibidores da coagulação.
- Fungos. - AT III, proteína C.
• Hemólise intravascular. • Níveis baixos de fatores de coagulação.
• Doença Hepática Aguda. - Fatores V, VIII, X, XIII.
• Lesão Tecidual: • Níveis de fibrinogênio não são úteis para diagnóstico.
- Trauma.
- Cirurgia extensa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Necrose tecidual. • Falência hepática grave.
- TCE. • Déficit de Vitamina K.
• Obstétricos: • Doença hepática.
- Embolia de LA. • Púrpura trombocitopênica trombótica.
- Descolamento da placenta. • Anomalias congênitas do fibrinogênio.
• Síndrome de HELLP. • Proteína S funciona como cofator.
• Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos
TRATAMENTO DA CID que mostram:
• Interromper o processo desencadeante. - Doentes com deficiência congênita mais susceptíveis a doença
- O único tratamento comprovadamente eficaz. tromboembólica.
• Terapêutica de Suporte. - Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepse.
• Terapêuticas não específicas. - Os níveis relacionam-se com o prognóstico.
- Terapia de substituição com plasma e plaquetas. - Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da
- Anticoagulantes. morbilidade e mortalidade na CID devido a sepse.
- Inibidores fisiológicos da coagulação.
Inibidor da via do Fator Tecidual (TFPI)
Terapêutica com Plasma • O Fator Tecidual exprime-se nas células endoteliais e
• Indicações: macrófagos.
- Hemorragia ativa. • O TFPI forma um complexo com o TF, fator VIIa e fator Xa para
- Técnicas invasivas. inibir a formação de trombina a partir da protrombina.
- Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas. • A inibição do TF pode também ter efeitos anti-inflamatórios.
• Terapia profilática sem benefícios comprovados. • Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem
- Plasma fresco congelado (PFC): promissores.
 Fornece fatores de coagulação, fibrinogênio, inibidores e
plaquetas em quantidades balanceadas. Heparina
 Dose habitual: 10-15 ml/kg. • Uso muito controverso. Dados controversos.
• Pode estar indicada em pacientes com evidência clínica de
Terapêutica com plaquetas depósitos de fibrina ou trombose significativa.
• Indicações: • Geralmente contra-indicada em pacientes com hemorragia
- Hemorragia ativa. significativa ou com alterações do SNC.
- Técnicas invasivas. • A dose e a via de administração variam.
- Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas. • Necessário níveis normais de AT-III.
• Plaquetas:
- Dose: aproximadamente 1 Unidade/10kg. Terapêutica Anti-fibrinolítica
• Raramente indicada na CID.
Sangue - A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro
• Administrar o necessário para manter o fornecimento adequado circulação.
de oxigênio: - O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.
- Perda sanguínea pela hemorragia. • Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas
- Destruição de GV (hemólise). seguintes condições:
- Hemorragia que não responde a outras terapias.
Terapêutica Inibidora da Coagulação - Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.
• Antitrombina III. - Evidência de que a coagulação intravascular terminou.
• Concentrado de Proteína C. • Agentes: ácido tranexâmico, ác -aminocaproico.
• Inibidor da via do Fator Tecidual (TFPI).
• Heparina. CONCLUSÃO
• CID é uma síndrome caracterizada por coagulação intravascular
Antitrombina III sistêmica.
• O principal inibidor da cascata da coagulação. • A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose
- Níveis diminuídos na CID. intravascular tem grande importância na morbidade e
- Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias. mortalidade.
- Antitrombina III Immuno – concentrado de antitrombina III que • Relação importante entre a inflamação e a coagulação.
sofreu inativação viral. • A morbidade e a mortalidade permanecem elevadas.
• O objetivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de • O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o
AT-III (>125-150%). controle da causa subjacente.
- Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção
ou na atenuação da CID no choque.
 Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma
melhoria na função dos órgãos.
- Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação
da CID e melhoria na evolução clínica.
- Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.

Concentrados de Proteína C
• Inibe fator Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina.
• Nome comercial CEPROTIN.