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SINTOMAS ATÍPICOS
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a
DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca.
O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo
refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervação do esôfago e
do miocárdico é a mesma.
Alguns autores têm demonstrado particularidades da dor SINTOMAS DE ALARME
esofagiana que, embora inespecíficas, poderiam sugerir este Sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são:
diagnóstico, tais como relação atípica com exercícios, dor noturna, odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento.
incômodo retroesternal contínuo após episódio agudo, dor
retroesternal sem extensão para região lateral, dor espontânea, ESOFAGITE EROSIVA
dor causada por mudança postural ou alimentação, alívio com A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o
antiácidos, alívio com nitroglicerina em prazo superior a 10 diagnóstico de DRGE. Apesar disso, ainda cabem diagnósticos
minutos e a presença de sintomas esofagianos associados (pirose, diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e
disfagia, regurgitação líquida ou dor desencadeada pela esofagite eosinofílica, dentre outros.
deglutição).
ESTENOSE PÉPTICA Nos pacientes com pHmetria normal, porém com resposta
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdução dos favorável aos inibidores de bomba de prótons, impõe-se o
IBP. A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas. diagnóstico de doença do refluxo não erosiva. Outra situação
Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de relativamente comum é aquela na qual o paciente apresenta
radioterapia ou esclerose de varizes, epodermólise bolhosa, pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta de resposta
doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e CMV, dentre aos inibidores de bomba de prótons, fatos que indicam o
outras. diagnóstico de pirose funcional.
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é
a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos pacientes não referem INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE PHMETRIA PROLONGADA
sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida. O paciente já deverá ter realizado esofagomanometria, pois é
Na propedêutica, utiliza-se habitualmente o estudo radiológico e a necessária a informação do limite superior do esfíncter esofagiano
endoscopia digestiva. A radiologia do esôfago tem alta inferior, que é dado em centímetros em relação às narinas e
sensibilidade na detecção das estenoses esofágicas, muitas vezes consta no laudo daquele exame. O posicionamento da sonda de
não visualizadas pela endoscopia. A endoscopia é um exame pHmetria no esôfago é feito em relação a este limite. Trata-se de
imprescindível, pois, além de visualizar a estenose, permite a um exame de 22-24 horas de duração em que o paciente vai para
coleta de biopsias para estudo histopatológico. casa portando o equipamento e voltará no dia seguinte para
retirá-lo.
ESÔFAGO DE BARRETT A sonda de pHmetria deverá ser calibrada em relação a soluções
Condição em que um epitélio colunar associado a metaplasia de pH conhecidos, ou seja pH 7 e pH 1. Cada marca de aparelho
intestinal substitui o epitélio escamoso normal que recobre o tem suas especificações, mas basicamente a sonda e o eletrodo de
esôfago distal. Trata-se na grande maioria das vezes de uma referência (peças amarelas) são mergulhados nas soluções de pH
sequela de DRGE de longa evolução. 7 e após na solução com pH 1 sendo aguardado o sinal emitido
DIAGNÓSTICO pelo aparelho de que a calibração foi satisfatória. Faz-se anestesia
A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história das duas narinas com lidocaína gel (anestesia local). Não é feita
clínica. A anamnese deve identificar os sintomas característicos, sedação. Sabendo-se a distância em centímetro do limite superior
sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e do esfíncter inferior, marca-se com esparadrapo a distância igual a
de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e impacto na 5 cm acima deste valor. Uma sonda de fino calibre (2 mm), que
qualidade de vida. Se o paciente apresenta estes sintomas (pirose pode ou não já estar conectada ao aparelho, será introduzida em
e regurgitação) no mínimo duas vezes por semana, em período de uma das narinas e o paciente instruído a degluti-la com a cabeça
quatro a oito semanas ou mais, o diagnóstico da DRGE deve ser fletida e auxílio de goles de água (copo com canudo). A introdução
suspeitado. Deve ser lembrado, entretanto, que pacientes com da sonda se faz até o estômago, que é reconhecido pelo encontro
outras doenças tais como úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico de pH muito ácido, em geral em torno de 2. Após isto, traciona-se
podem também referir estes sintomas. o cateter para cima até a marca de esparadrapo, sendo ancorada
Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar na narina, também com esparadrapo. Observa-se o pH do esôfago
sintomas típicos da DRGE. Os critérios de seleção para se que deve estar entre 6-7. Pode haver náuseas durante a passagem
investigar o refluxo gastroesofágico em pacientes com tosse da sonda, que melhoram rapidamente. Pode haver pequeno
crônica incluem ausência de tabagismo e de irritantes ambientais, sangramento nasal durante a introdução. Após a instalação do
exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias de tórax e aparelho, o paciente recebe uma folha-diário onde deve anotar os
seios da face dentro da normalidade. horários em que se deitou e se levantou (mesmo que não seja
para dormir) e os horários em que iniciou e terminou todas as
PHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA refeições, incluindo lanches e líquidos (com exceção de água).
O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamentos Sintomas tais como azia, golfada, dor no peito, tosse e chiado no
portáteis, sensores miniaturizados de PH e análise de dados peito, que surjam durante a monitorização devem ser anotados
computadorizados. A pHmetria prolongada permite o diagnóstico (nome e hora de surgimento).
de DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido
gastresofágico anormal. IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA
A pHmetria não é considerada padrão-ouro no diagnóstico, pois é Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo
um método que apresenta várias limitações. Cerca de 25% dos gastresofágico independente de seu Ph e de seu estado. Sendo
pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam um assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido
estudo pHmétrico normal. Essas limitações são previsíveis, pois a ou fracamente ácido), seu alcance proximal, sua composição
pHmetria prolongada mede apenas um aspecto fisiopatológico da (líquido, gasoso ou misto), bem como o tempo de depuração
DRGE, que é uma doença multifatorial. esofágico. A principal indicação de impedanciometria é na
O exame está indicado nas seguintes situações: avaliação de pacientes com sintomas típicos ou extraesofágicos
a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; atribuídos a DRGE, que não responderam de forma completa ao
b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico; tratamento com IBP.
c) participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do Nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba
refluxo gastroesofágico. Nessa situação é aconselhável que o de prótons, o diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação
exame seja realizado com cateter de no mínimo dois canais de para o tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina os dois
registro, ficando um posicionado no esôfago distal e o segundo no tipos de refluxo.
esfíncter superior do esôfago ou acima dele, o que permite o
diagnóstico de refluxos gastroesofágico e laringofaríngeo ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
respectivamente; Exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa
d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório; esofágica secundárias a DRGE, permitindo, além de sua
e) avaliação da eficácia do tratamento clínico. visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos através de
biopsias. As principais indicações de realização de ED em peristáltica. A melhor indicação desse exame é na avaliação de
pacientes com suspeita de DRGE são: diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar
a) Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, sintomas semelhantes aos da DRGE.
principalmente em pacientes com sintomas de alarme.
b) Pesquisar a presença de esôfago de Barrett em TRATAMENTO
pacientes com sintomas de longa duração A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o
c) Avaliar gravidade da esofagite tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das
d) Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a características do paciente (idade, aderência ao tratamento,
tendência de cronicidade do processo. preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros
A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar outras afecções, fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões
tais como úlcera péptica, monilíase esfágica, câncer do estômago na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.
e esofagite eosinofílica, que também apresentam sintomas
dispépticos. Além disso, este exame permite visualizar erosões MEDIDAS HIGIENODIETÉTICAS
(soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 Considera-se que é recomendável educar os pacientes a respeito
mm de extensão, com depósito de fibrina e permeação dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas o
neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), úlceras emprego isolado dessas recomendações não é suficiente para
(soluções de continuidade que atingem pelo menos a camada controlar de modo eficaz seus sintomas. A adesão da grande
muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett. maioria dos pacientes a essas medidas é geralmente limitada.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das esofagites Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e
não contemplam as alterações mínimas da mucosa esofágica baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão gástrica e
(friabilidade, edema e hiperemia). contribuir para manter a pressão do EIE. A ingestão de alimentos
nas 3 horas precedentes ao horário de deitar contribuiria para
A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve reduzir a frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo,
ser conduta de rotina, estando reservada para situações especiais, especialmente na posição de decúbito. O suco de laranja teria
tais como estenose, úlcera e esôfago de Barrett. efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do PH, o
que poderia ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos
concentrados, também presente em comidas apimentadas que
geralmente são preparadas com muito sal. A hiperosmolaridade
dos alimentos pode também ser responsável pela pirose. Em
relação ao café, existem estudos conflitantes quando ao seu efeito
sobre o EIE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição
ácida observada a pHmetria quando comparado com o café
tradicional.
A obesidade é considerada fator de risco para DRGE,
principalmente a gordura intra-abdominal medida pela
ESTUDOS RADIOLÓGICOS circunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada
A cintigrafia e o esofagograma com bário são os métodos nos pacientes obesos, senso comumente observada melhora
radiológicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE e suas subjetiva dos sintomas.
complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a:
disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de diminuição da pressão do EIE, diminuição do volume e da
hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. A cintigrafia para secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de
estudo da DRGE utiliza alimento marcado com tecnécio. Como desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal e cárdia.
permite avaliar o RGE do material isotopicamente marcado,
independente de sua acidez, pode ser útil em estudo de pacientes TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, ou em IBP
vigência de tratamento com drogas inibidoras da secreção ácida Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE.
gástrica. Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores de
bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas
TESTE DE BERNSTEIN células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago
Objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente
ácido gastresofágico. Utiliza-se infusão de ácido clorídrico na luz empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente pelo
esofágica na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente, Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em
e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por
positivo naquele paciente que apresentou sintomas típicos apenas período de quatro a oito semanas. Se o paciente não apresentar
durante a infusão de HCL. Deve ser reservado para situações em abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do
que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que desjejum e antes do jantar.
apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante A DRGE erosiva responde de maneira satisfatória ao tratamento
o monitoramento esofágico do PH. clínico. Entretanto, após a retirada da medicação, observa-se
retorno dos sintomas. Isto acontece pelo fato de se tratar de
MANOMETRIA ESOFÁGICA doença crônica, necessitando portanto de administração crônica
Apresenta uma indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e do IBP. Este é o chamado tratamento de manutenção, no qual
não deve ser realizada para diagnóstico dessa doença. Esse exame deve ser administrada a mínima dose capaz de manter o paciente
pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE, podendo prever assintomático. A terapêutica a longo prazo é eficaz, não se
sua gravidade ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção observando a ocorrência de displasia ou neoplasia.
Doses padronizadas dos IBP: omeprazol 20mg; lansoprazol 30mg; A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento
pantoprazol 40mg; rabeprazol 20mg; esomeprazol 40mg. da DRGE, pois atua no SNC, causando efeitos colaterais como
Se o paciente apresentar sintomas pouco frequentes, o uso do sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia.
medicamento pode ser feito de acordo com a demanda própria. A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível
Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de LA C e periférico, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em 10 a 15%
D), deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la. Caso os de seus usuários crônicos.
sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescentam-se
NOVAS DROGAS
uma segunda dose a noite.
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido
São considerados pacientes refratários aqueles que necessitam testadas, apresentando resultados iniciais limitados. Resultados
usar IBP mais que 2x/dia, sem controle dos sintomas associados promissores tem sido obtidos com o baclofeno, agonista dos
ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12 receptores B do GABA. Seu uso em pacientes com DRGE mostrou
semanas ou mais de tratamento. redução do número de episódios de refluxo e o percentual de
A recorrência dos sintomas após a interrupção do IBP não é tempo de exposição ácida após uma única dose de 40mg. Seu
considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou mecanismo parece ser a supressão dos refluxos transitórios.
recidivante.
As principais preocupações sobre as consequências da inibição da TRATAMENTO CIRÚRGICO
secreção gástrica incluem: Consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal
associado a hiatoplastia e fundoplicatura.
a) Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do
O tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett não complicado
tratamento e não relacionada com desenvolvimento de
consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via
carcinoides ou displasias;
videolaparoscópica. A realização de uma pHmetria pós-operatória
b) Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo ácido no
infecção do H. pylori. Nos pacientes que necessitam de esôfago.
uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa e A falha de resposta ao tratamento clínico não é atualmente
erradicação do microrganismo. considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a falha
c) Possível interferência na absorção de nutrientes, devido terapêutica pode ser devida a incorreção do diagnóstico. Nesse
a hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP. caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e reavaliar a
terapia.
MECANISMO DE AÇÃO As indicações da cirurgia antirrefluxo variam.
- houver razões que impossibilitem a continuidade do tratamento
Todos os inibidores da bomba de prótons são “pró-fármacos” que
clínico (de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos
necessitam ativação em ambiente ácido. Os fármacos dessa classe
em que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP,
entram na célula parietal a partir do sangue e acumulam-se nos
especialmente naqueles com menos de 40 anos, que optem pelo
canalículos secretores ácidos da célula parietal, onde são ativados
tratamento cirúrgico.
por um processo catalisado por prótons, que resulta na formação
Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do refluxo
de uma sulfenamida tiofílica ou ácido sulfênico. Essa forma
não ácido (componentes biliar e pancreático) e seu controverso
ativada reage por meio de ligação covalente com o grupo sulfidril
impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do epitélio
de cisteínas do domínio extracelular da H+, K+-ATPase, as quais são
esofágico.
essenciais para a inibição da produção ácida.
Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de eructar,
O resultado é a inibição irreversível da secreção ácida da bomba
plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso e flatulência
de prótons. Por causa da ligação covalente, os efeitos inibitórios
ocorrem em até 40% dos casos e devem ser informados
dos IBPs duram muito mais tempo do que
previamente aos pacientes.
sua meia-vida plasmática. A meia-vida plasmática dos IBPs varia
em torno de 1 a 2 horas, e o efeito sobre a secreção ácida pode
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
durar até 24 horas, até que ocorra a síntese de nova enzima.
Novos e variados procedimentos endoscópicos para o tratamento
da DRGE estão sendo investigados e todos tem como objetivo
ANTAGONISTAS H2
aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas dessas
Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina são drogas seguras e
técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulador, elas
bem toleradas, mas tem curta duração de ação (entre 4 a 8h) e
continuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura
resultam em inibição incompleta da secreção ácida.
endoscópica, implantação de microesferas. O procedimento com
Consequentemente, para o tratamento da DRGE, são necessárias
Stretta cria uma lesão, que ao cicatrizar, resulta em estenose. A
doses múltiplas. Além disso observa-se declínio da inibição da
sutura endoscópica cria uma plicatura endoluminal no esôfago
secreção ácida quando usada por mais que 2 semanas, fenômeno
distal.
conhecido como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia
terapêutica.
USO PROLONGADO DE INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS E O
Dentre os antagonistas de H2, a cimetidina e ranitidina foram os
mais estudados no tratamento da doença, com boa resposta após RISCO DE CÂNCER GÁSTRICO
8 semanas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos Em um estudo prospectivo, pacientes com gastrite com
pacientes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes predominância de corpo, atrofia gástrica severa e metaplasia
com esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas. intestinal estavam todos em maior risco de desenvolvimento de
câncer gástrico.
PROCINÉTICOS Com a potente supressão ácida, os IBPs podem induzir alterações
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam no ambiente gástrico, incluindo hipergastrinemia e hiperplasia das
ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do EIE, células enterocromafins. Há também evidências sugerindo que os
melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento IBPs podem contribuir para o supercrescimento bacteriano no
gástrico. Os medicamentos procinéticos não corrigem essas estômago. Intuitivamente, os IBPs pioram a atrofia gástrica e,
alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes portanto, podem aumentar o risco de câncer gástrico.
com sintomas dispépticos associados.
Potenciais mecanismos carcinogênicos de inibidores da bomba de
prótons
Dados emergentes mostraram que os IBP de longo prazo estão
associados a vários efeitos colaterais, incluindo fratura óssea,
infecção por Clostridium difficile, pneumonia, infarto do miocárdio
e AVE, embora uma causalidade ainda não tenha sido confirmada.
A supressão ácida potente tem sido suspeitada há muito tempo
como um fator de risco de câncer gástrico pelo agravamento da
atrofia gástrica com consequente hipergastrinemia e
supercrescimento bacteriano no estômago.
Hipergastrinemia
Em resposta à supressão da produção de ácido gástrico por IBP, há
um aumento compensatório na produção de gastrina como um
feedback negativo. Durante o uso de IBP a longo prazo (> 3 anos),
os níveis médios de gastrina subiram para uma a três vezes o
limite superior do normal. O efeito de crescimento da gastrina é
suspeito de ter um papel no desenvolvimento do câncer gástrico.
A hipergastrinemia impulsiona a hiperplasia de células do tipo
enterocromafina (ECL) na mucosa oxínica, que ocorre em 10 a
20% dos pacientes com uso prolongado de IBP. Tem sido relatado
que o risco de hiperplasia de células ECL é maior em pacientes
infectados com H. pylori do que em pacientes negativos para H.
pylori.
Além disso, outro estudo também sugeriu que a promoção do
crescimento de carcinomas gástricos de "tipo intestinal" pode ser
devida ao efeito indireto da hipergastrinemia, via estimulação da
liberação de substâncias sinalizadoras (por exemplo, histamina,
proteína gênica em regeneração) das células ECL.