AFARI

• EXPEDICIÓN AL MUNDO VETERINARIO •

• UNA PUBLICACIÓN DE LABORATORIOS CHALVER DIVISIÓN VETERINARIA • VOLUMEN 16 • 2015

Colombia • Ecuador • Panamá • Guatemala • República Dominicana • Honduras • El Salvador

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AFARI
• EXPEDICIÓN AL MUNDO VETERINARIO •
Publicación semestral de
Laboratorios Chalver División Veterinaria
Dirección
Leonardo Escobar Guevara M.V.Z - Esp.
Gerente de Mercadeo / Gerente División Internacional
Redacción
Clelio Helí Sandoval Ramírez M.V.Z.
Gerente de producto línea Pequeños Animales
Leonardo Escobar Guevara M.V.Z - Esp.
Gerente de Mercadeo / Gerente División Internacional
Diseño
Chalver Publicidad
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Chalver S.A. Zona Franca
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Laboratorios Chalver División Veterinaria
A.A. 21424
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Nota del Director
Los animales al igual que los humanos
sienten dolor, la diferencia está que los
animales no pueden manifestarlo verbal-
mente como en el caso de los humanos,
esta situación se convierte en un verda-
dero reto para el Médico Veterinario. Los
cambios fisiológicos como los de conduc-
ta asociada al dolor pueden ser medidos
para evaluar el dolor en los animales, sin
embargo hay que tener en cuenta que los
cambios de comportamiento pueden va-
riar mucho entre especies y entre indivi-
duos de la misma especie.
INTRODUCCIÓN
Las primeras referencias de dolor se
remontan a Leonardo Davinci (1.452 -
1.519) donde dejó algunos manuscritos
en los cuales decía que algún día maltra- El dolor es una experiencia universal y subjetiva de carácter desagradable, derivada de un daño ti-
tar a un animal sería un delito. A pesar sular y de muy difícil definición, aunque todos la hemos experimentado alguna vez. Para los seres
de estas declaraciones por muchos años humanos reconocer y describir esta experiencia resulta relativamente sencillo, ya que además de
se consideró que los animales no sentían
dolor, y se practicaba todo tipo de experi- comunicarla verbalmente, tienen la posibilidad de señalar en una escala visual el límite de esa sen-
mentos y crueldades, siempre justificando sación, de tal forma que se puede ajustar la terapia necesaria y comprobar su efecto, sin embargo,
que solo tenían respuestas musculares e
impulsos nerviosos. en pacientes pediátricos, niños de corta edad y personas con discapacidad, resulta difícil hacer esta
medición.
Este tipo de pensamiento fundamentado
en que los animales carecían de la capaci-
dad de sentir dolor y sufrimiento, fue de- Los Médicos Veterinarios dedicados a la práctica clínica, tienen limitaciones para reconocer el dolor
fendido por grandes científicos y filósofos en sus pacientes, ya que deben basarse en signos externos y cambios de comportamiento, hacer una
de la historia como Descartes (1.596 -
1.650). Uno de los primeros filósofos que interpretación de estos y así determinar cuándo el animal sufre dolor. A lo largo de los últimos años
cuestionaron este tipo de pensamientos se han desarrollado escalas de valoración y reconocimiento del dolor animal por parte de investiga-
fue Jeremy Benthan (1.748 – 1.832) quien dores, etólogos y clínicos veterinarios, siendo factible hoy día aplicar algunas escalas en la actividad
afirmó que “la cuestión no es si los anima-
les pueden razonar o hablar, sino si son cotidiana del clínico, lo cual facilita la aplicación de una terapia analgésica eficaz.
capaces de sufrir”. Existen varias razones
por las que hoy en día se acepta que los
animales pueden experimentar dolor y su- Las razones por las que el Médico Veterinario debe controlar el dolor de sus pacientes, no son solo
frimiento, dando una respuesta afirmativa humanitarias y éticas, sino además, se basan en limitar las graves consecuencias fisiopatológicas
a la pregunta planteada siglos atrás por derivadas de un estímulo doloroso. El dolor incontrolado provoca distrés, prolonga el tiempo de
Benthan.
recuperación y hospitalización, dificulta el proceso cicatricial, produce automutilaciones, es causa
El excelente ejercicio de la medicina ve- de hipoxia/hipercapnia, incrementa el catabolismo celular, produce sensibilización neuronal y, en
terinaria y la ética profesional nos llevan
a reducir todo lo posible el dolor y sufri- definitiva, aumenta la morbimortalidad de los pacientes. El manejo del dolor en los animales se ha
miento en los animales. Disponer de una convertido en un componente ético y económico importante en la práctica moderna de la medicina
revisión bibliográfica como esta puede veterinaria, la incorporación de protocolos anestésicos y analgésicos específicos efectivos para el
ayudar a conseguirlo.
tratamiento del dolor en el período perioperatorio va en aumento, de manera similar, los detalles
específicos subyacentes de la fisiopatología de los síndromes de dolor crónico han hecho avanzar el
Cordial Saludo:
conocimiento y la razón de ser de los tratamientos.
Leonardo Escobar Guevara M.V.Z - Esp. El objetivo de esta revisión es examinar el conocimiento actual de la fisiopatología del dolor y terapias
Gerente de Mercadeo / Gte. Div. Internacional
Laboratorios Chalver de Colombia S.A. relacionadas con su tratamiento, profundizando en el dolor de tipo crónico y especialmente el pro-
ducido por la osteoartritis (OA), proporcionando a los Médicos Veterinarios una actualización sobre
la complejidad de la sensación de dolor y la acción de algunos analgésicos, ayudando en la toma de
decisiones relacionadas con los tratamientos para prevenir y aliviar el dolor.
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Dolor referido y dolor fantasma

El dolor referido es una sensación de dolor que se percibe en una localización diferente al sitio del
FISIOPATOLOGÍA estímulo doloroso. El dolor fantasma representa sensaciones percibidas relacionadas con un miem-
bro o un órgano que físicamente no forma parte del cuerpo. El desarrollo de neuromas en miembros
DEL DOLOR amputados es una teoría plausible para el dolor fantasma (Giummarra et al., 2007).

Dolor crónico y agudo

NOCICEPCIÓN
La nocicepción es la sensación de dolor, que la IASP (International Association for the Study of Pain)
ha definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular
real o potencial o descrita en términos de tal daño” (Merskey y Bogduk, 1994; Kopf y Patel, 2010).
Las especies veterinarias pueden ser incapaces de comunicar que están experimentando dolor, pero
esta falta de evidencia no debe interpretarse nunca como si el dolor no existiera o no ameritara tra-
tamiento.
Clasificación del dolor y terminología relacionada
La distinción entre el dolor crónico y el agudo es algo arbitraria, y la transición de dolor agudo a cró-
nico ha sido fijada variablemente en 30 días, 3 meses y 12 meses. Una definición alternativa del dolor
crónico es un dolor que se prolonga más allá del período previsto para la curación. El dolor agudo por
lo general es temporal y es el resultado de una causa específica, tal como una cirugía, una lesión o
una infección (Turk y Okifuji, 2001).
La vía del dolor
La vía del dolor (Figura 1) desde el estímulo hasta la percepción cognitiva se puede dividir en cinco
etapas:

1. Recepción del dolor y la vía sensorial hacia la médula espinal

Primer y segundo dolor
2. Procesamiento del dolor en el asta dorsal de la médula espinal.
3. Vías ascendentes al cerebro.
El primer dolor (dolor de tipo “pinchazo”), es una sensación aguda de dolor que por lo general se
4. Procesamiento de los estímulos dolorosos dentro del cerebro.
puede localizar con precisión. No dura más que el tiempo durante el cual se aplica el estímulo cau-
5. Vía analgésica descendente activada por la vía del dolor.
sante. El segundo dolor (dolor “verdadero”), definido como una picazón severa hasta la agonía o un
dolor penetrante y quemante, es más sordo y más prolongado, mediado por sustancias inflamatorias
producidas como resultado del daño tisular.

Dolor nociceptivo, neuropático y funcional Proyección Percepción

Modulación
El dolor nociceptivo implica la estimulación de los receptores del dolor debida a una lesión, a una
Transmisión
lesión potencial o a mediadores inflamatorios. Tiene una función protectora, alertando al cuerpo de
la necesidad de alejarse de la fuente del dolor, y también facilita la curación. El dolor neuropático no
sirve para ningún propósito útil y es causado por lesiones en el sistema nervioso; los nociceptores
no están involucrados. Las causas de dolor neuropático incluyen lesión y compresión de la médula
espinal, tumores y neuritis. El alivio del dolor neuropático es a menudo un desafío (Dworkin et al., Transducción
2003). El dolor funcional es el resultado de un aumento de la sensibilidad asociado con una reacti-
vidad anormal del sistema nervioso (p. ej., fibromialgia), es maladaptativo y no se sospecha que se
presente en las especies veterinarias (Woolf, 2004).

Hiperalgesia, alodinia y disestesia

La hiperalgesia es un estado en el cual la respuesta a un estímulo doloroso es exagerada debido a

un umbral de dolor reducido. La alodinia es un dolor resultante de un estímulo que normalmente no
causaría dolor. La hiperalgesia y la alodinia pueden “hipersensibilizar” un área traumatizada, evitando
así nuevos traumas y facilitando la curación. La disestesia (“sensación anormal”) es una sensación de
tacto anormal y desagradable que se atribuye a lesiones del sistema nervioso (Kopf y Patel, 2010). Figura 1. Vías involucradas en la producción de las sensaciones dolorosas. Los estímulos nocivos (mecánicos, químicos, térmicos,
eléctricos) se transducen (transducción) en señales eléctricas que se transmiten (transmisión) a la médula espinal, allí son modulados
(modulación) antes de ser transmitidos (proyección) al cerebro, para su procesamiento final (percepción), para producir una respuesta
4 consciente por las vías descendentes del cerebro. (Modificado de Handbook of veterinary pain management, Second edition, 2.008). 5
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Recepción del dolor y la vía sensorial
hacia la médula espinal
Los receptores del dolor o nociceptores, son re-
ceptores sensoriales localizados en las termina-
ciones periféricas de los nervios sensoriales que
actúan como transductores convirtiendo un es-
tímulo doloroso físico o químico en un potencial
de acción. Un canal iónico controlado por el es-
tímulo se abre, dando lugar a un influjo de io-
nes de sodio o calcio a lo largo de un gradiente
de difusión, que lleva a la despolarización de la
membrana plasmática y a la generación de un
potencial de acción.
Los receptores del dolor responden a estímulos
que tienen el potencial de causar daño a las cé-
lulas, incluyendo el calor, la presión, la vibración
y las sustancias químicas liberadas durante los
procesos inflamatorios. Los receptores pueden
ser unimodales (es decir, sensibles a un solo
tipo de estímulo: mecanoceptores, termocepto-
res) o polimodales (es decir, reactivos a varios
tipos diferentes de estímulos dolorosos: qui-
mioceptores).
Una mezcla de mediadores inflamatorios es libe-
rada dentro del líquido intersticial en los sitios
de daño celular. Estos incluyen los prostanoides,
como la prostaglandina (PG) E2, que se produ-
cen tras la activación de la fosfolipasa A2 en las
membranas celulares dañadas y la inducción de
la vía de las prostaglandinas (Lin et al., 2006). La
histamina, un mediador que es liberado por los
mastocitos y aumenta la intensidad del dolor en
los sitios periféricos, pero tiene un efecto anti-
nociceptivo en el cerebro (Zanboori et al., 2010).
El factor de crecimiento nervioso (FCN), una neu-
rotrofina necesaria para la supervivencia, la di-
ferenciación y el mantenimiento de las neuronas
nociceptivas, también interviene en la hiperalge-
sia inflamatoria. La secreción del FCN es induci-
da por las interleucinas (ILs), el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α) y otras citoquinas (Mendell
et al., 1999, Boyce y Mendell, 2014).
Otros mediadores inflamatorios incluyen la sus-
tancia P y el péptido relacionado con el gen de la
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calcitonina (CGRP), que son liberados en las áreas
de inflamación mediante secreción antidrómi-
ca por las fibras aferentes del dolor al ser esti-
muladas por el reflejo axónico. Estas sustancias
aumentan la extravasación de proteínas y, en el
caso del CGRP, la vasodilatación. La sustancia P
también aumenta la secreción de histamina por
los mastocitos (Bolay y Moskowitz, 2002).
Los iones potasio (K+), la serotonina, la acetilcoli-
na, las proteinquinasas y el trifosfato de adenosi-
na (ATP) son mediadores liberados por las células
dañadas. Los iones hidrógeno (H+), producidos
durante la hipoxia tisular, activan los receptores
del dolor. Los efectos de la bradiquinina, que se
deriva de un quininógeno de bajo peso molecular
en los tejidos dañados, son mediados por dife-
rentes receptores β1y β2 (Dray, 1995; Gaynor y
Muir III, 2008).
La sensibilización periférica (amplificación del
dolor) por mediadores inflamatorios se produce
a través de:
1. La despolarización de las terminales sensi-
bles al dolor por activación directa de los ca-
nales iónicos, p. ej., histamina, bradiquinina,
serotonina, ATP, H+ y K+.
2. Descenso del umbral en el cual se generan
los potenciales de acción en los nervios aferen-
tes primarios del dolor debido a la fosforilación
de los canales iónicos (p. ej., serotonina, bra-
diquinina, prostanoides y factor de crecimiento
nervioso.
3. Vasodilatación y aumento de la permeabi-
lidad de los vasos sanguíneos, que da lugar a
concentraciones más altas de leucocitos en el
sitio de la lesión y a un aumento de los media-
dores inflamatorios.
La sensación de “primer” dolor es conducida a
una velocidad relativamente rápida (~20 m/s) por
fibras nerviosas Aδ parcialmente mielinizadas
que se originan en receptores de dolor mecánico
y térmico. En contraste, la sensación de “segun-
do” dolor es conducida por fibras no mielinizadas
de tipo C a <2 m/s; estas fibras se originan en los
receptores polimodales, los cuales requieren una
estimulación más intensa. (Cuadro 1).
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El glutamato y la sustancia P son directamente excitatorios, mientras que la mayoría de las otras sus-
Cuadro 1. Clasificación de las fibras nerviosas según su diámetro y velocidad de conducción en m/seg.
tancias solo modifican la excitabilidad de la membrana postsináptica.

La sustancia gris de la médula espinal ha sido dividida en varias capas diferentes (láminas de Rexed
TIPO DE DIÁMETRO MIELINA CONDUCCIÓN FUNCIÓN
(µm) (m/seg) I–X). Las fibras aferentes primarias del dolor tienen entrada en las láminas I–VI, la mayoría de las cua-
FIBRA
les están asociadas con el procesamiento del dolor (Almeida et al., 2004). Al entrar al asta dorsal, los
Aα 15 - 20 +++ 70 – 120 Propiocepción axones de las neuronas aferentes primarias del dolor entran en contacto sináptico con varios tipos
motor
diferentes de neuronas, a saber:
Tacto
Aβ 5 – 12 +++ 30 – 70 Presión 1. Neuronas que forman tractos ascendentes hacia el cerebro.
2. Neuronas intersegmentarias (tracto de Lissauer) y neuronas de proyección contralateral.
Aγ 3–6 ++ 15 – 30 Motor 3. Interneuronas interlaminares e intralaminares dentro del mismo segmento
4. Neuronas α-motoras, que actúan como la rama eferente de los actos reflejos en res -
Dolor
puesta a estímulos dolorosos.
Aδ 2–5 ++ 12 – 30 Ta.

B SNA
3 + 3 – 15 preganglionar

Dolor
C 0,3 – 1,3 – 0,5 – 2,3 difuso

FUENTE: Aigé, V. & Cruz, J.I. El dolor en pequeños animales: bases neuroanatómicas, reconocimiento y tratamiento. En:
Revista Consulta de Difusión Veterinaria. Marzo, 2.001. No. 78, p. 63-70.

Procesamiento del dolor en el asta dorsal de la médula espinal

Los axones de las fibras aferentes nociceptivas entran en la sustancia gris del asta dorsal, donde ha-
cen sinapsis con otras neuronas de la vía del dolor a través de interneuronas, dando la oportunidad
de amplificar o inhibir el impulso doloroso.

Influencias inhibitorias del dolor en el asta dorsal

La cantidad de neurotransmi-
sor liberado por los axones
Hay una serie de sustancias que tienen una influencia inhibitoria sobre el dolor en las astas dorsales.
aferentes primarios es pro-
El ácido γ-Amino butírico (GABA), un neurotransmisor inhibitorio, es producido por las células “cen-
porcional a la intensidad del
trales” en la sustancia gelatinosa (lámina II), donde se reciben muchas terminaciones de fibras de tipo
estímulo original.
C y de tipo Aδ y donde se produce el mayor grado de modulación del dolor (Lu y Perl, 2003). El GABA
puede actuar presinápticamente (en las terminales axónicas de las neuronas primarias) para inhibir
Los neurotransmisores y neu-
el influjo de Ca2+ y de ese modo liberar neurotransmisores, o en la membrana postsináptica, donde
romoduladores liberados por
produce una hiperpolarización (disminución de la sensibilidad) de la neurona postsináptica (Woolf y
las fibras aferentes primarias
Mannion, 1999; Jiang et al., 2012).
del dolor y otras neuronas de
la médula espinal incluyen el
La encefalina es un péptido opioide que actúa mediante la reducción de la liberación de neurotrans-
glutamato, la sustancia P, el
misores excitatorios a través de su efecto inhibitorio sobre los canales de Ca2+ dependientes del
CGRP, la galanina, el péptido
voltaje en el terminal axónico del nervio aferente primario (Li et al., 2003). La vía analgésica descen-
intestinal vasoactivo, el óxido
dente, que se origina en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, termina en una pequeña
nítrico (NO), el ATP, las PGs y
neurona encefalinérgica en cada segmento espinal. Ésta ejerce un efecto inhibitorio sobre una inter-
las neurotrofinas.
neurona, recibiendo simultáneamente una entrada excitatoria del aferente primario del dolor (King,
1987; Budai y Fields, 1997; Gaynor y Muir III, 2008). Otros péptidos opioides endógenos (endorfinas,
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dinorfinas y endomorfinas) actúan como co-
transmisores que son liberados conjuntamente
con neurotransmisores de acción rápida, tales
como el glutamato, y modulan las acciones del
transmisor primario. Los receptores de péptidos
opioides (receptores µ, δ y κ), median la anal-
gesia (inducida por endorfinas y encefalinas), la
secreción de hormona antidiurética y oxitocina,
el control del apetito (mediado por las dinorfi-
nas) la potenciación a largo plazo de las sinapsis
en el hipocampo, la euforia, la disminución de la
ansiedad y la liberación de hormonas sexuales
(por las endorfinas) (Koneru y Rizwan, 2009).
La somatostatina tiene un efecto inhibitorio so-
bre el dolor a nivel del asta dorsal vía inhibición
fásica o tónica de los receptores vaniloides, que
están vinculados con los canales catiónicos (Ca2+
y Na+) en las neuronas nociceptivas (Carlton et
al., 2004). La glicina, al actuar sobre el receptor
de glicina (GlyR) α3, tiene un efecto inhibidor en
la sustancia gris del asta dorsal (Harvey et al.,
2004).
Intensificación del dolor en el asta dorsal
de la médula espinal
La sensibilización central a los estímulos dolo-
rosos contribuye a la alodinia, a la hiperalgesia
y a la hiperalgesia secundaria (propagación de la
sensibilidad a zonas no lesionadas). La sensibili-
zación espinal está relacionada con un aumento
de la eficiencia de la transmisión sináptica como
resultado de una mayor reactividad de las célu-
las del asta dorsal y de un aumento de la secre-
ción de neurotransmisores y neuromoduladores
por los aferentes primarios del dolor.
Mecanismos de intensificación del dolor
Wind up (hiperexcitación) – La estimulación
repetida y constante (con la misma intensi-
dad) de las fibras C puede inducir el fenómeno
de “wind up” en las neuronas del asta dorsal,
durante el cual la respuesta de estas neuronas
aumenta en forma dramática y el tiempo de
respuesta se prolonga después de que el estí-
mulo ha cesado. Los receptores del neurotrans-
misor excitatorio glutamato pueden agruparse
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Genes tempranos inmediatos – La inducción de genes
como receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) tempranos inmediatos, p. ej., el oncogén c-fos, es rápida y
y receptores no-NMDA, estos últimos incluyen transitoria. La despolarización induce el desarrollo de c-Fos
al receptor ácido α-amino-3-hidroxi-5-me- en las neuronas, donde ha sido detectado después de con-
til-isoxazol-4-propriónico (AMPA). Un ion Mg2+ vulsiones generalizadas, estímulos nocivos y estimulación
inherente bloquea el canal iónico, evitando un
eléctrica. Dentro del asta dorsal, el c-Fos es producido prin-
influjo de Ca2+ (y la subsecuente despolariza-
cipalmente en las láminas I y II (Hunt et al., 1987; Charlton,
ción) cuando el glutamato se une inicialmente al
2005), conduciendo directamente a la expresión de la dinorfi-
receptor NMDA, el Mg2+ primero debe ser des-
na, que, a pesar de tener algunas propiedades antinociceptivas,
plazado, antes de que el glutamato pueda unirse
puede empeorar el dolor (Ahmad e Ismail, 2002).
y ejercer su efecto. Esto sucede después de la
despolarización de la membrana postsináptica
Factor de crecimiento nervioso – El FCN regula hacia el alza
debido a:
las concentraciones de sustancia P y CGRP en los aferentes
primarios del dolor (Donnerer et al., 1992; Charlton, 2005).
1. La sustancia P, que es secretada conjunta-
mente con el glutamato por el aferente pri-
Óxido Nítrico – El NO puede desempeñar un papel en el
mario del dolor y se une a un receptor en la
mecanismo central de hiperalgesia que sigue a la inflama-
membrana postsináptica.
ción periférica. La sintasa inducible del óxido nítrico (NOS)
2. A la unión del glutamato con el receptor
en ciertas neuronas y células gliales del asta dorsal de la
AMPA en la misma membrana. Una vez que
médula espinal es activada por citoquinas y prostaglandi-
el receptor NMDA es completamente sensible
nas liberadas en los estados inflamatorios. El NO cumple
a la unión del glutamato, se acelera la des-
una serie de funciones pronociceptivas que incluyen la sen-
polarización, incrementando así la frecuencia
sibilización de las neuronas del asta dorsal, el aumento de
de los potenciales de acción generados por el
la producción de neurotransmisores excitatorios por las fibras
estímulo del dolor en la neurona postsináp-
nociceptivas aferentes primarias y la promoción de la síntesis de prostaglandinas y citoquinas por
tica y aumentando la intensidad de la sensa-
células no neuronales (Meller y Gebhart, 1993; Förstermann y Sessa, 2011).
ción de dolor (Eide, 2000).
Tractos ascendentes y procesamiento del dolor en el cerebro
El receptor NMDA también fija la glicina a través
de un segundo sitio de reconocimiento. Ambos
Una vía espinotalamocortical (tracto espinotalámico) transmite el dolor desde la lámina I y otras lá-
sitios deben ser ocupados antes de que se active
minas más profundas del asta dorsal hasta el tálamo contralateral, específicamente la porción caudal
el canal iónico. Por lo tanto, contrariamente a su
del núcleo ventromedial (Craig, 2003). En las especies veterinarias, King hizo una diferenciación entre
papel más conocido como un neurotransmisor
el tracto espinotalámico como transportador del primer dolor y los estímulos térmicos, y el tracto
inhibitorio, la glicina puede contribuir a la ex-
espinorreticular como transportador del segundo (verdadero) dolor. Anatómicamente, los dos tractos
citación en algunas partes del sistema nervioso,
se encuentran adyacentes uno al otro y pueden ser considerados como una sola unidad (el tracto es-
actuando así como un estimulador y como un
pinotalámico). En los seres humanos, el tracto espinotalámico es un sistema contralateral, mientras
inhibidor del dolor. El sitio de fijación de la glici-
que en las especies veterinarias es un sistema bilateral.
na en el receptor NMDA es insensible a la estric-
nina, a diferencia de otros receptores de glicina
Desde el tálamo, vías divergentes se proyectan hacia:
que son sensibles a la estricnina (Larson y Beitz,
1988; Hernandes y Trioncone, 2009).
a. La corteza somatosensorial SI, que está involucrada en los elementos sensoriales discrimina-
torios del dolor.
Prostaglandina E2 – El efecto de la glicina al ac-
b. La corteza somatosensorial SII, involucrada en el reconocimiento, el aprendizaje y la memoria
tuar sobre los receptores GlyR α3 es inhibido por
de los eventos dolorosos.
la PGE2, aumentando así la sensación de dolor.
c. La corteza insular, involucrada en las respuestas autonómicas a estímulos dolorosos (Woolf,
La ciclooxigenasa 2 (COX-2), una enzima de la
2004).
cascada de las prostaglandinas que participa en
d. El giro cingulado anterior, involucrado en la respuesta comportamental al dolor (en contrapo-
la formación de PGE2, es inducida por la IL-1 en
sición a la percepción del dolor). La función de integración del efecto general, la cognición y la
las neuronas varias horas después de un trauma
respuesta (respuestas de atención y motoras) ha sido atribuida al giro cingulado anterior (Sch-
doloroso (Harvey et al., 2004).
nitzler y Ploner, 2000).
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Los núcleos basales (ganglios basales) están in-
volucrados en la analgesia. Las neuronas noci-
ceptivas dopaminérgicas se proyectan desde la
substantia nigra a los núcleos basales. En situa-
ciones de dolor crónico, la dopamina tiene un
efecto analgésico. La disminución de la produc-
ción de dopamina en los ganglios basales en el
estrés crónico da como resultado una hiperalge-
sia persistente (Wood, 2003).
DOLOR NEUROPÁTICO
La definición del dolor neuropático puede am-
pliarse a “dolor que surge como consecuencia
directa de una enfermedad que afecta el siste-
ma nervioso somatosensorial” (Mathews, 2008).
Después de la lesión de un nervio se producen
cambios en la transmisión sensorial del dolor.
Estos incluyen “cambios en la expresión de neu-
rotransmisores, neuromoduladores, receptores,
canales iónicos, especialmente las proteínas es-
tructurales y los canales de sodio dependientes
del voltaje resistentes a la tetrodotoxina” (Ma-
thews, 2008).
Más específicamente, después de la lesión del
nervio se produce un aumento de los canales de
Na+, tanto de los sensibles a la tetrodotoxina
como de los tetrodotoxin-resistentes, en el sitio
de la lesión y a lo largo del axón, que da lugar
a focos de hipersensibilidad y focos ectó-
picos. Con la lesión del nervio también
se asocia el desarrollo de receptores
noradrenérgicos α1 en las neuro-
nas afectadas, así como en neu-
ronas no afectadas en las proxi-
midades del daño; se cree que
a través de este mecanismo,
el sistema nervioso simpá-
tico (vía las neuronas nora-
drenérgicas) tiene un efecto
excitatorio sobre las neuro-
nas transmisoras del dolor.
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La lesión de las neuronas aferentes del dolor
también puede tener un efecto sobre las vías
analgésicas descendentes que inhiben el do-
lor, en el cual las neuronas inhibidoras son a
su vez inhibidas, magnificando así la sensación
de dolor. La densidad de los receptores GABA y
opioides disminuye con la lesión de una neuro-
na aferente del dolor (Woolf y Mannion, 1999;
Przewlocki y Przewlocka, 2001; Cambell y Me-
yer, 2006). Después de una lesión neuronal, se
produce una hipertrofia y activación de las cé-
lulas gliales; y posteriormente a esta activación,
la microglia del asta dorsal produce citoquinas
proinflamatorias tales como IL-1, IL-6 y TNF-α
(Gilron et al., 2006).
La desmielinización de los nervios es otra causa
de hiperexcitabilidad. Es posible que las células
de Schwann dañadas liberen sustancias proin-
flamatorias (interleuquinas y TNF-α) de manera
similar a las células gliales del asta dorsal, esto
contribuye a la activación de las fibras sensoria-
les vecinas (Watkins et al., 2001).
Los ejemplos de dolor neuropático en las espe-
cies veterinarias incluyen el dolor inducido por
lesiones lumbosacras, herniación del disco in-
tervertebral y otras lesiones de la médula es-
pinal, discoespondilitis, osteomielitis vertebral y
polirradiculoneuritis (Mathews, 2008).
DOLOR VISCERAL
El dolor visceral, a diferencia del dolor somático (es decir, el
dolor relacionado con la pared de la cavidad corporal), suele
estar mal localizado. Los estímulos asociados con dolor vis-
ceral incluyen estímulos mecánicos, tales como estiramien-
to del mesenterio o del tejido capsular de las vísceras, is-
quemia (que da lugar a hipoxia y formación de ácido láctico)
y estímulos químicos y térmicos; ciertos tipos de lesiones,
tales como la incisión quirúrgica del intestino, producen
poco o ningún dolor.
Existen varias diferencias entre el dolor visceral y el dolor
somático. En el dolor visceral, no hay distinción manifiesta
entre las fibras Aδ y las C (Cervero y Laird, 1999; Gaynor y
Muir III, 2008). Además, el dolor visceral está acompañado
de incrementos tónicos del tono de los músculos somáti-
cos y por lo general evoca respuestas autonómicas inten-
sas, tales como cambios en la frecuencia cardíaca y la pre-
sión arterial (Hobson y Aziz, 2003). Cabe destacar que las
columnas dorsales (fascículos cuneatus y gracilis) son más
importantes que el tracto espinotalámico en la transmisión
de señales nociceptivas desde las vísceras (Palecˇek, 2004).
DOLOR CRÓNICO
El dolor crónico ha sido definido como un procesamiento somatosensorial aberrante en el sistema
nervioso central o periférico, que persiste más allá del lapso de tiempo normalmente esperado en
relación al estímulo. Esta definición, aunque útil, proporciona solo una parte de la historia. El dolor
crónico suele ser insidioso, vago, y difícil de localizar con precisión que puede surgir de una disfun-
ción primaria dentro del sistema nervioso. Es un dolor difícil de diagnosticar por los profesionales de
la salud, y su diagnóstico puede ser especialmente elusivo cuando el paciente no se comunica verbal-
mente; situación que obviamente enfrentan a diario los veterinarios. Para apreciar las diferencias en
la fisiología del dolor crónico, es útil retomar la vía del dolor normal (agudo) o fisiológico. (Lamont,
Tranquilli y Grimm, 2000).
Resumiendo lo dicho en la primera parte, la percepción del dolor es la culminación de la transducción
de estímulos sumados espacial o temporalmente que afectan los nociceptores periféricos. Los no-
ciceptores pueden ser específicos para los estímulos dolorosos, o pueden responder de manera ge-
neral a una amplia gama de estímulos mecánicos, térmicos, químicos o eléctricos, cuyas respuestas
nociceptivas son transmitidas desde sitios periféricos al SNC a través de fibras mielinizadas (tipo Aδ)
o no mielinizadas (tipo C). Los neurotransmisores incluyen la sustancia P, la neurocinina, la neuro-
tensina, el glutamato y el NMDA, entre otros. Las sinapsis en las láminas del asta dorsal de la médula
espinal pueden ser moduladas a través de una variedad de mecanismos antes de la decusación y el
ascenso a dermatomas más altos y finalmente a los centros del tronco encefálico y el mesencéfalo.
Un procesamiento adicional conduce la señal de dolor a través del tálamo antes de su proyección a
13
 AFARI
la corteza cerebral. Las diferencias básicas con
este esquema que se producen en la fisiopato-
logía del dolor crónico surgen de la sensibiliza-
ción de las neuronas a lo largo de la trayectoria
(Tranquilli, 2002).
La sensibilización periférica a través de produc-
tos químicos de la destrucción celular (la “sopa
sensibilizante”) o la sensibilización del SNC me-
diante la activación de vías mediadas por re-
ceptores del glutamato o NMDA crean el entor-
no para el desarrollo de un síndrome de dolor
crónico, un fenómeno conocido también como
“wind-up”. Una segunda característica asociada
con la fisiopatología del dolor crónico tiene rela-
ción con la plasticidad del sistema nervioso, con
la activación prolongada de las vías del dolor,
aumentada por la sensibilización, la plasticidad
neural conduce a la degeneración y remodela-
ción de las sinapsis y los ganglios con brotes co-
laterales entre las células nerviosas. Por lo tanto,
se pueden presentar cambios en la función neu-
ronal, que dan lugar a la producción de sustan-
cias transmisoras del dolor por células que antes
no lo hacían. Por ejemplo, las fibras nerviosas
que normalmente llevan información propiocep-
tiva (tipo Aβ) se pueden alterar para comenzar
La sustancia comienza a
aparecer
en los ganglios de las
neuronas Aβ
Figura 2. Cambios morfológicos en las fibras aferentes y en el asta dorsal de la médula espinal, típicos de los síndro-
mes de dolor crónico. Estos cambios se reflejan a través de síntomas clínicos de hiperalgesia o alodinia. (Tomado de
Topics in Companion Animal Medicine, Volume 25, Issue 1, 2010).
14
a producir sustancia P, convirtiendo de manera
efectiva estas señales previamente inocuas en
transmisiones de dolor (Figura 2).
Los nervios seccionados se han asociado con la
inducción de la producción de colecistoquinina
(CCK) en las fibras nerviosas aferentes (Stanfa,
Ah, Xu y Wiesenfeld. 1994; Kim et al., 2009). Un
antagonismo directo de la analgesia inducida
por opioides es mediado por la CCK, lo cual po-
dría explicar la falta de eficacia de los opioides
en algunos casos de dolor neuropático. Estos
cambios morfológicos y funcionales en el siste-
ma nervioso pueden causar una disminución del
umbral del dolor, una activación exagerada de la
vía del dolor, descargas ectópicas, o pérdida de
los procesos inhibitorios normales. El dolor cró-
nico puede provocar respuestas anormales de la
vía del dolor que pueden ser descritas como hi-
peralgesia (respuesta exagerada a un estímulo
normalmente doloroso) o alodinia (dolor por un
estímulo que normalmente no causa dolor). Los
síndromes de dolor crónico a menudo implican
la sensibilización de la vía del dolor a través del
receptor NMDA en el asta dorsal de la médula
espinal (Pozzi, Muir y Traverso, 2006).
Se producen cambios
morfológicos en la
distribución laminar de
las sinapsis NK-1 en el
asta dorsal
15
 AFARI
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS El dolor neuropático puede reducirse mediante la administración de una combinación de morfina y un
antagonista del glutamato que actúa en el receptor NMDA (Dickenson, 1995; Visser y Schug, 2006).
La analgesia y el mecanismo de acción de los medicamentos analgésicos solo se pueden entender a
través del conocimiento de los mecanismos fisiológicos mediante los cuales se inicia y se mantiene
el dolor. La ruta de un estímulo doloroso desde un nociceptor hasta numerosas áreas del cerebro es
Antagonistas de los receptores del N-metil-D aspartato
compleja y está sujeta a muchas modificaciones. A medida que aumente nuestro conocimiento de
La ketamina ha sido utilizada en dosis subanestésicas para el manejo del dolor. El medicamento
estas alteraciones, así también lo hará nuestra capacidad para controlar el dolor utilizando el medi-
bloquea el receptor NMDA y por lo tanto bloquea los efectos del glutamato, un neurotransmisor ex-
camento o la combinación de medicamentos analgésicos apropiados.
citatorio. La ketamina y la amantidina son efectivas para contrarrestar la hiperalgesia posterior a la
suspensión de la terapia con péptidos opioides. La amantidina puede ser útil como terapia adjunta en
ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN LA PRÁCTICA VETERINARIA el manejo clínico de la osteoartritis en los perros (Lascelles et al., 2008).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Anticonvulsivantes

Los AINEs incluyen los inhibidores de la COX-2. La ciclooxigenasa participa en la formación de pros-
taglandinas, incluyendo la PGE2, las cuales intensifican la sensación de dolor periférico al bajar el
potencial umbral de las neuronas aferentes e inhibir la acción de la glicina en la médula espinal. El
mecanismo de acción de los AINEs se explica por la prevención de la formación de PGE2 a través de
la inhibición de la COX-2. Los inhibidores selectivos o preferenciales de la COX-2, preservan la for-
mación de prostaglandina gástrica (la cual es COX-1 dependiente), mientras actúan como agentes
antiinflamatorios y analgésicos potentes (Siebert et al., 1994; Jeunesse et al., 2013). Los inhibidores
no específicos de la COX, además de sus efectos analgésicos inhiben la formación de este moco y
pueden producir úlcera gástrica.
Algunos de los efectos adversos de los inhibidores de la COX-2 incluyen una dismi-
nución de la agregación plaquetaria, efectos cardiovasculares (incluyendo embolia
pulmonar), efectos sobre el sistema nervioso central (p. ej., confusión, mareos y
depresión), lesión hepática, exacerbación de la erosión del cartílago, insufi-
ciencia renal e hipersensibilidad (Sharma y Jawad, 2005).
Opioides
Los agonistas farmacológicos de los
receptores opioides µ (p, ej., la mor-
fina) son analgésicos altamente efi-
caces. Estos receptores son más
abundantes en la región periacue-
ductal del mesencéfalo (el origen de
la vía analgésica descendente) y en
la sustancia gelatinosa de la médu-
la espinal (que está más relaciona-
da con las vías de recepción e in-
hibición del dolor). Los receptores
µ tienen una alta afinidad por las
encefalinas y las β-endorfinas. La
liberación presináptica del neuro-
transmisor inhibitorio GABA se in-
crementa a través de la activación
del receptor µ. (Liao et al, 2005).
16
Además del tratamiento de la epilepsia, la pregabalina y la gabapentina han demostrado ser algo pro-
misorias para el tratamiento del dolor neuropático. Aunque son químicamente similares al GABA, no
actúan como agonistas de este neurotransmisor inhibitorio endógeno. Los mecanismos de acción de
la gabapentina y la pregabalina no se conocen, pero pueden incluir, (1) unión a los canales de calcio
dependientes del voltaje, inhibiendo el influjo de calcio y por lo tanto, la despolarización, o (2) inhi-
bición presináptica de la liberación de glutamato (Sills, 2006). Las interneuronas GABAérgicas sufren
una muerte selectiva después de la lesión del nervio y, por esta razón, la administración de sustancias
con efecto similar al del GABA reduce el dolor neuropático (Woolf y Mannion, 1999; Gaynor y Muir III,
2008).
Agonistas α2
Los agonistas α2 incluyen la medetomidina, que es ampliamente utilizada en medicina veterinaria
(Mathews, 2008). La unión de las catecolaminas a los receptores de tipo α2 hiperpolariza las neuro-
nas de proyección de la medula espinal e inhibe la liberación de neurotransmisores en las pequeñas
neuronas aferentes primarias del dolor. La combinación de un agente adrenérgico con un agonista α1
causa dolor, mientras que un agente adrenérgico en combinación con un receptor α2 inhibe el dolor.
Bloqueadores de los canales de sodio
Los bloqueadores de los canales de sodio, tales como la lidocaína (lignocaína), cuando son adminis-
trados sistémicamente a dosis que no producen anestesia ni reducción de la conducción cardíaca, han
demostrado ser efectivos para el tratamiento del dolor neuropático a través de su efecto bloqueador de
los receptores NMDA en el asta dorsal de la médula espinal (Mathews, 2008). Como anestésico local, la
lidocaína bloquea todos los canales de sodio dependientes del voltaje del interior de la membrana de la
neurona, haciéndolos insensibles a los estímulos.
Los canales de sodio dependientes del voltaje Nav1.8 and Nav1.9, que median la propagación de los po-
tenciales de acción inducidos por estímulos dolorosos, son exclusivos para las neuronas portadoras del
dolor; si estos canales de sodio específicos pudieran ser bloqueados en forma selectiva por los anestési-
cos locales, solamente se bloquearían los impulsos dolorosos, sin afectar los impulsos motores y auto-
nómicos (Wood et al., 2004).
17
 AFARI
ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS DEL DOLOR CRÓNICO
Una comprensión de la fisiopatología asociada con el dolor crónico establecerá los desafíos para encon-
trar tratamientos efectivos y plantar las semillas para cultivar nuevos enfoques en esta búsqueda. Los
medicamentos que son eficaces para tratar el dolor agudo pueden tener poco o ningún beneficio cuando
se utilizan para los síndromes de dolor crónico. A la inversa, los medicamentos con escaso beneficio de-
les y disfunción plaquetaria, por lo que la adherencia a las pautas de dosificación es importante. Se
sugieren períodos apropiados de reposo farmacológico de un tratamiento inicial antes de comenzar
un tratamiento con un agente diferente. No se recomienda el uso concomitante de corticosteroides
más allá de un régimen único o a corto plazo. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides han
sido implicados recientemente en la inhibición de la generación de radicales del óxido nítrico y, ra-
ramente, en la promoción de inmunosupresión (Bizaari, Pagliei y Brandolini, 2001). A pesar de ser
actualmente el pilar de la terapia del dolor crónico, es evidente que todavía hay mucho que aprender
acerca de las ventajas y desventajas específicas de los analgésicos antiinflamatorios no esteroides en

3
el tratamiento de síndromes específicos. (Figura 4).
mostrado en el tratamiento del dolor operatorio pueden tener una eficacia significativa en el tratamiento
del dolor crónico. Las terapias a largo plazo instituidas típicamente para los síndromes de dolor crónico

2
pueden requerir vías de administración únicas para lograr mayor eficacia con menos efectos colaterales. Opioide debil +

1
El uso de formulaciones de analgésicos orales, transdérmicos y de liberación sostenida, ha contribuido No opioide +/-
a la buena disposición de los amos de las mascotas, para seguir las instrucciones de administración de Adyuvantes
medicamentos formuladas por el veterinario. Las diferencias entre las especies en cuanto a absorción,
metabolismo, eliminación y respuesta terapéutica exigen que el profesional mantenga una vigilancia en
la base de datos de la literatura biomédica en continua expansión, particularmente al tratar con agentes
nuevos o en indicaciones diferentes a las autorizadas. Las combinaciones de analgésicos pueden ofrecer
abordajes terapéuticos óptimos al atacar el dolor a través de diferentes mecanismos (Figura 3). Opioide fuerte +
No opioide +/-
Adyuvantes
AInhibición Descendente No-opioide +/-
Opioides aumentada (ATCs) Adyuvantes

Activación del sistema

GABA (Benzodiazepinas)

Figura 4. Escala Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Peldaño uno: se utilizan analgésicos para controlar
Bloqueadores de
los canales de Na+ el dolor leve. Cuando no es controlado con los analgésicos del peldaño uno (analgésicos no opioides ± un analgésico ad-
(Lidocaína) yuvante como la gabapentina), se utilizan los analgésicos del peldaño dos. Cuando el dolor no es controlado en el peldaño
dos, se administran los analgésicos del peldaño tres. (Adaptado de Topics in Companion Animal Medicine, Volume 25, Issue
Inhibición del sistema
del glutamato 1, 2010).
(antagonistas NMDA,
gabapentina)
En el cuadro 2 figuran otras opciones de analgésicos no opioides. El tramadol es un agente con ac-
Analgésicos
antiinflamatorios no tividad sobre los receptores opioides que no está clasificado estrictamente como un opioide y no es
esteroides una sustancia controlada en los Estados Unidos. El tramadol inhibe la captación de norepinefrina y
serotonina e inhibe la actividad en el receptor NMDA. Altas dosis de tramadol pueden provocar con-
vulsiones. La gabapentina también modifica la actividad de los receptores NMDA y ha demostrado ser
eficaz para el tratamiento del dolor neuropático. Los efectos colaterales de la gabapentina incluyen
sedación, náuseas y vómitos. La amantidina, la memantina y el acamprosato son antidepresivos con
Figura 3. La vía del dolor representando los sitios de acción de los analgésicos y adyuvantes que se utilizan en el tratamiento
baja afinidad pero con actividad notoria como antagonistas de los receptores NMDA. En los seres
del dolor crónico. (Tomado de Topics in Companion Animal Medicine, Volume 25, Issue 1, 2010).
humanos, los efectos secundarios de este grupo de fármacos incluyen taquicardia, hipertensión,
trastornos gastrointestinales, disfunción renal, y dificultad respiratoria.
Las recomendaciones para el tratamiento del dolor crónico siguen las directrices establecidas por la
Organización Mundial de la Salud para el manejo del dolor, algunas veces conocidas como la “Es-
El segundo peldaño en la escalera de la OMS para el tratamiento del dolor crónico moderado implica
calera de la OMS” (Vargas y Schaffer, 2010). El dolor de carácter leve se trata inicialmente con un
la administración concomitante de un no opioide (por lo general un analgésico antiinflamatorio no
no-opioide (p. ej., un analgésico antiinflamatorio no esteroide). Los analgésicos antiinflamatorios no
esteroide) y un opioide. Los opioides comúnmente utilizados para el tratamiento del dolor crónico
esteroides disponibles para el veterinario incluyen el meloxicam, carprofeno, mavacoxib, etodolac,
en medicina veterinaria incluyen los µ-agonistas totales (morfina, codeína y fentanilo), el µ-agonista
ketoprofeno, deracoxib, tepoxalina, acetaminofén, y aspirina. Debido a las diferencias en el espectro
parcial buprenorfina y el κ-agonista butorfanol).
de inhibición enzimática (p. ej., ciclooxigenasa COX-1 vs COX-2 vs lipooxigenasa), la eficacia puede
ser variable entre los individuos, lo cual requiere que el veterinario mantenga un stock de más de un
Los opioides µ-agonistas totales son seleccionados para los pacientes con enfermedades crónicas en
agente. Todos ellos pueden producir efectos secundarios que incluyen ulceraciones gastrointestina-
el tercer peldaño de la escalera de la OMS: aquellos quienes experimentan niveles más intensos de

18 19
 AFARI
Cuadro 2. Clasificación de los Analgésicos que se Utilizan en los Síndromes de Dolor Crónico.

dolor. Los receptores opioides se expresan en la periferia durante la inflamación. Esta activación pue- Medicamento Clase de Medicamento Mecanismo Analgésico
de ser el reflejo de una disminución de la actividad de la CCK asociada con mediadores inflamatorios
(Wiertelek, Maier y Watkins, 1992; Agnes et al., 2006). Además, las fibras Aβ reclutadas patológica-
mente para transportar la información del dolor después de la sensibilización en los casos de alodinia Morfina Opioide fuerte: µ-agonista Modulación de los receptores opioides
(dolor neuropático) carecen de receptores opioides, lo que podría explicar las respuestas deficientes total en el asta dorsal, principalmente en la
a esta clase de analgésicos en esas condiciones (Twycross, 1999; Ossipov et al., 2000; Sasaki et al., lámina 1 de la sustancia gelatinosa
2008). Los pacientes humanos que reciben opioides para el tratamiento del dolor a largo plazo han Fentanilo Opioide fuerte: µ-agonista
mostrado una disfunción del sistema inmunológico caracterizada por inhibición de las actividades total
de los inmunocitos asesinos naturales y de las células T y también por inhibición de la actividad fa- Codeína Opioide débil: µ-agonista
gocitaria en el sistema retículo-endotelial, que puede promover una mayor incidencia de infección
(Kona-Boun, Silim y Troncy, 2005). Hay que reconocer que algunos tipos de dolor pueden responder
mejor a un “opioide débil” que a un “opioide fuerte” y que un analgésico antiinflamatorio no esteroide Buprenorfina Opioide fuerte: µ-agonista
puede suscitar una mejor respuesta que un opioide para algunos tipos de dolor, por ejemplo, cuando parcial
está relacionado con un espasmo biliar o del uréter. Butorfanol Opioide débil: κ-agonista

La selección de los medicamentos apropiados para el tratamiento del dolor crónico depende pri-
Amitriptilina Antidepresivo tricíclico Antagonista de los receptores NMDA;
mordialmente del tipo de síndrome que se está tratando. Sin embargo, la vía de administración del
inhibe la recaptación de norepinefrina.
analgésico puede ofrecer ventajas en circunstancias específicas. Las medicaciones orales ofrecen una
vía sencilla de administración que puede estar asociada con un mejor cumplimiento. Los parches Amantidina Antiviral Antagonista de los receptores NMDA.
analgésicos (fentanilo, lidocaína) también pueden promover el cumplimiento, pero las variaciones
en la aplicación de los parches pueden afectar en forma dramática las concentraciones plasmáticas Gabapentina Anticonvulsivante Inhibe la liberación de
alcanzadas. La aplicación adecuada del parche puede dar lugar a una terapia a largo plazo (días) neurotransmisores excitatorios en las
después de un solo tratamiento. Los ungüentos (p. ej., la capsaicina) y los geles plurónicos (p. ej., la fibras nerviosas aferentes primarias.
ketamina) ofrecen nuevos enfoques terapéuticos para casi cualquier agente analgésico deseado. La
aplicación tópica directa puede aliviar el dolor en la región local mientras minimiza los efectos cola- Lidocaína Bloqueador de los canales Anestésico local mediante la inhibición
terales sistémicos. de sodio de la conducción nerviosa; analgesia
sistémica posiblemente a través de la
Las terapias no farmacológicas para el dolor crónico incluyen masajes, fisioterapia, acupuntura y modulación de la actividad del receptor
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Estas modalidades se asocian con un aumento del flu- NMDA mediante un efecto similar al de
la glicina.
jo sanguíneo hacia los sitios afectados y con la liberación endógena de sustancias analgésicas tales
como beta-endorfinas y encefalinas. Los opioides endógenos ejercen una modulación inhibitoria Ketamina Anestésico disociativo Antagonista de los receptores NMDA.
descendente de la transmisión neuronal de las señales de dolor a nivel del asta dorsal. También pue-
de producirse una supresión de la sensibilización en el SNC. Tramadol ¿No opioide? µ-agonista Inhibe la recaptación de serotonina
débil y norepinefrina; posee actividad
adrenoceptora alfa-2.
Dexmedetomidina Agonista de los Actividad agonista de los
adrenoceptores alfa-2 adrenoceptores alfa-2 mediada por
proteínas G en el asta dorsal de la
médula espinal y el locus ceruleus del
tallo cerebral; la acción puede estar
vinculada con actividad del receptor
opioide.

Bifosfonato Inhibidor de los Inhibe la resorción ósea.

osteoclastos

Abreviatura: NMDA, N-metil-D-aspartato.

FUENTE. Tomado de Greene, S.A., Chronic Pain: Pathophysiology and Treatment Implications. En: Topics in Compa-
20 nion Animal Medicine. Volume 25, Issue 1, February, 2010. Pages 5–9.
21
 AFARI

22 23
 AFARI
Control del Dolor Neuropático
Control del dolor inflamatorio crónico
Como ya se dijo, el dolor neuropático es un dolor que se origina en el sistema nervioso. El daño trau-
El uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroides se ha convertido en el sello distintivo de las mático del tejido nervioso es un factor iniciador importante del dolor neuropático, adicionalmente,
intervenciones terapéuticas para el dolor inflamatorio crónico leve a moderado en los animales. Al los ingredientes de la “sopa sensibilizante” pueden activar los macrófagos en el sitio de la lesión del
inhibir la producción de enzimas COX, estos agentes disminuyen la producción de prostanoides, me- nervio, dando lugar a la producción de factor de necrosis tumoral o de interleucina-1β, sustancias
diadores de la inflamación y amplificadores de la entrada nociceptiva. Las respuestas hiperalgésicas que promueven el dolor neuropático.
a las lesiones de los tejidos se atribuyen principalmente a los efectos de la COX-2. Algunos fármacos
de esta clase, por ejemplo la aspirina, pueden inhibir otros promotores importantes de mediadores El diagnóstico de dolor neuropático puede ser difícil en la práctica veterinaria, se debe sospechar
inflamatorios tales como el factor nuclear κ-B. Un estudio reciente sugiere que el Carprofeno puede cuando hay signos clínicos acompañantes tales como actividad vasomotora o sudoración. Este dolor
tener acciones sin inhibir las enzimas COX-1 ni COX-2, lo que abre la posibilidad de que algunos empeora durante instancias de respuestas simpáticas tales como arrebatos emocionales o sobresal-
analgésicos antiinflamatorios no esteroides funcionen a través de acciones sobre otras vías (Bryant, tos. Se puede observar un alivio del dolor con la destrucción quirúrgica o el bloqueo farmacológico
Farnfield y Janicke, 2003). Los inhibidores duales, tales como la tepoxalina, actúan mediante la inhi- del flujo simpático hacia el área afectada. Desafortunadamente, la recurrencia del dolor después de
bición tanto de las prostaglandinas como de los leucotrienos. Hay pruebas que sugieren que los in- estos procedimientos no es rara. Los escenarios comunes para la ocurrencia del dolor neuropático in-
hibidores duales poseen una buena eficacia analgésica con mayor seguridad gastrointestinal (Trang, cluyen la ligadura accidental del nervio (reparación de hernia inguinal, reparación de fractura pélvica),
McNaull y Quirion et. al., 2004). La evidencia reciente acerca de un viejo medicamento, el acetamin- amputación, lesiones de la médula espinal, polirradiculoneuritis, pancreatitis, enfermedad inflamato-
ofén, indica que su mecanismo de acción puede ser a través de la unidad de la enzima peroxidasa de ria intestinal, y neuropatía diabética.
la prostaglandina H2 sintetasa, con inhibición de la COX en sitios específicos del SNC (Aronolf, Oates
y Boutaud, 2005). Esto puede explicar los efectos relativamente mínimos del acetaminofén sobre la Los tratamientos para el dolor neuropático tam- Recientemente, los antagonistas del receptor
mucosa gastrointestinal, la función plaquetaria y la función renal. bién pueden seguir las pautas de la escalera del vaniloide han recibido atención como el sitio
dolor de la OMS. Los opioides se incluyen fre- molecular objetivo para el tratamiento del do-
cuentemente pero no siempre son efectivos. La lor neuropático. El receptor potencial transitorio
metadona se ha utilizado en el tratamiento de de melastatina (TRPM8) pertenece a un grupo de
síndromes de dolor neuropático debido a que canales iónicos que median la termosensación
es efectiva vía los receptores opioides y NMDA. (frío).
Otros antagonistas de los receptores NMDA que
se utilizan en los síndromes de dolor neuropá- El aumento de la actividad inhibitoria en los re-
tico incluyen la ketamina y la amantidina. Tam- ceptores metabotrópicos de glutamato en
bién se han utilizado infusiones el SNC por el TRPM8, aparentemente pro-
sistémicas de lidocaína. El meca- duce analgesia en un modelo de dolor neu-
Control del dolor crónico nismo analgésico de la lidocaína ropático (Proudfoot, Garry y Cottrell et al.,
neoplásico vos en los gatos después de la administración sistémica puede estar relacionado 2006). Quizás este grupo de agentes en-
oral y la absorción por la mucosa (Robertson, con la inhibición de los receptores cierre la clave para futuras terapias para
El dolor en los pacientes con cáncer puede estar NMDA a través de una actividad si- algunos síndromes de dolor crónico.
Taylor y Sear, 2003). El dolor oncológico severo
relacionado con procesos asociados al tumor en milar a la de la glicina en las neu-
se maneja de acuerdo a las directrices del pelda-
sí mismo o con el tratamiento de la enfermedad. ronas del asta dorsal (Muth-Sel- Los tratamientos no farmacológicos
ño tres de la escalera de la OMS y puede incluir
Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides bach, Hermanns y Stegman et tales como la acupuntura y la elec-
adyuvantes de los opioides y de los analgésicos
ayudan a la reducción de los mediadores infla- al., 2009). La dexmedetomidina, troacupuntura también son efectivos
antiinflamatorios no esteroides, tales como la
matorios que sensibilizan las vías del dolor. Los la gabapentina, el tramadol, la a través de la inhibición prolonga-
infusión de dexmedetomidina, ketamina, o lido-
opioides constituyen la columna vertebral del amantadina, y la amitriptilina da de los estímulos nociceptivos
caína. Los agentes adyuvantes para el dolor on-
tratamiento del dolor moderado a severo por son otros adyuvantes para el procesados en el asta dorsal de
cológico severo pueden incluir antagonistas de
cáncer. Los efectos colaterales asociados con la tratamiento del dolor neu- la médula espinal (Karavis, 1997;
NMDA tales como la amantidina o tranquilizan-
administración crónica de opioides incluyen vó- ropático que se utilizan co- Edwards et al., 2013). No se pue-
tes como la acepromacina o el diazepám para
mitos, disforia, diarrea, o estreñimiento. La anal- múnmente en medicina ve- de subestimar el papel del ejerci-
calmar al paciente disfórico. Para el paciente con
gesia dependiente de la dosis de los opioides se terinaria. cio, la terapia física y la nutrición
cáncer en los huesos, los bifosfonatos han de-
logra con los µ-agonistas totales, mientras que en la promoción del equilibrio
mostrado eficacia al inhibir la actividad de los
con el µ-agonista parcial buprenorfina se espe- óptimo de los sustratos quími-
osteoclastos y la dolorosa resorción ósea (Veri,
ra un alivio del dolor moderado. La buprenor-
fina parece alcanzar niveles plasmáticos efecti- D’Andrea y Bonginelli et al., 2007).
24 25
 AFARI
cos para facilitar la antinocicepción en el animal. En una visión holística del bienestar animal, el tra-
tamiento exitoso del dolor crónico se basa en la restauración del equilibrio normal dentro del sistema
nervioso y de otras innumerables funciones del cuerpo.
Las articulaciones a lo largo de la columna vertebral también están propensas a la artritis y por lo tan-
to hay que buscar signos de dolor y espondilosis en los segmentos cervicales, torácicos y lumbares
de la columna, y en las uniones toracolumbares y lumbosacras.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
OSTEOARTRITIS (OA)
A medida que las mascotas envejecen, se vuelven más lentas. La osteoartritis (OA) puede causar una
disminución del nivel de actividad en las mascotas de edad avanzada o contribuir a ella. En algunos
casos, los dueños de las mascotas ven tal disminución en la calidad de vida, que eligen la eutanasia, y
en otros casos esa puede no ser la única razón para la eutanasia, pero puede contribuir a la decisión
de una familia de no tratar otra enfermedad concomitante. Como veterinarios, es mucho lo que po-
demos hacer para aliviar el dolor de las mascotas de edad avanzada mediante intervenciones sencillas
y educando a sus dueños. Estos ajustes permitirán a las mascotas vivir más tiempo y, lo que es más
importante, tener una mejor calidad de vida.

La OA puede afectar cualquier articulación, incluyendo cadera, codos y rodillas, pero también las fa-
cetas articulares de las vértebras, las articulaciones del carpo, las articulaciones del tarso, e incluso
las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas Franklin, Park y Egger, 2009). Cuando
viene a la mente la OA, se piensa más comúnmente en los perros de razas grandes y gigantes y, aun-
que éstos pueden desarrollar signos clínicos más severos de OA o iniciar el proceso de la enfermedad Figura 5. Este perro, un Labrador Retriever macho castrado Figura 6. Esta hembra mezcla de Rottweiler esterilizada de
más temprano, todas las formas, tamaños y razas de perros y gatos pueden resultar afectados por de 9 años de edad, tiene una historia de ruptura completa 9 años de edad, tenía una historia de displasia de cadera
la OA cuando envejecen. Como las mascotas se han vuelto una parte tan importante de la familia en del ligamento cruzado craneal izquierdo y ruptura parcial cuando era más joven. Fue llevada a consulta por enlente-
la cultura moderna, cada vez es más importante que los dueños de las mascotas mantengan a los del ligamento cruzado craneal derecho. Se puede observar cimiento. Se había vuelto menos interactiva con la familia y
animales cómodos, en movimiento, y libres de dolor durante toda su vida. bilateralmente una proliferación ósea a lo largo de las babi- era menos capaz de participar en caminatas en el parque.
llas, que condujo a signos clínicos de cojera de las extremi- Observe los cambios artríticos severos bilaterales en las ar-
dades posteriores, dificultad para levantarse e incapacidad ticulaciones coxofemorales, incluyendo una remodelación
Osteoartritis no es Envejecimiento Normal para participar en caminatas familiares. (Tomado de Topics significativa de la cabeza y el cuello del fémur; y los acetá-
in Companion Animal Medicine. Volume 25, Issue 1, 2010). bulos poco profundos, rodeados de proliferación ósea se-
Los exámenes anuales o semestrales son ahora el estándar de atención en medicina veterinaria, tanto vera y esclerosis. (Tomado de Topics in Companion Animal
para mantenerse al tanto del estado de salud de las mascotas como para la detección y el tratamiento Medicine, Volume 25, Issue 1, 2010).
tempranos de la enfermedad. Desafortunadamente, la osteoartritis es un proceso patológico que con
frecuencia se pasa por alto o se atribuye al proceso normal de envejecimiento. De hecho, es un pro-
blema muy específico que afecta localizaciones anatómicas precisas y tiene causas predisponentes
identificables.

La inestabilidad, la incongruencia, el soporte de cargas desiguales y la lesión de una articulación pre-

disponen a la osteoartritis, exponiendo a un paciente a toda una vida de tensión anormal en el car-
tílago articular e inflamación crónica (Ray y Ray, 2008). Algunos ejemplos de causas predisponentes
incluyen la displasia de codo y cadera, cirugía ortopédica, ruptura del ligamento cruzado craneal en
la rodilla, fracturas articulares, e incongruencia resultante de un traumatismo o deformidad angular
de un miembro. En cualquiera de estos procesos patológicos, hay un estado continuo de inflamación
en la articulación, y el cuerpo intenta estabilizar el área mediante una proliferación ósea u OA.

Las Figuras 5 y 6 muestran ejemplos de perros con una historia de inestabilidad articular que condujo
a artritis severa en etapas posteriores de la vida.

26 27
 AFARI
Evaluación del Dolor y Diagnóstico de la Osteoartritis

La incorporación de una evaluación del dolor en su examen anual o semestral es esen-

cial para el diagnóstico correcto y la intervención temprana en el desarrollo del dolor y
de la artritis. Los animales con OA aprenderán a compensar su dolor, así que una eva-
luación exhaustiva del dolor miofascial es una herramienta esencial para encontrar el
origen del malestar en un paciente animal. Al igual que un examen físico, un enfoque
sistemático de palpación muscular, incluyendo los músculos cervicales, los músculos
paraespinales y los principales grupos musculares asociados con cada extremidad es un
excelente comienzo. Algunos animales también soportan tensión en sus músculos de la
masticación, así que no olvide incluir los músculos de la cabeza en su evaluación. Las
áreas de tensión o sensibilidad muscular pueden estar asociadas con un problema pri-
mario, o pueden ser secundarias a la compensación del dolor o a déficits neurológicos
en otras áreas, así que practique una valoración ortopédica o neurológica para aclarar
el origen del dolor.

Es importante saber cuál es la causa subyacente del dolor en un animal de edad avan-
zada y es esencial descartar otros procesos patológicos, tales como osteosarcoma, en-
fermedad fúngica, osteomielitis, sinovitis séptica y lesiones de tejidos blandos. Al igual
que con todas las demás enfermedades veterinarias, una buena historia y ciertos pará-
metros de exploración física pueden ayudar a descartar ciertas enfermedades, pero las
radiografías también juegan un papel importante en el diagnóstico de la OA. Una vez
establecida en forma precisa la localización del dolor, se pueden utilizar radiografías
para identificar cambios óseos en la articulación y alrededor de la misma, y para des-
cartar una lisis ósea excesiva, proliferación u otras anomalías sospechosas que pueden
estar relacionadas con procesos patológicos diferentes a la OA(Rychel, 2010).

28 29
 AFARI
Un Enfoque Multimodal para
el Manejo de la Osteoartritis
Es muy importante que los dueños de las mas-
cotas entiendan desde un principio que la OA
es una enfermedad que dura toda la vida. No
puede ser curada, solamente manejada. El en-
foque para el manejo de la enfermedad variará
dependiendo de la severidad y la localización.
Los parámetros que pueden ayudar al clínico a
orientar la terapia incluyen el dolor, la movilidad
y las actividades normales, los objetivos de los
dueños de las mascotas y su compromiso con el
tratamiento, y los recursos accesibles en su lo-
calidad. Ayudar a los dueños de las mascotas a
entender que la artritis no tiene que ser parte del
proceso normal de envejecimiento es el primer
paso más importante, y luego la construcción de
una pirámide de manejo del dolor, la protección
de las articulaciones, el soporte nutricional, y el
fortalecimiento se convierten en una progresión
natural que los dueños de las mascotas disfru-
tarán (Rychel, 2010).
Manejo del Dolor por OA
Lograr mantener el dolor bajo control es el pri-
mer paso más importante de la terapia y, en la
mayoría de los casos, requiere intervención far-
macológica. Al lograr mantener el dolor bajo
control, usted les permitirá a sus pacientes el
lujo de ganar fuerza y movilidad, y también les
dará tiempo para que las terapias de acción más
lenta, tales como los nutracéuticos, comiencen
a surtir efecto. La variedad de medicamentos y
modalidades que pueden utilizarse para mane-
jar el dolor es enorme, cada uno con beneficios
y precauciones ligeramente diferentes, de modo
que es importante estar bien versado en las op-
ciones disponibles.
Alivio Farmacológico del Dolor
Los medicamentos antiinflamatorios no este-
roides (AINEs) suelen ser los primeros fármacos
utilizados para el tratamiento de la OA en me-
dicina veterinaria. Al igual que cualquier medi-
camento, los AINEs tienen riesgos y beneficios,
30
pero con un monitoreo apropiado pueden ser
utilizados en forma segura durante períodos de
tiempo prolongados para manejar el componen-
te inflamatorio del dolor de la artritis. Se debe
hacer siempre un análisis de sangre y de orina
antes de iniciar un AINE para descartar la pre-
sencia de insuficiencia renal y deshidratación,
que son contraindicaciones para su administra-
ción. La ulceración e incluso la perforación gas-
trointestinal (GI) son también efectos colaterales
potenciales, de modo que es esencial obtener
una historia clínica detallada para cerciorarse de
que las mascotas no estén recibiendo aspirina
ni esteroides de ningún tipo antes de iniciarles
un AINE (Budsberg, 2009). Para la terapia inicial
con AINEs, los dueños de las mascotas deben ser
entrenados respecto al monitoreo en el hogar de
reacciones adversas potenciales renales, GI, o
hepáticas, y deben ser instruidos para desconti-
nuar la medicación y pedir ayuda si se desarrolla
cualquier signo clínico preocupante. Se puede
observar una hepatotoxicidad idiosincrásica no
relacionada con la dosis durante los primeros
días o semanas de administración de los AINEs,
por lo que la vigilancia estrecha en el hogar,
además de los análisis de sangre de control, es
la mejor manera de asegurar que las mascotas
están tolerando su medicación. Las elevaciones
leves en los parámetros hepáticos en el análi-
sis de sangre no aumentan la probabilidad de
que se presente un evento adverso hepático y no
son una contraindicación para la administración
de AINEs (Papich, 2008). Actualmente hay en el
mercado numerosos AINEs para uso en veteri-
naria, y se recomienda su empleo en lugar de los
AINEs de venta libre tales como la aspirina, que
tiene mayor probabilidad de causar efectos se-
cundarios GI, comparada con las medicaciones
rotuladas para veterinaria y puede producir ade-
más hepatotoxicidad relacionada con la dosis.
Los animales afectados por enfermedades hepá-
ticas, renales o GI significativas, o aquellos que
no toleran la administración de AINEs, tienen a
su disposición una amplia variedad de opcio-
nes diferentes para el manejo del dolor. La ga-
bapentina puede ser utilizada en perros y gatos
con mínimos efectos secundarios, aunque los
dueños deberán ser advertidos acerca de una
posible sedación al iniciar su administración. trointestinales pero por lo general es bien tole-
Este medicamento es una excelente opción para rada incluso en pacientes veterinarios geriátri-
el manejo a largo plazo del dolor en los gatos cos comprometidos (Plumb, 2005).
con OA significativa, debido a que hay un me-
nor riesgo de efectos colaterales que con fárma- El tramadol es un medicamento opioide sintético
cos tales como los AINEs (Robertson y Mathews, que también actúa sobre los receptores adre-
2008). Para minimizar la sedación en los perros nérgicos y de serotonina para reducir el dolor
o en los gatos, la gabapentina se puede iniciar en los perros y gatos y es comúnmente utilizado
a dosis bajas e incrementarlas lentamente hasta en medicina veterinaria. La biodisponibilidad y la
alcanzar una dosis efectiva para cada paciente vida media de este medicamento son variables
individual. Dosificar la gabapentina cada 8 ho- entre las especies, al igual que entre los indi-
ras es lo mejor, pero para el tratamiento a largo viduos, por lo que es importante no depender
plazo o en animales con compromiso de la fun- solo del tramadol para el manejo del dolor OA
ción hepática o renal, la dosificación dos veces al a largo plazo. Para los episodios agudos de do-
día puede ser más apropiada (Radulovic y Turk, lor de la artritis y el dolor irruptivo, el trama-
1995; KuKanich y Cohen, 2011). Como la ga- dol es muy útil. Es bueno que los dueños tengan
bapentina es muy segura, las dosis se pueden disponible tramadol para los días malos o para
aumentar con el paso del tiempo hasta que se después de un paseo más largo de lo habitual,
logre un control adecuado del dolor. ya que este medicamento funciona bien para el
dolor súbito o de menor duración. Debido a que
La amantidina es otro medicamento que a me- la biodisponibilidad del tramadol es variable en
nudo es bien tolerado y puede ser utilizado para los gatos (Pypendop, 2007) y su vida media es
disminuir la hiperexcitabilidad (“wind-up”) de la corta en los perros (Kukanich y Papich, 2004),
médula espinal en los estados de dolor crónico las dosis frecuentes (cada 4-8 horas en los pe-
que experimenta la mayoría de los pacientes con rros) y las evaluaciones de seguimiento del dolor
OA como resultado de un dolor prolongado, no son esenciales para garantizar un control ade-
controlado. La amantidina desactiva los recep- cuado del dolor. El tramadol puede producir in-
tores del sistema nervioso denominados recep- teracciones con los inhibidores selectivos de la
tores del ácido N-metil-D-aspártico (recepto- recaptación de serotonina y con los inhibidores
res NMDA), que son responsables de amplificar de la monoaminooxidasa, por lo que los pacien-
las señales de dolor enviadas al cerebro para la tes que reciben estos medicamentos deberán
percepción del dolor. La amantadina es sinérgica usar el tramadol con precaución (Plumb, 2005).
con los AINEs (Lascelles, Gaynor y Smith et al., Además, en los pacientes con sensibilidad a los
2008), pero también se puede utilizar sola para opiáceos, la disforia, la agitación y la sedación
el manejo del dolor a largo plazo.La amantidina son posibles secuelas de la administración del
puede causar alguna agitación o molestias gas- tramadol.
Alivio no Farmacológico del Dolor por OA
El láser de baja intensidad es una excelente modalidad adyuvante para el manejo del dolor en los pe-
rros y gatos con dolor crónico. Aunque el mecanismo de acción del láser de baja intensidad no está
totalmente elucidado, se sabe que disminuye el dolor en condiciones de artritis, reduce el espasmo
muscular, y mejora la circulación en las zonas afectadas (Millis, Hegedeus, Vicharos y Gervain et al.,
2009). El láser de baja intensidad es un excelente medio no invasivo para disminuir el dolor en los
pacientes animales y por lo general es muy bien tolerado por los perros y los gatos, incluso cuando
la severidad del dolor es alta, como se muestra en la Figura 7.
31
 AFARI
Figura 7. Un gatito macho de 4 meses de edad in-
tacto recibe terapia láser de baja intensidad para
el dolor en la articulación de la rodilla derecha y
alrededor del fémur. Este gatito tenía una fractura
de Salter-Harris de Tipo I que era demasiado dolo-
rosa para la manipulación directa en el postopera-
torio inmediato. Como el láser de baja intensidad
es tan bien tolerado en la mayoría de las especies
animales pequeñas, es un excelente medio no in-
vasivo para proporcionar alivio del dolor. (Tomado
de Topics in Companion Animal Medicine, Volume
25, Issue 1, 2010).
La acupuntura, cuando se utiliza con un
enfoque científico y metódico, puede
proporcionar una excelente adición a la
pirámide de manejo del dolor. La coloca-
ción de las agujas por lo general es indo-
lora, y la mayoría de los animales disfru-
tan tanto de sus sesiones de acupuntura
que se relajan o se duermen durante los
tratamientos, como se muestra en la Fi-
gura 8.
Los dueños de las mascotas notarán a
menudo una diferencia inmediata en la
movilidad, la actitud, y el nivel de dolor
de su mascota. Aunque la acupuntura por
sí sola no es suficiente para aliviar la mayoría de las cojeras secundarias a OA (Kapatkin, Tomasic y
Beech, 2006), mantiene más cómodas a las mascotas y mejora considerablemente su calidad de vida.
La acupuntura se puede utilizar para tratar el dolor de espalda resultante de la cojera y la compen-
sación, al igual que la musculatura tensionada y dolorosa producida por el dolor de la OA. Aunque
no se conocen todos los mecanismos de acción de la acupuntura médica, la liberación de endorfinas
endógenas, la liberación local del espasmo muscular, y la disminución de la transmisión del dolor a
la médula espinal son algunas de las formas me-
diante las cuales la acupuntura reduce el dolor
(Mathews, 2008). Como es segura y bien tolerada
por los gatos, es una excelente opción para los
gatos geriátricos que no toleran los medicamen-
tos orales (Robertson, 2008).
Figura 8. Una hembra Rottweiler intacta de 12 años de edad
con osteoartritis de cadera y enfermedad lumbosacra reci-
biendo tratamiento con acupuntura. La acupuntura es bien
tolerada y carece de efectos adversos, lo cual hace que sea
un tratamiento muy atractivo para muchos veterinarios y
dueños de mascotas. (Tomado de Topics in Companion
Animal Medicine. Volume 25, Issue 1, 2010).
32
El calor húmedo es un excelente medio para dis-
minuir el dolor, mejorar la circulación y redu-
cir la rigidez articular en las mascotas afectadas
por la OA. Aunque se debe evitar el calor en las
lesiones agudas y la hinchazón, este es un ex-
celente medio para que los dueños hagan sentir
más cómodos a los animales en la casa (Millis,
Levine y Taylor, 2004). El tratamiento con hielo
es mejor para una lesión aguda, ya que disminu-
ye la transmisión del dolor y la inflamación en un
área lesionada. El hielo es útil en la exacerbación
aguda de la OA crónica y se puede utilizar varias
veces al día durante varios días después de la
lesión.
Reducción de Peso
La reducción de peso es uno de los aspectos
más importantes en el manejo de los perros y
gatos con OA. La obesidad es muy común en
los animales pequeños y es un factor de riesgo
significativo que contribuye al desarrollo de la
OA. Además, la obesidad en los perros de edad
avanzada puede predisponer a lesiones de los
tejidos blandos tales como un daño del liga-
mento cruzado craneal. El peso adicional pone
una tensión indebida en las articulaciones que
ya están maltratadas y la obesidad contribuye a
un estado de inflamación sistémica crónica. El
tejido adiposo es proinflamatorio y es capaz de
sintetizar citoquinas metabólicamente activas.
Los animales con tejido adiposo excesivo no
solo tienen una mayor tendencia a ser inactivos,
sino que este estado de inflamación crónica in-
fluirá negativamente en la salud articular (Vu-
loteenaho, Koskinen y Kukkonen et al., 2009).
Los estudios han demostrado que la disminu-
ción de la ingesta calórica y la reducción de peso
por sí solas disminuyen los signos clínicos de la
OA y mejoran la movilidad (Budsberg y Bartges,
2006). La evaluación del peso y la orientación
a los clientes a través de un programa de re-
ducción de peso constituyen una parte esencial
del manejo veterinario de por vida, pero son aún
más importantes para los animales pequeños
afectados por la OA.
Soporte Articular y Nutracéuticos
El tratamiento con glucosamina y condroitina es
el nutracéutico más común que la mayoría de los
profesionales recomiendan para el tratamiento
de la OA. Aunque no es incorrecto utilizar glu-
cosamina y condroitina, es importante tener en
cuenta que la evidencia para su uso es variada y
dependiente del producto (Johnston, McLaughlin
y Budsberg, 2008). Algunos estudios han revela-
do que puede ayudar a reducir el dolor asociado
con la enfermedad articular degenerativa, mien-
tras que otros muestran un efecto condropro-
tector (Canapp, McLaughlin y Hoskinson et al.,
1999; Gaynor y Muir III, 2008), pero la evidencia
no es abrumadoramente convincente. La calidad
y la biodisponibilidad de los productos son alta-
mente variables, por lo que es importante pro-
porcionarles a los clientes una fuente confiable
si van a utilizar productos con glucosamina y
condroitina de bajo peso molecular (Adebowale
y Liang et at., 2002).
Los productos insaponificables de aguacate-soya
son una combinación proporcionada de la por-
ción insaponificable de las plantas de aguacate
y soya y son utilizados para los pacientes como
parte de un enfoque integral para el manejo de
la OA en los seres humanos. Un pequeño estudio
en equinos mostró efectos prometedores en los
caballos, no para tratar el dolor, sino mejorando
realmente los parámetros de la enfermedad OA
(Kawcak, Frisbie y Mcllwraith et al., 2007). Tam-
bién hay esperanzas de efectos antiartritis en los
pacientes caninos y felinos (Boileau, Martrel-Pe-
lletier y Caron et al., 2009), pero todavía no dis-
ponemos de las dosis, las proporciones de los
componentes aguacate:soya y los datos clínicos
para los insaponificables de aguacate-soya.
Los efectos beneficiosos de los ácidos grasos
omega-3 en los estados de inflamación cróni-
ca son bien conocidos en los seres humanos y
en los animales. La OA es el resultado de la in-
flamación crónica de las articulaciones, así que
la incorporación de los ácidos grasos omega-3
en el plan para los pacientes con OA es siempre
una buena idea. La proporción de ácidos grasos
en la dieta de una mascota se traducirá sistémi-
camente en la composición de sus membranas
celulares y en las proporciones de ácidos grasos
33
 AFARI
(Hansen, Harris y Pluhar et al., 2008). Los áci-
dos grasos omega-3 son antinflamatorios, por
lo que a medida que se incorporan a las células
que conforman las membranas sinoviales y otras
estructuras relacionadas con las articulaciones,
disminuirán la magnitud de la cascada infla-
matoria en ese sitio (Butsberg y Bartges, 2006;
Bauer, 2007). Debido a que los ácidos grasos
omega-3 ofrecen tantos beneficios adicionales
para la salud, incluyendo la salud cardíaca, la
salud renal, mejoría de la enfermedad atópica,
e incluso reducción del índice de recurrencia de
neoplasias, son una excelente adición para las
dietas de la mayoría de los perros y gatos geriá-
tricos (Bauer, 2007; Biondo, Brindley y Sawyer et
al., 2008). Los ácidos grasos omega-3 son se-
guros y pueden ser administrados como suple-
mentos en forma líquida, en cápsulas o en los
alimentos como una dieta de prescripción rica
en omega-3. Busque un producto que esté acre-
ditado, que utilice fuentes de peces sostenibles
y de alta calidad, y que tenga un alto contenido
de ácido eicosapentanoico (EPA) y de ácido do-
cosahexanoico (DHA).
Los glicosaminoglicanos polisulfatados son
una formula inyectable que se puede adminis-
trar por vía intramuscular o subcutánea en los
perros y los gatos para el tratamiento de la OA.
Aunque la investigación es algo limitada, los
estudios disponibles son prometedores, mos-
trando efectos beneficiosos en la cojera (Fujiki,
Shineha y Yamanokuchi et al., 2007), así como
efectos condroprotectores (Sevalla, Todhunter
y Vernier-Singer et al., 2000). A los dueños de
mascotas dedicados se les puede enseñar fácil-
mente a administrar los medicamentos inyecta-
bles en la casa para reducir la degradación del
cartílago y la cojera en los perros y gatos.
El uso de células madre mesenquimales autóge-
nas y células regenerativas, recolectadas ya sea
de la médula ósea o de depósitos grasos, apenas
está ganando popularidad para el tratamiento de
la OA. Debido a que es más invasivo y costo-
so que los medicamentos administrados por vía
oral o los nutracéuticos, ha tardado en hacerse
popular, pero es una opción para los animales
con OA crónica que no responden a otras te-
rapias. Dos estudios separados han mostrado
efectos beneficiosos de las células madre me-
senquimales derivadas del tejido adiposo y de
34
las células regenerativas para el tratamiento de
la OA y del dolor de codo y cadera (Black, Gaynor
y Gahring et al., 2007; Black, Gaynor y Adams et
al., 2008).
Mejoramiento de la Movilidad y de
la Fuerza para Mejorar la Calidad
de Vida
La pérdida de fuerza y movilidad constituye un
círculo vicioso para los pacientes geriátricos, por
lo que el uso de la rehabilitación física es muy
importante en el manejo de la OA en las masco-
tas. Los objetivos de la rehabilitación física son
reducir el dolor y mejorar la función. Es esencial
asegurarse de que no se les exija a los animales
que realicen ejercicios o actividades terapéuticas
que exacerben el dolor antes de que se haya im-
plementado un adecuado manejo farmacológico
del dolor.
Las terapias iniciales, mientras el nivel de do-
lor del paciente es todavía alto, incluyen el uso
de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,
termoterapia (Sluka, 2009) y láser de baja inten-
sidad (Millis, 2009). Una vez que el paciente esté
lo suficientemente cómodo como para comenzar
a ejercitarse, se puede desarrollar un programa
de ejercicio terapéutico para su uso durante las
visitas al veterinario y modificarlo para que los
dueños lo apliquen en la casa. En las personas,
tanto los ejercicios aeróbicos como los de forta-
lecimiento son beneficiosos para reducir el dolor
causado por la OA (Sluka, 2009), lo mismo suce-
de con las mascotas, de modo que es importante
alentar a los dueños a que participen con ejer-
cicios de fortalecimiento prescritos y un pro-
grama regular de caminatas, aunque los paseos
sean muy cortos. El ejercicio terapéutico puede
ayudar a mejorar la función cardiovascular y la
fuerza, pero también mejorará el equilibrio y el
rango de movimiento, como se demuestra en la
Figura 9. Los gatos suelen ser descuidados pero
toleran bien los ejercicios terapéuticos y partici-
parán a menudo en el juego en la casa cuando
comiencen a sentirse más cómodos.
Figura 9. Un Wirehair Pointer Alemán
macho castrado de 8 años de edad
pasa por los rieles de Cavaletti como
parte de un programa de ejercicios te-
rapéuticos para la OA de las babillas.
Los ejercicios de Cavaletti favorecen el
rango activo de movimiento y el forta-
lecimiento en los pacientes artríticos y
son un ejemplo de un ejercicio que los
dueños de las mascotas pueden modi-
ficar para su uso en la casa. (Tomado
de Topics in Companion Animal Medi-
cine. Volume 25, Issue 1, 2010).
La natación y la marcha en una
banda sin fin subacuática, como
se muestra en la Figura 10, son
unos de los mejores ejercicios
terapéuticos para el pacien-
te geriátrico porque pueden
reconstruir fuerza, lograr un ofrecida por el agua para construir fuerza, y el
acondicionamiento físico cardiovascular y me- mejoramiento de la postura como resultado del
jorar la cojera sin una tensión excesiva en las paso alargado y la disminución del dolor (Millis,
articulaciones. Mientras la tensión en las articu- Levine y Taylor, 2004). Los centros de rehabili-
laciones se reduce al mínimo en el agua, otras tación se están volviendo cada vez más comunes
fuerzas mejoran el resultado, tales como el ma- en medicina veterinaria, de modo que visite a
yor rango de movimiento activo, la resistencia los especialistas en rehabilitación de su locali-
dad para conocer más acerca de
las remisiones si no se siente có-
modo o no cuenta con el equipo
para hacer la rehabilitación física.
Figura 10. Un gato doméstico macho cas-
trado de pelo corto de 14 años de edad
camina durante |0 minutos en la ban-
da sin fin subacuática. Con paciencia y
orientación suave, los gatos pueden ser
tratados mediante rehabilitación física,
incluyendo los ejercicios terapéuticos. La
terapia con la banda sin fin subacuática
es un medio excelente para que los pa-
cientes geriátricos ganen fuerza y mejo-
ren su movilidad y para reducir el dolor.
(Tomado de: Rychel, J. K., Diagnosis and
treatment of Osteoarthritis. En: Topics in
Companion Animal Medicine. Volume 25,
Issue 1, February, 2010. Pages 20–25).
35
 AFARI MELODOL® 0.5% Solución inyectable
MELODOL® 0.15% Solución oral
DESCRIPCIÓN:
Melodol® 0.5% y 0.15% es Meloxicam, fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) perteneciente al
grupo Oxicam, derivado del ácido enólico con actividad inhibitoria preferencial sobre la enzima COX-2.

COMPOSICIÓN:
Melodol® 0.5% Melodol® 0.15%
Solución inyectable: Solución oral:
Meloxicam 5 mg Meloxicam 1.5 mg
Excipientes c.s.p 1 mL Excipientes c.s.p 1 mL

MECANISMO DE ACCIÓN:
Melodol® 0.5% y 0.15% ejerce su acción farmacológica
a través de la inhibición de la enzima Ciclooxigenasa,
preferencialmente sobre la isoenzima COX-2, bloqueando
la síntesis de prostaglandinas formadas a partir del ácido
araquidónico, proporcionando efecto antiinflamatorio,
analgésico y antipirético.

La preferencialidad por la inhibición de la COX-2 (Inducible) se

relaciona con la reducción de los efectos adversos, al dismi-
nuir la inhibición de la COX-1 (Constitutiva) relacionada con la
síntesis de prostaglandinas citoprotectoras. Se considera que
tiene preferencia por la COX-2 (3 a 77 veces más), no es es-
pecífico para COX-2 porque en dosis más altas disminuye la
especificidad. (Plumb, 2.010).

FARMACOCINÉTICA: tiempo de vida media de eliminación se puede ex-

En los perros, el meloxicam es bien absorbido des-
pués de su administración oral (100%). El alimento
no altera su absorción. Las concentraciones plas-
máticas máximas se presentan 7 a 8 horas después
de su administración, sin embargo, se obtiene efec-
to analgésico una hora después de su aplicación. El
volumen de distribución es de 0.3 ± 0.07 L / Kg, la
afinidad por las proteínas plasmáticas es del 97%.
Sufre una amplia biotransformación hepática, en la
cual se producen varios metabolitos, ninguno de es-
tos parece tener actividad farmacológica. La elimina-
ción de los metabolitos y un pequeño porcentaje del
principio activo sin cambios, ocurre casi en su totali-
dad por la vía fecal. Presenta recirculación enterohe-
pática. El tiempo de vida media de eliminación está
en un rango de 12 a 36 horas, promediando las 24
horas. Cuando los perros son tratados con meloxi-
36 cam por más de 45 días, existe evidencia de que el
tender y se produce acumulación del fármaco.
En los gatos, la aplicación subcutánea se absorbe
casi por completo, los niveles máximos se observan
1.5 horas después de la inyección. Tiene un 97% de
unión a proteínas plasmáticas y el volumen de dis-
tribución es de alrededor 0.27 L/Kg. Después de una
sola dosis, la depuración sistémica total es de apro-
ximadamente 130 mL/Kg/hora y la vida media de
eliminación de 15 horas.
Los estudios in vitro han demostrado una inhibi-
ción del 43% de la COX-1 y un 90% de inhibición de
la COX-2, con una concentración de meloxicam de
3.95 μm. Se ha observado que el grado de inhibición
de la COX-1 depende de la dosis utilizada y la fre-
cuencia de administración del producto.
37
 AFARI
USO: En perros y gatos. El uso prequirúrgico en gatos que van a ser sometidos a una cirugía mayor, en la que es posible la presentación
de episodios hipotensivos, se asocia con mayor riesgo de daño renal.

INDICACIONES: Melodol® 0.5% y 0.15% está indicado como analgésico, antiinflamatorio y an-
tipirético. EFECTOS ADVERSOS:
Con base en la experiencia de Europa, Canadá y E.E.U.U., se ha demostrado un perfil de efectos adversos re-
Perros: Como analgésico y antiinflamatorio en trastornos músculo-esqueléticos o de tejidos blandos, agudos y lativamente seguro para el uso aprobado del Meloxicam en perros, siendo las anomalías gastrointestinales el
crónicos (OA). Manejo del dolor perioperatorio tras cirugía ortopédica y de tejidos blandos. efecto adverso más común: vómitos, heces blandas, diarrea e inapetencia. La nefrotoxicidad parece ser mínima.
Los efectos adversos observados ante el uso no autorizado incluyen alteraciones gastrointestinales (vómito,
Gatos: Los ensayos clínicos indican que es eficaz y bien tolerado en trastornos músculo-esqueléticos agudos o anorexia, diarrea, melena, ulceración), hepáticas (enzimas hepáticas elevadas), dermatológicas (prurito), rena-
crónicos, pero se recomienda para tratamientos de corto plazo (cinco días). Para el control del dolor y la infla- les (azotemia, creatinina elevada e insuficiencia renal).
mación pre y posquirúrgicos asociados a cirugías, ovariohisterectomías, castración de gatos.
En los gatos, la dosis única de Meloxicam parece ser relativamente segura. En algunos estudios de campo, se
En patologías acompañadas de dolor, inflamación y/o fiebre, para controlar la acción de prostaglandinas ge- observaron alguno gatos con niveles séricos de nitrógeno ureico elevado, anemia, postramiento, y rara vez,
neradoras de estas alteraciones orgánicas. dolor residual en el sitio de aplicación. En otros estudios se encontraron efectos gastrointestinales (vómito,
diarrea, inapetencia) y neurológicos (cambios de conducta y letargo). Su uso repetido se ha asociado con insu-
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: ficiencia renal y muerte.
Melodol® 0.5% Solución inyectable: Se puede administrar por vía Intravenosa, Intramuscular y Subcutánea.
Melodol® 0.15% Solución oral: Exclusivamente por vía oral. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Las siguientes interacciones han sido documentadas o pueden ser teóricamente posibles:
DOSIFICACIÓN: • Debido a su alta afinidad por las proteínas plasmáticas, puede ser desplazado o desplazar otros medicamen-
Melodol® 0.5% Solución inyectable Melodol® 0.15% Solución Oral tos que se unan fuertemente a las proteínas plasmáticas (warfarina, AINE, etc.).
• La administración conjunta con otros AINE (aspirina) o Corticosteriodes (Prednisolona, Dexametasona, etc.),
Especie Dosis Inicial Dosis siguiente Días Especie Dosis Inicial Dosis siguiente Días pueden aumentar el riesgo de toxicidad gastrointestinal (úlcera gástrica, hemorragia, vómito, diarrea).
0.2 mg / Kg 0.1 mg / Kg 0.1 mg / Kg • No se recomienda la administración conjunta con agentes que alteren la coagulación sanguínea (Heparina,
En la práctica 0.4 En la práctica 0.2 5 0.2 mg / Kg
En la práctica 2 gotas / Kg En la práctica 1 gota / Kg 5
mL/10 Kg mL/10 Kg
cada 24 horas
Warfarina, etc.), ya que el meloxicam puede inhibir la agregación plaquetaria aumentando las posibilidades de
0.2 mg / Kg 0.1 mg / Kg No más 0.2 mg / Kg
0.1 mg / Kg
No más hemorragia, así como también puede causar úlcera gástrica.
En la práctica 1 gota / Kg
En la práctica 0.2
mL/5 Kg
En la práctica 0,1
mL/5 Kg de 4 días En la práctica 2 gotas / Kg
cada 24 horas de 4 días • Puede antagonizar los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), reduciendo sus efectos sobre la presión sanguínea (Enalapril, Benacepril).
• La administración conjunta con Fluconazol, puede afectar los niveles sanguíneos del Meloxicam en perros.
• Los AINE pueden: reducir los efectos saluréticos y diuréticos de la Furosemida, aumentar los niveles séricos
CONTRAINDICACIONES: de Digoxina, causar importante toxicidad cuando se usa concomitantemente con Metotrexato (usar ambos
Melodol® 0.5% y 0.15% Está contraindicado en perros con hipersensibilidad conocida al meloxicam y en medicamentos con mucho cuidado), aumentar el riesgo de nefrotoxicidad cuando se usa con medicamentos
gatos con hipersensibilidad conocida al Meloxicam o a otros AINE. La insuficiencia renal aguda y la muerte se nefrotóxicos (Furosemida, Aminoglucósidos, Anfotericina B, etc.).
han asociado con el uso de meloxicam en gatos. Están contraindicadas dosis adicionales de Meloxicam u otros
AINE, ya que no se ha establecido una dosis segura para emplear en forma repetida.
No se recomienda su administración a pacientes con úlcera o sangrado gastrointestinal, disfunción hepática,
PRESENTACIONES:
renal o cardiaca. Melodol® 0.5% Solución inyectable: Frasco vial por 10 mL
Melodol® 0.15% Solución oral: Frasco gotero por 10 mL
ADVERTENCIAS:
No es para uso humano. Mantenga fuera del alcance de los niños. Al igual que con cualquier AINE, todos los
animales tratados deben ser sometidos a una historia clínica detallada y un examen físico antes de la iniciación CONCLUSIÓN
de la terapia. Se recomienda realizar pruebas de laboratorio adecuadas para establecer bioquímica sanguínea
sérica basal, antes y periódicamente durante la administración. Se debe instruir al propietario para observar a La analgesia y el mecanismo de acción de los medicamentos analgésicos solo se pueden entender a través del
su mascota y detectar signos de toxicidad potencial. conocimiento de los mecanismos fisiológicos mediante los cuales se inicia y se mantiene el dolor. La ruta de un
estímulo doloroso desde un nociceptor hasta numerosas áreas del cerebro es compleja y está sujeta a muchas
PRECAUCIONES: modificaciones. A medida que aumente nuestro conocimiento de estas alteraciones, así también lo hará nuestra
No se ha evaluado la seguridad del Meloxicam en hembras gestantes o en período de lactancia, en animales capacidad para controlar el dolor utilizando el medicamento o la combinación de medicamentos analgésicos
empleados para la reproducción, animales con trastornos hemorrágicos, perros menores de seis semanas de apropiados y así evitar el sufrimiento innecesario de las mascotas, mejorando su calidad de vida.
edad y gatos con menos de cuatro meses de edad. En humanos la FDA lo categoriza como “CLASE C: para su
empleo durante la gestación”, pero los estudios en animales demostraron un efecto adverso sobre el feto. El manejo de la OA en los perros y gatos requiere dedicación por parte de los dueños y veterinarios, pero los
dueños de las mascotas agradecerán la mejora de la calidad de vida de su mascota y estarán agradecidos con
Se requiere cautela extrema en pacientes con deshidratación, hipotensión o hipovolemia por la posibilidad de todo el equipo médico veterinario por el apoyo y la atención que le brindan a sus mascotas.
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aumentar riesgo de nefrotoxicidad. El uso prolongado de meloxicam en gatos puede causar fallo renal. 39
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