2 - Manual de Colesterol

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017
Manual 2
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS . 2016/2017
Manual 2
Colesterol em Dia
3
Manual 2 . Colesterol em Dia

AUTORES:
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada
projetofarma@abrafarma.com.br
Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
REVISÃO:
Thais Teles de Souza, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura,
revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.
Muito obrigado!
MANUAL 2: COLESTEROL EM DIA
Copyright © 2016 © 2017 ABRAFARMA
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou
outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA.
ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Alameda Santos, 2300 - Conj. 71 - São Paulo / SP
CEP 01418-200 | Tel.: (11) 4550-6201
EDITORAÇÃO:
Practice Editora | Grupo Practice Ltda
Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno
Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br
http://farmaceuticoclinico.com.br
FICHA CATALOGRÁFICA:
547.731
C824 Correr, Cassyano Januário
Manual 2: colesterol em dia. / Cassyano Januário Correr,
Walleri, Christini Torelli Reis. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice , 2016.
100 p. : il. (algumas color.) ( Manual 2)
ISBN 978-85-68784-07-5
Inclui bibliografia
1. Colesterol. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

II. Título.
Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos
originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante
fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sem-
pre outras fontes fidedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste
manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que
cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-
quer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA
AVISO AO LEITOR
Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se exclusivamente aos profissionais farmacêuticos e colabora-
dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar dire-
trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese,
pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável
ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso,
bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.
SUMÁRIO
9 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
11 INTRODUÇÃO
13 PROGRAMA COLESTEROL EM DIA
13 O que é o programa colesterol em dia?
14 Quais são os benefícios para os pacientes?
15 PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA
15 O que são as dislipidemias?
15 Como funciona o metabolismo lipídico?
19 Como ocorre a aterosclerose?
20 Quais as consequências da aterosclerose?
21 Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre dislipidemias?
22 Como as dislipidemias são diagnosticadas?
23 Como as dislipidemias podem ser classificadas?
23 Dislipidemias Secundárias
27 Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?
29 Como estimar o risco cardiovascular do paciente com dislipidemia?
34 ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar
36 Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?
37 Como as dislipidemias são tratadas?
40 Quais são os tratamentos de primeira linha?
45 Quais são as terapias de segunda linha?
50 Existem medicamentos isentos de prescrição que podem beneficiar pacientes com dislipidemia?
50 Ácidos graxos omega 3
54 Suplementos alimentares e produtos naturais funcionam para dislipidemias?
58 Na hipercolesterolemia familiar, o que fazer?

59 Prevenção secundária: o que muda?
60 Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias?
60 Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemiantes: Fatos e números
61 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
62 PASSO 1. ACOLHER
62 Como identificar os clientes para o serviço?
64 Como a equipe da farmácia pode ajudar?
65 Como deve ser o local de atendimento?
66 PASSO 2. AVALIAR
66 Como fazer a avaliação do paciente?
69 Como determinar o perfil lipídico na farmácia?
71 Passo-a-passo
73 PASSO 3. ACONSELHAR
75 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
75 Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares
75 Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico
76 Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia
77 Como é a declaração de serviço farmacêutico?
77 Como fazer o encaminhamento ao médico?
78 Quando é importante acompanhar o paciente?
80 O que é o diário de saúde?
81 LEITURA RECOMENDADA
83 ANOTAÇÕES
84 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um
grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é
fácil abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.
Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estru-
turado de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo me-
nos uma missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício
de “olhar junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha,
França e Inglaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas,
visitas a empresas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as per-
guntas corretas e aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético
tornou-se realidade no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.
Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico,
que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produ-
tos de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais
valor à sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e
nos dando uma lição de como ir além!
Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter fun-
ção muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvi-
das. Esse profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agre-
gando mais valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa
de trabalho está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços
que podem ser prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.
É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em
Transformação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um
“novo olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se
à Abrafarma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso
grupo incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.
Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser
preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.
Sérgio Mena Barreto

Presidente-Executivo da Abrafarma
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INTRODUÇÃO
Os serviços farmacêuticos prestados em farmácias e drogarias tem por objetivo promover saúde, prevenir
doenças e auxiliar na recuperação da saúde, promovendo o uso racional dos medicamentos. Para que o máximo
benefício com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de
forma ótima, desde a escolha terapêutica, a dispensação do medicamento, a utilização e adesão ao tratamento,
até a observação dos resultados terapêuticos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de
acesso em todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêutico pode prestar serviços que colaborem com
a otimização da farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profissionais e
serviços de saúde.
Do ponto de vista legal, avanços recentes firmam a farmácia como um lugar de referência da população para saúde,
bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no 44/09 da Anvisa, que há anos
regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêutica nestes estabelecimentos, com objetivo de “prevenir,
detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim
de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no 13.021/14 definiu a farmácia
como uma “unidade de prestação de serviços destinada a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde e
orientação sanitária individual e coletiva”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêutico no exercício de suas atividades, a
proceder o acompanhamento farmacoterapêutico, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medica-
mentos [farmacovigilância], estabelecer o perfil farmacoterapêutico dos pacientes e prestar orientação farmacêu-
tica aos mesmos. No âmbito profissional, destacam-se as Resoluções no 585 e no 586, de 2013, do Conselho Federal
de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição farmacêutica, que reforçam o dever deste
profissional no que diz respeito as atividades assistências e de cuidado direto dos pacientes.
Esta coleção de Manuais tem por objetivo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de
serviços, bem como instrumentalizar os profissionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está
organizado em duas partes principais. A primeira traz uma revisão sobre as dislipidemias, que reúne as principais
evidencias sobre o manejo da doença e do risco cardiovascular. A segunda parte apresenta o protocolo clínico
do serviço, com objetivo de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêutico
e equipe da farmácia.
Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja útil à sua prática profissional. Bom estudo!
Os autores
13

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PROGRAMA COLESTEROL EM DIA

O que é o programa colesterol em dia?
O programa “Colesterol em dia” representa um conjunto de serviços oferecidos pelo farmacêutico nas farmácias
e drogarias, a pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de dislipidemias e doenças ateroscleróticas. O
programa visa a orientação sanitária individual, a elaboração de um perfil farmacoterapêutico, a vigilância farma-
cológica e o acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes.
Esses serviços visam colaborar para detecção rápida, orientação e encaminhamento de pessoas com alterações
dos níveis de lipídeos sanguíneos, para diagnóstico médico e tratamento apropriado. Além disso, o programa
auxilia os pacientes a compreenderem melhor sua condição clínica e tratamento, estimulando o autocuidado
apoiado e o alcance de resultados terapêuticos ótimos.
Em um ambiente confortável e privado da farmácia, os pacientes são atendidos pelo farmacêutico, que realiza
uma avaliação global dos fatores de risco cardiovasculares do paciente, e efetua testes rápidos para determina-
ção dos níveis de lipídeos séricos (colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicerídeos). Os pacientes são então orien-
tados de forma personalizada e recebem um relatório detalhado dos resultados desta avaliação, que pode ser
compartilhado com o médico e outros profissionais de saúde.
Após esta avaliação, pacientes podem aderir a um programa de acompanhamento, durante o qual é mantido
um diário de acompanhamento, são feitas avaliações periódicas, e orientação continuada sobre adesão ao trata-
mento, uso correto dos medicamentos e mudanças no estilo de vida. Estes encontros podem ser desde mensais
até semestrais, dependendo da necessidade de cada paciente. Os atendimentos de retorno também podem
coincidir com a aquisição mensal de medicamentos na farmácia.
Quais são os benefícios para os pacientes? 15
As doenças cardiovasculares (DCV) isquêmicas representam, ainda hoje, a principal causa de morte nos países
de média e alta rendas (1). Apenas em 2012, foram registradas mais de 17 de milhões de mortes relacionadas à
DCV em todo mundo (2).
O colesterol elevado é considerado o principal fator de risco modificável da doença aterosclerótica e de suas
manifestações clínicas, como acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e infarto agudo do miocárdio (IAM).
Estudos epidemiológicos demonstraram relação log-linear entre os níveis de colesterol total e doença arterial
coronariana. Esta é uma relação contínua, gradual, sem limites claros, abaixo dos quais o risco é anulado (3).
4
Razão de Risco Coroniano
0
150 200 250 300
Colesterol Plasmático
Fonte: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA 1986; 256:2823.
Ensaios clínicos de terapias de redução do colesterol demonstraram benefícios consistentes em curto prazo para
pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estabelecida e em longo prazo para aqueles com hipercoleste-
rolemia (4–10).
Serviços farmacêuticos clínicos podem contribuir significativamente para o controle dos níveis de lipídeos san-
guíneos e para redução de desfechos cardiovasculares (11–14). Como exemplo, revisão sistemática publicada
no periódico Pharmacotherapy em 2012, indicou que pacientes que receberam cuidado farmacêutico apre-
sentaram níveis de colesterol total significativamente menores, e maiores chances de alcançar controle lipídico
adequado, particularmente com redução nos níveis de LDL-C (12).
16
PARTE REVISANDO A DOENÇA
O que são as dislipidemias?
As dislipidemias são distúrbios no metabolismo de lipoproteínas que resultam em uma ou mais das seguintes
anormalidades:
• Colesterol total elevado
• Níveis séricos aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
• Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)
• Níveis aumentados de triglicerídeos (TG)
Como funciona o metabolismo lipídico?
Para compreender melhor as dislipidemias, sua classificação, diagnóstico laboratorial e tratamento farmacológi-
co, precisamos relembrar alguns conceitos relacionados ao metabolismo lipídico.
No organismo, os lipídeos biologicamente mais relevantes são os fosfolipídios, o colesterol, os triglicerídeos (TG)
e os ácidos graxos (AG). Os fosfolipídios formam a estrutura básica das membranas celulares. O colesterol atua
na fluidez da membrana celular e como precursor de hormônios esteroidais, dos ácidos biliares e da vitamina D.
Já os TGs constituem uma das mais importantes reservas energéticas do organismo (15).
Os lipídeos são substâncias hidrofóbicas, e, por conseguinte, necessitam ser solubilizados para poderem ser
transportados no organismo, pela corrente sanguínea. Essa função é desempenhada pelas lipoproteínas, que
transportam essas substâncias pelos vários tecidos, para utilização energética, reserva, produção de hormônios
e formação de ácidos biliares (15,16).
Uma lipoproteína é composta por colesterol esterificado e não esterificado, triglicerídeos, fosfolipídios e prote-
ínas. Os componentes proteicos das lipoproteínas são conhecidos como as apolipoproteínas (apo) ou apoproteí-
nas. As diferentes apolipoproteínas servem como cofatores para as enzimas e diferentes ligantes (15,16).
O metabolismo lipídico pode ser dividido em duas vias principais, exógena e endógena:
Via exógena
A via exógena se inicia com a absorção intestinal de colesterol e ácidos graxos vindos da alimentação (15,16). Os
mecanismos que regulam a quantidade de colesterol que é absorvido são pouco conhecidos, mas sabe-se que 17
fatores genéticos influenciam nesse processo (17).
Na célula intestinal, os ácidos graxos absorvidos se combinam com o glicerol, para formar os triglicerídeos, e, em
menor grau, o colesterol absorvido é esterificado para formar ésteres de colesterol.
Triglicerídeos e colesterol são montados intracelularmente como quilomícrons, que também contêm apo B48, o
componente aminoterminal da apo B100. Os quilomícrons são em seguida secretados pelas células intestinais
para o interior do sistema linfático, de onde alcançam a circulação. Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem
lipólise, por ação de enzimas circulantes chamadas lipoproteínas lipases, com a liberação de AG livre e glicerol do
core, e de colesterol não esterificado da superfície dessas partículas (15,16).
Os ácidos graxos livres podem ser então utilizados como fonte de energia, convertidos em triglicerídeos ou ar-
mazenados no tecido adiposo. Por fim, os produtos finais do metabolismo dos quilomícrons, “remanescentes de
quilomícrons”, e também AG são capturados pelo fígado, onde serão utilizados para formação do VLDL (15,16).
Gorduras da dieta VIA EXÓGENA VIA ENDÓGENA

Ácidos
Graxos Livres
Lipoproteína
Quilomicrons Lipase Ácidos
Remanescentes de Lipoproteína Graxos Livres
Quilomicrons VLDL IDL Lipase
Lipoproteína
Lipase LDL
CETP
Ácidos
Graxos Livres
Sais Fígado HDL Re-

nascente
Biliares cep-
LCAT tor
LDL
HDL
Tecido
Periférico
LCAT - lecitina-colesterol-acil-transterase
Colesterol
CETP - proteína transportadora de ésteres de colesterol
Via endógena
• Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL)
A via endógena do metabolismo lipídico se inicia com a síntese de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)
no fígado. Partículas de VLDL contêm um núcleo com maior proporção de triglicerídeos (60%) e menor de ésteres
de colesterol (20%). Nesta etapa as proteínas de transferência de triglicerídeos microssomais (MTP) são muito
importantes, pois realizam a transferência de lipídeos intracelulares (principalmente triglicerídeos), do retículo
18 endoplasmático, para a apolipoproteína (apo) B 100 no fígado (18,19).
As apolipoproteínas da superfície de VLDL incluem a apo C-II, que funciona como um cofator para a lipoproteína
lipase, a apo C-III, que inibe esta enzima, e a apo B-100 e apo E, que atuam como ligantes para o receptor de apo-
lipoproteína B/E (receptor de lipoproteína de baixa densidade [LDL]) (20).
O núcleo de triglicerídeos das VLDL nascentes é hidrolisado pela lipoproteína lipase, liberando triglicerídeos,
gerando partículas remanescentes de VLDL (também chamadas de lipoproteínas de densidade intermédia [IDL]),
que também sofrerão ação de lipase, perdendo mais triglicerídeos e, assim, ficando proporcionalmente mais ricas
em colesterol, formando a LDL (15,16). Assim, a diferença entre VLDL, IDL e LDL consiste na proporção trigli-
cerídeos/colesterol contidos em seu núcleo, sendo as partículas VLDL mais ricas em triglicerídeos, enquanto as
partículas LDL são mais ricas em colesterol.
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
Partículas de LDL contêm um núcleo de ésteres de colesterol, menor quantidade de triglicerídeos, e são ricos em
apolipoproteína B-100. As LDLs são capturadas por células hepáticas ou periféricas por meio dos receptores de
LDL (LDL-R). Colesterol LDL hepático pode então ser convertido em ácidos biliares e secretado ao lúmen intes-
tinal. O papel dos ácidos biliares será auxiliar na digestão das gorduras no intestino. Já o colesterol LDL, interna-
lizado em tecidos não hepáticos, pode ser utilizado para a produção de hormônios, síntese da membrana celular
ou armazenado sob a forma esterificada (15,16).
A expressão dos LDL-Rs nos hepatócitos é a principal responsável

pelo nível de colesterol no sangue e depende da atividade da enzi-
“A inibição da HMG-CoA
ma hidroximetilglutaril (HMG) CoA redutase, enzima-chave para
redutase é, portanto, da
a síntese intracelular do colesterol hepático. Quando há queda do
síntese intracelular do
conteúdo intracelular do colesterol, ocorre aumento da expressão
colesterol, é importante alvo
de LDL-R nos hepatócitos, e, assim, maior captura de LDL, IDL e
terapêutico no tratamento da
VLDL circulantes por essas células, reduzindo seus níveis plasmá-
hipercolesterolemia”
ticos (15,16).
A importância do receptor de LDL na regulação do metabolismo do colesterol foi demonstrada em modelos ex-
perimentais, como exemplo podemos citar a hipercolesterolemia familiar, uma importante condição de risco para
doença cardiovascular, muitas vezes associada a um defeito genético no receptor de LDL (21).
A relação entre LDL e aterosclerose ocorre porque a LDL modificada quimicamente (LDL oxidada) pode também
penetrar em macrófagos e alguns outros tecidos através de receptores desregulados. Esta via pode resultar em
acúmulo de colesterol intracelular e formação de células espumosas que contribuem para a formação de placas
de ateroscleróticas (15,16). Falaremos do processo aterogênico com detalhes mais adiante.
Lipoproteína de alta densidade (HDL) 19
As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação, e seu principal conteúdo proteico é
representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, proveniente das membranas celulares de remanes-
centes de quilomícrons e VLDL, é esterificado por ação de uma enzima chamada LCAT (lecitina-colesterol-acil-
transferase). A apo AI, principal proteína da HDL, é cofator dessa enzima. A HDL transporta o colesterol até o
fígado, onde este é captado pelos receptores SR-B1. O transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o
fígado é denominado transporte reverso do colesterol (15,16). As partículas HDL também têm outras ações que
contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterosclerose, como a remoção de lipídeos oxidados da
LDL, inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e a estimulação da liberação de óxido
nítrico (15,16). O Quadro 1 traz um resumo das lipoproteínas e sua função.
QUADRO 1. Principais lipoproteínas do organismo e suas funções
LIPOPROTEÍNA FUNÇÃO
São partículas muito grandes que transportam lipídios da dieta. Eles são
associados com uma variedade de apolipoproteínas, incluindo AI, A-II,
A-IV, B-48, CI, C-II, C-III e E.
Quilomícrons
Produzidas no fígado, transportam triglicerídeos endógenos e em menor

grau colesterol. As principais apolipoproteínas associadas ao VLDL são
B-100, CI, C-II, C-III e E.
Lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)
Transportam ésteres de colesterol e triglicerídeos. IDL estão associadas

a apolipoproteínas B-100, C-III e E.
Lipoproteínas de densidade intermédia (IDL)
Transporta ésteres de colesterol e estão associadas com apolipoproteí-

nas B-100 e C-III.
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
Transportam ésteres de colesterol para o fígado e estão associadas a

apolipoproteínas AI, A-II, CI, C-II, C-III, D e E.
Lipoproteína de alta densidade (HDL)
Imagens reproduzidas de Servier Medical Art (CC BY 3.0)

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Como ocorre a aterosclerose?
As alterações lipídicas desempenham um papel crítico no desenvolvimento de aterosclerose (22–29). Estudos

epidemiológicos realizados em todo o mundo mostraram um aumento da incidência de aterosclerose, quando as
concentrações de colesterol séricas foram superiores a 150 mg/dL (3,9 mmol / L) (30–33).
A aterosclerose é um processo patológico que causa a doença das artérias coronárias, cerebrais e periféricas, e con-
siste no espessamento e perda da elasticidade das paredes de artérias de médio e grande calibre (34,35), resultando
em complicações como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica (36).
Sua patogênese é multifatorial, envolvendo causas relacionadas à disfunção endotelial, fatores inflamatórios e
imunológicos, hipertensão, tabagismo, diabetes, dislipidemias, dentre outros. As dislipidemias constituem um
dos principais componentes no desenvolvimento da aterosclerose, visto que o acúmulo de lipídeos nos vasos
contribui para o início da formação dos ateromas (placas ateroscleróticas) (36). Estima-se que a dislipidemia es-
teja presente em mais de 70% dos pacientes com doença cardíaca coronariana prematura (37).
Estudos mostram que a LDL oxidada e a formação de células espumosas (macrófagos que fagocitaram partículas
de LDL oxidadas) representam um dos principais fatores responsáveis pelo desencadeamento da lesão ateros-
clerótica (36). Quando os lipídeos circulantes, principalmente a LDL, penetram no endotélio das artérias, a ação
de produtos metabólicos, espécies reativas do oxigênio e enzimas produzidas pelas células vasculares, provo-
cam modificações oxidativas nestas macromoléculas. Isso irá desencadear uma resposta inflamatória na íntima
da artéria e produzir disfunção endotelial, agravando a placa de ateroma (38). A placa de ateroma chamada “ins-
tável”, com conteúdo inflamatório altamente ativo, pode se romper e atrair agregação plaquetária, produzindo
eventos trombóticos. Estes eventos podem ocorrer em artérias periféricas, bem como em órgãos específicos,
como coração (síndrome coronariana aguda) e cérebro (acidente vascular cerebral).
Imagem reproduzida de Servier Medical Art (CC BY 3.0)

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LDL
LDL OXIDADO
FORMAÇÃO DE PLACA DE ATEROMA NA ÍNTIMA

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL INFLAMAÇÃO
PLACA FLEXÍVEL
RUPTURA DA PLACA
TROMBOSE
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Quais as consequências da aterosclerose?
As consequências clínicas em longo prazo do processo de aterosclerose são devastadoras. Síndromes coronaria-
nas agudas (infartos e anginas), acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e doenças tromboembólicas periféri-
cas são as principais manifestações da aterosclerose, e apresentam alta morbimortalidade, e alto impacto social
e econômico (15).
A aterosclerose é geralmente assintomática até a estenose, com placa de ateroma superior a 70% ou 80% do
diâmetro luminal, que produz redução no fluxo sanguíneo. O processo aterosclerótico pode atingir diversas
artérias, desde a carótida, coronárias, artéria renal, aorta, até artérias de membros inferiores. No coração, por
exemplo, lesões estenóticas podem produzir desde sintomas típicos de angina pectoris , até eventos corona-
rianos agudos. Cabe lembrar que síndromes coronárias e cerebrovasculares agudas (angina instável, infarto do
miocárdio, morte súbita e acidente vascular cerebral) são tipicamente causadas por ruptura de placas com me-
nos de 50% de estenose (39–41). Assim, não apenas o tamanho da placa e o grau de obstrução importam, mas
sua predisposição em romper, influenciada diretamente pelo estado inflamatório do indivíduo.
22 Vasos que podem ser afetados pela aterosclerose
Artérias cerebrais
Formação da placa
de ateroma Bifurcação da carótida
Artéria carótida comum
Coronárias
Artéria renal
Bifurcação da aorta
Artérias femoral e poplitea
Sabendo que níveis elevados de colesterol representam o principal fator de risco modificável para o desenvolvi-
mento de DAC, estratégias de tratamento que visem à redução desses níveis são fundamentais do ponto de vista
de prevenção de doenças cardiovasculares (30–33).
Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre

dislipidemias?
Diretrizes são documentos oficiais que sintetizam as evidencias sobre uma determinada condição e servem de
guia de prática para os profissionais de saúde. Existem inúmeras diretrizes para prevenção cardiovascular, diag-
nóstico e tratamento das dislipidemias. Dentre elas, destacamos o Guideline Americano para o tratamento do
colesterol e redução de risco cardiovascular, publicado nos Estados Unidos em dezembro de 2013, que atualizou
e alterou algumas questões importantes na gestão das dislipidemias (42).
No Brasil, duas importantes diretrizes foram também publicadas em 2013. A V Diretriz Brasileira de Dislipide- 23
mias e Prevenção da Aterosclerose (15) e a I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular (43). Estas norteiam
a prática clínica de prevenção cardiovascular e terapias farmacológica e não farmacológica das dislipidemias.
Nestas, participam inúmeros profissionais afeitos a essa área específica do conhecimento, representando a So-
ciedades Brasileira de Cardiologia. Os documentos podem ser obtidos gratuitamente em www.cardiol.br
Como as dislipidemias são diagnosticadas?
As dislipidemias são diagnosticadas por avaliação laboratorial de alterações nos valores de lipídeos plasmáticos.
São considerados anormais valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, LDL acima de 130 mg/dl, triglice-
rídeos acima de 150 mg/dl e HDL inferior a 40 mg/dl (Tabela 1).
O diagnóstico é realizado pelo médico, através da avaliação de exames padronizados, realizados em condições
adequadas, em laboratório confiável. A partir do diagnóstico, medidas não farmacológicas devem ser instituídas,
a fim de reduzir a carga lipêmica, e o tratamento farmacológico pode ser considerado. Testes rápidos de colesterol
ou triglicerídeos, que podem ser feitos pelo farmacêutico na farmácia ou pelo próprio médico no consultório, não
possuem valor diagnóstico, mas servem como testes de rastreamento de dislipidemias em pacientes não diagnos-
ticados, e podem ser utilizados como parâmetros de monitoramento em pacientes já tratados para dislipidemias.
TABELA 1. Valores referenciais do perfil lipídico para adultos maiores de 20 anos
LIPÍDEOS VALORES (MG/DL) CATEGORIA

< 200 Desejável
CT 200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
< 100 Ótimo
100-129 Desejável
LDL-C 130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
> 60 Desejável
HDL-C
< 40 Baixo
<150 Desejável
150-200 Limítrofe
TG
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
< 130 Ótimo

Colesterol não-HDL 130-159 Desejável
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
24
Como as dislipidemias podem ser classificadas?
As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. As dislipidemias primárias ou sem causa aparente podem
ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por meio de análises bioquímicas. Na classificação genotí-
pica, as dislipidemias se dividem em monogênicas, e poligênicas, causadas por associações de múltiplas mutações
que isoladamente não seriam de grande repercussão (15,43).
A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores de Colesterol total (CT), colesterol LDL (LDL-C),
triglicerídeos (TG) e colesterol HDL (HDL-C) e compreende quatro tipos principais (Quadro 2) (15,43).
QUADRO 2. Classificação das dislipidemias
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);

Elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/
ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. A
estimativa do volume das lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se
HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA
menos precisa à medida que aumentam os níveis plasmáticos de lipoproteínas
ricas em TG. Portanto, nestas situações, o valor do colesterol não-HDL pode
ser usado como indicador de diagnóstico e meta terapêutica;
Valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nesta
situação, o colesterol não-HDL também poderá ser usado como indicador e
HIPERLIPIDEMIA MISTA meta terapêutica. Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela
fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperli-
pidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl;
Redução do HDL-C (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em
HDL-C baixo
associação a aumento de LDL-C ou de TG.
Dislipidemias Secundárias
Em muitos pacientes, a dislipidemia é causada por alguma etiologia subjacente “não-lipídica”, ao invés de um
distúrbio primário do metabolismo lipídico. Dentre as principais se incluem: diabetes mellitus tipo 2, consumo
excessivo de álcool, doenças hepáticas colestáticas, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, hipotireoidis-
mo, tabagismo, obesidade e alguns tipos de medicamentos (44).
Em uma coorte de 824 novos pacientes encaminhados a uma clínica de referência em dislipidemia, em um cen-
tro médico acadêmico nos Estados Unidos, 28% apresentavam uma ou mais causas potenciais de dislipidemia
secundária. As condições mais comuns foram o consumo excessivo de álcool (10%) e diabetes mellitus não
controlada (8%) (45).
25
Consumo excessivo
de álcool Doenças hepáticas
colestáticas
TG
Diabetes tipo 2 CT LDL
Síndrome
TG HDL nefrótica
Dislipidemia
CT LDL
Secundária
Medicamentos
Doença renal
CT e/ou TG CT LDL
crônica
TG HDL
CT LDL CT TG
Obesidade TG HDL HDL
Hipotireoidismo
Tabagismo
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia em associação com a resistência à insulina é comum em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM)
(46–48). A resistência à insulina e a hiperinsulinemia resultante estão associadas com hipertrigliceridemia e bai-
xos níveis séricos de lipoproteína de alta densidade (HDL). A hipertrigliceridemia é resultado tanto do aumento
da disponibilidade de substrato (glicose e ácidos graxos livres) como da redução da lipólise (47).
Consumo excessivo de álcool
Enquanto o consumo moderado de álcool geralmente tem efeitos favoráveis sobre os níveis lipídicos, o consumo
excessivo de álcool pode aumentar os níveis de triglicerídeos. Isto é particularmente preocupante em pacientes
com hipertrigliceridemia grave (TG >500 mg/dl) (49,50).
Doenças hepáticas colestáticas
Cirrose biliar primária e distúrbios semelhantes podem ser acompanhados por hipercolesterolemia marcante,
resultado do acúmulo de lipoproteína-X, uma partícula com elevado teor de fosfolipídios (66% em peso) e co-
lesterol não esterificado (22%), e baixo teor de proteína (6%), ésteres de colesterol (3%), e triglicerídeos (3%).
Elevações acentuadas na lipoproteína X têm sido associadas com síndrome de hiperviscosidade, mas não foi es-
tabelecida ligação clara com doença arterial coronariana (DAC) (51).
26 Síndrome nefrótica
Na síndrome nefrótica pode ocorrer uma hiperlipidemia marcante, devido principalmente aos elevados níveis sé-
ricos de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL). O aumento da produção hepática de lipoprote-
ínas (induzida em parte pela queda da pressão oncótica do plasma) é a principal anormalidade, mas a diminuição
do catabolismo de lipídios desempenha também um papel importante.
Doença renal crônica
Dislipidemia secundária é menos proeminente em doença renal crônica (DRC), mas DRC pode estar associada
a aumentos dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos, e baixos níveis de colesterol HDL. Hipertrigliceridemia
ocorre em 30% a 50% das pessoas com DRC (44).
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é frequentemente associado e é considerado uma causa comum de aumento de lipídeos sé-
ricos. A relação entre hipotireoidismo e dislipidemia foi demonstrada em estudo com 268 pacientes com hipo-
tireoidismo primário. Hipercolesterolemia esteve presente em 56% destes pacientes, hipercolesterolemia e hi-
pertrigliceridemia em 34%, e hipertrigliceridemia em 1,5%. Apenas 8,5% dos pacientes apresentavam um perfil
lipídico normal (52).
A importância das anormalidades lipídicas aumenta de uma forma

“TSH (hormônio tireotrófico)
gradual, com a gravidade do hipotireoidismo (53). Em uma pesqui-
sérico deve ser mensurado
sa com 248 pacientes encaminhados a uma clínica de distúrbios
em todos os pacientes
lipídicos, 2,8% tinham hipotireoidismo e 4,4% tinham hipotireoi-
com dislipidemia”
dismo subclínico (54).
Dessa forma, o TSH (hormônio tireotrófico) sérico deve ser mensurado em todos os pacientes com dislipidemia.
Reversão do hipotireoidismo com reposição de hormônio tireoidiano leva à correção da hiperlipidemia (44).
Tabagismo
Tabagismo diminui as concentrações séricas de colesterol HDL e pode induzir resistência à insulina (55–57). Na
fase de triagem do estudo Bezafibrate Infarction Prevention, por exemplo, a média de concentração sérica de
colesterol HDL foi de 40 mg/dL em não-fumantes, 37 mg/dL em ex-fumantes e 35 mg/dL em fumantes atuais com
consumo de dois maços ou mais por dia (55). Outra análise mostrou que o efeito do tabagismo foi mais proemi-
nente se ajustado para a ingestão concomitante de álcool. Nestes doentes, o fumo foi associado com redução de
5 a 9 mg/dl do colesterol HDL (57). Estes efeitos são reversíveis dentro de um a dois meses após a cessação do
tabagismo (58–60).
Obesidade 27
A obesidade está associada a um número de alterações deletérias no metabolismo dos lipídeos, incluindo aumen-
to nas concentrações séricas de colesterol total, LDL, VLDL, e triglicerídeos, e uma redução da concentração de
HDL, de cerca de 5% (61). A perda de gordura corporal pode reverter a hipercolesterolemia e hipertrigliceride-
mia parcialmente (62).
Medicamentos
Alguns medicamentos, incluindo diuréticos, betabloqueadores, antidiabéticos, estrógenos orais e mesmo hipo-
lipemiantes podem causar alterações lipídicas indesejadas (63) (Quadro 3). Alguns dos agentes antipsicóticos
atípicos, em particular, a clozapina e a olanzapina, têm sido associados com o ganho de peso, obesidade, hipertri-
gliceridemia, e o desenvolvimento de diabetes mellitus (64–67). Os mecanismos pelo qual eles causam a síndro-
me metabólica não foram definidos.
Esquemas antirretrovirais utilizados para a infecção pelo HIV, em particular os inibidores da protease, têm sido
associados com anormalidades no metabolismo da glicose e lipídios, muitas vezes como parte de uma síndrome
de lipodistrofia (44).
QUADRO 3. Medicamentos que podem alterar o perfil lipídico
Medicamentos Efeitos adversos sobre o perfil lipídico

Aumento de TG
Betabloqueadores não cardiosseletivos
Redução de HDL-C
Bloqueadores seletivos Beta1 Aumento de TG (nenhum efeito ou observado em alguns estudos)
Nebivolol Redução de HDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)
Aumento de TG
Hidroclorotiazida (≥ 25 mg/dia)
Aumento de CT
Clortalidona Aumento de LDL-C
Indapamida Aumento de LDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)
Pioglitazona Aumento de LDL-C
Aumento de LDL-C
Rosiglitazona
Aumento de TG
Orlistate Redução de HDL-C
Sequestrantes de ácidos biliares (resinas) Aumento de TG
Fibratos Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia)

Ácidos Graxos Omega-3 Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia grave)
Antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina) Aumento de TG
Inibidores da protease (antirretrovirais) Aumento de LDL-C
Estrógenos orais (contraceptivos) Aumento de CT
É procedimento padrão questionar o paciente sobre o uso destes medicamentos, sempre que resultados de perfil
lipídico mostrarem-se alterados.
28
Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?
As medidas incluídas no perfil lipídico tradicional incluem: Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos. Essas sub-
frações de lipídios contribuem de forma diferente para as previsões de risco cardiovascular. Algumas dosagens
adicionais estão disponíveis, incluindo subtipos de LDL e várias apolipoproteínas (apo) A-1 e B (15,68), mas são
pouco utilizadas em rotina.
Existem muitos estudos que examinam o poder de cada uma dessas lipoproteínas em predizer o risco de doença
coronariana. De maneira geral, há um consenso de que colesterol não-HDL, ou o colesterol total e o HDL-C são
melhores preditores de risco de doença coronariana do que LDL-C sozinho (69,70).
Colesterol total (CT)
A avaliação do CT com a finalidade de mensurar o risco CV é recomendada pelos programas de rastreamento

populacional, todavia este método pode fornecer dados enganosos em algumas situações. Isto ocorre especial-
mente em mulheres que frequentemente apresentam níveis mais elevados de HDL-C (o que impacta em aumento
do CT) e indivíduos com diabetes ou síndrome metabólica, que muitas vezes evoluem com níveis baixos de HDL-C
(o que impacta em redução do CT). Para avaliação adequada do risco CV são indispensáveis as análises do HDL-C
e do LDL-C (15,68).
Colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
O LDL-C é calculado pela fórmula de Friedewald: LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5); onde TG/5 representa o coleste-
rol ligado à VLDL ou VLDL-C (15).
O resultado calculado do LDL-C deve considerar alguns pressupostos:
1. Erros metodológicos podem se acumular, pois a fórmula exige três

análises separadas, ou seja, CT, TG e HDL-C;
2. Proporção constante presumida de colesterol e triglicérides nas

partículas de VLDL. Com valores de TG > 400 mg/dl a fórmula não pode
ser utilizada;
3. O uso da fórmula de Friedewald não é indicado quando o sangue é

obtido sem jejum. Nestas condições, o colesterol não-HDL pode ser
determinado em substituição.
Apesar dessas limitações, o LDL-C calculado pela fórmula de Friedewald é ainda amplamente utilizado na prática clínica.
Colesterol não-HDL 29
A fração colesterol não-HDL é utilizada para estimar o número total de partículas aterogênicas no plasma (VLDL
+ IDL + LDL) e refere-se também aos níveis de apo B. O colesterol não-HDL é calculado facilmente subtraindo-se
o HDL-C do CT (não-HDL-C = CT - HDL-C) (15,68).
O colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa do risco em comparação com o LDL-C, principalmente
nos casos de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal.
Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL)
O HDL, em contraste com as LDL e VLDL, tem propriedades características antiaterogênicas, promove efluxo do
colesterol dos macrófagos, antioxidação, proteção contra a trombose, manutenção da função endotelial e manu-
tenção de uma baixa viscosidade do sangue. O efeito final é uma relação inversa entre os níveis plasmáticos de
HDL-C e o risco cardiovascular (71–76).
Triglicerídeos (TG)
Vários estudos usando apenas abordagens univariadas sugeriram que os triglicerídeos são preditores de risco de
doença coronariana. No entanto, eles parecem ter poder preditivo relativamente pequeno. Níveis elevados de TG
se associam frequentemente a baixos níveis de HDL-C e a altos níveis de partículas de LDL pequenas e densas (77).
Interpretação do perfil lipídico
Colesterol Total mg/dl

200 240
Desejável Limítrofe Alto
Colesterol HDL mg/dl

40 60
Baixo Aceitável Desejável
Colesterol LDL mg/dl

100 130 160 190
Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Triglicerídeos mg/dl
150 200 500
Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Colesterol não-HDL mg/dl

130 160 190
Ótimo Desejável Alto Muito alto

30
Como estimar o risco cardiovascular do paciente com
dislipidemia?
A primeira etapa para definição do tratamento, e das metas terapêuticas a serem alcançadas em pacientes disli-
pidêmicos, é a estratificação do risco cardiovascular do paciente. Esta deve ser realizada por meio da utilização
de um escore de avaliação de risco (ER), que tem como base o nível médio da pressão arterial, a presença ou não
de fatores de risco associados, a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores e a presença
ou ausência de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares ou renais prévias. Esta estimativa é complexa
e existem diferentes escores de risco (ER) disponíveis na literatura (15,78). Em comparação ao estadiamento
de risco feito em pacientes com hipertensão, este escore é diferente, mais completo, e permite um cálculo mais
acurado do risco CV em 10 anos.
Com base na V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (15,43), adotaremos o ER Glo-
bal para avaliação do risco em 10 anos e o ER pelo Tempo de Vida como opção para os indivíduos acima de 45
anos considerados de baixo risco ou risco intermediário.
Como fazer?
Seguimos três etapas para a estimativa do risco cardiovascular do paciente:
3
2
Reclassificação do risco
1 através da presença de
Utilização de ESCORES FATORES AGRAVANTES,
DE PREDIÇÃO DO RISCO quando houver.
para cálculo do percentual
Determinação da
de risco e estadiamento.
presença de DOENÇA
ARTEROSCLERÓTICA
significativa ou de seus
equivalentes.
Etapa 1: Presença de doenças ateroscleróticas
Primeiro, verifique a presença de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, lis-
tadas no Quadro 4. O paciente que se enquadrar em uma dessas categorias não requer outras etapas para es-
tratificação de risco, sendo considerado automaticamente de ALTO RISCO, ou seja, com risco superior a 20% 31
de apresentar novos eventos cardiovasculares em 10 anos. Nestes casos, veja as metas terapêuticas de perfil
lipídico indicadas para esta faixa de risco.
QUADRO 4. Critérios de identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos
Presença de doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações
clínicas (eventos CV). Isto é, história prévia de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina de peito, ou
doença vascular periférica .
Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica. Isto é, pacientes que passa-
ram por “cateterismo”, tendo sido evidenciada aterosclerose em artérias do coração ou outras.
Procedimentos de revascularização arterial. Pacientes que passaram por procedimentos de angioplastia, colocação de
stent, pontes de safena, pontes mamárias, entre outros.
Diabetes mellitus tipos 1 ou 2
Doença renal crônica. Pacientes com doença renal crônica diagnosticada por elevação de creatinina sérica e redução da
taxa de filtração glomerular.
Hipercolesterolemia Familiar (HF). Pacientes com diagnóstico de hipercolesterolemia de origem genética. Geralmente
com grandes elevações no LDL-C.
Etapa 2: Aplique o sistema de pontos para cálculo do escore de risco global
O ER Global estima o risco de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardí-
aca em 10 anos.
O cálculo é feito para todos os pacientes que não se enquadraram como alto risco na etapa 1, por meio da atri-
buição de pontuações, conforme os resultados do paciente para idade, HDL-C, CT, pressão arterial sistólica, e à
presença de tabagismo e diabetes. A partir do somatório de pontos existe a conversão para a % de risco global,
conforme tabela de interpretação de pontos. O sistema de pontuação e a interpretação do risco é diferente para
mulheres e homens (Tabela 2).
Homens e mulheres com risco <5% são considerados baixo risco. Risco intermediário é atribuído a mulheres com
risco de 5% a 10% e a homens com risco de 5% a 20%. Mulheres com risco >10% e homens >20% são considera-
dos alto risco para eventos cardiovasculares em 10 anos.
2
A doença vascular periférica (DVP), responsável pela insuficiência arterial, pode ser considerada como um sinal de doença aterosclerótica geral.
Sintomas incluem dor em repouso, dor ao caminhar (claudicação), pés frios, úlceras, palidez à elevação, dor noturna. Requer diagnóstico médico.
32 Tabela 2. Sistema de pontuação para cálculo do escore de risco global
Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não PAS (tratada) Fumo Diabetes
tratada)
-3 <120
-2 60+
-1 50-59 <120
0 30-34 45-49 <160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 140-149 120-139
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
Pontos Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
< -1 <1 10 6,3
-1 1 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30
RISCO BAIXO: < 5%
Interpretação do Risco (%) em 10 anos
RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 10%
(Mulheres):
RISCO ALTO: >10 %
33
Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não PAS (tratada) Fumo Diabetes
tratada)
-2 60+ <120
-1 50-59
0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 200-239 140-159 120-139
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+
Pontos Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
-3 ou menos <1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ >30
Interpretação do Risco (%) RISCO BAIXO: < 5%
em 10 anos RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 20%
(Homens): RISCO ALTO: >20 %
34
Etapa 3: Considere os fatores agravantes do risco
Pacientes classificadas como RISCO INTERMEDIÁRIO na etapa anterior, devem ser reclassificados para a condi-
ção de ALTO RISCO na presença de fatores agravantes (Quadro 5). Especificamente para avaliação da presença
de síndrome metabólica, considere os critérios da Tabela 3.
QUADRO 5. Fatores agravantes de risco
História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau masculino <55 anos ou feminino
<65 anos)
Critérios positivos para síndrome metabólica
Microalbuminúria (30-300 µg/min) ou macroalbuminúria (> 300 µg/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Proteína C reativa de alta sensibilidade >2 mg/l
Espessura íntima-média de carótidas >1,0
Escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75 para idade ou sexo
Índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9
TABELA 3. Critérios para síndrome metabólica: considera-se SM a presença de três ou mais critérios
Critérios Definições
Obesidade abdominal
HOMENS
Brancos de origem europeia ou negros ≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios ou chineses ≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
MULHERES
Brancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas, amerín- ≥ 80 cm
dias ou chinesas
Japonesas ≥ 90 cm
HDL-colesterol
Homens < 40 mg/dl
Mulheres < 50 mg/dl
Pressão arterial
Sistólica ≥130 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
Diastólica ≥85 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
Triglicérides ≥ 150 mg/dl
Glicemia Jejum ≥ 100 mg/dl
Existem ferramentas online que permitem calcular o ER Global de forma simples e rápida. 35
Recomendamos aquela desenvolvida pelo Médico de Família, Dr. Daniel Pinto, de Portugal, disponível no site
http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/
ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar
O escore de risco global estima o risco cardiovascular em 10 anos. Esta predição pode subestimar o risco em pa-
cientes com longa expectativa de vida, que poderiam se beneficiar, em longo prazo, de intervenções mais precoces.
Por isso, em pacientes a partir dos 45 anos, com RG baixo ou intermediário em 10 anos, pode-se utilizar o escore
de risco pelo tempo de vida. A estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estrati-
ficar de forma mais abrangente a carga de doença cardiovascular, no momento e no futuro, pois leva em conta o
risco de doença cardiovascular enquanto o indivíduo envelhece.
Para calcular este escore, primeiro considere os seguintes fatores de risco: colesterol total, PAS, PAD, tabagismo
e diabetes. Conforme os resultados para cada um desses fatores, cada um deles será classificado em ótimo, não-
-ótimo, elevado ou principal (Tabela 4).
TABELA 4. Classificação dos fatores de risco de acordo com o controle e/ou importância do(s) mesmo(s)
Fator de risco (FR) Ótimos Não ótimos Elevados Principais

Colesterol Total <180 mg/dl 180-199 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/l
Pressão arterial sistólica (PAS) Não tratada Não tratada Não tratada Tratamento para HAS
ou PAS não-tratada ≥
<120 mmHg 120-139 mmHg 140-159 mmHg 160 mmHg
Pressão arterial diastólica Não tratada Não tratada Não tratada Tratamento para HAS
(PAD) ou PAD não-tratada ≥
<80 mmHg 80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Fumo Não Não Não Sim
Diabetes Não Não Não Sim
Conforme o resultado desta avaliação observe nas tabelas de risco (diferentes para homens e mulheres) a por-
centagem de risco ao longo da vida do seu paciente, para diferentes desfechos (Tabela 5 e Tabela 6).
36 TABELA 5. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em ho-
mens, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.
Situação de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais
Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM não 1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
fatal
AVE fatal ou não fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte cardiovascular 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV
Ateroscleróticos 1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-3,9)
TABELA 6. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em mu-
lheres, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.
Situação de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais
Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM não 1,6 (0-4,3) 9,3 (3-15,6) 9,3 (5-1370) 12,7 (10,3-15) 21,5 (17,5-25,5)
fatal
AVE fatal ou não fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte cardiovascular 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-4,5)
Eventos CV
ateroscleróticos 4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
O risco de eventos ateroscleróticos estimado pelo ER pelo Tempo de Vida>

39% em homens ou> 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco
pelo tempo de vida.
37
ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas
ERG < 5% em homens Condição de alto risco
mulheres e ≥ 5% e ≤ 20%
e mulheres (Etapa 1)
nos homens
ou ou
ERG < 5% em homens

ERG > 10% nas mulheres
e mulheres e HF + de
e 20% nos homens
DAC prematura
ou
ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas

mulheres e ≥ 5% e ≤ 20%
nos homens e pelo menos
BAIXO RISCO BAIXO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
Longa expectativa
de vida (> 45 anos)
ER tempo de vida
Reclassificação
ERTV > 39% em homens e
ALTO RISCO
> 20,2% em mulheres
Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?

O principal objetivo do tratamento hipolipemiante é a redução do risco de doenças cardiovasculares. Para tal,
metas terapêuticas primárias e secundárias, direcionadas ao LDL-C e ao colesterol não-HDL, devem ser defini-
das com base na estratificação do risco cardiovascular do paciente (15,43) (Tabela 7).
38 TABELA 7. Metas terapêuticas com base no risco cardiovascular
Nível de risco Meta primária: LDL-C (mg/dl) Meta secundária (mg/dl)

ALTO LDL-C < 70 Colesterol não-HDL < 100
INTERMEDIÁRIO LDL-C < 100 Colesterol não-HDL< 130
BAIXO Meta individualizada Meta individualizada
Não são propostas metas terapêuticas específicas para o HDL-C, embora se reconheça seu valor como fator de
risco CV. Assim, para CT buscam-se resultados <200 mg/dL, e para HDL-C, no mínimo acima de 40 mg/dL.
Com relação aos TG, a meta é alcançar valores < 150 mg/dl. A V Diretriz considera que pacientes com valores > 500
mg/dl devem receber terapia específica (por exemplo, fibratos), a fim de reduzir o risco de pancreatite. Aqueles com
valores entre 150 e 499 mg/dl devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condições associadas.
Em 2013 as novas diretrizes Americanas aboliram a meta específica para o LDL-C, recomendando uma redução de
50% ou mais no LDL em pacientes de alto risco, 30 a 50% nos pacientes de médio risco e até 30% nos pacientes de
baixo risco. Isso em relação ao basal do paciente.
Como as dislipidemias são tratadas?
Tratamento não-farmacológico
É razoável recomendar que todos os pacientes com níveis elevados de LDL-C sejam orientados quanto a modifi-
cações de estilo de vida. Isso inclui a redução de peso em pacientes com excesso de peso, a prática de exercícios
aeróbicos, dieta saudável, com redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e possível ingestão de
fitosteróis (2-3 g/dia) (15,43). A seguir alguns dados que estão baseados por evidências:
O The United Kingdom Lipid Clinics Programme, com 2.508 indivíduos, demonstrou
que, apenas com mudanças dietéticas, 60% dos indivíduos apresentaram redução mé-
dia de peso corporal de 1,8%, o que foi associado com a redução de 5 a 7% no LDL-C
sérico (79).
• Em pacientes que se alimentam mal, mudança dietética pode reduzir o LDL-C em

até 30% (80).
• Os benefícios da redução de LDL-C com o tratamento não medicamentoso podem

ser evidenciados dentro de 6 a 12 meses (81,82).
• A redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e a ingestão de fitoes-

teroides (2-3 g/dia), apresentam importante impacto na redução de LDL-C (43).
• Na hipertrigliceridemia, medidas como a redução de peso, da ingesta de bebidas

alcoólicas, de açúcares simples e do consumo global de carboidratos, têm grande
impacto (43).
Apesar dos benefícios na redução do LDL-C, as evidências de que mudanças de hábitos de vida melhoram desfe- 39
chos cardiovasculares ainda não são suficientemente robustas. No estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT), conduzido em 12.866 homens de alto risco, a intervenção com aconselhamento dietético para redução
dos níveis de colesterol não reduziu significativamente a mortalidade por DCV ou a mortalidade por todas as
causas (83).
Contudo, considerando os benefícios em níveis globais, e seu baixo risco associado, a V Diretriz Brasileira de
Dislipidemia define que todos os pacientes diagnosticados com a condição, devem receber orientações quanto
a mudanças nos seus hábitos de vida (43)(Quadro 6).
QUADRO 6. Recomendações dietéticas para a redução da hipercolesterolemia
CONSUMIR OCASIONALMENTE EM
PREFERIR
MODERADAMENTE PEQUENA QUANTIDADE
Pão refinado, arroz e massas, Pães doces, bolos, tortas,
Cereais Grãos integrais
biscoitos, cereais açucarados croissants
Vegetais preparados na
Vegetais Vegetais crus e cozidos
manteiga ou creme
Todos, incluindo soja e
Legumes
proteína de soja
Frutas secas, geleia, compotas,
Frutas Frutas frescas ou congeladas
sorvetes
Doces e adoçantes Adoçantes não calóricos Mel, chocolates, doces Bolos e sorvetes
Peixe magro e oleoso, frango Cortes de carne bovina magra, Salsichas, salames, toucinho,
Carnes e peixes
sem a pele carne de porco, frutos do mar costelas, vísceras
Queijos amarelos e
Alimentos lácteos Leite e iogurte desnatados, Leite semidesnatado, queijos
cremosos, gema de ovo, leite
e ovos clara de ovos brancos e derivados magros
e iogurte integrais
Manteiga, margarinas
Molhos para Vinagre, ketchup, mostarda, Óleos vegetais, margarinas leves,
sólidas, gordura de porco e
temperar e cozinhar molhos sem gordura molhos de salada, maionese
trans, óleo de coco
Nozes e sementes Todas Coco
Preparo dos Grelhados, cozidos e no
Assados e refogados Fritos
alimentos vapor
40 Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico visa reduzir o risco cardiovascular, por meio da redução nos níveis de lipídeos plas-
máticos. Os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento das dislipidemias são: as estatinas (inibi-
dores da HMG-CoA redutase), a ezetimiba, as resinas ou sequestradores dos ácidos biliares, a niacina, os fibratos
e os ácidos graxos ômega-3.
Os mecanismos pelos quais os hipolipemiantes agem incluem a redução da absorção de gorduras e colesterol da
dieta (resinas e ezetimiba), a redução da produção hepática de colesterol e o consequente aumento da captação
de LDL pelo fígado (estatinas, fibratos), a redução da produção de VLDL e aumento da ação da lipoproteína
lipase (fibratos).
Ações farmacológicas dos hipolipemiantes
Baseado em: Rang & Dale. Farmacologia. 7a Edição. Editora Elsevier.

Quais são os tratamentos de primeira linha? 41
ESTATINAS
Como elas agem?
As estatinas atuam inibindo a hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase. Essa enzima limita a veloci-
dade da síntese do colesterol (reduz a produção de ácido mevalônico da HMG-CoA redutase). Isso resulta em um
aumento compensatório na expressão de receptores de LDL nas membranas de hepatócito e uma estimulação do
catabolismo e da captação do LDL da corrente sanguínea. Isso leva a uma melhora do perfil lipídico, com impacto
no LDL, TG e HDL, com consequente redução do processo aterosclerótico.
Entre os mecanismos não lipídicos que podem estar envolvidos destaca-se a estabilização da placa ateroscleró-
tica, redução da inflamação, reversão da disfunção endotelial e diminuição da trombogenicidade (84,85).
Redução do LDL, TG
e aumento do HDL
Diminuição da Melhora da função

aterosclerose endotelial
ESTATINAS
Prevenção da Modulação da
formação de trombo inflamação
Estabilização da
placa de ateroma
Aplicações
Considerando a grande literatura que indica benefícios quanto à redução da mortalidade por DCV com a classe,
as estatinas representam a primeira escolha medicamentosa para prevenção primária (pacientes que nunca ti-
veram eventos cardiovasculares) e secundária (pacientes que já sofreram eventos) de eventos cardiovasculares
42 em pacientes com dislipidemia. Estudos indicam redução da mortalidade por DAC em 20% e da mortalidade por
todas as causas em 10%, para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C com a classe (86–88).
A redução de LDL-C obtida varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença funda-
mentalmente relacionada à intensidade da terapia inicial (Tabela 8). Entretanto, pos-
teriormente, a cada vez que a dose de qualquer estatina é dobrada, a redução média
adicional do LDL-C proporcionada será de 6% a 7% (15,43).
Os mecanismos pelos quais as estatinas promovem a redução no risco de doenças vasculares não são comple-
tamente explicados pela redução na concentração de LDL após o tratamento (89–93). Embora as estatinas pro-
vavelmente promovam a regressão da aterosclerose, uma melhoria de resultados pode ser demonstrada já em
seis meses (81,94), período considerado demasiadamente precoce para a regressão significativa da placa. Além
disso, a quantidade de regressão da lesão é pequena quando comparada com a magnitude do benefício clínico
observado.
Um estudo caso-controle, em adultos com uma primeira apresentação clínica de doença arterial coronariana,
evidenciou que o uso de estatinas foi associado a uma redução importante da probabilidade da apresentação de
um infarto agudo do miocárdio (Odds Ratio = 0,45), sugerindo um possível mecanismo benéfico das estatinas,
que pode envolver lesões coronarianas instáveis (95).
Dessa forma, qualquer paciente com doença vascular aterosclerótica evidenciada por evento clínico ou parâ-
metros diagnósticos, tais como doença arterial coronariana, aterosclerose de carótida, devem ser tratados com
estatinas, independente dos valores lipídicos basais.
Paralelamente, estudos observacionais indicam que as estatinas podem ter efeitos além da função cardiovascu-
lar, como a redução do risco de demência, preservação da função renal em pacientes com disfunção renal leve
a moderada, redução da mortalidade por sepse, redução do risco de tromboembolismo venoso e benefícios na
esclerose múltipla (96).
TABELA 8. Intensidade da terapia com estatinas*
Terapia de alta intensidade Terapia de moderada intensidade Terapia de baixa intensidade

Dose diária reduz o LDL em Dose diária reduz o LDL em Dose diária reduz o LDL em
aproximadamente ≥ 50% aproximadamente 30 a < 50% aproximadamente < 30%
Rosuvastatina 20-40 mg Atorvastatina 10 (20) mg, Rosuvastatina Sinvastatina 10 mg Pravastatina 10–20
(5) 10 mg, Sinvastatina 20–40 mg**, mg Lovastatina 20 mg
Atorvastatina 40-80 mg Pravastatina 40 (80) mg, Lovastatina 40
mg, Fluvastatina XL 80 mg, Fluvastatina Fluvastatina 20–40 mg Pitavastatina 1 mg
40 mg, bid Pitavastatina 2–4 mg
*Tabela adaptada do documento “2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atheroscle- 43
rotic Cardiovascular Risk in Adults”. **Embora sinvastatina 80 mg tenha sido avaliada em ensaios clínicos randomizados,
inicio de terapia com sinvastatina 80 mg ou titulação até esta dose não é recomendado pela FDA, devido ao risco aumentado
de miopatia, incluindo rabdomiólise.
Fluvastatina Pravastatina Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina
Lipossolubilidade Baixa Baixa Alta Alta Baixa Moderada
Biodisponibilidade por
20% 17% <5% 10% 20% 60-80%
via oral
Fezes, 20% Fezes, 13% Biliar, 10% Fezes 79%
Eliminação principal Fezes Biliar
renal renal renal 15% Urina
Tempo 1/2 vida 1-2h 1-2h 3h 14h 20h 11-13h
Via metabólica hepática Sulfação/ CYP 2C8

CYP 2C9 CYP 3A4 CYP 3A4 CYP 2C9
principal Outro CYP 2C9
Elevação do HDL-C 1% 2-12% 8-16% 5-13% 8-14% 8-12%
-15
Redução média do LDL-C,

por faixa de dose (%)
-30
-45
-60
20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 5 10 20 40 1 2 4
Perfil farmacocinético e eficácia das principais estatinas disponíveis no Brasil
Reações Adversas
Efeitos adversos associados às estatinas são pouco frequentes. Mialgia (dor muscular), com ou sem elevação da
Creatinofosfoquinase (CPK) , ocorre em cerca de 10% dos pacientes, podendo surgir semanas ou anos após o iní-
cio do tratamento. Alterações de CPK são observadas em cerca de 3% dos pacientes, e rabdomiólise é extrema-
mente rara (87,88). Do ponto de vista clínico, a mialgia por estatinas é usualmente proximal e simétrica, podendo
evoluir com prejuízo funcional ao grupamento muscular afetado, devido à dor. Câimbras, principalmente à noite,
podem estar associadas.
Todas as estatinas são capazes de causar miotoxicidade, em graus variados. Apesar de todas as estatinas com-
partilharem os mesmos tecidos e sítios de ação, a forma como cada fármaco se distribui e alcança estes tecidos
pode variar, dependendo se o fármaco é mais hidrossolúvel ou lipossolúvel. Estas diferenças podem ter implica-
44 ções para a ação destes medicamentos sobre a biossíntese de colesterol nos músculos, levando a variações nos
efeitos adversos entre as diferentes estatinas. Por exemplo, a Pravastatina e a Fluvastatina são mais hidrofílicas
e dependem de ligação a proteínas específicas a fim de penetrar a membrana celular. Estatinas mais lipossolúveis,
como a Sinvastatina, Atorvastatina e Lovastatina, por outro lado, são capazes de penetrar a membrana celular
com mais facilidade. Assim, a passagem para o interior da célula muscular pode aumentar de acordo com a lipos-
solubilidade e, assim, aumenta também a miotoxicidade (97).
Considerando a necessidade e os benefícios da terapia, aumentos de até 5x o limite su-

perior da normalidade de CPK são considerados aceitáveis. A suspensão do tratamen-
to só deve ser considerada em aumentos superiores (5 a 10 vezes o limite superior), ou
na persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, doses menores ou troca
de estatina pode ser considerada.
Uma possível consequência grave da miotoxicidade das estatinas é a rabdomiólise. A rabdomiólise é definida
como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise das células musculares esqueléticas, com a liberta-
ção de substâncias intracelulares para a circulação, em especial a mioglobina. O excesso de mioglobina circulante
é tóxico para os rins, podendo levar o paciente a insuficiência renal aguda e morte. Trata-se de uma síndrome
muito rara, que dificilmente ocorre pelo uso de estatinas em monoterapia. O risco aumenta pelo uso simultâneo
de estatinas e fibratos, em especial a gemfibrozila, pelo que esta associação deve ser evitada (veja tópico especí-
fico sobre fibratos)(98).
Hepatotoxicidade . Elevação significativa das enzimas hepáticas (acima de 3 vezes o valor de referência) ocorre
em cerca de 1% dos pacientes, mas é normalmente reversível, mesmo sem interrupção da terapia. Em relação
à toxicidade hepática, a suspensão temporária é aconselhada com elevações superiores a três vezes o valor de
referência das transaminases (AST e ALT), e a suspensão definitiva em casos com infecção hepática ativa ou dis-
função hepática grave (87,88).
Pelas razões previamente expostas, CPK e transaminases hepáticas (em especial a alanina aminotransferase
[ALT – antigamente chamada TGP) devem ser dosadas antes de se iniciar o tratamento e após 6-12 semanas.
Novos monitoramentos podem ser realizados após a modificação da dose da estatina, ou após associação com
outros fármacos com poder de interação.
Outros efeitos adversos menos graves incluem a insônia e distúrbios gastrintestinais. Estatinas mais lipossolú-
veis (ex. Sinvastatina, Atorvastatina) podem penetrar mais a barreira hematoencefálica e, assim, produzir distúr-
3
A creatinofosfoquinase (CPK), ou creatinoquinase (CK), é uma enzima presente nos músculos, tecido cardíaco e no cérebro. CPK-BB é a for-
ma encontrada no cérebro; a CPK-MB é a forma encontrada no miocárdio (músculo cardíaco), e a CPK-MM é forma encontrada no músculo
estriado. A maior utilização da dosagem da CPK está no diagnóstico das lesões e doenças da musculatura esquelética e no infarto agudo do
miocárdio (ataque cardíaco).
bios do sono com mais frequência. Distúrbios gastrintestinais podem ocorrer com todas as estatinas e incluem 45
sintomas de má digestão, distensão abdominal, flatulência e diarreia. A ingestão das estatinas com alimentos,
após refeições, tende a reduzir estes sintomas na maioria dos pacientes.
E se o paciente desenvolver dores musculares durante o tratamento com

estatinas?
• Os sintomas musculares geralmente começam dentro de algumas semanas ou meses após o início
das estatinas;
• Outras causas devem ser excluídas, como dores associadas a exercícios ou a condições infecciosas
(sintomas gripais);
• Monitoramento dos valores de CPK pode ser aconselhado, contudo, mialgias podem existir mesmo
na ausência da alteração do parâmetro;
• Lembre-se: se evidenciada a necessidade da terapia com estatinas, aumentos de até 5 vezes nos
valores de CK podem ser tolerados;
• Caso o paciente não tolere a dor, ou apresente valores de CK aumentados de 5-10 vezes o valor de
referência, suspensão do medicamento deve ser aconselhada ao prescritor;
• Os sintomas tendem a desaparecer após dias ou semanas da interrupção;
• A reintrodução do tratamento, com uma estatina de menor potência ou em menor dose pode ser
aconselhada.
O que você deve aconselhar aos pacientes?
• Para estatinas com tempo ½ vida curto (Fluvastatina, Pravastatina, Sinvastatina e Lovastatina), aconselhe
que a tomada do medicamento deve ser feita à noite, para que o efeito ocorra mais pela noite, que é quando
o metabolismo hepático está mais ativo. Este horário específico de tomada não é necessário para estatinas
com meia-vida longa (atorvastatina, rosuvastatina);
• De modo geral, as estatinas são melhor toleradas se tomadas com estômago cheio. Por isso, oriente uso do
medicamento após a refeição (p.ex. após o jantar);
• Aconselhe o paciente a monitorar e relatar imediatamente sinais / sintomas ligados a miopatia (dor muscular
inexplicável, sensibilidade ou fraqueza, especialmente quando acompanhada de febre ou mal-estar) ou dano
hepático (fadiga inexplicada, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura ou icterícia);
• Orientar que o consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco de lesão hepática e, portanto deve ser
evitado;
46 • Se o paciente está em uso de Rosuvastatina, saliente que o mesmo não deve utilizar antiácidos que conte-
nham magnésio-alumínio por pelo menos 2 horas após a ingestão do medicamento;
• Aconselhe que o início de qualquer novo tratamento deve ser acompanhado por profissionais de saúde
(médico e farmacêutico), mesmo com medicamentos isentos de prescrição ou produtos de origem vegetal,
pois pode existir risco de interações com as estatinas.
Quais são as terapias de segunda linha?
Ensaios com outros hipolipemiantes, que não estatinas, em prevenção primária, encontraram um aumento pre-
ocupante da mortalidade de origem não cardiovascular (99–102). Particularmente para prevenção primária, em
que os benefícios da terapia precisam ser superiores aos riscos, já que o risco de desenvolver um evento coro-
nariano é pequeno, evidências que justifiquem a utilização de terapias com outros hipolipemiantes ainda são
necessárias (42).
Ademais, resultados quanto a desfechos clínicos destes medicamentos ainda são pobres, fato que levou a nova
diretriz americana de 2013, para tratamento de hipercolesterolemia e redução do risco de aterosclerose em
adultos, a considerar apenas as estatinas no tratamento das dislipidemias, tanto para prevenção primária como
secundária (42).
A diretriz Brasileira considera outros hipolipemiantes, que não as estatinas, principalmente como alternativas
para associação as estatinas, em pacientes com níveis lipídicos elevados mesmo com a monoterapia (15).
RESINAS
Como eles agem?
As resinas, ou sequestradores dos ácidos biliares, são grandes polímeros que ligam os ácidos biliares, carrega-
dos negativamente, e os sais biliares no intestino delgado, reduzindo a absorção enteral de colesterol. Como
resultado ocorre depleção do colesterol celular hepático, estimulando a síntese de receptores de LDL (LDL-R) e
colesterol endógeno. Como consequência, pode ocorrer aumento da produção de VLDL e, consequentemente,
dos TGs plasmáticos.
Aplicações
No Brasil, somente a colestiramina está disponível. Essa resina foi testada no estudo Lipid Research Clinics Co-
ronary Prevention Trial (LRC), cujo desfecho primário, combinando morte por doença coronariana e infarto do 47
miocárdio, foi reduzido em 19%. Em adição às estatinas, não existe estudo clínico que tenha comprovado benefí-
cio adicional. A adição de colestiramina ao tratamento com estatinas pode ser uma alternativa quando a meta de
LDL-C não é obtida, apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas. A redução do LDL-C é dose-depen-
dente e pode variar de 5% a 30% nas doses de 4-24 g/dia (15).
Reações adversas
Os principais efeitos colaterais das resinas são constipação (até 25% dos pacientes) e aumento dos TGs, particu-
larmente em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada (> 400 mg/dl).
• Aconselhe o paciente a não saborear ou manter a resina na boca por períodos pro-
longados, pois isso pode causar descoloração e erosão do esmalte dentário;
• A ingestão deve ocorrer juntamente com as refeições; e durante o tratamento o

aumento da ingestão de líquidos é recomendado;
• O pó não deve ser utilizado na forma seca, sempre dissolvê-lo em água antes da
administração;
• O medicamento pode interferir com a absorção de muitos outros medicamentos.

Portanto o paciente deve ingerir outros medicamentos preferencialmente 1 hora
antes ou 4-6 horas depois de tomar a colestiramina.
EZETIMIBA
Como ela age?

A ezetimiba é o primeiro medicamento de uma nova classe de inibidores da absorção do colesterol. Ela reduz a
absorção do colesterol dietético e biliar na borda em escova do intestino, sem afetar a absorção de triglicérides
ou vitaminas lipossolúveis. Ela atua seletivamente nos receptores Niemann-Pick C1-like protein 1, inibindo o
transporte de colesterol do intestino para a corrente sanguínea (15,43).
A inibição da absorção de colesterol, em grande parte do colesterol biliar, leva à diminuição dos níveis de coles-
terol hepático e ao estímulo para a síntese de LDL-R, com consequente redução do nível plasmático de LDL-C em
10% a 25% (15,43).
48 Aplicações
Em comparação com placebo, a ezetimiba associada à estatina reduziu eventos CV em pacientes com estenose
aórtica degenerativa e doença renal crônica (15,43).
O papel da ezetimiba em desfechos clínicos ainda é pouco claro, ensaios clínicos evidenciaram resultados po-
bres quanto a benefícios adicionais a terapia com estatinas. A ezetimiba pode ser útil para evitar altas doses de
estatinas (e potencialmente aumento da susceptibilidade à lesão muscular) em pacientes que não alcançaram as
metas de colesterol. No entanto, os benefícios clínicos da monoterapia com ezetimiba ou ezetimiba associada
com estatinas continuam sem comprovações robustas (103–106).
Reações Adversas
As principais reações adversas são: diarreia (2,5-4,1%), aumento de transaminases (0,5-3,0%), nasofaringites
(3,7%), sinusites (2,8%), infecções das vias aéreas superiores (2,9-4,3%) e dores musculares (3,2%), principal-
mente se associada a estatinas.
Instruir os pacientes a relatarem sinais / sintomas como dor abdominal, diarreia, dor
nas costas, dor de cabeça, sinusite, hepatite, artralgia ou mialgias.
NIACINA
Como ela age?
A niacina atua no tecido adiposo periférico, leucócitos e células de Langerhans por meio de sua ligação com um
receptor específico ligado à proteína G, o GPR109A. A ativação da GPR109A inibe as lipases hormonossensitivas
nos adipócitos e, por esse meio, diminui a liberação de AGs livres na circulação. Em paralelo, a niacina inibe a ati-
vidade da enzima diacilglicerol aciltransferase-2 (DGAT-2) nos microssomos dos hepatócitos e, assim, a síntese
hepática de TG. Resulta destas ações uma menor disponibilidade de TG intra-hepático e, por consequência, o
aumento no catabolismo de apo B e menor secreção de VLDL e LDL. Indiretamente, ocorre aumento do HDL-C
(até 30%).
Aplicações 49
A niacina é utilizada para redução dos triglicerídeos e aumento do HDL-C, mas não se observa benefício cardio-
vascular na associação de niacina à estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL. O Coronary Drug
Project, realizado na década de 1970, demonstrou que o tratamento com niacina na sua forma cristalina pode re-
duzir a incidência de eventos cardiovasculares. O tratamento com formulações mais toleráveis, como as formas
estendidas, reduziu a espessura médio-intimal mesmo em pacientes em uso de estatinas (107–109). Entretanto,
estudos clínicos recentes não demonstraram benefício na adição de niacina ao tratamento eficaz com estatinas
com ou sem ezetimiba (108,109). Como exemplo, o estudo HPS2-THRIVE, publicado em julho de 2014, que en-
volveu cerca de 26.000 pacientes com doença vascular conhecida em uso prévio de estatinas, demonstrou que
durante seguimento médio de 3,9 anos, terapia adicional com niacina foi associada a incremento importante em
eventos adversos graves, sem nenhum benefício cardiovascular (110).
Reações Adversas
O medicamento é geralmente bem tolerado. As reações adversas podem ser consideradas leves e transitórias,
e tendem a ceder espontaneamente com a continuidade do tratamento. A reação mais comumente relatada é o
flushing (pele avermelhada, sensação de calor e coceira), e pode ocorrer em até 88% dos pacientes. O flushing
pode estar acompanhado de sintomas como tonturas, palpitações, dispneia, sudorese, calafrios e/ou inchaço.
• O medicamento deve ser ingerido próximo a hora de dormir, com um lanche leve
(baixo teor de gordura);
• O paciente deve evitar o uso concomitante de anticoagulantes ou vasodilatadores;
• Se não houver contraindicações, pré-tratamento com aspirina ou AINE, 30 min

antes da tomada de niacina, pode reduzir a gravidade/frequência de rubor, pruri-
do e desconforto gastrointestinal.
FIBRATOS
Como eles agem?
As ações dos fibratos no metabolismo lipídico decorrem de sua capacidade de imitar a estrutura e as funções
biológicas dos AGs livres. O fibratos se ligam a fatores de transcrição específicos, os receptores ativados pelo
50 proliferador de peroxissomos (PPARs) expressos primariamente no fígado, rins, coração e músculos (15,43). A
ativação dos PPARs pelos fibratos aciona uma série de genes relacionados com hidrólise dos TGs (lipase lipopro-
teica e apolipoproteína CIII), degradação e síntese de AG e HDL. Os principais fibratos disponíveis no Brasil são
gemfibrozila, bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato e clofibrato (15).
Aplicações
Os fibratos também são utilizados para redução de triglicerídeos e aumento do HDL-C. Há evidências de preven-
ção de doenças microvasculares (retinopatia e nefropatia) em diabéticos tipo 2 com o uso de fibratos, tanto em
monoterapia quanto em associação à estatina (111,112).
Com relação a eventos cardiovasculares, a monoterapia com fibratos tem resultados inconsistentes nos estu-
dos clínicos, e a associação de fibratos às estatinas não tem benefício demonstrado nas demais populações. Nos
pacientes com hipertrigliceridemia, particularmente naqueles com HDL-C baixo, é possível que haja benefício
macrovascular, mas esta possibilidade ainda requer confirmação (15,43).
Reações Adversas
A associação de fibratos e estatinas está associada a aumento no risco de miopatia, principalmente com a sinvas-
tatina. Fármacos inibidores do citocromo P450 também podem estar associados a aumento no risco de reações
adversas dose-dependentes aos fibratos, principalmente devido a maior exposição sérica ao medicamento. O uso
particular de gemfibrozila em associação a estatinas é desaconselhado, devido ao aumento importante no risco
de rabdomiólise. (15,43). Outros eventos adversos incluem dor abdominal (4,6-9,8%) e alterações de testes da
função hepática (3,4-7,5%).
Aconselhar paciente a monitorar e relatar imediatamente sintomas de miopatia, hepa-

tite (náuseas, fraqueza, dor abdominal, urina escura ou fezes claras) ou pancreatite (dor
abdominal forte, com piora após refeições).
51
Atenção especial deve ser dada aos casos de associação a estatinas
• Tanto as estatinas como os fibratos são associados à toxicidade muscular, e esse efeito é poten-
cializado de maneira importante se esses medicamentos são associados.
• Em uma revisão de relatos de casos publicados sobre rabdomiólise relacionada à terapia com
fibratos, genfibrozila foi associada com o maior número de eventos, seguido de bezafibrato, fe-
nofibrato, ciprofibrato, e clofibrato (184). Portanto a associação do genfibrozila e estatinas não
é recomendada.
• A associação de fibratos a estatinas deve ser reservada a casos estritamente necessários, e nes-
ses o monitoramento cuidadoso de sinais / sintomas musculares deve ser instituído.
Existem medicamentos isentos de prescrição que

podem beneficiar pacientes com dislipidemia?
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
Ácidos graxos ômega-3 (Ω-3) são derivados poliinsaturados do óleo de peixes

e de certas plantas e nozes. O óleo de peixe contém tanto o ácido docosaexa-
enoico (DHA) quanto o ácido eicosapentaenoico (EPA), mas os óleos de origem
vegetal contêm predominantemente o ácido alfa-linolênico (ALA).
O consumo de óleo de peixe reduz as concentrações de triglicerídeos séricos de

25 a 30%, um efeito comparável ao perfil de eficácia de outros medicamentos
(113–115). A relação dose resposta parece ser bastante linear (115): pequena
redução é observada com as doses dietéticas ou suplementação de baixa dosa-
gem (<1 g / dia), enquanto que com doses mais elevadas (3-4 g / dia), os níveis
de triglicerídeos são significativamente mais baixos. No entanto, as doses de
óleo de peixe necessárias para reduzir os triglicerídeos são várias vezes mais
elevadas do que as doses que podem reduzir a mortalidade coronária.
Suplementação de óleo de peixe também aumenta ligeiramente as concentrações de HDL-C (3%) e, particular-
mente em pacientes com hipertrigliceridemia, eleva as concentrações de LDL-C (5%) e diminui a proporção de
partículas pequenas de LDL-C (116–118). Este aumento no tamanho das partículas de LDL pode ser responsá-
vel pelas maiores concentrações de LDL-C; isto é, a concentração de LDL-C pode aumentar ligeiramente, mas
sem alteração significativa no número de partículas de LDL circulantes.
52 Estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados examinaram os efeitos de longo prazo do óleo de peixe
sobre o desenvolvimento e progressão da aterosclerose.
• Um estudo observacional, conduzido em 229 mulheres, descobriu que, após o ajuste para outros fatores de
risco, durante 3,2 anos de acompanhamento, o consumo dietético modesto de óleo de peixe foi associado a
menor progressão de obstruções coronarianas e menor incidência de novas lesões (119).
• Um pequeno estudo randomizado (n = 59) não detectou efeitos significativos da suplementação de óleo de
peixe (6 g / dia por 2,3 anos) na progressão da aterosclerose coronariana, mensurada através de angiografia
coronária (120).
• Outro estudo randomizado (n = 223), encontrou efeito modesto, mas estatisticamente significativo, da su-
plementação de óleo de peixe (1,65 g / dia por dois anos) na progressão da doença coronariana (121,122).
• Terceiro estudo randomizado, aberto, avaliou os efeitos de ácido eicosapentaenóico (EPA) (1,8 g/dia por 2,1
anos) na progressão da aterosclerose carotídea em 81 pacientes japoneses com diabetes tipo 2 (123).
Embora confirmação em estudos adicionais se justifique, em conjunto, estes poucos estudos sugerem que o con-
sumo de óleo de peixe pode reduzir modestamente a progressão crônica da aterosclerose.
Um número limitado de estudos sugerem que o consumo de óleo de peixe pode reduzir modestamente a progres-
são crônica da placa arterial estável; em contraste, efeitos consideráveis sobre a trombose não são observados
até níveis muito elevados de suplementação (> 5 a 10 g / dia) (124).
Efeitos do consumo de óleo de peixe na instabilidade da placa aterosclerótica não estão bem estabelecidos. Al-
guns grandes ensaios clínicos randomizados com consumo de peixe ou óleo de peixe demonstraram reduções
significativas nas síndromes coronárias agudas ou outros eventos coronarianos não fatais (125–128), enquanto
outros grandes estudos não o fizeram (129–133). Meta-análise de 13 ensaios clínicos randomizados (n = 53.875,
publicada em 2012, encontrou uma tendência de redução, estatisticamente não significativa, nas taxas de IAM
(risco relativo de 0,89, 95% IC 0,76-1,04) (134). Assim, não está claro que o óleo de peixe tem quaisquer efeitos
importantes sobre eventos cardíacos não fatais.
Também, recentes metanálises não confirmaram o benefício da suplementação de óleo de peixe na redução de
eventos cardiovasculares, coronarianos, cerebrovasculares, arritmias ou mortalidade global (135,136).
De maneira prática, o consumo de peixes ricos em ômega 3 deve fazer parte de uma
dieta saudável para prevenção cardiovascular, entretanto, sua suplementação diária
ainda é controversa, motivo pelo qual as diretrizes atuais não a recomendam.
Resumo das recomendações farmacológicas 53
NÍVEL DE
RECOMENDAÇÃO CLASSE
EVIDÊNCIA
Estatinas como primeira opção medicamentosa nas prevenções primária e secundária I A
Uso de fibratos em monoterapia ou em associação a estatina para prevenção de doenças I A
microvasculares em diabéticos tipo 2
Associação de ezetimiba ou resinas às estatinas quando a meta de LDL-C não é alcançada IIa C
Associação de niacina às estatinas III A
Uso de ácidos graxos ômega 3 para prevenção cardiovascular III A
GRAU DE RECOMENDAÇÃO: I. Existe consenso e evidência em favor da indicação. IIa. Existe divergência, mas a maioria
aprova. IIb. Existe divergência e divisão de opiniões. III. Não se recomenda. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: A. Múltiplos ensaios
clínicos controlados, aleatorizados. B. Um único estudo clínico controlado e aleatorizado, estudos clínicos não aleatorizados
ou estudos observacionais bem desenhados. C. Série ou relato de casos.
As tabelas 9 e 10 resumem as características dos principais hipolipemiantes disponíveis no Brasil e suas intera-
ções medicamentosas mais relevantes.
TABELA 9. Características dos principais hipolipemiantes disponíveis
Classe Dose Administração

Estatinas (Inibidores da HMG-CoA-redutase)
Pravastatina 10-80 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
Sinvastatina 5-40 mg/dia* Administração noturna (ou antes de dormir para trabalhado-
res noturnos)
Atorvastatina 10-80 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
Rosuvastatina 5-40 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
Fibratos
Gemfibrozila 900-1200 mg/dia 30-60 min antes das refeições
Fenofibrato Micronizada 160-200 mg/dia Administrada preferencialmente com as refeições. Doses
reduzidas podem ser administradas em insuficiência renal
Ácido nicotínico ou niacina
Ácido nicotínico / Niacina Liberação imediata Administrar com as refeições. A dose deve ser titulada paula-
1-12 g/dia tinamente. Depois de seis semanas, recomenda-se verificação

Liberação controlada de lipídios, glicose, função hepática, e ácido úrico. Aumentar a
500-2000 mg/dia dose conforme necessidade.
Sequestrantes de ácidos biliares
Colestiramina 4-24 g/dia Administrar 30 min antes das refeições;
Inibidores da absorção de colesterol
Ezetimiba 10 mg/dia
54 TABELA 10. Interações medicamentosas e conduta dos principais hipolipemiantes
Interage com? Efeitos Conduta/ Manejo

(Medicamento/ Classe)
Estatinas
Fibratos Risco aumentado de miopatia e rabdo- Se coadministrados, monitorar o paciente para
miólise sinais e sintomas de miopatia ou rabdomiólise
(dor muscular, sensibilidade ou fraqueza), sugerir
interrupção do tratamento ao médico se os
níveis de CPK mostrarem aumento acentuado ou
se miopatia é fortemente suspeita.
Antifúngicos sistêmicos: Aumento da concentração sérica das Se coadministrados, monitorar o paciente para
Itraconazol, estatinas e consequente aumento no sinais e sintomas de miopatia ou rabdomiólise
Posaconazol, risco de miopatia e rabdomiólise (dor muscular, sensibilidade ou fraqueza);
Voriconazol Se atorvastatina, devido ao maior risco da intera-
ção, a suspensão da estatina durante a vigência
do antifúngico pode ser aconselhada.
Inibidores de protease Aumento de risco de toxicidade da Associação com sinvastatina contraindicada, Se
estatina, incluindo risco aumentado de o uso de uma estatina é necessário, considerar
miopatia ou rabdomiólise atorvastatina ou rosuvastatina, na menor dose
possível, com monitoração cuidadosa.
Antibióticos macrolídeos: Aumento de risco de toxicidade da Avaliar risco-benefício da associação, se indicada
estatina, incluindo risco aumentado de monitorar o paciente para sinais e sintomas de
p.ex. Eritromicina miopatia ou rabdomiólise miopatia ou rabdomiólise (dor muscular, sensibi-
lidade ou fraqueza).
Colestiramina
Micofenolato Redução da exposição ao ácido micofe- A coadministração não é indicada. Sugerir reava-
nólico (metabólito ativo do Micofeno- liação da terapia.
lato mofetil)
Paracetamol Redução da absorção do paracetamol Considerar aprazamento da terapia. Aconselhar
a administração da colestiramina 1 hora após o
paracetamol.
Amiodarona Redução da efetividade da amiodarona Monitorar efeitos terapêuticos
Fibratos
Estatinas Risco aumentado de miopatia e rabdo- Se coadministrados, monitorar o paciente para
miólise sinais e sintomas de miopatia ou rabdomióli-
se (dor muscular, sensibilidade ou fraqueza),
sugerir interrupção do tratamento ao médico se
os níveis creatinoquinase mostrarem aumento
acentuado ou se miopatia é fortemente suspeita.
Anticoagulantes orais Efeito anticoagulante reforçado Uso associado não recomendado. Sugerir reava-
liação da farmacoterapia.
Sulfonilureias Aumento do efeito hipoglicemiante Monitorar valores glicêmicos cuidadosamente.
Atenção para hipoglicemia.
Ácido nicotínico ou niacina 55
Estatinas Aumento do risco de toxicidade das Avaliar risco-benefício. Se coadministrados,
estatinas monitorar o paciente para sinais e sintomas de
miopatia ou rabdomiólise (dor muscular, sensibi-
lidade ou fraqueza).
Ezetimiba
Fibratos Aumento das concentrações de Administração com gemfibrozila não é recomen-
ezetimiba e um aumento do risco de dada. Se coadministração é necessária fenofibra-
colelitíase (aumento da excreção de to é indicado, juntamente com o monitoramento
colesterol na bile) cuidadosa de sinais / sintomas.
Suplementos alimentares e produtos naturais

funcionam para dislipidemias?
SOJA
A soja, além de ser uma excelente fonte de proteína, con-

tém isoflavonas, que são fitoestrogênios. As isoflavonas
são micronutrientes que, em primatas não humanos, têm
propriedades semelhantes ao estrogênio, incluindo efeito
sobre os níveis de colesterol e inibição da oxidação de LDL
(137). Tem sido sugerido que a redução do risco de doença
cardíaca, entre asiáticos em comparação com populações
ocidentais, possa estar relacionada ao elevado consumo de
produtos derivados da soja (138–140)
Embora estudos anteriores e uma meta-análise tenham su-

gerido benefícios lipídicos importantes com o consumo de
proteína de soja (138–140), uma revisão sistemática poste-
rior concluiu que os benefícios são modestos (141). Além
dos efeitos sobre os lipídeos, é possível que a ingestão de
proteínas de soja tenha outros benefícios vasculares, como
vasodilatação ou proteção do endotélio (142–145).
Conforme o Nutrition Committee of the American Heart

Association, suplementos de isoflavona não devem ser utilizados para tratar dislipidemias e reduzir o risco car-
diovascular. Quando substitutos de alimentos de origem animal, alimentos de soja e derivados (por exemplo,
tofu, manteiga de soja, alguns hambúrgueres de soja, etc.) são benéficos sobre os lipídios e a saúde cardiovascu-
lar porque eles são pobres em gorduras saturadas, ricos em gorduras insaturadas, e muitas vezes ricos em fibras.
56
LEVEDURA DO ARROZ VERMELHO
A Levedura de arroz vermelho é um produto fermentado

de arroz que tem sido utilizado na culinária chinesa e me-
dicinal para promover a “circulação sanguínea”. O produto
contém quantidades variáveis de uma família de substân-
cias que ocorrem naturalmente, chamados monacolins,
que apresentam atividade inibidora da HMG-CoA redutase
(146).
A eficácia da levedura para baixar o colesterol foi avaliada

em um estudo prospectivo, duplo-cego, em que 83 pacien-
tes com hiperlipidemia (colesterol total 204-338 mg/dL,
LDL-C 128-277 mg/dL), que não estavam recebendo tera-
pia de redução do colesterol foram aleatoriamente desig-
nados para receber levedura de arroz vermelho (2,4 g/dia)
ou placebo; ambos os grupos também foram orientados a
seguir uma dieta para baixar o colesterol (147). O estudo
demonstrou redução significativa da concentração de co-
lesterol total e LDL em oito semanas.
Nem todas as cepas de levedura de arroz vermelho são iguais e os resultados destes ensaios clínicos não podem
ser generalizados para diferentes preparações. Há uma variabilidade substancial através preparações comerciais
(148,149).
Em resumo, o arroz vermelho levedura pode ter a capacidade de baixar o colesterol devido à presença de mo-
nacolins que têm atividade de inibição da HMG-CoA-redutase e, possivelmente, outras substâncias ativas. No
entanto, estes extratos sofrem do mesmo problema, como muitos outros produtos naturais, isto é, uma falta de
padronização (150). Isto resulta na variabilidade acentuada entre as marcas no teor de ingrediente ativo e, assim,
em termos de eficácia na redução do LDL-C.
Devido ao mecanismo de ação semelhante às estatinas, o uso destas substâncias concomitantemente com es-
tatinas deve ser desaconselhado. Caso o paciente utilize, deve-se monitorar as reduções de colesterol obtidas e
o surgimento de efeitos adversos, especialmente mialgia.
57
POLICOSANOL
O Policosanol é uma substância extraída da cera da cana de açúcar. Contém uma série de álcoois alifáticos. Ele pa-
rece ser bem tolerado e alguns estudos sugerem que doses de 10 a 20 mg por dia pode reduzir as concentrações
de LDL-C em até 25% ou mais, e podem elevar o HDL-C em até 15% (151,152).
No entanto, um estudo multicêntrico, randomizado, com 143 pacientes não encontrou evidências de superiori-
dade do policosanol em relação ao placebo na redução de lipídeos séricos (151).
Além disso, existem apenas dados limitados sobre desfechos clínicos mais importantes, como mortalidade. Existe
também variabilidade nas preparações disponíveis no mercado, de modo que a composição exata é incerta, e os
componentes ativos e mecanismo de ação são relativamente desconhecidos. Dessa forma, devido aos dados limi-
tados, seu uso não deve ser recomendado na rotina para o tratamento da hipercolesterolemia.
ALHO
Ensaios clínicos de pequeno porte propuseram o alho de

como uma alternativa para redução dos níveis séricos de
colesterol (153–157). Contraditoriamente, um estudo ran-
domizado maior, com boa qualidade metodológica, com-
parou três diferentes preparações de alho e placebo, em
192 adultos, com concentrações de LDL-C variando de
130 a 190 mg/dL (158). Os pacientes foram tratados du-
rante seis dias da semana, por seis meses, e nenhuma das
preparações de alho demonstrou efeito significativo sobre
a LDL-C, ou outros níveis de lipídeos. De maneira prática,
considerando as evidências atuais, alho e extratos de alho
não devem ser indicados para hipercolesterolemia.
58
POLIFENÓIS
Os polifenóis são substâncias encontradas principalmente

em plantas, e alimentos a base de plantas, tais como chá,
café, cacau, óleo de oliva e vinho tinto. Estudos indicam
que esses compostos apresentam propriedades antioxi-
dantes, imunomoduladoras e vasodilatadoras, que podem
contribuir para a redução do risco cardiovascular (159,160).
Os polifenóis incluem os flavonoides e derivados de flavo-
noides, lignanas, ácidos fenólicos e estilbenos (161).
Um estudo observacional encontrou uma associação inver-

sa entre a mortalidade (mortalidade total e mortalidade por
doenças cardiovasculares) e ingestão de flavanonas e cer-
tos alimentos ricos em flavonoides (162).
Um ensaio randomizado, cruzado, com 200 homens, com-

parou os efeitos do azeite de oliva virgem (rico em polife-
nóis), azeite de oliva refinado (baixo em polifenóis), e uma
mistura dos dois, com teor de polifenóis intermediário. O
azeite com maior concentração de polifenóis apresentou
maiores efeitos no aumento do HDL-C e redução do LDL oxidado (163).
Resveratrol, um polifenol (um estilbeno) que ocorre naturalmente em diversas plantas, em particular na pele das
uvas vermelhas, tem sido associado a uma série de benefícios para a saúde, especialmente contra a aterosclero-
se. Em modelos experimentais e em estudos de cultura celular, a redução de lipídios tem sido descrita, mas em
ensaios randomizados a evidência é menos conclusiva. Em uma meta-análise de sete estudos randomizados, os
parâmetros lipídicos não foram significativamente alterados (164); outros mecanismos, que não o efeito hipoli-
pemiante, podem ser responsáveis pelo efeito cardioprotetor dessas substâncias.
FITOSTERÓIS
Fitosteróis (ou fitoesteróis) são estruturalmente semelhantes ao colesterol, diferindo na sua configuração da
cadeia lateral. Acredita-se que eles reduzam a absorção do colesterol dietético (165,166). No entanto, a redução
sérica de colesterol é inferior a esperada, provavelmente devido a um aumento compensatório na síntese hepá-
tica de colesterol (167). A ingestão de fitosteróis, que ocorrem naturalmente, pode ser associada com um risco
reduzido de eventos cardiovasculares (168). No entanto, não se sabe se essa redução é realmente causal. Apesar 59
de inúmeros produtos enriquecidos com fitosteróis serem comercializados, nenhum foi estudado adequadamen-
te para desfechos clínicos (169). Assim, ainda que o uso dessas substâncias apresente baixo risco e possa ser
benéfico, não se recomenda seu uso para tratamento de dislipidemias.
Na hipercolesterolemia familiar, o que fazer?
A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma síndro-

me clínica geneticamente modulada, em que o
fenótipo é caracterizado por um elevado nível de
LDL-C desde o nascimento, uma propensão para
xantoma tendinídeos e DAC precoce, que muitas
vezes se desenvolve mesmo na ausência de ou-
tros fatores de risco. Hipercolesterolemia familiar
deve ser cogitada sempre que LDL-C ≥190 mg/dl
(15,170).
Na sua forma mais comum, a HF é uma doença

autossômica dominante monogênica, causada por
defeitos no gene que codifica o receptor para apo
B/E (LDL) (21,171–173). O comprometimento
destes receptores resulta em depuração reduzida
de partículas LDL da circulação e elevação plasmá-
tica de LDL-C. Há também aumento da captação
de LDL modificado (oxidado ou outras modificações) pelos receptores de macrófagos, resultando em acúmulo
lipídico de macrófagos e formação de células espumosas (170,174).
O risco cardiovascular em pacientes com HF é determinado tanto pela concentração de LDL-C como pela presen-
ça de outros fatores de risco cardiovascular tradicionais (15,170,174).
O tratamento padrão é feito com estatinas de alta potência, como atorvastatina e rosuvastatina. Tratamento
adicional com outros medicamentos hipolipemiantes, tais como ezetimiba é sugerido como alternativa nas dire-
trizes brasileiras (15,170). No entanto, existem ressalvas, já que embora estes medicamentos produzam redução
nos níveis de LDL-C, não existem estudos que tenham demonstrado melhora em desfechos clínicos principais ou
substitutos, em pacientes já em tratamento com altas doses de estatinas (103).
60
Prevenção secundária: o que muda?
Os pacientes com doença arterial coronariana estabelecida têm um alto risco de eventos cardiovasculares recor-
rentes, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico e morte por DCV (15,43).
Mudanças no estilo de vida, com inicio de atividade física (após avaliação médica e com orientação adequada),
modificação dietética, perda peso (em pacientes com IMC >30 Kg/m2) e cessação do tabagismo apresentam be-
nefícios comprovados e podem melhorar os resultados, tão rapidamente quanto seis meses (15,43).
As terapias medicamentosas de benefício comprovado incluem:
• Ácido acetilsalicílico, como antiagregante plaquetário;
• Estatinas, mesmo que os valores de lipídeos estejam dentro da meta, o tratamento é mantido
devido aos benefícios antiinflamatórios e de estabilização das placas de ateroma;
• Em pacientes com IAM ou insuficiência cardíaca: betabloqueadores, inibidores da enzima

conversora de angiotensina (ECA), ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA).
Estas terapias funcionam, em parte, por amenizar o risco atribuível aos principais fatores de risco modificáveis,
tais como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e tabagismo, mas também atuam na redução de morbimor-
talidade independente da presença destes fatores.
Diretrizes internacionais recomendam que todos os pacientes com DAC, e os que estão em risco elevado de DCV,
devem ser tratados com, pelo menos, uma terapia de moderada intensidade com estatinas, independentemente
dos valores basais de LDL-C (42).
Grandes estudos randomizados de prevenção secundária têm demonstrado benefício da redução de lipídios com a
terapia com estatinas, sobre os riscos posteriores de infarto do miocárdio (MI), acidente vascular cerebral e outros
eventos cardiovasculares (175–177). A terapia com estatina reduz o risco de morte em 15% a 20% e diminui o risco
de eventos cardiovasculares não fatais por um grau ainda maior. A redução do risco de acidente vascular cerebral
pode ser tão elevada quanto 30% ao longo de uma ampla gama de valores lipídicos (175–177). Em uma meta-análi-
se abrangente, com dados mundiais, de participantes de 26 estudos randomizados, com cerca de 170.000 pacientes
de prevenção secundária e de prevenção primária de alto risco, aqueles atribuídos a terapia com uma estatina tive-
ram reduções estatisticamente significativas e clinicamente importantes na mortalidade por todas as causas (10%
de redução no risco, por cada 40 mg/dl de redução no LDL-C; RR 0,90, 95% CI 0,87-0,93) (32,178).
Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias? 61
Dislipidemia
ESTRATIFICAÇÃO
DO RISCO CV
ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO BAIXO RISCO
LDL < 70 ou colesterol LDL < 100 ou colesterol Individualizada Metas

não-HDL < 100 não-HDL < 130
MEV + Estatinas
TRATAMENTO MEV por 6 meses
por 3 meses
Atingiu metas? Atingiu metas?
NÃO SIM SIM NÃO
CONDUTAS
Aumentar dose da estatina

OU Manter tratamento, Manter MEV e considerar
Associar niacina ou monitorar perfil lipídico estatinas
ezetimiba ou resina. no máximo 1x ano Reavaliar em 3 meses
Reavaliar em 3 meses
Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemian-

tes: Fatos e números
Uma adesão ótima aos medicamentos hipolipemiantes, em especial as estatinas, significa menos eventos coro-
narianos futuros, que são fonte importante de perda de produtividade e altos custos em saúde (12,180,181). No
entanto, apenas um 1/3 de todos os pacientes dislipidêmicos e, proporcionalmente, menos pacientes com doen-
ça arterial coronariana estabelecida, atingem as metas terapêuticas de colesterol recomendadas (182).
Para maiores detalhes sobre como detectar pacientes com problemas de adesão aos medicamentos e promover
medidas que melhorem a adesão e a persistência ao tratamento, consulte o Manual 4: Revisão da Medicação.
62
PARTE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O objetivo do atendimento farmacêutico no programa colesterol em dia vai

além de apenas mensurar os valores lipídicos ou prestar orientações gerais.
Cada visita do paciente à farmácia consiste em uma avaliação única, que
deve atender às necessidades do paciente e encantá-lo como cliente. Para
isso, cada atendimento consiste de 3 passos, conhecidos como os “3 As”:
acolher, avaliar e aconselhar.
Acolher
Identifique as pessoas que podem se beneficiar com o serviço. Apresente
o serviço. Observe as necessidades do paciente relacionadas ao manejo
da dislipidemia. Escute atentamente. Perceba as preferências do pacien-
te. Agende o atendimento. Garanta conforto e privacidade para todos os
atendimentos, desde o primeiro.
Avaliar
Conheça o paciente. Obtenha informação sobre seu perfil clínico e de-
mográfico. Diferencie pessoas com dislipidemia sob tratamento, daque-
las não diagnosticadas. Mensure os valores lipídicos e a pressão arterial
do paciente, pois grande parte dos pacientes dislipidêmicos também são
hipertensos. Colete dados sobre fatores de risco, condições associadas e
lesões de órgãos-alvo. Atenção especial para pacientes já com doença ate-
rosclerótica diagnosticadas. Observe as metas terapêuticas com base no
risco cardiovascular. Identifique hábitos de vida e a forma como o paciente
lida com a doença e seu tratamento. Observe a adesão aos medicamentos.
Aconselhar
Forneça ao paciente uma síntese da sua avaliação. Aconselhe sobre medi-
camentos e sobre medidas não-farmacológicas. Ajude o paciente a simpli-
ficar e organizar seu tratamento. Aconselhe sobre a doença e os objetivos
do tratamento. Certifique-se de que o paciente entendeu suas orientações
e está disposto a segui-las. Entregue a declaração de serviço farmacêutico,
contendo reforço das orientações. Encaminhe informações ao médico nos
casos necessários. Marque o retorno e uma agenda de acompanhamento
nos casos necessários.
PASSO 1. ACOLHER 63
Como identificar os clientes para o serviço?
Como vimos, a dislipidemia é uma doença silenciosa e um fator de risco importante para o desenvolvimento de
doença arterial coronariana. Segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia é desejável que
as pessoas tenham seus valores lipídicos monitorados no mínimo a cada 2 anos. Portanto, apenas a ausência de
monitoramento nos últimos 2 anos já qualifica o paciente para benefícios de um primeiro atendimento e orienta-
ção. Além disso, caso o paciente já utilize hipolipemiantes, independentemente da idade, e apresente resultados
alterados no perfil lipídico, isso o qualifica para um atendimento farmacêutico prioritário e acompanhamento
específico.
Assim, os principais grupos de pacientes que podem se beneficiar do serviço incluem os usuários de medica-
mentos hipolipemiantes, os idosos (pela alta prevalência de dislipidemia ou de doença arterial coronariana), os
pacientes com história de doença aterosclerótica (DAC, Angina, AVC ou doença arterial obstrutiva periférica),
bem como fatores preditivos para aterosclerose, tais como diabetes e doença renal crônica.
PÚBLICO-ALVO: PROGRAMA COLETEROL EM DIA
Usuários de hipolipemiantes
Pessoas com mais de 60 anos
Pessoas com história prévia de DAC, AVC ou doença periférica
Pessoas com diabetes mellitus

Pessoas com doença renal crônica

64 A identificação dos pacientes pode ser realizada através de uma auto-triagem, ou triagem direcionada pelo far-
macêutico, com objetivo de identificar as demandas necessárias a cada paciente. Para tal, duas questões breves,
descritas abaixo, podem ser respondidas pelo paciente, em casa ou presencialmente, ou direcionadas através de
entrevista farmacêutica, no próprio balcão da farmácia.
1. Você tem colesterol alto, triglicerídeo alto, ou já teve algum problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
2. Seu último exame de colesterol ou triglicerídeos estava dentro do desejável? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
Estas duas questões de auto-triagem funcionam para oferta do serviço, mas não alteram o protocolo de ava-
liação, uma vez que o paciente tenha se interessado pelo serviço. A avaliação inicial de qualquer paciente deve
incluir determinação dos valores de colesterol total e HDL-C, medida da pressão arterial e estratificação do risco
cardiovascular global. Quando possível, os valores de TG podem ser também mensurados, mas não influenciam
a estratificação do risco cardiovascular global. A questão do jejum e do custo dos testes deve ser levada em con-
sideração quando se pretende fazer o TG. O teste de TG será útil especialmente em pacientes diabéticos ou com
história de hipertrigliceridemia importante.
A forma de interpretar as respostas dos pacientes ao processo de triagem pode ser visto no fluxograma a seguir:
• Clientes que compram hipolipemiante

(estatinas, fibratos, ezetimiba)
Identificação • Idosos, com história de doença arterial
do paciente coronariana - DAC (ex: IAM, angina)
• Pessoas que querem verificar a sua saúde
cardiovascular. Siga Protocolo
Foco na avaliação do
NÃO Benefício potencial com avaliação dos risco cardiovascular
valores lipídicos e estratificação do risco
Perfil lipídico altera-
cardiovascular. Detecção precoce e enca-
do ou tem diagnósti- NÃO SEI minhamento para diagnóstico. Siga Protocolo
co de DAC?
Foco na avaliação do
risco cardiovascular,
SIM controle lipídico e
metas terapêuticas
Provavelmente não precise de
acompanhamento pelo farmacêutico,
mas pode se beneficiar da medida do
colesterol e estratificação do risco car-
diovascular, para confirmação.
SIM
Benefício com medida do colesterol,
Colesterol dentro estratificação do risco cardiovascular e
das metas? orientações sobre metas terapêuticas.
NÃO SEI
Pode ou não necessitar de acompanha-
mento.
E/OU Benefício com medida do colesterol,
NÃO
estratificação do risco cardiovascular e
DAC? orientações sobre metas terapêuticas.
Se confirmado não controle, deve ter
prioridade no acompanhamento.
Pessoas que reportam não ter dislipidemias ou que não conhecem seu resultado de perfil lipídico, especialmente 65
aqueles mais jovens, podem se beneficiar do serviço por meio de confirmação dos resultados do perfil lipídico e
orientações para prevenção de doença cardiovascular. Para os pacientes com dislipidemia conhecida, o foco da
avaliação farmacêutica estará no controle lipídico, nas metas terapêuticas e nas medidas necessárias para otimi-
zação dos resultados do tratamento. Para detalhes sobre como proceder em cada caso, veja o Passo 2: ‘Avaliar”
Como a equipe da farmácia pode ajudar?
Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a descrever e oferecer os serviços farmacêuticos ao público-alvo.
Para tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico, esclarecendo os principais objetivos do programa
colesterol em dia.
Os balconistas e técnicos devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, des-
tacando os benefícios de cada serviço. Considere os diálogos sugeridos no Manual 1: Hipertensão em Dia. Veja a
seguir um exemplo específico:
Senhor, aqui estão seus medicamentos, percebi que o senhor faz

uso da sinvastatina, esse medicamento para o colesterol aqui. O
senhor sabe que temos um programa específico para pacientes com
problemas de colesterol ou história de doenças cardíacas? Inclusive
fazemos o teste de colesterol.

66
Como deve ser o local de atendimento?
A qualidade do lugar onde o atendimento é realizado é uma parte importante do acolhimento. A farmácia deve
dispor de um espaço adequado para atendimento privado ou, no mínimo, semiprivado de pacientes. No balcão,
é aceitável conversar e informar pacientes sobre suas prescrições ou sobre automedicação, mas não é possível
desenvolver um atendimento clínico de alta qualidade em pé no balcão.
Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA, o ambiente destinado ao cuidado farmacêutico
deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento
dispor de espaço específico para esse fim. Pela legislação atual, não é obrigatório dispor de diversos ambientes
separados para realização de cada procedimento, sendo todos os serviços farmacêuticos realizados no mesmo
ambiente.
O ambiente para prestação dos serviços que demandam atendimento individualizado deve garantir a privacida-
de e o conforto dos usuários, possuindo dimensões, mobiliário e infraestrutura compatíveis com as atividades e
serviços a serem oferecidos. As características de um ambiente apropriado para a prestação de serviços farma-
cêuticos são discutidas em detalhes no Manual 1: Hipertensão em Dia.
PASSO 2. AVALIAR 67
Como fazer a avaliação do paciente?

Como dito anteriormente, a avaliação inicial de qualquer paciente deve incluir determinação dos valores de co-
lesterol total e HDL-C, medida da pressão arterial e estratificação do risco cardiovascular global. A medida do TG
é adicional para alguns pacientes. Este protocolo consiste em uma avaliação breve, que deve ser realizada em até
15 minutos de atendimento.
Avaliação passo-a-passo:
Receba o paciente na sala de serviços farmacêuticos e acomode-o sentado. Ex-

1. plique o que será feito.
Explique rapidamente os objetivos do serviço e o que será feito. Não se esqueça que é necessário esperar
de 5 a 10 minutos em repouso antes de verificar a PA. Enquanto isso, explique que irá coletar alguns dados
importantes para a avaliação, que depois serão entregues ao próprio paciente no laudo que será elaborado
(declaração de serviço farmacêutico). Explique que este laudo pode ser entregue ao médico e constitui um
documento da saúde do paciente. Deixe para realizar o teste de lipídios depois de medir a PA.
2. Pergunte os dados pessoais básicos.
Os dados básicos são nome completo, sexo e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/
ou e-mail. Pergunte sobre peso e altura, calcule o índice de massa corporal do paciente. Lembre-se que idade
(homem > 55 e mulheres > 65 anos) é considerada um fator de risco adicional.
Pergunte sobre a presença de doenças cardiovasculares e ocorrência de even-

3. tos cardiovasculares no passado.
O objetivo é conhecer se existe quantitativo de fatores de risco que caracterizam o paciente como risco alto.
A dislipidemia e o histórico de doenças cardiovasculares prévias são as condições essenciais e merecem aten-
ção especial. Assim, pergunte se o paciente tem problemas com seu colesterol, triglicerídeos, ou se já teve um
evento cardiovascular prévio (como infarto, angina) e se utiliza algum medicamento para isso. Para as demais
condições, diga que você irá listar uma série de condições de saúde que e gostaria que ele respondesse caso
tenha diagnóstico ou faça tratamento para alguma delas. Procure utilizar palavras simples. As condições são
as seguintes:
68 • Hipertensão. Pressão alta
• Diabetes. Açúcar alto no sangue.
• Doença renal. Problema nos rins. Perguntar se o médico já lhe falou a respeito.
• Doença Arterial Periférica. Problema de circulação do sangue nas pernas. Perguntar se o médico já lhe
falou a respeito. Não confundir com varizes.
• Insuficiência cardíaca. Coração fraco. Coração grande.
• História de acidente cerebrovascular prévio. Derrame. Ataque isquêmico transitório. Pergunte ao pa-
ciente se ele sabe se esse evento foi por que entupiu a artéria (AVC isquêmico) ou por que sangrou
(AVC hemorrágico).
• História de revascularização. Apenas em caso afirmativo de infarto do miocárdio. Angioplastia. Coloca-

ção de stent. Ponte de safena. Ponte mamária.
• História familiar. Casos de infarto ou derrame apenas em irmãos, irmãs ou pais. História de eventos
precoces (homens antes de 55 anos, mulheres antes de 65 anos).
• Tabagismo. Consumo de cigarros ou outras formas de tabaco. Cachimbo. Narguilé. Fumo.
• Síndrome metabólica. Considere positivo para síndrome metabólica em caso afirmativo de pelo menos
3 das seguintes condições: obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes.
4. Determine a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Siga o protocolo de 3 medidas consecutivas da PA, com intervalos curtos de 1 minuto entre elas. Use o man-
guito adequado ao braço do paciente. O resultado é a média dos últimos dois valores de PA mensurados. Ano-
te os resultados e não arredonde os valores. Se estiver utilizando equipamento digital, anote também a frequ-
ência cardíaca. Considere a frequência cardíaca da terceira medida da PA. Lembre-se que a medida da pressão
deve ser efetuada antes da medida dos valores lipídicos, pois alguns pacientes tem sua pressão alterada pela
ansiedade ou medo da picada no dedo, ou presença de sangue.
5. Determine o colesterol total e o HDL-C.
Efetue no mínimo o teste duplo [CT + HDL-C] utilizando o aparelho portátil. Estes dois parâmetros são suficien-
tes para estimativa do RCV global e para calcular o Colesterol não-HDL, que por sua vez é suficiente para avaliar
a eficácia do tratamento hipolipemiante, por exemplo. Nos casos onde o aparelho para medida do colesterol não
está disponível, pergunte ao paciente sobre os exames anteriores (nesses casos é pertinente que no agenda-
mento da consulta o paciente seja aconselhado a trazer os exames que tenha feito), e sobre a evolução desses
parâmetros: “Mas como era o colesterol antes de iniciar/ trocar/ ou aumentar a dose do remédio?”; “E antes de 69
enfartar, como era o colesterol da senhora?”. Em pacientes diabéticos ou com história de hipertrigliceridemia
grave, pode ser feito o teste triplo [CT + HDL-C + TG], mas o paciente precisa estar em jejum. O resultado de TG
não influencia a estimativa do risco cardiovascular. Caso faça o teste triplo, calcule também o LDL-C. Lembre-se
que diabéticos podem apresentar hipertrigliceridemia e HDL baixo (leia tópico sobre dislipidemias secundárias).
Veja adiante as recomendações detalhadas sobre como fazer o teste lipídico.
6. Pergunte sobre hábitos de vida e adesão aos medicamentos.
Considerando que esta é uma avaliação breve, foque apenas a prática de atividade física, o consumo de bebi-
das alcoólicas, e se o paciente atualmente faz alguma restrição alimentar (como sal ou gordura, p.ex.). Sobre
os medicamentos, foque nos medicamentos para dislipidemia (se houver). No caso de evento cardiovascular
prévio foque nas estatinas e/ou outros hipolipemiantes, e investigue a adesão ao tratamento. As respostas
não irão influenciar a estimativa do risco cardiovascular global do paciente, mas serão úteis para guiar a me-
lhor orientação para este paciente.
7. Avalie a presença de sinais de alerta.
Atenção para resultados de PA que indicam crise hipertensiva (PAD >120 mmHg), principalmente na presen-
ça de sintomas. Outros sinais de alerta incluem dor no peito de início recente, e dores de cabeça associadas a
alterações na fala ou parestesias. Nessas situações, conclua o atendimento, oriente o paciente sobre a neces-
sidade de avaliação médica imediata, em pronto-atendimento, e forneça declaração com resultados da PA e/
ou sintomas, juntamente com pedido de atendimento médico. Assine, carimbe e encaminhe o paciente.
ALERTAS QUE REQUEREM ENCAMINHAMENTO IMEDIATO

Pacientes com resultados confirmados de PA diastólica Resultados elevados de PA, principalmente diastólica,
≥120 mmHg, com ou sem sintomas caracterizam crise hipertensiva, que pode ser urgência ou
emergência. Recomendado encaminhamento para pronto-
-atendimento.
Pacientes com PA > 180/110 mmHg e risco cardiovascular Requer intervenção imediata com medicamentos, que deve
global alto ou muito alto ser feita pelo médico no pronto-atendimento, após avalia-
ção do estado clínico.
Dor no peito com evolução progressiva, podendo irradiar Estes sintomas sempre devem ser considerados preocu-
para membros superiores ou mandíbula pantes. Em hipertensos com alto risco cardiovascular deve
ocorrer encaminhamento imediato, considerando o risco de
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Dores de cabeça associadas a alterações na fala ou pares- É preciso avaliação médica imediata, para descartar aciden-
tesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, te cerebrovascular, isquêmico ou hemorrágico
pressão, sensibilidade)
70 Determine o estadiamento da dislipidemia e o risco cardiovascular global asso-
8. ciado.
Utilize a estratificação de risco global, recomendada neste material. Associar o risco a uma tabela de cores ajuda
a memorização: verde para risco baixo, amarelo para risco intermediário, e vermelho para risco alto.
• Doença aterosclerótica diagnosticada (DAC, doença cerebrovascular, doença arterial obs-

trutiva periférica)
• Diabetes melito tipos 1 ou 2 RISCO
• Doença renal crônica ALTO
• Hipercolesterolemia familiar
• Escore ≥ 10% nas mulheres e ≥ 20% nos homens e pelo menos 1 fator agravante
• Escore de risco pelo tempo de vida > 39% em homens e > 20,2% em mulheres.
• ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens

RISCO
• ERG < 5% em homens e mulheres e história familiar positiva para DAC prematura INTERMEDIÁRIO
RISCO
• ERG < 5% em homens e mulheres
BAIXO OU
BASAL
Como determinar o perfil lipídico na farmácia?
Com a publicação da Lei 13.021, de 08 de agosto de 2014, que reconhece a farmácia como estabelecimento
onde se presta assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva, existe a
tendência das farmácias expandirem a oferta de testes de saúde, entre eles o perfil lipídico. A realização de tes-
tes do painel lipídico nas farmácias e drogarias, como autoteste ou teste laboratorial remoto (TLR), depende de
regulamentação específica da ANVISA.
71
Do ponto de vista do profissional, a Resolução do CFF no 585/2013, que regulamenta as atribuições clínicas do
farmacêutico, estabelece em seu artigo 7º, item XI, que o farmacêutico pode “solicitar exames laboratoriais, no
âmbito de sua competência profissional, com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia”, e no
item XIV, “Determinar parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de acompanhamento da far-
macoterapia e rastreamento em saúde”. Assim, o farmacêutico pode tanto operar os equipamentos e realizar
os testes, como recomendar ao paciente a realização do perfil lipídico laboratorial. No entanto, considerando
que exames solicitados pelo farmacêutico não são hoje cobertos pelos planos de saúde ou pelo SUS, o paciente
deverá arcar com os custos do exame no sistema privado. Cabe frisar que esta solicitação não é feita com finali-
dade diagnóstica, mas para avaliar resultados do uso de medicamentos hipolipemiantes ou como rastreamento.
Pacientes sem diagnóstico de dislipidemias devem consultar o médico.
Para avaliação dos parâmetros lipídicos na farmácia por TLR, existem alguns
equipamentos de “diagnóstico in vitro” no mercado brasileiro, nenhum deles
registrado como equipamento de autoteste. Entre eles citamos o COBAS® (Ro-
che), o CHOLESTECH® (Alere) e o CardioChek® PA (PTS).
Como exemplo, o CardioChek foi registrado no Brasil em 2014 e superou equi-

pamentos portáteis disponíveis anteriormente, que apenas podiam determinar
o CT e TG. O CardioChek PA é capaz de determinar o CT, HDL-C, TG e Glicemia,
além de calcular o LDL-C e a razão CT/HDL. O teste é feito em menos de 5 mi-
nutos. Há trabalhos demonstrando a acurácia do equipamento para estadiamen-
to do risco cardiovascular do paciente e monitoramento do perfil lipídico (183).
Ainda assim, seu uso não é recomendado para fins diagnósticos.
O sistema funciona com tiras reativas, que podem ser utilizadas tanto para determinação de um único parâmetro
(single-analyte test strip), dois parâmetros (dual-analyte test strip) ou de três parâmetros simultâneos (Three-a-
nalyte test strip). Os testes triplos, por exemplo, podem determinar em uma mesma tira: [CT + HDL-C + TG], [CT
+ HDL-C + Glicemia] ou [Glicemia + HDL-C + TG]. Entre os testes duplos estão: [CT + glicemia] e [CT + HDL-C].
A variação esperada, que poderá ser observada nos resultados dos parâmetros no dia-a-dia, é a seguinte:
Colesterol Total: 6,9%

Triglicerídeos: 27,8%
HDL-C: 12,4%
LDL-C: 9,5%
Atenção, pois esta é a variação esperada entre diferentes testes, feitos no mesmo aparelho, na mesma pessoa.
Não se trata da diferença esperada entre o teste rápido e o exame laboratorial. Estudos disponibilizados pelo
fabricante mostram que a concordância entre o CardioChek e exames laboratoriais é bastante grande, com di-
ferenças entre 2% e 5%. Em comparação a método padrão-ouro, a performance nos res ultados do CardioChek
é semelhante aquela observada dos laboratórios de análises clínicas, sendo a porcentagem de concordância em
72 relação ao padrão-ouro de 81% para CT, 92% para HDL-C e 88% para TG. Isso considerando amostra de sangue
total capilar de ponta de dedo.
A fim de reduzir a variação nos resultados e aumentar a confiabilidade dos testes, observe os seguintes fatores
que podem influenciar os resultados do equipamento:
FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DO TESTE DE PERFIL LIPÍDICO
JEJUM
Jejum de 9 a 12 horas é recomendado antes dos testes de triglicérideos. Assim, o jejum pode influenciar
também o resultado do LDL-C. Para CT e HDL-C, o jejum não é obrigatório.
ESTILO DE VIDA
Exercício físico extenuante pode produzir redução nos resultados de TG e LDL-C e aumento no HDL-C. Evite
exercícios físicos intensos nas 24 horas que antecedem o teste.
Estressealto ou grave pode produzir aiumento de até 10% nos resultados de HDL-C.
Ficar sentado por 15 a 20 minutos, após ter ficado em pé por um certo período de tempo pode reduzir os
resultados de TG em até 10%.
CONDIÇÕES DE SAÚDE
Infecções e inflamações podem causar aumento dos resultados de TG e CT, e reduzir níveis de HDL-C.
Infarto do miocárdio ou derrame sofrido nos últimos 3 meses podem causar reduçãonos níveis de CT e LDL-
-C. Após um desses eventos, aguarde pelo menos 3 meses antes de fazer um teste de perfil lipídico.
Passo-a-passo
1. O primeiro passo antes da utilização do aparelho é a configuração do mesmo, quanto ao idioma, data e
hora, Esta deve ser realizada de acordo com as informações do fabricante, contidas no manual de instru-
ções do aparelho;
2. Nesse momento é importante que o farmacêutico verifique se todos os materiais para o processo estão
disponíveis, estes incluem: aparelho, frasco de tiras medidoras, luva (sem talco, para não haver interferên-
cia na parte óptica do aparelho), lanceta, capilares, curativo autoadesivo, álcool swab, gaze e caixa para
descarte de perfurocortantes;
3. Após essa etapa, segue-se com a calibração do aparelho com o chip referente ao teste desejado, é impor-
tante lembrar que esse chip é lote específico, e portanto uma nova calibração deve ser realizada sempre 73
que o lote das tiras for alterado. Cada chip corresponde a um conjunto específico de testes e a um lote
específico.
4. A tira medidora deve então ser retirada do frasco e introduzida até o final da ranhura do aparelho no sen-
tido da seta indicativa.
5. Posteriormente deve ser realizado o procedimento para obtenção da amostra. Inicialmente deve ser rea-
lizada a assepsia do dedo anelar ou médio, preferencialmente da mão esquerda, com o álcool swab. Após,
o excesso de álcool deve ser removido com a gaze, para não haver interferência no teste. A lanceta deve
então ser preparada, aberta, e a punção digital realizada. A picada deve ser realizada na ponta do dedo, em
vez de no centro.
6. Para obter uma gota de sangue, aplique uma pressão suave no dedo, começando na base do dedo mais pró-
xima da mão, e movendo-se para a ponta. Limpe a primeira gota de sangue com uma compressa e utilize a
segunda gota de sangue para a análise. A gota de sangue deve estar suspensa do dedo para tornar mais fá-
cil colher a amostra com o coletor capilar de sangue capilar ou aplicar a gota diretamente na tira de análise;
7. Siga as instruções específicas fornecidas com cada embalagem de tira de análise para a aplicação da amos-
tra e intervalos de volume. Coletores de sangue capilar garantem que foi aplicado o volume de sangue
correto na tira de análise;
8. Certifique-se de que a tira de análise fique totalmente introduzida na Abertura de Introdução da Tira;
9. Verifique o(s) resultado(s) e anote na declaração de serviços farmacêuticos do paciente;
10. Utilize a tira de análise e lanceta uma única vez. Elimine a lanceta usada num recipiente fechado, adequado
para objetos cortantes e contaminados. Utilize uma lanceta nova sempre que efetuar uma análise. Não
partilhe nem reutilize as lancetas.
74
PASSO 3. ACONSELHAR
A partir da avaliação realizada, decida se o paciente deve ser encaminhado ao médico, se necessita seguir alguma
medida não-farmacológica específica e/ou se deve mudar a forma como utiliza seus medicamentos, melhorando
sua adesão terapêutica, por exemplo. Além disso, converse com o paciente sobre a necessidade ou não de acom-
panhamento e se o paciente possui interesse e disponibilidade de retornar à farmácia para avaliações periódicas.
Como fazer uma boa orientação ao paciente?

A orientação deve se basear na classificação do risco cardiovascular do paciente (sistema de cores, risco global)
e em mais 3 fatores: estado de controle do colesterol e triglicerídeos (painel lipídico), tratamento com hipolipe-
miantes e presença de doença aterosclerótica diagnosticada. Para tanto, existem vários cenários possíveis, que
conduzem a condutas e orientações diferentes.
Construa sua orientação com base nas seguintes recomendações:
RISCO
BAIXO OU Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico dentro da meta
BASAL
Pode ser dislipidemia. Atentar para sinais de
alerta. Investigar sobre questões que podem
influenciar no resultado dos exames, como a
Orientar sobre medidas não farmacológicas,
ausência de jejum adequado ou uso de medica-
Sem diagnóstico e com o objetivo de prevenir doenças cardiovas-
mentos que podem alterar o CT ou TG. Orientar
tratamento de culares. Não necessita acompanhamento.
sobre medidas não farmacológicas. Se confir-
dislipidemia
mado PA elevada, encaminhar ao médico para
avaliação diagnóstica.
Tratamento parece estar funcionando bem e

Tratamento pode estar sendo não efetivo. Aten-
paciente tem baixo risco. Parabenizar e orientar
Sob tratamento tar para sinais de alerta. Orientar sobre adesão
sobre importância de manter adesão ao trata-
hipolipemiante aos medicamentos e medidas não farmacológi-
mento. Não necessita
cas. Marcar retorno para 30 dias.
acompanhamento.
75
RISCO
INTERME-
DIÁRIO Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico fora da meta
Orientar sobre medidas não farmaco-

Pode ser hipertensão. Atentar para sinais de alerta.
lógicas, para prevenção dde doenças
Investigar sobre questões que podem influenciar o re-
cardiovasculares. Contextualizar a
Sem diagnóstico e sultado dos exames, como a ausência do jejum adequado
relevância da PA no risco cardiovas-
tratamento de ou uso de medicamentos que podem alterar o CT ou TG.
cular global do paciente. Explicar que
dislipidemia Orientar sobre medidas não farmacológicas. Se confir-
paciente pode ter benefício maior em
mado PA elevada, encaminhar ao médico para avaliação
outros serviços, como diabetes, coles-
diagnóstica.
terol ou tabagismo. Retorno opcional.
Valores lipídicos dentro das metas.
Questionar sobre outras comorbida-
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Atentar para
des. Orientar com foco nos fatores de
sob tratamento anti- sinais de alerta. Orientar sobre adesão aos medicamen-
risco presentes. Explicar que paciente
-hipertensivo tos e medidas não farmacológicas. Marcar retorno para
pode ter benefício maior em outros
30 dias.
serviços, como diabetes, colesterol ou
tabagismo. Retorno opcional.
RISCO ALTO
OU MUITO
ALTO Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico fora da meta
Apesar do risco alto, o perfil lipídico

Pode ser dislipidemia. Atentar para sinais de alerta.
está ótimo. Se positivo para doença
Investigar sobre questões que podem influenciar no re-
Sem diagnóstico e aterosclerótica, ver quadro abaixo.
sultado dos exames, como a ausência do jejum adequado.
tratamento de Explicar que paciente pode ter bene-
Orientar sobre relevância da PA no risco cardiovascular
dislipidemia fício maior em outros serviços como
global do paciente. Se confirmado PA elevada, encami-
diabetes, colesterol ou tabagismo.
nhar ao médico para avaliação diagnóstica.
Retorno opcional.
Tratamento parece estar funcionando Tratamento pode estar sendo não efetivo. Orientar sobre
bem. Avaliar se hipolipemiante(s) são adesão aos medicamentos e medidas não farmacológicas.
os mais adequados para comorbi- Avaliar se o hipolipemiante é o mais adequado ao pacien-
Sob tratamento
dades. Parabenizar pelo controle e te, e se alterações na dose são necessárias. em situa-
hipolipemiante
orientar sobre importância da adesão ções específicas avaliar a possibilidade de associações.
ao tratamento. Acompanhamento de- Realizar encaminhamento médico quando necessário e
sejável. Retorno pode ser em 60 dias. marcar retorno para 30 dias ou menos.
Manter tratamento com estatinas em Tratamento pode estar sendo não efetivo. Investigar e
intensidade moderada/alta mesmo orientar adesão aos medicamentos. Avaliar se o hipolipe-
Doença ateroscleró- com lipídios normais. Estimular adesão miante é o mais adequado ao paciente, e se alterações na
tica diagnosticada ao tratamento e medidas não farmaco- dose são necessárias. Investigar sinais de alerta, princi-
(DAC, IAM, AVCI, lógicas. Explicar que o paciente pode palmente dor no peito (angina), e na presença de angina
Angina, DAP) ter benefício em outros serviços, como instável encaminhar ao pronto atendimento. Realizar
hipertensão, diabetes ou tabagismo. encaminhamento médico quando necessário e marcar
Retorno opcional. retorno para 30 dias ou menos.
DAC = doença arterial coronariana; IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral isquêmico; DAP =
doença arterial periférica.
76
Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
Para aconselhar sobre medidas não-farmacológicas, procure falar sobre aquilo que possui evidência de eficácia
comprovada. Evite falar em medidas genéricas, sem comprovação científica, ou irreais, que o paciente não será
capaz de inserir na sua rotina.
Diferencie a orientação das medidas para prevenir doenças cerebrovasculares, do tratamento não-farmacológi-
co que auxilia na redução e no controle da dislipidemia, em pacientes já diagnosticados. Acrescente orientações
práticas, gerais e específicas, sobre os medicamentos que o paciente utiliza.
Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares
• Alimentação saudável
• Eliminar o sedentarismo (Praticar atividades físicas aeróbicas de 3-5 vezes por semana, por 30
minutos diários [pode ser parcelado])
• Parar de fumar
• Controle do peso corpóreo (meta IMC <25 Kg/m2)
• Controlar as comorbidades existentes
Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico
Em Hipercolesterolemia
• Dieta com baixa ingestão de gorduras saturadas e trans;
• Consumo de fitosteróis como alternativa (2-3 g/dia);
• Atividade física regular, 30 minutos/dia (pode ser parcelado), 3-5 vezes na semana;
• Controle de peso: a meta é alcançar um IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2, e uma circunferência
abdominal <102 cm para homens, e <90 cm para mulheres. Recomendar programa específico
de perda de peso.
Em Hipertrigliceridemia ou dislipidemias mistas 77
• Dieta com baixa ingestão de gorduras saturadas e trans, carboidratos simples e bebidas alcoólicas.
• Atividade física regular, 30 minutos/dia (pode ser parcelado), 3-5 vezes na semana
Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia
Orientações gerais:
• O objetivo geral do tratamento é prevenir eventos cardiovasculares futuros, para tal os

níveis de colesterol não-HDL devem estar <100 mg/dl para pacientes de alto risco car-
diovascular e <130 mg/dl para pacientes com risco intermediário ou baixo;
• O tratamento precisa ser mantido diariamente para que haja efetividade. Nunca pode
ser interrompido bruscamente;
• Não tire ‘férias’ dos medicamentos no final de semana. Mesmo que haja mudanças na
alimentação (p.ex. churrasco, feijoada) ou ingestão de bebidas alcoólicas (recomende
sempre moderação), é melhor tomar os medicamentos mesmo assim.
• Sempre oriente sobre a posologia: dose, frequência, horário de tomada.
Orientações específicas:
• Depende da(s) classe(s) farmacológica(s) em uso. Veja orientações sobre cada classe no texto.
• No caso de dificuldade de acesso ao medicamento, oriente sobre alternativas (genéricos,

farmácia popular). Mudanças na prescrição para genéricos ou marcas similares bioequiva-
lentes podem ser feitas a partir do medicamento de referência, mas sempre com anuência
do paciente. Trocas entre similares ou entre genéricos e similares devem ter anuência do
prescritor. Dê preferência a similares com equivalência explícita na bula e genéricos.
• As mudanças de estilo de vida podem ser muito difíceis para o paciente na prática, por
isso o primeiro passo é falar sobre a eficácia de cada uma delas e fornecer ao paciente
um resumo sobre elas. Este pode ser um material impresso feito pela própria farmácia ou
obtido junto a órgãos públicos ou sociedades científicas.
• É preciso ter em mente que um atendimento único dificilmente trará resultados efetivos
sobre mudanças no estilo de vida. Por isso o objetivo maior é esclarecer. A implantação
dessas medidas será em médio e longo prazos, para aqueles pacientes que efetivamente
se engajarem no acompanhamento pelo farmacêutico.
78
Como é a declaração de serviço farmacêutico?
A DSF é uma exigência da Anvisa, estabelecida na Reso-

lução no 44 de 2009. Trata-se de um padrão de qualida-
de do serviço fornecer material escrito ao paciente, que
materialize e documente o atendimento farmacêutico.
A DSF deve conter os dados completos do estabeleci-

mento, a identificação do paciente e deve ser datada,
carimbada e assinada pelo farmacêutico. O conteúdo da
declaração pode ser uma síntese do plano de cuidado ou
pode conter várias informações conforme procedimen-
tos realizados pelo farmacêutico.
Neste protocolo, sugerimos uma estrutura para a DSF

semelhante aquela utilizada no Programa Hipertensão
em Dia, com a diferença dos campos para registro dos
parâmetros do perfil lipídico e do método para estima-
tiva do risco cardiovascular, que neste caso utiliza um
escore de risco em porcentagem (vide Parte 1 deste Ma-
nual). A seguir um modelo de DSF:
Como fazer o encaminhamento ao médico?
Pacientes com sinais de alerta devem ser encaminhados com urgência ao pronto atendimento.
Pacientes com dor no peito associada a esforços ou valores lipídicos alterados, mas sem diagnóstico de dislipi-
demia, devem ser encaminhados ao médico, para avaliação e eventual prescrição de tratamento, antes de iniciar
qualquer trabalho de acompanhamento.
Pacientes sob tratamento com hipolipemiantes, com valores elevados de colesterol não-HDL, devem ser enca-
minhados ao médico para revisão do tratamento, caso você não consiga melhorar os resultados do tratamento
trabalhando a adesão ao tratamento e as medidas não-farmacológicas. Portanto, antes de encaminhar, investi-
gue melhor a forma como o paciente está utilizando os medicamentos, o estilo de vida e o uso eventual de medi-
camentos que podem alterar os lipídios.
O encaminhamento deve ser feito sempre por escrito. Para facilitar o processo, utilize a própria Declaração de
Serviço Farmacêutico para fazer este encaminhamento. Este documento conterá a sua avaliação do paciente e as
informações que você deseja passar ao médico sobre o caso. Use este documento também nos encaminhamentos 79
de urgência. Destaque no texto que o paciente necessita avaliação médica com urgência. Para ver um exemplo
sobre como redigir um encaminhamento ao médico, consulte o Manual 1: Hipertensão em Dia.
Quando é importante acompanhar o paciente?
Iniciar um trabalho de acompanhamento é especialmente importante em pacientes com diagnóstico estabeleci-

do de dislipidemia ou eventos cerebrovasculares prévios, utilizando medicamentos hipolipemiantes e que estão
com valores lipídicos não controlados ou sinais/sintomas relacionados à doença aterosclerótica. Nestes casos,
pacientes com risco alto devem ter prioridade de acompanhamento.
Considere o seguinte algoritmo de decisão para acompanhamento:
ACOLHER
AVALIAR
SIM
Recomendar outros serviços/ Encaminhamento ao
Sinais de
Retorno em até 60 dias pronto-atendimento
alerta?
+ DSF
Acompanhamento NÃO
opcional
NÃO Mensurar CT e HDL-C,
Lipídios
e estratificar risco
Não necessita alterados?
cardiovascular
acompanhamento
SIM SIM
Pacientes sob Pacientes sem

tratamento tratamento
Marcar retorno Encaminhar para

para 30 dias: avaliação médica
DSF + Diário + DSF
80 A organização do acompanhamento dos pacientes com dislipidemias é semelhante à utilizada no Programa Hi-
pertensão em Dia. A cada consulta de retorno, o farmacêutico deve reavaliar o paciente e definir as condutas e
orientações, de acordo com os “3 As” (acolher, avaliar e aconselhar) descritos anteriormente. No caso da dislipi-
demia, não há necessidade de fazer a determinação mensal do perfil lipídico. O perfil pode ser repetido a cada
três, seis ou 12 meses, dependendo dos resultados e da necessidade de revisão do tratamento. Lembre-se que
após mudanças no tratamento (p.ex. aumento na dose do hipolipemiante), é necessário esperar, no mínimo, de 4
a 6 semanas para observar mudanças no perfil lipídico. Nos retornos, foque sempre na adesão ao tratamento, nas
medidas não-farmacológicas e no acolhimento das demandas do paciente, seja para mais informações sobre o
tratamento ou sobre outros problemas de saúde.
Nos pacientes com DAC diagnosticada, que devem estar sob tratamento com estatina, conforme já observado, o
tratamento deve ser mantido mesmo com perfil lipídico normalizado. Há pacientes, ainda, que sequer apresen-
tam dislipidemia, e precisam utilizar estatina por conta da DAC. Assim, não há necessidade de monitoramento
do perfil lipídico nestes pacientes, considerados de alto risco. Os atendimentos de retorno, nestes casos, podem
ser mais espaçados, e podem estar focados no uso correto dos medicamentos, adesão ao tratamento, nas medi-
das não-farmacológicas (foco principal = qualidade de vida) e no acolhimento de outras demandas do paciente.
Lembre-se que estes pacientes são fortes candidatos a outros serviços, como diabetes em dia, parar de fumar,
revisão da medicação e perda de peso. De fato, muitos deles podem ser acompanhados em vários destes serviços
ao mesmo tempo.
Em todos os atendimentos, o farmacêutico deve entregar uma declaração de serviço farmacêutico ao paciente.
Caso recomende algum tipo de monitoramento adicional, por exemplo, medida residencial da pressão arterial,
pode fornecer formulário específico para este fim (Vide Manual 1: Hipertensão em Dia).
O foco do acompanhamento é garantir que o tratamento do paciente é efetivo e seguro ao longo do tempo. O pa-
ciente deve ser acompanhado até que atinja as metas terapêuticas definidas, e seja capaz de aderir ao tratamento
e realizar o autocuidado. Nestes casos, pode-se considerar o espaçamento cada vez maior das consultas com
o farmacêutico, ou mesmo, a alta do serviço. É saudável para o serviço sempre ter novos pacientes realizando
primeira consulta, e pacientes realizando consultas de retorno. Considere a figura a seguir, que também esque-
matiza como se dá o acompanhamento.
• Orientações e ações pactuadas • Orientações e ações

pactuadas
• Metas terapêuticas
• Metas terapêuticas
2 • Entrega de declaração de 2
serviço farmacêutico • Entrega de declaração
AVALIAR AVALIAR
de serviço farmacêutico
...
1 3 • Agendamento de retorno 1 3
• Avalia registros do Diário
ACOLHER ACONSELHAR (caso seja necessário ACOLHER ACONSELHAR da Saúde
acompanhamento)
• Agendamento de retorno
Primeira consulta • Fornece Diário da Saúde Segunda consulta (caso seja necessário
(1º retorno) continuar acompanhando)
Caso o farmacêutico e paciente decidam iniciar acompanhamento, o farmacêutico pode fornecer um “Diário da 81
Saúde”, que irá ajudar o paciente a gerenciar sua hipertensão e demais problemas de saúde dali em diante. Este
diário ajuda, ainda, o farmacêutico a organizar o acompanhamento. Veja detalhes sobre o diário a seguir.
O que é o diário de saúde?
O uso de um diário de saúde, onde o paciente pode manter um registro de parâmetros, consultas realizadas,
lista dos medicamentos, medidas não-farmacológicas, entre outros, é uma estratégia poderosa para estimular
o autocuidado e a autogestão das condições crônicas. No Programa Hipertensão em Dia, o trabalho de acompa-
nhamento pode ser centrado no uso do diário pelo paciente.
Nele, o paciente pode fazer uma séria de autotestes de saúde, que tem tanto papel educativo do próprio paciente,
como informativo ao farmacêutico. Além disso, o paciente irá registrar no diário a evolução semanal do seu trata-
mento, anotando metas alcançadas, dificuldades e os resultados dos parâmetros monitorados.
A cada consulta, o paciente traz o diário e compartilha com o farmacêutico os registros realizados. As DSF emi-
tidas a cada consulta podem ser anexados ao diário, em ordem cronológica. O MRPA, quando necessário, pode
ser preenchido dentro do próprio diário ou no formulário avulso. A lista atualizada de todos os medicamentos
em uso é mantida dentro do diário. A cada consulta médica ou com outros profissionais, o paciente leva o diário,
como forma de relatar a evolução da sua saúde. Há espaços no diário que podem ser utilizados para que o far-
macêutico, o médico e outros profissionais possam fazer anotações, potencializando a comunicação dentro da
equipe que cuida do paciente.

82
LEITURA RECOMENDADA
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/V_Diretriz_Brasileira_de_
Dislipidemias.pdf
I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular.
Arq Bras Cardiol; 2013: (6Supl.2): 1–63.
Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Prevencao_Car-
diovascular.pdf
83

84
ANOTAÇÕES
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SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017

Manual 2 . Colesterol em Dia

Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD

Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Thais Teles de Souza, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Practice Editora | Grupo Practice Ltda

Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno

Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br

1. Colesterol. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

13 PROGRAMA COLESTEROL EM DIA

13 O que é o programa colesterol em dia?

14 Quais são os benefícios para os pacientes?

15 PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA

15 O que são as dislipidemias?

15 Como funciona o metabolismo lipídico?

19 Como ocorre a aterosclerose?

20 Quais as consequências da aterosclerose?

21 Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre dislipidemias?

22 Como as dislipidemias são diagnosticadas?

23 Como as dislipidemias podem ser classificadas?

27 Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?

29 Como estimar o risco cardiovascular do paciente com dislipidemia?

34 ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar

36 Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?

37 Como as dislipidemias são tratadas?

40 Quais são os tratamentos de primeira linha?

45 Quais são as terapias de segunda linha?

50 Ácidos graxos omega 3

54 Suplementos alimentares e produtos naturais funcionam para dislipidemias?

58 Na hipercolesterolemia familiar, o que fazer?

60 Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias?

60 Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemiantes: Fatos e números

61 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

62 Como identificar os clientes para o serviço?

64 Como a equipe da farmácia pode ajudar?

65 Como deve ser o local de atendimento?

66 Como fazer a avaliação do paciente?

69 Como determinar o perfil lipídico na farmácia?

75 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?

75 Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares

75 Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico

76 Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia

77 Como é a declaração de serviço farmacêutico?

77 Como fazer o encaminhamento ao médico?

78 Quando é importante acompanhar o paciente?

80 O que é o diário de saúde?

Sérgio Mena Barreto

Manual 2 . Colesterol em Dia

Manual 2 . Colesterol em Dia

PROGRAMA COLESTEROL EM DIA

Fonte: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA 1986; 256:2823.

PARTE REVISANDO A DOENÇA

O que são as dislipidemias?

• Colesterol total elevado

• Níveis séricos aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)

• Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)

• Níveis aumentados de triglicerídeos (TG)

Como funciona o metabolismo lipídico?

Gorduras da dieta VIA EXÓGENA VIA ENDÓGENA