UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
corticoesteroides y estos al ser altamente lipofílicos
CORTICOIDES
La unidad de Inmunología cabe en la parte de dolor, ya
que los corticoides sirven como coadyuvantes (cumplen
su rol antiinflamatorio) en el tratamiento del dolor, pero
estos no son analgésicos.
Los humanos son productores de corticoesteroides en la
Glándula suprarrenal. Esta está localizada sobre el riñón,
posee una forma triangular distinguible, de tamaño
pequeño y formada por una serie de capas. En la interna
(médula suprarrenal) ocurre la síntesis de catecolaminas
y la externa (corteza suprarrenal) tiene una función más
metabólica que se divide en:
 Zona glomerular: Producción de mineralocorticoides
 Zona fascicular: Producción de corticoesteroides
 Zona reticular: Producción de esteroides sexuales,
andrógenos como testosterona y estradiol,
progesterona y estrógenos dependiendo del ciclo
vital en el ciclo de la mujer
Para que ocurra la señalización en la médula para
producir catecolaminas se deben atravesar todas las
otras capas. Todo este proceso es dependiente del eje
hipotálamo-hipófisis que secreta la corticotropina que
producirá un feedback negativo, es decir, estimula a la
glándula para que genere salida de sus productos,
dependiendo de los receptores de membrana de cada
uno de los grupos celulares la cantidad que se va a
excretar. La zona fascicular es la más grande (80% aprox.)
y va a tener mayor cantidad de receptores, por lo que van
a excretarse más corticoesteroides. Esto no significa que
las otras células sean secretoras ni que va a haber una
leve secreción de catecolaminas asociada al estímulo de
corticotropina. Posterior a esto aumentan los niveles de
FARMACOLOGÍA 2019
tienen la capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica y mandar la señalización negativa
hacia la zona del eje del hipotálamo para que haya una
disminución de las hormonas tróficas y una disminución
de la respuesta total a nivel sanguíneo.
Los corticoides en el organismo están asociados a la
respuesta inflamatoria siendo encargados de modularla.
También modulan el eje metabólico y a nivel de SNC
regulan el estrés y la memoria (se reconoce que los
corticoides son hormonas que están relacionadas con
estrés crónico). Si la memoria es traumática está
asociada a la exacerbación de catecolaminas (que
aumenta la memoria). Todos los traumas se deben a un
aumento de la dosis de corticoides que llegan a nivel del
SNC.
Los corticoides (no endógenos) en altas concentraciones
van a llevar a la inmunosupresión total del sistema.
Los corticoesteroides como son lípidos, tienen una vida
media corta en el organismo como agentes endógenos,
variando esta entre 45-90 minutos. Dentro de esta vida
media de circulación, las encargadas de degradarlo son
la CYP450 y en general, todas las CYP reconocen
esteroides. Estas producen unos derivados denominados
cortisonas que serán eliminadas por la vía biliar (80%)
preferentemente y secundariamente por la vía renal
(20%), valores que pueden variar dependiendo del ciclo
circadiano. Hay que entender que son altamente
lipofílicas, atraviesan la BHE llegando al SNC y atraviesan
todos los tejidos y como son hormonas, tienen una
respuesta relacionada con la cantidad de secreción. Se
dice que una persona en promedio debería producir
entre 15 a 20 mg de corticoesteroides al día y de estos,
el 80% son bioactivos con una duración de 45-90 min y
después comienza a decaer.
El cortisol que se produce en el organismo es en estricto
rigor un derivado del colesterol y se va a tener que a nivel
de hígado se va a secretar y entregar suficiente cantidad
de colesterol que será distribuido para la secreción de
todas las hormonas esteroideas del organismo,
considerando nuevamente que el 80% corresponde a los
1
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
corticoesteroides. Por esto, dependiendo de la capa a la
que va a llegar el colesterol, lo van a tomar las enzimas.
En la figura se pueden observar las líneas bioquímicas
según las capas donde va a ocurrir la producción de las
hormonas. El precursor es el mismo pero el resultado es
distinto dependiendo la capa (glomerular, fascicular,
reticular). El resultado se diferencia en primer lugar por
el número de receptores de CRH y por la cantidad de
enzimas productoras de estos tipos celulares.
El colesterol es convertido en Pregnenolona y esta si
atraviesa la primera capa va a ser convertida en 17-OH-
Pregnenolona y si esta atraviesa la tercera capa va a ser
convertida en Dehidroepiandrosterona (esteroide
sexual). Si la pregnolona se quedase sólo en la primera
capa va a ser tomada por la hidroxiesteroide
deshidrogenasa y va a convertirse en progesterona, este
es un precursor tanto de la aldosterona como del
cortisol. La progesterona es una hormona, pero en la
mayor parte del ciclo habitual no se utiliza por lo que no
se produce grandes cantidades y rápidamente se va
reconvirtiendo en otras hormonas. Si se sigue en la fase
externa se va a producir aldosterona, si no, todo se va a
mover hacia la fase fascicular y va a ser tomada la
progesterona que no se utilizó en la primera capa por la
17-alfa-hidroxilasa para crear 17-OH-progesterona y
esto va a sumar para la producción del cortisol. El cortisol
no es activo, el que es activo es la cortisona, por lo tanto,
a esto aún le falta una vía metabólica, pero esta vía
metabólica que falta es la que circula. Por otro lado, si
llegase a haber todavía instrucción de seguir generando
FARMACOLOGÍA 2019
hormonas y se atraviesa a la tercera capa, entonces lo
sobrante de la 17-OH-pregnenolona junto a la
producción de la dehidroepiandrosterona van a producir
la androstenediona y posteriormente la testosterona y
todos los derivados de esto. Por lo tanto, hay que
considerar que, a este nivel, tanto a hombres como a
mujeres, producen la misma concentración de
testosterona, la diferencia está relacionada con las
hormonas sexuales secundarias no con la vía de la
glándula suprarrenal.
En la zona glomerular se produce de un 10 a un 15 %, en
la zona fascicular un 80% y en la zona reticular un 5-12%
dependiendo del ciclo vital, pero además dependiendo
de la situación diaria (de la alimentación y hora en que se
despierta).
Este es el ciclo del cortisol el cual depende del ciclo
circadiano. La cortisona es la activa, pero como es activa
está unida a sus receptores, por lo tanto, no se puede
medir, entonces lo que se mide son los niveles de cortisol
porque es estable. El cortisol, en una persona normal que
ha descansado de manera normal y tiene una vida
normal, debería empezar a aumentar entre las 6-6.30 am
de manera suave (se demora 45 minutos en degradarse),
por lo tanto, el peak máximo debería estar
aproximadamente entre las 7-7:30 am. Ese peak está
relacionado directamente con la activación de los
receptores de los melanocitos, o sea que está
relacionado con la luz del día.
Las corticotropinas son derivadas de la
propiomelanocortina (POM), a nivel cerebral se tienen
altos niveles de POM y este, por un lado, va a pasar al
hipotálamo y va a producir lo que está relacionado con el
cortisol, pero, por otro lado, también va a ser un
activador de la melatonina y eso va a generar
estimulación de los melanocitos, o sea que van por la
misma vía.
2
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
Esto ocurre en una persona normal porque está el
problema del proceso invierno/verano donde las horas
luz día cambian y, por lo tanto, nuestro cuerpo se adapta
y cuando cambian la hora inmediatamente el cuerpo
reconoce este retraso o adelanto de la hora y anda todo
el día perdido, eso está relacionado directamente con la
POM, ya que tiene acción sobre los núcleos basales,
fuerte función de esta hormona, y por otro lado, una de
las funciones de los corticoesteroides es que van a
generar 2 efectos importantes:
1. Van a disminuir el consumo de glucosa por parte
del músculo para aumentar la glicemia circulatoria.
2. Activan a nivel hepático la gluconeogénesis, porque
el cuerpo asume que está en ayuna, por lo tanto, el
hígado ya no va a tener la capacidad de entregar la
azúcar desde su reserva y va a necesitar la
producción de nueva azúcar.
Estas dos cosas sumadas producen una hiperglicemia
temprana en ayunas que está relacionada con la
normalización de los niveles de glicemia en ayunas, o sea
debería ser entre 80-90 mg/dL en una persona normal,
así la hiperglicemia despierta a las personas.
Los niveles de cortisona atraviesan la barrera
hematoencefálica y, por lo tanto, van a estimular esta
misma vía, cuando amanece estimula a que la POM se
vaya por la vía de la luz solar y eso va a generar la
sensación de despertar y funcionar por el golpe de
glicemia, el golpe de luz y la señalización interna. Eso en
un mundo ideal, porque se supone que las reservas que
otorga el cortisol están relacionadas a no más de 60 o
120 horas, es decir, si una persona se levanta a las 7:30
am, las reservas de glucosa que se están entregando
deberían desaparecer aproximadamente a las 9-9:30 am,
o sea que si no desayunó y se levantó a los 7:30 am, lo
más probable es que empiece a hacer una hipoglicemia
que va a ser detectada por el páncreas y va a llevar a una
hiperseñalización del hígado para que el hígado se
esfuerce más para producir más glucosa, pero como el
cortisol empieza a bajar, el músculo empieza a funcionar
mal, por lo tanto, ya no se le puede quitar la glucosa al
músculo, sino que además se debe adicionar glucosa
para que el músculo funcione bien. Y eso es lo que
FARMACOLOGÍA 2019
produce finalmente la famosa resistencia a la insulina, o
sea entre más tiempo se niegue a desayunar, mayor es la
probabilidad de la resistencia temprana hacia la insulina.
El siguiente peak importante del cortisol está
aproximadamente entre las 12-13:00 pm, no es un peak
tan grande como el del amanecer, pero está relacionado
directamente en que si una persona tomó un buen
desayuno, pero no consumió ningún alimento durante el
día después del desayuno e hizo mucho ejercicio, lo
normal entonces es que baje la glicemia y nuevamente
exista un golpe de cortisol, no tan grande como el otro,
pero que le avisa que hay que comer algo.
Pero que avise que hay que comer algo, normalmente
todos sentimos que después de las 12 hay que comer
algo, si se salta el almuerzo el cortisol se va a elevar igual
y la sensación generara estrés, y estas rutas están todas
seguidas por lo que si la estimulación del cortisol no sirvió
para la alimentación entonces se llegara a la capa mas
interna donde se estimularan las catecolaminas
entrando en fase de estrés donde este estrés activa mas
al hígado y produce una hiperglicemia ahora relacionada
con el aumento de las catecolaminas.
Después de pasar la fase y se olvida de comer, cuando
empiezan a comer tipo 4 de la tarde ya no consumirán
las calorías que necesitaban inicialmente, sino que ahora
como hicieron un estrés el organismo pedirá que
aumente las calorías totales al doble, triple, dependiendo
la necesidad de cada persona eso explica porque uno
come muchísimo a las 4 de la tarde cuando en el día no
se comió normal, mientras más horas pasan sin comer
más comida comerán, mas hambre le da.
Dato: la mayoría de la resistencia a la insulina de la
población es la suma de los dos, o sea por un lado niegas
a desayunar haces una hiperglicemia transicional
metabólica, y después comes pero consumes mas azúcar
de la que se debe, generando una hiperglicemia altas que
nuevamente tienen que regularla, generando una
hiperestimulacion de los receptores de insulina.
Uno debería consumir 40 gramos de azúcar al desayuno,
entre comidas no más de 20- 25 gr (manzana, jalea,
medio plátano,etc.), y al almuerzo entre 40-50 gr pero
3
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
como nuestra cultura es el plato fuerte puede ser hasta
60 gr de glucosa pero tiene que ser menor en la cena.
En un ser humano lo máximo que se debe consumir es
entre 160 y 200 gr de azúcar al día
La mayor cantidad de cortisol (endógeno y exógeno) viaja
unido a la globulina, “globulina de unión a cortisol”, la
globulina es una proteína extremadamente pequeña
pero tiene una alta afinidad por el cortisol y aprox. el 90%
viaja de esta manera. Y lo que no viaja de esta forma
puedo viajar de manera libre o con la albumina, pero no
tiene alta preferencia con la albumina aunque esta tenga
hartos espacios de unión, importante ya que la mayoría
de los fármacos viajan unidos a albumina, por lo que aquí
hay poca competencia.
El cortisol es de aprox. 20-25mg/dL en una persona
durante el día en promedio, pero se debe saber que en
una situación de estrés el cortisol puede aumentar hasta
20 veces este valor, por ejemplo una persona que sufre
de estrés grave como de acoso laboral el valor del cortisol
se mantiene cerca de los 300 mg/dL, eso es grave ya que
atraviesa a nivel central, además por un asunto de
volumen la globulina de unión a cortisol es
extremadamente alta en:
 Embarazo.
 Cuando hay altos niveles de estrógenos, esto
pensando en personas que consumen
estrógenos de manera externa.
 Personas con hipertiroidismo.
Si es alta significa que tendrá más sitios de unión y mayor
afinidad por el cortisol lo que generara que haya menos
cortisol libre, o sea se ve como una persona con
hipocortisolismo persona somnolienta relacionado
directamente con la globulina, y es extremadamente
baja cuando hay trastorno de malnutrición. No siempre
es desnutrición que también es un caso, sino que
aquellas nutriciones donde son solo rica en proteínas, o
solo rica en grasas, o solo azucares o donde la comida es
una sola diaria, y también en otros tipos de trastornos
como hipotiroidismo (recordar que todo esto es
metabólico, todo lo que afecta a la zona renal afectara a
su vez a la glándula tiroides)
FARMACOLOGÍA 2019
Mecanismo de acción de los glucocorticoides:
el cortisol se convierte en cortisona, la cual activará los
receptores glucocorticoides que están dentro de la
célula, estos receptores son un dímero que están en el
citoplasma unidos a las Heat Shock Proteins que son
proteínas de estrés, y los receptores de glucocorticoides
están unidos a la proteína 390, importante ya que las
Heat Shock Proteins resisten a altas temperaturas, por lo
tanto cuando hay fiebres de 39-40 ella no se degrada y
siguen manteniendo al receptor de manera adecuada,
por eso su función es tan importante.
Cuando entra el cortisol no hay una respuesta a nivel de
membrana porque no tiene receptores membranosos,
sino que son receptores citoplasmáticos, y cuando entra
elimina a la proteína HSP o sea esta se va a proteólisis y
queda el dímero más el glucocorticoide, el dímero con el
glucocorticoide tendrá dos efectos, un efecto no
genómico a nivel del citoplasma y efecto genómico, es
decir, se va a translocar adentro del núcleo.
El no genómico no está muy bien conocido porque aún
no existen los suficientes estudios, pero lo que si sabe es
que el no genómico aumentara la concentración de
anexina dentro de la célula (también conocidas como
lipocortinas).
De manera no genómica, se va a activar a las anexinas,
van a inhibir a las fosfolipasas A2, esta no va a poder
portar a la SM2 y por lo tanto no se va a poder liberar
ácido araquidónico. Como no se libera, se observará una
disminución de prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxanos y leucotrienos. Esto es rápido.
Por otro lado, está la respuesta genómica, donde el
receptor de glucocorticoides va a entrar al núcleo. El
receptor de glucocorticoides tiene un n-terminal, zona
intermedia, zona de unión a DNA y una zona de unión a
ligando.
Cuando se une el cortisol al receptor (se une a la zona del
ligando), este se “abre” para exponer las zonas de
elementos de respuesta a DNA. Cuando esta zona se
expone, entonces se puede unir al DNA. Asimismo, el
DNA tiene zonas de reconocimiento para el receptor de
glucocorticoides.
4
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
Dependiendo de la secuencia genética, se tendrá zonas
de reconocimientos directas e indirectas.
El receptor de glucocorticoides, que a su vez está unido
al glucocorticoides y este atraviesa el material genético.
Se tendrá las GRE, son los elementos de respuesta a
glucocorticoides. El receptor va a tener por su lado, el
sitio de unión a DNA, cuando ocurre esta señal, se va a
tener es una acción directa e indirecta.
DIRECTA: HAY POSITIVAS Y NEGATIVAS
Se une directamente la zona de reconocimiento de DNA
con el elemento de respuesta.
La acción directa significa que se une al sitio e
inmediatamente está el sitio de la polimerasa. Lo que va
a generar el corticoides, por un lado, es inhibir a la
polimerasa (inhibir la lectura del gen como por ejemplo
el gen de la ciclooxigenasa 1 y 2), y por otro lado,
dependiendo del sitio de respuesta, va a activar la lectura
de un gen (Ej: gen de la lipocortinas, las anexinas,
inhibidores de la fosfolipasa 2).
Un ejemplo de directa negativo es la disminución de la IL-
2, de la producción a nivel central de GABA.
INDIRECTAS: HAY POSITIVAS Y NEGATIVAS
La indirecta se va a unir al espacio, pero la acción no será
ahí. Tiene que ocurrir un plegamiento del DNA, este se va
a unir a la polimerasa y recién ahí va a activar o a inhibir.
Un ejemplo de acción indirecta positiva es cuando el
receptor de glucocorticoides va inhibir la producción de
I-kappa-B-alfa, que es un inhibidor se NF-kappa-B, nivel
citoplasma. NF-kappa-B es el encargado de la producción
de TNF-alfa, IL- 6, IL-1beta, nivel nucleo.
Un ejemplo de indirecto negativo, la inhibición de las
ciclinas. Las ciclinas son las encargadas de activar el ciclo
celular por lo tanto lo que se hace es inhibir el ciclo
celular. Las células que tienen alta tasa divisoria como
linfocitos T y B, disminuyen su tasa clonal.
¿De qué va a depender de que sea directo o indirecto?
De la cantidad de acetilasa y desacetilasa
FARMACOLOGÍA 2019
Las acetilasas son las encargadas de abrir la hebra de
DNA y sacarles las histonas y las desacetilasas van a
enrollar las histonas.
 Cuando se enrollan las histonas, no hay lectura
(inhibición).
 Cuando se desenrollan las histonas, hay lectura.
Los glucocorticoides pueden modificar la activación o
inhibición de aprox 2.500 genes. De manera directa, min
200 genes. Gran parte de nuestro funcionamiento
dependen de los glucocorticoides. Hay respuesta directa
de la tiroides (T3) y los glucocorticoides.
FARMACOLOGÍA DE CORTICOIDES
A modo básico tendremos dos compuestos que son
endógenos: la cortisona y el cortisol.
La cortisona se vende como hidrocortisona y el cortisol
se vende como cortisol, este se utiliza muy poco porque
su potencia es mala, se utiliza mayoritariamente la
hidrocortisona.
¿De dónde se producen los cortisoles?
La idea central es que el esqueleto del cortisol es un
ciclopentanoperhidrofenantreno y sabemos que los
tubérculos también producen este esqueleto central, de
esa forma cuando necesitamos producir
farmacológicamente derivados del cortisol se utiliza
como sustrato la papa.
Nosotros no utilizamos el derivado endógeno, sino que
utilizamos los derivados sintéticos que provienen de
muestras animales. Por ejemplo: la betametasona es un
derivado de animal, al igual que la insulina.
Estos medicamentos van a generar acción
mineralocorticoide por sobre la acción glucocorticoide,
5
 UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
porque se está activando todo. Esto se soluciona
haciendo que en el núcleo central no haya
reconocimiento por los receptores periféricos de
mineralocorticoides, es decir se modifica el
medicamento de forma que no tenga acción
mineralocorticoide. Sin embargo, si se administra
hidrocortisona, tendrá acción mineralocorticoide.
Cuando se administra los glucocorticoides se tendrá que
pensar que por su efecto genómico y no genómico:
 Mecanismo genómico: en dosis cortas vamos a
tener un efecto antiinflamatorio directo por la
inhibición del ácido araquidónico.
 Mecanismo genómico: se tendrá una disminución
de los linfocitos circulantes, una disminución de la
síntesis de inmunoglobulinas, disminución de
síntesis de citoquinas proinflamatorias, disminución
de la diferenciación de monocito-macrófago y
finalmente la disminución de la fosfolipasa A2.
Actividad del fármaco
FARMACOLOGÍA 2019
MECANISMO INMUNOSOPRESOR
La idea central es que si uno administra cortisol o uno de
sus derivados entre 0-24 horas se tendrá que
aproximadamente luego de 4-6 horas habrá una caída
importante de monocitos, basófilos, linfocitos y también
eosinófilos  es decir, caída de la respuesta
inflamatoria a las pocas horas, pero con el tiempo si no
se administra más corticoides esto debería normalizarse.
Efectos inmunosupresores:
 Redistribución de linfocitos y monocitos
 Disminución de IL-2 y otras citoquinas (FNT / IFN
/ GM-CSF)
 Disminución de la función de monocitos
 Redistribución de eosinófilos y disminución de su
quimiotaxis
 Neutrofilia
*Dato: los neutrófilos pueden aumentar de forma
esporádica dependiendo de la dosis del corticoide.

 Actividad no genómica: Se dice que en promedio de las DIAGRAMA DE HRS DE ADMINISTRACIÓN / DOSIS
24-48 horas del tratamiento.
 Actividad media: después entre las 48 horas y los 5
días.
 Actividad genómica importante: después de los 5 días

Luego de los 14 días está montada la actividad la

actividad genómica lo que llevará a la producción de una
insuficiencia suprarrenal.

MECANISMOS DE ACCIÓN:

 Acción antiinflamatoria.
 En dosis altas o con varios días: mecanismo
inmunosupresor
 A bajas dosis, pero crónico: reemplazo hormonal
 Capacidad de estabilización del sistema circulatorio:
al ser activador catecolaminérgico produce la
elevación de la presión arterial (aumenta
contractilidad y gasto cardiaco), vasoconstricción La vida media de eliminación no va a ser lo mismo que la
periférica. vida media circulante, porque su acción va a depender de
los genes sobre los que se quiere actuar.

6
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
Primero se produce una migración de los neutrófilos a la
sangre, aumento aparente, ya que al hacer hemograma
se identifica la neutrofilia, que está asociada al cortisol.
Se inhibirán a los macrófagos; estarán existentes, pero
no tendrán la capacidad de activarse ni generar sus
funciones finales. Se suprimirán citoquinas y
quimioquinas.
A nivel metabólico va a ser un activador gluconeogénico.
Va a producir una liberación de aminoácidos a nivel
muscular y una inhibición de la toma final de glucosa en
tejido muscular. Desde los 90 min ya aparece esta
respuesta, si esto se mantiene en el tiempo, se van a
activar otras rutas metabólicas como la de la
triyodotironina. La idea de esto es aumentar la glicemia
para que mantenga el sistema central funcionando.
Si se mantiene en el tiempo entonces se van a activar
otras rutas metabólicas, la idea es que aumente la
glicemia para que esta mantenga el sistema central
funcionando.
El corticoide más comúnmente administrado en clínica
es la prednisona (más potente). Todos los corticoides
tienen 5 formas de administración. En concentraciones
equivalentes de prednisona habrá dosis mínimas, hay
dosis pequeñas, medias, elevadas, dosis masiva (en
sepsis anafilaxia y trasplante).
La prednisona cuando se consume se convierte en
prednisolona (que no pasa por el hígado cuando es
administrada directamente).
FARMACOLOGÍA 2019
AJUSTE DE DOSIS
Si se quiere un tratamiento sustitutivo se necesita una
dosis fisiológica de cortisol (20-25mg), se debe hacer que
la dosis de prednisona se ajuste a la dosis de cortisol.
Cuando se quiere un tratamiento para shock se usan
dosis masivas o inmunosupresiones altas, cuando es
crónico la idea es tratar con dosis pequeñas o muy
pequeñas (por ejemplo en la artritis).
*profe sugiere revisar el Goodman and Gilman porque es la
biblia en corticoides.
La idea es que al cortisol (fisiológico) se le asigne la
potencia de 1, se administra oral en 20mg. Se hace regla
de tres, por ejemplo; la betametasona tiene potencia de
30-35 aprox, lo que significa que se debe administrar 30
veces menos en concentración de lo que se administraría
de cortisol (los 20 mg).
Se analiza además la dosis y el tiempo de administración.
La prednisona tiene potencia de 5 y la cortisona es la
menos potente: 0.8. Estos activan la vía glomerular y
activan la vía mineralocorticoide, se mide según su
capacidad de medir sodio. El cortisol tiene la potencia 1.
La dexametasona y betametasona casi no tiene
actividad, la desoxicorticoesterona tiene una relación de
20, es decir, tiene una alta probabilidad de retener sodio
y generar efectos adversos.
También se debe entender que hombres y mujeres
tienen distintos metabolismos, desgraciadamente no
todos lo toman en cuenta. Siempre hay que fijarse en
todas las edades, niños, adolescentes, adultos, adulto
mayor, hombre, mujer, embarazo etc.
¿Hay alguna “aplicación” que haga estos cálculos? No, porque
tendría que meter todos los datos para saber y seria lento. En
general se coloca el corticoide y si hay efectos adversos se
tiende a bajar la dosis, lo aprenden de manera intuitiva con el
tiempo, y también pueden usar el vademecum.
En adición a todo lo anterior, se van a dividir por sus
características de absorción, donde dependiendo de la
zona donde se absorbe vamos a tener mayor o menor
absorción. Lo que se mencionó anteriormente eran
7
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
orales o endovenosos, pero también tenemos inhalados,
intranasales, ópticos y tópicos.
Además, hay que pensar en su vida media de
eliminación, estando los de:
 VIDA ½ DE CORTA ELIMINACIÓN: el cortisol y la
hidrocortisona; esto significa que se demoran entre
45 a 90 minutos en producir su efecto.
 VIDA ½ DE ELIMINACIÓN INTERMEDIA, como la
prednisona o la prednisolona, que tiene los mismos
efectos, pero curva es más larga, por lo que tienen
una duración entre 45 min y 2-3 hrs de acción, pero
de eliminación es entre 12 - 16 hrs.
 VIDA ½ DE LARGA ELIMINACIÓN como la
betametasona y la dexametasona (los 100%
sintéticos); que parten a los 45 minutos, pero no
todos los pacientes tienen los efectos deseados.
Recién a la hora y media tengo a los pacientes con los
efectos deseados, y esto dura aproximadamente 4
horas, pero se demora en caer el 50% del fármaco 36
horas; esto significa esto que la betametasona
cuando ustedes la administren la van a administrar
(dependiendo de qué tan fuerte quiero la respuesta)
cada 4 o 6 horas, si quiero una respuesta intermedia
cada 8 horas, y si quiero una respuesta baja cada 12
horas (lo máximo es 12 horas).
Si el paciente viene con un shock o anafilaxia se va a
partir con una dosis de arranque impresionante para
luego ir titulando a la baja, bajando a 50% de la dosis
anterior. Por ejemplo, si parte dando 20 g después que
se termina el efecto que yo busco tengo que administrar
ahora 10g entre 4 y 7 días, después de eso tengo que dar
50% de la dosis anterior, o sea 5g, luego 2,5 y así hasta
FARMACOLOGÍA 2019
que llegue a la normalización de los niveles endógenos.
Se calcula con regla de 3, donde se piensa que se
administró tal cantidad, paso tal tiempo y paso ya el
tiempo de vida media; por lo cual ahora finalmente se le
da al paciente los famosos 20 mg.
Si se llega a cierta dosis y solo se corta, dependiendo de
qué tan masiva fue la primera dosis, puede producir
ciertos efectos, si fue extremadamente masiva puede ser
shock y paro cardiorrespiratorio, si la dosis fue
intermedia -> sudoración, malestar, ataxia y algún otro
trastorno central, además de la parte adrenal. Si es baja
puede presentar dolor, malestar estomacal o corporal,
todo depende de la dosis en la que partiste, si no se
quiere que el paciente pase por ninguna malestar hay
que titular a la baja.
Ahora, al revés, imagínense que quieren hacer un
trasplante, no pueden partir con una dosis masiva
porque inmunodeprimen totalmente al paciente y por lo
tanto, voy a tener problemas con las vías que necesito
esperar para que ocurra el trasplante. Se parte por la
dosis endógena de 20 mg una semana, a la semana
siguiente lo duplica, 40 mg, y así hasta que el paciente
este estabilizado. En esa estabilización esta
inmunodeprimido pero lo tengo controlado: el paciente
está hospitalizado, restringido en una sala especial para
evitar acciones externas de inflamaciones y ya está listo
para hacer una trasplante y es por eso que a veces pasa
que el trasplante es de urgencia y el paciente no está
inmunosuprimido de manera adecuada y generan
respuestas.
GUÍA DE USO
8
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
Como recomendación, lo ideal es siempre intentar usar
corticoides de actividad media-baja y tratar siempre de
buscar fármacos alternativos. Si el problema es el dolor,
entonces se usa AINES. Si el problema es la respuesta
inmunitaria entonces se busca derivados del tacrolimus,
de cefalosporinas, etc. (recordar que las cefalosporinas
compiten con los glucocorticoides).
Además de buscar la terapia alternativa, jamás hay que
retirar la terapia de forma bruta, no importa donde la
administraron ni cuanto se administró. Siempre hay que
ir tratando de disminuirla. Si la administración es de
cortisona, que se da por 3 días y se quita, ahí no hay
ningún problema de que el paciente vaya a tener un
efecto adverso. Lo mismo con el cortisol. Cualquier otro
como la dexametasona, siempre hay que ir
disminuyendo.
Hay que verificar el estado de la medula, la tiroides y el
organismo en general después de terapias con dosis que
no son mínimas. Si tiene terapia con dosis crónicas
masivas, claramente hay que ver cómo está funcionando
el organismo para poder tomar decisiones (Solo se está
hablando de oral e intravenoso).
Hay pacientes que tienen ulcera péptica, trastornos
cardiovasculares o trastornos psiquiátricos, donde se
debe considerar el riesgo beneficio. Los efectos adversos
primero son en las COX, por lo tanto, se inhibe el TXA2,
lo que puede producir Hemorragia GI. Si el paciente ya
tiene ulcera se tiene una complicación que no es menor.
La osteoporosis está relacionada con que los corticoides
compiten por antagonismo con el calcio, por lo tanto, se
produce una disminución de la recaptación de calcio en
los huesos y además tenemos una disminución de la
absorción de calcio a nivel GI, por lo tanto, se tiene un
paciente que tendrá una curva de absorción mucho
menor que un paciente promedio.
Los trastornos cardiovasculares están netamente
relacionados por las catecolaminas y su acción
catecolaminérgica, y por la acción de
mineralocorticoides.
¿Cómo se ve un paciente que está tomando corticoides
desde el punto de vista psiquiátrico? Es un paciente que
FARMACOLOGÍA 2019
está ansioso, con miedo, nervioso, alterado, después
tranquilo y después alterado de nuevo, que tiene
Letargia, en el fondo parece que fuera bipolar, puede
llegar a tener problemas de memoria, delirio, demencia
incluso producto del trastorno asociado y lo más
importante es que presentan crisis psicóticas a altas
dosis. Son medicamentos que hay que tratar de
administrarlo.
Un paciente psicótico está en tratamiento con sus crisis
psicóticas, y de un momento a otro el paciente hace un
shock anafiláctico, ¿que administrar? una opción son los
corticoides y otra opción es dar adrenérgicos, otra
opción es tratar de buscar una alternativa que no sean
corticoides. Si no queda otra opción que el corticoide, lo
que queda es aumentar la dosis del antipsicótico para
prevenir que aparezca la crisis psicótica.
Lo mismo que pasa con los pacientes HTA, bajo esta
premisa a ningún hipertenso deberían administrársele
corticoides. Si son por 2-3 días no afecta, pero qué pasa
si hay que darle de manera crónica y/o en altas dosis.
¿Cuál es la opción que se tiene? Hay que aumentar la
dosificación del hipotensor, ideal que sea un anti
adrenérgico.
Qué pasa si se tiene un paciente que, en el mismo shock
anafiláctico, además, tiene una feocromocitoma. No se
negarán a administrarle corticoides, deberán calcular
riesgo beneficio.
¿Porque ocurre la psicosis con la ingesta de corticoides?
Además de que catalizan todas las membranas, una de sus
reacciones más importantes es que inhibe a nivel de los
núcleos las reacciones GABA, por lo tanto, estimula o
exacerba todo lo que tiene que ver con la vía del
glutamato, se eleva toda la parte excitatoria del paciente.
Eso puede provocar crisis psicóticas.
El punto 4 es que hay que verificar como está el
organismo completo; como están las glándulas, los
pulmones el hígado. Además de eso hay que pensar si el
paciente tiene una enfermedad crónica viral, o
bacteriana, por ejemplo, tiene hepatitis B o C, o en este
caso que tiene Tuberculosis hay que verificar que la
inmunosupresión no haya llevado la reactivación del
agente exógeno.
9
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
Ningún paciente tiene una restricción absoluta de
corticoides, lo que hay que hacer es manejar de manera
adecuada todo lo que se tiene en el espectro.
EJEMPLOS DE CORTICOIDES:
 La hidrocortisona se ocupa como terapia de
reemplazo a nivel oral, en el shock y en los estatus
asmáticos. También se puede usar tópica.
 La prednisona o prednisolona en enfermedades
inflamatorias, por la vía oral
 Beclometasona: Se usa por la vía tópica
 Betametasona versión tópica, intravascular, etc. Se
puede utilizar en crema para los eccemas severos y a
nivel de altas concentraciones para edema cerebral.
 Dexametasona: para edema cerebral
Además, la betametasona y la dexametasona, como
atraviesan todas las membranas, son las usadas en el
embarazo cuando se necesita maduración del
surfactante pulmonar. Ahí se tiene otro ejemplo
genómico directo, y es que los corticoides aumentan el
surfactante A y B (En el adulto esos no tienen ninguna
función, por lo que no nos afectan). En el pretérmino o
en el prematuro extremo es extremadamente
importante darle altas dosis para que se produzca más
concentraciones de surfactantes. Hay que tener cuidado
porque si se da una dosis masiva en la madre va a
provocar una reacción adversa.
Pensado en madres donde el parto no es inminente, pero
puede ocurrir dentro de los próximos 7 días. Si son
menos de 7 días hay evidencia científica suficiente para
decir que no se justifica el uso de corticoides por el daño
que le causaría a la madre. Si son más de 7 días no se
justifica porque en el fondo el pequeño va a tener
periodo suficiente para producir el surfactante. Lo ideal
es que sea una etapa entre 4 y 7 días donde se pueda
asegurar el parto.
USOS PARTICULARES
Hay que justificar donde se dará su uso, se hablará del
uso clínico de los corticoides: inhalados, tópicos,
intravenosos.
FARMACOLOGÍA 2019
Dato histórico: Benedetti que sufría de crisis disneicas e hizo
un poema agradeciendo a la cortisona por su efectos placebos
y beneficiosos. Además, esta Vivaldi que también sufría de
asma.
EPOC Y ASMA
En ambos casos la respuesta inflamatoria no es la misma,
ya que el desencadenante no es el mismo, considerando
también que el EPOC es crónico y el asma no
necesariamente ya que está relacionado con la
sensibilización del sistema. Lo principal es que en ambos
casos va a ocurrir una respuesta a nivel de la vía
respiratoria, que será una exacerbación inflamatoria y
estará mediada por la vía de los mastocitos, que es la
clásica secretora de los factores constrictores, y también
habrá respuesta de IgE y de ciertas quimioquinas, entre
otros agentes. Por lo tanto, las vías respiratorias están
completamente inflamadas, con alta concentración de
exudado.
TRATAMIENTO: de manera ambulatoria se administra
Beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida y la
mometasona (Todos se usan y tienen diferencia de uso).
Estos tienen una relación en potencia en relación al
cortisol, al ser inhalados, se busca que su acción sea
netamente sobre la vía respiratoria. La fluticasona y la
ciclesonida, además de la vía inhalatoria tienen
aplicación intranasal, entonces cuando el problema no es
la vía respiratoria como tal, sino un problema de
respuesta inflamatoria muy exacerbada en la vía nasal,
se prefieren estos dos medicamentos.
Recordar que entre más bajas las dosis que se
administran, más se aleja del cortisol. El que sería más
seguro es la beclometasona, pero el más utilizado en el
mercado en la actualidad es la budesonida. Son
medicamentos relativamente caros porque necesitan de
aerocamaras especiales para su administración.
Estos medicamentos tienen una vida media aproximada
de 12-24 horas en el tracto respiratorio.
El sistema respiratorio absorbe pequeñas cantidades a
nivel sistémico. Por lo tanto, cuando se usan como
tratamientos crónicos, se presenta una leve respuesta
10
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
antiinflamatoria sistémica general que no llega a la
inmunosupresión.
No se deben administrar más de dos puff al dia. De 200-
400 ug/dia. Lo ideal es que, dependiendo la exacerbación
del paciente, pueda ser un puff a las 12 hrs y el otro a las
24 hrs, o ambas dosis antes de acostarse. Lo que ocurre
es que los pacientes piensan que como el salbutamol se
puede administrar dos puff o más, tienden a creer que es
lo mismo para la budesonida, pero no es así. Mientras
más budesonida se administra al sistema, mayor
budesonida habrá en el tracto respiratorio, y mayor
cantidad se va a absorber.
No en todos los asmas ni en todos los EPOC se van a
administrar corticoides (hay que considerar la edad del
paciente9. Además, los puff o inhaladores no tienen
ninguna función en urgencias, no sirve ponerle hasta 20
puff en una crisis asmática porque no va a generar una
respuesta importante, ya que la vía está cerrada con el
sistema mucoso, por lo que el medicamento no entrará.
En ese caso se da la menor dosis terapéutica oral:
prendisona, que desde adentro hacia afuera ira
desbloqueando la vía respiratoria.
Importante: como estos medicamentos son de
administraciones lentas, tardan entre los 5 días hasta los 3
meses en ejercer completamente su función.
No se saca nada con dar budesonida 3 o 4 días, lo mínimo
de su administración es una semana, lo ideal un mes. Si
el paciente es asmático crónico y tiene exacerbaciones,
sobre 6 meses.
Se sabe por evidencia clínica que disminuye hasta en un
50% las exacerbaciones y las urgencias en los pacientes
crónicos.
USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE
NEUMONÍA
La idea central es que el uso de corticoesteroides de
manera crónica disminuye la respuesta inflamatoria, y
eso genera que los agentes puedan atacar de mejor
manera. Por lo tanto, el uso crónico de medicamentos
inhalatorios corticoides induce o aumenta el riesgo de
padecer neumonía en el paciente. El único que se salva
FARMACOLOGÍA 2019
de esto, es la budesonida que, como se observa, no hay
diferencias significativas en el uso crónico del
medicamento, por lo que es el corticoide a elección para
los pacientes con asma crónico. Esto debido a que se
absorbe menos, por lo que hay menos respuesta
antiinflamatoria a nivel sistémico.
USO DE CORTICOIDES EN URGENCIAS
 EPOC: corticoides intravenosos + broncodilatadores
inhalados. Se utilizan corticoides como prednisona o
prednisolona, ambos a dosis medias.
 SDRA: solo si han pasado menos de 14 días desde el
inicio del cuadro. Corticoides mejoran condiciones
del paciente, pero no aumentan la sobrevida.
 Neumonía: Máximo 7 días de prednisona para evitar
insuficiencia suprarrenal. Ayuda a estabilizar al
paciente.
 Tuberculosis: iniciar con dexametasona (alta
potencia) a bajas dosis durante 4-6 semanas
(retirada lenta del medicamento). Esto disminuye la
mortalidad y evita el fallo respiratorio agudo.
 Anafilaxia (edema de la vía aérea): corticoides son el
medicamento estándar. Hidrocortisona (menor
potencia) a bajas dosis + Clorfenamina
(antihistamínico).
 Neuroprotección (traumática o no): los corticoides
de por si pasan al cerebro, más aún cuando hay un
trauma, ya que aumenta la permeabilidad. Si bien se
utilizan en traumas ya que disminuyen la
inflamación, no hay suficiente evidencia que
justifique su uso, ya que inducen efectos adversos
importantes. En caso de que el riesgo-beneficio sea
favorable, se administra metilprednisolona cada 8
horas.
LESIÓN TRAUMÁTICA
Para disminuir la inflamación. Cuando se tenga un
trauma cerebral, se producirá un edema en primera
instancia (Ej: accidente de tránsito) y segundo la
activación del sistema inmunitario potente, entonces la
idea de administrar los corticoide es disminuir ese
edema y la inflamación, pero los efectos no son tan
grandes, por lo que no se justifica. Los médicos antiguos
11
UNIDAD 2 CLASE 7 CORTICOIDES
igual lo usan, pero la nueva escuela dice que no hay que
hacerlo. Dónde si se justifican los corticoides es, por
ejemplo, cuando tú tienes una cirugía planificada y
cuando tienes todos los riesgos mantenidos bajo control.
¿Los efectos adversos son de por vida o poco tiempo?:
Hay de todo, desde dislexia a intento de suicidio
(pensando en los centrales), pero además puedes tener
una hipertensión craneana o una isquemia, y eso si te
deja efecto de por vida. Por lo tanto, hay que valorar
riesgo beneficio, hasta el día de hoy no se ha demostrado
que el beneficio sea tan bueno, pero se hace igual. Se
justifica en cirugía medular o central.
Finalmente, ¿Qué hago cuando se muere el paciente?
Los corticoides sirven para trasplantes. Si hay muerte
cerebral, tengo sospecha de muerte de un órgano, y
tengo que decidir rápidamente si va a haber donación de
órganos en el paciente. De ser así le tengo que hacer
resucitación hormonal, es decir, preservar en el cadáver
o en el paciente en estado vegetal los órganos que serán
trasplantados. En el fondo se va a mantener la vida del
órgano por sobre la vida del paciente. En el paciente en
estado vegetal hay ética de por medio, porque se sabe
que el paciente morirá, pero se sigue administrando
medicamentos y sigues manteniendo el corazón
funcionando, se sigue manteniendo riñón, el corazón y el
hígado para que no fallen, pero además de eso se hace
resucitación hormonal, evito que se mueran todos los
órganos que son dependientes de hormonas tiroideas y
de los corticoides. Lo que se hace es que se administran
dosis endógenas de metilprednisolona continua o de
hormona tiroidea, y además le administro vasopresina
para asegurarme que siga habiendo circulación interna
que llegue a los tejidos, y ahora se puede sacar el órgano,
en esta condición porque tiene que estar preservado. Lo
que se hace habitualmente es que se administran 15
mg/kg de metilprednisolona por los 10 -15 primeros
minutos post mortem. Cuando se muere el paciente lo
primero que hacen es retirar la vía, y si se retira la vía lo
más probable es que haya muerte de los órganos y
después ya no sirven para la donación.
Recordar que una de las acciones de los corticoides es la
vasoconstricción, a dosis altas se produce esto y ya no
FARMACOLOGÍA 2019
van a entrar más corticoides, por eso se debe usar goteo
continuo, así se pasa cada cierto tiempo.
A pesar de que el corazón esté detenido se sigue
administrando vasopresina. Lo que interesa es que los
capilares menores no se cierren y se coagulen. En
realidad se administra cuando se presume la muerte del
paciente (no en estado cadavérico, si está con rigor
mortis no sirve para nada).
Si se administran 15 mg de prednisona en bolo único se
puede producir una insuficiencia suprarrenal
recuperable. Si me equivoco, lo voy a tener por lo menos
4 semanas dándole corticoides porque yo me equivoqué.
CORTICOIDES TÓPICOS
El primer medicamento tópico de esta línea es la
hidrocortisona que se administra en dosis de 0,05%
(esto es el porcentaje de la dosis que debo administrar
para lograr la potencia 1). La hidrocortisona y la
betametasona en ambos casos están también en su
versión propionato, cuya función es alargar la vida media
del medicamento hasta 22 días aproximadamente, para
asegurar que siempre haya una pequeña dosis del
medicamento en la zona dérmica.
Hay que pensar en el riesgo-beneficio, pero esta vez la
sintomatología es externa, por lo que las reacciones van
a depender del estrato córneo donde estoy
administrando el medicamento: a menor estrato
córneo, menor va a ser la absorción, y viceversa
(recordar que son lipofílicos), significa que se va a acercar
a la potencia interna, si me preguntan si pueden
conseguir supresión adrenal la respuesta es sí, no va a ser
inmediato, será en los tratamientos crónicos.
Los tratamientos tópicos de corticoides son sintomáticos
y son no curativos, bajo ningún punto de vista estoy
tratando de mejorar al paciente inmediatamente (para
eso yo lo tengo que administrar oral), lo que hago es
inhibir la respuesta para que el mismo sistema regenere.
Se va a suprimir la inflamación externa, se disminuye la
producción de anticuerpos y leucocitos, además se va a
inhibir la mitosis de los fibroblastos (estos son los
encargados de cicatrizar). Lo que se busca que es que no
12
UNIDAD 2 CLASE 7
sea una cicatriz gruesa ni fuerte, sino que más bien sea
pausada.
No usar en pacientes quemados, ya que de por sí son
más propensos a las infecciones, y en ausencia de estrato
córneo se absorbe la totalidad del fármaco.
Principal problema del uso tópico: disminuyen la síntesis
de colágeno → relentizan la regeneración de tejido.
La dosis depende de la edad*:
 <6 meses: no más de 35 g diarios de cortisol.
 6 meses-1 año: 45 g
 4 años: 60 g
 ≥18 años: 155 g
*Si la aplicación es para brazos y piernas, se considera 60% de
la cifra anterior y en el caso del tronco, 35%.
PENETRACIÓN CUTÁNEA
 Niños: ↑ área de superficie y masa que adultos → ↑
dosis sistémica.
 ↑ permeabilidad en prematuros y edades extremas.
 1 aplicación al día es tan efectiva como 3 al día,
siempre y cuando sea adecuada (limpieza, raspado e
hidratación). Al disminuir las aplicaciones por día,
disminuyen los efectos indeseables.
 Administrar sólo en la zona afectada y sus
alrededores.
La permeabilidad es inversamente proporcional al grosor
del estrato córneo:
 Mayor absorción: mucosas, escroto, párpados, cara.
 Intermedia: tórax, brazos, piernas, dorso de manos y
pies.
 Menor absorción: palmas, plantas y uñas.
En la inflamación el estrato córneo es anormal y se pierde
la función de barrera. No se puede administrar “en seco”:
para que sean eficaces, el paciente tiene que lavarse las
manos y secarlas suavemente para eliminar las bacterias
y la piel suelta.
CORTICOIDES FARMACOLOGÍA 2019
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
 Ungüento: piel gruesa, fisurada o liquenificada.
 Cremas: de elección en pliegues.
 Gel: mucosas; menos eficiente que ungüento.
 Loción: áreas con folículos pilosos abundantes.
 Aerosoles: cavidades (oral comúnmente).
POTENCIA TÓPICA
Naturaleza, concentración, vehículo y su capacidad de
penetración. Clasificación de Arndt: 7 clases de
glucocorticoides en orden decreciente de potencia
tópica.
ELECCIÓN
La potencia del medicamento a elegir (según la
clasificación de Arndt) es inversamente proporcional a la
absorción de la zona donde se aplique.
 Baja potencia: cara, genitales y pliegues; bajo el pañal
(genera efecto oclusivo que aumenta absorción) y
pérdida de integridad (en eccema).
 Mediana potencia: piel donde no hay mucho vello, o
zonas de absorción intermedia como tórax. Evitar en
niños.
 Alta potencia: piel gruesa o donde hay mucho estrato
córneo. Evitar en niños.
EFECTOS INDESEABLES
Son los mismos que en los sistémicos, lo que cambia es
cuánto se absorbe y cuánto demora en acumularse
hasta lograr el efecto adverso: no aparece en los
primeros meses, sino en la “cronificación” del
tratamiento (la mayoría son de larga duración, mínimo
por 7 días y normalmente, ≥3-4 meses).
Los esteroides de mediana o alta potencia no deben ser
usados por más de 3 semanas, y si fuera necesario, hay
que administrarlos de forma intermitente (taquifilaxia).
Hay 2 tipos de clínicos: Los corticomaníacos que usan
corticoides indiscriminadamente y los corticofóbicos que
nunca los usan por miedo a los efectos adversos. *Dar lo
que corresponde al paciente sin exagerar ni usar los
corticoides de manera indiscriminada.
13