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CUIDADOS PALIATIVOS
UM OLHAR MULTIDISCIPLINAR
ORGANIZADORAS
THAYANA LOUIZE VICENTINI ZOCCOLI
MELISSA GEBRIM RIBEIRO
FLÁVIA NUNES FONSECA
VERÔNICA CARNEIRO FERRER
ORGANIZADORAS
tHaYana LOUIZe vIcentInI ZOccOLI
MeLISSa GeBRIM RIBeIRO
fLÁvIa nUneS fOnSeca
veRÔnIca caRneIRO feRReR
DeSMIStIfIcanDO
CUIDADOS PALIATIVOS
UM OLHaR MULtIDIScIPLInaR
Www.publicalivros.coM
Copyright © 2019 by Thayana Louize Vicentini Zoccoli, et al.
Produção Editorial
Editora Oxigênio
Editor
Léo Kades
Capa
Camila Ferrer
Revisão
As organizadoras
Apresentação..............................................................................07
Autores.....................................................................................09
6
Apresentação
7
• Abordar espiritualidade e luto em Cuidados Paliativos.
• Demonstrar o acesso a direitos sociais como forma de viver
e morrer com dignidade.
• Descrever técnicas de controle de sintomas físicos: dor,
dispneia, tosse, hipersecreção de vias aéreas, náuseas e vômitos,
constipação, diarreia, delirium e hemorragia.
• Abordar o manejo de acesso subcutâneo.
• Explorar aspectos nutricionais dos pacientes em Cuidados
Paliativos.
• Contextualizar a assistência em Cuidados Paliativos na
emergência, na Unidade de Terapia Intensiva e no fim da vida,
incluindo sedação paliativa.
Ao final de cada capítulo, o leitor encontrará uma “Área de
Treinamento”, com questões de múltipla escolha gabaritadas para
exercitar o conteúdo apresentado. Na última parte do livro, na
seção “Para saber mais”, são apresentadas sugestões de livros, filmes
e músicas sobre o tema Cuidados Paliativos.
Boa leitura!
As organizadoras
8
Autores
9
Flávia Nunes Fonseca (Org.)
Psicóloga
Graduação em Psicologia pela Universidade de Brasília. Mestre
em Ciências do Comportamento pela Universidade de Brasília.
Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo Instituto
Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC). Psicóloga
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF),
atuando no Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital de Base do
Distrito Federal.
10
Alexandra Mendes Barreto Arantes
Médica Geriatra e Paliativista
Graduação em Medicina pela ESCS/ Residência de Clínica
Médica pelo HRAN/ Residência em Geriatra pelo HUB. Título de
Especialista em Geriatra e atuação em Medicina Paliativa pela AMB.
Médica no Hospital de Apoio de Brasília e no Instituto Oncovida/
Oncoclínicas. Preceptora da residência de Medicina Paliativa em
rede da ESCS/ coordenadora da Liga de Medicina Paliativa da
ESCS/ orientadora de PIC/ Cuidados Paliativos/ESCS.
11
Débora Ferreira Reis
Farmacêutica
Graduação em Farmácia e Bioquímica - Tecnologia de
Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria – USFM.
Pós Graduação Lato Sensu Farmácia Hospitalar pela Faculdade
Cambury de Goiânia. Pós Graduação Lato Sensu Oncologia pelo
Centro Universitário Internacional - Uninter. Chefia do Núcleo de
Farmácia Clínica do Hospital de Apoio de Brasília.
12
ambulatório multiprofissional e serviço interdisciplinar de acolhi-
mento e apoio aos enlutados do HAB) e Centro de Referência de
Doenças Neuromusculares. Preceptora da Residência Multiprofis-
sional de Atenção ao Câncer pela Fundação de Ensino e Pesquisadas
Ciências da Saúde -FEPECS/SES/DF.
13
Brasília. Residência Médica em Medicina Paliativa pela Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal. Médica assistente no Hospital
de Apoio de Brasília e no Hospital de Base do Distrito Federal.
Preceptora voluntária do Programa de Residência Médica em Medicina
Paliativa pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
14
Sílvia Maria Gonçalves Coutinho
Psicóloga
Graduação em Psicologia pela Universidade de Brasília. Mestre
e Doutora em Psicologia da Saúde e Desenvolvimento Humano
pela Universidade de Brasília. Psicóloga do Hospital de Apoio de
Brasília - SES/DF. Supervisora de estágio em Psicologia da Saúde.
15
Thaís de Deus Vieira Boaventura
Médica Geriatra e Paliativista
Graduação em Medicina pela Universidade de Pouso Alegre
- MG. Residência em Clínica Médica no Hospital Regional de
Taguatinga pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
Especialização em Geriatria pelo Centro de Médicos do Idoso/
HUB. Título de especialista em Geriatria e em Medicina Paliativa
pela AMB. Especialização em Preceptoria de Residência Médica no
SUS, pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Médica no
Hospital de Apoio de Brasília. Preceptora do Programa de Residência
Médica em Medicina Paliativa da SES-DF.
16
MÓDULO
Cicely Saunders
17
1
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS
PALIATIVOS
Um olhar multidisciplinar : 19
• Oferecer um sistema de suporte para auxiliar os familiares
durante a doença do paciente e a enfrentar o luto.
• Garantir abordagem multiprofissional para focar as necessidades
dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto.
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente
o curso da doença.
• Implementar o mais precocemente possível, juntamente
com outras medidas terapêuticas.
Cuidados Paliativos estão indicados para todos os pacientes (e
familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida, em
concomitância com os cuidados curativos, por qualquer diagnóstico,
com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e a qualquer
momento da doença em que eles tenham expectativas ou neces-
sidades não atendidas. Sendo assim, Cuidados Paliativos podem
complementar e ampliar os tratamentos modificadores da doença
ou podem tornar-se o foco do cuidado, de acordo com os desejos e
as necessidades individuais de cada paciente (figura 1)2,5.
Figura 1: Papel dos Cuidados Paliativos durante a doença e o luto.
IMPORTANTE
Cuidados Paliativos requerem conhecimento técnico refinado,
aliado à percepção do ser humano como agente de sua história
de vida6.
Conceitos e definições
Avaliação funcional
Um olhar multidisciplinar : 21
Quadro 1: Conceitos e definições essenciais em Cuidados Paliativos.
Terminalidade da vida Quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de
saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e
previsível9,10.
Fase final de vida (fim da vida) Aquela em que o processo ativo de morte se desencadeia de forma
irreversível e o prognóstico pode ser definido em horas a dias11.
Obstinação terapêutica Adotar ou manter procedimentos terapêuticos fúteis, cujos efeitos são
mais nocivos do que o próprio mal a ser curado, ou inúteis, os quais
não garantem benefícios aos pacientes, pois a cura é impossível. Por
gerarem ainda mais sofrimentos, violam a dignidade humana11,12-14.
Adequação de Medidas Condutas médicas restritivas, em que se limita o uso de certos recursos,
Terapêuticas (ou Limite do por serem inadequados ou inúteis11.
Esforço Terapêutico)
Fonte: elaborado pela autora a partir dos trabalhos de Moritz, Rossini, Deicas11; Siqueira,
Pessini12; Torres13; Torres14 e Conselho Federal de Medicina15
Um olhar multidisciplinar : 23
Modalidades de Atenção em Cuidados Paliativos
Um olhar multidisciplinar : 25
flexibilidade e atuação contínua de equipes multiprofissionais, além
de caráter holístico. Precisam ser equipadas para atender ocorrências
clínicas, com assistência médica durante 24 horas, além de exames
laboratoriais e radiológicos, contando com referência para exames
mais complexos. Deve contar com equipe multiprofissional
completa com formação em Cuidados Paliativos16.
Considerações Finais
• Cuidados Paliativos se baseiam em princípios e não em
protocolos.
• Cuidados Paliativos podem complementar e ampliar os
tratamentos modificadores da doença ou podem tornar-se o
foco do cuidado.
• Existem várias modalidades possíveis de assistência em
Cuidados Paliativos, mas todas requerem equipe multiprofis-
sional para garantir um cuidado integral.
Um olhar multidisciplinar : 27
2) Ainda sobre o caso 1 e considerando que a paciente tem
dificuldade para executar algumas atividades instrumentais de vida
diária em razão da dor e que sua mãe mostra sinais de sobrecarga
de cuidados, escolha a alternativa correta.
a) A mãe da paciente deve ser encaminhada para acompanha-
mento psicológico, já que ela mesma não é paciente da equipe
de Cuidados Paliativos.
b) A equipe não deve entrar no mérito da questão da sobrecarga
de cuidados da mãe: este papel é do médico assistente da mãe.
c) A equipe de Cuidados Paliativos pode orientar que a mãe
não tem motivos para ficar sobrecarregada, já que a paciente
não tem mais câncer e consegue manter autocuidado.
d) O acolhimento e a assistência à mãe fazem parte da abor-
dagem integral em Cuidados Paliativos: podem ser realizadas
reuniões familiares ou grupos específicos para os cuidadores.
Um olhar multidisciplinar : 29
Referências Bibliográficas
Um olhar multidisciplinar : 31
Respostas das questões da área de treinamento:
Questão 1 – c
Questão 2 – d
Questão 3 – c
Questão 4 – d
Um olhar multidisciplinar : 33
Portanto, para se realizar análise crítica e reflexiva da conduta
humana na área da saúde, é necessário avaliar os casos considerando
os princípios universais da bioética: autonomia, justiça, beneficência
e não maleficência, cuja aplicação é fundamental em Cuidados
Paliativos2-4, como exemplificado no quadro 1.
Princípio da “justiça”: se a ciência não pode evitar a morte, é justo interromper um procedimento
artificial, postiço, que implica em sofrimento.
Princípio da “beneficência”: cabe ao médico fazer o bem para o paciente e para a sua família, o que
afasta a possibilidade de uso indiscriminado e abusivo da tecnologia para preservar a vida a qualquer
custo.
Princípio da “não maleficência”: cabe ao médico não fazer o mal e, assim, evitar o sofrimento do
paciente e o prolongamento inútil de procedimentos gravosos.
Fonte: Criado pelas autoras com dados extraídos de Torres2,3; Conselho Federal de Medicina4.
Um olhar multidisciplinar : 35
vii) Privacidade e confidencialidade: A privacidade dos
indivíduos envolvidos e a confidencialidade de suas informações
devem ser respeitadas. Com esforço máximo possível de proteção,
tais informações não devem ser usadas ou reveladas para outros propó-
sitos que não aqueles para os quais foram coletadas ou consentidas
viii) Igualdade, Justiça e equidade: A igualdade funda-
mental entre todos os seres humanos em termos de dignidade e de
direitos deve ser respeitada de modo que todos sejam tratados de
forma justa e equitativa.
ix) Respeito a diversidade cultural e pluralismo: A
importância da diversidade cultural e do pluralismo deve receber
a devida consideração. Todavia, tais considerações não devem ser
invocadas para violar a dignidade humana, os direitos humanos e
as liberdades fundamentais.
x) Não discriminação e não estigmatização: Nenhum
indivíduo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por
qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos
direitos humanos e liberdades fundamentais.
xi) Solidariedade e cooperação: A solidariedade entre os
seres humanos e cooperação internacional para este fim devem ser
estimuladas.
xii) Responsabilidade Social e saúde: A promoção da saúde
e do desenvolvimento social para a sua população é objetivo central
dos governos, partilhado por todos os setores da sociedade.
xiii) Aproveitamentos dos benefícios compartilhados:
Os benefícios resultantes de qualquer pesquisa científica e suas
aplicações devem ser compartilhados com a sociedade como um
todo e, no âmbito da comunidade internacional, em especial com
países em desenvolvimento.
xiv) Proteção das gerações futuras: O impacto das ciências
da vida sobre gerações futuras, incluindo sobre sua constituição
genética, deve ser devidamente considerado.
Aspectos Jurídicos
Um olhar multidisciplinar : 37
Código de Ética Médica, 2010: distanásia
IMPORTANTE
A obstinação terapêutica é estimulada pela prática de uma
“medicina defensiva”, consistente na adoção de todos os recursos
e procedimentos disponíveis, ainda que sabidamente inúteis e
desnecessários, muitas vezes com o objetivo de fazer prova de
uma boa atuação profissional2,3.
Um olhar multidisciplinar : 39
de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou
de seu representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou
a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para
cada situação12.” (grifo das autoras)
Um olhar multidisciplinar : 41
análise, estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo
Código de Ética Médica.
§ 3º As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre
qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos
familiares.
§ 4º O médico registrará, no prontuário, as diretivas anteci-
padas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo
paciente13.”
Um olhar multidisciplinar : 43
Glossário
As Diretivas Antecipadas de Vontade devem integrar um processo
que propicie um diálogo aberto entre familiares, médicos e o pa-
ciente, de maneira a refletir as reais necessidades, crenças, valores,
metas de cuidado e preferências do paciente. Elas declaram como
o indivíduo deseja que se desenvolva o processo de morrer e registram
se permite intervenções clínicas como suporte de vida quando não
existem expectativas de recuperação. Notificam também sobre
o desejo de receber cuidados e tratamentos que irão paliar a dor e
sintomas desagradáveis, ressaltando-se que nesse processo é im-
portante uma boa comunicação e que os profissionais de saúde
informem e aconselhem adequadamente seus pacientes17.
Um olhar multidisciplinar : 45
Mais uma vez, destaca-se a necessidade de uma boa comunicação
prévia com pacientes e familiares21.
Os principais efeitos positivos das Diretivas Antecipadas de
Vontade se relacionam com realizar o desejo do paciente por trata-
mentos menos invasivos, predominantemente paliativos, no final
de vida; facilitar as discussões sobre final de vida e morte; ajudar
no alcance de um consenso e fornecer clareza para outros membros
da equipe multiprofissional e familiares com relação ao cuidado;
além de propiciar a diminuição de sentimento de culpa e indecisão
dos familiares. Poucos efeitos negativos foram descritos, entre eles
o fato de haver situações em que o cuidado do paciente teve que
ser transferido para outra equipe médica, devido a conflitos entre
as convicções dos profissionais com aquelas expressas na DAV8,17.
As DAV são facultativas e poderão ser elaboradas, modi-
ficadas, ajustadas ou revogadas em qualquer momento da vida,
considerando que circunstâncias, valores e opiniões podem ser
modificados. Portanto, deve-se oferecer, regularmente, oportuni-
dade aos pacientes de atualizarem suas preferências, especialmente
quando a saúde piorar17,20,21. De acordo com a Resolução CFM
1995/201213, o registro da DAV pode ser feito pelo médico no
prontuário do paciente, desde que autorizado por este. Não são
exigidas assinaturas nem testemunhas, haja vista que o médico, em
razão de sua profissão, possui fé pública e seus atos têm efeito legal
e jurídico17. Caso a pessoa deseje, pode registrar suas diretivas em
cartório com testemunhas20.
Alguns autores observam que as DAV talvez não sejam apro-
priadas para todos: os pacientes que se beneficiariam das diretivas
seriam aqueles em risco de perder a capacidade de decisão (ex. pacien-
tes com demência, fragilidade, antecedente de Acidente Vascular
Cerebral) e aqueles que estão distantes do núcleo familiar ou que
não o possuem. Nesse contexto destaca-se a abordagem denominada
Considerações finais
• Para se realizar análise crítica e reflexiva da conduta humana
na área da saúde, é necessário avaliar os casos considerando os
princípios universais da bioética e/ou a Declaração Universal
sobre Bioética e Direitos Humanos.
• As resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM)
normatiza e respalda a classe médica8.
• Ao paciente acometido de doença incurável, diante da im-
possibilidade terapêutica da cura, não há dever de curar, nem
de salvar, mas, sim, apenas e tão somente, “dever de cuidar”2,3.
Área de treinamento
Um olhar multidisciplinar : 47
“SGW tem 68 anos de idade e apresenta diagnóstico de
Parkinson há 10 anos. No momento está internado na enfermaria
com quadro de pneumonia aspirativa de repetição, sendo este o
quinto episódio neste ano. Ele tem diretivas antecipadas de vontade
expressando o desejo de não fazer gastrostomia ou traqueostomia,
nem ser intubado ou internado em UTI. No momento, mostra
sinais de insuficiência respiratória, tem respiração ruidosa e está
obnubilado. A família está angustiada com o sofrimento do ente
querido.”
1 – Qual é a melhor conduta a ser adotada nesse caso?
a) Realizar sequência rápida com midazolan, cetamina e
bloqueador neuromuscular, além de IOT e solicitação de
vaga em UTI.
b) Administrar opioide e midazolan em dose alta, visando a
abreviar o processo de morte.
c) Não se necessita qualquer ação adicional, pois o paciente
se encontra nas últimas horas de vida.
d) Colocar o paciente em ventilação não invasiva e desconsi-
derar as diretivas antecipadas de vontade, pois elas não tem
valor legal.
e) Realizar conferência familiar e alinhamento de expectativas
dos familiares e da equipe e dar seguimento ao planejamento
expresso nas diretivas antecipadas de vontade. Manter os an-
tibióticos, avaliar início de opióide em dose para dispneia e
tomar medidas não farmacológicas necessárias.
Referências Bibliográficas
Um olhar multidisciplinar : 49
2 - Torres JH. Ortotanásia não é homicídio, nem eutanásia. Quando
deixar morrer não é matar. In: Carvalho RT, Parsons HA (Org.).
Manual de Cuidados Paliativos ANCP - Ampliado e Atualizado. 2.
ed. Academia Nacional de Cuidados Paliativos; 2012. p. 415-38.
3 - Torres JH. Ortotanásia não é homicídio nem eutanásia. In:
Moritz RD (Org.). Conflitos bioéticos do viver e do morrer. CFM;
2011. p. 157-85.
4 – Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Re-
solução CFM n. 1931 de 17 set. 2009. Brasília: CFM; 2010. 98 p.
5 - Conferência Geral da UNESCO. Declaração Universal sobre
Bioética e Direitos Humanos da UNESCO. Paris: UNESCO, 19
out. 2005.
6 - Fabri dos anjos, M. Bioética nas desigualdades sociales, en
Garrafa, Volnei, Ibiapina F. Costa, Sergio (org.) A Bioética no século
XXI. Editorial UNB, Brasilia, 2000, pp: 49-65.
7 - Garrafa, V. Da bioética de principios a una bioética interventiva,
en Bioética 2005, Vol. 13, (1):125-134.
8 - Dadalto L. Reflexos jurídicos da Resolução CFM 1.995/12. Rev
bioét (Impr.) 2013;21(1):106-12.
9 - Código Penal Brasileiro, decreto-lei n. 2.848 (7 dez. 1940).
10 - Maciel MGS. Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos.
In: Carvalho RT, Parsons HA (Org.). Manual de Cuidados Paliativos
ANCP - Ampliado e Atualizado. 2. ed. Academia Nacional de
Cuidados Paliativos; 2012. p. 31-41.
11 - Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.
D.O.U. 05 out. 1988; n. 191-A, Seção I, p. 1.
12 – Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM 1805/2006.
D.O.U. 28 nov. 2006; Seção I, p. 169.
13 - Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM 1995/2012.
Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes.
Um olhar multidisciplinar : 51
3
COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS
PALIATIVOS
Glossário
Decisão compartilhada: processo no qual médicos e pacientes ou
seus substitutos compartilham informações entre si e participam
conjuntamente na tomada de decisão2-4.
Um olhar multidisciplinar : 53
A comunicação efetiva no contexto da saúde contribui para a adesão
ao tratamento e tem impacto psicológico positivo nos pacientes e em
seus familiares, uma vez que lhes permite compartilhar sentimentos
e, assim, favorece a diminuição do estresse psicológico. Ademais, essa
é uma forma de garantir a manifestação da autonomia do paciente5,8.
Considerando que o comportamento de comunicação pode
ser treinado, atualmente existem técnicas e protocolos de treina-
mento para comunicação e transmissão de más notícias, como o
protocolo SPIKES6,8. Para compreender a relevância das habilidades
de comunicação em Cuidados Paliativos ou Medicina Paliativa, é
possível comparar a importância dessas ferramentas neste contexto
ao papel que as habilidades cirúrgicas têm na atuação de excelência de
cirurgiões7. O objetivo do emprego das habilidades de comunicação
é aumentar a empatia e a clareza ao conversar com os pacientes
e familiares, além de fornecer estratégias sobre como lidar com
situações difíceis durante as abordagens5,6,8,9.
Além disso, é importante considerar que o entendimento do
que está sendo comunicado depende da história de vida, dos valores,
das características pessoais de quem está recebendo a informação.
Deve-se, portanto, evitar qualquer jargão médico, para diminuir a
possibilidade de ruídos semânticos na comunicação10,11.
Glossário
Ruído semântico: dificuldade de compreensão ocasionada pelo
uso de palavras desconhecidas para o receptor11.
IMPORTANTE
Dar informações em pedaços pequenos e suportáveis, para que
não haja iatrogenia da palavra, uma vez que receptores de
informação, muitas vezes, não conseguem manter a atenção por
tempo prolongado10.
Um olhar multidisciplinar : 55
Quadro 1 - Roteiro sugerido para se estabelecer uma boa comunicação
Revise o prontuário e tenha conhecimento do caso.
Preparação Planeje mentalmente o diálogo.
Reserve um tempo adequado e evite interrupções, como a do celular.
Respeite a privacidade: escolha um lugar reservado.
Envolva pessoas importantes para o paciente.
Garanta a confidencialidade do diálogo.
Apresente-se e conheça os familiares pelo nome e grau de parentesco.
Execução Sente-se de maneira a manter contato visual com os interlocutores.
Avalie a percepção do interlocutor com questionamentos amplos e
abertos “O que o senhor sabe sobre o caso?”.
Entenda o quanto o interlocutor deseja saber sobre o quadro.
Forneça conhecimento e informações ao interlocutor.
Mostre empatia com palavras afáveis “infelizmente, sinto muito”.
Evite termos técnicos.
NÃO use frases desestimulantes como “Não há mais nada que
possamos fazer”.
Enfatize que profissionais de saúde nunca param de se importar 1.
Esteja preparado para interrupções e saiba entender as angústias do
paciente e da família.
Diante da manifestação de expectativas e esperança do paciente,
escolha expressar-se de forma empática utilizando os verbos “esperar
e preocupar”: “também espero que você tenha mais tempo, mas me
preocupa que não seja possível, pois o câncer está crescendo”15.
Aborde as emoções do interlocutor com respostas afetivas, como
toque.
Dê pausas para que o interlocutor compreenda as informações
recebidas.
Desfecho Apresente estratégias de tratamento ou plano de cuidados.
Compartilhe as responsabilidades na tomada de decisão.
Avalie a compreensão do interlocutor sobre o caso “O que o senhor
entendeu sobre o que conversamos?”.
Resuma o que foi conversado.
Fonte: Criado pelas autoras com dados extraídos de Bailey, Cogle1; Cook, Rocker 4; Baile et. al.6;
Forte9; Evans, Tulsky, Back,Arnold15
Não verbais
Utilizar-se de toque terapêutico (mãos, braços, ombro), quando
pertinente.
Manter expressão facial e atitude corporal que demonstrem interesse
e respeito.
Fonte: Criado pelas autoras com dados extraídos de Cook, Rocker 4; Forte9; Gustin, Stowers, von
Gunten10
Um olhar multidisciplinar : 57
A comunicação com os familiares
IMPORTANTE
A conspiração do silêncio não evita o sofrimento e ainda
contribui para o isolamento emocional dos envolvidos, que
não compartilham uns com os outros seus sentimentos sobre
a situação vivida5.
Considerações Finais
• Conversas sobre o futuro podem e devem ser iniciadas a
qualquer momento; elas não precisam esperar até os últimos
dias de vida1.
• Uma comunicação efetiva e afetiva minimiza dificuldades
e incertezas, diminui o nível de ansiedade, previne conflitos,
fortalece o sentimento de segurança, facilita e promove o bom
relacionamento entre equipe-família-paciente.
• Mais do que habilidades técnicas para diagnosticar e tratar, é
necessário que a relação equipe-família-paciente seja alicerçada
na compaixão, humildade, respeito e empatia, o que é aprimo-
rado com o uso adequado de habilidades de comunicação.
Um olhar multidisciplinar : 59
Área de Treinamento
Um olhar multidisciplinar : 61
com o intuito de que uma família muito controladora não
interfira nas tomadas de decisão da equipe.
( ) É possível destacar alguns passos básicos para comuni-
cação de más notícias: 1. garantir um ambiente confortável
e privado para a conversa; 2. avaliar o que o paciente sabe
sobre sua doença; 3. informar ao paciente detalhes sobre sua
doença; 4. verificar se o paciente compreendeu as informações
dadas; 5. avaliar as emoções do paciente 6. apressar e encerrar
a reunião caso sejam identificadas emoções negativas, optan-
do por retornar em um segundo momento para concluir a
comunicação.
Referências Bibliográficas
Um olhar multidisciplinar : 63
atendidos em um hospital universitário. Rev Assoc Med Bras. 2004;
50 (1): 41-7.
15 - Evans WG, Tulsky JA, Back AL, Arnold RM. Communication
at times of transitions: how to help patients cope with loss and
re-define hope. Cancer J. 2006 Sep-Oct;12(5):417-24.
16 - Moritz RD, Deicas A, Capalbo M, Forte DN, Kretzer LP, Lago
P, et al. II Fórum do “Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone
Sul”: definições, recomendações e ações integradas para cuidados
paliativos na unidade de terapia intensiva de adultos e pediátrica.
Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(1):24-9.
17 - Gabbard J, Smith T. Communication in Palliative Medicine.
In: Wittenberg E, Ferrell BR, Goldsmith J, Smith T, Ragan SL,
Glajchen M, et al (Ed.). Textbook of Palliative Care Communica-
tion. Oxford University Press; 2016. p. 44-53.
18 - Azoulay E, Kentish-Barnes N, Nelson JE. Communication with
family caregivers in the Intensive Care Unit: answers and questions.
JAMA. 2016 May 17;315(19):2075-7.
Um olhar multidisciplinar : 65
como sinônimos, considerando como comportamento tanto palavras,
com suas configurações e significados, quanto os concomitantes
não-verbais e a linguagem do corpo: “assim, desde essa perspectiva
da pragmática, todo comportamento, não só a fala, é comunicação;
e toda comunicação - mesmo as pistas comunicacionais num contexto
impessoal - afeta o comportamento”3. Com essa definição, os autores
ressaltam a importância do contexto em que a comunicação ocorre,
considerando as manifestações observáveis da relação e focalizando
menos as relações emissor-sinal, receptor-sinal e mais a relação
emissor-receptor, tal como é mediada pela comunicação.
Essa definição auxilia a compreender os fatores funcionalmente
relevantes que devem ser considerados quando se estuda comuni-
cação na área de saúde. Se, como definem os autores, é necessário
considerar o contexto em que a comunicação ocorre, a primeira
medida para uma boa comunicação em saúde é conhecer o contexto
da saúde e compreender como as relações ocorrem nesse contexto.
Outros autores4 reforçam essa ideia ao definir comunicação e saúde
não de forma separada, mas dentro de um binômio ou campo de
atuação. De acordo com essas autoras, a definição de comunicação
e saúde deve seguir uma perspectiva relacional e multidimensional
e se contrapor às perspectivas que reduzem a comunicação a um
conjunto de técnicas e meios utilizados para transmitir informações
de saúde para indivíduos e/ou grupos populacionais.
Na área de comunicação em oncologia, o estudo da comuni-
cação de más notícias tem recebido destaque. Isso se deve tanto
pela relevância social do tema, considerando a frequência com que
o oncologista se encontra em situação de transmitir más notícias a
seus pacientes, quanto pelas dificuldades encontradas na definição e
controle das variáveis envolvidas nessa situação. A definição clássica
conceitua a má notícia (bad news communication) como “qualquer
informação que altere drasticamente a visão do paciente sobre o
Um olhar multidisciplinar : 67
A falta de preparo e treinamento dos profissionais de saúde
em habilidades de comunicação podem fazer com que eles experi-
mentem frustração, ansiedade e medo quando surge a necessidade de
comunicar más notícias às crianças e adolescentes. Essas percepções
podem gerar insatisfação profissional e atitudes defensivas, também
chamadas comportamentos de bloqueio, tais como: fornecer falsas
esperanças, omitir informações essenciais, responder a algumas
perguntas com termos inacessíveis a quem está ouvindo e não ofe-
recer espaço adequado ou oportunidade para ouvir as necessidades
do paciente e do familiar, em uma tentativa de tornar a conversa
menos sofrida, tanto para o profissional quanto para o paciente e
sua família.
É comum, ainda, que o profissional tente adiar o momento
da comunicação ou se esquive completamente da tarefa de comunicar
más notícias diretamente à criança ou adolescente. Dessa forma,
muitas vezes, a comunicação é feita apenas com os pais. Além desse
ser também um contexto difícil para o médico, questiona-se em
que medida os pais estão preparados, ou não, para intermediar essa
comunicação entre seus filhos e as equipes de saúde. Em condição de
consulta de más notícias, geralmente, os pais compreendem menos
da metade do que os médicos falam. Sob as mesmas condições, o
estresse associado ao recebimento de uma má notícia costuma impedir
a retenção de informações importantes pelos pais12.
Os pais que se descrevem em estado de choque após uma
má notícia sobre o câncer de um filho correm maior risco de não
compreender informações passadas pelo médico e, consequentemen-
te, transmitir essas informações a seus filhos (pacientes) de forma
também inadequada. Uma dessas formas consideradas inadequadas,
segundo alguns autores13,14 é a tendência dos pais, quando informa-
dos da gravidade da doença e possibilidade de morte, evitarem ou até
mesmo proibirem que se fale do assunto com os filhos, desenvolvendo
o que se costuma chamar de “conspiração do silêncio”.
IMPORTANTE:
Esperança e verdade não se excluem mutuamente!
Um olhar multidisciplinar : 69
Estratégias para melhorar a comunicação de notícias difíceis
em pediatria
Mas, como oferecer uma comunicação eficiente no contexto
de más notícias para crianças, adolescentes e suas famílias? A
literatura não apresenta uma única resposta para essa pergunta,
mas oferece algumas pistas e possibilidades. A primeira delas é o
reconhecimento da necessidade do treinamento médico17,18,19,20,21.
Existe grande variedade de propostas e programas de treinamento
que empregam, também, grande variedade de métodos. Um dos
métodos mais comuns e presentes em quase todos os programas,
entretanto, é o que usa protocolos de comunicação como forma de
orientar o médico em sua relação com os pacientes e seus familiares
em contextos de más notícias.
Um dos protocolos mais conhecidos e utilizados em comu-
nicação de más notícias é o protocolo SPIKES22. O protocolo é
composto por seis passos: (1) preparação da entrevista, do ambiente
e do vinculo (S = setting up); (2) organização das informações prévias
que se tem sobre o paciente e avaliação da percepção do paciente
sobre a comunicação; é o momento de avaliar o que o paciente sabe
(P = perception); (3) percepção do quanto o paciente quer saber
sobre sua condição clínica e obtenção do consentimento do paciente
sobre o quanto o médico deve falar (I = invitation); (4) comunicação
das informações ao paciente e verificação da compreensão; (K =
knowledge); (5) resposta às reações emocionais do paciente e de
máxima atenção aos sinais não verbais (E = emotions with empathic
responses); e (6) desenvolvimento do plano terapêutico a ser seguido
e resumo das informações fornecidas (S = strategy and summary).
A experiência de treinamento de médicos brasileiros na
utilização do protocolo SPIKES foi descrita em um trabalho do
Instituto Nacional do Câncer em parceria com o Ministério da
Saúde23. Nesse trabalho, a equipe treinada no uso do protocolo
Um olhar multidisciplinar : 71
Observação e acolhimento das necessidades do paciente na
comunicação são um dos princípios do que a literatura define como
comunicação centrada no paciente ou comunicação empática. A
comunicação centrada no paciente tem como pontos centrais: (a)
corresponsabilidade nas tomadas de decisão sobre o tratamento; e
(b) partilha de informações capazes de responder às necessidades
de pacientes e familiares. Já a comunicação empática pode ser
definida como a habilidade de perceber os sentimentos da outra
pessoa e clarificar esses sentimentos, comunicando-os a ela, quer
de forma verbal (por exemplo: “vejo que você não está se sentindo
bem”) ou não verbal (por exemplo: apresentando uma expressão
facial que esteja de acordo com o que se está percebendo)24,25. São
características principais da comunicação empática: (a) identificar
a perspectiva do outro e entendê-la como verdade; (b) não julgar
o outro em hipótese alguma; (c) reconhecer as emoções do outro;
e (d) comunicar ao outro o que percebeu. Assim, na comunicação
empática, na maioria das vezes, é mais importante observar, escutar
e acolher do que falar.
Assim como acontece com os protocolos, o uso desses mode-
los de comunicação, embora esteja bem definido pela literatura,
ainda traz dificuldades práticas para o médico. Observa-se a falta
de propostas de treinamento que auxiliem o profissional também
na identificação, mas principalmente na resposta ao sinais verbais
e não verbais expressos pelo paciente e familiares que denotam
dificuldades e sofrimento. Nesse sentido, Coutinho26 desenvolveu
uma proposta de como realizar esse treinamento em uma unidade de
oncologia pediátrica. A autora desenvolveu um modelo de consulta
psicopediátrica em que o psicólogo estava presente junto com o
médico nas consultas de más notícias com crianças e adolescentes.
Nessas consultas, o psicólogo intervinha, de forma imediata, sobre
comportamentos de comunicação do médico com o paciente pediá-
trico e seu familiar acompanhante. O objetivo era que a presença
Um olhar multidisciplinar : 73
cada comportamento de comunicação pode assumir e oferece uma
indicação de como desenvolver, na prática, um modelo de comu-
nicação centrada no paciente26.
Os resultados indicaram a importância de que propostas de
treinamento, e/ou de ensino-aprendizagem em comunicação, este-
jam atentas às características pessoais e individuais dos médicos,
sejam fundamentadas em práticas de ensino individualizado para
cada profissional e para cada contexto e incluam uma perspectiva
interdisciplinar de atuação. Uma outra vantagem da consulta psico-
pediátrica foi oferecer um modelo para essa atuação interdisciplinar,
sugerindo como cada profissional envolvido pode desempenhar seu
papel e estimulando oportunidades para intervenção conjunta. A
atuação interdisciplinar planejada passa a ser, de acordo com os
dados da pesquisa de Coutinho26, uma alternativa para obtenção
de uma comunicação eficiente em contexto de más notícias com
crianças e adolescentes que pode se expandir, também, para o
contexto com adultos.
Glossário
- Contingências: qualquer relação de dependência entre eventos
ambientais ou entre eventos comportamentais e ambientais.
Glossário
- Relações funcionais: relações de causa e efeito entre duas
variáveis.
Área de Treinamento
Um olhar multidisciplinar : 75
vez, não fazia qualquer pergunta sobre seu estado quando estava
na frente dos pais, especialmente da mãe. Longe dos familiares,
entretanto, pedia à equipe de enfermagem que cuidasse de sua mãe
porque sabia que não ficaria por muito tempo “por aqui”.
Questões:
1) A relação entre paciente, familiares e equipe se configura
como conspiração do silêncio?
( a ) sim
( b) não
(c) depende do ponto de vista
Referências Bibliográficas:
1 - Araújo TCCFA. Comunicação em saúde: contribuições do
enfoque observacional para pesquisa e atuação. Arq Bras Psicol.
2009; 61(2): 1-13.
2 - Watzlawick P, Beavin J H, Jackson DD. Pragmática da comu-
nicação humana: um estudo dos padrões, patologias e paradoxos
da interação.16 ed. São Paulo: Cultrix; 2007.
3- Watzlawick P, Beavin J H, Jackson DD. Pragmática da comuni-
cação humana: um estudo dos padrões, patologias e paradoxos da
interação.16 ed. São Paulo: Cultrix; 2007. p. 19
4 – Araújo IS, Cardoso JM. Comunicação e saúde. Rio de Janeiro:
Editora FioCruz; 2007.
5 - Buckman, R. Breaking bad news: Why is it still so difficult? Br
Med J. 1984; 288: 1597-1599. p. 1597.
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Jpn J Clin Oncol. 2009; 39(4): 201-216.
8 – Paul CL, Clinton-McHarg T, Sanson-Fisher RW, Douglas
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2009; 45(17): 2960-2966.
Um olhar multidisciplinar : 77
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literature. JAMA. 1996; 276(6): 496-502.
10 – Pinghin S, Bonnefon JF. Facework and uncertain reasoning in
health communication. Patient Educ Couns. 2011; 85:169-172.
11 - Salmon P, Mendick N, Young B. Integrative qualitative com-
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perspectives: Towards a theory of authentic caring in clinical rela-
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12 - Clarke SA, Davies H, Jenney M, Glaser A, Eiser C. Parental
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childhood leukaemia. Psychooncology. 2005; 14: 274-281.
13 – Crispim DH, Bernardes DCR. Comunicação em cuidados
paliativos. In R. T. Carvalho et al. (Orgs.) Manual da residência de
cuidados paliativos – abordagem multidisciplinar (pp. 41-55). São
Paulo: Manole-HCFMUSP
14 – Rossa, P. (2017). Comunicação em cuidados paliativos pediá-
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de cuidados paliativos – abordagem multidisciplinar. São Paulo:
Manole-HCFMUSP; 2017. p. 56-58.
15 – Torres WC. A criança diante da morte. São Paulo: Casa do
Psicólogo; 2002.
16 – Torres WC. A criança diante da morte. São Paulo: Casa do
Psicólogo; 2002. p. 150-151.
17 - Dow AW, Leong D, Anderson A, Wenzel RP. Using theater
to teach clincal empathy: A pilot study. J Gen Intern Med. 2008;
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18 – Jenkins V, Fallowfield L. Can communication skills training
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20(3): 765-769.
19 - Helitzer DL, LaNoue M, Wilson B, Hernandez BU, Warner T,
Um olhar multidisciplinar : 79
5
ESPIRITUALIDADE E CUIDADOS
PALIATIVOS
Glossário
Religiosidade se refere a DOGMAS, CRENÇAS, RITOS, CELE-
BRAÇÕES – caminhos institucionalizados que podem ajudar a
alcançar a espiritualidade. Cada religião possui seu conjunto de
práticas instituídas que caracterizam uma comunidade em sua
busca por significado transcendente da vida5.
Um olhar multidisciplinar : 81
de que a espiritualidade funciona como um meio para encontrar
sentido e demonstraram ainda que a espiritualidade tem papel na
regulação das emoções dos pacientes, uma vez que eles relataram
se sentirem apoiados por uma força transcendental, possibilidade
de expressão das emoções negativas por meio da prece e aceitação
da situação vivida11.
O papel da espiritualidade e do enfrentamento religioso na
qualidade de vida de pacientes com câncer avançado foi avaliado
por outro estudo. O enfrentamento religioso se refere ao uso de
recursos religiosos/espirituais para lidar com o estresse relacionado
ao adoecimento. Os resultados demonstraram que a maioria dos
participantes indicaram a utilização de crenças religiosas/espirituais
como estratégia de enfrentamento do câncer. Espiritualidade e
enfrentamento religioso dos pacientes foram associados a melhores
escores de qualidade de vida. Além disso, a maior parte dos pacientes
apontou a abordagem das demandas espirituais pela equipe de saúde
como parte importante do tratamento12.
Estudos realizados no Brasil demonstram que a importância
do domínio espiritual também se aplica ao contexto cultural da
população brasileira. Por exemplo, uma pesquisa realizada com
pacientes em tratamento oncológico mostrou que 94,1% dos
pacientes apontaram que é importante que os profissionais abor-
dem suas crenças espirituais; a maioria dos participantes (99,2%)
utilizavam espiritualidade ou religiosidade como ferramenta para o
enfrentamento da doença e 99,6% afirmaram que seria necessário
um suporte espiritual/religioso durante o tratamento13.
Em outro estudo brasileiro que objetivou analisar de que
forma espiritualidade, religião e crenças pessoais estão associadas à
qualidade de vida na saúde de pacientes com diagnóstico de câncer,
utilizou-se o instrumento WHOQOL-SRPB (World Health Orga-
nization Quality of Life-Spirituality, Religion and Personal Beliefs) e
Um olhar multidisciplinar : 83
• Por que eu?
• Qual o sentido deste sofrimento?
• O que acontecerá depois da morte?
• O que vou deixar como legado?
• O que é importante agora?
Diante da consciência da mortalidade, das perdas e limitações
impostas pelo adoecimento, são levantados questionamentos a
respeito do sentido da vida e do sofrimento relacionado à doença,
os quais podem demonstrar dor espiritual. Ressalta-se que pedidos
dos pacientes por medidas para acelerar o processo de morte podem
ser uma expressão deste tipo de sofrimento17.
A profundidade do tema se apresenta como mais uma limi-
tação percebida pelos profissionais de saúde para conversar sobre
espiritualidade, o que pode ser reflexo de falta de autoconhecimento
e dificuldades na vivência de sua própria espiritualidade18. Contudo,
mesmo diante das barreiras percebidas, é consenso que todos os
membros da equipe são responsáveis por identificar demandas na
dimensão espiritual, oferecer acolhimento, demonstrar postura
sensível diante destes aspectos e proceder ao encaminhamento
para atendimento por profissional especializado quando houver
necessidade17.
Um olhar multidisciplinar : 85
Quadro 1 – Instrumento FICA de abordagem da Espiritualidade
FICA
IMPORTANTE
A questão espiritual colocada pelo paciente frequentemente não
é uma pergunta, mas uma expressão de sua dor espiritual19.
Considerações Finais
Um olhar multidisciplinar : 87
Área de Treinamento
Caso Clínico:
RBC é um paciente de 52 anos, casado e tem dois filhos de
13 anos e 17 anos. Atualmente afastado do trabalho, recebe auxílio
do INSS. Família e paciente são espíritas. Recebeu diagnóstico de
Glioblastoma Multiforme há 1 ano e meio. Foi submetido a uma
cirurgia pouco tempo depois do diagnóstico, que resultou na retirada
de 95% do tumor. No momento, faz tratamento com quimioterapia
oral (Temodal). Foi informado por seu médico neurocirurgião de
que sua doença não tem cura. Encaminhado para acompanhamento
conjunto no ambulatório de Cuidados Paliativos depois que a última
tomografia demonstrou que seu tumor voltou a crescer.
O paciente compareceu à primeira consulta acompanhado por
sua esposa. Durante a avaliação inicial, negou queixas relacionadas
a sintomas físicos. Solicitou mais esclarecimentos sobre Cuidados
Paliativos. Relatou para a equipe que a sua vida mudou comple-
tamente após o diagnóstico. Sente-se constantemente ansioso e
preocupado e tem dificuldade de conversar com sua família sobre
sua doença. Baseado na doutrina espírita, descreveu crença de que
todas as pessoas escolhem as provas pelas quais irão passar ao longo
da vida. A esposa mostrou-se muito presente e disse que tem fé que
o marido será uma exceção e pode se curar.
Um olhar multidisciplinar : 89
Questão 3 - RBC identificou que tem se sentido ansioso e
preocupado com sua saúde. Tem evitado participar das reuniões no
centro espírita que costumava frequentar. No momento, sente-se
angustiado e tem dúvidas sobre a doutrina que sempre seguiu desde
criança. Questiona-se se realmente seria possível escolher passar por
tanto sofrimento. O que teria o motivado a fazer tal escolha? Diante
do exposto, assinale a alternativa correta:
Referências Bibliográficas:
1. WHO Definition of Palliative Care [homepage na Internet].
WHO 2017 [acesso em outubro 2017]. Disponível em http://www.
who.int/cancer/palliative/definition/en/
2. Puchalski CM, Ferrell B, Virani R, Otis-Green S, Baird P, Bull
J, Chochinov H, Handzo G, Nelson-Becker H, Prince-Paul M,
Pugliese K, Sulmasy D. Improving the quality of spiritual care as a
dimension of palliative care: The report of the consensus conference.
J Palliat Med. 2009; 12: 885–904
Um olhar multidisciplinar : 91
profissionais de saúde de um hospital oncológico [dissertação de
mestrado]. Barretos: Fundação Pio XII. Hospital de Câncer de
Barretos, 2014.
14. Menezes RR, Kameo SY, Valença TS, Mocó GAA, Santos JMJ.
Qualidade de vida relacionada à saúde e espiritualidade em pessoas
com câncer. Rev Bras Cancerol 2018; 64(1): 9-17.
15. Peres MFP, Arantes ACLQ, Lessa PS, Caous CA. A importância
da integração da espiritualidade e da religiosidade no manejo da
dor e dos cuidados paliativos. Revista de Psiquiatria Clínica, 2007;
34(1): 82-7.
16. Agora Spiritual care guideline working group. Spiritual care,
Nation-wide guideline, Version: 1.0. Tradução de Walton M, Leget
C, van de Geer J, de Graeff A, Slootweg H. IKNL; 2014. 29 p.
17. McClement SE. Spiritual issues in Palliative Medicine. In:
Cherny N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, Currow DC (Ed.) The
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5 ed. Oxford: Oxford
University Press; 2015. p. 1059-1066.
18. Saporetti, LA. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. In:
Santos FS (Org.). Cuidados paliativos: discutindo a vida, a morte
e o morrer. São Paulo: Ed Atheneu; 2009. p. 269-281.
19. Delgado-Guay MO. Spiritual care. In: Bruera E, Higginson I,
von Gunten C, Morita T (Ed.). Textbook of Palliative Medicine
and Supportive Care. 2 ed. NY: CRC Press; 2015. p. 1055-1062.
20. Puchalski C, Romer AL: Taking a spiritual history allows
clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med 2000;
3:129–137.
21. Américo AFQ. As últimas quarenta e oito horas de vida. In:
Carvalho RT, Parsons HA (Org.). Manual de Cuidados Paliativos
ANCP - Ampliado e Atualizado. 2. ed. 2012. p. 533-543.
Um olhar multidisciplinar : 93
6
ABORDAGEM DO LUTO EM
CUIDADOS PALIATIVOS
Um olhar multidisciplinar : 95
Quadro 1 – Reações no processo de luto normal.
Tristeza, raiva, culpa e autocensura,
SENTIMENTOS
ansiedade, solidão, fadiga, desamparo,
choque, saudade, libertação, alívio, torpor.
Vazio no estômago, aperto no peito,
SENSAÇÕES FÍSICAS aperto na garganta, hipersensibilidade a
ruídos, falta de ar, fraqueza muscular.
Descrença, confusão, preocupação,
COGNIÇÃO
sensação de presença do falecido,
alucinações.
Distúrbios do sono, distúrbios de apetite,
isolamento social, sonhos com o morto,
COMPORTAMENTOS evitar a evocação de lembranças, procurar
e chamar pelo falecido, suspiro, choro,
hiperatividade e agitação, visitar locais ou
carregar objetos que lembrem a pessoa
falecida, valorizar objetos que pertenciam
ao morto.
Fonte: Adaptado de Worden7
A complexidade do Luto
Em 1969, ao se debruçar sobre a experiência de pacientes com
diagnóstico de doença sem possibilidade de cura, Elisabeth Kübler-Ross
propôs pela primeira vez o modelo dos cinco estágios do luto8. Nessa
perspectiva, foram descritas reações diante da morte: negação, raiva,
barganha, depressão e aceitação. Atualmente, questiona-se o uso
das fases do luto, pois, considerando-se que o luto se dá de forma
individual e é um processo dinâmico, não é possível enquadrar a
vivência do enfrentamento desta experiência dentro de um modelo
rígido para todas as pessoas. Porém, frequentemente, há a interpre-
tação equivocada de que todas os enlutados devem passar por todas
as fases, da mesma forma e na mesma ordem, embora essa não tenha
sido a proposta original de Kübler-Ross9.
Um olhar multidisciplinar : 97
viúva e pode haver mudanças no que tange à organização financeira,
aos cuidados com os filhos, à divisão de tarefas domésticas10.
Nessa perspectiva, defende-se que não é possível vivenciar as
dimensões de perda e de recuperação simultaneamente, de forma
que se observa uma oscilação entre os dois pontos. Este seria o
processo dual do luto. Segundo esta abordagem, o movimento entre
as duas dimensões tem função regulatória adaptativa. A oscilação se
dá de acordo com as necessidades do indivíduo, de maneira que este
também é um modelo que ressalta a flexibilidade do processo7,10.
Um olhar multidisciplinar : 99
Luto antecipatório
Dentro do contexto de assistência em Cuidados Paliativos,
faz-se necessário reconhecer um processo chamado de Luto
Antecipatório7,9,14.
Glossário
Luto Antecipatório: Esse tipo de luto pode ser observado em
situações em que há algum tipo de prenúncio para a morte. As
reações cognitivas, afetivas, culturais e sociais se iniciam antes da
ocorrência da perda de fato, quando se tem a percepção de que há
uma ameaça real da morte7,9,14.
Considerações Finais
Área de Treinamento
Caso clínico:
MFA é uma paciente de 40 anos, viúva e tem uma filha de
13 anos. Recebeu diagnóstico de câncer de mama há 1 ano, logo
depois de seu marido falecer repentinamente em um acidente de
trânsito. Fez quimioterapia e radioterapia adjuvante, porém houve
avanço da doença. Nos últimos exames de imagem, foram desco-
bertas metástases pulmonares e ósseas. A equipe da oncologia
indicou cuidados paliativos exclusivos e encaminhou a paciente para
Referências bibliográficas
1. Matsumoto DY. Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e
princípios. In: Carvalho RT, Parsons HA (Org.). Manual de Cuidados
Paliativos ANCP - Ampliado e Atualizado. 2. ed. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos; 2012. p. 28.
2. Matsumoto DY. Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e
princípios. In: Carvalho RT, Parsons HA (Org.). Manual de Cuidados
Paliativos ANCP - Ampliado e Atualizado. 2. ed. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos; 2012. p. 23-30.
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Campinas: Editora Livro Pleno; 2000.
4. Franco MHP. O trabalho com pessoas enlutadas. In: Carvalho
VA, Franco MHP, Kovács MJ, Liberato R P, Macieira RC, Veit MT,
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Paulo: Summus; 2008. p. 398-402.
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São Paulo: Summus; 1998.
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tribuições na prevenção de Luto Complicado. Psicologia: Ciência e
Profissão. 2017;37(1): 90-105.
7. Worden JW. Aconselhamento do luto e terapia do luto: um
manual para profissionais de saúde mental. 4. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas; 2012.
8. Kubler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. 7. ed. São Paulo:
Martins Fontes; 1996
Fraldas e outros Protocolos Clínicos Política de Saúde Paciente com câncer, em todas as
insumos e Diretrizes fases do tratamento.
Terapêuticas do www.saude.gov.br
Ministério da
Saúde10 www.conitec.gov.br
Caso 1
Maria da Silva, 38 anos, natural de Barreiras-BA, evangélica,
casada, uma filha, ensino fundamental completo, diarista sem vínculo
trabalhista, não possui qualidade de segurado junto ao INSS. Re-
side em casa própria na Estrutural-DF (aguarda regularização do
terreno), com o Sr. José, marido; Tereza, filha; e Chico, cachorro.
Sr. José tem 39 anos, natural de Brasília-DF, ensino funda-
mental incompleto, pedreiro, trabalhou por 15 anos em empresa da
construção civil, com vínculo trabalhista, há 2 anos foi dispensado,
sem justa causa, desde então tem trabalhado por conta própria, não
contribui com o INSS.
Tereza, 19 anos, natural de Brasília, ensino médio completo.
Faz curso técnico de enfermagem no Senac (Programa Senac de
Gratuidade).
Sra. Maria, possui 3 irmãs e 2 irmãos, apenas uma irmã, Celia,
reside no DF; os demais, Carmen, Joana, João e Celio residem em
Barreiras.
Renda Familiar: Atualmente é de aproximadamente 1 salário
mínimo (R$ 954,00), advindo do trabalho de Sr. José, que está
desempregado, e tem dificuldade de aceitar trabalhos grandes,
devido o acompanhamento do tratamento de sua esposa.
Rede de apoio: Tereza é a principal cuidadora/acompanhante,
Sr. José acompanha sempre que possível, e Celia ajuda sempre que
necessário. Possui bons vínculos familiares.
Sra. Maria, conta não ser a primeira em sua família a ter Câncer
de Mama, sua mãe e sua irmã mais velha, Carmen, tiveram. O de
sua mãe foi descoberto em fase muito avançada, e a genitora acabou
falecendo. A sua irmã descobriu o diagnóstico em fase moderada,
Caso 2
Joaquim Souza, 62 anos, natural de Teresina-PI, católico,
casado, 3 filhos, ensino médio completo, agente de serviços gerais
da Secretaria de Educação, aposentado por invalidez. Reside em casa
própria em Taguatinga-DF; com a Sra. Isabel, esposa e Viviane, filha.
Sra. Isabel, tem 59 anos, natural de Unaí-MG, ensino fun-
damental incompleto, dona de casa, nunca contribui com o INSS.
Viviane, 28 anos, natural de Brasília, ensino médio completo,
solteira, formada em pedagogia, trabalhava como professora, em
escola particular, deixou o emprego para ajudar nos cuidados do pai
e está estudando para concurso. Foi aprovada, no ultimo certame
para a Secretaria da Educação, aguarda ser nomeada.
Sr. Joaquim possui 3 filhos. Flavio, 39 anos, casado, 1 filho de
7 anos, trabalha na Secretaria de Educação; Carla, 36 anos, casada,
1 filha de 3 anos, trabalha na Secretaria de Saúde e Viviane.
Renda Familiar: Atualmente a única renda fixa é a aposenta-
doria por invalidez, do paciente, em torno de R$ 1784, 81.
Rede de apoio: Isabel e Viviane são as principais cuidadoras/
acompanhantes. Flavio e Carla ajudam sempre que necessário. O
paciente possui bons vínculos familiares.
Referências Bibliográficas
128
MÓDULO
Eduardo Bruera
controle de sintomas
altamente desconfortáveis
129
8
DOR
Introdução
O controle adequado dos sintomas advindos das doenças
ou de seus tratamentos é uma estratégia fundamental em Cuidados
Paliativos em todas as fases da doença crítica, seja de maneira
complementar ao plano terapêutico (permitindo que seja melhor
tolerado), seja como foco principal do cuidado. O plano de controle
de sintomas deve ser individualizado, baseado nas necessidades de
cada paciente1.
O conceito de dor total, criado pela paliativista Cicely Saunders,
mostra a importância de todas as dimensões indissociáveis do sofri-
mento humano (físico, mental, social e espiritual), que devem ser
igualmente investigadas e avaliadas, pois podem contribuir para a
exacerbação ou atenuação dos sintomas. Ampliando esse conceito,
fala-se em “sintoma total”1-3.
Sendo assim, o controle de sintomas deve ser uma abordagem
multidisciplinar, baseada em medidas farmacológicas e não farma-
cológicas (apoio psicológico e social, fisioterapia, apoio religioso),
Avaliação da dor
Itens 0 1 2
Respiração Normal Eventual dificuldade Respiração ruidosa com
independente de na respiração dificuldade
vocalização Período curto de Período longo de
hiperventilação hiperventilação
Respiração Cheyne-Stokes
Vocalização Nenhuma Queixas ou gemido Chama repetidamente de
negativa eventual forma perturbada
Fala em baixo volume Queixas ou gemidos altos
com qualidade Gritos e choro
negativa ou
desaprovativa
Expressão facial Sorri ou inexpressivo Triste Caretas
Assustado
Sobrancelhas
franzidas
Linguagem Relaxado Tenso Rígida
corporal Agitado e aflito Punhos cerrados
Inquieto Joelhos fletidos
Resistência à aproximação
ou ao afastamento
Agressivo
Consolabilidade Sem necessidade de Distraído ou Impossível de ser
consolo tranquilizado pela voz consolado, distraído ou
ou toque tranquilizado
*A intensidade da dor varia entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos
Fonte: Azevedo-Santo et al14
Prescrição de analgésicos
Fonte: Kretzer1
ou
IMPORTANTE
É importante lembrar que o fentanil é droga analgésica e seu
uso como agente sedativo é INADEQUADO1.
Medicamento de resgate
Deve-se manter a administração regular do analgésico para
manter sua concentração plasmática e sempre administrar doses
adicionais de medicamento de resgate, se necessário4,5,16:
Fonte: Azevedo25
• Constipação intestinal:
o Principal efeito adverso.
o Diferentemente dos outros efeitos adversos dos opioides, a
constipação não melhora com o tempo.
o Sempre considerar o início de laxante junto com o opioide.
• Náuseas e vômitos:
o Efeito esperado, porém melhora em cerca de 7 dias.
o Deixar antiemético para uso se necessário.
• Depressão respiratória:
o Raríssima! Não ocorre se o aumento da dose for feito cau-
telosamente.
Rotação de opioides
Glossário
Rotação de opioides: troca, substituição.
Medicamento EV ou SC VO TD
codeína 200mg
Corticosteróides:
Os corticosteróides conferem analgesia em dor óssea, dor
neuropática por infiltração ou compressão de estruturas neurais; em
cefaleia por aumento da pressão intracraniana (PIC); em artralgia
e em obstrução de vísceras ocas. Também promovem melhora da
fadiga e apetite, produzindo bem estar ao paciente, porém por
curto período (6 a 8 semanas), por esse motivo são utilizados para
esse fim em pacientes com baixa performance e sobrevida reduzida.
Exemplos de medicamentos dessa classe são: dexametasona, predni-
sona e metilprednisona30,31.
Área de treinamento
1 – Para exemplificar:
MS, 47 anos, feminina, portadora de câncer de mama com
metástase óssea e pulmonar, em acompanhamento nos ambulatórios
de oncologia e de cuidados paliativos. MS está em tratamento com
quimioterapia paliativa e é internada devido náuseas e desidratação
após ciclo de quimioterapia. A paciente faz uso de 15mg de morfina
de 4/4h, gabapentina 300mg de 8/8h e dipirona 1g de 6/6h.
1. a) Calcule a dose equivalente de morfina EV.
1. b) Qual a dose de resgate para a dose total de morfina EV
calculada no item a?
1. c) Como prescrever morfina EV e SC?
* Repostas ao final.
3) Morfina EV 40mg
Considerando que a morfina EV é 3 vezes mais potente do
que a VO:
40mg x 3 = 120mg de morfina VO/dia
120mg divididos em 6 doses = 20mg de morfina VO de 4/4h
(OU 60mg de morfina LC de 12/12h)
RESGATE:
A dose de resgate da morfina em questão corresponde a 10 a
15% da dose diária total que a paciente utiliza. Portanto: 10 a 15%
de 120mg = 12 a 18mg VO de 1/1h ou de 2/2h
(para facilitar: 15 mg, correspondente a 01 cp e MEIO de
10mg ou MEIO cp de 30mg)
DISPNEIA
Definição
A American Thoracic Society (ATS) define dispneia como uma
experiência subjetiva de desconforto para respirar, que consiste em
sensações qualitativamente distintas que variam em intensidade1.
Glossário
Breakthrough: termo para designar sintoma incidental ou episódico.
Glossário
Caquexia: síndrome complexa e multifatorial que se caracteriza por
perda de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza e perda de apetite.
Cianose: sinal ou um sintoma marcado pela coloração azul-arroxeada
da pele, leitos ungueais ou mucosas.
Glossário
Linfangite carcinomatosa: disseminação intrapulmonar de células
neoplásicas metastáticas via vasos linfáticos.
Tromboembolismo pulmonar: síndrome clínica e fisiopatológica
que resulta da oclusão da circulação arterial pulmonar por um ou
mais êmbolos.
IMPORTANTE
Dispneia é um sintoma, portanto, tem caráter essencialmente
subjetivo. Quem determina a presença e a intensidade da dispneia
é o paciente.
SVCS Stent
QT e RT
Corticoide, diurético
Infecção Antibiótico
Sistêmicas
Ascite Paracentese
Sistêmicas
*Siglas: QT: Quimioterapia; SVCS: Síndrome da Veia Cava Superior; RT: Radioterapia; TEP:
Tromboembolismo pulmonar; HBPM: Heparina de baixo peso molecular; DPOC: Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica; ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva; VNI: Ventilação não invasiva1.
Fonte: Chan1
Opioides
Os opioides são considerados primeira linha para tratamento
sintomático de dispneia, porém o mecanismo de ação ainda não
está bem estabelecido2.
Os possíveis mecanismos de ação dos opioides na dispneia
são :
3
Glossário
Hipercapnia: presença excessiva de dióxido de carbono (CO2) no
plasma sanguíneo.
Opioides
Benzodiazepínicos
Oxigênio
Há evidência de benefício no uso de oxigenioterapia em pacien-
tes portadores de DPOC com hipoxemia (saturação de oxigênio <
90%) em repouso ou ao esforço. Com frequência, entretanto, os
pacientes referem melhora da dispneia com oxigenoterapia mesmo
que não sejam hipoxêmicos ou quando persistem hipoxêmicos a
despeito de seu uso2.
Um estudo com ampla amostra não encontrou diferenças sig-
nificativas entre oxigênio e ar comprimido para o alívio de dispneia
em pacientes com PaO2 > 55 mmHg com sintomas em repouso
ou mínimos esforços. A maioria da amostra era de pacientes com
DPOC, mas havia também pacientes com câncer, e em menor
Sedação Paliativa
A sedação paliativa pode ser utilizada em casos de dispneia
refratária aos demais tratamentos. O planejamento de cuidados,
incluindo sedação paliativa, deve ser discutido entre equipe assis-
tente, paciente e familiares continuamente, ou seja, antes e após a
sedação2.
Uma opção de tratamento é o uso do Midazolam que, além
de promover amnésia retrógrada, possui ação rápida, segura e meia
vida curta. Além disso, em caso de delirium terminal, podem ser
associados neurolépticos3.
Definição
A tosse é um mecanismo de defesa reflexo com intuito de
remover material inalado ou produtos inflamatórios. O reflexo
começa com a estimulação mecânica ou química dos receptores
irritantes no epitélio do trato respiratório5.
Prevalência e impacto
Aproximadamente 65% dos pacientes com câncer de pulmão
queixam-se de tosse ao diagnóstico, mas este também é um sintoma
frequente em outros tipos de câncer2. A tosse crônica aumenta com
a idade e em tabagistas, manifestando-se em 70% dos pacientes
com DPOC1. Além disso, sua prevalência varia de 29 a 83% nos
pacientes em Cuidados Paliativos6.
A tosse persistente pode ter um profundo impacto na
qualidade de vida, ocasionando complicações físicas como fadiga,
dor musculoesquelética, vômitos, incontinência urinária, sudorese.
Podem ocorrer, ainda, distúrbios do sono, que afetam tanto os
pacientes quanto os parceiros, com consequente desgaste das relações
familiares e sociais1,5.
Causas
A tosse pode ser ocasionada pelo próprio câncer e suas
complicações, mas também ocorre devido ao tratamento modificador
de doença ou a outros medicamentos4. Os tumores pulmonares que
apresentam proximidade ou contato com a via aérea tem maior
probabilidade de desencadear tosse, quando comparados com
tumores localizados no parênquima pulmonar1.
Glossário
Bronquiectasia: dilatação crônica dos brônquios com secreção
mucopurulenta.
Avaliação
As características da tosse devem ser identificadas durante a
anamnese: presença de secreção, fatores precipitantes (tabagismo,
medicamentos, alimentação, postura), horário habitual da mani-
festação, além de associação com outros sintomas como dispneia,
insônia, fadiga. Também devem constar na avaliação clínica histórico
de tabagismo, doenças pulmonares ou cardíacas, uso de inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECA) e tratamento para
câncer1.
Tratamento
Antes de escolher qualquer terapêutica é importante ter em
vista a performance do paciente e o potencial de reversibilidade da
causa da tosse. Assim, a avaliação clínica deve guiar exames comple-
mentares para investigação da causa, segundo a proporcionalidade
das medidas1.
Introdução
O acúmulo de secreção no trato respiratório ocorre por vários
fatores. Alguns deles são hipertrofia das células caliciformes e glându-
las submucosas, perda da função ciliar, diminuição do surfactante
e alteração das propriedades do muco do trato respiratório1. O
estímulo de receptores muscarínicos (M3) de glândulas salivares e
brônquicas por neurônios colinérgicos aumentam a produção de
secreção, a qual também ocorre por outros estímulos como presença
de infecção e inflamação5. O excesso de secreção em vias aéreas pode
precipitar tosse, dispneia ou ruído respiratório como visto na fase
final de vida. Portanto, a identificação e o tratamento do sintoma
são imperativos1.
Há dois sinais de hipersecreção de vias aéreas específicos em
Cuidados Paliativos: a sororoca e a broncorreia5.
Sororoca
Sororoca é o ruído que ocorre quando a secreção acumulada
em vias aéreas borbulha com a passagem de ar da respiração5. Os
familiares de um paciente em fim de vida podem ter a impressão
de que o mesmo está sofrendo, em angústia respiratória ou em
sufocamento, entretanto não há essa associação, sendo importante
Tratamento farmacológico
O uso de medicamentos antimuscarínicos é o tratamento
padrão para sororoca. O início precoce é fundamental, porém a
terapêutica não consegue eliminar a secreção já acumulada11. O
objetivo é diminuir a quantidade de secreção e dilatar as vias aéreas
para um fluxo laminar5.
Broncorreia
A broncorreia é definida como produção de escarro maior
que 100mL por dia, sendo comum nos pacientes portadores de
bronquiectasia, bronquite crônica, carcinoma broncoalveolar e
doenças metastáticas (pâncreas, cólon, adenoma cervical). Está
associada a outros sinais e sintomas como hipóxia, dispneia, exaustão,
dor no peito, e tem como consequência a piora de performance e
limitação social1.
Tratamento
O tratamento, a depender da causa subjacente, inclui radiote-
rapia paliativa, macrolídeos, anticolinérgicos, octreotide, esteroide,
IMPORTANTE
Não indicar aspirações de vias aéreas de forma sistemática, pois
se trata de procedimento extremamente desconfortável.
Considerações Finais
• Os sintomas respiratórios prejudicam a qualidade de vida
de pacientes com doenças ameaçadoras da continuidade da
vida. Além disso, podem aumentar a angústia dos familiares e
cuidadores.
• O tratamento impecável dos sintomas respiratórios é essencial
para a prática de cuidados paliativos de alta qualidade.
• O plano de cuidados deve, preferencialmente, envolver equipe
interdisciplinar e estratégias farmacológicas e não-farmacológicas.
• No manejo dos sintomas respiratórios, é importante levar em
consideração a funcionalidade, os desejos e valores do paciente,
bem como as metas a serem alcançadas com o tratamento.
• Tanto a dispneia quanto a tosse têm como tratamento a
abordagem da causa do sintoma, sempre que proporcional ao
contexto.
• As duas apresentações comuns de hipersecreção de vias aéreas
são sororoca e broncorreia.
Referências Bibliográficas:
1. Chan K, Tse DMW, Sham MMK. Dyspnea and other respira-
tory symptoms in palliative care In: Cherny N, Fallon M, Kassa
S, Portenoy R, Currow DC (eds.). Oxford textbook of palliative
medicine. 5.ed. Oxford: Oxford UYniversity Pres; 2015. p 421-434.
“As coisas nunca estão erradas. Errado está nosso jeito de olhar
para elas, aumentando assim nosso próprio sofrimento. A questão está
no significado que os desafios têm para nós, e não nos desafios em si.
Encontrar esse significado é que é o grande desafio, e cada um tem sua
fórmula para fazer isso.”
(Ana Lucia Coradazzi)
Melissa Gebrim Ribeiro
Introdução
Náusea e vômito são sintomas frequentes em pacientes em
Cuidados Paliativos, sendo causas de desconforto e estresse para o
próprio paciente e familiares1-3. Náusea é uma sensação subjetiva
desagradável que sinaliza possibilidade de vômito iminente, o qual
pode ou não ocorrer. Ao passo que, vômito (ou êmese) é a elimi-
nação forçada do conteúdo gástrico por meio de ação sustentada
da musculatura abdominal com abertura da cárdia4,5.
A êmese é mediada por duas áreas centrais distintas no Sistema
Nervoso Central (SNC): o centro do vômito e a zona quimiorrecep-
tora gatilho. Essa última está localizada na área inferior do quarto
ventrículo, onde não há nenhuma barreira hemato-encefálica.
Projeções nervosas quimiossensitivas são banhadas por líquido
cerebroespinhal, o qual possui equilíbrio químico com o sangue dos
capilares fenestrados locais. Trajetos neurais são projetados da zona
A escolha do antiemético
Metoclopramida ++ + ++
Domperidona ++ +++
Ondansetrona +++
Hioscina +++
Haloperidol +++
Clorpromazina ++ ++ +
Fonte: Mercadante5
IMPORTANTE
Longos períodos e repetidos episódios de vômitos podem acarretar
desidratação. Para evitar isso, é importante repor fluidos perdidos
pelo vômito. Em algumas circunstâncias, é necessário administrar
fluidos e medicamentos por via parenteral (subcutânea ou
endovenosa).
Área de treinamento
1) MR, feminina, 43 anos, tabagista, portadora de câncer
de pulmão pequenas células, realizou quimioterapia há 3 semanas.
Procura emergência hospitalar devido vômitos em jato incoercíveis,
associados a cefaléia intensa holocraniana. Qual a causa do sintoma
e possível tratamento inicial?
a) Vômitos tardios devido quimioterapia. Deve ser administrada
ondansetrona.
b) Náuseas e vômitos como sinais de enxaqueca. Deve ser
administrada clorpromazina EV.
c) Vômitos em jato e cefaléia holocraniana são sinais de hiper-
tensão intracraniana. Deve ser administrado corticoide (dexameta-
sona) e paciente deve realizar TC de crânio emergencial.
d) Cefaléia e vômitos causados por gastroparesia. Deve ser
administrado procinético como metoclopramida.
Introdução
A prevalência da constipação em pacientes com câncer
avançado varia de 40% a 90%, sendo mais comum em pacientes
que utilizam opioides para controle de sintomas. Essa prevalência
tende a aumentar com a idade, de forma que os idosos estão 5
vezes mais propensos a ter o sintoma do que os jovens, devido
a polifarmácia, mobilidade reduzida, hidratação e urgência para
defecar reduzidas1,2. A constipação também pode estar associada
ao desenvolvimento de náuseas, vômitos, hemorroida, fissura anal,
obstrução intestinal e retenção urinária. Logo, o não tratamento da
constipação pode sobrecarregar o sistema de saúde, pois acarreta
maior risco de hospitalização e, consequentemente, necessidade de
maior número de horas de trabalho para enfermagem1.
Em Cuidados Paliativos, principalmente no contexto onco-
lógico, a constipação intestinal é definida como um sintoma ou
síndrome, não como doença. Portanto, apesar dos critérios para
diagnosticar constipação crônica definidos em 2006, os Critérios
de Roma III, a constipação é uma experiência subjetiva, e o critério
Dor
Fonte: adaptado de Larkin1
Fisiopatologia
A motilidade intestinal normal resulta em evacuações com
eliminação de fezes pastosas sem esforço excessivo e depende do
equilíbrio entre três processos fisiológicos: coordenação dos movi-
mentos peristálticos, transporte molecular pela mucosa intestinal
e reflexos evacuatórios presentes3. A peristalse consiste em duas
fases: contração e relaxamento, sendo a acetilcolina mediadora da
contração, ao passo que peptídeos vasoativos são mediadores do
relaxamento2,3.
O cólon absorve fluidos e transporta o bolo fecal para o reto
por meio de contrações periódicas e repetitivas da peristalse. O sódio
é ativamente reabsorvido pelos canais de sódio e a água é reabsorvida
por osmose. A secreção colônica é mediada pelos canais de cloro,
o que resulta na reabsorção de outros eletrólitos e fluidos. O reto,
ao se distender, e associado a contrações do esfíncter retal, ocasiona
a urgência em evacuar1. Em adultos assintomáticos, o tempo de
trânsito intestinal total é, em média, de 36 horas. Contudo, em
usuários de opioides, o tempo de trânsito no cólon é significativa-
mente mais prolongado3.
Diagnóstico
A frequência e a dificuldade para evacuar são o embasamento
para diagnóstico de constipação. Portanto, devido à variabilidade do
hábito intestinal, deve-se comparar o padrão intestinal atual com o
padrão anterior à doença do paciente2. Exame físico do abdome e
do reto podem ajudar a diagnosticar ou a evitar condições associadas
à constipação2 (quadro 2).
Quadro 2 - Condições associadas à constipação
Anorexia
Distensão abdominal
Dor abdominal (cólica mais comumente)
Náuseas ou vômitos
Flatulência
Pseudodiarreia
Impactação fecal / Obstrução do trato gastrointestinal
Dispneia (limitando expansão do diafragma)
Retenção urinária
Delirium
Fonte: adaptado de Thomas4
IMPORTANTE:
Pontos chave na avaliação da constipação de paciente em
Cuidados Paliativos1:
• Data da última evacuação
• Frequência dos movimentos intestinais
• Consistência das fezes
• Mudanças recentes no padrão do hábito intestinal
• Presença ou não de urgência para evacuar
• Sensação de evacuação incompleta ou completa
• Incontinência fecal (presente ou ausente, incluindo extrava-
samento retal)
• Evidência de sangue ou muco ao evacuar
• Uso atual ou prévio de laxativo
• Necessidade de extração manual das fezes
Tratamento
A ação preventiva é fundamental e deve incluir3:
• o início precoce do tratamento laxativo não-farmacológico,
• a educação do paciente e do cuidador, incluindo orientações
sobre dieta e atividade física.
Caso a constipação não seja adequadamente controlada com
as medidas anteriormente citadas, a prescrição de laxantes, antago-
nistas dos receptores opioides e enemas, pode ser necessária3.
Tratamento não-medicamentoso
As intervenções não-medicamentosas incluem2,3:
• medidas direcionadas à educação e ao controle dos hábitos
alimentares (consumo de líquidos e fibras);
• terapias físicas e orientações sobre exercícios (Quadro 4);
Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso é realizado com uso de laxativos.
Deve-se sempre antecipar-se ao possível efeito constipante no início
do uso de opioides, utilizando-se laxantes profiláticos, dar preferência
aos laxantes orais e, se necessário, combinar os medicamentos5.
Os laxantes são classificados segundo o seu mecanismo de
ação em: formadores de bolo, emolientes/lubrificantes, osmóticos
e estimulantes1-5.
IMPORTANTE
Agentes formadores de bolo não devem ser utilizados em
pacientes acamados, com mobilidade comprometida, e naqueles
que não possam ingerir grande quantidade de líquidos, devido
possibilidade de impactação fecal/obstrução intestinal2,3,5.
IMPORTANTE
Recomenda-se não utilizar óleo mineral e parafina líquida em
pacientes acamados, com disfagia intensa, vômitos, doença do
refluxo gastroesofágico, e antecedente de esofagectomia, pelo
risco de broncoaspiração e pneumonia lipídica2,3.
IMPORTANTE:
Em pacientes em cuidados paliativos nos últimos dias de vida3:
• Apenas tratar a constipação se esta trouxer desconforto.
Recordar que uma impactação fecal pode precipitar ou piorar
um delirium.
• Levar em conta o prognóstico antes de indicar medidas
agressivas.
• Usar supositório e enemas de pequeno volume.
• Em caso de extração manual, usar analgesia previamente.
IMPORTANTE
Obstrução intestinal maligna7:
- Evidência clínica de obstrução intestinal (história, exame físico
e radiológico).
- Obstrução intestinal além do ligamento de Treitz (neoplasia
primária não curativa ou metastática).
Tratamento
O tratamento farmacológico da obstrução intestinal devido
a câncer avançado tem como objetivo o alívio de sintomas como
dor, vômitos, náusea7. O quadro 11 apresenta medicamentos e
doses recomendadas.
Área de treinamento
Referências bibliográficas:
Introdução
A diarreia é um sintoma frequente em cuidados paliativos,
em que a qualidade de vida e o controle adequado dos sintomas é
prioridade¹. Apesar de frequente, a diarreia é menos comum do que
a constipação em pacientes com doença avançada, exceção feita aos
pacientes com AIDS em que 27% reportam ter diarreia². Menos
de 10% dos pacientes com câncer admitidos no hospital ou em
unidades de cuidados paliativos têm diarreia³.
Apesar disso, a diarreia pode ser extremamente debilitante,
especialmente nos pacientes com doença avançada. Além da perda
de fluidos e eletrólitos e do esforço repetido para ir ao banheiro,
podem ocorrer privações no dia-a-dia do paciente, como ansiedade
ocasionada pela sujidade da incontinência fecal. Também são
frequentes alterações de humor e isolamento social3.
IMPORTANTE
A causa mais comum de diarreia em pacientes com doença
avançada é o uso de laxativos. A simples educação sobre o uso
de laxantes pode resolver o problema3.
Manejo
Terapia específica
Os princípios do manejo englobam diagnóstico acurado e
tratamento do fator específico desencadeante da diarreia crônica,
quando possível. Tanto a desidratação quanto os distúrbios hidroele-
trolíticos graves são incomuns em pacientes com diarreia crônica.
Porém, quando eles ocorrem, devem ser imediatamente tratados
com terapia de reidratação4.
São exemplos de tratamentos específicos: budesonida para
colite microscópica ou “sequestrador” de ácido biliar (resina ligadora
de ácido biliar). Para diarreia induzida por Síndrome Carcinoide,
ciproeptadina pode ser uma opção. Para diarreia induzida por
radioterapia e diarreia cologênica, colestiramina. Para Síndrome
de Zollinger-Ellison e Síndrome Disabsortiva, ranitidina ou outros
antagonistas H2, sendo pancreatina utilizada em casos de disabsorção
por insuficiência pancreática3.
Pacientes com Síndrome de Supercrescimento Bacteriano
comprovada se beneficiam de antibioticoterapia crônica intermitente.
A rifaximina é o tratamento de escolha, mas seu uso é limitado
pelo alto custo e não está disponível no Brasil. Alternativas são
metronidazol ou ciprofloxacino4.
Glossário
Terapia empírica: tratamento feito com base nos sintomas, sem
que a doença seja comprovada por meio de exames laboratoriais.
Considerações Finais
• A diarreia crônica é um sintoma debilitante, em especial, nos
pacientes idosos ou com várias morbidades, trazendo diversas
consequências biopsicossociais.
• Apesar de menos comum do que a constipação, principalmente
nos pacientes em cuidados paliativos, a diarreia é um desafio
diagnóstico e terapêutico por suas diversas etiologias.
• Muitas vezes, os exames complementares para o diagnóstico
etiológico da diarreia podem ser difíceis ou não estarem dispo-
níveis, levando à necessidade de terapia empírica sintomática.
Área de Treinamento
Referências Bibliográficas:
IMPORTANTE
O delirium ainda é subdiagnosticado por médicos e enfermeiros.
O subtipo hipoativo é mais frequente em pacientes com câncer,
contudo também é comumente não diagnosticado por equipes
de oncologia3.
Tratamento
O tratamento do delirium se divide em intervenções não
farmacológicas e farmacológicas. A primeira trata-se de prevenir que
o paciente desenvolva essa síndrome. Dentre as ações não farmaco-
lógicas, inclui-se manter calendários, relógio e fotos de familiares
de forma visível para o paciente; não mudá-lo de leito; evitar inter-
venções que limitem a mobilidade, como acessos venosos; manter
o quarto iluminado durante o dia, mas com pouca iluminação e
em silêncio durante a noite; evitar uso de múltiplas medicações,
principalmente aquelas que precipitem o delirium; retirar drogas
Delirium terminal
O delirium pode ser causado por fatores potencialmente
reversíveis, portanto mesmo em doença avançada, os fatores
causais devem ser pesquisados para que se possa reverter o distúrbio
Área de treinamento
Referências Bibliográficas:
1) Azevedo D. Delirium. In: Carvalho RT, Parsons HA (Org.).
Manual de Cuidados Paliativos ANCP - Ampliado e Atualizado. 2.
ed. Academia Nacional de Cuidados Paliativos; 2012. p. 184-190
2) Santos, FS. Delirium em Cuidados Paliativos. In: Santos, FS.
Cuidados Paliativos: diretrizes, humanização e alívio de sintomas.
Editora Atheneu – São Paulo. 2011. P.427-441
Glossário
Sangramento sentinela: sangramento prodrômico que ocorre 24 a
48 horas antes da ruptura de uma artéria, o qual pode se resolver
espontaneamente ou com pressão local7.
PLANO DE CUIDADOS
O planejamento do cuidado deve ser sempre individualizado.
No manejo do sangramento, além das causas e da apresentação
clínica, outros fatores devem ser considerados: disponibilidade de
recursos, acesso à radiologia intervencionista, gravidade da doença,
agudez da situação, expectativa e qualidade de vida, funcionalidade
IMPORTANTE
Em caso de sangramento, sempre suspender medicamentos
desencadeantes como antiagregantes plaquetários, anticoagu-
lantes, trombolíticos e corticóides6.
TRATAMENTO
As opções de tratamento são divididas em medidas gerais,
locais e sistêmicas.
Medidas gerais
É importante informar aos cuidadores sobre o risco de sangra-
mento que o paciente apresenta e sobre as medidas iniciais para lidar
Medidas locais
• Compressão e tampões
Compressão local feita com gaze é a forma mais simples de
hemostasia. Curativos compressivos são geralmente suficientes no
sangramento mínimo, porém, a maior parte dos curativos compres-
sivos não é inerentemente hemostática, à exceção do curativo com
alginato1,5.
Tampões, feitos com compressas cirúrgicas ou curativos
compressivos, embebidos em soro fisiológico e agentes hemostáticos
ou vasoconstritores (como nitrato de prata e adrenalina) são úteis
no sangramento de órgãos ocos como nariz, reto e vagina. No caso
de sangramento vaginal, pode-se ainda embeber o curativo com
formaldeído ou acetona5.
• Agentes tópicos hemostáticos
Existem diversos agentes incluídos neste grupo (Quadro 3)5,
que possuem constituição, mecanismo de ação, indicação e preço
• Radioterapia
Atua causando erosão na superfície das veias, o que ocasiona
trombose e necrose capilar. Há benefícios observados nos seguintes
tipos de câncer: pulmão, útero e cérvice uterino, ovário, bexiga,
reto, estômago, metastático de tireoide com hemoptise associada,
sarcoma metastático para vagina e próstata. A taxa de resposta pode
variar de 45 a 100%5.
• Endoscopia
A endoscopia dá acesso ao trato gastrointestinal, aos brônquios
e ao trato geniturinário, permitindo a visualização do local de
sangramento, a realização de biópsia, caso necessário, e de trata-
mento definitivo. A terapêutica endoscópica inclui ligadura com
endoclips ou ligadura elástica; injeção de vasoconstritor ou de agente
esclerosante como adrenalina, etanol ou cianocrilato; cauterização
ou coagulação com eletrocautério ou argônio, crioterapia e laser;
tamponamento por balão; aplicação de trombina ou fibrinogênio;
instilação de agentes de irrigação5.
• Cirurgia
A cirurgia paliativa, no intuito de conter uma hemorragia
severa, pode ser apropriada em casos selecionados. Procedimento
cirúrgicos a serem considerados são ligadura de vaso, cauterização
ou excisão do tecido5.
• Agentes antifibrinolíticos
Os antifibrinolíticos são úteis no controle de sangramento
em pacientes que não podem receber tratamento hemostático
definitivo (como irradiação em uma área previamente irradiada) ou
são muito frágeis para procedimentos invasivos como embolização2.
O ácido tranexâmico e o ácido épsilon-aminocapróico são os mais
comumente utilizados e podem ser administrados tanto por via oral
(VO) quanto por via endovenosa (EV)5.
O ácido tranexâmico previne a degradação do coágulo de
fibrina, inibindo a ativação do plasminogênio em plasmina, e também
funciona como inibidor direto fraco da plasmina. Os efeitos adversos
são dose-dependentes e os mais comuns são gastrointestinais:
náuseas, vômitos e diarreia ocorrem em 25% dos pacientes. É
incomum ocorrer tromboembolismo. Como esses medicamentos
são excretadas integralmente na urina, as doses devem ser reduzidas
em pacientes com insuficiência renal. Recomenda-se que a admi-
nistração endovenosa seja lenta para ambos os agentes5,9.
A dose recomendada de ácido tranexâmico é de 1000mg EV
de 8/8h por 3 dias, seguida de administração VO de 3000mg/dia
como manutenção, por até 7 dias depois da cessação do sangramento.
Para o ácido épsilon-aminocapróico, pose ser utilizada dose de
ataque de 5g VO ou EV, seguida de doses diárias de 4 a 30g VO
ou EV de manutenção, divididas em 4 tomadas (dose máxima de
30g/dia), por até 7 dias5,9.
• Vitamina K
A vitamina K é necessária para a produção dos fatores de
coagulação II, VII, IX e X. Por esse motivo, é indicada no sangra-
• Análogos da vasopressina
Atuam gerando redução na pressão portal. A desmopressina, ou
DDAVP, é indicada para pacientes com Doença de von Willebrand,
hemofilia A leve, sangramento varicoso relacionado à hipertensão
portal e sangramento secundário a neoplasias hematológicas e trom-
bocitopenia5. Nesse último caso, pode ser utilizada infusão única de
desmopressina na dose de 0,4mcg/Kg, sem qualquer toxicidade2.
A terlipressina, análogo da vasopressina de longa duração,
pode ser utilizada no controle de sangramento gastrointestinal agudo
grave. Já a vasopressina em aerossol pode ser útil em hemoptise
recorrente, leve a moderada5.
• Oxigenioterapia hiperbárica
Essa terapia pode promover a granulação do tecido e causar
vasoconstricção, o que diminui a hemorragia. Entretanto, seu uso
é limitado, pois o tratamento requer diversas sessões que duram,
em geral, 90 minutos. As contra-indicações são: câncer ativo,
infecção viral ativa, pneumotórax e tratamento com doxorrubicina
ou cisplatina5.
Feridas malignas
Sangramentos capilares leves: pasta de sucralfato ou alginato.
Sangramentos maiores: curativos cirúrgicos hemostáticos5.
Hemoptise
É um sintoma comum de carcinoma brônquico. A hemoptise
maciça, se não abordada prontamente, possui taxa de mortalidade
de 50%. A radioterapia hemostática e a ressecção cirúrgica do tumor
podem ser consideradas em pacientes com boa performance. Na
hemoptise maciça aguda, o uso de stent endobrônquico e emboli-
zação da artéria brônquica podem ser úteis1.
Sangramento vaginal
O sangramento vaginal é raramente excessivo e pode ser
manejado conservadoramente. Em casos de sangramento de maior
monta, são necessários hidratação vigorosa e tamponamento vaginal.
A radioterapia pode ajudar no controle definitivo do sangramento
e a embolização arterial pode ser factível em casos selecionados1.
Hemorragia gastrintestinal
Radioterapia e cirurgia podem ser indicadas principalmente
em casos de hemorragia digestiva baixa relacionada à neoplasia. Outros
tratamentos incluem intervenção endoscópica com coagulação
termal, crioterapia, ligaduras e injeção de vasoconstrictores, além
de embolização com transcateter por angiografia intervencionista1.
No caso de sangramento secundário a varizes esofágicas, é
recomendado tratamento sistêmico (vasopressina ou terlipressina,
nitroglicerina, somatostatina ou octreotide) e endoscópico (ligadura
elástica ou escleroterapia) combinados5.
Área de Treinamento
1 – Paciente AFP, 54 anos, ex-tabagista pesado, portador de
câncer de cabeça e pescoço localmente avançado, sem indicação
cirúrgica. É independente e autônomo. Também possui diabetes
e hipertensão arterial e faz uso de metformina, glicazida, losartana
e AAS. Além disso, está em uso de dexametasona que lhe foi pres-
crita para melhora do apetite. Vem ao ambulatório apresentando
sangramento em ferida oncológica em pequena quantidade há 01
semana. Quais medidas poderiam ser utilizadas no tratamento da
hemorragia, num primeiro momento?
a) Suspender AAS e dexametasona, que predispõem ao
sangramento, e indicar curativos compressivos ou hemostáticos.
b) Concentrado de hemácias e plaquetas, vitamina K,
embolização carotídea.
c) Suporte hemodinâmico com ringer lactato, toalhas escuras
e embolização carotídea.
d) Oxigenioterapia hiperbárica, compressão local, ácido
épsilon aminocapróico.
Referências Bibliográficas
258
MÓDULO
Elisabeth Kübler-Ross
259
15
HIPODERMÓCLISE EM CUIDADOS
PALIATIVOS: ABORDAGEM
CONCEITUAL E PRÁTICA
Introdução
Os pacientes que apresentam doenças para as quais não há
tratamentos que possam modificar o curso da doença representam
um desafio para as equipes de saúde, posto que carecem de assis-
tência na manutenção da qualidade de vida, realidade para a
qual os profissionais de saúde ainda não estão preparados. Apesar
dos avanços tecnológicos no que tange a terapias existentes para o
tratamento de doenças ameaçadoras da vida, estas nos remetem a
situações de sofrimento, inevitabilidade da morte e finitude. Ao
incluir os princípios dos Cuidados Paliativos em suas práticas de
cuidado, os profissionais de saúde têm a possibilidade de, diante
de qualquer doença ameaçadora de vida, direcionar a assistência
prestada de uma perspectiva estritamente clínica para as necessidades
enunciadas pelos próprios pacientes e seus familiares.
Glossário
A hipodermóclise consiste na reposição de fluidos e administração
de medicamentos por via subcutânea quando da impossibilidade
de se utilizar a via oral ou endovenosa, indicada para pacientes
em cuidados paliativos que necessitam de vias alternativas para
o suporte clínico por meio da administração de medicamentos e
hidratação adequados1.
Fonte: SBGG1
Vantagens
- Baixo custo;
- Menor tempo de execução, maior tolerabilidade, êxito,
comodidade e praticidade na realização e manutenção da
técnica, quando comparada com a via venosa;
- Possibilidade de realização em domicílio;
- Facilidade de autoadministração;
- Permite a realização de atividades de reabilitação, sem
restrição de membros e movimentos, o que favorece a
funcionalidade do paciente;
- Menor susceptibilidade à extração;
- Risco mínimo de complicações locais e sistêmicas (baixos
índices de infecção)
- Favorece a prevenção da obstipação e hidratação da pele,
como complemento na prevenção de úlceras por pressão;
- Mais fácil de obter novos sítios de inserção;
- Pode ser interrompida e reiniciada;
- Boa aceitação por parte dos familiares;
- Não necessita de imobilização do membro.
Desvantagens
- Velocidade de infusão mais lenta do que a via endovenosa;
- Edema local;
Anterior Posterior
Fonte: SBGG1
Medicamentos e soluções
Fonte: Quando...,9
IMPORTANTE:
Na presença de sinais flogísticos, endurecimento, hematoma,
necrose ou secreção no local da punção, o dispositivo deve ser
retirado e as medidas necessárias adotadas (curativos, compressas
e uso de antibiótico sistêmico)10,11
Glossário
Dieta enteral: dieta administrada via sonda enteral, por meio de
cateteres nasoenterais ou ostomias.
Considerações Finais
• Na terapia nutricional voltada aos pacientes em cuidados pa-
liativos exclusivos devemos ressignificar o alimento e buscar
preparações que despertem a memória afetiva, proporcionando
prazer e qualidade de vida, sem o objetivo de atingir metas
nutricionais específicas.
Área de Treinamento
Referências Bibliográficas:
IMPORTANTE
Quando o paciente portador de doença crônica chega à
emergência:
- Iniciar intervenções médicas não invasivas.
- Acessar prontuário e conversar com familiares para avaliar
necessidade ou não de medidas invasivas.
IMPORTANTE
A tomada de decisão entre clínicos, pacientes e familiares
responsáveis depende da viabilidade de informações quanto
aos possíveis resultados. A falta de informações quanto ao
Insuficiência renal associada (TFG < 30 SIM ( ) NÃO ( ) Insuficiência cardíaca sintomática (cor
L/min) pulmonale) SIM ( ) NÃO ( )
Problemas de fala com dificuldade Demência Vascular em fase grave SIM ( ) NÃO ( )
crescente de comunicação SIM ( ) NÃO ( )
DEMÊNCIA: FRAGILIDADE:
Habilidade psicossociais:
• Comunicar más notícias.
• Planejar cuidados.
Habilidades médicas:
• Conhecer trajetória e evolução natural das doenças.
• Formular prognóstico.
• Manejar dor e outros sintomas.
• Manejar pacientes em fim de vida.
• Iniciar e suspender medidas de cuidado.
Considerações Finais
• Cuidados Paliativos na emergência não só é possível, como
será cada vez mais frequente.
• A equipe plantonista deve dominar técnicas de comunicação
de más notícias.
• O clínico deve ter acesso ao prontuário e buscar informações
com familiares e paciente.
• O conhecimento da trajetória das doenças, assim como avaliação
da funcionalidade do paciente são ferramentas importantes para
o clínico.
• Saber controlar sintomas e trabalhar em equipe, com abordagem
interdisciplinar, é imprescindível para promover um melhor
cuidado ao paciente.
Área de treinamento
Referências Bibliográficas:
1) Lawson BJ et al. Palliative Care Patients in the Emergency De-
partment. J Palliat Care. 2008 ; 24(4): 247–255.
2) Grudzen, RC et al. The Palliative Care Model for Emergency
Department Patients with Advanced Illness. Journal of Palliative
Medicine, Volume 14, Number 8, 2011
3) Chan GK, End-of-life Models and Emergency Department Care.
ACAD EMERG MED d January 2004.
4) Grudzen RC et al. Palliative Care Needs of Seriously Ill, Older
Adults presenting to the Emergency Department. ACAD EMERG
MED • November 2010.
1) F V F
2) c
3) d
IMPORTANTE
Pacientes com doença incurável e em fase final de vida usual-
mente não se beneficiam do tratamento em UTI e podem ser
tratados com dignidade em outras unidades de internação
(enfermaria, unidades intermediárias e unidades de cuidados
paliativos) ou mesmo em domicílio9.
Glossário
Obstinação terapêutica: adotar ou manter procedimentos tera-
pêuticos fúteis, cujos efeitos são mais nocivos do que o próprio
mal a ser curado, ou inúteis, os quais não garantem benefícios
aos pacientes, pois a cura é impossível. Por gerarem ainda mais
sofrimentos, violam a dignidade humana1,3,12,13.
IMPORTANTE
A principal questão a ser enfrentada por pacientes, familiares e
equipe não é “se” o paciente é candidato a cuidados paliativos,
mas sim “qual” o foco prioritário do tratamento no contexto
da internação em decorrência do quadro agudo: a cura e o resta-
belecimento funcional ou o conforto e a qualidade de vida2,21.
Glossário
Decisão compartilhada: processo no qual profissionais de saúde e
pacientes, ou seus substitutos, compartilham informações entre si
e participam conjuntamente na tomada de decisão6,7,11.
• proporcionalidade entre:
- eficácia do tratamento proposto: conhecimento médico
técnico sobre a diferença que o tratamento faria em termos
de prognóstico, incluindo morbidade, mortalidade ou
funcionalidade, segundo as melhores evidências dispo-
níveis;
- benefício: determinação subjetiva do que o paciente ou
seu representante legal percebem como sendo de valor
para seu próprio bem, segundo seus objetivos ligados ao
tratamento proposto;
- onerosidade da intervenção: custos físicos, emocionais,
econômicos ou sociais do tratamento.
Insuficiência renal associada (TFG < 30 SIM ( ) NÃO ( ) Insuficiência cardíaca sintomática (cor
L/min) pulmonale) SIM ( ) NÃO ( )
Problemas de fala com dificuldade Demência Vascular em fase grave SIM ( ) NÃO ( )
crescente de comunicação SIM ( ) NÃO ( )
DEMÊNCIA: FRAGILIDADE:
Fases da assistência Fase 1: morte Fase II: morte Fase III: morte
pouco provável prevista para dias, prevista para
semanas ou meses horas ou dias
Glossário
Adequação de Medidas Terapêuticas: condutas médicas restritivas,
em que se limita o uso de certos recursos, por serem inadequados,
fúteis ou inúteis1.
Considerações Finais
O conhecimento dos Cuidados Paliativos deve fazer parte do
bom atendimento aos pacientes críticos desde sua internação,
a fim de lhes oferecer2,4:
• Cuidados mantendo conforto e dignidade. Tais cuidados
devem incorporar avaliação regular e bom controle de dor e
outros sintomas.
• Comunicação oportuna, clara e compassiva da equipe mul-
tiprofissional com pacientes e suas famílias.
• Tomada de decisão compartilhada, considerando preferências
e valores dos pacientes.
• Identificação e respeito pelas Diretivas Antecipadas de Vontade
dos pacientes.
• Adequação de medidas terapêuticas, com limitação ou
suspensão de procedimentos terapêuticos fúteis.
• Apoio interdisciplinar às famílias durante a doença crítica
e, às famílias dos pacientes que morreram na UTI, no período
de luto.
“Se nada nos separa da morte, ao menos que o amor nos salve
da vida.”
(Pablo Neruda)
Thayana Louize Vicentini Zoccoli
Lia Nogueira Lima
Glossário
Sintoma refratário : aquele que não pode ser controlado adequa-
1-3
IMPORTANTE
Para que se considere um sintoma como refratário, deve-se ter
conhecimento sobre as opções prévias de tratamento1-4.
Fonte: Kira1
• Quanto ao objetivo:
- sedação primária: o objetivo é diminuir o nível de cons-
ciência;
- sedação secundária: a redução do nível de consciência é
efeito farmacológico secundário do medicamento utilizado
para controlar outro sintoma. Por exemplo, no caso do uso
de opioides para controle da dor e de neurolépticos para
controle de delirium.
• Temporalidade:
- sedação intermitente: permite períodos de alerta ao paciente;
- sedação contínua: não permite períodos de alerta, a dimi-
nuição do nível de consciência ocorre continuamente.
IMPORTANTE
Morfina ou fentanil em bomba de infusão NÃO é sedação
paliativa: é analgesia6.
IMPORTANTE
Sedação não substitui analgesia: é MÁ prática médica suspender
analgesia em vigência de sedação1-3.
Considerações Finais
• Sedação paliativa tem como objetivo aliviar o sofrimento
intolerável causado por sintomas refratários e está indicada para
pacientes em fase final de vida.
• Sedação paliativa não reduz a sobrevida dos pacientes, portanto,
não é eutanásia.
• Devem-se usar medicações sedativas e não analgésicas para a
sedação.
• É importante manter analgesia associada à sedação.
Área de Treinamento
Referências Bibliográficas:
Introdução
O processo ativo de morte ou fim da vida, também deno-
minado “últimas quarenta e oito horas de vida”, caracteriza-se por
morte próxima e irreversível, com sobrevida média de horas a dias,
não necessariamente quarenta e oito horas. Alguns sinais e sintomas
são indicativos desse processo: anorexia e nenhuma ingestão de líquidos,
imobilidade, sonolência, alterações cognitivas ou delirium, mioclonus,
dor, dispneia, colapso periférico e ronco final, além de falências fun-
cionais. Nas últimas horas, o paciente se torna progressivamente
mais “ausente” da vida1,2.
Na dúvida sobre tratar-se das últimas horas de vida, além da
presença dos sinais e sintomas citados acima, deve-se avaliar se a
evolução da doença do paciente sugere piora clínica gradual: perda
de peso progressiva, piora da funcionalidade, incluindo dificuldade
de mobilidade, além de mudança no padrão de comunicação e isola-
mento social. A melhora dos sinais e sintomas ou da funcionalidade
pode indicar que o paciente está se estabilizando ou se recuperando,
mesmo que temporariamente3.
IMPORTANTE
Piora funcional abrupta pode indicar intercorrência aguda
passível de tratamento curativo.
Glossário
Obstinação terapêutica: adotar ou manter procedimentos tera-
pêuticos fúteis, cujos efeitos são mais nocivos do que o próprio
mal a ser curado, ou inúteis, os quais não garantem benefícios
aos pacientes, pois a cura é impossível. Por gerarem ainda mais
sofrimentos, violam a dignidade humana5-8.
IMPORTANTE
O adequado manejo dos sintomas desconfortáveis é importante
em qualquer fase da doença, mas se torna prioridade no fim
da vida4.
Imobilidade
Quando o paciente em fim de vida não consegue mais se
movimentar, deve-se manter apenas a mobilização passiva cuidadosa,
a fim de prevenir úlceras por pressão, e evitar transferências, pois
são desconfortáveis e dolorosas. Além disso, é importante manter
os cuidados de enfermagem, como cuidados com pele, mucosas e
feridas, e orientar os familiares1,2,4.
Sonolência
O paciente apresenta-se sonolento a maior parte do tempo
no final da vida, embora possa ser despertado em raros momentos
e se comunicar precariamente, abrindo os olhos com dificuldade e
momentaneamente. Este sintoma é esperado e não justifica redução
ou suspensão das doses de sedativos ou analgésicos1,2.
Mioclonus
Mioclonus são abalos musculares involuntários indicativos
de neurotoxicidade, precursores de convulsão. Ocorrem com
frequência no final da vida e podem ser ocasionados por hipóxia,
desidratação, distúrbios metabólicos (como uremia), edema do
sistema nervoso central (em pacientes com tumores ou metástases
centrais) ou medicamentos. Devem ser controlados o mais rápido
possível com anticonvulsivantes. Além disso, é fundamental rever
medicações predisponentes1.
Dor
Aproximadamente 40% dos pacientes hospitalizados têm
dor moderada a intensa nos últimos três dias de vida4. Ainda que o
paciente esteja impossibilitado de expressar o nível de dor, ou mesmo
se estiver em coma, o tratamento da dor deve ser mantido. A
suspensão abrupta de sedativos e opioides pode levar à abstinência
física e provocar desconforto desnecessário ao paciente1,2.
Nas últimas horas de vida, o opioide mais utilizado para
controle da dor é a morfina, pois também promove o controle de
outros sintomas (como dispneia e tosse), com a vantagem de poder
ser administrada por várias vias e não possuir dose teto1,2,4. É impor-
tante lembrar que alguns medicamentos adjuvantes, comumente
utilizados para controle de dor neuropática, podem não fazer o efeito
desejado a tempo. Em caso de dor neuropática aguda, podem ser
empregados corticoides4.
IMPORTANTE
Intubação orotraqueal NÃO é medida de conforto respiratório,
pelo contrário, no paciente em fim de vida, é considerada
procedimento fútil1,2,12.
Colapso periférico
As perdas de função orgânica que são desencadeadas no
processo de fim de vida levam a diminuição do débito cardíaco e
do volume intravascular com consequente diminuição da perfusão
periférica (colapso periférico), caracterizada por taquicardia, hipo-
tensão, perda de pulsos periféricos, palidez cutânea, extremidades
frias, pele marmórea e cianose periférica. São comuns as alterações
de padrão respiratório, com irregularidades no ritmo e períodos
cada vez mais prolongados de apneia1.
• Tosse4:
- Opioides em dose baixa são o tratamento de escolha, pois
agem no sistema nervoso central inibindo a tosse.
• Náuseas e vômitos2,4:
- A abordagem deve ser baseada no mecanismo associado.
Causas comuns, em fim de vida, são reações adversas a me-
dicamentos, incluindo opioides, além de uremia, obstrução
intestinal, gastroparesia, ascite e hipertensão intracraniana.
- Em se tratando de causas multifatoriais ou desconhecidas
e de refratariedade a outros antieméticos, pode-se utilizar
haloperidol em doses baixas: 0.25 a 0.5mg via SC ou EV
a cada 6 a 8 horas.
• Constipação intestinal4:
- Possui causas multifatoriais no fim da vida, incluindo
desidratação, imobilidade, reações adversas a medicamentos,
tumores intestinais.
- No caso do uso de opioides, é efeito colateral esperado e
deve ser prevenido com associação de laxativos.
• Ansiedade e insônia2,4:
- Podem estar relacionadas a diversos medos e sofrimento
existencial, incluindo o processo de morte.
- Demandam abordagem multiprofissional, mas pode ser
necessário o tratamento com benzodiazepínicos (como
midazolam).
Considerações Finais
• Alguns princípios são fundamentais frente à morte do outro2:
o aceitar a finitude como natural;
o manter dignidade e autonomia do paciente;
o não abandonar paciente nem familiares;
o ter habilidades clínicas e de comunicação, empatia e
compaixão.
• Nas últimas horas de vida, os sintomas devem ser minuciosa-
mente tratados e, sempre que possível, prevenidos.
• A abordagem da espiritualidade também é essencial na fase
final de vida e requer uma atitude receptiva do profissional de
saúde, com demonstração de interesse, sensibilidade e respeito
aos aspectos individuais de cada paciente.
Área de Treinamento
1 – Dona M. é portadora de câncer de ovário com carcino-
matose peritoneal, sem possiblidade de tratamento modificador de
doença, em fim de vida, e evoluiu com obstrução intestinal maligna.
Refere que não deseja passagem de sonda nasogástrica, mas apresenta
vômitos fecaloides refratários. Seguindo os princípios dos Cuidados
Paliativos, qual seria a melhor conduta:
Referências Bibliográficas:
1 - Américo AFQ. As últimas quarenta e oito horas de vida. In:
Carvalho RT, Parsons HA (Org.). Manual de Cuidados Paliativos
ANCP - Ampliado e Atualizado. 2. ed. Academia Nacional de
Cuidados Paliativos; 2012. p. 533-43.
2 - Lacey J. Management of the actively dying patient. In: Cherny
NI, Fallon MT, Kaasa S, Portenoy RK, Currow DC (Ed.). Oxford
Textbook of Palliative Medicine. 5 ed. Oxford University Press;
2015. p. 1125-33.
3 - NICE guideline. Care of dying adults in the last days of life. 16
dez 2015 [acesso em 27 fev 2019]. 28p. Disponível em: nice.org.
uk/guidance/ng31
4 - Blinderman CD, Billings JA. Comfort Care for Patients Dying
in the Hospital. N Engl J Med. 2015;373:2549-61.
5 - Moritz RD, Rossini JP, Deicas A. Cuidados Paliativos na UTI:
definições e aspectos éticos e legais. In: Moritz RD (Org.). Cuidados
Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva. São Paulo: Editora
Atheneu; 2012. p. 19-32.
352
Para saber mais
Músicas:
- Cuide bem do seu amor, Paralamas do Sucesso
- Como falta de ar, Juliano Gauche
- Daqui só se leva o amor, Jota Quest
- Epitáfio, Titãs
- Ocean, Alok
- Trem bala, Ana Vilela
Filmes:
- A Culpa é das Estrelas (The Fault in our Stars) - 2014 –
distribuição 20th Century Fox
- Antes de partir (The Bucket List) – 2008 – distribuição
Warner Bros. Pictures.
- As invasões bárbaras – (Les Invasion barbares) - 2003 –
distribuição Europa Filmes
- Beleza Oculta (Collateral Beauty) – 2017 – distribuição
Warner Bros. Pictures.
- Como eu era antes de você (Me Before You) – 2016 –
distribuição Warner Bros. Pictures.
- Em busca da luz (Go Toward the Light) – 1988 – distri-
buição Qintex Entertainment
353
- Mar adentro (Mar adentro) – 2004 – distribuição Fox
Filme/Fine Line Features.
- Minha vida sem mim (My Life Without Me) – 2003 –
distribuição Imagem Filmes
- O escafandro e a borboleta (Le scaphandre et le papillon)
– 2008 – distribuição Europa Filmes.
- Perfeita pra você – (Irreplaceable You) - 2018 – distri-
buição Netflix
- Pronta para Amar (A Little Bit of Heaven) - 2011 –
distribuição Millennium Entertainment
- Sete minutos depois da meia-noite (A Monster Calls) –
2017 – distribuição Apaches Entertainment
- Uma prova de amor (My Sister’s Keeper) – 2009 –
distribuição New Line Cinema/PlayArte
- Um golpe do destino (The Doctor) – 1991 – distribuição
Touchstone Pictures
- Um Momento pode Mudar Tudo (You’re Not You) - 2014
– distribuição Entertainment One
- Uma razão para viver (Breathe) - 2017 - distribuição
Diamond Films
Livros:
- A Culpa é das Estrelas – John Green
- A morte é um dia que vale a pena viver – Ana Cláudia
Quintana Arantes
- A roda da vida – Elizabeth Kübler-Ross
- A última grande lição – Mitch Albom
- Bilhete de plataforma: vivências em cuidados paliativos
– Derik Doyle
354
- No final do corredor – Ana Coradazzi
- O túnel e a luz: Reflexões essenciais sobre a vida e a morte
– Elizabeth Kübler-Ross
- Os cinco convites – Frank Ostaseski
- Sobre a morte e o morrer – Elizabeth Kübler-Ross
- Viver Em Paz Para Morrer Em Paz - Se Você Não Existisse,
Que Falta Faria? – Mário Sérgio Cortella
Sites:
- Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP):
https://paliativo.org.br/
- Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos:
https://cuidadospaliativos.org/
- Instituto Nacional do Câncer (INCA): www.inca.gov.br
- Instituto George Washington de Espiritualidade e Saúde:
https://smhs.gwu.edu/gwish/about/dr-puchalski
- International Association for Hospice and Palliative Care:
https://hospicecare.com/home/
- Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE):
www.sobope.org.br
- Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP):
www.siop-online.org
- Sociedade Brasileira de Psico-oncologia (SBPO): www.
sbpo.org.br
- Sociedade Internacional de Psico-oncologia (IPOS): www.
ipos-society.org
355