Manual eTO

de Medicina y Cirugía
10. a
eaición

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Grupo CTO
Editorial
 Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Coordinador
Mario Fernández Ruiz
Autores
Laura Escala Vergé
Mario Fernández Ruiz
Roxana González Macario
Francisco López Medrana
Verónica Rico Caballero

Director de la obra

ERRNVPHGLFRVRUJ
Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

e CTO EDITORIAL, S.L. 2018

Diseño y maquetación: CTO Editoria l

C! Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0

ISBN Enfermedades infecciosas: 978-84-17095- 12-3
Depósito legal: M-19398-2017
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Grupo CTO
Editorial
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01. Bacterias. Características generales. 04. Bacteriemias y sepsis.
Métodos diagnósticos Infección nosocomial . . . . .... ....... .... 23
en microbiología 1 4.1. Bacteriemia y sepsis. 23

1.1. Estructura de la célula bacteriana. 1 4.2. Infección nosocomial 2S

1.2. Genética bacteriana. 3

1.3. Diagnóstico microbiológico 4
05. Endocarditis infecciosa . ... .... ....... 27
5.1. Etiología 27
02. Antibióticos . 7 5.2. Patogenia. 28

2.1. Generalidades 7 5.3. Manifestaciones clínicas 28

2.2. ¡3-lactámicos. 8 5.4. Diagnóstico. 30

2.3. Glucopéptidos y glucolipopéptidos 12 5.5. Tratamiento 31

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 5.6. Profilaxis ... 32

estreptomicina, neomicina, tobramicina) 13
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina), cetólidos (telitromicina) 06. Infecciones del tracto respiratorio ....... 34
y macrocíclicos (fidaxomicina) __ 14 6.1. Resfriado común (o coriza) .. 34
2.6. Lincosaminas (clindamicina) __ 15 6.2. Faringoamigdalitis agudas
2.7. Cloranfenicol ytianfenicol _ 15 y otras infecciones de la cavidad bucal. 34
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina 6.3. Difteria. 3S
y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) __ 16 6.4. Otras infecciones de vías respiratorias. 36
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina 6.5. Neumonías y absceso pulmonar 36
y trimetoprim-sulfametoxazol) 16
2.10. Quinolonas .. 17
2.11. Rifampicina. 17 07. Tuberculosis 45
2.12. Metronidazol ... 18 7.1. Etiología 4S
2.13. Estreptograminas.Oxazolidinonas. 7.2. Patogenia e historia natural. 4S
Lipopéptidos .. 18 7.3. Diagnóstico 46
2.14. Fosfomicina. 19 7.4. Manifestaciones clínicas 47
2.15. Polimixinas (colistina) . 19 7.5. Tratamiento. so

03. Fiebre y fiebre os. Infecciones del tracto

de origen desconocido . .... ... .... 21 digestivo y del abdomen . .... ....... .. . . 56
8.1. Características generales de las enterobacterias. S6
3.1. Fisiopatología de la fiebre 21
8.2. Diarrea 56
3.2. Fiebre de origen desconocido ... 21
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal . 60

VI
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

09. Infecciones de partes blandas. 13. lnmunodeficiencias e infecciones .... 83

Infecciones por mordeduras 13.1. Déficit de inmunidad humoral __ 83
y arañazos . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .. . 62 13.2. Déficit de inmunidad celular 84
9.1. Celulitis __ 62 13.3. Déficit de factores del sistema
9.2. Fascitis necrotizante. 62 del complemento 84
9.3. Gangrena gaseosa 63 13.4. Alteración de la fagocitosis .. 84
9.4. Infecciones por mordeduras 13.5. Neutropenia .. as
y arañazos de animales __ 63 13.6. Déficit combinado
9.5. Infecciones por mordedura humana _ 64 de varios sistemas inmunitarios. 86
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante
de órgano sólido o de progenitores
10. Infecciones del sistema nervioso . . . . . 66 hematopoyéticos .... 86
10.1. Meningitis __ 66 13.8. Infecciones en el usuario de drogas por vía
10.2. Encefalitis por virus herpes simple 69 parenteral .. 86
10.3. Absceso cerebral. 69
10.4. Tétanos __ 69
10.5. Botulismo 70 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces . . . . 89
10.6. Rabia __ 70 14.1. Brucelosis o fiebre de Malta. 89
14.2. Nocardiosis. 89
14.3. Actinomicosis 90

11. Infecciones de transmisión sexual ... 73

11.1. Infección gonocócica 73
11.2. Chlamydia trochomatis _ 74
15. Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
11.3. Sífilis. 74
relacionados . . . . . . . . . . . . . . .... .. . . 92
11.4. Chancro blando o chancroide __ 76
15.1. Taxonomía .. 92
11.5. Herpes simple genital _ 76
15.2. Fiebres manchadas y fiebres tíficas 92
11.6. Otras infecciones de transmisión sexual. 76
15.3. Erliquiosis humanas ... 93
15.4. Fiebre Q . 93
15.5. Infecciones por Bartonella 94
12. Infecciones y profesiones . . .... .... 78
12.1. Borreliosis de Lyme. 78
12.2. Leptospirosis_ 79 16. Enfermedades por virus . . .... .... .. . . 96
12.3. Carbunco 79 16.1. Características generales de los virus ... 96
12.4. Tularemia 80 16.2. Fármacos antivirales .... 96
12.5. Erisipeloide 81 16.3. Virus ADN . 96
12.6. Peste __ 81 16.4. Virus ARN ... 100

VII
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

17. Infección por el virus 19. Infecciones por parásitos .... .... 125
de la inmunodeficiencia humana .... 105 19.1. Taxonomía 125
17.1. Microbiología __ 105 19.2. Fármacos antiparasitarios ... 125
17.2. Epidemiología y transmisión. 105 19.3. Paludismo 126
17.3. Células diana del VIH 106 19.4. Leishmaniasis visceral.. 128
17.4. Diagnóstico. 106 19.5. Giardiasis. 129
17.5. Historia natural de la infección VIH. 107 19.6. Amebiasis .... 129
17.6. Clasificación de la infección VIH. 108 19.7. Tripanosomiasis .. ..... 129
17.7. Primoinfección clínica 19.8. Babesiosis .. 130
(síndrome retroviral agudo)__ 109
19.9. Teniasis ........ 130
17.8. Linfadenopatía generalizada persistente 109
19.10. Ascaridiasis . 131
17.9. Infecciones oportunistas... 109 19.11. Oxiuriasis o enterobiasis . 131
17.10. Afectación neurológica _____ 113 19.12. Estrongiloidiasis 131
17.11. Neoplasias asociadas a la infección porVIH. 113 19.13. Triquinosis. .... 131
17.12. Dermatosis asociadas a la infección por VIH __ 114
19.14. Uncinariasis ..... 132
17.13. Tratamiento. 114
19.15. Hidatidosis .... .... ..... .... .... ....... 132
19.16. Fascioliasis . 133
19.17. Filariasis 133
18. Infecciones por hongos . . . . ... ....... 120
19.18. Clonorquiasis y opistorquiasis ... 133
18.1. Generalidades 120
19.19. Esquistosomiasis 134
18.2. Fármacos antifúngicos. ______________ 120
19.20. Anisakiasis 134
18.3. Infecciones fúngicas cutáneas y superficiales 121
18.4. Infecciones fúngicas subcutáneas 121
18.5. Infecciones fúngicas sistémicas
de distribución regional. .... 121
20. Vacunación del adulto . . . .... .... .. . . 136
20.1. Generalidades. 136
18.6. Infecciones fúngicas oportunistas ... 121
20.2. Vacunación del adulto ... 137
20.3. Vacunación en inmunodeprimidos
y embarazadas ... ........ 138

VIII
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

21. Consejos para el viajero ... .... .. . . 140 Anexo. Tratamiento

• • •
21.1. Generalidades ............ 140 segun microorganismos .... .... ... .. . . 144
21.2. Análisis de los factores de riesgo. 140
21.3. Vacunación __ 140
21.4. Quimioprofilaxis de la malaria 141 Bibliografía 146
21.5. Diarrea del viajero __________ 142
21.6. Recomendaciones para la prevención
de infecciones 142
21.7. Recomendaciones especiales
para subgrupos de viajeros _______________________________ 142

IX
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Bacterias. Caractensticas
generales. Métodos diagnósticos
en microbiología

Este terrn flO ha !."itaOO muy rep!l'SffitaOO e!l antf'liores COO'lOCatori.ls, >i bien
e!l alg un.J ocasión han ,¡poreciOO conceptos microbKJl&¡icos algo complejoS
ycoo ampli.l dÍSJffiÍÓO e!l oonto,¡ los terrns alxmlados. Por ello, aunque un !."itudio
e!l Jlfolimdid.Jd no!."i dernasOOo rent,¡ble, convierle rl',¡liw una le{tLllil c!etJllada
que permita rl'Iener algu~ conceptos geoo-ales.

Se comentarán tan sólo los aspectos esencia le s de estos compone ntes imp li-
cados en aspectos ta le s como patoge nicidad, viru le ncia bacte ri ana, res-
Estructura de la célula bacteriana puesta inmun itaria del organ ismo invad ido, mecanismos de acción de los
antim icrobianos Vresiste ncia a los mismos.

Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares Pared celular

que se distinguen por poseer:
• Estructura celular de célula procariot a. Es una estructura fundamental de la qu e solo ca re ce el género Myeoplasma.
• Transmisión de material genético med iante mecanismos de transferen- Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida que
cia genética. se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio periplas-
mático. Según su composición Vestructura, cuenta con una serie de pro pie-
La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo endoplas- dades de tinción que permite clasifica r a las bacterias.
mático o plastas autónomos (mitocondrias y cloroplastos), circunstancias que
la di ferencian de la cé lula eucariota (plantas, animales V protistas) (Tabla 1). Las La composición de la pared celu lar es diferente según se trate de bacterias
bacterias poseen una membrana cito plasmática de estructura similar a la euca- grampositivas o gra mnegativas, o bien ácido-alcoho l se nsibles o re sistentes;
riótica, con el modelo típico de bicapa fosfo lipídica y matriz proteica; a di feren- sin embargo, tiene un elemento común a todas el las, que forma el auténtico
cia de ésta, su membrana carece de estero les, salvo en el género Mycoplasma. esqueleto, e l pe ptidoglucano. Está constituido por cadenas de aminoazúca-
res enlazados con polipéptidos (Tabla 2 y Tabla 3).
Los e le mentos bacterianos se d ividen e n: • Grampositivas. El componente fundamenta l y más abundante es e l
• Obligados: peptidoglucano. Además, están presentes (compone nte específico de
Pared ce lular. los microorgan ismos grampositivos) los ácidos teicoicos, que se entre-
Membrana citoplasmática. laza n con e l peptidoglucano formando un armazón que contribuye a la
Citop lasma. adhesión a las supe rfic ies celulares. Los ácidos lipoteicoicos se insertan
Ribosomas. en la membrana plasmática por su parte lipofílica, inte rviniendo así en
Núcle o. el manten imiento de la integridad ce lular.
• Gramnegativas. En éstos la propo rción de peptidoglucano es mucho
• Facultativos: menor; la pared es más compleja e n composición y estructura que los
Cápsu la. grampositivos. Se distinguen tres zonas dife re nciadas:
Glucocálix.
Flagelo.
Fimbria. Grampositivas Gramnegativas
Esporo.
TInción Gram Azulo violeta Rojo o rosa
De<oloración No decoloran Decoloran
Pro<ariota Eucariota Endotoxina No Sí (Iípido Al
Membrana nuclear No Si
Pared Fina Compleja
Cromatina Un único cromosoma Varios cromosomas
SUpl'rficie Homogénea Rugosa
Retículo endoplasmático No Si
lípidos + +++
Lisosomas yGolgi No Si
Ácido teicoico Si No
Ribosomas Si Si
Sensibilidad ¡3-lactámico ++ +
Plastos autónomos No Si
(mitocondrias, doroplastos) Sensibilidad lisozima Si No
Citoesqueleto No Si Relación ADN/AR N 8/1 1/1
Comparación entre células procariotas y células eucariotas Esquema diferencial entre bacterias grampositivas y gramnegativas

1
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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 3
Bacterias Ricktttslas (hlamydias Myroplasmas
Crecimiento fuera de la célula huésped + +
Síntesis proteica + + + +
Sensibilidad a antibióticos + + + +
Contenido en ácidosnudeicos AONyARN AONyARN ADNyARN ADN yARN ADNo ARN
Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación
Producción de energía + + +
Pared rígida + + •

Sensibilidad al ¡nterferón • • +
Citoesqueleto No Si
Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide, a
su vez, en un ol igosacárido externo (antígeno O), una parte central
o core, V una parte interna li pid ica (lípido A) o endotoxina. los f05 -
folípidos se unen a la parte hidrófob a del lipopolisacárido (lípido A)
formando en conjunto una me mbrana externa donde se inse rtan
prote ínas (porinas). Las proteínas de membrana externa se sinte-
tiz an en los ribosomas y se cree que se transfieren al exterior por
unas zonas de adhesión entre membrana citop lasmática y me m-
brana externa denominadas Nun iones Bayer".
Capa intermedia. Compue sta por la lipoproteína que se inse rta e n
su parte lipíd ica con los fosfolípidos de la capa externa y en su parte
peptidica con e l pe ptidoglucano.
Capa profunda. Está constit uida por e l peptidoglucano, de compo-
sición lige ramente di ferent e a la de los grampositivos (Figura 1).
Entre las funciones que desempe ña la pa red bacteriana, se encue ntran:
• Exoesqueleto bacteriano, que da rigide z y resistencia osmótica.
• Forma e l tabique en el caso de división bacteriana.
• Función de filtro gracias a la presencia de las porinas que no permiten
el paso de macromolé culas.
• Poder patógeno en el caso de la endotoxina (Iípido Al, propia de los
gramnegativos.
• Confiere a las bacterias especificidad de tipo V de grupo, determinada
por e l antigeno su perficia l O.
• Es el sustrato so bre el que actúan ciertos antibióticos como los j3-lactá-
micos o los glucopéptidos.
• Define las propiedades de tinción de las bacterias (tinciones de Gram y
Zieh I-Neelsen).

Figura 1
Cord· foClor
p' !" " ba cteria gramposi tiva Pared de bacteria gramnegativa

Ácidos micólicos
Peptidoglucano
Arabino·ga lactano
Lipopolisacárido
Porinas
Peptidoglucano

Membrana celular '

Li poproteinas

Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Membrana
cel ular
Prote fna s Fosfolipido$
Pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas
• Ácido-alcohol resistentes. Comprenden, entre otras, las micobacterias
y a lgunas especies de l gé nero Nocardia. la propiedad de no ser decolo-
radas ante e l ácido-alcoho l reside en los ácidos micólicos, que son áci-
dos grasos no saturados que se pueden presentar esterificados con e l
polisacárido superficial formando un factor de viru le ncia denom inado
cord-factor (glucolípidos). El resto es simi la r a los grampositivos, aunque
no poseen ácidos teico icos (Figura 2).
Membrana cito plasmática
Se t rata de una membrana simila r a la de las cé lulas eucariotas, salvo que
no posee cole sterol (excepto en las ba cterias pertene cientes al géne ro
Mycoplasma) y ado pta una estructura de doble capa de fosfolípidos, con
proteínas engloba das con d iversas func iones (perme asas, fosfatasa alca-
lina ... ).
En la superficie externa se loca lizan las PBP o proteínas fijadoras de pen ici-
lina (penicillin -binding proteins) que intervie nen en la síntesis de l pe ptidoglu-
cano, y cuya mutación puede condicionar la resistencia a los j3-lactám icos,
como ocurre en las cepas de 5taphylococcus aureus resistentes a meticil ina
(MIR 09-10, 203).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Entre las propiedades que posee la membrana cit oplasmática, destacan:
• Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por sus
propiedades hidrófobas Vsus proteínas (permeasas).
• En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células
eucariotas ésta tiene lugar en las mit ocondrias.
• Sintetiza la pared celular V otras estructuras externas, tales como la
cápsu la y los dextranos de l glucocálix, ent re otros.
• Sobre ella actúan agentes antimicrobianos V antisépticos (detergentes).
Citoplasma
Es un sistema coloidal formado por agua Vcontiene el AON bacteriano, ribo-
somas e inclusiones de natura leza diversa.
Ribosomas
Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana
de numerosos antibióticos (am inoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos ... ).
Tienen un coeficiente de sedimentación d iferente a l de los ribosomas de las
células eucariotas.
Núcleo
A diferenc ia del de las células eucariotas, se trata simplemente de l genoma
celular, que equivale a l cromosoma bacteriano, no limitado por una mem-
brana y el AON extracromosómico o plásmido.
Elementos facultativos
Cápsula
Constituida po r polímeros orgán icos sintetizados por la propia bacteria V
depositados fue ra de la pared, habitualmente formada por polisacáridos,
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
• Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación.
• Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la preparación
de vacunas.
• Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y med iante la
visual ización al microscopio.
• Protege a la bacteria de la acc ión de antibióticos al hacerse impermea-
ble frente a éstos.
Glucocálix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constit uida por homopo-
límeros que fac ilitan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, estreptococos
del grupo viridans).
Flagelos
Son los responsables de la movi lidad. Están formados po r un fi lamento de
flage lina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La mov ilidad
po r flagelos es excepcional en los cocos.
Fimbrias
Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus
funciones están la capacidad de adherenc ia, propiedades antigénicas V la
conjugación bacteriana.
3
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Bactelias. CaractelÍsticas generales.
Métodos diagnósticos en microbiología
Esporo
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana ante determi-
nado estrés para el microorganismo.
Se compone de un a parte central o core, con todos los elementos necesarios
para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que consiste
en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina
(intina yexina).
Fisiología bacteriana
Las bacterias se pueden clasificar desde e l punto de vista nutricional:
• Según la fuente de obtención de energía:
Fototrofas. A partir de la luz solar.
Quimiotrofas. A partir de re acciones químicas.
Paratrofas. A partir de l huésped que parasitan.
• Según su capacidad de síntesis:
Autotrofas. Tienen una elevada dotac ión enzimática. Aprovechan
el carbono y el nit rógeno obten idos a partir de compuestos inor-
gánicos.
Heterotrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo apro-
vechan carbono Vnit rógeno de compuestos orgánicos.
Hipotrofas. Tienen una casi nula dotac ión enzimática. Viven a
expensas de la célula huésped.
• Según su relación con el oxígeno:
Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de oxígeno. Si
se colocan en un medio de cu ltivo con poca superficie expuesta a l
aire (t ubo), crecen en la superficie.
Bacterias anaerobias. Solamente crecen en ausencia de oxígeno.
En e l ejemplo anter ior crecerían en e l fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos Ven infecciones del tracto genital femen ino,
colon Vcavidad oral.
Bacterias aerobias V anaerobias facultativas. Crecen bien en
ambos medios.
Bacterias microaerófilas. Únicamente crecen a bajas tensiones de
oxígeno. En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la superficie.
RECUERDA
Las bacterias anaerobias facu ltativas crecen tanto en cu ltivo
aerobio como anaerob io.
Genética bacteriana
El intercambio genético ent re células procariotas es genera li zado y conforma
una de las principales características de diversidad genética de las bacterias.
Los mecanismos mejor conocidos son:
• Transformación. Captación d irecta de AON procedente de la bacteria
donante (muerta).
• Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN (plás-
mido) que cede a una bacteria receptora por medio de pil is.
• Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una recep-
tora por medio de un bacteriófago.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos

Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el orga-
nismo o la huella inmunológica que puede dejar éste en el paciente (Tabla 4).
El diagnóstico clínico se confirma con e l diagnóstico etiológico que ofrece
el laboratorio de microbiología clínica. Las técn icas de diagnóstico directo
metabólicos o sus compuestos antigénicos.
Las técnicas de d iagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una
hipersensibilidad retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un
microorganismo.
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un determ inado
microorganismo no conlleva la conclusión de que éste sea el productor de
la enfermedad; siempre hay que descartar, depend iendo de la naturaleza de la
muestra, la posibilidad de que se trate de una simple colonización, un artefacto

Tabla 4
Aerobios o facultativos Anaerobios
Cocos Agrupados en racimos • Peptoro((us
grampositivos a) Catalasa (+): estafilococos • Peptostreptococ(Us
(oagulasa{+):
> S. afJrefJS
(oagulasa (o):
> Manitol (+): S. saprophytiws
> Manitol (-): S. epidermidis

Agrupados en udenas o parejas

b) Catalasa (-): estreptococos
Hemólisis parcial: a-hemolíticos:
> Sensible a optoquina: S. pneumoniae (neumococo)
> Resistente aoptoquina: estreptococos del grupo viridans (5. mitis, S. tmJtall5, i sa/ivarius, i angifJDS/JS), S. gallo/yrkus (antes denominado i boI15)

Hemólisis completa: j3-hemolíticos (dasificadón en grupos de lancefield)

} Sensible a badtradna, PYR (+): S. pyogenes (grupo A)
} Resistente a bacitradna, hipurato (+), (AMP (+): S. aga/actiae (grupo B), S. dysga/amae (grupo C), S. canis (grupo G)
No hemólisis: enterococos: Bilis-esculina (+), PYR (+)
} E. fae(Q/is (ampicilina S, vancomicina S)
} E. faedum (ampicilina R, vancomicina S)
} E. gallinarum, E. (Qsse/iflavus, E. flavescens (vancomicina R, teicoplanina S)
(ocos • Neisseria • Veillonello
gramnegativos • Maraxella

Badlos • earynebacterium • (Iostridium (esporulado)

grampositi'lOs • listeria manacytagenes • Propionibacterium
• Bacillus (esporulado) • Actinomj'(es
• Erysipe/athrix rhusiapathiae • Bifidobacterium
• Nocardia
• RhooQ(Q((Us (cocobadlo)

Badlos Enterobacterias (MtR 14-15, 223): • Bacteroides

gramnegati'lOs • Fermenta lactosa: Escherichia roli, K/ebsiella, Enterobacter • Prevotello
• No fermenta lactosa, oxidasa (-): Citrobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, So/monella, Shigella, Yersinia • Porphyromonas
No enterobacterias • Fusobacterium
• No fermenta lactosa, oxidasa (+): Pseudomanas, Aeromonas, Burkha/deria, Vibrio (badlos curvos)
Acinetobacter
Brucella
Bartonella
Frandsella
Bordetella
(opnocytophaga
Haemophilus
legionella
Pasteurello
Helirobacter
(ompylobacter
Kingella
Eikenello
Clasificación de los principales géneros bacterianos

4
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
o una contaminación de la muestra. En general, la demostración del microorga-
nismo en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más específica que en vías
resp iratorias altas o piel, frotis vaginal, por ejemplo.
Toma de la muestra
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la lesión,
que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más precoz
posible y, preferentemente, que se obtengan muestras líquidas.
o Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta durante la extrac-
ción. La muestra debe obtenerse antes del inicio del tratamiento an ti-
microbiano; habitualmente, se deben extraer dos muestras med iante
punción a través de diferentes venas (otra opción es que una de las
muestras se extraiga a través del catéter venoso que tenga insertado el
paciente).
o Esputo. Son valorables microbiológica mente aquellas muestras en las
que, por cada campo microscópico de pequeño aumento, se observen
menos de 10 células epitel iales y más de 25 leucocitos (criterios de
Murray).
Demostración del agente microbiano
Comprende v isualización, cultivo, aislamiento e identificación, comprob a-
ción de patogenicidad y sensibilidad a antim icrobianos.
o Visualización:
Examen di recto: útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Tri-
chomonas ...
Preparación en fresco: Trichomonas y parásitos intestinales.
Campo oscuro: empleado para la detección de Treponemo en lesio-
nes sospechosas de sífilis primaria y secund aria.
Raspaduras en KOH y ca lcoflúor: detección de hongos.
Reacción capsu lar: para detectar CryptOCDCCUS y neumococo en
LCR.
Técnica de inmunofluorescencia directa: logra no sólo la visua li za-
ción de microorganismos, sino también su identificación con an ti-
cuerpos específicos.
Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia,
Toxoplasma, Pneumocystis jirovecii, Leishmania), Kinyoun (Cyc/os-
pora, Cryptosporidium, Isospora [MIR 1&-17, 109]), Giménez (Ric-
kettsio y Legionella), Dieterle (Legionello), PAS V plata -metenamina
de Gomori (hongos).
o Cultivo. Induce el crecimiento y reproducc ión in vitro de bacterias para
observar sus propiedades y consegu ir un mejor estudio bioqu ímico e
inmunológico. Entre los medios utilizados, destacan:
Enriquecimiento: el número de bacterias se incrementa inhibiendo
la flora asociada que lim ita su crecimiento.
Ais lamiento: tiene por finalidad perm itir el aislamiento de una
determ inada colonia.
Diferencia les: se usan para establecer diagnósticos diferenciales
aprovechando propiedades como la oxidación -reducción de sustra-
tos, la producción de gas ...
o Aislamiento e identiñcación. La identificación de una especie micro-
biana se efectúa mediante pruebas fis io lógicas, bioqu ímicas o metabó-
licas, distint as para cada género bacteriano. Para ello se uti liza el tipo
de colon ia formad a, su morfología V propiedades V, una vez aislado el
agente, se comp leta el estudio con pruebas bioquím icas, inmunológi-
cas, entre otras.
o Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un microorganismo
aislado es un saprofito habitua l V no posee patogen icidad; otras veces
s
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Bacterias. Características generales.
Métodos diagnósticos en microbiología
puede ir asociado a determinadas propiedades bioquím icas o inmuno-
lógicas.
• Sensibilidad a antimicrobianos (Figura 3). Las pruebas de sensibilidad
frente a los antim icrobianos ayudan a la elección del tratamiento antibió -
tico adecuado, si bien la correlación entre la efectividad V la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debería administrarse
un antibiótico al que la bacteria ha demostrado ser resistente in vitro.
Los métodos de difusión en agar ofrecen información cual itativa sobre
la sensibilidad de un determ inado patógeno a los antimicrobianos. Entre
estos métodos se encuentran el disco-placa V el Epsi lon -test (E-test).
Su resultado permite clasificar al aislado como sensible (S), resistente
(R), o intermedio {I}. En infecciones graves, como la endocarditis, puede
ser útil la determ inación cuantitativa de la actividad antibiótica a través
de métodos de di lución (ya sea en medio líquido o en med io sól ido),
midiendo:
Concentración mínima inhibitoria (CMI): menor concentración de
antim icrobiano capaz de inhibir la multipl icación de una determi-
nada cepa bact eriana {se expresa en ~g/ml o mg/I}.
Concentración mínima bactericida {CMB}: menor concentración
de antibiótico capaz de elim inar el 99% de la muestra bacteriana
inocu lada; no siempre coincide con la CMI {suele presentar valores
más elevados que ésta}.
Capacidad bactericida del suero (CBS): mayor d ilución del suero de
un paciente que está recib iendo el antibiótico testado que es capaz
de eliminar el inóculo bacteriano.
Niveles séricos de antimicrobianos: su monitorización es part i-
cularmente útil en casos de insuficiencia hepática o renal, para
evitar efect os adversos y para garant izar la eficacia del trata -
miento cuando existan dudas sobre la biodisponibilidad del ant i-
biótico.
Antibiograma mediante difusión en agar. (A) método del disco-placa
(se mide el diámetro de los halos de inhibición); (B) método del E-test
(permite establecer el valor eKacto de la CMI en el punto donde la elipse
intersecta la tira)
Técnicas de diagnóstico directo
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo de forma rápida
y directa, sin tener que esperar e l tiempo de incubación que requiere e l
cultivo. La forma más comúnmente extendida es la visualización d irecta
mediante tinción de la muestra clínica. Son técnicas directas también
aquéllas en las que se pretende demostrar metabo litos o antígenos bac-
ter ianos (Tabla 5).
RECUERDA
La detección en orina del antígeno correspondiente al se -
rogrupo 1 de Legionella pneumophila permite establecer el
d iagnóstico de infección de forma directa V sencilla.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 5 nóstica de enfermedad reciente. El estimulo antigén ico para producir

Métodos Fundamentos Témicas anticuerpos pu ede caer si se adm inistran antibióticos y puede elevarse
M i(roscópico~ Visualización • Tineiones: Gram, Ziehl-Neelsen, de manera significativa en el caso de una re caída.
del microorganismo auramina ... • Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibil idad retardada puede
• Microscopia electrónica demostrarse con re acciones intradérmicas, como en el caso de la tuber-
• Fluorescencia: directa, indirecta culosis (en la que la intradermorreacción de Mantoux es el método diag-
yanti-O nóstico uti lizado para demostrar la infecc ión latente por M. tuberculosis)
o la leishman iasis (intradermorreacción de Montenegro).
Químicos Detección de metabalitos Cromatografía en gas líquido
microbianos
Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico
Inmunológicos Detección • Aglutinadón en partículas de látex
de antígenM microbianos • Inhibidón de la hemaglutinadón
En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico microbio-
• Enzimoinmunoensayo
lógico cuya integración en la práctica clínica habitual es progresivamente mayor.
• Radioinmunoanálisis (RIAl o MALDI-TOF. Se trata de una técnica de espectrometría de masas empleada
• Doble inmunodifusión
trad icionalmente en la indust ri a para identificar la composición de los
Métodos de diagnóstico microbiológico directo materiales. Se denomina así por las siglas MALOI (del inglés Motrix-Assisted
Loser Desorptionjlonizotion; es decir, desorción/ionización láser asistida por
La prueba de aglutinación en partículas de látex se utiliza para la detección matriz) y TOF (Time-Of-Flight). En el campo de la microbiología se puede
de antígenos de Haemophilus, meningococo, neumococo, 5treptococcus emplear para la identificación de microorganismos med iante la detección
~ - hemolítico del grupo B o Cryptococcus, y la inmunofluorescencia para de su composición de proteínas (la denominada "huella peptid ica"). Ofrece
Chlomydia, Treponema po/lidum, Legionella o Bordetello. la posibilidad de re alizar una identificación del microorganismo aislado en
el cultivo en menos de 2 horas y con un nivel de precisión muy alto.
Las técn icas de b iología molecu la r permit en detectar secuencias de áci- o Secuenciación de alto rendimiento o de última generación. También
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre el las se encuen - conocida por su denominación en inglés Next Generation Sequencing.
tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos Son técnicas de secuenciación masiva de las cadenas de ADN que se
nucleicos. Constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética, rea lizan en paralelo, lo que se ha traducido en una notable reducción
por ejemplo. en coste económico y en tiem po invertido (son capaces de secuen-
ciar mil lones de fragmentos de ADN en minutos). Permite detectar la
Técnicas de diagnóstico indirecto presencia de microorgan ismos patógenos en muestras clínicas en las
que de manera simultánea haya material genético humano o de otros
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmunidad microorganismos no patógenos. También se puede utilizar para conocer
de tipo retardado. con exactitud la composición de la microbiota del tubo digestivo de l ser
o Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa o humano y cómo ésta se altera en diferentes enfermedades.
enfermedad se realiza por un aumento de 4 o más veces de los titulos
de anticuerpos en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas
después de la primera. El d iagnóstico es genera lmente retrospectivo
,/ MIR 16-17, 109
en las infecciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se PREGUNTAS ,/ MIR 14-15, 223
establece durante la enfermedad. Si se tiene en cuenta que la IgM es la
primera en aparecer y desaparecer, su demostración tiene va lidez diag- MIR ,/ MIR 09-10, 203

,/ Las bacterias son células procariotas que poseen pared celular, lo que
permite diferenciarlas en grampositivas (constan de peptidoglucanos
y ácidos teicoicos), gramnegativas (con lipopolisacárido, lipoproteínas
y peptidoglucano en menor cantidad) y ácido -alcohol resistentes (con
ácidos micólicos).
,/ El diagnóstico microbiológico puede basarse en la demostración directa
del agente patógeno (mediante v isualización o cultivo). Las técn icas de
biología molecu lar permiten detectar secuencias de ácidos nucleicos
específicos del microorganismo (peR). Las técn icas indirectas detectan
an ticuerpos circulantes o una sensibil idad retardada.

,/ Las bacterias pertenecientes al género Mycoplasma carecen de pared
ce lular.
,/ Son microorganismos ácido-alcohol res istentes las m icobacterias (tanto
t uberculosas como no tuberculosas), Nocardia spp. (bacilos grampo-
sitivos fi lamentosos ramificados débilmente ácido alcohol -resistentes)
y Rhodococcus equi (cocobacilo grampositivo tamb ién débilmente áci -
do-alcohol resistente).
,/ Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el
tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la actividad antibiótica se
puede determinar med iante la concentración mínima inh ibitoria (menor
concentración de antibiótico capaz de inhibir la multiplicación bacteriana),
concentración mínima bactericida (concentración de antibiótico capaz de
eli minar el 99% de la muestra bacteriana inoculada) y capacidad bacterici-
da del suero (mayor dil ución del suero de un paciente que está recibiendo
el antibiótico testado que es capaz de eliminar el inoculo bacteriano).

,/ Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden clasificar en ,/ En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico
aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femen ino, colon y ca- microbio lógico no depend ientes de cu ltivo y basadas en la espectrome-
v idad oral) y microaerófilas (cuando precisan para su crecimiento de t ría de masas (MALOI-TOF) o en la secuenciación masiva (secuenciación
bajas tensiones parciales de oxígeno). de última generación).

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Generalidades
Elección del antibiótico
En la elección de un antib iótico para el tratamiento de una infección en un
paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores:
• Factores microbiológicos. Siempre que sea posible se debe obtener
materia l para la identificación y estudio de sensibilidad del germen
(tinciones y cultivos, peR). En el caso de tratam iento empírico, hay que
cubrir los microorganismos más probables, o bien emplear antibióticos
de ampl io espectro. Una vez identificado el microorganismo y determi-
nada su sensibilidad, se debe elegir e l antibiótico con e l espectro eficaz
más reducido, en una estrategia denom inada desescalada antibiótica.
• Factores farmacológicos. Hay que asegurarse de que el fármaco ele-
gido llega al lugar de la infección y alcanza una concentración suficiente
para inhibir el crecimiento bacteriano (concentración mín ima inhibito-
ria o CMI), o producir la muerte de los microorganismos (concentra -
ción mínima bactericida o CMB) durante e l tiempo necesario. las vías
intramuscular o intravenosa suponen una biod isponibilidad del 100%,
mientras que la biodisponib ilidad por vía oral es muy yariable (p. ej.,
desde el 10-20% para eritromicina hasta e l 100% en elindamicina,
quinolonas, linezolid o metronidazol). As imismo, es necesario tener
en cuenta la interferencia de la absorción en situaciones concretas (p.
ej., entre los alimentos y las tetraciclinas ). las concentraciones de la
mayoría de los antibacterianos en el líqu ido intersticial son sim ilares
a la sérica. Sin embargo, existen sitios a los que los fármacos no lle-
gan adecuadamente (líquido cefalorraquídeo, globo acular, próstata,
vegetaciones card íacas o secreciones broncopulmonares). Además,
algunas bacterias se localizan intracelularmente (p. ej., Chlamydia,
Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren
dentro de las células para evitar recidivas (p. ej., macrólidos, quino-
lonas o tetraciclinas ). los ~.Iactámicos, aminoglucósidos y vancomi-
cina no penetran en las célu las.
RECUERDA
En términos generales, tanto aminoglucósidos como glu-
copéptidos penetran mal en los tejidos (pulmón, próstata,
globo ocu lar o SNC).
Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de los antibióticos,
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia rena l,
como ocurre con los aminoglucósidos, yancomicina o quinolonas, así
como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepática (eritromicina,
eloranfenicol o metronidazol).
7
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antibióticos
Sin!Wa selr.ltl D> 00 tema extrosoy(~ pero r!'SI.fu furrlamentli ~
am~ 1'I ~mienlll D> Ios!hmossrnrcrnes iúe((í:lSOs~se ¡¡ron ¡¡ lo 1.J '90
D> la asKpatLJa. Es ~rmlll' re((umla!le ~r at!.'llo:lJl alos di>ti ltUS
rneGrii!oos de resisImd.l, ~ ~ 00 tema !.'IIl!.'IIjl'I ffi las últimas
cm.ro~así (IIDJ ala:I tOO:iWes másGlracterísOCasdeOOil ~ de .Jlnbó!ic05.
kOOl'Sfueuo ~ se~ aeste tema result! rentJ!le.
• Factores dependientes del huésped:
Función inmun itaria: en los pacientes neutropénicos o esplenect o-
mizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas.
El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetracielinas y ami-
noglucósidos a lo largo de los tres trimestres, metronidazol y elo-
ranfenicol durante el primer trimestre, y sulfamidas en el tercero.
Es preciso utilizar con precaución azitromicina, clindamicina y yan-
com icina. En cua lqu ier caso, siempre que sea posible, pero se debe
recurrir a los ~- Iactámicos.
Tipo de metabolizador m icrosomial hepático: los metabolizadores
débiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (p. ej., isonia-
cida).
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibiótico
Una combinación de antibióticos se denom ina sinérgica cuando uno de ellos
aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente ad itivo.
Son ejemplos las asociaciones pen icilina más gentam icina frente a estrepto-
cocos del grupo viridans, ~ - Iactámicos con actividad antipseudomónica más
am inoglucósidos frente a Pseudomonas, o glucopéptidos más rifampicina
frente a infecciones est afilocócicas sobre cuerpos extraños (como la endo-
card itis protésica precoz).
Se denomina antagonismo ontlbiótico cuando la acción combinada es
menos efectiva que la de cada uno de los antibióticos por separado
(penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol con ~- Iactámicos o aminoglu-
cósidos).
Mecanismo de acción de los antibióticos
Se denom inan ontibiótlcos bacteriostáticos aquéllos que inh iben el cre-
cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
mecanismos de defensa del huésped (Figura 4). Pueden actuar de diversas
formas:
• Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s del ribo-
soma (anfenicoles, lincosaminas o macrólidos) o bien la subunidad 30s
(tetracicl inas).
• Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas).
los antibióticos bactericidas son aquéllos que destruyen por sí mismos las
bacterias. Actúan med iante:
• Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (~ - Iactámicos y
glucopéptidos).
• lesión del ADN bacteriano (nitroim idazoles, quinolonas y rifamp icina).
• Inhibición de la síntesis proteica med iante alteración de las subunidades
30s y 50s (aminoglucósidos).
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

¡
NO adición de nuevas
subunldades de membrarlas

Mupiro ci na
Il eu ARN\-S intetasa Cloranfenicol
M acrólidos y t elitro mici na
Sulfa mid u Trimetoprim CUnd¡¡ml(lna

/
PASA DHP-S OHF-R
+ ' DHF . THF
pteridina so,
linezo lid

ARN -pol----

Rifampldna 305 ___

\ ______ Am inoglu cósidos
ADN·gira~
hlracicl ina

Daño~i~ Quino lona s

Estrept ogram lna s
-
Metronidazol
Nitr ofurantoína 1
Iso niazid a
'--1
Polimixina B
Azo les
Polie nos

Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos

Mecanismo de resistencia de los antibióticos

La apa rición de resistencias bacterianas es un proceso natural que se ocasiona
por la selección de mutantes (cepas que, dentro de la población de bacterias,
presentan alguna ventaja que favorece su supervivencia). Los principales meca-
nismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden coexistir varios):
• Pérdida de porinas y alteración de la entrada del antibiótico (am inoglu-
cósidos, fosfomicina, j3-l actámicos, metronidazol).
• Expulsión del antibiótico mediante bombas específicas (macrólidos de
14 y 15 átomos de carbono, tetraciclin as, clo ranfenicol).
• Inactivación enzimática (j3-lactám icos, aminoglucósidos, cloran fenicol). Un
mecanismo especi almente relevante consiste en la producción de J3-lacta-
masas, capaces de hidrolizar (romper) el anillo j3-l actámico (MIR 12-13, 225).
• Alterac ión de la d iana r ibosomal (macrólidos, tetracicl inas, clindamic ina,
linezolid).
• Alterac ión del precursor de la pared bacteriana (glucopéptidos).
• Alterac ión de la diana enzimática (j3-lactámicos, rifampicina, quinolo-
nas, cotrimoxazol).
• Hiperproducción enzimática (trimetoprim, sulfamid as).
• Vía metabólica altern ativa (trime t oprim, sulfam idas).
RECUERDA
las bacterias producen múltiples tipos de j3-lactamasas, desde
las de actividad más limitada, como las penicilinasas de los es-
tafilococos (que sólo hidrolizan las penicilinas naturales) hasta
las más potentes, como las de espectro extendido o Bl EE de
los bacil os gramnegativos (que son capaces de hidrolizartodos
los j3-lactámicos con excepción de los ca rbapenémicos, y que
no se suelen inactivar con los inhibidores de las j3-lactamasas).
¡3-lactámicos
Mecanismo de acción
Inhiben la biosíntesis de la pared celul ar bacteriana, bloqueando la actividad
transpeptidasa de las proteínas fijadoras de penicil ina ( PBP, del inglés penici-
IIin -binding -proteins). Son antibióticos bact ericidas (MIR 12-13, 225).
Comprenden las penicil inas, cefa losporinas, carbapenémicos y monobactá-
micos (Tabla 6).
Mecanismo de resistencia
• Destrucción del fármaco por diversos ti pos de j3-l actamas as (MIR 12· 13,
225).
• Alterac ión de las PBP). Éste es, por ejemplo, el mecan ismo presente en
Stophylococcus oureus resistente a meticilina (alteración de la PBP2a)
(MIR 09-10, 203) o en el neumococo resistente a penici lina (alteración
de las PBP l a, 2b y 2x).
• Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos). Es el
mecanismo más habitual en Pseudomonos oeruginoso (pérdida de la
porina OprD).
RECUERDA
los j3-láctamicos no son activos frente a Mycoplasma, pues
carece de pared celu lar, ni frente a microorganismos intrace-
lulares como Chlomydophilo, Legionello o Rickettsio.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

Tabla 6
Clase Parenteral
Penicilina5 Sensibles a penicilinasas Bencilpenicilina o penicilina G(penicilina Gprocaína, Fenoximetil-penicilina (penicilina V)
(espectro reducido) penicilina Gbenzatina)
Resistentes a penidlinasas (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, doxacilina (loxacilina
Penicilina5 Aminopenicilinas (activa5 frente a organismlM Ampicilina Amoxicilina, ampidlina, bacampicilina
(espectroamplio) entéricos)
Activas frente a microorganismos entéricos
yPseudomonas:
. l ' generación Carhl'nicilina, ticarcilina
• 4.' generación Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Combinadas con inhibidores de ¡3-lactamasas • Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-áddo Amoxicilina-ácido davulánico
clavulánico, piperadlina-tazobactam,
amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas l ." generación: Cefazolina • Cefalexina
Cocos grampositivos y alguna5 enterobacteria5 • Cefadroxilo

2." generación: Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cl'fixima, cefuroxima

Cocos grampositivos, H. influenzae
y entero bacterias, anaerobios
l ." generación:
Menos activas frente agrampositivos,
pero más frente aentero bacterias, Neilieria
yH. influenzae
4.' generación:
Cocos grampositivos, entero bacterias y Pseudomonos
S." generación:
Activas frente a SARM y PseudomonoJ
multirresistente
Cefoxitina, cefotetan (únicas cefalosporina5 activas
frente aanaerobios)
Cefotaxima, ceftriaxona Cefixima, cefditoren
Ceftazidima (actividad antipseudomónica)
• Cefepima (actividad antipseudomónica)
• Ceftazidima-avibactam
(actividad antipseudomónica)
• Ceftarolina (actividad frente aSARM)
• Ceftolozano-tazobactam (el antipseudomónico
más potente, también activa frente aB. fragilis)

Carbapenémicos ¡3-lactámicos de mayor e5pe<tro. Imipenem-cilastatina, meropenem, doripenem,

Carecen de actividad frente a SARM, E. foecium, ertapenem (único sin actividad antipseudomona)
(orynobarterium jeikeium ySrenotrophomonoJ
maltophi/ia
Monobactámicos Activo frente a bacterias gramnegativas aerobias, Aztreonam
incluyendo enterobacterias y P. aeruginosa,
pero sin actividad frente a grampo5itivos
y anaerobios
fI-lactámicos

Clases de B-Iactámicos Cocos grampositivos aerobios: neumococo (la mayor parte de los
e indicaciones aislamientos en nuestro medio se han hecho resistentes), Strepto-
caccus pyogenes y estreptococos del grupo viridans.
Penicilinas Gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis, Pasteurella.
An aerobios: especies de Clostridium (no e difficile), bacterias de la
Todas las penicilinas presentan un ani llo estructura l común, el ácido 6-ami- flora saprofita de la cavidad oral y tracto d igestivo (e)(cepto Bacte-
no-pen icilánico (Tabla 7). roides fragilis), Actinomyces, Fusobocterium y espiroquetas (Trepo-
nema pollidum, Barrelia y Leptaspira).
Espectro reducido
La penici lina G aparece en las siguientes formas:
Sensibles a penicilinasas • Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica. Se administra por vía
• Pen icilina G o bencilpen icilina. Es el fá rmaco de elecci6n en el trata - intravenosa en dosis entre 12 y 14.CXXHXXJ de unidades al día, administradas
miento de la sífilis, actinomicosis, endocarditis por estreptococos del habitualmente cada 4 horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis.
grupo vir idans, meningitis men ingoc6cica y tétanos. Presenta un espec- • Pen icilina G procaína de administración intramuscu lar y absorción retar-
tro de actividad limitado: dada. Permite su admin istración cada 12 horas.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tabla 7
Fánnaco Indicaciones
Penicilina G Sífilis, 5treptoc(}((US pyogene1, tétanos
Ampicilina Usteria, EntefO{()((us fae(Q/is (MIR 10-11, 212)
Cloxacilina Estafilococos Sl'nsibles a meticilina
Amoxicilina- Amplio espectro frente a grampositivos (neumo{Q(o), gramnegativos
ácido davulánicQ (enterobacterias) yanaerobios
Piperacilina- Mayar espectro que amoxicilina-ácjdo davulánico frente a gramnegativos
tazobactam
Penicilinas habitualmente empleadas en La práctica clínica
• Pen icilina G benzatina de absorción lenta y administración intramuscu-
lar cada 3-4 semanas. Tratamiento de la sífil is (excepto en las formas
con afectación del SNC), faring itis estreptocócica y profilaxis de la fiebre
reumática.
RECUERDA
La penicilina G sigue siendo el tratamiento de elección
en la sífilis, actinom icos is, faringit is estreptocócica, en -
docardit is subaguda por estreptococos del grupo viridans
y tétanos.
• Penicil ina V o fenoximetilpenicilina. Administración oral cada 6 horas;
puede emplearse para infecciones no graves de la cavidad oral o piel y
partes blandas.
Resistentes a penicilinasas (penicilinas antiestafilocócicas)
• Nafci lina, oxacilina, cloxacilina y meticil ina. Son los fármacos de elec-
ción en el tratamiento de las infecciones producidas por estafilococos
sensibles a j3-l actámicos. Sin embargo, el 20% de los aislamientos de
S. aureus y más del 80% de los estafilococos coagulasa -negativos son
resistentes a la meticilina, circunstancia que implica res istencia a todos
los demás j3-l actámicos (M IR 09· 10, 203). Tienen menor actividad que
la penicilina frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni
bacilos gramnegativos.
RECUERDA
S. aureus resistente a la meticilina (denom inado SARM o
SAOR) es resistente a todos los j3-lactámicos (exceptuando
las cefalosporinas de quinta generación, aún no comercial iza -
das). Este patrón de res istencia es más frecuente en pacientes
hospita lizados, diabéticos, o que hayan recibido tratam iento
antibiótico previo.
Espectro ampliado
• Aminopenici linas (ampici lina y amoxicilina). Amp lían el espectro de las
benci lpenicil inas a algunos bacilos gramnegativos entéricos : Escherichia
co/i (más del 60% de res istencias), Proteus mirabilis, Sa/monella, Shi-
gella y Haemophilus influenzae (más del 30% de resistenc ias). Son los
antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis por Listeria
manocytogenes y en infecciones por Enterococcus faeca/is. Conservan
actividad frente a anaerobios, aunque menor que la pen icilina G. La
amoxicilina tiene mayor biodisponibil idad por vía oral que la ampicilina
(95% frente al 40%) (MIR 12-13, 225).
10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Observadones
Su fanTIa oral es la penicilina V(fenoximetilpenicilina)
Sólo intravenosa
Oral e intravenosa
• No tien!' actividad frente a Pseudomonos aeruginoso uotros gramnegativos
de adquisición nosocomial
• Oral e intravenosa
• Activo frente a Pseudomonos oeruginoso
• Sólo intravenosa
RECUERDA
La ampicilina constituye el tratamiento de elección en las
infecciones por L. monocytogenes y E. faeca/is. Sin embargo,
no tiene actividad frente a E. faecium.
• Carboxipenicil inas (carbenici li na, ticarcilina). Tienen mayor espectro
frente a bacilos gramnegativos entéricos, si bien su gran vent aja rad ica
en la actividad frente a P. aeruginosa.
• Ureidopenicilinas (piperaci lina, mezlocilina, azloci lina). Son las penici li-
nas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudamonas.
Presentan igualmente actividad f rente a microorganismos habitua l-
mente resistentes a otras penicilinas, t ales como SerraNa, Enterobacter,
Klebsie/la y Providencia.
• Combinaciones de penicil inas de ampl io espectro con inhibidores de
j3-l actamasa (amoxicil ina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, pipe-
racilina-tazobactam, ticarcilina -ácido clavulán ico). Los inhibidores de
j3-l actamasa no tienen actividad antimicrobiana per se, aunque amplían
el espectro del antibiótico junto al que se administran f rente a espe-
cies de E. CQf¡~ Klebsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella, Providencia,
B. frogilis y estafilococos productores de j3-lactamasa no resistentes a
meticil ina. No obstante, los inhibidores de j3-lactamasas no son capaces
de inactivar algunos tipos de j3 -lactamasas más potentes, como las de
espectro extendido (BLEE, también denom inadas BLEA) o las cefalos-
porinasas cromosómicas o AmpC (presentes en Enterobacter, Serratía,
Citrobacter, Providencia y Morganella).
RECUERDA
Ante un gramnegativo productor de BLEE o de una cefalos -
porinasa cromosómica de tipo AmpC, los carbapenémicos
son los únicos j3-lactámicos útiles.
Reacciones adversas de las penicilinas
La procaína administrada j unto a la pen icilina G puede producir síntomas
neurológicos, mareo o palpitaciones que ceden espontáneamente en 5-10
minutos.
Los efectos secundarios más importantes son la reacc iones de hipersensibi-
lidad (4%), en forma de anafilaxia, nefritis tubulointersticia l (meticil ina), ane-
mia hemolítica Coombs-positiva, reacciones cutáneas (necrálisis epidérmica
tóxica o síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson), leucopen ia, fiebre
y hepatitis (cloxaci lina). Existen reacciones cruzadas con los otros j3-l actámi-
cos en un 2% (no con aztreonam).
La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo en pacien-
tes con mononucleosis infecciosa o leucem ia linfocítica. Entre otras reacciones
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
figuran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a formas
graves de infección por Clostridium difficile. la adición de ácido clavu lánico
incrementa la frecuencia de d iarrea. Otros efectos son convulsiones (con altas
dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipenici-
li nas y alteración de la agregación plaquetaria con hemorragias por dos is ele-
vadas de estas últimas. En caso de insufic iencia renal, es necesario disminuir la
dosis de la mayoría, ya que se e li minan por secreción t ubular (90% de la dosis
total de l fármaco) y por fi ltración (10% restante). El probenecid interfiere en la
secreción tubular y prolonga la vida media de la penicilina acompañante.
RECUERDA
las reacc iones cruzadas de hipersens ibilidad entre d iversos
~ - Iactámicos no afectan a l aztreonam.
Cefalosporinas
Cefalosporinas de 1.&generación (cefazolina, cefalexina)
Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos produc-
tores de penicilasa, sensibles a meticilina) y algunos gramnegativos como E. coli,
K. pneumonioe o P. mirabilis. Su actividad frente a H. influenzae es escasa.
Cefalosporinas de 2.&generación
la mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefamandol, cefu-
roxima o cefoxitina) aunque algunas de ellas también presentan formu lacio-
nes ora les (cefaclor; cefuroxima axetilo).
la cefuroxima es la que más se emplea en nuestro medio. las cefalosporinas
de 2.' generación amplían el espectro de acción frente a gramnegativos, pero
de forma variable. Así, la mayoría de los que se administran por vía parente-
ral (cefonicid, cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son
activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobocter y Proteus,
conservando la activ idad frente a los cocos grampositivos. No cubren e l Boc-
teroides. Sin emba rgo, las cefamicinas (cefoxitina, cefotetán) cubren hasta e l
40% de las cepas de B.frogilis (siendo las ún icas cefa losporinas activas frente a
anaerob ios). Ninguna cefalosporina de 2.' generación es activa frente a Pseu-
domonos. Algunos autores clasifican la cefixima (uno de los tratam ientos de
elección de la uretritis gonocócica), que se administra por vía oral, como de 3.'
generación, por poseer un espectro ligeramente más amp lio.
RECUERDA
las cefalosporinas carecen de actividad frente a enteroco·
cos y, con algunas excepciones, anaerob ios.
Cefalosporinas de 3.&generación
• De espectro ampl iado. Pueden ser de administración intravenosa (cef-
triaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxilo, cefixima).
Amplio espectro frente a gramnegativos entéricos. Ceftriaxona y cefo-
taxima, por su excelente actividad frente a gramnegativos, su actividad
frente a Haemophilus, neumococo y Neisserio, su elevada vida media y
los a ltos niveles que alcanza en sangre y lCR, son el tratam iento empí-
rico de elección para la men ing itis bacteriana (excepto la causada por
Listeria), las infecciones gonocócicas, la sa lmonelosis y las neumonías
adqu iridas en la comunidad con criterio de ingreso (en ese caso pre-
fe rentemente asociadas a un macrá lido). No tienen actividad frente a
B. frogilis, S. oureus resistente a meticilina, Acinetobacter, Enterococcus
o Stenotrophomonas. Su activ idad frente a grampositivos es var iable
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
02 . Antibióticos
(menos activas que las de 1.' generación), siendo muy buena la cefota-
xima y ceftriaxona y mala la ceftazidima.
• De ampl io espectro y activ idad antipseudomónica (ceftazidima). Tam-
bién es útil para Acinetobocter y Serrana ssp.
Cefalosporinas de 4.&generación
(cefepima, ceftazidima-avibactam)
Poseen mayor activ idad frente a cocos grampositivos que las de l." genera-
ción, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonos que las de
3." generación. Están indicadas en la neumonía intrahospit alaria grave y neu-
tropenias febr iles. Cefepime carece de actividad frente a baci los gramnega-
tivos productores de BlEE, sin embargo, la combinac ión de ceftazidima con
av ibactam (un inhibidor de ¡J-Iactamasas no ¡J-Iactámico) amp lía su espectro
frente a Bl EE, cepas productoras de AmpC y a lgunas carbapenemasas (no
frente a metalo - ~ - Iactamasas), siendo sobre todo úti l frente a enterobac-
ter ias y P. aeruginosa con este perfil; además, es la primera cefalosporina
activa frente a K. pneumoniae productora de carbapenemasas.
Cefalosporinas de 5.&generación
(ceftarolina, ceftolozano-tazobactam)
la ceftarolina tiene activ idad frente a S. oureus resistente a metici lina
y vancomicina, est afilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina y
S. pneumoniae y E. foecolis resistentes. Carece de actividad frente a E. fae -
cium. Mantiene activ idad frente a algunos gramnegativos (H. influenzoe,
enterobacterias), y menor para Proteus, Providencio y Serrana, siendo inac-
tivo a P. oeruginosa y Acinetobocter.
Ceftolozano-tazobactam es el )3 lactámico más potente frente a P. aerugi-
nosa (incluyendo cepas multirresistentes) y su combinación con tazobac-
tam mejora su espectro frente a enterobacterias productoras de BlEE, si
bien carece de actividad frente a ciertas carbapenemasas, y es limitada
su actividad frente a Staphylococcus spp. y enterococos. Asimismo, es úti l
frente a anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobocterium y Prevotella,
careciendo de actividad frente al resto de especies de Bocteroides y gram-
positivos anaerobios (Clostridium spp.).
Reacciones adversas de las cefalDsporinas
lo más frecuente son las reacciones de hipersensibil idad (S%) y reacciones
cruzadas con las penicilinas (5-15%). Puede producirse nefrotoxic idad con las
de l." generación, sobre todo si se adm inistran asoc iadas a aminoglucós idos
(nefrotoxicidad sinérgica). Anemia hemolítica inmunomediada, hemorragias
por a lteración en la formación de factores de coagulación del complejo pro-
trombina (cefoperazona y cefamandol) y d isfunción plaquetaria (moxalac-
tam). Efecto d isulfiram (Antabús') con la ingesta de alcoho l con estas mismas
cefalosporinas; consiste en la aparición de náuseas, vómitos y diaforesis por
la inh ibición de la enzima aldehído-desh idrogenasa. Síndrome de la bilis
espesa (colel itiasis y colecistitis) con ceftriaxona.
RECUERDA
El metronidazol y algunas cefalosporinas producen efecto di -
su lfiram (Antabús· ) con la ingesta concomitante de alcohol.
Carbapenémicos
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
Son los antibióticos de más amplio espectro y los más potentes. El imipenem
se comercial iza combinado con un inh ibidor de la deh idropeptidasa renal,
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
la cilastatina, que perm ite al fármaco eludir la inactivación rena l y alcanzar
niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa cilastatina. Su espec-
tro de acción antim icrobiana es casi superponible, aunque el imipenem es
algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem
lo es frente a bacilos gramnegativos. Poseen excelente actividad in vitro con-
tra todos los patógenos bacterianos (inclu idos anaerobios), a excepción de
Corynebacterium jeikeium, Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophilio, s.
Qureus res istente a meticilina y enterococo resistente a vancomic ina.
El meropenem es el antibiótico de elección en las comp licaciones infecciosas
intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como tratam iento empírico en
infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes
(MIR 1&17, 53).
El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores (no es
activo frente a P. aeruginosa, Acinetobocter o Burkholderia cepocia), por lo
que no debe emplearse en infecciones intrahospitalarias. No obstante, pre-
senta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al d ía en infeccio-
nes adquiridas en la comunidad (neumon ías e infecciones intraabdom ina les).
RECUERDA
El ertapenem, a diferencia de los demás carbapeném icos, ca -
rece de actividad frente a Pseudomonas.
RECUERDA
En la actualidad, se está asistiendo a la aparición de brotes de
infección nosocom ial por bacterias productoras de carbape -
nemasas (~-I actamasas capaces de hidroli zar a los carbape-
némicos). Las lim itadas opciones terapéuticas frente a estas
bacterias incluyen tigec icl ina, colistina yam inoglucósidos.
Monobactámicos (aztreonam)
Únicamente presenta actividad frente a bacilos gramnegativos (incluyendo
P. aeruginosa) (Tabla 8). Su otra ventaja es que puede utilizarse en pacientes alér-
gicos a la penicilina, al ser el único ~-Iactímico que no tiene reactividad cruzada.
Tabla 8
Fámlaco Indicaciones
Cefalosporinas • 3.' generación: ceftazidima (escasa actividad frente
a grampositivos)
• 4.' generación: cefepima (mejor actividad frente a grampositivos),
ceftazidima-avibactam (activa frente a BlEE)
• 5.' generación: ceftozolano-tazobactam
Carboxipenidlinas Piperacilina-tazobactam (única penicilina con actividad
y ureidopenicilinas antipseudom6nica disponible en nuestro mei:lio)
Carbapenémicos Meropenem, imipenem, doripenem
Monobactámico AZlreonam (sólo presenta actividad frente a gramnegativos)
Aminoglucósidos Particularmente amikacina, también tobramicina
Quinolonas Particularmente ciprofloxacino (único antipseudomónico que
puei:le administrarse por vía oral. Tasa de resistencias creciente,
especialmente en aislamientos hospitalarios)
Otros Colistina, fosfomicina
Fármacos con actividad frente a P. aeruginosa
Otras consideraciones sobre los p-Iactámicos
Los j3-l actámicos son antibióticos tiempo -dependientes, generalmente de
vida med ia corta, y con escaso efecto postantibiótico. Por tanto, su actividad
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
depende del tiempo durante el que su concentración supere la concentra -
ción necesaria para inh ibir el crecim iento del microorganismo (CM I); según
diferentes estudios in vitro, la concentrac ión a la que se alcanza la mayor
actividad bactericida sería unas 4 veces esta CMI.
Aplicando estos conceptos a diferentes modelos de simulación, se ha podido
establecer que el parámetro farmacocinético que mejor se correlaciona con
la eficacia clínica de los j3-l actámicos es el tiempo durante el cu al la concen -
tración de antibiótico libre se mantiene por encima de la CMI.
Un antibiótico ~ - Iáctamico intravenoso puede administrase en diferentes
pautas: de forma interm itente (en forma de infusión ráp ida durante 30 minu-
tos), como perfusión extendida (la misma dosis se administra a lo largo de un
periodo de 3-4 horas), o en perfusión continua (la dosis tota l diaria se admi -
nistra a lo largo de las 24 horas a un ritmo de perfusión constante).
La prolongación de los tiempos de administración (infusión) del antibiótico,
ya sea en forma de perfusión continua o extendida, parece ser una estrategia
efectiva para alcanzar mejor los objetivos de tiempo V CM I, y consecuente-
mente reducir la probabil idad de aparición de microorgan ismos resistentes,
al m antener concentraciones en sangre estables por encima de la ventana
de selección; además permite aumentar la penetración y concentración en
determ inados focos de infección (cutáneo, intraabdominal, pu lmonar, etc.),
y mejorar el perfil de seguridad (p. ej., la neurotoxicidad por carbapenémicos
es más probable que ocurra a elevadas concentrac iones del fármaco en san -
gre, lo que se produce con altas dosis en perfusión interm itente).
Factores como la estabilidad fisicoquímica del antibiótico durante 24 horas,
la disponibil idad de bombas de infusión, v iabilidad de accesos venosos, com -
patibilidad con med icaciones concomitantes, etc., pueden ser limitantes a la
hora de ad ministrar el antibiótico en perfusión continua.
De momento, los beneficios clínicos de esta estrategia de administración se
han visto sobre todo con el uso de carbapenémicos, en pacientes graves y
críticos, con infecciones por bacterias multirresitentes, con CMI elevadas
(especialmente gramnegativos, como P. aeruginoso multirresistente, entero-
bact erias productoras de carbapenemasas, Acinetobacter, etc.).
RECUERDA
En caso de pacientes con infecciones graves por gramne-
gativos con CM I cercanas al punto de corte, una opción a
considerar es la perfusión extendida con un carbapenémico.
Glucopéptidos y glucolipopéptidos
Mecanismo de acción
Se asocian a los precursores del peptidoglucano, impidiendo así que se unan
a éste (que es el componente esencial de la pared celular de los grampositi-
vos). Tienen un efecto bact ericida lento.
Como glucopéptidos disponibles se encuentran la vancomicina y la teico-
planina. Más rec ientemente se han desarrollado nuevos antibióticos, más
potentes, derivados semisintéticos de éstos, los glucolipopéptidos, entre
los que se encuentran telavancina, dalbavancina y oritavancina, que tienen
una acción bactericida más potente V efecto postantibiótico muy prolon -
gado.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Ún icamente se pueden admin istrar por vía parentera l (excepto la teicopla-
nina que además se puede admin istrar intramuscular). La única excepción es
el empleo de vancomicina por vía oral en el tratamiento de la diarrea por C.
difftcile.
En comparación con la vancomicina, que es el fármaco más empleado de este
grupo, la teicop lanina tiene una vida media más prolongada, al igual que los
glucolipopéptidos. Cabe destacar que la oritavanc ina se adm inistra como una
dosis única en perfusión intravenosa durante 3 horas, mientras que dalbavan-
cina presenta igualmente un perfil de admin istración muy favorab le, ya sea en
monodosis, o en dos dosis con un intervalo de una semana entre una y otra.
Mecanismo de resistencia
Está med iada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del pre-
cursor pentapeptídico a partir del cual se forma el peptidoglucano, impi-
d iendo la unión del antibiótico.
Indicaciones
El espectro de los glucopéptidos se limit a exclusivamente a los cocos gram-
positivos (MIR 14· 15, 207; MIR 12-13, 220; MIR 09-10, 116; MIR 08-09,
225; MIR 08-09, 249), principalmente enterococos, estreptococos yesta -
fi lococos. L. monocytogenes suele ser susceptible, así como Actinomyces y
Clostridium.
Las bacterias gramnegativas son intrínsecamente resistentes a todos los glu-
copéptidos Y glucolipopéptidos, incluida oritavancina.
Vancomicina es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de infec-
ciones producidas por S. oureus resistente a meticil ina (Tabla 9). Además, es
útil en la meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas o en infeccio-
nes por e jeikeium, así como en alérgicos a la penicil ina. Por vía ora l, única-
mente es útil en el tratamiento de la d iarrea por C. difftcile, particularmente
en formas graves (colitis pseudomembranosa). En los hospitales, sobre todo
en Estados Unidos, se están encontrando con frecuencia crecientes pobla-
ciones de Enterococcus ¡oecium res istentes a vancomicina. Teicoplanina
tiene un espectro simi lar.
Los glucoli popéptidos tienen un espectro de actividad similar; pero son más
activos frente a grampositivos resistentes a vancomicina, así como una rápida
actividad bactericida concentración -dependiente.
Tabla 9
. "~ Indicadones
Glucopéptidos Acción bactericida lenta. Nefrot6xicidad. Síndrome del Mhombre rojoN
(sobre todo con vancomicina)
Daptomicina Rápidamente bactericida. Ausencia de nefrotoxicidad. No es útil
en neumonía
tinezolid Bacteriostático. Posibilidad de administración oral. Riesgo
de neuropatía óptica y de trombocitopenia. Interacci6n con los ISRS
TIgecidina Bacteriostático
Rifampicina S610 se emplea en asociación con otroagente (efecto sinérgico).
Rápida inducci6n de resistencias en monoterapia
Quinupristina- Actualmente en desuso
dalfopristina
Nlsfomicina S610 se utiliza en asociación con otro agente (efecto sinérgico)
Fármacos con actividad frente a S. aureus resistente a meticilina
13
ERRNVPHGLFRVRUJ
02 . Antibióticos
Reacciones adversas
La más característica de la vancom icina es el llamado cuadro de l "hombre
rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece en rela -
ción con la dosis y la rapidez de infusión (cuando se administra en emnos de
60 minutos), y es el resultado de la liberación de histamina en respuesta a la
adm inistración de vancomicina (no ocurre con la te icop lanina). Otros efectos
son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomi-
tante de aminoglucósidos u otros nefrotóxicos. Teicoplanina puede producir
tamb ién reacc iones de hipersensibilidad, tromboc itopenia y menos ototoxi-
cidad y nefrotoxicidad. La dalbavancina puede provocar náuseas, vóm itos, y
aumento de las transaminasas (GGT), mientras que la oritavancina, taquicar-
d ia e insomnio.
Aminoglucósidos (gentamicina,
amikacina, estreptomicina,
neomicina, tobramicina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a las su bu ni-
dades 30s y 50s del ribosoma. Son bactericidas y tienen un efecto posta n-
tibiótico prolongado, circunstancia que perm ite su administración cada
24 horas.
Mecanismo de resistencia
A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásm idos), capaces de
inactivar a los aminoglucósidos.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas (inclu-
yendo P. oeruginoso) y a estafilococos. Ca recen de actividad frente a anae-
robios. Asociados a ¡3-lactámicos ejercen un efecto bactericida sinérgico en
el tratamiento de bacteriemias por gramnegativos o endocard itis estafi lo-
cócica o enterocócica. Igualmente son úti les en el trat am iento de infeccio-
nes graves de vías urinarias altas. Con excepción de la paromomicina, só lo
se pueden adm inistrar por vía parenteral al ser su biod isponibilidad ora l
muy baja (MIR 16· 17, 57; MIR 12· 13, 220) .
Difunden con d ificultad a los tejidos, particularmente LCR, pu lmón y prós-
tata. La amikacina es el que menos se inactiva por enz imas bacterianas
y el de mayor actividad antipseudomón ica, por lo que se suele reservar
para el tratamiento de infecciones graves nosocomiales o en pacientes
inmunodeprimidos (neutropénicos). La estreptom icina es el fármaco
de e lección en el tratamiento de la tularem ia, la peste, el muermo y la
brucelosis, y es de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis
(Tabla lO) .
RECUERDA
Los sigu ientes fármacos carecen de actividad frente a anae -
rob ios: aminoglucósidos, glucopéptidos, cefalosporinas (ex-
cepto cefoxitina y cefotetán), quinolonas (excepto las de
4." generación) y macrólidos.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 10 Otro posible mecanismo de resistencia consiste en la disminución de la acu-

Aminoglucósldo Indicadones Toxiddad mu lación int racelular del fármaco mediante una bomba de expulsión activa.
Gentamicina • El más activo frente a estafilococos El más nefrotóxico Este mecanismo confiere resistenc ia exclusivamente a los macrólidos de 14
• Tratamiento sinérgico en endocarditis y 15 átomos de carbono (fenotipo M), manteniendo su actividad los de 16
Arnikacina El más activo frente a P. oeruginosa átomos (josamicina yespiramic ina).

Tobramicina Profilaxis de infecdanes respiratorias Se puede usar

en parientes CIln fibrosis quística en aerosol Indicaciones
E.5treptomidna Tuberculosis, tularemia, bllJcelosis, muermo El másotolóxico
El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos grampositi-
(melioidosis) y peste
vos, bacilos gramnegativos no entéricos (Haemaphilus, Neisseria, Campylo-
Paromomicina Amebicida luminal. De5(onlaminación digestiva El único empleado bacter o Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasmo y
en parientes CIln encefalopatía hepática parvía aral Chlomydia), micobact erias, y protozoos (Toxoplasma o Babesia).
Neomicina Más táxico Tópico
RECUERDA
Aminoglucósidos más empleados La azitromicina es una alternativa en el tratamiento de la
uretritis gonocócica (dosis única de 2 g) y no gonocócica
Reacciones adversas (dosis única de 1 g).

• Nefrotoxicidad (5 -10%). Producen una lesión del tú bulo proximal que
cursa con fracaso rena l poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos
cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, deple-
ción de vo lumen y uso concomitante de otros fármacos, AINE o furose-
mida). Por t anto, hay que corregir la dosis con arreglo a la función rena l.
La gent amicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo.
• Ototoxicidad (1%). Tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser
irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del grupo.
• Bloqueo neuromuscular. Tanto presináptico como postsináptico, por lo
que están contra ind icados en pacientes con miastenia gravis y síndrome
miasten iforme de Lambert-Eaton.
RECUERDA
Los aminoglucósidos están contraindicados en la miastenia
gravis y en el síndrome miasten iforme de Lambert-Eaton.
Constituyen una opción de tratamiento en las neumonías atípicas (en las que
hay implicados con gran frecuencia gérmenes intracelulares) e infecciones
por Legionella, Campylobacter, Mycoplosmo, Bartonella henselae, Urea-
plasma y Rhodococcus equi. No son úti les en monoterapia en la neumonía
neumocócica, ya que la tasa de resistenc ia de s. pneumoniae en nuestro
medio supera el 30%, encontrándose también hasta un 25% de resistencia a
S. pyogenes. No obstante, la adición de un macról ido al tratamiento con un
j3-lactámico puede mejorar de forma ind irecta el pronóstico de los pacientes
con neumonía (se cree que mediante un mecanismo inmunomodu lador),
por lo que dicha asociación es especia lmente recomendab le.
Pueden emplearse en la faringitis estreptocócica y uretritis, así como en infec-
ciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en
alérgicos a penicilina. La azitromicina es más activa frente a Chlomydia y Haemo-
philus. La clar itromicina es el antibiótico más activo frente a Helicobocter pylori.

Recientemente se ha incorporado un nuevo fármaco de estructura similar

a la de los macrólidos (es un macrocíclico), la ñdaxomicina, que bloquea la
ARN -polimerasa (por un mecanismo diferente a la rifamp icina) y tiene acti-
vidad bactericida tiempo-dependiente frente a C. difficile y otras especies
Macrólidos (eritromicina, claritromicina, de Clostridium; present a escasa sensibil idad frente al resto de gérmenes. Se
adm inistra vía oral exclusivamente, y está ind icado en la infección por C. diffi-
azitromicina). cetólidos (telitromicina) cile en pacientes graves, con riesgo de evolución tórpida o probabilidad de
rec id iva.
y macrocíclicos (fidaxomicina)
RECUERDA
Debido a la elevada tasa de resistenc ias, los macról idos no
Mecanismo de acción deben emplearse en monoterapia para el tratamiento de in-
fecciones neumocócicas en nuestro medio.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subun idad 50s del ribosoma. Son
agentes bacteriostáticos o bactericidas. Tienen efecto post antibiótico pro- RECUERDA
longado. La fidaxomicina es un nuevo macrocícl ico de administración
oral indicado pa ra el tratamiento de la infección por C. diffi-
Mecanismo de resistencia cile (casos graves o con riesgo alto de recidiva o evolución
tórpida).

Se produce una enzima (codificada por el gen ermA) que met ila la molé-
cu la 23s del ARN ribosóm ico, interfirien do as í en la unión del antibió-
tico a su diana. Este mecanismo da lugar a una res istencia cruzada entre
todos los macrólidos, las lincosamidas y las estreptograminas B (fenotipo
M L\). La res istenc ia a uno de estos fármacos puede ser inducida en
el curso de l tratam iento con cualqu iera de los otros (p. ej., aparic ión
de resistencia a macró lidos durante la administrac ión de clindamicina)
(MIR 10-11, 202).
Se absorben bien por vía ora l y se el iminan por vía biliar (por ello es preciso
disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eritromicina bloquea
el sistema del citocromo P-4S0 aumentando los niveles de tacro limus, teofi -
li na, digoxina, carbamacepina, estatinas y antih istamínicos, favoreciendo su
toxicidad (MIR 13-14, 87-DG). La azitromicina se acumula intrace lularmente,
lo que permite la adm inistración de dosis únicas. No pasan la barrera hema-
toencefál ica y son seguras en niños y embarazadas.

14
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
Aunque los macrólidos son activos frente a Legionella pneu-
mophilo, las quinolonas respiratorias constituyen actual-
mente el tratam iento de elección.
RECUERDA
Los macról idos son el tratamiento de elección de la tos feri -
na, la diarrea por C. jejuni, y la enfermedad por arañazo de
gato.
Reacciones adversas
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestina les, dosis-depen-
d iente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor toleranc ia
d igestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emp lea como
procinético). Con la adm inistración int ravenosa de eritromicina se produce
flebitis. Entre las reacciones menos habit uales, figuran la hepatotoxicidad
(hepatitis colestásica), la ototoxicidad en ancianos, y la prolongación del
intervalo QT con desarrollo de taquicardia ventricular y muerte súbita. Se
han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la administración de
telitromicina. La fidaxomicina se tolera muy bien; raramente produce náu-
seas, vómit os, flatulencia o estreñ imiento.
RECUERDA
Los macrólidos, la mefloquina y las quinolonas (excepcio -
nalmente) pueden prolongar el intervalo QT y provocar una
taquicard ia vent ricular polimórfica (torsade de pointes).
Lincosaminas (clindamicina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteic a, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es
bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos
(estafi lococos y algunas cepas de Bacteroides).
Mecanismo de resistencia
A través de la producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.
Indicaciones
Se puede administ ra r tanto por vía venosa como intramuscular. La clinda-
micina es activa f rente a gran número de grampositivos (estreptococo, neu-
mococo y estafilococo). Ampl io espectro de actividad contra anaerobios
estrictos grampositivos y gramnegativos (aunque presentan resistencia, al
menos, del 30% de las cepas de B. fragilis). No posee actividad frente a baci-
los entéricos gramnegativos facultativos. Es un agente alternativo muy útil en
infecciones por anaerobios o por grampositivos en alérgicos a ~-I actámicos.
Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P/asmodium la/ciparum son sensibles.
También se puede emplear en el trat amiento de las infecciones por Pneumo-
cystis jiravecii (asociado a primaquina) y Babesia (asociado a quinina).
Reacciones adversas
El efecto adverso más frecuente son las molestias d igestivas, particu larmente
la diarrea por C. difficile, que tiene lugar hasta en el 20% de los pacientes en
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
02 . Antibióticos
el curso de tratamientos prolongados (es el antibiótico que más se asocia a
esta comp licación) .
RECUERDA
El antibiótico que de forma intrínseca se asocia a un ma-
yor riesgo de diarrea por C. difficile es la clindamicina. No
obstante, y debido a su limitada uti lización en el momento
actual, la mayoría de los casos de diarrea por C. difficile en
est udios rec ientes apa recen en pacientes que previamente
habían rec ibido cefalosporinas.
~LZ======
Cloranfenicol y tianfenicol
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, un iéndose de fo rma revers ible a la subunidad
50s del ribosoma.
Son bacteriostáticos y muy lipohl icos, por lo que pasan muy bien la barrera
hematoencefá lica.
Mecanismo de resistencia
Se inactiva el fármaco por la acetiltransferasa del cloran fen icol.
Indicaciones
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos,
aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares. El clo ranfe-
nico l es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente a
Pseudomonos.
Está indicado en la fieb re tifoidea (es el fármaco m ás eficaz para evitar las
rec id ivas y el estadio de portador crónico asintomático) y la peste, y es útil en
el tratam iento de la brucelosis y de la men ingitis neumocócica y meningocó-
cica en alérgicos a penicilina, entre otros. No obstante, en nuestro med io no
constituye el tratamiento de elección en ningún proceso debido a la poten-
cial gravedad de su toxicidad medular.
Reacciones adversas
El cloran fenicol puede producir dos tipos de toxicidad medular:
• Pancitopenia dosis-dependiente reversible.
• Anem ia aplásica, idiosincrásica e irreversible (que aparece en 1/25.000-
40.000 tratamientos).
En prematuros y lactantes puede causar un #síndrome gris N re lacionado con
la dosis, debido a la incapacidad para meta bol izar el fármaco (por inmadurez
hepática y renal del recién nacido), caracterizado por cianosis, d istrés respi-
ratorio, hipotensión y muerte. Puede ocasionar hemólisis en pacientes con
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Se ha descrito también el desarrol lo de neuritis óptica. El ti an fenicol no pro-
duce anemia aplásica y tiene menor tox icidad en general. Están contraindi-
cados ambos en el primer trimestre del embarazo, lactancia, insuficiencia
hepática y alteraciones hematol6gicas.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
~ ::;:;:::::==========
Tetraciclinas (tetraciclina,
doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad
305 del ribosoma. Son bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
Disminuye la acumu lación intracelular del fármaco deb ido a una bomba de
evacuación activa, codificada por plásm idos.
Indicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el trata-
miento de e lección en el granuloma inguinal, la brucelos is (asociado a
estreptomicina o rifampicina), el cólera, las infecc iones por espiroque-
tas (borre liosis de Lyme), la rickettsiosis, la fiebre Q, las infecc iones por
Chlamydia V la infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium
marinum.
En pacientes alérgicos a penicil ina, se pueden utilizar en el tratamiento de la
leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terc iaria), la actinomi-
cosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos grampositivos.
Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretritis no gonocócica)
yen el acné.
Se ha comercializado recientemente un antibiótico relac ionados con las
tetracicl inas, perteneciente a la fam ilia de las glicilciclinas V denominado
tigeciclina, que presenta mayor eficacia V espectro de acción (incluyendo
cepas de s. oureus resistentes a meticilina y enterococos resistentes a
vancom icina) (MIR 09· 10, 116). Sin embargo, es bacteriostática como las
tetraciclinas y no cubre P. oeruginoso. Tiene muy buena actividad frente a
anaerobios.
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina son dos antibióticos de amplio es -
pectro que carecen de actividad frente a P. aeruginosa.
Reacciones adversas
Están contraindicadas en caso de insufic iencia renal avanzada, excepto la
doxiciclina. las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastroin-
testinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comidas V con determi-
nados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacc iones cutáneas
fototóxicas y facilitan la aparición de candid iasis vaginal.
Están contra ind icadas en los niños porque provocan manchas permanentes
en los d ientes. Son teratógenas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad
grave, principa lmente en embarazadas. l a minociclina puede provocar vér-
tigo en aproximadamente un 70% de las mujeres que rec iben el fármaco
(es la ún ica tetraciclina que atraviesa la barrera hematoencefálica). Pueden
ocasionar hipertensión intracraneal benigna.
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
~~I;;::::==========
Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina
y trimetoprim-sulfametoxazol)
Mecanismo de acción
las su lfami das inhiben competitivamente la enzima dihidropteroato sintetasa,
implicada en la biosíntesis del ácido fólico (inhibiendo así el metabolismo bac-
teriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (cuando se admin istran en
combinación). El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato-
reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.
Mecanismo de resistencia
Producen d ianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo
metabólico.
Indicaciones
En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas
anaerobias facultativas y estafi lococos. Poseen activ idad discreta f rente a
algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. l as sul-
famid as aisladas rara vez se utilizan en el tratam iento de infecciones bac-
terianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la
lepra (dapsona), infecciones por Nocardia, toxop lasmosis (su lfadiacina, en
este caso combinada con pirimetam ina).
la combinación de su lfadoxina y pirimetam ina (Fansida r') es eficaz frente a
cepas de P. jolciparum res istentes a cloroqu ina. Trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado en infecciones urinarias no
complicadas V en el tratamiento de la otitis media. Es de primera elección en
el tratamiento y profilaxis de la infección por P. jirovee;;; puede utilizarse en
infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H.
influenzae, Moraxello catarrhalis y en infecciones gonococicas. Igualmente es
el tratam iento de elección de la diarrea por ciertos coccidios (lsospora y Cyc/os-
pora). Carecen de actividad frente a P. aeruginosa, enterococo o Bacteroides.
Reacciones adversas
• Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Jo-
hnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de lyell ); también reac-
ciones de fotosensibilidad.
• Hiperpotasemia: en dosis alt as, el trimetoprim inhibe la secreción renal
de potasio.
• Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en pacien-
tes con VIH), anemia hemolítica (en caso de déficit de glucosa-6-fosfato
desh idrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopen ia.
• Insuficiencia rena l: precipitación tubu lar de la form a cristalizada del fármaco,
principalmente con las su lfam idas de acción prolongada (sulfadiacina).
• Ictericia V kernicterus en neonatos: por desplazamiento de la bilirrubina
en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas en recién
nacidos y en el último trimestre de embarazo.
RECUERDA
las sulfamidas, la primaquina, el ácido nalidíxico, la nitrof u-
rantoína, la dapsona, la isoniacida, el probenecid, algunos
AINE y el azul de metileno están contraind icados en pacientes
con déficit de glucosa-6-fostato deshidrogenasa (fabismo).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

Cotrimoxazol es el antibiótico de elección en el tratam iento
de la toxoplasmosis, la neumonía por P. jirovecN, la nocardio-
sis y la infección por S. maltophilia.
Quinolonas
Clasificación
La clasificac ión de las quinolonas se detalla en la Tabla 11.
Tabla 11
Generad6n Actividad predominante
Enterobactelias exclusivamente
de 1O<:alización urinaria
Activas frente a bacilos gramnegativos
aerobios
Activas frente a bacilos gramnegativos
y cocos grampositivos aerobios
Activas frente a bacilos gramnegativos,
cocos grampositivos aerobios
yanaerobios
de tas quinolonas
RECUERDA medio pueden ser resistentes). Todas las quinolonas tienen efecto postanti-
biótico durante 1-6 horas.
RECUERDA
Las quinolonas de lo ' generación (ácido nalidíxico) se reser-
van para el tratamiento de infecciones de tracto urinario
no compl icadas. Las de 2.' generación (ciprofloxacino) son
útiles frente en infecciones por P. aeruginosa. Las de 3.' ge-
neración (Ievofloxacino) tienen muy buena actividad frente
al neumococo. Por último, las de 4.' generación (moxifloxa -
cino) incorporan como principal novedad su acción frente a
anaerobios.
Reacciones adversas
Las reacc iones más frecuentes son molestias gastrointestina les y efectos
. Agente sobre el sistema nervioso central, como insomnio e inestabilidad, cefa lea,
vértigo. Están contra ind icadas en menores de 8 años y en embarazadas
• Acido pipemídico
porque lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Pueden
• Acido nalidíxico
producir artropatia con dolor, rigidez, artritis (pues son quelantes del mag-
• Norfloxacino nesio y alteran la actividad de los condrocitos), así como tend initis y rotura
• Ciprofloxacino de tendones (sobre todo tendón de Aquiles, y m ás de la m itad bilatera les).
(la más activa frente Muy excepcionalmente, prolongación del interva lo QT, así como toxicidad
a PseudomonoJ aeruginosa) hepática y hepatitis fu lminante.
• Ofloxacino
levofloxacino Interacciones farmacológicas
Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden
• Moxifloxacino
su absorción. La adm inistración de dd l (didanosina) conjuntamente también
• Nadifloxacino
impide su absorción. Los AINE favo recen la aparición de convu lsiones, así
• Gatifloxacino
como el foscarnet.

Mecanismo de acción ~<íJI~=============

Inhibición de la actividad de la ADN -girasa (topoisomerasa 11) y de la topoiso- Rifa mp ici na
merasa IV bacterianas. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia Mecanismo de acción

• Mutaciones en la ADN -girasa diana. Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. La rifampic ina es un an ti-
• Disminución de la acumu lación intracelular del fármaco. biótico bacterici da.

Indicaciones Mecanismo de resistencia

Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalid íxico y el ácido pipemí-
d ico (quinolonas de l.' generación) únicamente son útiles en infecciones de
tracto urinario no complicadas. Tienen excelente actividad contra la mayoría
de los gramnegativos. Ciprofloxacino es el ún ico antibiótico potencialmente
útil por vía ora l frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas son
resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intrace lulares como Rickett-
sia, Chlomydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias.
Las de 3.' generación (Ievofloxacino) y las de 4.' (moxifloxac ino) son muy
activas fre nte a gérmenes grampositivos, incluidas cepas resistentes de
neumococos y estafilococos (M IR 12· 13, 220). Las de 4.' generación son
las únicas activas frente a los anaerobios (M IR 09-10, 119). Figuran entre
los fármacos de elección para el tratam iento de las infecciones urinari as
complicadas, orquiepididim itis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre
entérica u osteom ielitis. Son el trata miento de elección de la fiebre ti fo i-
dea (aunque ce rca del 50% de las cepas de Salmonel/o no-typhi en nuestro
Se basa en mut aciones de la pol imerasa de ARN. Est a res istencia aparece
muy rápidamente cuando el antibiótico se emplea en monoterapia, por lo
que habitualmente se admin istra en combinación con otros agentes (MIR
12-13, 220).
Indicaciones
La rifamp icina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy
activa fre nte a estafilococos), cocos gramnegativos (men ingococo y gono-
coco), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa frente a Legionello,
C. difficile, micobacterias (menos del 4% de res istencia primaria a rifampicina),
Chlamydia, Rickettsia y Rhodococcus. Se uti li za siempre combinada con otros
fá rmacos para el tratamiento sinérgico de infecciones graves por S. aureus
res istente a meticilina, neumon ía por Legionella, tuberculosis y otras micobac-
teriosis, endocard itis protésica precoz, brucelosis u osteomielitis. Se emplea en
la quimioprofi laxis en personas con riesgo de meningitis meningocócica.

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los tratamientos),
cuya incidencia aument a en combinación con isoniacida (3-6%). Reaccio-
nes de base inmunitar ia (20%), t ales como síntomas gripales, fiebre, anem ia
hemolítica, insuficiencia rena l (nefritis interstic ial inmunoalérgica y glomeru-
lonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de color
naranja las secreciones corporales.
Interacciones farmacológicas
La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema del
citocromo P-4S0, por lo que dism inuye los niveles de los fármacos metaboli-
zados por dicho sistema, como los anticonceptivos ora les y algunos antirre-
trovira les (MIR 08-09, 225¡ MIR 07-08, 260).
RECUERDA
La rifampic ina, el efavirenz, la fenito ína, la carbamacepina,
el fenobarbital y la hierba de San Juan son inductores del
citocromo P-450 y, por ello, d isminuyen los niveles de otros
fármacos que se meta bolizan en el hígado.
Metronidazol
Mecanismo de acción
Genera intracelularmente productos metabólicos intermed ios reactivos
(grupo nitro) que dañan el ADN. Es bactericida.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos
(Clostridium, incluyendo C. difficile, B.fragilis, Campylobacter jejum~ H. pylori,
Trichomonas vaginalis, Giardia Jamblia, Entamoeba histolytica).
Actúa como un amebicida tisular, por lo que es úti l en el tratamiento de la
d isentería y el absceso hepático amebianos.
Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos en los
que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos pulmon a-
res, cerebrales, intraabdominales). Si además existe sospecha de patógenos
facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antim icrobianos. Es tam-
bién uno de los fármacos de elección para el tratam iento de la vaginosis
bacteriana y la diarrea asociada a C. difficile. Está indicado en acné rosácea.
Atraviesa muy bien la barrera hematoencefá lica, por lo que puede emplearse
para infecciones intracerebrales por anaerobios.
Presenta metabolismo biliar con rec irculación enterohepática, por lo que
en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o intolerancia ora l, se
puede adm inistrar por vía parenteral, alcanzando concentraciones intra lumi-
nales adecuadas en el tubo digestivo.
RECUERDA
Como antibiótico, el metronidazol sólo es útil en las infeccio-
nes producidas por anaerobios.
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestina les, incluyendo
un desagradable sabor metá lico. Se han descrito casos de glositis yestomati-
tis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insuficiencia hepática,
convuls iones y encefalopatía. Está contra indicado en el primer trimest re del
embarazo, durante la lactancia y en la insuficiencia hepatocelular grave.
Interacciones farmacológicas
Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram (Anta-
bús'). Administrado junto con la cloroqu ina produce diston ías agudas.
Estreptograminas. Oxazolidinonas.
Lipopéptidos
Estreptograminas
La quinupristina -dalfopristina es la mezcla de una estreptogram ina del grupo
B y otra de l grupo A, que actúan así de forma sinérgica inhibiendo la subu-
nidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad es en las infecciones por E. fae -
cium re sistentes a vancom icina (aún poco frecuentes en nuestro medio); sin
embargo, no sirve f re nte a E. faecalis. Su espectro se li mita a cocos gram-
positivos. Las artralgias y mialgias son su principa l efecto secundario. Es un
antibiótico poco empleado en el momento actual.
Oxazolidinonas
Linezolid
Ellinezolid es una oxazolidinona que bloquea la subunid ad 50s del ribosoma
impidiendo la unión del ARN mensajero. Su espectro se limita a los cocos
grampositivos, actuando como bacteriostática frente a enterococos y estafilo-
cocos y bactericida frente a neumococo y estreptococos. También tiene acti-
vidad frente a Usteria, Nocardia o Mycobacterium tuberculosis. Penetra bien
en hueso, pu lmón y LCR. Resu lta muy eficaz en el tratamiento de infecciones
de piel y partes blandas, así como en la neumonía (tanto comunitaria como
nosocomial). Se puede adm inistrar por vía ora l o pa renteral. Entre sus efectos
adversos figura la aparición de trombocit openia y neuropatía óptica (poten-
cialmente irreve rsible) con tratamientos prolongados. Se han descrito casos
de acidosis láctica en asociación con los inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (d idanosina, emtricitabina ... ), así como de síndrome
serotoninérgico al ser administrado de forma concomitante con algunos anti-
depresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la seroton ina).
Tedizolid
El tedizo lid es un nuevo antibiótico de este grupo. Su espectro de actividad es
similar al de li nezolid pero su potencia es mayor. Se administra en monodosis
diaria, también oral o intravenoso. Menor riesgo de mielosupresión e interac-
ción con ISRS.
Lipopéptidos
La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa formando
cana les en la membrana de los microorganismos grampositivos (para lo cua l
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

requiere de la presencia de iones calcio en el medio), induciendo así su despolari-
zación y el bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. Está indicada en
el tratamiento de bacteriemias y endocarditis por 5. aureus y estafilococos coagu-
lasa-negativos resistentes a meticilina, así como por E.faecium (MIR 09-10, 116).
Tomando como base la evidencia contenida e n estudios in vitro y obse rva-
ciona les, presenta una actividad más rápidamente bactericida y mejores
resu ltados clín icos y tasas de erradicación microbiológica, siendo por ello de
elección frente a la vancom icina (que presenta una acción bactericida lenta)
tanto en la endocarditis como en la bacteriem ia (MIR 16· 17, 106).
Carece de actividad frente a gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear
en el tratam iento de infecciones respiratorias, pues el surfactante pulmonar
inh ibe su acti vidad bactericida. Entre sus efectos adversos tan sólo destaca
el riesgo de to)(icidad muscular, que obl iga a mon itoriza r las cifras de CPK.
RECUERDA
Los glucopéptidos, la quinupristina-da lfopristina, ell inezolid
y la daptomicina únicamente tienen actividad frente a cocos
grampositivos.
RECUERDA
La daptom icina no es útil en el tratam iento de las infeccio-
nes del tracto respiratorio.
de los fá rmacos que se utiliza e n combinación pa ra las infecciones por gram-
negativos multirresistentes.
Puede administrarse de forma oral o intravenosa, si bien la administración oral
(en monodosis de 2-3 g) se suele emplear para el trata miento de la cistitis
(MIR 14·15, 224).
Reacciones adversas
La formu lación intravenosa (como sal disódica) contiene mucho sodio, por lo que
puede descompensar a pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficie ncia renal.
Polimixinas (colistina)
Las polim ixi nas actúan a través de la inte racción con los fosfolíp idos de la
membrana bacteriana, generando unos poros que aumentan su permeabi-
lidad (dete rgentes catiónicos). Tienen efecto bactericida. Debido a su toxi-
cidad cayeron en desuso durante décadas. Sin embargo, la emergencia de
bacilos gramnegativos multirresisten tes (particu lamente A. baumonnii) ha
obl igado a recurrir nuevamente a la colistina (una polimixina E) (MIR 12-13,
216). Ésta se puede ad ministrar por vía parenteral e inhalatoria, y produce
nefrotoxicidad y neurotoxicidad (bloqueo neuromuscular) .

A modo de resumen de lo expuesto en este capítulo, la Tabla 12 muestra el

perfil de toxicidad característico de los antibióticos más comunes.
Fosfomicina
.1 MIR 1&-17, 53, 57, 106
Es un derivado del ácido fosfónico que bloquea la síntesis de precursores del .1 MIR 14-15, 207, 224
peptidoglucano. Es bactericida. Es activa frente a cepas sensibles a meticilina .1 MIR 13-14, 87-DG
de S. aureus y 5. epidermidis, pero también frente a cepas resiste ntes a meti- .1 MIR 12· 13, 216, 220, 225
cilina y, en menor grado, frente a otros grampositivos. .1 MIR 10-11, 202, 212
.1 MIR 09· 10,116,119,203
.1 MIR 08-09, 225, 249
También actúa en mayo r o menor medida frente a P. aeruginosa y algunas
.1 MIR 07·08, 260
enterobacterias, sin embargo, Acinetobacter baumonnii es resistente. Es uno

Tabla 12
Fánnaco Toxiddad Empleo en embarazadas
Penicilinas Reacciones de hipersensibilidad
Cefalosporinas Síndrome de la ·bilis espesa' (ceftriaxona), efecto disulfiram (Antabús· ) (cefoperazona)
Carbapenémicos Convulsiones (imipenem)
Glucopéptidos Nefrotoxicidad (reversible), síndrome del "hombre rojo' (vancomicina)
Aminoglucósidos Nefrotoxicidad (reversible), otoloxicidad (irreversible). bloqueo neuromuscular Contraindicado
Anfenicoles Toxicidad medular (incluyendo aplasia irreversible idiosincrásica), síndrome del "recién nacido gris' Contraindicado (1." trimestre)
Clindamicina Diarrea por (diffidle
Tetracidinas Aheración del esmalte denlal, fotosensibilización (doxiddina), hipertensió n intracraneal (minocidina) Conlraindicado
Sulfamidas Reacciones de hi persensibilidad. anemia en pacientes con déficil de glucosa-6-fostato deshidrogenasa, litiasis (sulfadiacina) Conlraindicado (3. "Irimestre)
Quinolonas Tendinopatía, alteración del cartnago de crecimienlo Conlraindicado
Rifampicina Reacciones de hi persensibilidad. hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas
Metronidazol Sabor metálico. efecto disulfiram (Antabús· ) Conlraindicado (1." trimestre)
Oaptomicina Miopatía con elevación de la CPK
Linezolid Trombopenia, neuropatía periférica, síndrome serotoninérgico por interacción con los ISRS
Perfil de toxicidad caracteristico de los antibióticos mas habituales

19
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

,/ En té rminos generales, los [3-lactámicos son los antibióticos más se-
guros durante la gestación. Los macrólidos constituyen alternativas
vál idas, en tanto que deben evitarse los aminoglucósidos, quinolonas,
tetracicl inas, an fen ico les (1.. ' trimestre), metronidazol (l. "' trimestre) V
sulta m idas (3." trimestre).
.1 El tratam iento de elección en nuestro medio en las infecciones produci-
das por 5. aureus sensible a metic ilina es la cloxaci li na.
.1 Los fármacos comúnmente empleados en infecciones por 5. aureus re -
sistente a meticilina son los glucopéptidos, daptomicina y linezolid. Ti-
geciclina, rifamp icin a y fosfomicina son alternativas a contempla r como
segunda línea.
.1 Los carbapenémicos son los ún icos ¡3-lactám icos válidos f rente a los ba -
cilos gramnegativos productores de ¡3-lact amasas de espectro extendi-
do (BLEE) o cefalosporinasas cromosóm icas tipo AmpC.
to secundario más típico de la vancomicina es el denominado síndrome
del "hombre rojo", si bien la toxicidad más frecuente es la renal.
.1 Algunas indicaciones de los macról idos son las infecciones por My-
cap/asma, Campy/obacter y LegioneJ/a. No obstant e, en el caso de
este último, las fluoroquinolonas constituyen act ualmente los fár-
macos de elección. Debido a la aparición de resistencias, no deben
emplearse en monoterapia en el tratam iento de infecciones neumo-
cÓclcas .
.1 Los estreptococos pued en pre sentar res istencia cruzada entre macr6li-
dos, cl indam icin a y estreptograminas (fenotipo M LS.).
.1 Las tetraciclinas se emplean en algunas infecciones transmitidas por
vecto res (rickettsiosis, borre liosis de Lyme), fiebre Q. acné, brucelosis
y, como segunda elección en alérgicos a ¡3-lactám icos, en la sífilis y la
actinomicosis.

.1 Las cefa losporinas no cubren gérmenes anaerobios, con excepción de .1 La tigec iclina es un derivado de las tetraciclinas con un amplio espectro
algunas de 2." generación (cefoxitina y cefotetán). de acción (que no incluye Pseudomonas).

.1 Las quinolonas de 4." generación (moxifloxacino) son las únicas con ac-
tivi dad f rente a anaerobios.
.1 Azt re on am cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo P. aerugi-
nosa). Puede ser útil en pacientes alérgicos a ¡J-I actámicos.
.1 Los am inoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están contraindi-
cados en pacientes con trastorno de la placa motora (miostenia gravis).
Presentan un prolongado efecto postantibiótico.
.1 Tanto los glucopéptidos, como la daptomicina y el linezolid, presentan
acción limitado exclusivamente a ~",!""~",,,,-E~I~,~f~'C'C·___"d~'~'~I'Co~h~o~'~._________________________)
.1 Las sulfamida s pueden producir reacciones de hipersensibilidad y cri -
sis de hemólisis en pacientes con déficit de glucosa -6-fosfato deshi-
drogenasa .
.1 Las tetrac iclinas y las quinolonas deben evitarse en niños, porqu e afec-
t an al hueso y al cartílago de crecimiento, respectivamente .
./ El metron idazol es útil en el tratamiento de infecciones producidas
por anaerobios, si bien su espectro de acción incluye protozoos fl a-
ge lados (G. lomblia, T. vaginalis) y amebas rE. histolyt7ca}. Un efecto
adverso característico es el efecto disulfiram (Antabús· ) tras la ingesta

20
ERRNVPHGLFRVRUJ

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes bioló-
gicas, presenta osci laciones ci rcadianas en los diferentes momentos del día,
siendo máx ima en e l periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi
un grado respecto a otros momentos del día.
Se define como fiebre la tempe ratura mayor de 38 oC, en t anto que por febr í-
cu la será la temperatura que oscila entre 37-38 oc. Debe diferenciarse la
fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima de l
nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.
Fisiopatologia de la fiebre
La acción de determ inadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias,
endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la liberación de pirógenos
endógenos, que son proteínas producidas por los polimorfonucleares, monoci-
tos y células del sistema mononuclearfagocítico. Entre los principales pirógenos
exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacte-
rias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la Il-l, e l factor de necros is
tumoral (TNF-u y TNF-¡3), el interferón-u y la Il-6. Estos pirógenos endógenos
producen activación del centro termorregulador hipotalámico por med io de
sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.
La fiebre produce una serie de ventajas biológicas al estimular la respuesta
del sistema inmunitario por diversos mecanismos. Por una parte, conduce
a l aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda, entre e llas la lactofe-
rrina que posee propiedades antimicrobicidas y condiciona un aumento de l
secuestro de hierro sérico. Asimismo, la fiebre cond iciona un incremento de
las inmunoglobu linas y la actividad bactericida de los fagocitos. Sin embargo,
no estimula la vía a lternativa del complemento ya que ésta se activa por
el liposacárido A y otros componentes de la pared bacteriana de a lgunos
microorgan ismos (MIR 13-14, 63-CO).
Fiebre de origen desconocido
La fiebre de origen desconoc ido (FOD) fue clásicamente definida como aque l
proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 2C objetivada en
varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas, y cuyo diagnóstico
no hub iera sido posible después de una semana de estudio hospit alario. Sin
embargo, los cambios en e l aspecto etiológico, diagnóstico y las peculiari-
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fiebre y fiebre
de origen desconocido
No es unll'm.l >obre el que hay.ln '¡ Jlilrecido muchas preg unt.ls en el ex.lmen.
Sinemb.lrgo, su Ie<:tur.l .ltent.l puede .lyud3r a adq uirir una ide.l generalsobre
el pociente con liebre prolong.lda o de origen descollOCido, espe<:i.llmente
en raldón con su di.lgnóstico diferenci.lly aoord.lje diagnóstico thlsico.
dades de algunos grupos de pacientes, han permitido establecer desde los
años noventa una nueva clasificación. ~sta incluye:
• FOO clásica. Se corresponde con la definición, pero establece como cri-
terio la ausenc ia de d iagnóstico después de 3 días de estudio hospitala-
rio o 3 visit as en consu ltas externas.
• FOO nosocomial. Acontece en un paciente hospita lizado que no pre-
sentaba infección o incubac ión de la misma a l ingreso. También son
necesarios 3 d ías para establecer el diagnóstico como ta l. las infec-
ciones asociadas a catéter, la colitis por C. difficile y la fiebre medica-
mentosa son entidades a considerar en este grupo. En e l caso de fiebre
medicamentosa, ésta desaparece a los 2-3 días tras la discontinuación
del fármaco, aunque según e l metabolismo de algunos fármacos puede
persistir hasta una semana tras la suspensión del med icamento.
• FOO asociada a neutropenia. El paciente debe presentar menos de 500
neutrófilos!1l1 y no conocerse la etiología después de 3 días de estud io.
las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.
• FOO asociada a la infección por VIH. La duración de la fiebre debe pro-
longarse más de 4 semanas. las causas más frecuentes en este grupo
son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania, las neoplasias
y el síndrome de reconstit ución inmun itaria.
Etiología
Infecciones
Han sido la causa hab itual de la FOD hasta la actual idad (25-35% de los casos,
según las series) y continúan siendo la principa l etiología en los países en
vías de desarro llo. En los últimos 50 años, las infecciones y las neoplasias han
descend ido en favor de las enfermedades inflamatorias no infecciosas y de
los casos sin diagnóstico, que pueden llegar al 50% en algunas series.
Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD en este grupo se
encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa más frecuente, fiebre
tifoidea, brucelosis (estas dos últimas cada vez menos frecuentes en nuestro
medio), abscesos intraabdom ina les, endocard itis bacteriana, patología de la
vía bi liar, hígado o riñón, o leishmaniasis.
Neoplasias
Aunque el advenimiento de las técnicas de imagen ha hecho que sean menos
frecuentes en e l porcentaje de pacientes con FOD, hay que tenerlas siempre en
consideración. La causa más habitual son los tumores hematológicos (leucemia
y linfoma). Dentro de los tumores sólidos, e l más común es el hipernefroma (o
carcinoma de célu las rena les). Existen otras formas de adenocarcinoma como
son e l hepatocarcinoma, el adenocarc inoma de colon, tumores gastrointesti-
nales, otros tumores con metástasis hepáticas, carcinoma de ovario disemi-
nado o mixoma auricu lar.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedades autoinmunitarias sistémicas
y autoinflamatorias
La mayoría de las series las sit úan en tercera posición como causa de FOD.
Entre e llas, destacan la arteritis de células gigantes (causa más frecuente de
FOD secundaria a vasculitis en el anciano) y la enfermedad de Stil l del adulto,
que debe sospecharse en pacientes jóvenes.
Miscelánea
Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo
pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en ausen-
cia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre factic ia y ficticia, hepatitis
granulomatosa idiopática, enfermedad de Whipple. Otras descritas más
recientemente, como la hipergammaglobul inemia D, las enfermedades
autoinflamatorias y la enfermedad de Kikuchi.
Diagnóstico
En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones
resp iratorias, urinarias, gastrointestinales, her idas o flebitis.
RECUERDA
En general, los granulomas son un tipo de respuesta infla-
matoria tisular frente a microo rganismos intracelulares.
También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOO, se
trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atipicas.
El d iagnóstico debe basarse en una buena historia cl ínica, con anamnesis
sobre contactos de riesgo o convivencia con personas enfermas, an imales,
uso de medicamentos, viajes y exposiciones labora les.
A continuación, se real iza una exploración física completa, fijándose en la
posible existencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, ade-
nopatías, visceromegalias, masas abdom inales o soplos cardíacos (endo-
carditis).
Ideasclave
,/ La FOD se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 2C durante
más de 3 semanas y cuyo diagnóstico no se puede est ablecer, actual-
mente, después de 3 días de estudio hospitalario o 3 vis itas ambu lato-
rias (FOD clásica).
,/ Según el contexto, existen formas de FOD asociadas a la existencia de
neutropenia, nosocom ia les y relac ionadas con e l paciente con infección
por VIH.
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
Como pruebas complementarias, además de las ana líticas convencionales,
deben tomarse cultivos, incluyendo hemocu ltivos. ~stos pueden ser la clave
en el diagnóstico de la FOO y deben tomarse, si es posible, en ausencia de
tratamiento antib iótico previo.
Otros métodos de estud io son la serología para enfermedades infecciosas,
prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técn icas de imagen como la
ecografía, radiografías o TC torácica y abdominal.
Si se continúa sin diagnóstico después de estos pasos previos, se aconseja la
rea li zación de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más afec-
tado. Para su loca lización, puede ser útil la realización de una gammagrafía de
leucocitos marcados con In·ll1 o, como técnica más reciente, la tomografía
por em isión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxi-
glucosa (FDG), que presenta una buena sensibi lidad para la identificación de
lesiones neoplás icas, infecciosas o inflamatorias.
En ausencia de un signo gu ía, la muestra histo lógica más rentable es la médula
ósea, seguida de l tejido hepático. Uno de los hallazgos anatomopatológicos
son los granulomas. Las causas de granulomatosis hepática de etiología infec-
ciosa son la infección por Myeobacterium tuberculosis (la más frecuente), Bru-
celia, Coxiella, 5almonella, Usteria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema
pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros.
Oebe tenerse en cuenta que, como muchos de los cuadros de FOO son de
causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de
biopsia, debe realizarse el estud io microb iológico de la misma. Como regla
general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un d iagnóstico (más de 6
meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor es el pronóstico a
largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen tumoral, puede ensa-
yarse un tratamiento empírico con indometacina o naproxeno.
,/ MIR 13·14, 63· CO
,/ Clásicamente, las etio logías habitua les de FOD han sido las infeccio-
nes (como la tuberculosis) y las neoplas ias; sin embargo, actualmen-
te las enfermedades inflamatorias son cada vez más frecuentes, así
como los casos en los que finalmente no se alcanza un diagnóstico
etiológico.
,/ En e l paciente infectado por el VIH con FOD, siempre habrá que descar-
tar la infección por mico bacterias.

Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Desde principios de los años noventa se han establecido y consensuado unas
defin iciones que es preciso conocer.
• Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre.
Se puede aplicar igua lmente a la presencia de otros microorga nismos,
como virus, hongos o parásitos (viremia, fungemia o parasitemia).
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta
inflamatoria desencadenada por diversos procesos (bacteriemia, pan-
creatitis aguda, politraumatismo ... ). Se caracteriza por la presencia
de 2 o más de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 oC o
menor de 36 oC; frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos/minuto;
frecuencia res pirator ia (FR) superior a 20 resp iraciones/m inuto o pre-
sión parcia l de ca, (pCO,) inferio r a 32 mmHg; recuento de leucocitos
superior a 12.000/1-11, menor de 4.000/¡.¡1, o con más del 10% de formas
inmaduras.
• Sepsis. Clásicamente se ha defin ido como el SRIS desencadenado por
un proceso infeccioso (MIR 09-10, 232). Rec ientemente (en 2016) se
ha redefin ido la sepsis como una d isf unción de órganos potencialmente
morta l causada por una respuesta desregu lada del huésped a una infec-
ción. Se ha considerado que el cr iterio de SRIS es poco específico, por
lo que para evaluar la d isfunción orgánica se recomienda usar la escala
SOFA (Sequentia/ Organ Fai!ure Assessment score). Es una escala que
valora la hipoxemia (cociente paO/FiO,), la cifra de plaq uetas, la bil irru -
bina, la presión arteria l media (PAM), la escala de Glasgow y la cifra de
creatinina;;:>: 2 puntos equiva le a d isf unción orgánica.
• Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión
(PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o descenso> 40 mmHg de la PAS
basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoperfusión tisular
definida por la hiperlactatemia (MIR 11·12, 119).
• Sho ck séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte
de fluidos, persiste la h ipotensión y la hipoperfusión perifér ica, por
lo que se requiere t ratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y
además existe disfunción mult iorgán ica, defin ida como lact ato sérico
mayor de 2 mmol/I. Se denomina shock séptico refractario a aquél
que persiste más de una hora y no responde a fluidoterapi a ni a vaso-
p reso res.
RECUERDA
La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinámico y el shock
séptico a fracaso multiorgánico.
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bocteriemios y sepsis.
Infecc ión nosocomiol
En este tema, lomás im~nll' es tener cloros los (()(l(eptos de ~
las ¡¡rirKipoles etiologías mioobioltx¡ icas ylos as¡«los genera les del tm.J miento.
RespE'{to ola infe({iOO 1IOSOC00li.l1,es sufiderlte con tener Un.l ideageneral
desu epidemdogí.J ylos micJooo¡.lnismos más h.¡bitualmeote implicaOOs
• Shock tóxico. Así llamado porque no suele haber bacteriem ia, sino efecto
de una toxina. El prototipo es el denominado Nsíndrome del shock tóxico
estafilocócico", med iado por la toxina TSST- l de 5. aureus, hab itualmente
en relac ión con la colonización de tampones intravagina les o infecciones
resp iratorias o de partes blandas. El cuadro está med iado por la acción
de superantígenos que desencadenan la liberación descontrolada de
cilocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnósticos se encuentran:
fie bre, exantema con posterior descamación (típicamente palmoplantar),
hipotensión y afección de al menos tres sistemas orgánicos (digestivo,
muscular, mucosas, rena l, hepático, trombopen ia o sistema nervioso),
en ausencia de otro diagnóstico alternativo. El tratamiento se basa en la
administración de antibióticos antiestafi locócicos (de utilidad cuestiona-
ble en esta entidad), clindamicina (por su aparente efecto antitoxina) y,
fundamentalmente, medidas de soporte hemodinámico.
Epidemiologia y etiología
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes pro-
ductores de bacteriemia y sepsis, en los últimos años se ha producido un
aumento de las bacterias grampositivas. Especia lmente, la uti li zación cada
vez más frecuente de catéteres endovasculares representa el principal fac-
tor de r iesgo para desarrollar bacteriem ia por grampositivos, principalmente
est afilococos coagulasa -negativos y S. aureus.
De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. co/¡~
s. aureus, Streptococcus pneumonioe y 5. epidermidis. Por lo que se refiere
al origen de las bacteriemias, los focos m ás habituales son tracto urinario,
vías respirator ias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres intrava scu lares .
Fisiopatología
La sepsis se produce como consecuencia de la respuest a del huésped ante
la libe rac ión de ciertos productos de los m icroorgan ismos invasivos (endoto-
xina, ácido teicoico). Éstos interaccionan con unos receptores de reconoc i-
miento de patrones (toJ/-like receptors) situados en las cé lulas inmunitar ias.
De esta forma, estas sustancias activan a los mediadores celulares que libe-
ran de forma descontrolada d iversos mediadores humorales (TNF-a, IL-1,
IL- 6, derivados del ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nítr ico ... ) respons ables
del daño endotelial V, finalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mismas
citocinas proinflamatorias son responsab les de la activación de las vías de
la coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a la lesión
tisular.
Clínica
Es inespecífica. Algunos pacientes presentan fieb re con escalofríos, t aqu i-
card ia, ta quipnea (que suele constitu ir una man ifestación precoz, en espe-
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
cial en las sepsis de origen abdom inal), alteraciones del nivel de conscienc ia
e hipotensión; otros pueden presentar una clín ica más larvada. En algunos
casos, los pacientes presentan lesiones cutáneas que perm iten sospechar la
etiología: púrpura o petequ ias por Neisseria meningitidis (Figura S), ectima
gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos, eri-
trodermia genera lizada por 5. aureus o s. pyogenes, o lesiones hemorrágicas
tras mordedura de perro por Capnocyrophaga canimorsus. En el 50% de los
pacie ntes con sepsis grave o shock séptico puede desarrollarse un síndrome
de distrés resp iratorio agudo, caracterizado por la aparición de infiltrados
alveolares bilaterales, hipoxemia (cociente pO/FiO, < 200) Y una presión
capilar pulmonar < 18 mm Hg.
Púrpura meningocócica
Diagnóstico
Ante un paciente que presenta fiebre elevada o cuadro clínico compatible
con sepsis, con o sin esca lofríos acompañantes, hay que sospechar la pre-
sencia de una bacteriemia.
El diagnóstico de la bacteriemia se real iza mediante la técnica del hemocul-
tivo. Se aconseja la extracción de 2-3 muestras de sangre, con un interva lo
entre el las de 15-20 minutos, con lo que se tendrán las máximas posibi li-
dades de cultivar un microorganismo que en esos momentos se encuentra
en la sangre. La sangre extraída se cu ltiva tanto en med io aerobio, como en
medio anaerobio. Siempre se aconseja rea lizar hemocultivos previos al inicio
del tratam iento antibiótico.
RECUERDA
En las endocarditis, la bacteriem ia es continua y se pueden
extraer hemocultivos sin necesidad de esperar al pico febril.
Debe tenerse en cuenta que en determ inadas situaciones pueden existir
bacteriemias que no son recog idas por el hemocultivo (falsos negativos) y
otras en las que en el med io de cultivo crecerá un m icroorganismo que no
sea responsable del cuadro clín ico del paciente (falsos positivos).
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las sigu ientes situaciones:
• Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiót ico puede ser incapaz
de detener la infección del paciente, pero sí evita r e l crecim iento
de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es pos ib le,
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
deben tomarse los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento ant i-
biót ico.
• Situaciones en las que el microorga nismo precisa medios de cultivo
específicos (Brucella, tuberculosis ... ).
• Bacterias no cultivables: sífilis.
Los falsos positivos son conocidos también con e l nomb re de pseudobac-
teriemias. Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre
del paciente en el momento de la extracción de la misma o en su manejo.
Generalmente, esta sangre se contamina con bacterias que forman parte
de la flora saprof ita de la superficie cutánea (estafi lococos coagulasa -
negat ivos y cor inebact erias). Debe tenerse en cuenta que la p rese ncia de
un estafilococo coagu lasa -negat ivo (como 5taphylococcus epidermidis)
en un hemocultivo no siempre se traduce como contaminación, sino que
en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia real. Se debe cons ide-
rar que un s. epidermidis es causante rea l de la bacteriemia cuando crece
en todos los hemocultivos extraídos de l paciente. Si el crecimiento ocurre
en uno solo de los hemocult ivos, hay que cons iderar, en princ ipio, que se
trata de una contaminación. Cualquier aislam iento de un bacilo gramne-
gat ivo, aunque sea en un único hemocultivo, debe ser cons iderado como
clínicamente re levante. Sin embargo, en e l estudio de los pac ientes con
sepsis grave sólo presentan hemocultivos positivos entre el 20-40% de
los casos, aunque pu ede llegar hasta e l 70% en los pacientes con shack
séptico.
Entre los datos de laboratorio presentes en la sepsis destacan la elevación de
los reacta ntes de fase aguda (proteína C reactiva y proca lcitonina) y, particu-
larmente, la presencia de hiperlactacidem ia (> 4 mmol/I) en rel ación con la
hipo perfusión tisular, que constituye un m arcador pronóstico muy específico
cuya evolución puede emplearse como guía de la respuesta al tratam iento
(MIR 11· 12, 119).
Tratamiento
El tratam iento de la sepsis y el shock séptico persigue estos objetivos:
• Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar ráp idamente un
tratamiento antibiótico empírico en la primera hora desde el estable-
cim iento del d iagnóstico, porque se calcu la que cada hora de retraso
en el inicio del antibiótico disminuye un 8% la supervivencia. La elec-
ción terapéutica dependerá de las condiciones de l huésped (inmuno-
supresión, patologías previas) y de la sospecha del foco de infección.
Son pautas antibióticas empíricas in icia les la util ización de piperaci-
lina-tazobactam o meropenem asociados o no a amikacina a fin de
cubrir la infección por baci los gramnegativos multirresistentes. Si se
sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascular, se uti-
lizará vancomic ina, linezol id o daptomicina (para cubrir cocos gram-
positivos resistentes a la cloxacil ina) y, si se sospecha una etiología
abdominal, será necesario utilizar antibióticos con cobertura frente a
anaerobios (como metronidazol, por ejemplo). Se ha demostrado que
el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico constituye la medida
que influye más negativamente en la supervivencia de la sepsis (MIR
14-15,125; MIR 08-09, 124). Además, resu lta esencial retirar o drenar
el foco de infección lo antes posible.
• Soporte respiratorio y hemodinámico. Con e l objetivo de mante-
ner una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis, es preciso
suministrar una fluidot erapia adecuada (con una mayor preferencia
actualmente por los cr istaloides sobre los coloides) pa ra conseguir
una PAM > 6S mmHg, por lo que en muchos casos es necesaria la
utilización de fármacos vasoactivos como noradrenalina (de elección)
(MIR 14-15, 125), dopa mina o dobutamina en caso de disf unción
miocárd ica.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
• Aunque las dosis elevadas de corticoides no han demostrado mejorar la
supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con
sepsis existe una insuficiencia suprarrenal re lativa, por lo que se reco-
mienda tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides (50 mg de hidrocor-
tisana cada 6 horas). Por otra parte, la proteína C activada (drotecogin a),
que parecía disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y
shock séptico con mayores puntuaciones en las escalas de gravedad, ha sido
retirada tras la demostración en estudios recientes de que no mejoraba la
supervivencia de los pacientes, pero sí aumentaba el de hemorragia.
RECUERDA
No hay que confundir el uso de glucocorticoides a dosis fi·
siológicas en el shock séptico con la uti lización de esteroides
en dosis elevadas con fina lidad antiinflamatoria, que están
formalmente contraindicados.
Infección nosocomial
Se consideran infecc iones nosocomiales aquéllas adquiridas durante la per-
manencia en el hospita l, esto es, ni existían ni se estaban incubando en el
momento del ingreso.
Desde un punto de v ista práctico, se cons ideran como ta les aquél las que se
man ifiestan desde las 48 horas después del ingreso y las que se presentan
posteriores al alta hasta 10 días después, si su contagio o contaminación
ocurrió durante la est ancia hospitalaria. la infección cruzada a través de las
manos del personal sanitario es uno de los principales mecanismos de trans-
misión.
la prevalencia actual de la infección nosocomia l se sitúa en torno aI 8%. A lo
largo de los últimos años se ha producido un cambio en su epidemiología, de
forma que el tipo más frecuente de infección nosocom ial en nuestro med io
en el momento act ual es la de la herida quirúrgica, seguida de la neumonía,
la infección del tracto urinario y, por último, la bacteriemia relacionada con
catéteres intravasculares.
Ideasclave
,/ la sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistémica en el contexto
de una in fecc ión o bacteriem ia. Por el lo, en todo paciente infectado,
además de la temperatura, se debe va lorar si existe taquicardia, taqu ip-
nea y la cif ra de leucocitos.
,/ En los pacientes sépticos, la presencia de f racaso hemodinám ico debe
hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgánico, el desarro-
llo de un shock séptico.
,/ Algunas bacterias como 5. aureus pueden desarrollar un cuadro de
shock, sin producir bacteriem ia, por mediación de una toxina a partir
de una infección local.
,/ Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en
la comunidad, se han ocasionado por gérmenes gramnegativos, cada
ERRNVPHGLFRVRUJ
04 . Bocteriemios y sepsis. Infección nosocomiol
RECUERDA
En el tratamiento de la neumonía nosocom ial se deben in·
cluir antibióticos frente a estafilococos resistentes a la me-
ticilina.
la infección de la herida quirúrgica rep resenta el 25-30% de las infeccio-
nes nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla el tipo de cirugía
(limpia, sucia ... ), la duración de la intervención, las enfermedades asociadas
y la cirugía urgente. El agente etiológico más f recuente es 5. oureus.
la neumonía es responsable del 20% aproximadamente, de todas las infec-
ciones nosocom iales y constit uye la infección nosocomial de mayor morta-
lidad (50%). Son grupos de riesgo los pacientes ingresados en UCI (sobre
todo, los intubados), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de
consciencia, los pacientes con malnutrición, los portadores de sonda naso-
gástrica y los que rec iben trat amiento con antiácidos. los gérmenes más fre-
cuentes son las enterobacterias (KlebsieJ/a spp., E. coli, Enterobacter. ..}, P.
oeruginoso, 5. oureus y, menos frecuentemente que en la neumonía comu -
nitaria,5. pneumonioe y H. influenzoe (que aparecen con m ás frecuencia los
primeros 5 días de ingreso).
la infección del tracto urinario supone el 15-20% de todas las infecciones
nosocomia les. Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrol lo
de este tipo de infecciones: la duración del sondaje urinario (aumento entre
el 3-10% de riesgo infección por d ía), el sexo femen ino y el cuidado inade-
cuado de la sonda. El agente más f recuente es E. coli, pero menos preva lente
que en la infección urinaria comunitaria.
los catéteres V dispositivos intravasculares están impl icados hasta en el
15% de las infecciones nosocomia les. los microorgan ismos más frecuente-
mente asociados a este tipo de infecciones son los estafilococos coagu la-
sa-negativos, 5. oureus, Condida y algunos gramnegativos (MIR 12-13, 218).
Hasta el 25% de las bacteriemias por 5. aureus asociadas a catéter pueden
complicarse con endocarditis.
,/ MIR 14· 15, 125
,/ MIR 12-13, 218
PREGUNTAS · ,/ MIR 11· 12, 119
MIR ,/
,/
MIR 09-10,
MIR 08-09,
232
124
vez es más frecuente la presenci a de grampositivos, sobre todo en el
ámbito hospita lario.
,/ El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilización de anti-
bioterapia de amplio espectro con cobertura para gérmenes gramnega-
tivos y grampositivos, incluidos los resistentes a meticili na, si se está en
el ámbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinámico, ya sean
expansores de volumen o fármacos inotrópicos. l a proteína C activada
no ha demostrado eficacia en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
,/ En el momento actua l, la infección nosocomial más frecuente en nues-
tro medio es la de la herida quirúrgica, seguida de la neumon ía (que se
asocia a mayor mortalidad), la infección del tracto urinario (frecuente -
mente en pacientes portadores de sonda vesical) y la bacteriem ia rela -
cionada con catéteres intravascula res .
2S
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Casase Inieos
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cua-
dro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión
refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un
hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas f1uorescens.
Señalar la respuesta falsa :
1) Las especies de Pseudomonos no crecen a temperaturas bajas, y son,
por tanto, excepcionales contam inantes bacterianos de productos he-
máticos.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas
no infecciosas.
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no
ha respondido a fluidos V vasopresores.
4) Los microorganismos gramnegativos son la causa más frecuente de sep-
sis grave.
RC: 1
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 se-
manas, que es remitido al servicio de Urgencias por presentar fiebre ele-
vada (38,4 oC), acompañada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el
paciente se encuentra hipotenso (PA 88/56 mmHg), taquicárdico (Fe 110
Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perlundido. Analíticamente destaca:
23.000 leucocitos/mi, 9 g/di de hemoglobina, 12.000 plaquetas/mi, crea-
tinina 2,1 mg/dl, GOT 115 UI/I, LDH 450 UI/I, y actividad de protrombina
del 30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera fa lsa?
1) Se deben extraer cu ltivos microbiológicos antes de la adm inistración de
antibioterapia de ampl io espectro.
2) En el paciente descrito puede ser útil la adm inistración de proteína e
activada (drotecogin a).
3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y
una disminución de las resistencias vasculares periféricas.
4) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto be-
neficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico.
RC: 2

Etiología
Aunque virtualmente cua lquier microorgan ismo puede ocasionar endocarditis
infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos V enterococos los respon-
sables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado las
endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, S. Qureus supone
la etiología más frecuente. Los estafi lococos coagu lasa-negativos y, particu-
larmente, S. epidermidis son los agentes más comúnmente implicados en la
endocarditis protésica precoz (perio do que incluye el primer año transcurrido
desde la cirugía). En pacientes usuarios de drogas por vía parentera l (UDVP) el
m icroorganismo más frecuente es S. Qureus (MIR 11-12, 23).
RECUERDA
La etHogía más frecuente de la endocard itis protésica precoz
son los estafilococos coagulasa -negativos.
Los estreptococos del grupo viridans son la causa más común de endocarditis
subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo Streptococcus anginosus
(an tes denom inado grupo mil/eri) presentan más tendencia a formar abscesos
en anillo. La endocarditis por Streptococcus gallolyticus (previamente deno-
minado S. bovis), que aparece implicado en torno al 6% de los casos, afecta
fundamentalmente a ancianos y, en más del 30% de las ocasiones, se asocia a
un carcinoma co lor recta l o adenoma velloso ocu ltos, por lo que se recomienda
la realización de una colonoscopia en estos pacientes (MIR 10-11, 115).
Los enterococos representan el 5-10% de todas las endocarditis y afectan
fundam entalmente a varones ancianos tras manipulaciones gastrointestina-
les o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco f recuentes como
agentes de endocard itis; Pseudomonas y Serrana son responsables de algu-
nos casos en pacientes UDVP.
RECUERDA
Los enterococos son la causa más común de endocarditis
tras man ipu laciones gastrointestina les o genitourinarias.
Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Hoemophilus porainfluenzae,
Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter acnnomycetemcomitans, Cardio-
bacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingoe) pueden ser causa
de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios
de cultivo enriquecidos e incubación prolongada. Suelen tener un curso
subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar lugar a fenóme-
nos embólicos a distancia e insuficiencia cardíaca congestiva.
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocarditis infecciosa
Es untema muy illportmte, JIUt'S Glsl todos los afias hay prt'9unta~ Los apartldos
menos prt'9untados son la JIal!Xjerliayel diagnóstKO;el rtsto (etiol<XJÍiI, dínica,
lrJtImiento yprofilaxis) aparece {OO parecida frecLll'OCia.
RECUERDA
H. influenzae no forma parte del grupo HACEK.
Coxiello y Brucella son gérmenes productores de endocarditis con hemo-
cultivos negativos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con frecuencia, pre-
cisan cirugía para su tratamiento. Otros microorgan ismos impl icados en
endocarditis con hemocultivos negativos son Bartonella quintana (agente
productor de la "fiebre de las t rincheras", en ocasiones puede ocasionar
endocarditis, particu larmente descrita en alcohólicos indigentes), Legio-
nella (descrita de fo rm a ocasiona l como causa de endocard itis protésica;
habitualmente la infección se adquiere durante la cirugía), Tropheryma
whipplei (causante de endocard itis insidiosa afebril) y los denomina dos
estreptococos nutricionalmente variantes, que requ ieren de medios de
cultivo específicos enriquecidos con clo rh idrato de piridoxal para su iden-
tificación (Tabla 13).
Tabla 13
Miaoorganlsmos
• (oxiella burnetii
• Brucella me//itenJi5
• Grupo HACEK (gramnegalivos)
• legionello pneumophila
• Bortonello quintano yBartonello heme/De
• Tropheryma whipplei
• (hlamydophilo psittad
• Hongos
• Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophio yGronu/icotella)
Agentes implicados en la endocarditis infecciosa con hemocultivos
negativos
Los hongos son una causa rara de endocarditis (1% de los casos); suelen
presentarse en UDVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada, anti-
bioterapia de ampl io espectro o d ispositivos intravasculares. C. albicans y
C. poropsilosis constituyen los agentes más habitualmente implicados. Se
caracterizan por una presentación subaguda y originan grandes vegeta -
ciones.
Por último, la endocarditis trombótica no bacteriana (también denomi-
nada marántica o de Libman -Sacks) constituye una causa poco frecuente
de embolismo sistém ico cuya presencia suele asociarse a enfermedades
mal ignas y estados de h ipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfo-
líp ido primario o el lupus eritematoso sistémico). Su sustrato histológico
cons iste en la presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvu-
lar, formado por acúmulos de fibr ina y plaquetas con alto potencial embo-
lígeno (MIR 07-08, 251).
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las

patogenia
En el desarro llo de una endocarditis infeccios a, actúan los sigu ientes meca-
nismos (Figura 6):
• Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa,
habitua lmente reumática, bien lesión directa de un microorganismo
sobre un endocard io previamente no dañado. Sin embargo, debe
recordarse que hasta el 50% de los casos de endocarditis acontecen en
pacientes sin historia previa de enfermedad va lvular.
• Agregado fibrinoplaquetario depos itado sobre el endocardio dañado.
Este agregado fib r inoplaquetario es el lugar de anclaje de los microorga-
nismos cuando se desarrolla una bacteriemia.
• Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en e l
curso de una bacteriem ia. La capacidad de invasión no es igual en todos
los microorganismos, resultando mayor en los cocos grampositivos por
la presencia de sustancias adherentes en su cápsula; por este motivo,
los bacilos gramnegativos no son causantes f recuentes de endocarditis
infecciosa.
cardiopatías congénitas, el prolapso mitral (cuando se asocia a insuficiencia
mitral) y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la producción de endocar-
ditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de
infección de las prótesis valvulares cardíacas es mayor durante los 6 primeros
meses para d isminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecáni-
cos y bioprótesis.
Manifestaciones clínicas
Según la intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración, se suele
hablar de endocard itis infecciosa aguda y subaguda. Generalmente, las endo·
carditis agudas aparecen como consecuencia de infecciones por gérmenes
agre sivos (el más f recuente es S. aureus), no pre cisan necesariamente de la
existencia de una card iopatía o valvulopatía previa, son rápidamente des-
tructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de 6 semanas. Son las que
producen embol ias sépticas con más frecuencia (MIR 11-12, 231 1Figura 71.

Figura 7

Vegetaciones Ve<)etac iones Absceso Infarto cerebral

en la válvul~ ~órtic~ en la válvula m itr~1 cerebra l Hemorragia cerebral

Hemorragias
hepáticas

Infarto, absceso, Manchas de Roth,

glomerulonefritis hemOffagias
conjuntivales

Infarto, absceso
y an eurisma
Nódulos de micónico
esplénicos
Petequias - _ _ ~:::,,:~:"

Manchas
de Janeway
del tabique Roturas Embolia ,<,,-_ _
interventicular de cuerdas tendino5-ils Isquemia - - - -
subunguelaes

Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la produc-
ción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las que se pro-
ducen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión
elevada y baja (comunicaciones interventriculares) son situaciones ideales
para la producción de endocarditis, puesto que el reflujo de sangre desde
la cámara de alta presión hacia la de baja presión fac ilit a el depósito de los
m icroorgan ismos sobre la cáma ra de baja presión (superficie auricular de la
vá lvula m itral y ventr icu lar de la aórtica).
Por tanto, situaciones ta les como las insuficiencias va lvulares o la comunica-
ción interventricular constituyen card iopatías de elevado riesgo de endocar-
d itis infecciosa, mientras que situaciones como la estenosis mitra l pura o la
comunicación interauricular son situaciones de menor riesgo.
RECUERDA
Es muysugestiva de endoca rditis la presencia de fiebre sin foco
y soplo nuevo de insuficiencia valvul ar.
Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos
destructivos (f recuentemente estreptococos del grupo vi r idans), que asien -
tan en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6 semanas;
no sue len embolizar y, en una m inoría de ocasiones, se puede recoger el
antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha comprobado que
la mayor parte de las bacteriemias trans itorias que pueden ocasionar una
endocard itis sobre una va lvulopatía pred isponente se ocasionan en el seno
de proced imientos cotid ianos como el cep illado de d ientes).

28
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Endocarditis infecciosa

En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa

en las sigu ientes situaciones:
• Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
• Paciente febril con soplo cardíaco.
• Paciente con fiebre V fenómenos embólicos (infarto, hemorragia ... ) o
lesiones cutáneas sugestivas de endocard itis.

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocarditis,

hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado
hiperdinámico en la circu lación sanguínea, puede dar lugar a la presencia de
soplo cardíaco funcional sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.

RECUERDA
En pacientes UDVP se sospechará endocarditis en caso de
fiebre sin foco de más de 24 horas de evolución o con mala Nódulos de Oster
to lerancia clínica.
Figura 9
Igualmente hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede
estar ausente (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bac-
terianas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mura l,
endocard itis tricuspídea V endocarditis en personas ancianas).

Otras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infecciosa son la presen -

cia de bloqueos cardíacos V arritmias (sobre todo, provocados por abscesos
intramiocárdicos), pericarditis (a partir de abscesos del ani llo valvu lar, que
pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficiencia card íaca
congestiva de instauración aguda (ocasionada habitualmente por insuficien-
cia valvu lar desencadenada por rotura).

Además del soplo V la fiebre, el tercer componente habitua l de la endocar-

ditis infecciosa son los fenómenos embólicos, que ocasiona lmente pueden
ser las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardíticas de más de 10 mm de diámetro situadas sobre la valva ante-
rior de la válvula mitral tienen más riesgo de embolización. Dichos fenóme-
nos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más frecuencia
se localizan en el sistema nervioso central (60% de los casos V en muchas
ocasiones asintomáticos), excepto en los pacientes UDVP con endocard itis
tricuspíde a que pre sentan embol ias sépticas en pulmón. Las lesiones de
Janewav (maculopápu las eritematosas en palmas V plantas) también son
manifest aciones cl ínicas de microembolismos periféricos.
RECUERDA
En una endocarditis de localización aórtica, el desarrollo de
un bloqueo cardíaco sugiere la existencia de un absceso en
el tabique interventricular, V precisa ecocardiografía transe -
sofágica para su diagnóstico.
RECUERDA
Las lesiones cerebrales (isquém icas V hemorrágicas) son las
compl icaciones extracardíacas más frecuentes en las endo -
card itis infecciosas.
La endocarditis también se puede acompañar de fenómenos inmunológicos
(que no son patognomónicos), como las manchas de Roth en el fondo de
ojo (lesiones hemorrágicas retinianas también asociadas a vascu litis V ane-
m ia), nódu los de asieren los pulpejos de los dedos (Figura 8) o hemorragias
subconjuntiva les. Otras man ifestac iones de base inmunológica son la esple-
nomegalia reactiva V la glomeru lonefritis por depósito de inmunocomplejos
(con f recuencia se acompaña de hipocomplementem ia V presencia de factor
reumatoide en suero), típicas de las endocard itis de curso subagudo e infre-
cuentes en la actua lidad (Figura 9).
Manchas de laneway
La localización más habitual de la endoca rd itis infecciosa es la vá lvula mitral,
seguida por la aórtica V, en tercer lugar, la asociación simultánea de endocar-
d itis mitral V aórtica.
Endocarditis en el UDVP. En estos pacientes la vá lvula que se afecta más fre-
cuentemente es la tricúspide (MIR 11·12, 24), segu ida de las válvulas izquierdas;
la afectación de la válvu la pu lmonar resulta excepciona l, debido a que comun ica
dos cámaras de bajas presiones. Por afectar habitualmente a las cavidades car-
díacas derechas, el cuadro clínico en el UDVP es menos grave desde un punto de
vista hemodinám ico V, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas
las embolias sépticas pulmonares que se pueden complicar con el desarrollo de
infiltrados nodulares cavitados V pioneumotórax (MIR 11-12, 23). El tratamiento
de la endocarditis tricuspídea por S. Qureus en el paciente UDVP consiste en
la admin istración de cloxacilina asociada a un aminoglucósido V, en ocasiones,
puede limitarse a tan sólo 2 semanas. La presencia de cuadros recurrentes de
endocarditis en pacientes que persisten en el consumo de drogas por vía paren-
teral puede obligar a la realización de resecc ión va lvula r (sin implante en ningún
caso de materia l protésico). El pronóstico es bueno (no porque se dé una menor
destrucción de la arquitectura valvu lar, sino por afectarse las cámaras derechas
predominantemente), con una tasa de morta lidad baja (Figura 10).
RECUERDA
Los fenómenos embólicos son muy frecuentes en la endo -
card itis V pueden provocar cuadros clínicos conf usos.

29
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Embolias sépticas pulmonares en un paciente con endocarditis
infecciosa
Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica, en la real ización de hemocultivos (idea l-
mente 3 pares) o pruebas serológicas para la identificación de microor-
ganismos de cu ltivo dificultoso, y en el estudio ecocardiográfico. A este
respecto, la vía transesofág ica presenta mayor sens ibilidad que la trans-
torácica para la detección de vegetaciones (90% f rente a 70%, respectiva -
mente), y su realización está indicada en casos de estudio transtorácico
negativo con alta sospecha clínica de endocarditis, est udio t ranstorá-
cico de poca calidad, o presencia de válvulas protésicas o d ispositivos
intracard íacos (Vídeo 1).
Sospecha clínica de endocarditis izquierda
E E
1 1
AA" " , - " , _
1 1
Fin ETE
Algoritmo diagnóstico ante una sospecha de endocarditis izquierda
También se recom ienda su rea li zación para confirmar e l diagnóstico esta-
blecido mediante ecocard iografia transtorácica y para delim itar mejor la
repercus ión hemodinámica. El abordaje transtorác ico visualiza mejor las
endocarditis de localización tr icuspídea, los abscesos miocárd icos de cara
anterior, y mejora la valoración hemodinámica de la disfunc ión va lvu lar
(Vídeo 2) (MIR 11-12, 24).
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay que destacar que la mayoría de endocard itis con hemocultivo negativo
suelen ser consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, por lo que
es necesario retirar la terapia antib iótica y repetir el hemocultivo pasados
unos días. En el resto de casos, puede estar causada por hongos o bac-
ter ias de cultivo dificultoso, principa lmente bacterias intracelu lares, que
requieran cu ltivos prolongados o medios específicos. Para el diagnóstico
de las endocard itis por Coxiello burnetii, Chlamydophi/a psittaci y Barto-
nello quintana es úti l la sero logía, y para el diagnóstico de la endocarditis
por Legionello spp. se requieren medios de cultivo muy especiales (agar
BCYE-a lfa).
Además, si se dispone el tejido va lvu lar tras la cirugía, se recom ienda real i-
zar cu ltivo, histología y PCR.
Imagen ecocardiográfica de una vegetación endocarditica sobre válvula
protésica mitral
Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y co labora-
dores, se emplean para estrat ificar la probabilidad d iagnóst ica de endo-
carditis (Tabla 14) (MIR 07-08, 26). Se basan en los hallazgos clínicos,
ecocard iográficos y microbiológicos, pero no siempre se consigue un
diagnóstico def init ivo, sobre todo en e l caso de las endocard itis proté-
sicas, donde pierden sensibil idad. Para estas situaciones, se ha demos-
trado la uti lidad de otras pruebas de imagen como la TC cardíaca, la RM
cardíaca, la 18F-FDG PETITC y la SPECT(TC con leucocitos marcados con
isótopos.
Cuando el diagnóstico sea sólo Nposible" o incluso cuando se haya Ndescar-
tado" la endocarditis con los criterios de Duke, pero persista una a lta sospe-
cha clínica, se debe repetir la ecocardiografía y los hemocultivos y se pueden
real izar estas otras técnicas de imagen, ya sea para el diagnóstico de afección
card íaca (18F-FDG PET(TC en caso de sospecha de endocarditis protésica,
una vez transcurridos a l menos 3 meses desde la cirugía, a fin de evitar falsos
positivos), o para la visual ización de complicaciones emból icas silentes (RM
cerebral, TC de cuerpo entero o 18F·FDG PET(Te), que apoyarían e l d iagnós-
tico.
RECUERDA
Las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans,
S. gallolyticus y bacterias del grupo HACEK, son muy suge-
rentes de endocard itis. Las bacteremias por Enterocaccus
spp. y por S. aureus, en ausenc ia de foco aparente, obl igan
igua lmente a descartar este diagnóstico.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Tabla 14
1. HemocultivlM positivos:
a) Microorganismos típicos en al menos dos hemocultivos
separados:
> Strepto(OmJs del grupo viridans, Strepto(Oaus go//o/ytirus
(antes denominado S. bovis), y bacterias del grupo HACEK
> Bacteriemia sin foco (primaria) adquirida en la comunidad
por Stophy/o(O((US oureus o Entero{()(xuS spp.
b) Hemocultivos persistentemente plMitivos
2. Hallazgos en ecocardiografía:
a) Ecografía con:
> Vegetadón o chorro valvular
> Absceso intramiocárdico
> Nueva dehiscencia en prótesis valvular
b) Nueva regurgitación valvular
l Serología positiva para e burnetii(títulos mayores de 1/800 de IgG
frente a antígeno de fase 1)
1. UDVP o cardiopatía predisponente
2. Fiebre superior a 38 oC
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos
pul mona res, aneurismas micótiros, hemOlTag ia intraca neal oconju ntival,
manchasdeJaneway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoide
S. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor
6. Hallazgos microbiológiclM (cultivo oserología) sin ser criterios
mayores
1. Criterios patológicos: cultivo o histología positivos en vegetación,
absceso intracardíaco o émbolo
2. Criterios clínicos:
2 criterios mayores
- 1criterio mayor y3 menores
- S criterios menores
Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos
Criterios modificados de Duke (propuestos por Durack)
Tratamiento
La endocarditis infecciosa es una enfermed ad grave con una morta lidad que
alcanza el 30-35%, y hasta en ellO% de los casos se produce una muerte súbita.
Su tratamiento requiere la administración de fármacos bactericidas en dosis
elevadas y durante tiempo prolongad o, ya que las bacterias en las vegeta-
cion es se encuentran rodeadas por fibr ina, circunstancia que las hace poco
accesibles a los mecanismos defe nsivos del organismo y a la penetración de
los antibióticos. La asociación de las penicil inas con gentamicina es sinér-
gica contra cocos grampositivos, por lo que se suele usar esta asociación
en las endocarditis producidas por estos microorgan ismos (en el caso de
las estafi locócicas se utiliza una penicil ina resistente a pen icilinasas, como
cloxacil ina o meticilina). Por re gla general, el trat amiento debe mantenerse
de 2 (en caso de endocarditis no complicada por estreptococos sensibles a
penicil ina siempre que se adm inistre en asociación con un aminoglucósido)
a 6 semanas (en el caso de enterococos). El trata miento de las endocarditis
tricuspídeas no complicadas por S. aureus puede limitarse a 2 semanas (que
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
05. Endocarditis infecciosa
habrá que prolongar hast a las 4 sem anas en presencia de embolias sépticas
pulmonares). En pacientes alérgicos a ¡3-lactámicos se aconseja la utilización
de vancom icina o daptomicina.
Las endocarditis producidas por S. aureus sensible a meticilina deben tratarse
con cloxac ilina asociada a gentamicina, si bien esta última no se recomienda
ya en los pacientes con endoca rd itis estafilocócica sobre válvula nativa. Para
los re sistentes a metici li na, se utiliza vancomic ina o daptomicina. En el caso
de S. epidermidis (típico en las endocarditis protésicas precoces) se asume
de entrada resistencia del microorganismo a meticil ina y, por el lo, es de elec-
ción la vancomicina con gentamicina, a los que puede asociarse rifampicina
por su papel sinérgico sobre el biofilm bacteriano que se establece sobre la
superficie protésic a.
Las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a la penici lina se
tratan con penicil ina G o ampicilina, a la que se puede asociar gentamicina.
En el caso de estreptococos resistentes a penici li na, se utilizará vancomicina
con gentamicina.
Las endocarditis producidas por microorganismos del grupo HACEK deben
tratarse con cefalosporinas de 3.' generación (ceftriaxona). En caso de aler-
gia a ¡3-lactámicos se pu ede utiliza r una fluoroquinolona (ciprofloxacino).
Para los enterococos sensibles a penici lina (E. faecalis), se utiliza ampicilina
asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese resistente a aminoglucósidos
o existiera un riesgo muy elevado de nef rotox icidad, se podría emplear una
pau ta basa da en ampicilina m ás ceftriaxona.
En el caso de endocard itis por Brucella spp. se aconseja tratamiento con
doxiciclina, rifamp icina y cotrimoxazol al menos 3 meses, pud iéndose asociar
estreptomicina durante el primer mes. Para C. bumetii se utiliza doxiciclina
con hidroxicloroquina de forma prolongada.
Las endocard itis fúngicas se trat an con una equinocandina asociada a anfo-
teric ina B o voriconazol.
RECUERDA
Las causas de muerte más f recuentes en endocarditis infec-
ciosa son: complicaciones neurológicas, complicaciones sép-
ticas, e insuficiencia cardíaca (esta última es la más común).
Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las endo-
card itis izquierdas que se acompañen de alguna de las siguientes situaciones
(MIR 12·13, 110):
• Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o d isfunción valvular.
• Infección no controlada con bacteriemia persistente a pesar de la adm i-
nitración durante varios días de tratamiento antibiótico correcto.
• Endocarditis protésica precoz.
• Endocarditis protésica (tanto precoz como tardía) por S. aureus.
• Absceso miocárdico perivalvula r o bloqueo cardíaco.
• Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella,
Coxiella, hongos y, en general, cualquier agente para el que no se dis-
ponga de un tratam iento antibiótico óptimo.
• Embolismos sépticos recurrentes (en especial si se asocian a vegetacio-
nes de gran tamaño, mayores de 10 mm, y oscilantes en la ecocardio-
grafía).
RECUERDA
La causa más frecuente de indicación qu irúrgica en las en -
docard itis izquierdas es la insuficiencia cardíaca refractaria
al tratamiento médico.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Profilaxis
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisa -
das y simplificadas en los últimos años. Así, sólo deberá administrarse en los
pacientes que presenten sit uaciones de muy alto r iesgo para el desarrol lo de
endocarditis, que incluyen las siguientes circunstancias:
• Portadores de prótesis va lvulares (incluidas prótesis valvulares transca-
téter, aloinjertos V material empleado en valvu loplastias).
• Episodio previo de endocarditis infecciosa.
• Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
corrección parcial o reparadas med iante la colocación de materia l pro-
tésico (en este último caso, tan sólo durante los 6 primeros meses tras
dicha intervención).
• Valvulopatía del corazón trasp lantado (esta última circunstancia actual-
mente ya no se contempla en todas las guías).
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a ser
sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de la
mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, endodoncia) o
man ipu lación del tej ido periapical o gingival.
Ideasclave
,/ Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuentemente encon-
trado a nivel global en la endocarditis infecciosa. Produce por lo general
formas agudas. Además, es el agente más común en la endocarditis tri-
cuspídea del UDVP.
,/ Los estreptococos del grupo viridans son los microorganismos más fre-
cuentes de la endocard itis subaguda.
,/ S. epidermidis es el microorganismo más común de la endocard itis pro-
tés ica precoz (la que tiene lugar transcurrido menos de 1 año desde la
intervención quirúrgica).
,/ La endocarditis por Streptococcus gallo/yticus (antes denominado s. bovis),
se asocia con frecuencia a la presencia de una carc inoma de colon oculto, por
lo que su diagnóstico se debe seguir de la realizac ión de una colonoscopia.
,/ Las embolias son muy habituales. Se pueden compl icar con infarto, hemo-
rragia o absceso en cua lquier órgano. Los infartos, hemorragias o abscesos
del sistema nervioso central comp lican, con frecuencia, el curso de la endo-
card itis. Estas manifestaciones embólicas en un paciente con fiebre sin foco,
o con un soplo de insuficiencia vatvu lar, deben hacer sospechar endocarditis.
Un paciente de 35 años acude al servicio de Urgencias por presentar fie-
bre elevada de hasta 39 oC, junto con confusión mental. En la exp loración
física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel
distal, maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico he-
morrágico V la auscultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días,
se obtiene crecimiento de s. Qureus sensible a meticilina en tres hemocul-
tivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a
seguir en ese momento?
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contamina -
ción.
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la actualidad no se considera necesaria la adm inistración de profilaxis en
procedim ientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonos-
copia, cistoscopia, co langiopancreatografía retrógrada endoscópica o cirugía
prost ática, entre otros) y no todas las gu ías están de acuerdo respecto a la
administración de profilaxis en proced imientos sobre la mucosa del tracto
respiratorio (p. ej., biopsia transbronquial).
La pauta de elección consist e en amoxicilina en dosis ún ica (2 g) por vía oral,
entre 30-60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está dispo-
nible, se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramuscular o
intravenosa. En pacientes alérgicos a ¡3-lactám icos se puede recurr ir a la clin -
damicina o a un macról ido, igualmente en dosis ún ica.
En todo caso se recomienda que estos pacientes mantengan un especial cui·
dado en lo re lativo a la higiene oral y cutánea, lo que para algunos aut ores
constituye la mejor profilaxis.
,/ MIR 12-13, 110
,/ MIR 11-12, 23, 24
PREGUNTAS ,/ MIR 10-11, 115
MIR ,/ MIR 07-08, 26, 251
,/ En pacientes UDVp' la válvula afectada con más frecuenc ia es la tricúspi -
de; en este caso, las embolias sépticas se complican con infiltrados pul -
monares (con frecuencia cavitados).
,/ En un paciente con fiebre sin foco la presencia de lesiones cutáneas ta les
como hemorragias subungueales en astilla o nódulos de Osler obliga a
descartar la posibilidad de endocarditis.
,/ El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios mod ificados de
Duke, cuyos cr iterios mayores se relacionan con la presencia de hemo-
cultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de en -
docarditis, la ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible que
la transtorácica.
,/ Es preciso conocer el tratamiento antibiótico específico para cada mi-
croorganismo: S. aureus sensible a meticilina -4 cloxacilina; S. aureus
res istente a meticilina -4 vancomicina o daptomicina; S. epidermidis -4
vancomicina; estreptococos sensibles a penicilina -4 penicilina!ampicili -
na; Enterococcus sensible a penicilina -4 ampicilina más ceftriaxona; En -
terococcus resistente penicilina -4 vancom icina con gentamicina; grupo
HACEK -4 ceftriaxona.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con pen icilina y gent amici -
na durante 10 días.
3) Comenzar tratamiento con cloxac ilina y real izar estud io ecocard iográfico
por la existencia probable de endocard itis aguda.
4) Descarta r la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la
auscultación cardíaca, V buscar focos de posible osteomielitis.
RC:3
Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acu -
de al servicio de Urgencias por fiebre de 39,5 oC de 48 horas de evolución,
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se
observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas
cavitadas. Señalar la combinación más probable de las que se proponen:
1) Endocarditis pulmonar por S. Qureus. Tratamiento con cloxacilina y genta-
micina du rante 4 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones.
2) Endocard itis tricuspídea por S. Qureus. Tratamiento con cloxacilina y gen-
tamicina durante 1 semanas, seguidas de recamb io valvu lar protésico.
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
05. Endocarditis infecciosa
3) Endocarditis mitral por S. epidermidis. Tratamiento con vancomicina, ri -
fampic ina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausen -
cia de complicaciones.
4) Endocarditis tricuspídea por S. aureus. Tratamiento con cloxacilina y
gentamicina durante 4 semanas, ante la presencia de émbolos sépticos
pulmonares.
RC:4
 Infecciones
del tracto respiratorio

Coo difereoci.J, las n!'IJrTJ()nías representl nel tffilil rn.ls mportante, pues
son aOOrdadas en casi tOO.Js las conlUGltroas. Son furuentes las Jlfeguntls
en forma de GlSO clíni{o (enmuchasOGlsiones asroms a una imagen),
JX>r lo que es nt'(l'SiIri<l dominar el aooroor teraJléutiCú de los distintos ruadms
clínicD-fadioló:¡icos. RespE'( to alas infecciones del tracto respiratorio superior,
con ciertl frecueoci.J se ha preguntaOO MI'rGl del manejO y las complicaciones
de lafaring itis !"itItptooXica.

digestiva concurrente sugiere una etiología vírica. La presencia de fiebre ele-

vada, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado purulento V ausencia
Resfriado común (o coriza) de tos, por e l contrario, orientan hacia el estreptococo ~- hemolítico de l grupo
A (son los denominados criterios de Centor) y constituyen una indicación de
tratamiento antibiótico. En e l caso de la escarlatina, se asocia, además, a una
Habitualmente se produce po r rinovirus, que constituyen la etiología más fre - lengua enrojecida y exantema secundario a las exotoxinas pirógenas estrepto-
cuente en cualquier tramo de edad. Las infecciones por rinovirus tienen lugar cócicas A, B VC, y con el clásico tacto de "papel de lija" (Tabla 15 y Figura 11).
a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima templado se observan
picos de incidencia a comienzos del otoño y en primavera. La segunda causa Tabla 15
más frecuente son los ooronavirus, responsab les de las epidemias invernales. Estreptoc6dca Vlrica
Un tipo particula r de coronav irus es el responsab le de una infección re spirato- Edad típica S-lSaños Cualquier edad
ria grave, habit ualmente acompañada de neumonía viral Velevada mortalidad,
denominado M ERS coronavirus (por sus siglas en inglés Middle East Respiratory
Estacionalidad Todo el año Más frecuente
Syndrome). El reservario hab itua l de este virus son los camellos, por lo que se
en otoño e invierno
han descrito brotes en la península arábiga y, ocasionalmente, en otros pa íses Pre5entación Brusca Más progresiva
(Corea de l Su r). Otros virus que producen el catarro común son el virus re sp i ra~
torio sincitial, adenovirus, virus parainjluenza, metapneumovirus y bocavirus.
lo.
""~ Importante, irritativa
Fiebre Elevada Febrícula
RECUERDA Adenopatías cervicale5 Grandes, muy dolorosas Pequeñas, poco dolorosas
Los rinovirus son la etiología más frecuente del catarro co-
mún, y su infección tiene lugar a lo largo de todo el año aun-
Exudado periamigdalar Abundante, purulento ""W
que con variaciones estaciona les. Otros ha llazgos Enantema petequial en paladar
a la inspección blando
Síntomas gripales Ausentes Rinorrea, conjuntivitis
Otros síntomas Náuseas, vómitos, cefalea, otalgia Diarrea ocasionalmente

Faringoamigdalitis agudas Exantema Escar1atiniforme No escar1atiniforme

Diagnóstico diferencial de la faringoamigdalitis aguda
y otras infecciones de la cavidad bucal

Etiología
Las faringoamigda litis son habitua lmente de origen vírico (ri novirus, corona-
virus y ade novirus), que suponen hasta las dos terceras partes de los casos.
Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos ~ - hemolíti ­
cos del grupo A (Streptacoccus pyogenes) y, en menor med ida, Mycoplasma
pneumaniae, Chlamydophila pneumoniae y anae robios de la flora orofarín-
gea. Otros agentes menos frecuentes son e l virus de Epstein-Barr, Neisseria
ganorrhoeae, VIH (la fa ringoamigdalitis puede formar parte de l síndrome
retrov iral agudo o primoinfección sintomática) Vvirus Coxsackie.

Clínica Faringoamigdalitis pultácea por Streptococcus pyagenes

El cuadro clín ico general es similar a todas e llas, con odinofagia, tos, faringe Existen a lgunos cuadros clínicos pecul iares:
eritematosa, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas en los casos • Angina fusoespirilar o de Vincent. Infección mixta ocasionada por
más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rin itis o sintomatología d iversos anaerobios de la flora oral, como Selenomonas, Fusobacterium

34
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
y Treponema. Se presenta como una úlcera amigdalar recubierta de una
membrana grisácea y ha litosis fétida.
• Angina de Ludwig. Infección sublingual y submandibular desde un abs -
ceso apical de mola re s del maxilar inferior. Habitua lmente producido
por flora mixta aerobia y anaerobia (MIR 16-17, 111-0RL).
• Síndrome de lemierre (sepsis postangina). Consiste en sus fases ini-
ciales en una far ingoamigdalitis que, por contigüidad, se compl ica con
el desarrol lo de una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna.
Ocasionalmente se acompaña de émbolos sépticos pulmonares por
vía hematógena (este cuadro cl ínico de embol ia pulmonar remeda al
producido por 5taphylococcus aureus en la endocarditis tricuspídea).
Típicamente se produce por un bacilo gramnegativo anaerobio denomi-
nado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con más frecuen -
cia en niños y ad ultos jóvenes (Figura 12).
l rombolltbltis
dtl¡ \ftN
yug ... l~ Intt'n~
Síndrome de Lemierre
Diagnóstico
Ante la sospecha de faringoamigdalitis estreptocócica se debe realizar un
test de diagnóstico rápido de detección antigén ica del exudado faríngeo
(sensibil id ad del 75% y especificidad del 95%) y, si es positivo, comenzar
tratamiento.
Si el test antigénico rápido fuera negativo es preciso realizar un cultivo de
secreciones faríngeas cuyo re sultado puede demostrarse en 24-48 horas, si
bien este método es el más sensible y específico para establecer un diagnós-
tico de certeza.
RECUERDA
El test antigénico rápido tiene un alto valor predictivo positi-
vo y permite iniciar precozmente el tratamiento antib iótico,
si bien el diagnóstico de certeza ante un resultado negativo
lo proporciona el cultivo.
Tratamiento
En el tratam iento de la faringoam igda li tis estreptocócica puede emplearse
penicil ina G benzatina en monodosis por vía intramuscular, o bien pen icilina V
3S
ERRNVPHGLFRVRUJ
06. Infecciones del tracto respiratorio
por vía ora l durante 10 días (MIR 13-14, 117). Como alternativa en alérgicos
a j3-la ctámicos, se puede recurrir a la clindamicina.
En España, la ap arición de cepas de estreptococo res istentes a macrólidos
desaconseja el uso de estos antibióticos. En casos de abscesos periamig-
dalinos, debe asociarse cirugía. Por otra parte, 5. pyogenes puede producir
síndromes postinfecciosos no supurativos como la fiebre reumática y la glo-
merulonefritis postestreptocócica.
RECUERDA
La pen icilina G benzatina intramuscular en dosis ún ica conti-
núa siendo el tratam iento de elección de la faringoamigdali-
tis estreptocócica en nuestro medio.
Difteria
Etiología
Es una infección producida por Corynebacterium diphtheriae, baci lo gram-
positivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuentra
infectado por un virus bacteriófago. El hombre es el único reservorio.
RECUERDA
Sólo las cepas de Corynebacterium diphtheriae previamente
infectadas por el bacteriófago son capaces de producir la
toxina que causa la enfermedad.
La transmisión se rea liza por vía aérea. Se puede conocer el estado inmunitario
del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la inyección intradérmica
de toxina diftérica; si la reacción cutánea es positiva, significa que el paciente
es susceptible de infección; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.
La consecuenci a más grave de la infección es la enfermedad sistémica que
se produce por la absorción de la toxina, con sintomatología a nivel neuroló-
gico, cardíaco y renal (por necrosis de los tej idos afectos al producir la toxina
una inhibición de la síntesis proteica de las célul as de los tej idos afectos).ln i-
cialmente, la toxina se libera en el epitel io infectado de la vía aérea superior,
originando necrosis celular y pseudomembranas que pueden evolucionar
hacia la obst rucción de la vía aérea.
Clínica
El cuadro cl ínico depende de la local ización anatómica de las lesiones y de la
gravedad del proceso tóxico.
• Difteria faríngea: con placas blanquecinas y ad enopatías cervicales.
• Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstrucción
de la vía aérea.
• Difteria nasal: con secreción serosanguinolenta con costras.
• Difteria cutánea: produce úlceras crón icas no cicatricia les.
La infección se puede acompañar de las siguientes complicaciones:
• Miocarditis diftérica. Aunque se observan alteraciones electrocardiográ-
ficas hasta en e125% de los casos de difteria (f undamental mente en forma
de trastornos de la conducción), las m anifestaciones clínicas de miocar-
ditis son infrecuentes, ap areciendo al cabo de 2-3 semanas en forma de
insuficiencia card íaca o arritmias. A veces pueden evolucion ar hacia una
miocarditis crónica.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• Complicaciones neurológicas. Afecta fundamentalmente a pares cra-
neales o nervios periféricos al cabo de 2-6 semanas de la infección. La
forma más frecuente es la parál isis del paladar blando, seguida de las
formas oculociliares y oculomotoras.
Diagnóstico
Se realiza por cultivo faríngeo en med io selectivo de Tinsdale, donde crece
formando co lon ias negras. No obstante, siempre es preciso confirmar que se
trata de una cepa tox igénica mediante peRo
Tratamiento
El antibiótico de elección son los macrólidos. En casos graves, deben asociarse
esteroides y antitoxina, además de garantizar e l soporte vital apropiado.
• RECUERDA
Otras infecciones de vías respiratorias
Laringitis aguda
Esta enfermedad es habitualmente de origen vír ico, fundamentalmente por
el virus parainf/uenzo.
Otitis media aguda supurada
Los agentes etiológicos fundamentales son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus inf/uenzae tipo b (cuya incidencia ha disminuido notab lemente
gracias a la ampl ia d istribución de la vacuna conjugada). El tratamiento se
rea liza con ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una quino-
lona. En nuestro medio, las tasas crecientes de resistencia a macról idos en
neumococo los relegan a una segunda línea terapéutica.
RECUERDA
La otitis med ia supurada es la infección bacteriana pediátri-
ca más frecuente.
Otitis externa maligna
Generalmente producida por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al con-
ducto aud itivo externo y se extiende a tejidos blandos y huesos adyacen-
tes, donde produce una osteítis extensa con osteomielitis del peñasco. No
se suele acompañar de bacteriemia. Habit ualmente aparece en personas
d iabéticas de edad avanzada, con ma l contro l glucémico y microangiopa-
tía asociada. El tratamiento debe real izarse con antibióticos activos frente a
Pseudo monas durante periodos prolongados. Hasta en el 50% de los casos se
asocia a parálisis facial periférica como secuela, y excepcionalmente puede
compl icarse con el desarrollo de un absceso cerebral (M IR 16-17, 10S·0RL).
Epiglotitis
Se produce sobre todo por H. inf/uenzae tipo by Streptococcus pneumonioe. A
raíz de la implantación de la vacunación sistemática, la prevalencia del primero
ha d ism inuido notablemente. Puede tener un curso rápidamente progresivo
y potencialmente fata l por obstrucción de la vía aérea superior. Se trata con
cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona), quinolonas y, ocasionalmente, este-
roides. Es vital asegurar la permeabilidad de la vía aérea (MIR 1()"11, 139).
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sinusitis aguda
Se ven afect ados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida
sobre todo por virus. Se puede producir sobreinfección bacteriana, sobre
todo por Streptococcus pneumonioe y H. inf/uenzoe. Su tratamiento es simi-
lar al de las otitis.
Bronquitis aguda
Los virus respiratorios son la causa más frecuente. En los episodios de natu-
raleza bacteriana destacan Mycoplosmo y Chlamydophila en sujetos sanos.
En pacientes con exacerbación de una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOe) predominan Streptococcus pneumoniae, H. influenzoe (cepas
no encapsuladas), Moraxella cotarrhalis y, en caso de mú ltiples ciclos anti-
bióticos previos y enfermedad grave o muy grave (FEV, < 50%), gramnegati-
vos (incluyendo Pseudomonos aeruginosa y enterobacterias).
Neumococo, Hoemophilus influenzoe (cepas no encapsulado) y
Moraxello cotorrhalis son las bacterias más comunes en la exa-
cerbación respiratoria de un paciente con EPOC. En algunos ca-
sos, además puede estar implicada Pseudomonos aeruginoso.
Neumonías y absceso pulmonar
Concepto
Las neumon ías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se puede
clasificar, según su ámbito de adquisición, en:
• Neumonía extrahospitalaria. Son aquél las que se desarrollan en el
seno de la comun idad. Este concepto no es aplicable a los pacientes con
inmunodepresión grave que adquieren una neumonía sin estar ingresa-
dos (neumonía del inmunodeprimido) ni a la tuberculos is.
• Neumonía intrahospitalaria (nosocomial). Todas aquel las neumonías
que aparecen a partir de las primeras 48 horas de ingreso en un hospita l
de agudos, o hasta 10 días después del alta.
• Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Las desarrolladas en sujetos
que, sin estar ingresados en un hospita l por un proceso agudo, se ven
sometidos en mayor o menor grado a un contacto habitua l con el med io
sanitario (p acientes que reciben de fo rma periódica hemodiálisis, qui-
mioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio; instit ucionalizados
en residencias o centros de crón icos; o pacientes con ingreso superior a
48 horas en un hospita l de agudos durante los 3 meses previos).
Patogenia
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los
mecanismos de filtrado y eliminación mucociliar. Cuando en la superficie
traqueobronquial se deposita un patógeno, el movim iento de los cilios per-
mite que sea arrastrado hast a la orofaringe donde es deglutido. Cuando
este mecanismo de defensa fracasa, el patógeno se deposita en la superfi-
cie alveolar, donde son las cé lulas fagocitarias (principalmente los macrófa-
gas alveolares) y la inmun idad humoral los encargados de su elim inación. Si
fallan todos estos mecanismos, o si el inócu lo de m icroorgan ismos es muy
elevado, se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción
de citocinas y quim iocinas (particularmente IL-8), que contribuyen a la atrac-
ción de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

Los microorgan ismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias acondicionado contaminados. Igualmente, puede haber neumonías nosoco-
vías: aspiración de secreciones orofaríngeas, inhalación de aerosoles, dise- miales ocasionadas por hongos como Aspergillus, pues este microorganismo
minación hematógena desde un foco extrapulmonar, d isem inación por con- puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, así
tigüidad, o tras la inocu lación d irecta de los microorganismos en la vía aérea. como de los sistemas de venti lación cuando están en mal estado.

RECUERDA
Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacen-
tes tienen mayor riesgo de presentar neumonías por bacilos
gramnegativos debido a un cambio en la compos ición de su
flora orofaríngea.
RECUERDA
La infección por microorganismos atípicos (Mycoplosma
pneumoniae, Chlomydophila pneumoniae, Chlamydophilo
psittaC!~ Coxiella bumeni V v irus) se adqu iere a través de la
inha lación de aerosoles.

Microaspiración Diseminación hematógena

Es la vía más frecuente de adqu isición. Los individuos sanos son portado- Se produce en casos de endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada a
res orofaríngeos de S. pneumoniae, S. pyogenes, Stophylococcus, Neisserio, catéteres intravenosos (típicamente por Stophylococcus aureus). También
Corynebacterium, H. influenzae, M. catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; puede diseminarse al pulmón la infección de los tejidos retrofaríngeos por F.
los anaerobios est án presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en condi-
ciones normales, pero puede aparecer en pacientes hospital izados, de edad Diseminación por contigüidad
avanzada, o con diabetes, alcoholismo u otras enfermedades subyacentes.
Rara vez tiene lugar a pamr de una infección adyacente en el mediastino o
En aproximadamente la mit ad de los adultos sanos se pueden producir la pared torácica
microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarro-
llo de neumon ía es más probable si la aspiración es de gran volumen o con- Inoculación directa
tiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la aspiración de
material digestivo. La aspiración masiva es más f recuente y grave en perso- Puede producirse durante la realización de una intubación orotraqueaL
nas con alteración del nivel de consciencia (alcohólicos, usuarios de drogas,
epilepsia, ictus, anestesia genera l), disfunción neurológica y trastornos de la Epidemiología y etiología
deglución.
La etiología de la neumonía depende de si es extrahospita laria o intrahospi-
En condiciones normales, el estómago permanece estéril gracias a la acción ta laria. A su vez, dentro del primer grupo es necesario cons iderar factores
del ácido clorh ídrico; sin embargo, la elevación del pH gástrico por encima de ta les como la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacen-
4 (como ocurre en pacientes de edad avanzada, aclorhidria, enfermedad del tes, contactos ocupacionales o ciertas característícas cl ínicas acompañantes
tracto gastrointestinal superior, neo, nutrición entera l o tratamiento con inhi- (Tabla 16).
bidores de la bomba de protones) perm ite el paso de microorgan ismos enté -
ricos al tracto d igestivo superior y, eventualmente, su llegada a la cav idad oral. Tabla 16
Agente Factores de riesgo
La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva es el factor de 5trtptoroc(Us pntumonioe Agente más frecuente a nivel global
riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomiaL Otros Hipogammaglobulinemia (MIR 13·14, 112),
factores de riesgo son los equipos para cuidados respirator ios como nebu- esplenectomía
lizadores y hum id ificadores (que pueden estar contam inados por bacterias
5tophyloroau50ureus Sobreinfección de una neumonía gripal previa,
capaces de multiplicarse en el agua) o el uso de las sondas nasogástricas
diabetes mellitus, hemodiálisis
(asociado al desarrollo de sinusitis, colonizac ión orofaríngea y reflujo gas-
troesofágico). Haemophilus influenzoe lipa b Hipog am mag lobu Iinem ia, esp len ecto mía

K/eb5iello pneumaniae Alcoholismo

RECUERDA
Anaerobios Alteraciones del nivel de consciencia, trastornos
Las microaspirac iones de secreciones orofaríngeas tienen
de la deglución
lugar en sujetos sanos, mientras que la aspiración masiva de
conten ido gástrico sólo se produce en presencia de factores (axiel/a bumetii (ontacto con ganado {fiebre Q)
predisponentes (bajo nivel de consciencia o trastornos de
(hlamydophila psitto!i (ontacto con aVe5 (psitacosis)
los mecan ismos de deglución).
RhodocOau5 equi (ontacto con caballos (pacientes inmunodeprimidos,
especialmente infección por VIH)
Inhalación
Pseudamonas aeruginosa Estancia prolongada en UCI, intubación, tratamiento
A!inetooocter ooumonnii antibiótico previo (MIR 11·12, 204)
Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspend idas en el
aire durante mucho tiempo V, al ser inhaladas en forma de aerosoles, depo- Fran!i5ella phi/amirogia Ahogamiento en agua salada
sit arse en los bronqu iolos V alvéolos. Ésta es la vía habitua l de entrada de Aeromanos hydrophila Ahogamiento en agua dulce
los microorganismos atípicos: Mycoplasmo pneumoniae, Chlamydophila
legianello pneumaphilo Ambientes cerrados, contaminación de ci rcuitos
pneumoniae, Chlamydophilo psittaci, Coxiella bumeni, virus, Mycobacterium
de ventiladón, tratamiento crónico con este mides
tuberculosis y Legionella pneumophila. En el ámbito intrahospit alario, ésta
última se adquiere a través de aparatos de ventilación y sistemas de aire Principales agentes etiológicos en la neumonía

37
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Neumonías extra hospitalarias
o adquiridas en la comunidad
En los niños menores de 6 meses los microorgan ismos más frecuentes son
Chlamydia trachomatisy el virus resp irator io sincitia l. En los comprendidos entre
los 6 meses V los 5 años, Streptococcus pneumoniae; entre los 5 y los 18 años,
Mycoplasmo pneumoniae JI, en menor medida, Chlomydophila pneumoniae.
RECUERDA
En población adulta, el neumococo es el agente etiológico
más frecuente, independientemente de la edad o de la pre-
sencia de otras comorbilidades.
En la población adulta el microorganismo más frecuente, independientemente de
la edad y de la comorbilidad asociada, en la neumonía adquirida en la comunidad
es Streptococcus pneumoniae (MIR 10-11, 110). A partir de los 65 años aumenta
la frecuencia relativa de otras bacterias, como los bacilos gramnegativos.
RECUERDA
Las neumon ías de presentación atípica por Mycoplasma
pneumoniae son más f recuentes en pacientes jóvenes.
5e observa igualmente una cierta variación estacional; por ejemplo, Legione-
lIa pneumophila predomina en verano y otoño, y Mycoplasma pneumoniae
en invierno.
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos gramnegativos, sobre
todo las enterobacterias y Pseudomonos aeruginosa. Otros microorganismos
que se deben considerar a la hora de seleccionar el trat amiento empírico son
Staphylococcus aureus, neumococo y Haemophilus influenzoe.
En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes: anaero-
bios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legionella pneumophila
(corticoterapia en dosis elevadas o aislam iento de este agente en muestras
ambientales en el centro hospitalario), y Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (insuficiencia renal crón ica, estancia prolongada en UCI).
RECUERDA
Los agentes más frecuentemente implicados en la neumo-
nía nosocomial son Pseudomonas aeruginoso, enterobacte-
rias y Staphylococcus aureus.
Tabla 17
Neumonra alveolar (Iobar) Bronconeumonfa
• Afectación de múltiples alvéolos • Afectación tanto de alvéolos
sin afectación de los bronquiolos como de bronquiolos
• Signo del broncograma aére<l • Ausencia de broncograma aéreo
• Puede afectar a todo un lóbulo • Afectación s~menta ria ymúltiple
• No suele afectar a un lóbulo completo
• StTeptoco«UJ pneumoniae • Staphyloco«uJ OUTeUS
• K/ebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa
Síndrome típico (fiebre elevada, esputo purulento, inicio brusco, dolor
pleurítico)
Clasificación clinicorradiológica de la neumonia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor parte de
las series, en esta situación aumenta la incidencia re lativa de otros agentes
como Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Patrones radiológicos e histológicos
Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológico, se distin-
guen t res tipos de neumonía. En función de su correlato anatomorrad ioló-
gico, las neumonías se dividen en tres tipos (Tabla 17 y Figura 13):
• Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (que apare-
cen llenos de exudado purulento), pudiendo incluso comprometer la
total idad del lóbulo. No obstante, los bronquiolos están respetados,
circunstancia que da lugar a la aparición del signo rad iológico cono-
cido como Nbroncograma aéreo N • Ésta es la presentación típica de la
neumonía neumocócica. También se observa en las neumonías por
Klebsiello pneumoniae en las que además es muy típico el compromiso
de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar
(Figura 14).
RECUERDA
El infiltrado alveo lar en lóbu los superiores con el signo
del Nabombamiento de la c isura" es muy típico de la neu-
monía por Klebsiello pneumonioe, más frecuente en al -
cohólicos.
• Bronconeumonía. Afecta tanto a los alvéolos como a los bronquiolos
adyacentes; la afectación suele ser segmentaria y mú ltiple, pero es raro
que afecte a un lóbulo completo. Debido al comprom iso de los bronqu io-
los, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. 5uele manifestarse de
este modo la neumonía por Pseudomonas oeruginosa y otros bacilos
gramnegativos, así como la producida por Staphylococcus oureus.
RECUERDA
La bronconeumonía es el patrón radiológico característico
en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Stophylo-
coccus aureus.
• Neumonía intersticial. Afecta exclusivamente al intersticio, respetando
la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de los
microorganismos atípicos: C. psittaci, C. pneumoniae, C. burnetii, v irus
respiratorios (gripe, adenovirus) y M. pneumoniae, así como de las neu-
monías por P. jirovecii (Figura 15).
Neumonfa Intemidal Neumonfa neaotizante/absceso pulmonar
• Afectación del intersticio • Necros1s en el parénquima pulmonar, que radiológicamente
• Ausencia de broncograma aéreo aparece como zonas hipertucentes en el seno de área condenada
• Neumonía necrotizante: múltiples cavidades Pellueñas
• Absceso pulmonar: única cavidad mayor de 2 cm
• Localización típica en zonas de<lives
• (hlamydophila psittaci, C. pneumoniae • Anaerobios
• (oxiella bumetii • Staphyloroaus aUTeUS productorde toxina de Panton-Valentine
• Myroplasma pneumoniae • StreptO(()((Us pneumoniae serotipo 3
• Virus respiratorios • Rhoo()(()((us equi
Síndrome atípico (febricula, curso Curso prolongado (febricula, pérdida ponderal, boca séptica,
progresivo. tos no productiva, ausencia fetor pútrido) en pacientes con riesgo de aspiración
de dolor torácico) de contenido gástrico
38
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

Abomba cisura Primoinfe.::ción

Klebsiella (lóbulos superiores) Tubercu losis (mili ar) Mycoplasma (perihil ia r)

Abscesos

Pioneu motórax

Neumococo (lóbulos inferio res) S.aureu, Varicel" (milia r confluente)

Patrones radiológicos tipicos en la neumonía

Neumonía alveolar por Streptococcus pneumonjae Neumonía intersticial

39
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos microor-
ganismos (anaerobios, 5treptococcus pneumoniae de serotipo 3,
Staphylococcus aureus productor de toxina de Panton -Va lentine,
Rhodococcus equi) pueden producir necros is del parénquima pulmo-
nar, que radiológica mente aparece como zonas hiperlucentes en e l
seno de un área condensada. Desde un punto de vista radiológico,
se distingue entre absceso pulmonar (cavidad única de más de 2 cm
de diámetro, en ocas iones con un n ivel hidroaéreo en su interior)
(Figura 16) o neumonía necrotizante (mú ltip les cavidades de menor
tamaño).
Absceso pulmonar
Clínica
Neumonía adquirida en la comunidad
Clásicamente se ha dividido, en función de su presentación cl ínica, en sín-
drome típico y síndrome atípico. Actualmente se tiende a considerar esta
clasificación como algo artificiosa, ya que ciertos microorganismos pueden
presentarse de ambas formas. No obstante, sigue siendo útil para orientar e l
d iagnóstico etiológico.
• Síndrome típico. Cuadro de inicio brusco en forma de fiebre e levada,
escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. Sem io lógicamente, en la
auscu ltación pu lmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o
egofon ía (datos de condensación del parénqu ima) (MIR 10-11, S6-NM).
Radio lógicamente puede cursar en forma de neumonía lobar (a lveolar)
o de bronconeumonía. Suelen asociar leucocitosis. Es la forma de pre-
sentación habitua l de la neumonía neumocóc ica. Otras bacterias que
pueden producir un cuadro simi lar son Klebsiella pneumoniae y Hae-
mophilus influenzae. La complicación supurativa más frecuente es e l
empiema. Legionella pneumophila produce habit ualmente un cuadro
clínico y radio lógico similar al neumococo pero especialmente grave (ha
sido clasificada tradicionalmente como "atípica" por su modo de trans-
m isión y por la resistenc ia intrínseca a [3-lactámicos, pero no por su cua-
dro clínico).
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
Además de neumonía ("enfermedad de los legionarios"), Le-
gionella pneumophila puede producir un cuadro auto limita-
do consistente en fiebre, mialgias y cefa lea sin comprom iso
resp iratorio denominado "fiebre de Pontiac".
• Síndrome atípico. Se caracteriza por una presentación más subaguda,
con fiebre o febr ícu la sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralg ias y tos
seca. Semiológicamente, la auscu ltación pulmonar suele ser normal,
aunque a veces pueden auscu ltarse crepitantes y sibilancias. Rad io-
lógicamente se aprecia un pat rón intersticial. No suele acompañarse
de leucocitosis marcada. Es la forma de presentación más habitual de
Mycoplasma pneumoniae, Chlomydophila pneumoniae, Chlomydophila
psittaci, Coxiella burnetii y diversos virus. Típicamente puede acompa-
ñarse de ciertas d iversas man ifestaciones extrapulmonares (Tabla 18).
Tabla 18
Agente Manlfestad6n caracterlstlca
{oxiella bumetii Hepatitis (g ranulomas hepáticos en rosquilla1
M
Chlamydophila Esplenomegalia
psttrod
M}'(oplasma Mi ringitis bu llosa (inflamación de la memb rana del tímpano), anem ia
pneumoniae hemolítica por crioaglutininas, manifestaciones neurológicas (ataxia,
miel itis transverg), eritema nodoso
legionella Diarrea, obnu bilación, mialg ias y elevación de la CPK, hiponatremia,
pneumophila hipofosforemia
Manifestaciones elCtrapulmonares típicas de algunas formas de neumonía
Neumonía nosocomial
El d iagnóstico de esta entidad es complejo. Los criterios clín icos común-
mente aceptados incluyen la presencia de un infi ltrado de nueva apar ición
en la rad iografía de tórax asociado a fiebre y secreciones traqueobronquia-
les puru lentas, deter ioro del grad iente alveo loarterial y leucocitosis. Sin
embargo, a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfer-
medades pulmonares previas, intubación orotraqueal que irrita la mucosa u
otros procesos que también pueden producir fiebre y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Presenta pecul iaridades clínicas en comparación con el resto de las neumo-
nías. La mayoría de las veces la cl ínica es indolente y semeja la de la tuber-
cu losis: diafores is nocturna, pérdida pondera l, tos, fiebre no muy elevada, y
expectoración ocasiona lmente hemopto ica. En la exploración física se podrá
encontrar roncus, crepitantes, soplo anfótero y a liento fétido (MIR 09-10,
11). Radiológicamente la localización típica del infiltrado son los segmentos
pulmonares más declives (segmento superior del lóbulo inferior y posterior
del lóbulo superior) y, de modo característico, existe cavitación con nive l
hidroaéreo. Otras veces la clínica de l absceso es más aguda. La patogen ia es
por aspirac ión de flora mixta de la cavidad oral, tanto aerobia (estreptococos
del grupo viridans) como anaerob ia.
Criterios de gravedad en la neumonía adquirida
en la comunidad
Hay varias escalas pronósticas, tales como el índice de Fine o la escala
CURB6S. Entre las var iab les que forman parte de dichas escalas destacan
las sigu ientes: a lteración de l nive l de consciencia (desorientación o estupor),
inestabil idad hemodinámica (presión sistólica < 90 mmHg o diastó lica < 60
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
mmHg), taquicard ia (> 140 Ipm), taquipnea (> 30 rpm), insuficiencia respi-
ratoria (cociente p0,lFiO, < 250-300 o pO, < 60 mmHg), insuficiencia renal,
leucopenia o leucocit osis graves, afectación radiológica bilateral o de más
de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, ráp ido incremento del infiltrado,
bacteriem ia o afectación de otros órganos.
Por otra parte, ciertos criterios de present ación inicia l muy grave justifican el
ingreso en una un idad de cuidados intensivos (Tabla 19J.
Tabla 19
Insuficiencia respiratoria grave (on requerimiento de ventiladón mecánica
Shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos)
Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis
Coagulación intravascular diseminada
Meningitis aguda asociada
Coma
Criterios de presentación inicial muy grave en la neumonia adquirida
en la comunidad
RECUERDA
Se conoce como "tríada de Austrian N la presencia simultá·
nea en un mismo paciente de neumonía, meningitis yen·
docard itis, todas ellas de etiología neumocócica. Es más f re-
cuente en alcohólicos.
Diagnóstico
El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto
con alteraciones radio lógicas. El diagnóstico etiológico puede inferirse a
partir de los datos cl ínicos, patrones radiológicos y ciertos datos epidemio-
lógicos. Sin embargo, el d iagnóstico etiológico de certeza sólo puede alcan-
zarse med iante procedimientos microbiológicos que no siempre estarán
justificados. En ocasiones, a pesar de la realización de estas pruebas, no se
consigue determinar la etiología (en algunas series la proporción de casos sin
d iagnóstico etiológico supera el 50%).
Los métodos diagnósticos no invasivos más habitua les son:
• Examen de esputo. La tinción de Gram y el cultivo de la muestra de
esputo se considera adecuado siempre que presente más de 25 polimor-
fonucleares y menos de 10 células epitel iales por campo de pequeño
aumento en la observación al microscopio (criterios de Murray). Cuando
en la tinción de Gram sólo se aprecia un tipo morfológico de bacteria, es
probable que ese microorganismo sea el causante de la neumonía. Pre-
senta una sensibilidad y especificidad aproximadas del 60% y del 85%,
respectivamente. Si en la tinción de Gram de una muestra de buena
cal idad se observa flora mixta, sugiere infección por anaerobios. En el
esputo también se puede realizar la búsqueda de Legionello med iante
una tinción directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia
d irecta), si bien su sensibilidad es lim itada, por lo que no constituye la
técnica de elección.
• Técnicas serológicas. Son útiles en la infección por microorganismos
atípicos (M. pneumoniae, C. pneumonioe, C. psittoci, C. bumetii y v irus).
Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta o fijación
de complemento, empleando como diagnóstico criterio la detección de
IgM o el aumento del título de IgG durante la fase de conva lecencia de
al menos 4 veces respecto a fase aguda.
• Hemocultivos. Son muy específicos, aunque su sensibil idad d iagnóstica
es baja. La rentabilidad de los mismos aument a si se realiza la extracción
de la sangre coincidiendo con el pico febril.
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
06. Infecciones del tracto respiratorio
• Detección de antígenos bacterianos en orina (ElISA o inmunocroma·
tografía). Empleada en caso de sospecha de Legionello pneumophila, es
muy sensible y específica para la detección del serogrupo 1 (que pro-
duce aproximadamente el 70% de las infecciones por d icha bacteria),
por lo que actualmente constituye el método d iagnóstico de referencia
(MIR 08-09, 122). El med io de cultivo específico para Legionella es el
agar BCYE-alfa, si bien por su complejidad y coste se suele limitar a cen -
tros de referencia. También se han desarrollado técn icas de detección
de antígeno neumocócico en orina.
RECUERDA
La técnica d iagnóstica de elección en las infecciones por Le-
gionella es la detección del antígeno en orina.
Los métodos d iagnósticos invas ivos sólo están ind icados en las neumonías
más graves, de curso fulminante o que no responden al tratam iento empí-
rico in icial.
• Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta espe -
cificidad, pero su sensibilidad es baja.
• Biopsia pulmonar mediante toracoscopia o toracotomía. Es la técnica
más agresiva de todas, por lo que se reserva para casos de neumonía
progresiva en la que muestras obtenidas por broncoscopia no tengan
valor diagnóstico.
• Toracocentesis. En caso de derrame pleural para neumónico y/o
empiema; es una técnica muy específica.
• Fibrobroncoscopia. En la actual idad es el procedim iento invasivo de
referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para d istinguir colo-
nización de infección. Cuando la muestra se obtiene mediante cepillo
bronqu ial protegido, cep illo bronquial con catéter te lescopado o cepillo
protegido de doble cubierta, se acepta como sign ificativo un recuento
;:>: 1.000 un idades formadoras de colonias/mi de dilución de la muestra.
En el caso del lavado broncoa lveolar, si se encuentra en concentraciones
;:>: 10.000 unidades formadoras de colonias/mI. Para el aspirado endo-
traquea l se exigen concentraciones;:>: 100.000 un idades formadoras de
colonias/mI. También se cons idera específica la existencia de más de
2-5% de microorganismos intracelulares en los macrófagos del lavado
broncoalveolar.
Criterios de ingreso hospitalario
en la neumonla adquirida en la comunidad
Se suele ind icar el ingreso hospitalario en las sigu ientes circunstancias:
• Edad superior a 65 -70 años.
• Compromiso orgán ico: insuficiencia respiratoria (pO, < 60 mmHg), más
de 30 resp iraciones por minuto, hipotensión arterial, deterioro agudo
de la func ión renal, conf usión.
• Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbu los (neumonías con
patrón alveolar).
• Rápida progresión del infiltrado o cavitación en el segu imiento radioló-
gico.
o Derrame pleural paraneumónico (Figura 17J.
o Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neo-
plasia, inmunodepresión).
o Evolución desfavorable a pesar del tratam iento antibiótico empírico
adecuado.
o Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico
ambu latorio.
En algunos centros se recurre al índ ice de Fine o la esca la CURB65 para
determinar el ingreso del paciente.

Ante una neumon ía que no responde cl ínicamente a un tra -
tam iento antibiótico empírico apa rentemente cor recto, la
primera medida debe ser desca rtar la presencia de un de-
rrame para neumón ico como comp licación (MIR 13-14, 111;
MIR 12-13, 57).
Derrame pLeural para neumónico
Tratamiento
Neumonía adquirida
en la comunidad
En la mayoría de los casos no se llega a identifi-
car microorganismo responsable, por lo que hay
que emplear una antibioterapia empírica en fun -
ción de la gravedad, la etiología más probable y los
patrones de resistencia de cada región (Figura 18).
RECUERDA
Todo paciente con neumon ía
adquirida en la comunidad de
presentación típica debe recibir
tratamiento antineumocócico
con un j3-l actámico o una qui-
nolona respirator ia (Ievofloxaci-
no o moxifloxac ino).
Un problema actual en diferentes países es
la resistencia de StreptoCDccUS pneumoniae a la
pen icilina, que est á mediada por la modificación
de diversas PBP (penicil/in binding proteins) de
su pared bacteriana. Antes de 1970, la mayo-
ría de las cepas de neumococo eran un iforme-
mente sensibles a la penicilina. En el momento
actua l, la prevalenc ia de cepas con sensibilidad
intermedia (concentración mínima inhibit oria
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
RECUERDA [CMI ] de 4 ¡.¡g/ml) y de cepas resistentes (CMI ;>: Blls/ml) en nuestro medio
es del 40% y del 20%, respectivam ente.
Por otra parte, la resistencia a macrólidos es igua lmente frecu e nte (hasta el
40% de los aislamientos). Los mecanismos de resistencia pueden consistir en
la pre sencia de bombas de e)(pulsión activa (fenoti po M, sólo afecta a macró-
lidos de 14 y 15 átomos de carbono), o bien en modificaciones en la diana
ribosómica med iadas por el gen ermA (fenotipo M L\, genera resistencias
cruzadas e inducibles entre todos los macrólidos, clindamicina y estrep togra·
minas) (MIR 10-11, 202).
RECUERDA
Debido a la elevada tasa de resistenc ias, los macról idos no
deben ser empleados en monoterapia para el tratamiento
de las infecciones neumocócicas.
• Neumonía adquirida en la comunidad sin criterio de ingreso hospitala-
rio. Si el pacien te presenta un síndrome típico es preciso asegurar la cober-
tura frente al neumococo, para lo que puede utilizarse amoxicilin a-ácido
clavu lánico, cefditorén o una quinolona resp iratoria (Ievofloxacino o moxi-
floxac ino). En caso de síndrome atípico se puede recurrir a un macrólido
(claritromicina o azitromicina) o a una quinolona respiratoria. Algunos
expertos recomiendan el tratamiento combinado frente a agentes, tanto
típicos como atípicos, cuando existan dudas sobre la clasificación del cuadro
clínico-radiológ ico. En este caso se podría emplear la combinación de I}-I ac-
támico más macrólido o, como alternativa, monoterapia con levofloxacino
o moxifloxacino. Doxiciclina es el fármaco de elección en el caso de sospe-
cha de psitacosis (Chlamydophila psittacij o fiebre Q (Coxiella bumeti,].
• Neumonía adquirida en la comunidad con criterio de ingreso hos-
pitalario. El tratamiento empírico puede realizarse con alguno de los
sigu ientes antibióticos: cefa losporina de 3.1 generación (cefotaxima
o ceftr iaxona), amoxicilina -ácido clavulán ico o ertapenem asociados
a un macrólido (claritrom icina o azitromicina) (MIR 14· 15, 124; MIR
12· 13, 111; MIR 07· 08, 126). Un tratamiento alternativo es la mono-
terapia con una qu inolona respiratoria (I evofloxacino o moxifloxacino).
Las quinolon as respiratorias también constit uyen el tratamiento de
Neumonía adquirida en la comunidad
Sospe<:ha de broncoaspiración {neumo nía Contacto con animales
necrotizante o absceso pulmonar)
¡ ¡ ¡
Amoxlclllna-ácldo davulánlco {a dosis anae.oblcldas) Fieb re Q Psitacosis
• E.tapenem
Moxifloxacino
• Clindamicina o metlOnidazol más cefalosporina
¡
de 3.' generación Ooxicidina
r--------1------,1
Atípica Tlplca
I
Posib ilidad de tratamiento , , Criterio de ingreso
ambulato rio hospitalario
¡ ¡
• Amoxicilina-ácido d avulánico más macrólido Amoxicilina-ácido davulánico más macrólido
Cefd ilorén más macrólido Cefalosporina de 3.' generación más macrólido
• Quinolona respiratoria Ertapenem más macrólido
• Quinolona respira toria
Tratamiento antibiótico empirico de La neumonía adquirida en la comunidad
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

elección de Legionello pneumophilo, asociada s a rifampicina en los un antibiótico ¡J-Iactám ico (p iperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipe-
casos más graves. nem o meropenem) y una qu ino lona (ciprofloxacino) o un aminoglucós ido
En caso de sospecha de neumon ía por broncoaspiración (neumonía (p referentemente amikacina por su mayor act ividad antipseudomó -
necrotizante o absceso pulmonar) se recomienda emplear amoxicili- nica).
na-ácido clavulánico a dosis elevadas o anaerobicidas (2 g/200 mg cada
8 h) o, como alternativas, cl indamicina o metronidazol más una cefa- A este tratam iento básico será necesario asociar cobertura frente a otros
losporina de 3.1 generación (MIR 09-10, 12), ertapenem o moxifloxa- microorganismos en determinadas circunstancias:
cino (MIR 09-10, 115). La duración del tratamiento en este caso puede • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pacientes en hemodiá-
llegar a 30-90 días. Si el tratamiento antibiótico del absceso fracasa, se lisis, d iabéticos o con colonización previa): asociar linezol id (o vancomi -
aconseja drenaje intracavitario con control rad iológico y, sólo ocasional- cina).
mente, resección quirú rg ica. • Legionella pneumophila (brote nosocomial, presencia de hiponatremia
• Neumonía adquirida en la comunidad con presentación inicial muy o diarrea): asociar una quinolona respirator ia (Ievofloxacino o moxi-
grave y criterio de ingreso en UCI. Se recom ienda la asociación de una floxacino) y, en los casos más graves, también rifampicina.
cefalosporina de 3.1 generación (ceftriaxona o cefotaxima) y una quino- • Acinetobacter baumannii (ingreso prolongado en UCI con múltiples
lona respirator ia (Ievofloxacino o moxifloxacino). ciclos antibióticos previos): asociar co listina o tigec iclina en f unción de
la sensibilidad del aislamiento (MIR 11·12, 204).
RECUERDA
Cuando se emplea un ~ - Iactámico en el tratamiento de una
neumon ía adqu irida en la comunidad que requ iere ingreso ,/ MIR 16-17, 105-0Rl, 111-0Rl
hospitalario, la asociación con un macról ido puede mejorar ,/ MIR 14-15, 124
el pronóstico (particularmente en pacientes con comorb ili- ,/ MIR 13-14, 111, 112, 117
dad) gracias a su presumible efecto antiinflamatorio . ,/ MIR 12-13, 57, 111
,/ MIR 11-12, 204
Neumonía nosocomial ,/ MIR 10-11, 56·NM, 110, 139, 202
,/ MIR 09-10, 11, 12, 115
,/ MIR 08-09, 122
Como principio general, siempre se debe cubrir Pseudomonas oeruginosa
,/ MIR 07-08, 126
y Staphylococcus aureus sensible a met icilina mediante la asociación de

Ideasclave
,/ La detección del antígeno estreptocócico en el exudado faríngeo de un
paciente con faringoamigda litis permite est ablecer el d iagnóstico sin
necesidad de cultivo e instaurar tratam iento con pen icilina G benzatina
(dosis única por vía intramuscular).
,/ En el abordaje terapéutico de una neumon ía es importante considerar
si es comun itaria o nosocomial y en qué tipo de huésped aparece (sano,
inmunodeprimido, en contacto frecuente con el medio sanitario ... ). En
sujetos sin patología previa, a su vez, tiene interés diferenciar si la pre-
sentación clínica es típica o atípica.
,/ En presencia de patologías subyacentes que cursan con d isminución del
nivel de consciencia o alteración de la deglución, debe sospecharse el
diagnóstico de neumon ía de mecanismo broncoaspirativo con implica-
ción de flora anaerobia y, eventualmente, descartar la evolución hacia
un absceso de pulmón.
,/ La m ayoría de las neumonías se produce tras la microaspiración de se-
creciones orofaríngeas. La inhalación de aerosoles es menos frecuente
(microorganismos atípicos), y aún más excepcional el mecanismo de di·
seminación por vía hematógena (p. ej., en algunas neumonías por Sto-
phylococcus oureus).
,/ La técnica d iagnóstica de elección en in fecc iones por Legionello pneu-
mophilo es la detección del antígeno bacteriano en orina, en tanto que
el tratamiento de elección se basa en fluoroqu inolonas.
,/ En el tratamiento ambulatorio de una neumonía adquirida en la co -
munidad que no requiera ingreso hospita lario, se puede utilizar
amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una qu inolona respirator ia
(Ievofloxacino o moxifloxacino) si el cuadro clínico parece típico. Ante
un cuadro atípico es preferible recurrir a macrólidos o quinolonas. Las
tetraciclinas (doxiciclina) son de elección en la fiebre Q yen la ps ita -
cosis.
,/ En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisen
trat amiento hospitalario y en los que no se sospeche la presencia de flo -
ra mixta (aspiración) se puede emplear tanto una quinolona respiratoria
como un ~ - I actámico (amoxicil ina-ácido clavulánico o una cefalosporina
de 3." generación). En este último caso se recomienda asociar un ma-
crólido por su presumible efecto antiinflamatorio.
,/ Cuando la neumonía adquirida en la comunidad tiene una fo rm a de
presentación muy grave que requ iera ingreso en UCI, es preferible la
comb inación de una cefa losporina de 3." generación con una quinolona
respirator ia para optimizar la cobertura antineumocócica.
,/ Los agentes más f recuentemente implicados en la neumon ía no-
socomial son Pseudomonos oeruginosa y Stophylococcus oureus
sens ible a meticilina, por lo que el tratam iento debe garantizar su
adecuada cobertura. En ocasiones es preciso asociar un antibiótico
activo frente a S. oureus resistente a met icilina (preferentemente
linezo lid).
,/ El tratamiento de elección en el absceso pu lmonar tras un episodio de
aspiración de contenido gástrico es la amoxicilina -ácido clavulán ico a
dosis elevadas y durante tiempo prolongado.

43
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cua- 3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
dro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de 2 sema- 4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de
nas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 V 17 años han neumonía en casos esporádicos.
presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado
de forma progresiva . Tras practicársele una rad iografía de tórax, el médico Re: 4
le ha diagnosticado neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable en este caso? Paciente de 64 años, fumador, que acude a Urgencias por un cuadro de
48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La
1) Coxiella burnetti (fiebre Qj. radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior
2) Haemophilus influenzae. derecho y un pequeño infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo. La gaso-
3) Mycoplasma pneumoniae. metría arterial muestra un pH de 7,39, una pO, de 54 mmHg y una peo,
4) Legionello pneumophilo. de 29 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más
adecuada?
RC: 3
1) Claritromicina 500 mg I.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophilo, indique la respuesta 2) Ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h.
correcta: 3) Amox icilina -ácido clavulánico 1 g LV./8 h.
4) Ceftriaxona 2 g Lv./24 h más claritrom icina 500 mg i.v./12 h.
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de pflügge a partir de pacientes RC: 4
que tosen o estornudan.

44
ERRNVPHGLFRVRUJ

Etiología
Las especies integradas en e l complejo Mycobocterium tuberculosis
incluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos,
no espo rulados, inmóviles y no productores de tox inas . En su est ructura
presenta gran cantidad de líp idos, ácidos micólicos (que constituyen la
base del fenómeno de ácido-a lcohol resistenc ia) V un fact or de v irulen-
cia denominado cord factor. Las especies más importantes en la clínica
humana son Mycobacterium tuberculosis (implicado en la inmensa mayo-
ría de los casos de enfermedad tuberculosa) V M. bovis (responsable de
algunos casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de pro-
ductos lácteos no pasteurizados). El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es
un derivado atenuado de M. bovis empleodo como vocuno. M. ofriconum
y M. microti pueden producir patología de forma más excepcional (MIR
13-14, 38).
RECUERDA
El complejo Mycobocterium tuberculosis está constituido
por las especies M. tuberculosis, M. bovis, M. ofriconum, M.
coproe, M. conettii, M. pinnipedii y M. micro ti.
patogenia e historia natural
En la historia natura l de la tuberculosis se d istinguen tres posibles situacio-
nes, condicionadas por las diversas formas de re lación entre M. tuberculosis
y el huésped:
• La expos ición a M. tuberculosis se produce tras su disem inación
mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por el paciente baci-
lífero. Una vez inha ladas por parte de un individuo susceptible, estas
partículas son capaces de escapar a los mecanismos de aclaram iento
mucociliar gracias a su pequeño tamaño, alcanzando así el espacio
alveolar donde la micobacteria inicia una rep licación lenta (de 14 a 21
d ías). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacil ífero debe
haber sido íntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios,
los macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata)
fagoc itan al bacilo y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas sin
que llegue a intervenir la inmun idad adaptativa mediada por los linfo-
citos 1, evitando así que se produzca la infección. Se estima que este
desen lace favorable ocurre en más de la mitad de los sujetos expuestos
al bacilo tuberculoso en la población occidenta l.
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tuberculosis
la tubemdosis es uno de los temas.ml preguntados de la asignotura, por lo que
~ pre<:iso domiJlilnoen sus diferentes a>pe<:tos (mo nifes!i!OOnes clínic.Js
yradiológic.JS, diognóstito ytrotamiento). A.unque su historio rliltural no suele ser
ooJeto de pre;¡ urllo directa, es fund.lmrotolcompreodffio ola hora de entender
las difelrocias en el aoordaje enlrela infección lolente ylaenli'rmedad activa.
También es im¡Kll"lanle COI1OCer en detllle liIS iooicaciooes de tratamiento
delo infección lotent~, asi mmo la toxicidad característica decado uno de los
f.l rmacúS de ~mera lín~o.
• La infección por M. tuberculosis tiene luga r cuando los macrófagos alveo-
lares no son capaces de contener y elim inar al bacilo en su primer contacto
con el mismo. De este modo tiene luga r su rep licación en el interior de
los propios macrófagos y su posterior diseminación regional a través de los
vasos linfáticos hasta alcanzar los ganglios del hilio pu lmonar. La expresión
radiológica de este proceso origina el denominado "complejo primario de
Ghon~ (conjunto formado por un área de neumonitis acompañado de lin-
fungitis y de una adenopatía hiliar), que puede llegar a calc ificarse al cabo
de los años. Una vez alcanzado el drenaje linfático, el bacilo llega a la san-
gre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta disemina-
ción hematógena suele ser silente desde un punto de vista clínico y origina
la activación de una segunda línea de defensa constituida por la inmunidad
adaptativa o específica, mediada fundamenta lmente por linfocitos T-CD4.
Una vez activados, estos linfocitos adquieren una polarización l h1, migran
hasta los tejidos donde se ha asentado el bacilo y liberan diversas citoc inas
(entre las que destaca el interferón-y y la interleucina 12) que favorecen, a
su vez, la migración de los macrófagos al sitio de infección y su transfo rma-
ción en célu las epitelioides y célu las gigantes mu ltinucleadas. Fina lmente,
este proceso da lugar a la formac ión de granulomas que, en esencia, per-
miten mantener "contenido" (en fase de latencia) al bacilo gracias al desa-
rrollo de una reacción de hipersensibilidad ce lular o de tipo IV. Si bien la
micobacteria puede sobrevivir en el interior del granu loma y de los macró-
fugas que lo integran durante años, su crecimiento y actividad metabólica
se ven inhibidos por las condic iones de baja concentración de oxígeno y pH
ácido, permaneciendo así en estado latente durante años o, en la mayor
parte de los casos (90%), toda la vida del sujeto.
RECUERDA
A diferencia de la inmunidad innat a, la inmunidad adaptati-
va tiene la capacidad de inducir memoria inmunológica me-
d iante la generación de un clon de linfocitos l-C04 CD45RO
(l infocitos de memoria) específicos frente a la micobacteria.
• La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis activa)
tiene lugar cuando los bacilos que permanecen latentes en el interior
de los granulomas se reactivan, coinc idiendo normalmente con una
alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica (MIR 09-10,
119). Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos al pu lmón
(formas extrapulmonares de tuberculosis) y, si la situación de inmunosu-
presión es grave, producir una infección generalizada en forma de tuber-
culosis mi liar. La infección por VIH constituye actualmente el principal
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su
vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de SIDA (evento C
de la clas ificac ión de los CDC) más frecuente en nuestro medio. Aunque
la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos
de edad avanzada que se infectaron en la juventud), conv iene recor-
dar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa ocurren a
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

lo largo de los dos primeros años sigu ientes a la primoinfección. Por La prueba se considera
este motivo, los conversores recientes tienen un riesgo especialmente positiva cuando el d iá-
elevado de enfermar. Se estima que, en términos globa les, sólo el 10% metro mayor en el eje
de los pacientes con infección latente por M. tuberculosis desarrollarán transverso del antebrazo
enfermedad activa en a lgún momento a lo largo de su vida. de la zona de induración
(haciendo caso omiso del
I t I eritema), medida a las
Historia nat ural de la tubercu losis 48-72 horas, es mayor
de 5 mm. Clásicamente
se recomendaba elevar
el punto de corte de po-
sitividad hasta 15 mm en
Apuntes sujetos previamente va -
del profesor
• cunados. Noobstante, las
recomendaciones más
Intradermorreacción de Mantoux

RECUERDA
• recientes sugieren que no sea tenido en cuenta el antecedente de vacu-
Los conversores recientes (sujetos que presentan una posi-
tivizac ión del Mantoux en el plazo de 2 años o menos) est án
expuestos a un riesgo especia lmente elevado de progresión
a enfermedad activa.
RECUERDA
El factor de necrosis tumora l a (TNF"<1) está particularmente
involucrado en la integridad estructura l de los granu lomas ya
formados. Por ese motivo los pacientes que rec iben agentes
biológicos dirigidos contra esta citocina (como infliximab aeta·
nercept) presentan un elevado r iesgo de reactivación de la in-
fección latente y desarrollo de enfermedad tuberculosa activa.
Diagnóstico
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente
Debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de
latencia (y, por t anto, no se están rep licando de forma activa), las pruebas
m icrobiológicas o histológicas directas carecen de utilidad. Por ello, el diag-
nóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirect a,
poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad
celular o retardada (de tipo IV) f rente a M. tuberculosis. De este modo, se
asume que si un sujeto presenta inmunidad ce lular específica frente a la
m icobacter ia, aún puede conservar en su organismo una carga de bacilos
lo suficientemente relevante como para llegar a reactivarse en el f uturo. Se
d ispone de dos abordajes d iferentes:
• Prueba de la tuberculina. El principal sistema defensivo contra M. tuber-
culosis está constit uido por la inmunidad celular adaptativa (mediada fun·
damentalmente por linfocitos T -C04), cuya existencia puede ponerse de
manifiesto mediante la reactividad a la prueba de la tuberculina. Dicha
reacción se demuestra med iante la técnica de la intradermorreacción de
Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica en la cara ventra l del
antebrazo de un conjunto de proteínas denominado PPD (purified protein
derivative) (Figura 19). El PPD contiene proteínas comunes a M. tuberculo-
sis, a M. bovis (y su derivado el BCG) y a algunas micobacterias ambientales.
Esta falta de especific idad en el estímulo antigénico explica, a su vez, la posi-
bilidad de falsos positivos en pacientes vacunados o infectados por mico-
bacterias no tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad cruzada.
nación con la BCG a la hora de interpretar la prueba, siempre que el sujeto
presente algún factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad activa.
Por otra parte, en los pacientes con infección por VIH se debe conside -
rar como positivo cualqu ier diámetro de la induración (incluso aunque
fuera menor de 5 mm). Debe tenerse muy presente que una prueba de
la tuberculina positiva sólo traduce la existencia de una hipersensibilidad
celu lar dirigida frente a M. tuberculosis. Sin embargo, y debido a la falta de
especificidad de los antígenos contenidos en el PPD, son varias las circuns-
tancias que pueden conduc ir a la obtención de un resultado falsamente
positivo (Tabla 19).
Falsos positivos
• Edades extremas • Vacunación previa con BCG
• Inmunodeficiencia (infección por VIH, • Infección previa por mico bacterias
tratamiento inmunosupresor, malnutrición ambientales no patógenas
proteica, enfermedad neoplásica) • Erroren la rea lización o
• Fase prealérgica de la primoinfecci6n interpretación de la prueba
• Tu~rcu losis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis)
• Anergia cutánea (sarcoidosis, insuficiencia
renal cr6nica)
• Proceso febril intercurrente
• Vacunación con virus vivos
• Error en la realización o interpretación
de la prueba
Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba
de la tuberculina
Por otra parte, existen situaciones asociadas a falsos negativos, como
son la inmunodeficiencia grave, edades extremas, anergia cutánea
(por una alteración funcional de las células presentadoras de antíge-
nos de la dermis), malnutrición proteica, procesos febriles intercurren-
tes o fase prealérgica ("periodo ventana" en las primeras semanas tras
la primoinfección). Los pacientes con algunas formas de enfermedad
tubercu losa activa también pueden presentar de forma característica
un resu ltado falsamente negativo (tuberculosis miliar o afectación de
serosas).
En los pacientes de edad avanzada la capac idad de reactividad de la
inmun idad adapt ativa al estímulo antigénico está dism inu ida como con-
secuencia de un proceso denominado inmunosenescencia. Si se sospe -
cha esta situación, es preciso repetir la prueba transcurridos 7-10 días.
El primer estímu lo administrado actúa como recuerdo inmunológico,
perm itiendo así la positivización de la segunda prueba. Este fenómeno
es conocido como "efecto booster" (o empuje).

46
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Tuberculosis

RECUERDA
Med iante el Nefecto booster: que consiste en la repetición de la
prueba de la tubercu lina al cabo de 7-10 días, es posible poner
de manifiesto la existencia de un primer resultado fa lsamente
negativo en pacientes de edad avanzada con hiporreactividad
en su respuesta inmunitaria ce lular frente a la micobacteria.
• Ensayos de liberación de interferón· v (IG RA, interferon· y release assoys).
A fin de subsanar algunas de la limitac iones de la prueba de la tuberculina,
en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en la
detección y cuantificación in vitro del interferón-ysintetizado por los linfoci-
tos T de memoria (habit ualmente CD4 CD4SRO), activados tras ser expues-
tos al antígeno de M. tuberculosis. Los métodos empleados se basan en el
ELlSA y en el ELlSpot. Generalmente se consideran más específicos que la
prueba de la tubercu lina, pues los antígenos empleados en este estímulo
son exclusivos de M. tuberculosis y, por tanto, carece de reactividad cru-
zada con otras micobacterias o con el BCG (MIR 16-17, lOS). Su principal
limitación rad ica en su menor sensibilidad en sujetos con algún tipo de
inmunodeficiencia ce lular (particularmente infección por VIH); tampoco se
ha aclarado aún su uti lidad en el diagnóstico de enfermedad activa o en
la monitorización del tratamiento. Por todo ello, por el momento deben
ser cons ideradas como técnicas complementarias de las ya existentes, en
tanto se llevan a cabo nuevos estudios.
Diagnóstico de la enfermedad
tuberculosa activa
El diagnóstico defin itivo de la enfermedad tuberculosa exige la demostra-
ción de M tuberculosis en alguna muestra clínica obten ida del paciente (MIR
07.{)S, 45) tras su cultivo en medios específicos (entre los que destacan los
med ios sólidos de Lowenstein-J ensen o Middlebrook). Hay que recordar que
la presencia de bacilos ácido-alcohol res istentes con las tinciones de Ziehl-
Neelsen o auramina -rodamina es muy sugestiva de tuberculosis, particu lar-
mente en un contexto clínico y radiológ ico congruente, pero no debe ser consi-
derada como diagnóstica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede resultar
fa lsamente positiva por la presencia de M. smegmatis (una especie no pató-
gena), en tanto que son var ios los microorgan ismos que pueden presentar una
tinción débil mente ácido-alcohol resistente (Tabla 21).
Tabla 21
Miaoorganlsmos áddo-alcohol resistentes
Manifestaciones clínicas
Tuberculosis pulmonar
• Tuberculosis pulmonar. La primoinfección tuberculosa cursa, la mayor
parte de las ocasiones, de fo rma asintomática o, como mucho, pauci -
sintomática (en forma de una neumon itis inespecífica que afecta fun -
damentalmente a lóbulos med ios o inferiores y que se acompaña de
adenopatías hi liare s). Es la forma de predominio en la infancia. La reac-
tivación tuberculosa afecta f undamenta lmente a los segmentos apica les
de los lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores debido a que las micobacterias se multiplican mejor en pre-
sencia de concentraciones parciales de oxígeno altas) (M IR 10-11, 9; MIR
10-11,10; MIR 07-08, 129). La clínica suele ser insidiosa, con febrícula,
malestar general, pérdida de peso, diaforesis nocturna, tos persistente y
expectoración en ocasiones hemoptoica. Rad io lógicamente cursa habi-
t ualmente con una lesión cavitada. El d iagnóstico se rea liza med iante la
rea lización de baciloscopias y cultivo en med ios específicos de muestras
resp iratorias (esputo, lavado broncoa lveolar, jugo gástrico u otras), cuya
rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. Las técn icas de PCR
en esputo pueden ser de utilidad en pacientes con baciloscopia nega-
tiva. La enfermedad es muy contagiosa y requie re aislamiento inicial del
paciente (se cons idera que deja de ser conta gioso transcurridas 2 sema -
nas de tratamiento) (Tabla 22, Figura 20 V Figura 21).
Reactivad6n
• lóbulos medios o inferiores y Segmentos apicales y posteriores
adenopatías hiliares ("complejo primario de lóbulos superiores (cavitación)
de Ghon"¡
• Derrame pleural
Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febricula, malestar general,
(neumonitis ines~cífica) pérdida ponderal, los persistente
ocasionalmente hemoptoica)
Fo rmas de afectación clinica y radiológica en la tuberculosis pulmo nar
Figur.iil 20

Complejo Myrobacterium tuberrolosis

Micobacterias no tuberculosas
Nomrdio spp. (bacilo grampositivo aerobio filamentoso ramificado débilmente áddo-
alcohol resistente)
RhodMOCroS equi (coco-bacilo gramp ositivo débilmente ácido-alcohol resistente)
Isospora belJi (preferentemente visualizado mediante la tinción de Kinyoun)
(ydosporo coyetonensis (preferentemente visualizado mediante la tinción de Kinyoun)
(ryptosporidium spp. (preferentementevisualizado mediante la tinción de Kinyoun)
Microorganismos con t inción ácido-alcohol res istente

Otros métodos de detección de M. tuberculosis en casos de enfermedad

activa incluyen el cultivo en med ios líquidos tipo BACTEC (que ofrecen la
ventaja de requer ir un periodo de incubación de tan sólo 2 semanas en com-
paración con las 4-6 semanas necesarias para los med ios sól idos), las técni-
cas de biología molecular basadas en la amplificac ión de ácidos nucleicos
mediante PCR (que resultan especialmente útiles en formas de tuberculosis
con una carga bacilar muy baja, como la men ingitis). Co mplejo primario de Ghon

47
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En niños
y adu ltos jóvenes puede ser la manifestación de una primoinfección
tuberculosa. Suele ser un ilateral, de comienzo brusco y habitua lmente
cursa con un exudado de predominio linfocit ario que, característica-
mente, presenta pobreza de células mesoteliales, elevación de las cifras
de interfer6n-y V de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA2), y
concentraciones bajas de amilasa (MIR 15· 16, 106).
La carga bacilar en el espacio pleural es escasa, por lo que tanto la bac i ~
loscopia directa como el cultivo del líquido pleural presentan baja sensi~
bilidad para el diagnóstico. Habitualmente es necesaria la realizac ión de
una biopsia pleural, ya sea a ciegas o guiada mediante videotoracoscopia,
para demostrar la presencia de bacilos en el interior de los granulomas. La
prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la tercera parte de
los casos. Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco contagiosa,
ya que no se produce liberación de micobacterias al exterior.
Tuberculosis activa cavitada
RECUERDA
Las formas de tuberculosis con afectación de serosas (pleu -
ritis y pericarditis) con frecuencia cursan con un falso nega-
tivo en la prueba de la tuberculina.
Tuberculosis miliar
Se produce como consecuencia de la d isem inación hematógena de la mico-
bacteria y su posterior reactivación sistémica en pacientes severamente
inmunodeprimidos. Es igualmente frecuente en niños y ancianos. Presenta
un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas consti-
tucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como fiebre
de origen desconocido). La presencia de tubérculos coroideos en el fondo de
ojo es muy característica, si bien constituye un hallazgo poco frecuente. La
rad iografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en grano
de mijo", si bien debe tenerse en cuenta que puede ser norma l, por lo que
la prueba de imagen más sensible es la TC torácica. Analíticamente es fre-
cuente la colestasis d isociada. El diagnóstico se suele realizar mediante cul-
tivos de esputo, jugo gástrico, orina (la baci loscopia en orina tiene buena
rentabilidad diagnóstica) y médu la ósea (positiva en el 50% de los casos);
cuando no se encuentran bacilos ácido -alcohol res istentes, el procedimiento
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
de elección es la biopsia hepática. La prueba de la tube rcu lina suele ser fal -
samente negativa. Es una forma de enfermedad poco contagiosa, ya que el
bacilo no es liberado de forma direct a a la vía aérea (Figura 22).
Tuberculosis miliar
Tuberculosis extrapulmonar
Se puede manifestar en tres contextos d iferentes: en el seno de una tuberc u-
losis mil iar, simultáneamente a una reactivac ión pu lmonar, o bien en ausen-
cia de enfermedad pulmonar activa (Figura 23).
• Meningitis tuberculosa. Suele presentarse en forma de meningitis suba-
guda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefál ica, por lo
que con frecuencia se acompaña de pará lisis de ciertos pares craneales
oculomotores (111 y IV), confusión, letargia y signos de irritación menín-
gea; ocasiona secuelas neurológicas hast a en el 15% de los casos, aun
con tratamiento correcto. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas
(granulomas de gran tamaño) meníngeos o cerebra les que producen
convulsiones y que se man ifiestan años después de la infección menín-
gea. El LCR suele presentar pleocit osis de predominio linfocitario (si bien
en fases muy precoces es de predomin io pol imorfonuclear), aumento
de proteínas y glucorraqu ia muy dism inu ida (muchas veces por debajo
del 15% de la cifra de glucemia simu ltánea). La rentabilidad de la baci-
loscopia d irecta en el líquido es muy baja, así como la del cultivo, por
lo que las técnicas de biología molecular son especialmente útiles. En
el tratamiento, además de medicación antituberculosa, se aconseja la
adm inistración de esteroides para d isminuir las secuelas.
RECUERDA
La men ingitis por Liste,io también puede cursar con afecta-
ción de pares craneales en el contexto de una romboencefa -
litis, pero en este caso suelen ser de local ización baja.
• Tuberculosis genitourinaria (Figura 24). Por diseminación hematógena
se produce infección del parénquima rena l, que se extiende por la vía
urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la local iza -
ción extrapulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se
excluye la afectación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de
síndrome miccional, hematuria V piuria estéril con orina ácida (los cu l-
tivos resultan estériles precisamente porque no se han usado medios
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 0 7 . Tuberculosis

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o Pocu (tI",I'J I'Msotdilltl, bK,loJ.,. gll,l(01l
InWUI o Con f'f'(U.-nc(a d¡~r.6Jtko por biopsia
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(me ' ''1 "'!\ol d" lpui-l) v~fb, -' con " ¡tamiento .,. cifo,' ,
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GenlIO\INU,ri.
AI«d6n oc"I" o Loe a6QCi6n umopulmOl'loM mi l "",...,."t"
1.aIlnClUC lo .-s . ún rn,6¡ en tlg.tinglio 'In!.tillco..
JI . t SIf J.t It (ONldtr l un ór9'no (omo I
tnftulOn I~"'¡I htl"liltotenl
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o Intlltr.clcu mic:,oroa ~ ".al~ dlltminadol

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M."ifI,lti.
Cu~,u~oónko
o ~ntO\lll nte¡.tIYO (0/\ fft.t:l,Iff'\(jil All'd a ~ t.. baK df'l t'I'ICfoblo'
• Htwmoni.. p.are l " "',.,.. .. Ndroc:.f.li.... (¡t"nosi,
• Me-nlngiru o LCR: 1nMI000udt. rlH y pn¡lftnal NW1k~
o SHosllló .t.'tu.GkKoJl biJl (t,t" J:dl d)
TuWrcuJos (OIOkl.Ol en rondo d • • uonkl

Patogenia y formas c1inicas de tuberculosis

49
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

aprop iados para micobacterias). En sus fases más avanzadas da lugar
a un proceso de atrofia cortica l renal con fibrosis y anulación funciona l
(riñón "mastic"). La tuberculosis genita l mascu lina suele afectar al epi-
d id imo y la femenina a las trompas, ocasionando además esterilidad.
suele ser preciso su drenaje quirúrgico, ya que responde a la med icación.
La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulacio-
nes de carga, como caderas y rod illa.
RECUERDA

En oposición a las formas tuberculosas, la espondi lod iscitis

crónica por Brucella afecta fundamentalmente a la columna
lumbar y suele cursar con dolor y signos inflamatorios.

Urografia intravenosa que muestra dilatación pieLocaliciaL
y ureterohidronefrosis derechas en un paciente con tuberculosis
del tracto urinario
La presencia de piuria ácida estéri l en un paciente con sín -
tomas urinarios de evolución crónica es muy sugerente de
tu berculosis gen itou ri naria.
• Osteomielitis tuberculo-
sa. Fundamentalmente
afecta a la columna dor-
sal en forma de espon-
dilod iscitis crón ica (ma l
de Pott) (Figura 25). Al
ser escasamente dolo-
rosa, evoluciona de for-
ma muy insidiosa y pro-
duce a largo plazo impor-
tante destrucción de los
cuerpos vertebrales, por
lo que no es infrecuen-
te que su primera mani-
festación sea en forma
de trastorno venti lato-
rio restr ictivo de la caja
torác ica por la cifosis
resu ltante. Pueden exis-
tir abscesos fr íos para-
vertebra les, que se ex-
tienden por las fascias y
drenan en localizaciones
lejanas a la columna. No
• Adenitis tuberculosa
(Figura 26). Constituye
la forma más frecuente
de tuberculosis extrapul-
manar y es más habitua l
en niños y en adultos
coinfectados por el VIH.
Puede aparecer como
enfermedad local izada
fundamentalmente en el
cuello (escrófula) o en
forma de adenopatías
generalizadas. El ganglio
tiene consistencia gomo-
sa, no suele ser doloro- Adeniti s tubercu losa cervi cal
con fistulizac ión espontánea
so y puede fist ulizar a
piel, drenando de forma
espontánea material caseoso. No es inhabitual el crecimiento de las
adenopatías una vez iniciado el tratamiento (reacción paradójica). En
raras ocasiones se debe recurrir a la resecc ión qu irúrg ica.
• 5erositis, pericarditis y peritonitis. Al igua l que en la pleuritis, la presen -
cia de micobacterias v iables en el líqu ido orgánico correspond iente es
RECUERDA poco frecuente, por lo que el diagnóstico microbiológico directo suele
ser difícil. La determinación de la concentración de ADA es de gran util i ~
dad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva
a largo plazo, por lo que deben asociarse corticoides al tratamiento. La
peritonitis tubercu losa suele adquirirse por vía hematógena y, en oca -
siones, se asocia por contigü idad a tubercu losis intestina l.
• Tuberculosis intestinal. Produce un cuadro clínico muy semejante a la
enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las
local izaciones más frecuentes. Suele estar causada por M. bovis, que
habitua lmente se adquiere por vía digestiva tras la ingesta de derivados
lácteos y que presenta la peculiaridad de ser intrínsecamente res istente
a la pirazinamida.
• Tuberculosis cutánea. En la actualidad, es inf recuente en nuestro
medio; puede revestir diversas presentaciones: escrofuloderma, tuber-
culosis periorific ial, tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgaris o eri-
tema indurado de Bazin (que constit uye una tubercú lide o reacción de
hipersensibilidad a la micobacteria) (MIR 15-16, S).
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa activa
Los distintos regímenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad
Mal de Pott tuberculosa activa implican la administración simult ánea de varios fármacos

so
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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Tuberculosis

a lo largo de un mínimo de 6 meses. El principio que rige esta combinación es tra en el antibiograma la sensibilidad a todos los fármacos de primera línea,
el de garantizar la cobertura adecuada de las diversas poblaciones baci lares se puede retirar el etambutol, y completar así los 2 primeros meses (fase
que se replican a distintas velocidades en función de su localización, a fin de intensiva) con 3 fá rmacos.
disminuir el riesgo de aparición de resistencias (Tabla 23). Actua lmente, la
causa más frecuente de fracaso del tratamiento en nuestro med io consiste En determinadas circunstancias se deben introducir mod ificaciones en
en el abandono del mismo. el régimen estándar anteriormente descrito (Tabla 24). Así, en pacientes
con si licosis el tratamiento se debe pro longar hasta 9 meses (fase inten-
Tabla 23 siva con 4 fármacos durante 2 meses, seguida de ison iacida y rifampi -
Multiplicación extracelular rápida en un medio con elevadas cina durante 7 meses). En ciertas formas de t ubercu losis extra pulmonar
l.!slones cavitadas
concentraciones de axígeno (meníngea y osteoarticular) y en la tuberculosis miliar, la fase de conti-
nuac ión del tratam iento (isoniacida y rifampicina) debe mantenerse hasta
Multiplicación intracelular lenta en un medio ácida CIln bajas
Maaófagos completar 9-18 meses. La asoc iación de corticoides está especialmente
CIlncentracianes de axígeno (microaeroffiiCll)
recomendada durante las fases iniciales del tratamiento de la meningitis
Zonas d!! cQS!!um Multiplicación intermitente y la pericard itis, a fin de dism inuir el riesgo de complicaciones a largo
Distintas poblaciones bacilares en un paciente con enfermedad pl azo.
tuberculosa activa
Como principio general, el tratamiento de las formas tanto pulmonares como
I I \ 1 I extrapulmonares en el paciente con infección VIH es superponible al de la
Cinética replicativa de las distintas población general (fase intensiva con 4 fármacos durante 2 meses seguida de
subpoblaciones bacilares la fase de continuación con isoniacida y rifampicina durante 4 meses). La res-
e implicaciones en la pauta puesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no infec-
de tratamiento tados por VIH (M IR 11·12, 114). Ún icamente en el caso concreto de pacientes
con un recuento de li nfocitos T-CD4 muy disminuido (menor de 100 células/¡.¡I)
Apuntes en los que se prevea una mala respuesta inmunológica al tratamiento antirre-
del profesoS troviral, se recom ienda (con bajo nivel de evidencia) prolongar el tratamiento
hasta completar 9 meses. Un problema específico del tratamiento de la tuber-

Regímenes de primera línea

& •
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa en España
siempre debe incluir inicialmente la administración de 4 fármacos (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, y etambutol) durante 2 meses (es la denominada
fase intensiva del tratam iento), prosiguiendo con isoniacida y rifampicina a
lo la rgo de los 4 meses siguientes (fase de continuación), hasta completar
un total de 6 meses. Hasta hace unos años, el tratamiento inicial se rea lizaba
con solo 3 fármacos, de forma que el etambutol sólo se añadía en caso de
que se sospechara la presencia de una cepa resistente (MIR 07-08, 127). Sin
embargo, la preva le ncia en nuestro medio de cepas con resistencia primaria
a la isoniacida es actua lmente superior al 4%, circunstancia que ha obligado
a modificar las recomendaciones anteriores (M IR 14-15, 126). Si se demues-
culosis en el pacie nte VI Hes la posibilidad de empeoramiento clín ico paradój ico
(con reaparición de la fieb re y aumento de las lesiones radiológicas) conforme
mejora el recuento de li nfocitos T-CD4, una vez iniciado el tratamiento anti-
rretroviral (es el denom inado síndrome inflamatorio de reconstitución inmu-
nológica). Para disminuir la incidencia de esta complicación se recomienda
demorar la introducción del tratamiento antirretroviral hasta completar la fase
intensiva del tratam iento antituberculoso (excepto en pacientes gravemente
inmunodeprim idos, en los que sólo se debe esperar 2-3 semanas).
Regímenes de segunda línea
Si no se puede utilizar pirazinamida (ya sea por la presencia de resistencia al
fármaco o por intolerancia del paciente) se debe introducir un cuarto fármaco
alternativo durante la fase intensiva (habitualmente un inyectable como la
estreptom icina o una quinolona), y prolongar la fase de continuación con isonia-

Tabla 24
I Fas!! Intensiva Fas!! decontinuadón Duradón total
Régimen estándar Isoniacida, rifampicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 4 meSe5 6 meses
Silicosis Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 7 meSe5 9 meses
Infe<ción porVIH Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 4 meSe5 (plantear 7 meses 6 meses habitualmente
en pacientes con menos de 100 linfocitos T-C04/III)
Tuberculasis meníngea Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 7-1Ome5e5 9-12 meSe5
u osteaarticular
Tuberculasis miliar Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 10-16 meses 12-18 meses
Resistencia o intalerancia Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y un cuarta fármaco lsoniacida y rifampicina durante 7 meSe5 9 meses
a etambutol (quinolana o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intalerancia Rifampicina, pirazinamida, etambutol y un cuarto fá rma Cll Rifampicina y etambutal durante 10 meses 12 meses
a isoniacida (quinolana o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intalerancia Individualizado con 4 fármaClls activas según antibiagrama (tanto de 1." CIlma de 2.' línea) de forma CIlntinuada 12-18 meses
a isoniacida y rifampicina
Pautas de tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

cida V rifampic ina hasta completar 9 meses. Si no se puede administrar isonia- baci lares en multipl icación activa en el interior de las lesiones cavitadas,
cida, se debe introducir igualmente un cuarto fármaco durante la fase intensiva y bacteriostático sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo
y prolongar la fase de continuación (que en este caso estará constituida por hepático y no precisa reducc ión de dosis en casos de disfunción rena l
rifampicina y etambutol) hasta completar 12 meses. El tratamiento de las cepas no avanzada.
multirresistentes (de momento muy infrecuentes en nuestro medio) obliga a Efectos adversos:
administrar al menos 4 fármacos que sean activos según el antibiograma, de Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en ellO% de los pacien-
forma continuada, durante 12-18 meses (MIR 13-14, 115) (Tabla 24 yTabla 25). tes que reciben reg ímenes de tratamiento que contienen isoniacida
desarrollan algún grado de toxicidad hepática. Es más frecuente en
Durante la gestación puede utilizarse e l tratam iento estándar de 6 meses varones, alcohólicos, e ind ividuos de edad avanzada (siendo excep-
descrito al inicio, ya que el único fármaco antituberculoso que ha demos- ciona l en menores de 30 años). También es más habitual cuando se
trado tener efect os terat6genos sobre el feto es la estreptomicina (categoría asocia a la rifampicina u otros fármacos hepatotóxicos. Cua lquier
D en la clasificación de la FDA). No obstante, algunos autores recom iendan elevación de las transaminasas acompañada de síntomas de hepato-
evitar igualmente la piraz inam ida (categoría C en la FDA). tox icidad (náuseas, vómitos o dolor en hipocondrio derecho) obliga
a la interrupción inmed iata del tratamiento. Cuando la hipertran-
RECUERDA saminasemia curse de forma asintomática y se haya detectado en
En el momento actual se recomienda que el tratamiento ini- el contexto de un contro l analítico rutinario, se deberá suspender el
cial de la enfermedad tuberculosa en España incluya siem - tratamiento únicamente si los niveles de enzimas de citól isis (GOT y
pre 4 fá rmacos.
GPT) quintuplican el límite superior de la normalidad, o si los niveles
de enzimas de co lestasis (GGT y fosfatasa alca lina) lo triplican.
Tabla 25 Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la v itamina
Denominación Definldón B. (piridoxina), como consecuenc ia del incremento de su excreción
urinaria. Es más frecuente en diabéticos, gestantes o mal nutridos.
Multirresistente Resislenda simultánea a iSllniacida y rifampicina
Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
Polirresistenle Resislenda simultánea a iSllniacida o rifampicina Contractura pa lmar de Dupuytren.
y, además, un segundo fá rmaco Agranuloc itosis.
Ginecomastia.
Extensivamente resistente Resislenda simultánea a isoniacida, rifampicina,
Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato
quinolonas y al menos un inyectable de l." línea
deshidrogenasa).
Clasificación de las cepas de M. tuberculosis según su patrón de resistencia
RECUERDA
Fármacos antituberculosos (Tabla 26) Se debe suspender de forma inmediata todos los tubercu -
lostáticos en caso de que la elevación de las transaminasas
(independientemente de su cuantía) se acompañe de sínto-
Tabla 26 mas sugerentes de hepatotoxicidad.
Primera linea Segunda línea
• Bacteriddas: • Administración ora l: • Rifampicina. El segundo en importancia; es un fármaco bactericida por
Isoniacida PAS (ácido para-amino-salicnico) inhibición de la síntesis de ARN. Actúa tanto sobre las poblaciones baci-
Rifampidna Cicloserina lares en multipl icación activa como sobre las loca lizadas en el interior de
Pirazinamida Etion amida!proti ona mida los macrófagos o en las zonas de caseum. Actúa como potente inductor
Estreptomicina Fluoroquinolonas (mllxifloxacino, levoflllxadno, enzimático hepático, por lo que produce interacciones med icamentosas
ofloxacino) con los fármacos que se metabolizan por el citocromo P-4S0 (especia l-
• Bacteriosláticos: mente relevante con algunos fármacos antirretrovirales) .
- Etambutol • Inyectables: Efectos adversos:
Caprellmicina Hepatotoxicidad. Es el más relevante, puesto que potencia la to)(ic i-
Amikacina dad asociada a la isoniacida.
Kanam idna Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, e)(antema ... ) y sín-
Viomicina drome pseudogripa l.
Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomed iada
• Otros (menas eficaces Il con menor experiencia):
(nefritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
linezolid
Tinción anaranjada de las secreciones corpora les.
Clofazimina
Claritromicina
Amoxidlina-ácido clavu lánico
• Pirazinamida. Bactericida por mecanismo poco conoc ido, actúa sobre
la población bacilar con bajo rit mo de replicac ión al permanecer en el
Bedaquilina
interior de los macrófagos.
Delamanid
Efectos adversos:
Fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis Hiperuricemia: es muy frecuente (lO%), si bien rara vez resulta sin-
tomática. No debe emplearse en pacientes con antecedentes de
Fármacos de primera línea artritis gotosa.
Hepatotoxicidad: poco f recuente y que no potencia la de la ison ia-
• Isoniacida. Es el fármaco más importante. Es bactericida (por inhibición cida o rifampicina.
de la síntesis de los ácidos m icó licos y nucleicos) sobre las poblaciones Fiebre.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
• Etambutol. Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de la
pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones baci -
lares en proceso de multiplicación activa. Debe d isminuirse su dosis en
situación de insuficiencia rena l.
Efectos adversos:
Neuritis óptica retrobulbar, cuya primera manifestación es una altera-
ción en la percepción de los co lores (discromatopsia). Por este motivo,
no se recomienda su administración en niños menores de 5 años en los
que podría resultar más difícil detectar precozmente este fenómeno.
Neuropatía periférica.
Hiperuricemia de forma ocasional.
• Estreptomicina . Es un aminoglucósido, con los mecan ismos de acción
y los efectos secundarios de los fármacos de este grupo. Actúa como
bactericida a nivel extracelular.
Fármacos de segunda línea
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral (PAS, ciclo-
serina, etionamida y protionam ida), inyectables (kanamicina, amikacina, viomi-
cina y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) y,
otros agentes inclu idos más recientemente ycon menor evidencia de su eficacia
(linezolid, clar itromicina, clofazimina o amoxicilina-ácido clavu lánico). Recien-
temente se han desarrollado dos nuevos fármacos (bedaquilina y delamanid)
reservados, por el momento, para el tratamiento de las cepas resistentes.
Tratamiento de la infección
tuberculosa latente
El tratamiento de la infección latente es aquél que se adm inistra a individuos
infectados por M. tuberculosis que, por definición, permanecen asintomáti-
cos y sin evidencia de rep licación activa del bacilo, con la final idad última de
evitar el desarrollo de enfermedad. En ocasiones se emplea como sinónimo
el térm ino "quim ioprofi laxis", si bien es probable que este último no recoja
de forma precisa la naturaleza de esta intervención.
Pautas
La pauta más habit ual cons iste en la administración de isoniacida durante
6 meses. En pacientes con infección por VIH se recomienda completar 12
meses, así como en sujetos inmunodeprim idos o ante la existencia de lesio-
nes fibróticas residua les no progresivas en la radiografía de tórax (que pue-
den sugerir secuelas de una tuberculos is previa mal curada) (MIR 12· 13,
113; MIR 10-11, 111).
En niños, conversores tuberculín icos rec ientes (a lo largo de los últimos dos
años) y convivientes, se aconsejan pautas de 9 meses. Existen otras pautas
de menor duración, si bien la experiencia de uso más limit ada y el mayor
riesgo de hepatotoxicidad las relegan a una segunda línea (Tabla 27).
Tabla 27
lsoniacida Duraóón est~ndar: 6 meses
Niños, convivientes yconversores tubercu línicos: 9 meses
Inmunodepri midos y pacientes con lesiones fi bróticas
residuales en la radill9rafía de tórax: 12 meses
• Rifampicina durante 4 meses
• Rifampicina y pirazinamida durante 3 meses
• Isoniacida y rifa~ntina semanales durante 12 semanas
(tratamiento directamente observado)
Pautas de tratamiento de La infección tuberc ulosa latente
S3
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07 . Tuberculosis
Indicaciones
Si bien existen mú ltip les indicaciones para la administración de tratamiento de
la infección tuberculosa latente, algunas de ellas suscitan mayor grado de con-
senso que otras. Siempre se debe ponderar, por un lado, el riesgo de progresión a
enfermedad activa y, por otro, el de hepatotoxicidad inducida por el tratamiento.
En cualquier caso, antes de iniciarlo es imperativo descartar la existencia de una
enfermedad activa que haya podido cursar de forma subclínica o paucisintomá-
tica mediante la real ización de una historia clínica dirig ida, radiografía de tórax y,
si el paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo. Es posible considerar
fundamentalmente dos escenarios, que se describen en los siguientes apartados.
Prueba de la tuberculina positiva
Se debe iniciar tratam iento en los siguientes casos:
• Menores de 35 años que no presenten contraindicaciones para la admi-
nistración de isoniacida (como la existencia de una hepatopatía de base
o el consumo de otros hepatotóxicos).
• Pacientes con inmunodepresión actua l o esperable en el futuro, indepen-
dientemente de su edad. Esta indicación es aplicable, por ejemplo, a los
pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que vayan
a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmunosupresor
prolongado (particularmente, fármacos dirigidos contra el TNF-u) (MIR
12-13, 113; MIR Og..og, 127).
• Conversores tubercu línicos rec ientes (es decir, pacientes cuya prueba
de la tuberculina se haya positivizado a lo largo de los 2 años previos),
independientemente de su edad.
• Portadores de lesiones fibróticas residuales y no progresivas en la radio-
grafía de tórax (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis) que no hayan
recibido previamente tratamiento, independientemente de su edad.
• Convivientes con un paciente bacilífero que tengan una prueba de la
tubercu lina positiva, con independencia de su edad. En menores de 20
años se in iciará tratamiento durante 2 meses, incluso aunque la pri-
mera tubercu lina haya sido negativa, al existir la posibilidad de que se
esté ante un falso negativo atribu ible a la fase prea lérgica de la primo-
infección. Al cabo de 2 meses debe repetirse la prueba y, si se hubiera
positivizado, se continuaría el tratamiento durante 7 meses más (una
vez descartada, como en cualquier otra situación, la presencia de enfer-
medad activa); si la prueba de la tubercu lina siguiera siendo negativa,
el tratam iento deberá ser suspendido. Si el conviviente es mayor de
20 años se asume que la posibilidad de infección es menor (pues los
niños son más susceptibles que los adu ltos) y que el riesgo de hepato-
toxic idad es mayor. Por ese motivo, si la primera tuberculina es negativa,
se debe esperar 2 meses sin administrar tratamiento antes de repetir la
(Figura 27) (MIR 11-12, 115).
Prueba de la tuberculina negativa
En esta situación el trat amiento debe ser considerado en:
• Convivientes con un paciente bacilífero menores de 20 años (a la espera
de repetir la prueba al cabo de 2 meses, como se acaba de ind icar).
• Inmunodeprimidos, particularmente con infección por VIH, que hayan
estado en contacto más o menos estrecho con pacientes bacilíferos en
su entorno (esta ind icación, por tanto, no se restringe únicamente a
convivientes).
RECUERDA
Antes de iniciar el tratamiento de una infección tuberculo -
sa latente se debe descartar sistemáticamente la presencia
de una enfermedad activa que curse de forma subcl ínica o
paucisintomática.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Vacunación ,/ MIR 16-17, 108

,/ MIR 15-16, 5,106
La ún ica vacuna d isponible frente a la tuberculosis es la BCG (derivado ate- ,/ MIR 14-15, 126
nuado de M. bovis). ,/ MIR 13-14, 38, 115
,/ MIR 12-13, 113
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas menín- ,/ MIR 11-12, 114, l1S
,/ MIR 10-11, 9,10, 111, 155
geas y diseminadas en la población pediátrica, particularmente en países con
,/ MIR 09-10, 119
elevada prevalencia. La eficacia de esta vacuna en la prevención de la tuber-
,/ MIR 08-09, 127
cu losis pulmonar es más discutible. En el momento actual no se administra
,/ MIR 07-08, 45, 127, 129
en España.

A. Individuo que ha estado en ~ontacto(on padente badlffero

r . sr - Tratamiento de la enfermedad activa

$¿Tiene
enfermedad?
L . No_ Tratamiento independientemente de la edad sr _ Tratami@nto
Pl'\lebOll , _EB ¿Ti@n@ de la enfermedad
activa
de la tuberc;ullna @nf@rm@dad?
- Menor 20 años __,_ lsoniacida __~,_ Repetir prueba No _ Completar
r (2 m) de la tubercu lina tratamiento
e¿Qu~ '-,~ e Fin
edad tiene?
e Nada
L . Mayor 20 años -.,_
Repetir prueba
de la tuberculina
r . sr --- Tratamiento
(2 m)
EB ¿Tien@ de la enfermedad activa
enfermedad?
L . No_ Iniciar tratamiento

B. Padente con prueba de la rub@rcullnaposrtlvaslnantea!d@ntedeexposlclón

, . sr _ Tratamiento
lTi@neenf@rmedad r. Menor 3S años _",o Tratamiento si no existen contraindicaciones
drnlca o filIdlológlca7
L . No _ ¿Edad?
r . VIH positivo

Tratamiento f-- Silicosis, UDVf> y otros inmunodeprimidos

L . Mayor 3S años _"'o si factores
de riesgo f-- f>acient@conl@sionesfibróticasestables
@nRxtórax

L _ Conversión tuberculrnica reciente

C. Prueba de la rubercullna negativa

Inmunodeprimidos con pacientes bacilrferos@nsuentomo

Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis) (MIR 10-11, 155)

Ideasclave
,/ la primera línea de defensa frente a Mycobacterium tuberculosis
está constituida por los macrófagos alveolares, que forman parte de
la inmunidad innata y que habitua lmente son capaces de eliminar al
bacilo en sujetos expuestos. Este proceso no genera memoria inmu -
nológica.
,/ Cuando esta primera línea de defensa fracasa, tiene lugar la primoin -
fección, tras la que la mayoría de los sujetos desarrollan una situación
de latencia gracias a la intervención de la inmunidad adaptativa.
,/ la infección latente puede seguirse del desarrollo de enfermedad acti -
,/ El diagnóst ico de la infección tuberculosa latente se establece de
forma indirecta mediante la demostración de una reacc ión de h i·
persensibilidad ce lu lar o retardada (tipo IV) dirigida frente a la mi-
cobacteria. El abordaje más habitual es la prueba de la tuberculina
o intradermorreacción de Mantoux (o prueba de la tubercul ina), si
bien en los últ imos años se han desarrollado pruebas que miden in
vitro la cantidad de interferón-y que producen los linfocitos una vez
estimu lados con antígenos específicos (test IGRA). Ambos test tra -
ducen la adquisición de inmunidad f rente a la infección gracias a la
existencia de un clon de linfocitos T de memoria, por lo que perma -
necen positivos durante toda la vida del sujeto.
va, para cuyo diagnóstico inicial se debe demostrar la existencia de ba -
cilos ácido-alcohol resistentes en una muestra clínica. La confirmac ión
definitiva exige la obtención de un cu ltivo positivo.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
,/ La tuberculosis pulmonar re presenta la fo rma más habitual de reactiva -
ción tuberculosa y suele cursar con infi ltrados y cavitaciones en los ló-
bulos superiores. La pleuritis suele ser expresión de una primoinfección;
con f recuencia la prueba de la tuberculina es falsamente negativa, y la
carga bacilar en el líquido pleura l es muy baja, por lo que es preciso lle-
var a cabo una biopsia pleural para obtener un d iagnóstico de certeza.
,/ Los sujetos en edades extre mas de la vida o con alteración de la inmu-
nidad celular pued en presentar formas hematógenas d isem inadas (mi -
liares), que generalmente cursan como fi ebre de origen desconocido y
que son poco contagiosas. En muchos de estos casos, la prueba de la
tuberculina es falsamente negativa.
,/ La demostración repetid a de piuria ácida estéril es muy sugerente de
tuberculosis genitourinaria.
,/ El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se fundamen -
ta en la comb inación de varios fármacos para actuar sobre las distintas
poblaciones bacilares. La pauta estándar incluye una primera fase inten-
siva (ison iacida, rifampicina, pirazinam ida y etambutol durante 2 meses),
seguida de una fase de continuación (isoniacida y rifampic ina) durante 4
meses más. En algunas formas extrapulmonares (tuberculosis mi liar, me-
níngea u osteoarticular) es preciso emplear regímenes más prolonga dos.
,/ La mayor parte de los fármacos de primera línea son hepatotóxicos, es-
pecialmente la ison iacida (cuyo riesgo aumenta con la ed ad y la existen -
cia de hepatopatía subyacente). Ante un incremento asintomático por
encima de 5 veces el valor superior de la normalidad para las transa -
Casosclínicos
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en España desde
hace 5 años, que consu lta por un cuadro de 3 meses de evolución con-
sistente en tos no productiva, febrícu la diaria de predominio vespertino
y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un infiltrado con
cavitación central en el lóbu lo superior derecho. La baciloscopia de es-
puto demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Señalar la actitud más
correcta en este caso:
1) Rea lizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15
mm), iniciar tratamiento con 3 fármacos (ison iacida, rifampic ina y pirazi-
namida) durante los 2 primeros meses.
2) Iniciar tratam iento con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol) durante los 2 primeros meses, con posibilidad de suspender
en ese intervalo el etambutol en función del resu ltado del antibiograma.
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de L6wenstein -Jensen y, si de-
muestra crecimiento de Myeobacterium tuberculosis, iniciar t ratam iento
con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinam ida V etambutol) du-
rante los 3 primeros meses.
4) Preguntar por el antecedente de vacunac ión con BCG, rea lizar una prue-
ba de la tubercul ina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratam iento
ss
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07. Tuberculosis
minasas de citólisis (GOT o GPT) o de 3 veces en el caso de enzimas de
colestasis (GGT y fosfatasa alcal ina), debe interrumpirse de inmediato el
trat amiento y, en caso de que la alteración persisti era, recurrir a pautas
de segunda línea.
,/ Antes de iniciar el tratam iento de una infección tuberculosa latente se
debe excluir sistemáticamente la presencia de una enfermedad activa
subclín ica o paucisintomática.
,/ Los sujetos que presenten infección latente (prueba de la tuberculina
positiva) y factores adicional es de riesgo (conversión rec iente, inmuno-
depresión activa o esperable en el futuro, silicosis, uso de drogas por vía
parenteral o lesiones pu lmonares residua les) deben rec ibir tratam iento
con isoni acida durante 9-12 meses. Por regla general, en menores de
35 años con una prueba de tuberculina positiva y sin contraindicaciones
forma les (hepatopatía subyacente) se recomienda igualmente su admi-
nist ración durante 6 meses.
,/ En convivientes con un paciente bacilífero se debe realizar una prueba
de la tubercu li na. En caso de que ésta sea positiva, y una vez descartada
la presencia de enfermedad activa, se adm inistrará isoniacida durante
9 meses. Si la prueba fuera negativa y el contacto tuviera menos de 20
años, sería necesario iniciar isoniacida y repetirl a al cabo de 2 meses,
para comprobar si existió primoinfección V, si procediera, completar el
trat amiento hasta un total de 9 meses. Si el conviviente tiene más de 20
años V su primera prueba de la tubercul ina fuera negativa, habría que
esperar 2 meses para valorar si ha existido conversión, ya que sólo en
este caso se adm inistraría tratamiento.
con 3 fármacos (ison iacida, rifampicina y pirazinamida) durante los 3 pri -
meros meses.
RC: 2
El pediatra visita a un niño de 5 años cuyo padre acaba de ser diagnosti-
cado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tubercu lina del
niño es negativa. ¿Cuál es la actitud correcta en este caso?
1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado.
Tranqu ilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
2) In iciar qu imioprofilaxis primaria con ison iacida.
3) In iciar quim ioprofi laxis secundaria con isoniacida porque seguro que el
niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene va lor en este
caso.
4) No hacer nada de momento y vo lver a repetir la prueba de la tuberculina
8-10 semanas después.
RC: 2

'-
digestivo y del abdomen
•
• Antígeno K (capsu lar). Corresponde al Ag Vi de 5. typhi.
Características generales
de las enterobacterias
Por enterobacteria se hace referenci a a aquellas bacterias cuyo principa l hábitat
es el tubo digestivo distal. El término, no obstante, puede resultar confuso y no
debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae, ya que algunos géneros de
esta fam ilia no hab itan e l tubo digestivo y, por otra parte, ciertas bacterias per-
tenecientes a otras familias (Vib,ionaceae y Pseudomonaceae) también cum~
plirían esta definición de enterobacteria. Conviene reco rdar que más del 99%
de la flora colónica está formada por bacterias anaerobias, particularmente de l
género Bacteroides (que no está integrado en la familia Enterobacterioceae).
• Familia Enterobacteriaceae. Las bacterias pertenecientes a esta fami lia
se engloban a su vez en numerosos géneros, entre los que se encuentran:
Escherichia, Klebsiella, Serrana, Enterobacter, 5almonella, Shigella, Yersi-
nia, Proteus, Providencia, Morganella, Ha/nia, Citrobacter, Edwardsiella,
Pantoea, Plesiomonas (MIR 14-15, 223). Son bacilos gramnegativos no
esporulados, aerobios, anaerobios faculta tivos. La mayoría son móviles
por fl agelos peritricos (sit uados alrededor de la cé lula) V poseen fimbrias
o pili para adherirse a las cé lulas epiteliales y moco. Son oxidasa·negati-
vos (excepto Plesiomonas), producen cata lasa, fe rmenta n la glucosa con
producción de ácido y la mayoría reducen los nit ratos a nitrit os; son poco
exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCI no los estimu la pa ra
crece r), a diferencia del género Vibrio. Para su aislamiento se utilizan:
Medios ordinarios: agar común o agar sangre.
Medios selectivos:
, Poco selectivos (inhiben el crecim iento de bacterias gram-
positivas, permitiendo el de las enterobacterias): EMB, Mac
Conkey.
, Muy selectivos (inh iben también parcia lmente la flora colónica
habitua l): desoxicolato-citrato, Wilson -Blair (específico para
Salmonella).
Medios diferenciales: permiten diferenciar los géneros en función
de sus características bioquímicas: Kliger; medio l SI (triple sugar iron).
RECUERDA
Las bacterias pertenecientes al género Klebsiella no tiene
motilidad.
Poseen tres antígenos (Ag):
Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la mem-
brana externa. Perm ite diferenciar grupos o.
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones del tracto
Es untema de rnIXIerada im¡x¡rtallCia. Los apartados más preguntldos soo
las infecciones ~ CkJstridium difOO/e y~ Salmonel/a, que concentliln más
delamitld de las ~untJS, ~ loque hay que cooocer su tpidemblogía.
diag nóstico ytIiItlmiento. Tambiffl se debe hacer hiJlGlpié en los meGmismos
patogénicos yelliempo de incubac:ión Glraáeristi<o de los dislir1los tipOS de diarrea
deetiología bacteri.Jn.J .
Antígeno H (flagelar). Junto con los antígenos capsulares (K) permi-
ten diferenciar serotipos o serovariantes.
• Familia Vibrionaceae . Incluye el género Vibrio, formado por bacilos
gramnegativos, curvos, móviles (poseen un flagelo polar) y anaerobios
facu ltativos. Algunos de ellos re quieren para crecer med ios con NaCl
(halófilos).
Vibrio cho/eme se divide en serogrupos en función de su Ag somático
o. La mayoría de los casos de cólera están causados por el serogrupo
01, que incluye dos biotipos (clásico Y El Tor). El serotipo 01 tamb ién
se puede clas ificar por el tipo de antígenos o: el serotipo Inaba posee
antígenos A V C, el serotipo Ogawa antígenos A and B, el serotipo Hi ko -
jima posee los tres an tígenos (A, By C). No hay diferencias clín icas entre
los distintos serotipos; sin embargo, sí existen d iferenci as cl ínicas entre
los biotipos (el lar causa más infecciones asintomáticas que el biotipo
clásico). La toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A,
causante de la diarrea isosmótica. V. cholerae se puede detectar por
examen d irecto de las heces en campo oscuro; aunque crece en medios
ordinarios, para su recuperación en heces son necesarios medios selec·
tivos (como el medio l CBS).
Las especies pertenecientes al género Vibrio habitan en entornos acuá-
ticos y se concentran en los tej idos de los moluscos; además de V. cho-
lerae, las especies más importantes desde un punto de vista cl ínico son:
V. parahaemolyticus (pu ede producir diarrea tras la ingest a de pescado
crudo o ma l elaborado)' 11. vulniftcus (causante de sepsis en pacientes
con hemocromatosis y hepatópatas) y V. alginolyncus.
Diarrea
La d iarrea de causa infecciosa suele estar producida por v irus o bacterias, y
con menos frecuencia, por protozoos V helm intos.
• Diarrea de origen vírico.
Rotavirus. Es la causa m ás frecuente de diarrea en niños. Suele ser
de naturaleza acuosa, sin productos patológicos, y carácter auto-
limit ado al cabo de 5-7 días. No genera inmunidad permanente.
Puede observarse (con menor frecuencia) en el adulto.
Norovirus (p arti cularmente virus Norwalk). Más frecuentes en adul-
tos; son responsables de la mayoría de brotes epidémicos de dia-
rrea con coprocultivo negativo. Suelen observarse en invierno. La
infección com ienza de forma súbita, con vómitos copiosos y diarrea
acuosa, tras un periodo de incubación de 24-48 horas. En la mayor
parte de las ocasiones se resuelve de forma espontánea al cabo de

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
unos días. No obstante, en pacientes inmunodeprim idos (receptores
de trasp lante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos)
puede adquirir un curso crónico de varios meses de duración.
Citomegalovirus. En pacientes con inmunodepresión grave (tras -
plante de órgano só lido y de progenitores hematopoyéticos,
infección por el VIH con recuento de linfocitos T-(04 menor de
50 células/¡.¡I) o en pacientes con brotes corticorresistentes de
enfermedad inflamatoria intestinal puede ocasionar diarrea ente -
roinvasiva con productos patológicos. Endoscópicamente se pre -
senta como una colitis con úlceras de gran tamaño, por lo que
en ocasiones puede comp licarse con el desarrollo de perforación
intestinal (Figura 28).
Úlceras acti vas en colon con tejido de granulació n exuberante en un
paciente co n colitis por CMV
RECUERDA
Excepto en pacientes inmunodeprimidos (en los que puede
presentar un curso crónico), las d iarreas de naturaleza vírica
se resuelven de forma espontánea al cabo de 5-7 días una
vez se regenera la mucosa intestinal.
• Diarrea de origen bacteriano. Se puede producir por cuatro mecanis-
mos básicos, cada uno de los cua les incluye vías patogénicas que difie-
ren con las diversas cepas bacterianas; hay que considerar que muchas
bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 28). En términos
generales, el diagnóstico de las diarreas bacterianas se real iza mediante
coprocultivo, si bien la identificación de ciertos patógenos entéricos
requiere de técnicas molecu lares como PCR o hibridación de ácidos
nucleicos. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro y del grado
de deshidratación; lo más importante es mantener una adecuada hidra-
tación del paciente, por vía intravenosa en casos graves o por vía oral
si es posible (suero de reh idratación oral). Se recomienda el uso empí-
rico de antibiótico en inmunodeprimidos, edades extremas (ancianos,
menores de 2 años), pacientes con enfermedad asociada o presencia
de patología o prótesis vascu lares; también se aconseja su administra-
ción si existe fiebre, síndrome disentérico, más de 6-8 depOSiCiones/d ía,
afectación del estado general o deshidratación. En general, se utilizan
f1uoroquino lonas o cotrimoxazol durante 3-5 días (que también consti-
tuye el tratamiento de elección de la diarrea del v iajero). El tratamiento
de elección para Compylobocter son los macrólidos. los inhibidores de
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
08 . Infecciones del tracto
digestivo y del abdomen
la motilidad (Ioperamida o derivados opiáceos) deben ser evitados si
existen datos de enfermedad enteroinvasiva o secundaria a la produc-
ción de citotoxinas (fiebre o síndrome disentérico) (MIR 15· 16, 77).
• 5tophyloro(w~ OIJIlIJS
• Bacil/lJs (mus (formas eméticas)
• Vibrio (ho/erae
• Ba(iIIus (mus (fonnas diarreicas)
• OostridilJm perfringens
• Es(herichio roli enterotoxigénico
• 5higello dysenterioe
• OostridilJm difficile
• Vibrio porohoemolytiws
• Escherichia roli enterohemorrágico (serotipo 0157:H7)
• (ompylobo(ter jejuni
• Es(herichio roli enteroinvasivo
• 5higello
• 50lmonello (espedes no typhl)
Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana
Bacterias productoras de neurotoxinas
Se denomina neurotoxina porque predom ina su acción a nivel del hipotálamo,
sobre el área gatillo del vómito, por lo que la cl ínica principal consiste en náu-
seas y vómit os. Esta tox ina se ingiere preformada con los ali mentos, por lo que
el in icio de los síntomas es muy precoz (periodo de incubación menor de 6
horas). los agentes que hay que recordar son Bocillus cereus (la forma emética
de B. cereus se asocia típicamente al consumo de arroz fr ito) y Staphylococcus
oureus (típicamente vinculada al consumo de pasteles, cremas y mayonesas)
(MIR 11·12, 206).
Bacterias productoras de enterotoxinas
Este tipo de toxinas actúan sobre la superficie de los enterocitos, sin des-
trucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de
agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una diarrea de tipo
acuoso, sin productos patológicos ni leucocitos.
la toxina se produce habitua lmente in vivo, por lo que el tiempo de incu-
bación suele exceder de 8 horas. la bacteria caract erísticamente asociada
a este mecan ismo es V. cha/eme, agente causal del có lera (es muy típica la
presencia de heces en Nagua de arroz~). También producen enterotoxinas
B. cereus (su forma diarreica se asocia habitualmente al consumo de carne
y verdura), Clostridium perfringens y Escherichio coli, productor de entero-
toxina (termolábil y termoestable). Este último es el agente más frecuente
de la diarrea del v iajero. No obstante, hay que recordar que hay otros res-
ponsables de este cuadro (Sa/monello, Shigel/a, Campy/abacter, Entamoebo,
Giardio, Cye/asporo o Cryptosporidium).
RECUERDA
Escherichia coli productor de enterotoxina es el agente más
frecuente de la diarrea del v iajero.
Bacterias productoras de citotoxinas
Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células de la mucosa
intestinal, lo que origina una mayor inflamación a nivel local. Clínicamente
suelen producir un cuadro disenteriforme (diarrea con fiebre, moco, sangre,
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
dolor abdominal y tenesmo rectal) tras un periodo de incubación de 48-72
horas. Frecuentemente se detectan leucocitos en las heces. El agente que da
nombre al grupo es Shigella dysenterioe. También producen diarrea por este
mecanismo V. parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico y Clostridium
difficile. Las bacterias productoras de la toxina Shiga (también denominada
verotoxina), como E. coli enterohemorrágico (particularmente el serotipo
0157:H7) y s. dysenteriae tipo 1, pueden asociar como compl icac ión post-
infecciosa el desarrollo de un síndrome hemolítico -urém ico (una forma de
microangiopatía trombótica).
RECUERDA
La d isentería bacteriana cursa con fiebre V presencia de
leucocitos en heces, a diferencia de los cuadros de origen
amebiano.
Diarrea por Clostridium difficile
Merece una cons ideración aparte, ya que es el agente etiológico más fre-
cuentemente impl icado en la diarrea de adquisición nosocom ial, así como en
al menos la cuarta parte de los episod ios de diarrea asociada a consumo de
antibióticos. Es un baci lo grampositivo esporulado y anaerobio estricto que
ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autol imitados de
d iarrea acuosa hasta formas fulm inantes de co litis con megacolon, pasando
por su manifestación más característica, la colitis pseudomembranosa (cuyo
d iagnóstico debe real izarse med iante colonoscopia) (Figura 29).
En la mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo
reciente de antibióticos (MIR 10-11, 203; MIR 07-08, 255) que, al alterar
la flora saprofita intestinal, permit en la proliferación de C. difficile. Virtua l-
mente cualquier antibiótico puede estar implicado en este cuadro (incluso
los agentes que, como la vancomicina, se emplean en su tratamiento). la
clindamicina (una lincosamida) es el antibiótico que, a título individual, con-
lleva mayor riesgo de producir esta comp licación. En el momento actual, y
debido al uso relativamente limit ado de la clindamicina, las cefalosporinas de
3. ' generación y las fluoroqu inolonas son los agentes más frecuentemente
implicados. Otros factores de r iesgo son la edad mayor de 60 años, la estan-
cia hospitalaria prolongada, la comorbil idad y la supresión de la secreción
ácida gástrica mediante inhibidores de la bomba de protones.
Colitis pseudomembranosa
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
Se debe sospechar la impl icación de Clostridium difficile en
pacientes con diarrea que estén en tratam iento antibiótico
o que lo hayan recibido en las semanas previas.
El cuadro diarreico puede acompañarse de fiebre, dolor abdominal, leuco-
citosis (en ocasiones precede al com ienzo de la diarrea, pudiendo llegar al
rango de reacción leucemoide) y elevación de reactantes de fase aguda. De
forma esporádica se puede compl icar con el desarrollo de co litis fu lminante,
megacolon tóxico, perforación intestinal y fracaso multiorgánico. No obs-
tante, también hay portadores asintomáticos.
El d iagnóstico se realiza habitualmente mediante la detección por EllSA de la
enterotoxina A o de la citotoxina B en una muestra de heces (la cantidad de
toxina no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la enfermedad);
en los casos sospechosos con ElISA negativo, el cultivo de C. difficile y la adi-
cional identificación de su capacidad para producir tox inas (cu ltivo toxigénico)
aumenta la sensibilidad diagnóstica. Un abordaje práctico seguido en muchos
laboratorios consiste en investigar inicia lmente la presencia de glutamato des-
hidrogenasa (una enzima característica del Clostridium) en heces, de forma que
sólo en las muestras positivas se prosigue el estudio mediante la búsqueda de
la tox ina. Su detección en heces no se debe repetir para comprobar la curación,
puesto que puede detectarse hasta 30 días tras la finalización del tratamiento.
RECUERDA
la simple detección de Clostridium difficile mediante copro-
cu ltivo no es suficiente para el diagnóstico, pues existen ce -
pas no productoras de tox ina que no producen enfermedad
(es necesario real izar un cultivo toxigénico para completar
el estudio).
El tratamiento de elección de las formas leves o moderadas es el metronida-
zol ora l (M IR 14-15, 44). Por otra parte, se recomienda retirar, si es posible,
el antibiótico causal y sustituirlo por una fam ilia farmaco lógica d iferente, ya
que hasta un 20% de los episod ios leves se resue lven mediante este abor-
daje. En las formas graves se prefiere el uso de vancomic ina por vía oral
(tiene mínima absorción sistémica, de tal modo que lleva a cabo la mayor
parte de su acción antibacteriana en la luz del tubo digestivo). Cuando no
pueda emplearse la vía oral (p. ej., en pacientes con megacolon) se debe
recurrir al metron idazol por vía intravenosa (presenta recirculac ión entero-
hepática, por lo que alcanza concentraciones elevadas en el tubo digestivo)
y vancomicina por sonda nasogástrica o en enemas. En casos de megaco-
Ion tóxico o fracaso multiorgánico se debe cons iderar igualmente la cirugía
urgente (colectomía subtotal).
Uno de los principales problemas asociados a la d iarrea por C. difficile es el
riesgo de recidiva, que tiene lugar hasta en el 30% de las ocasiones {parti -
cu larmente en pacientes en los que no se puede suspender el tratamiento
antibiótico de base}. En estos casos es posible recurr ir al uso de fidaxomic ina
por vía oral (antibiótico macrocíclico no reabsorbible) o al trasplante de flora
fecal normal.
RECUERDA
la fidaxomicina ora l y el trasp lante feca l son dos med idas
que han demostrado reducir el riesgo de recidiva de la dia-
rrea por Clostridium djfficile.
El est ado de portador asintomático no necesit a tratamiento. En todos los
pacientes se requieren medidas de aislamiento tipo contacto para evitar su
diseminación, y el lavado de manos con agua y jabón (pues las soluciones
hidroa lcohól icas no eliminan las esporas).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
La infección por C. dlfficile es una infección nosocom ial de
adquisición fecal -oral que precisa de aislam iento entérico y
lavado de manos con agua y jabón.
Bacterias enteroinvasivas
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la mucosa
intestinal; provocan fiebre y diarrea, que puede llegar a ser disenteriforme,
al cabo de un periodo de incubación de 3-5 días. Pertenecen a este grupo
Compylobocter jejunl (como complicación, puede producir síndrome de Gui-
Ilain-Barré), Shlgello, Solmonello y E. col! enteroinvasivo.
Las especies del género Solmone/lo y algunas de Compy/obocter (e. fetus)
tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en aneurismas
arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando así
cuadros de infección endovascular local con bacteriemias de repetición.
RECUERDA
El desarrollo de aneurismas micóticos es una comp licación
que puede asociarse a la d iarrea enteroinvasiva por Solmo-
ne/lo y Compylobocter fetus.
Consideraciones especiales sobre E. coli
Si bien forma parte de la flora saprofita intestina l, las cepas que adqu ieren
factores de viru lencia causan una amplia var iedad de manifest aciones clí-
nicas. Además, en pacientes debilitados, inmunodeprimidos o en situacio-
nes en las que los mecanismos de defensa intestina les se alteran, incluso las
cepas no patógenas pueden causar enfermedad.
Están bien tipificadas cinco categorías de E. col! que provocan d iarrea:
• Enterotoxigénico. Es la causa más frecue nte de diarrea del v iajero, si
bien su d iagnóstico de certeza es complicado debido a la complejidad
de la detección de las toxinas (PCR, hibridación de ácidos nucleicos ... ).
• Enteroagregativo. Definido por su capacidad de autoaglutinarse sobre la
membrana celular (aspecto de Hladrillos apilados"); es causa de d iarrea
aguda acuosa, de forma ocasional con sangre o moco. Se ha descrito
como causa de la d iarrea del viajero, y en niños e inmunodeprim idos
pueden causar diarrea prolongada.
• Enteropatógeno. Causa d iarrea no inflamatoria, en ocasiones asociada
a vómitos; estas cepas se definen por su capacidad de unirse íntima-
mente a la pared celu lar y producir la pérdida de microve llosidades
(aspecto de "copa con pedestal"). El diagnóstico requ iere la detección
de factores patógenos, ta les como intim ina o BFP (bundle-formlng pill),
mediante PCR o hibridación de ácidos nucleicos.
• Enterohemorrágico. Son cepas productoras de toxina Shiga (veroto-
xina) que induce la muerte del enterocito. Las bact erias productoras
de toxina Shiga y de forma especial, pero no exclusiva, el serotipo
0157:H7 de E. coli pueden complicarse con el desarro llo de síndrome
hemo lítico -urémico (en el l S% de los casos, aproximadamente), cuyo
tratamiento es plasmaféresis (eculizumab, un anticuerpo monoclona l
dirigido contra el componente CS del complemento, ha sido autori-
zado como tratamiento de esta complicación). Un reciente brote de
este cuadro en Alemania fue provocado por E. col! serotipo Ol04:H4.
El cultivo en medio sorbitol-Mac Conkey puede usarse para la investi-
gación inicial de E. col! OlS7:H7; estas cepas no ferment an sorbitol y
en caso de observar co lonias no fe rmentadoras, se prosigue e l estud io
para mostrar el antígeno H7 o la presencia de toxina Shiga. El diag-
nóstico de otras cepas requiere demostrar su capacidad para producir
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
08 . Infecciones del tracto
digestivo y del abdomen
toxina Shiga en cultivo o la presencia de anticuerpos IgM contra el
serogrupo responsable.
• Enteroinvasivo. Dispone de facto res patógenos que le permiten invadir la
célula epitelia l. Estas cepas se encuentran muy relacionadas con Shlgella,
por lo que producen cuadros parecidos a la shigelosis. La cepas de E. co/I
enteroinvasivo no fe rmen tan lactosa pero sí fermentan glucosa y xilosa
(estas dos últimas propiedades permiten diferencia r estas cepas de Shlge-
lIa, que tampoco fermenta lactosa). La confirmación requiere demostrar
la presencia de factores patógenos (PCR, hibridación de ácidos nucleicos).
RECUERDA
La administración de antibióticos está contra ind icada en los
cuadros de diarrea por E. coli 0157:H7, ya que se ha com -
probado que aumenta el riesgo de desarrollo posterior de
síndrome hemolítico-urémico.
Fiebres entéricas
Son cuadros ocasionados por bacterias que penetran la mucosa intestina l
intacta y alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos
perid igestivos, desde donde pasan al torrente circu latorio, dando lugar al
cuadro sistémico con bacteriemia acompañante (MIR OS..(J9, 230). La cl ínica
sistémica predom ina sobre la digestiva: fieb re (que suele ser el signo más
precoz), cefalea, leucopenia sin eosinofil ia, dolor abdominal, esplenomega lia
y bradicard ia re lativa (en relación con la temperatura corporal).
RECUERDA
La d iarrea no es un hallazgo frecuente en los cuadros de fie -
bre entérica (en los que incluso puede predom inar el estre -
ñimiento).
A este grupo corresponden los cuadros producidos por Yersinlo enteroco/itlco
(que puede producir dolor en fosa ilíaca derecha y odinofagia), así como Sal-
monella typhly poratyph¡; agentes productores de la fie bre tifoidea (se trata,
en definitiva, de una forma específica de fiebre entérica). En la fiebre tifoi-
dea, al cuadro descrito común de las fiebres entéricas se puede asociar un
exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que cede de forma
espontánea en pocos días, así como alteraciones del nivel de consc iencia (que
aparecen sobre todo al inicio de la segunda semana). Puede existir perforación
intestina l en un 5% de los casos, complicación que se debe sospechar ante
un dolor abdomina l brusco con rápida elevación del recuento leucocitario.
El diagnóstico de elección de la fie bre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante
hemocu ltivos en las dos primeras semanas (es el proced imiento más rentable
para el diagnóstico precoz, con mayor rentabilidad en la primera semana) o
coprocultivo a partir de la tercera semana.
RECUERDA
Las bacterias del género Salmonella pueden ocasionar tanto
fiebre tifoidea (S. typhl y paratyphlj como cuadros de gas-
troenteritis con o sin bacteriemia asociada (5. enterltidis),
siendo estos últimos los más frecuentes en nuestro med io.
Debido a la aparición de cepas de 5. typhl resistentes a d iversos antibióticos,
el trat amiento recom endado actua lmente son las fluoroquinolonas o cefa -
losporinas de 3. ~ generación (de elección en presencia de bacteriem ia). En
las form as más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el cloranfe-
nicol demuestra menor tasa de res istencia y menor incidencia de estado de
portado r crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica idiosincrásica e
irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita su empleo en nues-
tro med io. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de reca ídas en los sujetos
inmunocompetentes llega al 10%.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además, Salmonella puede quedarse acantonada en e l aparato d igestivo,
sobre todo en la vesícula bi liar (más frecuentemente en mujeres con cole li-
tiasis), dando lugar a portadores crón icos que eliminan bacterias continua-
mente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a nivel epidem io lógico
(MIR 15-16, 52). La pauta de elección para el portador crónico es el trata-
miento prolongado con ciprofloxacino durante 4 semanas; en caso de que
exista colelitiasis, puede ser necesaria la colecistectom ía (Figura 30).
Solmonello enteritidis So/moneJlo ryphi
o Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (peritonitis bacte-
riana espontánea), producida en la mayoría de las ocasiones por E. eoli.
Se asocia de forma especial a la presencia de hemorragia digestiva o de
un líquido ascítico con menos de 1 g/di de proteínas tota les.
o Síndrome nef rótico; en este caso, el agente responsable suele ser Strep-
toeoceus pneumoniae.
El d iagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que normal·
mente es un exudado con una citología en la que predominan los pol imorfo-
nucleares (más de 250 células/I1I). El tratamiento empírico de elección son
las cefa losporinas de 3. ' generación.

¡ La peritonitis secundaria es una infección general izada del peritoneo que

se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal (por apendicitis,
diverticu litis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias ... ).

Si la infección queda local izada en un área del peritoneo, se forma un abs-

ceso intraabdominal. Las bacterias responsables de peritonitis secundarias
y abscesos intraabdom ina les son las que constituyen la flora saprofita del
tubo digestivo, principa lmente bacilos gramnegativos, anaerobios (incluido
Huevos, lácte<ls y s~ls~s Agu~, verduras conl¡¡mi"adils Baeteroides fragilis) y, con menos frecuencia, enterococo.

RECUERDA
Cefalea
Para tratar los anaerobios abdom inales se debe utilizar un an -
tib iótico que sea eficaz contra Bacteroides fragilis, que puede
ser resistente a amoxicilina-ácido clavulánico o cl indamicina.

Su tratamiento debe incluir agentes activos frente a las bacterias más pro-
bablemente implicadas: cefalosporina de 3. ~ generación (para cubr ir baci-
Invasión de la mucosa los gramnegativos) asociada a metron idazol (que permite cubrir gérmenes
intestinal Dolor
abdom inal anaerobios); como alternativas, amoxicilina -ácido clavulánico, ertapenem o

\ tigecicl ina. Además del tratam iento antibiótico, los abscesos intraabdomina-
les deben drenarse, ya sea quirúrgica mente o por vía percutánea.

Fiebre t ifoidea En caso de infección adqu irida en el hospital, es necesario tener en cuenta
8acteriemia
la posibil idad de infección por Pseudomonas, por lo que se debe emplear
pautas antibióticas con actividad frente a est a bacteria.

La peritonitis terciaria hace referencia a los cuadros producidos por la per-

sistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo con -
trol ha fracasado el tratamiento antibiótico o qu irúrgico inicia l. Suele verse
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múltiples intervenciones, y
(ole ljliasís su tratamiento obliga a ampliar la cobertura frente a enterococos resistentes
Diarll~a Portador cró nico (Enteroecus faeeium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 29).
con productos
patológicos Tabla 29
Aneurismas
Oste<lmielitis
ventriculares
Cuadro Etiología Tratamiento
Peritonitis • Cirrosis hepática: E. ro/i Cefalosporina de 3.' generación
Infecciones por 5almoneUa
primaria y otras entero bacterias
• Síndrome nefrótico:
S. pneumoniae
Peritonitis Bacilos gramnegativos, • Cefalosporina de 3.' generación
secundaria anaerobios y EntefQ(O(cus con metronidazol
Peritonitis y absceso peritoneal (ae(Q/is • Amoxicilina-ácido davulánico
• Ertapenem
• TIgecidina
La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria.
Peritonitis Igual que la secundaria ¡3-lactámico con actividad frente
La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de víscera
terciaria y considerar, además, E. faecium a Pseudomonas, asociado a vancomicina
y hongos (Condida spp.) (o linezolid) y fluconazol
abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamente en
dos contextos: Etiologia y tratamiento empirico de las distintas formas de peritonitis

60
ERRNVPHGLFRVRUJ
 08 . Infecciones del trac to
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición digestivo y del abdom en

,/ MIR 15·16, 52, 77

,/ MIR 14·15, 44, 223
,/ MIR 11·12, 206
,/ MIR 1()'11, 203
,/ MIR OS'()9, 230
,/ MIR 07.()S, 255

,/ Diarre a por C/ostridium difftcile:
Se ha re lacionado con el uso de prácticamente cualquier antibiótico,
si bien la clindam icina es la que clásicam ente asocia mayor riesgo.
C. diffici/e provoca diarrea mediante la producción de ent erotoxina
A y cit ot oxina B.
El d iagnóstico se realiza ha bitualment e mediante la detección de to-
xina A o B en heces.
El t ratamiento de elección en las formas leves es el metronidazol oral,
mientras q ue en las fo rmas graves se prefiere la vancom icina ora l; la
fidaxomicina y el tra splante fecal han demostrado reducir el riesgo de
recidiva.
,/ Las gastroenteritis de naturaleza bacteriana por Sa/monello no deben
tratarse con antibióticos, excepto en inm unodeprimidos (SIDA, esple-
nectom ía ... ), ancianos, niños menores de 2 años, portadore s de prótesis
vascu lares o en presencia de síndrome disentérico. En tales casos se
debe administrar una f1 uoroquinolona o cot rimoxazol.
,/ Pa togenia y tiemp o de incubación:
Predominio de náuseas y vómitos (con periodo de incubación
< 6 horas): bacteria s productoras de neurotoxinas ya preformadas
en el alime nto. Co nsi dera r S. aureus o B. cereus (particularm ente
t ras el consumo de arroz frito).
Diarrea acuosa y dolor abdom ina l (con perio do de incubación de
8-1 6 horas): bacterias pro ductoras de enterotoxinas form adas in
vivo. Conside rar C. perfringens y B. cereus (particularm ente tra s el
consumo de carne o vegeta les).
Diarrea acuosa y dolor abdominal (con perio do de incubación de 16-
72 horas) : virus entéricos y bacterias productoras de enterotoxinas
formadas in vivo. Considerar virus Norwalk, E. co/i enterot oxigénico
o V. cho/eroe 01 (si proviene de área endémica).
Diarrea co n productos patológicos con o sin fi ebre (con periodo de
incubación de 48-72 horas): bacterias prod uctora s de citotoxi nas
tipo Shiga formadas in vivo. Consi derar E. co/i enteroh emorrágico
o Shigello.
Diarrea con fiebre, con o sin prod uctos patológicos (con periodo de
incubación de 3-S d ías): bacteri as en te roinvasivas. Considerar C. je-
juni, So/mone//o, Shige//a, o E. coli enteroinvasivo.
,/ Cuadros postinfecciosos:
Síndrome hemolítico-urémico asoci ad o a E. coli enteroh emorrág ico
(con más f recuencia el serotip o 01S7:H7) y Shigella dysenteriae tipo lo
Síndrome de Reiter as ociado a Sa/monella, Yersinia, Campy/obacter
y Shigella (particularmente en presencia del antígeno HLA-B27).
Síndrome de Guillai n-Barré as ociado a C. jejuni.
Infección endovascular asoci ada a Sa/monella y C.fetus (particularmen-
te en pa cientes co n an eurismas previos o prótesis end ovasc ulares).

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 1) Piperacilina-tazobactam.

años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo trata do con 2) Meropenem.
cefa losporinas de 3.1 generación, y que desarrolla a los pocos días una 3) Tigeciclina.
diarrea muy cop iosa, con gran deterioro del estado general? 4) Cefepima y metronidazol.

1) Colitis por C. difftcile. RC: 3

2) Colitis ulcerosa.
3) Colitis isquémica. Una paciente de 42 años consu lta por presentar, 3 horas después de la
4) Síndrome de ma labsorción por daño del intestino delgado. ingesta de un pastel de crema en un restau rante, un cuadro de vómitos y
deposiciones diarre icas sin productos patológicos ni fieb re. M ientras que
RC: 1 la paciente es vi sitada, su marido in icia un cuad ro similar. ¿Cuál de los
sigu ientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderada (FEV, 65%) clín ico?
y hepatopatía crón ica por VHC, fue sometido a u n trasplante ortotópico
hepático hace 10 días. En el peri odo posoperatorio se han sucedido di- 1) Sa/monella enteridiHs.
versas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde 2) Shigello sonnei.
la UCI a una planta de hospitalización convenc ional. Comienza con fiebre, 3) Staphy/ococcus oureus.
hipotensión y leucocitos is, y una TC abdominal urgente demuestra una co- 4) Campy/obacter jejuni.
lección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes tratamien tos
NO sería apropiado: RC: 3

61
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infecc io nes de partes
blandas. Infecciones
, m o rdeduras y arañazo s
por

No es un 1em.J ~I mrote preguntado. Merece la pena, no o~tant~, film iliarizar>l'

COI) ~ cuadros díni<osrrnsGlractelÍsti<os {film neuolizilnle, gar¡g1tnO gaseosa,
sepsis tras morded ura de ~ro) ySU5 ¡¡gentes etiol&¡icos cooes~dieotes.

pacientes con fasc itis estreptocócica pueden beneficiarse también de la inf u-

sión de dosis altas de inmunoglobu li nas para neutralizar la acción de la toxina
Celulitis bacteriana (Figura 31).

RECUERDA
La celu litis es una infección loca li zada que afecta a l tejido celular subcutáneo, En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el des-
sin afectación de los planos musculares. Frecuentemente se puede identifi- bridamiento quirúrgico agresivo y precoz es incluso más im-
car un traumatismo previo como pu erta de entrada de los microorganismos portante que el tratamiento antibiótico.
causantes o infecc iones cutáneas, especialmente micóticas, como la tinea
pedis. Entre los agentes causa les más frecuentes figuran cocos grampositivos
como los estreptococos j3-hemolíticos de l grupo A (5. pyogenes), y S. aureus
(especia lmente si la lesión es purulenta). En individuos inmunocom prome-
tidos (diabéticos o grandes quemados) debe pensarse en incluir gérmenes
como Clostridium, Pseudomonos o Aspergillus. La celul itis por Erysipelothrix
rhusiopathiae (erisipeloide) es típica de man ipu ladores de carne y pescade-
ros y el trat amiento de elección es la pen icilina.

Fascitis necrotizante

Anteriormente denominada #gang re na estreptocócica", se ha demostrado

que su etiología, además de 5. pyogenes, suele impl icar una etiología mixta
(bacterias aerobias y anaerobias).

Es más frecu ente entre pacientes d iabéticos, en los que suele afectar a los pies,
apareciendo tras pequeñas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no
se identifica una puerta de entrada. los usuarios de drogas por vía parentera l
también constituyen una pobl ación de especial riesgo (MIR 15· 16, 104).

la infección inicialmente queda circunscrita a la fascia muscular, si bien se

extiende rápidamente siguiendo los planos interfasciales de menor resis-
tencia situados entre los grandes grupos musculares. Al principio produce
intenso dolor local izado, en ausencia de signos objetivos a la exploración
física (disociación cl ínica). Posteriormente aparece edema y eritema en
la piel suprayacente, con formación de vesículas y f1 ictenas de conten ido Fascitis necrotizante por s. pyogenes

hemorrágico (por necrosis cutánea) y desarrollo de anestesia cutánea (por

destrucción de las terminaciones nerviosas de la dermis). En ausencia de la gangrena de Fournier constituye un tipo específico de fasc itis necroti-
tratamient o precoz, el cuadro puede evolucionar en horas hacia un shock zante de loca li zación escrot al y perineal, producida por una in fección mixta
séptico con fracaso multiorgán ico, con una mortalidad muy elevada. Puede (aerobios y anaerobios). la neutropenia y los tumores son factores de riesgo
afect ar igualmente al músculo y producir elevación de la CPK. para su desarrollo, además de la d iabetes.

El tratamiento de la fascitis necrotizante requ iere desbridamiento quirúrgico la gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar a la
agresivo y precoz, así como tratamiento antibiótico con penicilina G y clinda- fascitis necrotizante. Com ienza como una lesión eritematosa que termina
micina o linezolid (que además inhiben la síntesis de la toxina bacteriana). los ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel de l tórax o abdomen.

62
ERRNVPHGLFRVRUJ
 09 . Infecciones de partes blandas. Infecciones
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición por mordeduras y arañazos

Suele deberse a la asociación de cocos anaerobios (integrantes de la flora

saprofita cutánea) y S. aureus.

¡
J i l i I \
Diagnóstico diferencial
i I
de las infecciones de partes
blandas

del

Gangrena gaseosa por C. septicum en un paciente con carcin oma de colon

Gangrena gaseosa C. perfringens posee una toxina hemolítica que expl ica las crisis hemolíti-
cas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. El tratam iento requ iere
desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con penicilina G asociada a clin-
Se produce habitualmente por e perfringens (80-90% de los casos), C. sep- dam icina o linezolid. Tigeciclina y daptomicina son alternativas vá lidas. Al ser
ticum o e histolyticum. Por este motivo, a esta entidad también se la deno- un cuadro producido por bacterias anaerobias, la terap ia hiperbárica con
N
mina "gangrena clostridia l • adm inistración de oxígeno a altas concentraciones puede ser complementa-
ria al t ratamiento antibiótico.
Las bacterias del género Clostridium son bacilos grampositivos anaerobios,
encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumático evi- RECUERDA
dente (heridas sucias V penetrantes con lesión vascu lar). Sin embargo, en
La presencia de hemólisis intravascular intensa en un pacien -
pacientes neutropénicos, con neoplasias gast ro intestinales, diverticulosis o te con shock séptico sugiere infección por e perfringens.
radioterapia abdominal, C. septicum puede producir una gangrena espontá-
nea sin antecedente traumático (Figura 32).
La Tabla 30 recoge, a modo de resumen, las diversas formas cl ínicas de las
Es característico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la apa- infecciones de partes blandas.
riencia de la herida. La infección, con f re cuenc ia, queda loca li zada en el
músculo (m ionecrosis). Suele existir edema V exudación de la herida, con
aparición de gas y crepitación en fases tardías. Si la infección progresa, pro-
duce afectación sistémica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Infecciones por mordeduras
RECUERDA
La gangrena gaseosa por C. perfringens habitualmente tie - y arañazos de animales
ne una puerta de entrada externa (traumatismo), en tanto
que la producida por C. septicum suele aparecer de forma
espontánea por traslocación bacteriana en pacientes con
Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por an imales
neoplasias gastrointestina les.
y las extremidades superiores son la localización más habitual, afectando

Tabla 30
Entidad
Cl!lulitis
Fasdtis necrotizantl!
Gangrena de Fournier
Gangrena sinérgica
bacteriana progresiva
Gangrena gaseosa
Resumen de l as distintas formas clinicas de las infecciones de partes blandas
Localizad6n MIcroorganismos Manifestadonl!s dfnicas
Tejido celular subcutáneo Variables (estreptococos, 5. oureus, PJeudomonos, Signos inflamatorios locales con poca afectación
E. musiopothioe) sistémica
Fascia con rápida extensión siguiendo planos 5. pyogene-; (más habitual), flora mixta Disociación clínica (dolor despropordonado
musculares con exploración física normal), flictenas
de contenido hemorrágico, shock séptico
Región perineal yescrotal Flora mixta (aerobios yanaerobios) , Forma especifica de fascitis neaotizante
, Típica de pacientes diabéticos oneutropénicos
Pared torácica yabdominal Flora mixta cutánea (5. oureus ycocos grampositivos , Forma específica de fascitis neaotizante
anaerobios) , Típica de pacientes diabéticos
Músculo (mionecrosis) C. perfringens (herida traumática), C. septiwm Dolor desproporcionado, exudación yedema,
(fol1lm espontáneas) crepitación de forma tardía, shock séptico
(sin fiebre), hemólisis

63
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

con más frecuenc ia a los niños. Hay que tener en cuenta que tan sólo una Histológicamente cursa con una inflamación granu lomatosa. La localiza-
pequeña parte de las heridas por mordedu ra se asocian a infección. Los prin- ción más frecuente son las manos y no requiere tratamiento antibiótico
cipales age ntes responsables son Pasteurello multocida, S. aureus, estrepto- (Tabla 31).
cocos, E. corrodens y Capnocytophaga canimorsus.
RECUERDA
P. multocido (cocobacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno de B. henselae tamb ién puede ocasionar en pacientes inmu-
los principales microorganismos responsables de mordeduras y arañazos de nodeprimidos (infección VIH) unas lesiones de proliferación
anima les. Característicamente cursa con celu litis alrededor de la herida, y vascular denom inadas angiomatosis bacilar, que cuando
en pacientes cirróticos puede producir bacteriemia. Más excepcionalmente afectan al sistema reticuloendote lial (hígado y bazo) se co-
nocen como pel iosis hepática. Ambos cuadros requieren
ocasiona artritis e infecciones resp iratorias. El tratamiento de elección es la
tratamiento antibiótico, preferentemente con un macrólido.
amoxici lina-ácido clavulánico. C. canimorsus (antiguamente denominad o
bacilo DF- 2) es un bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la cavi-
dad oral de los perros, que puede producir sepsis, coagulación intravascular Tabla 31
d isem inada V meningitis tras su mordedura en esplenectom izados y cirróti- • Pasteurella mu!tocida
Celulitis tras mordedura
cos ("sepsis tras mordedura de perro"); se trata igua lmente con amoxici li- • 5taphy/ococcus aureus
d! P!no o gato
na-ácido clavulánico. • Eikenella rorrodem
S!psis tras mordedura Capnocytophaga (animOfSus
En líneas generales, el tratam iento de las heridas por mordedura de ani- de peno
ma les comprende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión. Los
• Adinoba(i1/us muris (antes denominado 5treptoba(i1/us
antibióticos deben uti lizarse en heridas de más de 12 horas de evolución V
moniliformi1)
en aquéllas localizadas en las m anos o la cara. Amoxicilina -ácido clavu lánico • 5pirilum minus
cubre la mayoría de patógenos posibles, en tanto que moxifloxacino cons-
• 8a!tonella henselae
tituye una opción apropiad a en alérgicos. Debe valorarse la ind icación de
• Afipio felis
profilaxis contra el tétanos y la rabia.
Cuadros producidos por la mordedura de animales
RECUERDA
P. multocida produce típicamente celulitis en el punto de la o
mordedura y, muy excepcionalmente, manifestaciones sis-
témicas. c. canimorsus en esplenectomizados o cirróticos
puede conducir a un cuadro de sepsis y meningitis.
Infecciones por mordedura humana
La fiebre por mordedura de rata está producida por Streptobacillus monili-
formis (actu almente denominad o Actinobocillus muris) V Spirillum minus. En Suelen ser infecciones polimicrobianas con implicación de flora anaerobia de
ambos casos, la infección puede man ifestarse tras la reso lución de la herida. la cavidad oral, S. oureus, bacterias del grupo HACEK (bacilos gramnegativos
S. moniliformis suele producir fiebre, artritis y exantema que, característi - microaerófilos de la cavid ad oral entre las que se incluyen E. corrodens) V estrep-
camente, afecta a pa lmas y plantas (la sífilis secundaria y la fiebre botonosa tococos. Las manos, cara y cue llo son las localizaciones más frecuentes; en oca -
mediterránea constituyen otros ejemplos de exantema de etiología infecciosa siones se complican con osteomielitis o artritis. En su tratam iento puede utilizarse
con afectación palmoplantar). La infección por s. minus no suele tener exan - amoxicilina-ácido clavulán ico (MIR 14-015, 222), clindamicina o moxifloxacino en
tema ni afectación articu lar. Ambos responden al tratam iento con penicilina. alérgicos a ~-Iactám i cos. E. corrodens suele ser responsable de la denominada
ff
infección de la herida Hen puño cerrado que se produce en el dorso de la mano V
,

RECUERDA
El diagnóstico diferencial del exantema con afectación de
palmas y plantas de causa infecciosa incluye la sífilis secun -
daria, la fiebre botonosa mediterránea y la fiebre por mor-
dedura de rata.
se puede disem inar a través de las vainas de los tendones de los músculos exten -
sores. Esta infección se produce en el sujeto que da un puñetazo a otro en la cara
V se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso de la mano.

La enfermedad por arañazo de gato suele estar caus ad a por B. henseloe, si ,/ MIR 15·16, 104
PREGUNTAS . ,/ MIR 14·15, 222
b ien Afipia felis es también responsable de una m inoría de casos. Es más
frecuente en niños, y suele producir una lesión papulocostrosa con linfade- MIR
nopatía regiona l acompañante que se autolim ita al cabo de 3-6 semanas.

64
ERRNVPHGLFRVRUJ
 09 , Infecciones de partes blandas. Infeccione s
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
,/ La celulitis es una infe cción local izada e n e l tej ido ce lula r subcutáneo
que ra ra vez se acompaña de manifestacione s sistémicas graves.
,/ Los microo rganismos más habit uales que producen ce lulitis son los e s-
t re ptococos de la flo ra cutánea, S. aureus y, en diabéticos, P. aeruginosa.
,/ E. rhusiopathiae produce un cuadro de celulitis (erisipeloide) típico de
manipuladores de carne y pescado.
,/ La fascitis necrotizante suele e st ar producida por S. pyogenes y cursa
inicialment e con una disociación entre el dolor intenso que refiere e l
paciente y la ausencia de hallazgos objetivables a la exploración fis ica .
En su tratamiento e s básico el desbridam ie nto 'é':~:",:,,:,--- _______________________________~
Casosclínicos
Una pacie nte de 44 a ños, someti da a mastectom ía izquierda con vacia-
miento ganglionar, presenta, 8 meses después de la inte rvención, un cua-
dro febril con ce lulitis exte nsa e n brazo izquierdo, que se resuelve con
t ratam ie nto antib iótico. 6 meses más ta rde, acude de nuevo por un cua-
dro similar. ¿Cuál e s e l age nte etiológico más proba ble?
1) Staphylococcus epidermidis.
2) Streptococcus aga/actiae.
3) Corynebacterium hemoliticum.
4) Streptacoccus pyagenes.
RC: 4
65
ERRNVPHGLFRVRUJ
por mordeduras y arañazos
,/ La gang rena gaseosa es un cuadro de necros is muscular (m ionecro-
sis) producida por C. perfringens (con puerta de e ntrada t raumática) o
C. septicum (aparición e spontán e a en paciente s con neoplasias de trac·
to digestivo).
,/ La sepsis tras mordedura de perro está producida por C. canimorsus y
es propia de esplenectom izados y cirróticos.
,/ La enfe rmedad por arañazo de gat o está ocasionada por B. hense/ae;
cursa en fo rma de una le sión papulocostrosa con una adenopatía regio-
na l acompañante , V se suele autol imita r sin necesidad de tratamient o
en pac ientes inmunocompetentes.
Un empleado de l servicio mun icipal de limpieza, esplenectom izado en la
infancia tras un accide nte de tráfico, refiere haber sufrido una mo rdedura
accide ntal por una rata . A las 24 horas comienza con fie bre , esca lofríos y
un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Señalar
la combinació n correcta :
1) Streptobacillus maniliformis. Penicilina G.
2) Pasteurella multacida. Amoxicilina-ácido clavu lán ico.
3) BartaneJ/a hense/ae. Eritrom icina.
4) Capnocytophaga canimarsus. Amoxici lina-ácido clavulánico.
RC: !
 Infeccio nes
del sistema nervioso

Es UIl tern.J muy i1l~nte, pues GlSi 1<00; k¡s iliios I\oy ~ntas. La rrn)IlIÍo3
de ellas l'!'I5iI sdxe meningit~ Yill(jUnos sdxe eocef¡¡litis. De las meningitis se debe
estLXli.JrtOOlsSllS aspectos: etKllox¡kl (según mOO~ del ¡mente, S!.'IJÚ n
las caIiICIeristUi del l~D), doo ((00 e5jX'(i.J1iltenOO1 ala menink¡t~ ~ listerio
yala tutmUosa), diagróstico (por m.::iOO de Gramo¡u lasc.lracterísticasdel lkrJrlol,
tr.ltamiento, Y~liOOs. En kll'OO'falit~ clmieneCentr.lrse ro el ~

(considerando como t ales a los mayores de 20 años), la causa m ás frecuente

Meningitis
Concepto
La inflamación de las cubiertas meníngeas se identifica por la presencia de
leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infec-
ciosa (p. ej., química, postradiotera pia o neoplásica) (MIR OS..()9, 64). Entre las
etiologías infecciosas se distingu irán las de origen vira l, bacteriano V fúngico.
Existe un pequeño porcentaje de meningitis con etiología parasitari a, general-
mente co rrespondiente a las denominadas amebas de vida li bre (Naegleria,
Acanthamoeba y Balamuthia).
El término "meningitis aséptica" es un término confuso que se aplica a aquellas
meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiológicos
habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; sin embargo, mediante
técnicas de biología molecular se pue de demostrar en la mayor parte de los
casos la implicación de virus. Dentro de las meningitis de origen vira l, las más
frecuentes son las producidas por enterovirus, especialmente durante el verano.
RECUERDA
La primoinfección por VI H puede cursa r con meningitis lin-
focitar ia. VH5 -2 está relacionado con meningitis (con más
frecuencia, durante el primer episodio de herpes genita l),
mientras que VH5-1 se rel aciona con encefalitis.
es 5treptococcus pneumoniae, seguido por Neisserio meningitldis (Tabla 32).
Usteria monocytogenes debe ten erse en cuenta como posibilidad etiológica
en edades avanzadas (mayores de SS años), embarazadas (pudiendo produ·
cir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepre-
sión celular (corticoterapia prolongada, fármacos anti-TNF -Cl, infección VIH,
receptores de un trasp lante de órgano sólido o enfermedad de Hodgkin),
diabetes, alcoholismo, situaciones con sobrecarga de hierro, y siempre que
en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el cu adro cl ínico curse con
romboencefalitis (encefalitis del tronco cerebral). La infección se adquiere
habitualmente por vía digestiva, a través de al imentos contam inados con Us-
teria, aunque de forma ocasional se puede aislar en las heces de personas
sanas (MIR 08-09, 120). La mortalidad de las meningitis por 5. pneumonioe y
por Listerio (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en las menin·
gocócicas.
Ml'nore5 dI' 3 ml'Sl's • 5trept(}((}(cuS agalactiae
• Enteroboderias
• listeria monocytagene:5
Entrl' 3 meses y5 años • Neilieria meningitidis
• 5trept(}((}((US pneumaniae
• Haemophilus influenzae tipo b
Entrl' SY20 años • Neilieria meningitidis
• 5trept(}((}((US pneumaniae

Entrl' 20 YSS años • 5trept(}((}((US pneumaniae

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple tipo 2 (VHS- • Neilieria meningitidis
2) (casi siempre asociado a herpes gen ital primario), VIH (la meningoencefali-
Mayores de SS años • 5trept(}((}((US pneumaniae
tis puede formar parte del síndrome retroviral agu do), virus de la parotiditis, • Enteroboderias
virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transm itida por la inhalación de • listeria monacytagene:5
excrementos de roedores) o ciertos arbovirus. El VH5-2 se ha asociado a casos
Situaciones espedficas
de meningitis linfocitari a recurrente (meningitis de Molla ret).
Embarazo, pUl'rpl'rio, alcoholismo, neoplasia, listeria monacytogene:5
Etiología inmunosupresión cl'lular
Neurocirugía, rCE abil'rto • 5taphyl(}((}(cus aureus
Dentro de las men ingitis bacterianas, la etiología depende de la edad y de los • Pseudamonas aeruginosa
factores de riesgo del paciente. En los recién nacidos (menores de 3 meses), Dl'rivación dI' LCR • 5taphyl(}((}(cus epidermidis
la mayoría de men ingitis están causadas por estre ptococo [3-hemolítico de l Fractura de la base dl'l cráneo, fístula de LCR • 5trept(}((}((US pneumoniae
grupo B (5treptococcus agalacttae) y baci los gramnegativos, particularmente • Haemophilus influenzae
E. coli (que se asocian a una mayo r mortalidad); en esta sit uación de inma- Endocarditis infl'Cciosa 5taphyl(}((}(cus aureus
durez, puede ap arecer tambi én Listeria. Entre el te rcer mes y los 20 años,
Déficit dI' compleml'nto ((5-C9) Neilieria meningitidis
los agentes más frecu entes son meningococo y neumococo; Haemophilus
influenzae tipo b puede aparecer antes de los 5 años, pero es cada vez menos Inmunodepresión cl'lular {VI H} • (rypto(Q(CUS neoformans
frecuente gracias a la generalización de la vacunación. En niños con un foco • Myrobacterium tuberculosis
séptico en el área OR L es especialmente frecuente el neumococo. En adultos Etiología de la meningitis (eKcluyendo las de naturaleza virica)

66
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Infecciones del sistema nelVioso

RECUERDA sudoración Y postración. En ocasiones, se puede compl icar con afectación

Se debe cons iderar la posibilidad de Listeria en rec ién na-
cidos y en adultos con algún grado de inmunodepresión:
pacientes de edad avanzada (> 55 años), diabéticos, alcohó -
licos, situaciones con inmunodepresión celular franca (este -
roides, ciclosporina ... ).
El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidem ias; afecta prin-
cipa lmente a niños y adultos jóvenes (internados o acuartelamientos). Cinco
serogrupos (A, B, C, W135 e Y) son la causa de más del 90% de los casos de
enfermedad meningocócica. El serogrupo B predom ina en Europa; el sero-
grupo C es más re levante en Amér ica del Sur (aunque está aumentando en
España); el serogrupo A es el más f recuente en América del Norte, Australia
yen el llamado "cinturón africano de la meningitis" (África Subsahariana). En
España, el serogrupo más frecuente es el B, que se re laciona con la enfer-
medad endémica (casos esporád icos o pequ eños brotes), mientras que
los meningococos de los serogrupos A y C son los que con más frecuencia
causan epidemias. El serogrupo Y es típico de pacientes de edad avanzada
con enfermedades crón icas subyacentes. El déficit de los últimos factores
de complemento es un factor predisponente para la infección por meningo-
coco, aunque en este grupo las infecciones son paradójicamente menos gra-
ves, dada la menor intensidad de la respuesta inmun itaria e inflamatoria en
este grupo de pacientes. También se describen cu ad ros de meningococemia
crón ica, con fi ebre episód ica, erupc ión cutánea y artralgias que, en ocasio-
nes, puede progresar a men ingitis aguda o una sepsis fu lminante (p. ej., si el
paciente recibe corticoides).
de pares crane ales (IV, VI Y VII), confusión o convulsiones. Cuando las lesio-
nes son extensas en niños, la epi lepsia pued e ser una secuela. En caso de
meningococemia diseminada puede aparecer un exantema maculoerite-
matoso disem inado, en ocasion es hemorrágico, así como una insuficiencia
suprarrenal aguda po r necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome de
Waterhouse -Fred erichsen). Hay que recordar que la ausencia de fieb re o
de signos meníngeos no excluye la posibilidad de m eningitis (particular-
mente en ancianos o inmunodeprimidos).
Diagnóstico
Se realiza mediante el aná lisis citológico, bioquím ico Y microbiológico del
LCR. Es muy importante reco rda r que, antes de real izar una punción lumbar,
hay que descarta r hi pertensión intracraneal. Para ello hay que bas arse en
la clínica y es posible ayudarse de pruebas complementarias como la re a-
lización de un fondo de ojo o de una TC cranea l. En la actualidad se han
establecido unos cr iterios clínicos ante los que rea li zar una TC cranea l antes
de la punción lumba r: déficit s neurológicos focales, cr isis comic iales rec ien-
tes, d isminución del nivel de consciencia (GCS < 10), pacientes con inmuno-
depresión grave (p. ej., trasplantados o VIH) o ante la sospecha de un foco
para meníngeo (Figura 33 y Tabla 33).

El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fístula

de LCR (por fractura de la base de l cráneo) y de meningitis recurrente . Los
sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinem ia o alcohól icos,
presentan una susceptibilidad especial (en estos últimos la meningitis neu-
mocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en la denominada
"tríada de Austrian"). Punción lumbar ___~." .~-
espacio L3-l 4

S. aureus es una etiología a considerar en pacientes con meningitis secun -

daria a endocard itis, ad quisición nosocomial, neurocirugía Y traumatismo

------~f¡
craneoencefálico (en estos últimos casos, también se debe considerar P.
aeruginosa). 5. epidermidis es la etiología más frecuente en portadores Cauda equina
de catéter de derivación de LCR, que en ocasiones resulta poco expresiva
desde un punto de vista clínico. La meningitis tubercu losa, y dentro de las
fúng icas, la criptocócica, son etiologías a ten er en cuenta en sujetos con
alterac ión de la inmun idad celular (M IR 08-09, 226).

J 1 1 j 1 1 I
Abordaje diagnóstico
de la meningitis de repetición

del

Clínica
•
Las meningitis v iral es son cuadros de fi ebre, cefal ea, con escasa rigidez de
nuca, mientras que las meningitis bac terianas son cuadros más explosivos
y recortados en el tiempo, con fieb re elevada, cefalea, rigidez de nuca mar-
cad a, signos meníngeos positivos (Ke rnig Y Brudzinski), náuseas Y vómitos, Técnica empleada en la punción lumbar

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 33 Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médica, poten-
cialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la simple sospecha clínica
Causas • Bacteriana • Tuberculosa • Viral
es razón suficiente para iniciar tratamiento inmediato, por poco tiempo que se
¡nf!'ceiosas • liJteria • listeria • Encefalitis viral
pueda demorar la rea li zación de la punción lumbar o la TC (MIR 15-16,105).
(30% de los casos) (70% de los casos) • lt>ptospirosis
• Ocasionalmente • Fúngica • Infecciones
Las meningitis víricas se tratan de fo rma sintomática (exceptuan do las herpéti-
en: • Neurosífi lis parameníngeas cas, que se tratan con aciclovir por vía pa renteral). El tratamiento empírico de
Tuberculosa • Neurobrucelosis (pueden
las bacterianas dependerá de la etiología que se sospeche según las edades y
precoz • Algunos virus!: presentarse
factores de riesgo nombrados previamente. En el recién nacido se debe aso-
Viral precoz Parotiditis (on PMN)
ciar ampicilina (qu e cubrirá Listeria) y gentamicin a, o cefotaxima y ampicilina.
- V(Mll
En niños mayores y en el adult o, el t rata miento inicia l debe hacerse con una
Causas • Química • Carcinomatosis • Encefalomielitis cefalosporina de 3.' generación (cefotaxima o ceftriaxona) . En las zonas donde
• Enfennedad • Sarcoidosis postinfecdosas la preva lencia de 5. pneumoniae resi stente a cefalosporinas de 3.' generación
"infecciosas de Beh~et • Enfermedades sea elevada, incluida España, es conveniente aña dir al tratamiento empírico
desmielinizantes vancomicina. Si existe la posibili dad de que Listeria est é implicada, se debe
asociar ampicilina de forma empírica (MIR 14·15, 221). En pacientes posneu-
t : de forma ocasional, pueden (ursa r con glucosa baJa
roquirúrg icos o con traumatismo craneoencefálico, se debe in iciar t ratamiento
t :VCMl: virus de la coriomeningitis linfoeitana
empírico con una cefalosporina con acción frente a Pseudomonas o merope-
Caracteñsticas del LCR según la etiología nem, asociados a vancom icina o linezolid.

El análisis bioqu ímico del LCR permitirá establece r tres patrones:
• En el caso de meningitis virales, lo característico es la presencia de
moderado número de células « l.000/¡..1I) con pre dominio de linfocit os
(aunqu e pueden ser PMN las primeras 24 horas), glucorraquia normal,
con proteínas normales o lige ramente aument ad as (MIR 15-16, 101;
MIR 12·13, 116). Las técnicas de PCR son fundament ales para el diag-
nóstico etiológico de men ingitis vira les.
• En las meningitis bacterianas (también denom inadas purulentas) predo-
minan los PMN, la glucorraqu ia está d ism inuida (por debajo del 60% de la
glucemia simu ltánea) y las proteínas elevadas. La tinción de Gram y cul-
tivo de LCR ayudan a la fi liación etiológica. En los casos que han recibido
trata miento antibiótico previo y el Gram y el cu ltivo del LCR son nega-
tivos, la prueba de aglutinación de partículas de látex para la detección
de antígenos (5. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae serotipo b,
estre ptococos del grupo B) y las técnicas de PCR pu eden ayudar al diag-
nóstico etio lógico. Exist en algunos estudios que mencionan la utilidad de
determ inar el ácido láctico en el LCR para diferenciar entre una meningitis
bacteriana, en cuyo caso esta ría elevado, respecto a una meningitis de
ot ra etiología.
La presenc ia de niveles elevados de proteína C reactiva o de procalcit o-
nina en sangre periférica, o rienta hacia la etiología bacteriana del cuadro;
por otra parte, ante una meningitis con datos confusos acerca de la posi-
ble etiología bacteriana o viral, una procalcitonina o proteína C reactiva
normales presentan un elevado valor predictivo negativo para meningitis
bacteriana, por lo que apoyaría la opción de vigi lar evo lución sin trata-
miento antibiótico.
RECUERDA
En la meningitis tuberculosa, la baci loscopia del LCR puede
ser negativa.
• Por último, las denominadas meningitis subaguda s o crónicas, se carac-
terizan por un LCR con aumento de células de predominio li nfodtico,
glucosa disminuida (en el caso de la meningitis t uberculo sa, con fre-
cuenc ia es menor del 25% de la glucem ia simu ltánea) y pro teínas ele-
vadas. En este grupo se incl uye la meningitis t uberculosa (MIR 11·12,
140), la f úngica, la carcinomatosis meníngea y la producida por algunas
bacterias como Brucello o Treponema pol/jdum (M IR 08·09, 64).
Se ha demostrado, t anto en pacientes pediá tricos como adu ltos con meningi-
tis bacteriana, que la admin istración de esteroides (dexametasona) de forma
simultánea a la primera dosis de antibiótico (o unos poco s minut os an tes)
d isminuye el ri esgo de complicaciones neurológicas (particu larmente hipoa-
cusia) (MIR 14·15, 174) Y la mortalidad. Dicho tratamiento ad yuvante debe
mantenerse durante los 4 primeros días. Sin embargo, este efecto benefi-
cioso parece circunscribirse a los cuadros producidos por 5. pneumoniae y H.
influenzoe. Por ese motivo, y aunque no hay consenso un iversal al respecto,
en genera l se re comienda la suspensión de los esteroides si se demuestra
mediante cultivo de LCR u otra técn ica microbiológica la implicación de ot ros
agentes (por ejemplo, en la meningitis meningocócica).
Profilaxis
El calenda rio vacunal de España incluye la vacun a fren te al m eningococo del
serogrupo C y frent e al H. influenzae tipo b. Existe vacuna antineumocócica,
que estaría indicada en grupos especiales de población (mayo re s de 65 años,
inmunodeprim idos o con enfermedades crónicas).
La quim ioprofilaxis de la meningitis meningocócica se debe indicar en los con-
ta ctos íntimos (familia y personas expuestas a secrecion es orofaríngeas, como
puede ser compañeros de dormitorio, compañero s habit ua les, persona l sani-
tario que haya realizado reanimación "boca-a-boca", int ubación en dotraquea l
o aspiración de secrecion es respira torias), y a compañeros de colegio. Se rea-
liza con dosis única de ceftriaxona int ramuscular, con rifampicina oral durante
2 días (en ambos casos, la dosis aju stada a la ed ad ), o con ciprofloxacino o
levofloxacino oral en dosis única. Como alternativa, también se puede uti li zar
minociclina (t et raciclina) por vía oral durant e 3 d ías. Los niños y mujeres em ba-
razadas no deben recibir quinolonas ni tetraciclinas.
Se aconseja también la vacunación de aquella s personas a las que se administra
quimioprofilaxis antibiótica. Existe una vacuna tet ravalente conjuga da (que cub re
los serogrupos A, C, W135 e Y). En 2013 se autorizó en España una vacuna frente
a N. meningiHdis serogrupo B (obtenida por tecnología de AD N recombinante ).
RECUERDA
La vacuna antimeningocócica complementa, pero no susti -
tuye a la profilaxis con antibiótico.

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Encefalitis por virus herpes simple
Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmuno-
competentes. Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-l) en adu ltos;
en neo natos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infec-
ción perinatal. Clín icamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y,
característicamente, alteración de l nivel de la consciencia en diferentes
grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de
focalidad neurológica o convulsiones (50% de los casos). La asociación
de fiebre y focalidad del lóbu lo temporal sugiere encefalitis por herpes
simple.
El diagnóstico inicia lmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebra l se pueden
encontrar hipodensidades bilaterales a nivel tempora l (más o menos bilate-
rales), y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lóbu lo. EllCR se caracte-
riza por el incremento de linfocit os y proteínas, con glucosa norma l, así como
presencia de hematíes hasta en el 20% de los casos. El diagnóstico se real iza
mediante la demostración de ADN del virus herpes en el lCR mediante PCR;
ést a es una prueba cuyos resu ltados se obtienen tardíamente, por lo que,
ante un cuadro clínico sugestivo, se debe iniciar tratamiento empírico, de
elección con aciclovir por vía intravenosa.
RECUERDA
la mayor parte de las meningitis vír icas sólo requieren trata -
miento sintomático. Sin embargo, tanto la meningitis como
la encefal itis herpéticas deben tratarse con aciclovir por vía
parenteral a dosis elevadas.
Absceso cerebral
Se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad
desde el área ORl (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia de un foco d istante
med iante embolia séptica (foco de endocarditis, produciendo en este caso con
mayor frecuencia abscesos múltiples), o bien por inoculación directa (tras un
traumatismo craneoencefálico o herida neuroqu irúrg ica). los gérmenes más
habituales son los estreptococos, aunque con frecuenc ia contienen una flora
mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco ORl, la etiología típica
es la flora saprofita de esas loca lizaciones (StreptoCDcCUS del grupo viridans y
anaerobios). Si el origen fuese ótico, deberían considerarse también bacilos
gramnegativos, incluida Pseudomonas (MIR 16-17, 105). Si es secundario a
endocarditis, el agente más probable es S. aureus. En casos de lCE o herida
quirúrgica, deben considerarse 5. aureus y Pseudomonas.
Clínicamente, el absceso cerebral produce principa lmente cefalea con carac-
terísticas de organicidad (> 80% de los casos). También puede ocasionar foca-
lidad neurológica según su loca li zación, convulsiones, alteración del nivel de
consciencia, signos de hipertensión intracraneal, y fiebre sólo en un tercio
de los casos. En la TC se visualiza una lesión redondeada con captación de
contraste en ani llo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesio-
na l. La punción lumbar está contraindicada ante el riesgo de enclavam iento
(MIR 08-09, 257).
El tratam iento empírico depende de la etiología sospechada. En la mayoría
de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompañarse del drenaje
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 O. Infecciones de l sistema nelYioso
quirúrgico. Si es secundario a un foco ORl, la pauta antibiótica puede ser
con una cefalosporina de 3." generación y metron idazol {que es el anaero-
bicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica}. Si es secundario a
TCE penetrante o cirugía, debe emplearse cefepima o meropenem asociados
a vancomicina o linezolid. Por el contrario, si la sospecha es de origen hema-
tógeno, principa lmente secundaria a endocard itis, debe añad irse cloxacilina
al tratamiento empírico. Si hay datos de edema o riesgo de enclavam iento,
deben añad irse corticoides que atraviesen la barrera hematoencefá lica; la
dexametasona suele ser de elección.
Tétanos
Etiopatogenia
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanospas-
mina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y ubicuo
en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce in situ
la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médu la espinal,
actuando como inhibidora de la liberación de GABA en la célula inh ibidora
internuncia l.
El GABA es un neurotransmisor que fisio lógicamente act úa inh ibiendo la
actividad de la motoneurona u. Por tanto, al inhibir la liberación de un inh i-
bidor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta ante-
rior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clínico
de espasmos e h ipertonía muscular (del que deriva el nombre del cuadro,
tétanos).
Clínica
Comienza con un cuadro de cefa lea, irritabi lidad y rigidez muscular, tras un
periodo de incubación de unas 2 semanas {muy var iable e inversamente pro-
porcional a la distancia entre el punto de inoculación y el SNC}. El periodo de
est ado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardón ica, posición en
opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la mus-
cu latura respirator ia o laríngea. Además, se acompaña de alteraciones vege-
tativas, ta les como fiebre, d iaforesis, taquicardia, hipertensión o hipotensión
(MIR 08-09, 128). Cabe destacar que el nivel de consciencia se mantiene
conservado en todo momento (la toxina act úa a nivel de la médula espinal).
El cuadro evoluciona hacia la mejoría en 5-7 días. la morta lidad depende
de las compl icaciones que surjan, como dificultad venti latoria o infecciones
nosocom iales, sobre todo, neumonía.
Diagnóstico
Es cl ínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que se
ha in iciado el cuadro, pero no es confirmatorio porque no todas las cepas
producen toxina.
Tratamiento
Se realiza a varios niveles. la herida responsable debe ser desbridada qui-
rúrgicamente. Se debe administrar gammaglobulina antitetánica, metroni-
dazal y asociar tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una UCI,
sin estímu los visua les ni auditivos, garantizando una adecuada venti lación e
hidratación y tratando precozmente las comp licaciones que vayan surgiendo,
principalmente infecciosas. Dado que la enfermedad tetánica no confiere
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
inmun idad, el paciente debe realizar vacunación comp leta; la primera dosis
de toxo ide debe ad ministrase de forma inmediata V en lugar sep arado al de
la ad ministración de inmunoglobul ina.
Profilaxis
La vacuna antitetánica se encuentra incluida en el calendar io vacunal de
España. Las pautas son las sigu ientes (Tabla 34):
• Revacunación en caso de herida tetanígena. Si ha recibido previamente
5 o más dosis de toxoide no se recom ienda dosis adicional en ninguna
circunstancia; si sólo ha recibido con anterioridad menos de 3 dosis de
toxoide se recomienda comp letar la vacunación; en el caso intermed io
(sólo 3-4 dos is de toxoide), si la última dos is fue adm inist rada hace más
de 5 años se admin istrará una dosis de recuerdo.
• Inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena. Se admi-
nistra inmunoglobulina antitetánica a aquéllos que hayan recibido
previamente menos de 3 dosis de toxina; si la herida se considera de
alto riesgo, se administrará inmunoglobu lina independ ientemente del
estado de inmun ización; a inmunodeprimidos y usuarios de drogas por
vía parentera l con herida tetanígena, se les adm inistrará inmunoglobu-
lina antitetánica independientemente del estado de vacunac ión.
Tabla 34
Estado de vacunaci6n Herida limpia Herida tetanfgena
Menos de 3dosis Complelar vacunación Completar vacunación + IgG
o desconocido
304dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
(excepto si > lDaños-+ (excepto si > 5 años-+
administrar 1dosis) adminislrar 1dosis)
5 o más dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
Pautas de vacunación antitetánica
Botulismo
Etiopatogenia
Producido por la toxina de Clostridium botulinum que pasa a la sangre y a
nivel presináptico de las terminaciones co li nérgicas (placa motora, parasim-
pático), se une a su receptor, tras lo que penetra en la neurona y destruye el
sistema de liberación de aceti lco lina, con lo que provoca el cuadro de pará li-
sis motora y midriasis que caracteriza al botu lismo.
En el botulismo infantil se ingiere la bacteria con los alimentos (tradicio-
nalmente con la miel) y la toxina se forma en el tubo digestivo. En el caso
de los adultos, ocasionalmente se puede adqu irir la infección por conta -
minación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de toxina
preformada con los alimentos (al imentos enlatados o conservas caseras).
Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, B Y E afectan
al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más grave. Las
esporas de C. botulinum pueden emp learse (por inhalación) como agentes
de bioterrorismo.
RECUERDA
La asociación de parálisis de pares craneales con pupi las
midriáticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botu -
lismo.
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clínica
Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación neuroló-
gica que com ienza por los nervios más cortos, inicialmente con pará lisis de pares
craneales altos (diplopía y mid riasis), posteriormente pares bajos y finalmente
músculos perifér icos, de forma bilateral y simétrica. Al igual que el tétanos, no se
acompaña de alteración de funciones corticales. Así pues, uno de los signos guía
sería midriasis fija bilatera l en paciente con nivel de consciencia preservado.
Diagnóstico
El diagnóstico se ve d ificu ltado por la ausencia de fieb re , a pesar de ser un
cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el antece-
dente epidemiológico de consumo de determinados alimentos. El diagnós-
tico es fundamentalmente clínico; el aislamiento de la toxina en sangre,
heces, herida o alimentos apoya la sospecha diagnóstica. El LCR es norma l.
Tratamiento
Se administra gammaglobulina antibotulínica que sólo neutral iza la toxina
circulante, por lo que debe administrarse lo antes posible (en adu ltos, gam-
maglobu li na de origen equino y en niños de origen humano). Al igua l que
en el téta nos, las medidas de sost én son fundamentales; en caso de adqui-
sición por alimentos, se aconseja aceleración del tránsito intestina l para d is-
minu ir la absorción y no admin istrar antibioterapia; en caso de adquisición
por herida, debe realizarse desbridamiento de la misma y se recomienda la
adm inistración de antibióticos, preferentemente penicil ina G. Por el contra-
rio, los aminoglucósidos deberían evitarse ya que podrían acelerar la clín ica.
Rabia
Etiopatogenia
El virus de la rab ia (ARN) pertenece al género LyssQvirus. La infección en el
ser humano se produce tras la mordedura de un an imal rabioso (perro, gato,
alimañas, murciélago). El tiempo de incubación es muy variable, con una
duración media de 1-3 meses. El virus se repl ica en las cé lulas muscu lares en
el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC, donde
se replica en las neuronas (principa lmente ganglios de la base y tronco ence-
fálico); a través de los nervios autónomos se extiende a numerosos tejidos.
Los pacientes elim inan el virus por la sa liva.
Clínica
Se divide en cuatro fases: una fase prodrómica poco específica (fiebre, cefalea,
mialgias, náuseas y vóm itos); una segunda fase de encefa li tis aguda similar a la
producida por otros virus (agita ción, confusión, alucinaciones); la tercera fase,
con afectación del tronco del encéfalo, da lugar a la clín ica típica de la encefali-
tis rábica, con hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de hidrofobia), diplopía,
espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovascula res; y, como fase
final, el fa llecim iento o muy excepcionalmente la recuperación.
Diagnóstico
Se rea li za en base a la sospecha cl ínica. La detección del virus en saliva,
biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folículos pilosos), LCR,
y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la serología,
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Infeccio nes del sistem a nelVioso

pued en orienta r el cuadro. la confi rmac ión se obtiene normalment e en la lina humana antirrábica V vacun ación con S dosis. l a profilaxis en person as
autopsia, demostrando la presencia en el ce rebro de unas estructuras eosi- expuestas se rea liza mediante la ad ministración de gammaglobulina humana
nófilas ca racterísticas de esta enfermedad, los #cue rpos de Negr(.la histor ia antirrábica y 3 dosis de la vacuna.
de la exposición ta m bién es importante para el diagnóstico. En el caso de ani-
males domésticos, deben aislarse durante 10 días para vig ilar si desarrollan la
enfermedad V, po ster iorm ent e, sacrifi car los Vanalizar el ce re bro. ./ MIR 16-17, 105
./ MIR 15-16, 101, 105
Tratamiento ./ MIR 14-15, 174, 221
./ MIR 12-13, 116
./ MIR 11-12, 140
Por desgracia, la evolución de l cu ad ro su ele ser uniformemente fata l. Se
./ MIR 08-09, 64, 120, 128, 226, 257
puede re curri r a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglobu-

Ideasel ve
./ El res ultado de la tinción de Gram urgente dellCR puede aportar información
relevante respecto a la etiología del cuadro y el tratamiento más apropiado:
Cocos gram positivos ~ neumococo, cefalospor ina de 3." generación
(cefotaxima, ceftriaxona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos (aspecto en "granos de café" ) ~ meningoco-
co, cefa losp ori na de 3.' generación (ce fotaxima, ceftr iaxona).
Bacilos grampositivos ~ Usteria, ampicil ina con o sin gentam icin a;
en caso de alergia a ~-I actámicos, pod ría utilizarse cotrimoxazol.
./ Un l CR purulento corresponde habit ualmente a una meningitis bacte-
riana: se debe iniciar, de fo rma inmediat a, tratam iento antibiótico con -
tra los microorganismos más probables.
./ la causa más f recuente de meningitis linfocitaria es viral, en parti -
cular en te rovi rus; no obstante, existen otras etiologías posibles para
una meningitis linfocitaria, que deben cons id erarse por la cl ínica del
paciente .

./ El t ratam iento antibiótico de una m eningitis bacteria na es una urgencia ./ la causa más habitu al de encefal itis es el virus herpes simple (VHS); el
médica. Si fu ese necesa rio rea lizar TC cranea l ant es de la punción lum- diagnóstico se rea liza por el hallazgo de una PCR positiva pa ra VHS en
ba r, se administraría de form a inmed iata la primera dosis de antibiótico lCR. Ante una sospech a de encefalitis v iral, se debe in iciar acicl ovir Lv.
y se solicitaría TC craneal. de forma em pírica.

Casoselínieos
Un estud iante de 20 años acude a Urgencias con una historia de cefa lea
progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una
temperatura de 39 oC y está estuporoso. El paciente no puede cooperar
con la exploración y no se visualiza adecuadamente el fondo de oj o. Tiene
rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la explo-
ración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuá l es la decisión
inmed iata más adecuada?
1} TC cranea l y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados
de dicha TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y
ampicilina.
2} Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración
intravenosa de ampici lina.
3} Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona asociados a van -
comicina, seguido de TC cranea l y punción lumbar (si no está contraindi-
cada por los resultados de dicha Te).
4) Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar
(si no está contraindicada por los resultados de d icha Te), difiriendo el
tratam iento antimicrobiano hasta tener los resultados del anál isis del lCR.
3) Ceftriaxona, vancomic ina yamp icilina.
4) Cefotaxima y vancomic ina.
RC:3
Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y con -
fu si ón . 7 meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo
cual había recibido fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo . Se
tomó una muestra de lCR en la que había un recuento de 56 células/mm'
con 96% de leucocitos polimorlonucleares, concentración de glucosa de
40 mg/ dl y concentración de proteínas 172 mg/d l. la tinción de Gram del
l CR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos gram-
positivos en los hemocultivos y en los cultivos dellCR. ¿Cuál es la causa
más probable de la meningitis de este paciente?
1) Neisseria meningitidis.
2) Streptococcus pneumoniae.
3) Streptococcus aga/actiae.
4) Liste,ia manacytogenes.

RC:3 RC: 4

Un paciente de 60 años, con antece dentes de bronquitis crónica en trata -
m iento con predn isona desde hace 2 mese s, en dosis decreciente, en la ac-
tualidad 20 mg y etil ismo; se presenta en Urgencias con un cuadro de 3 días
de evolución de cefalea, náuseas, vóm itos y febr ícula; en la exploración
física destaca que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca,
sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios
complementario s pertinentes, se debe iniciar tratam iento empírico con:
1} Ceftriaxona.
2} Ceftriaxona V vancomicina.
Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los úl-
timos meses y pendiente de valoración por el otorrinola ri ngólogo, refiere
a lo largo de la última semana cefalea intensa, que la despierta por las no-
ches y no cede con tratamiento analgésico. A la exploración neurológica,
se objetiva una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señalar la
actitud que se con sidera más apropiada:
1) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona
de forma urgente para d isminuir la hipertensión intracranea l secundaria
al edema cerebral.

71
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
2) Rea lizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del
anál isis dellCR.
3) Solicitar una RM cerebra l e iniciar tratamiento con ceftriaxona yamp i-
cilina.
4) Solicitar una Te cerebra l V de la base del cráneo, e in iciar tratamiento con
cefepima y metronidazoL
RC: 4
Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis
bajas de prednisona (S mg en días alternos) desde hace 6 meses por una
miastenio grovis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de ce-
falea intensa, vómitos y fiebre. A la exploración física se encuentra obnu-
bllado e hiporreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y
parálisis del VI par craneal derecho. Señalar la secuencia de acciones más
ante e l cuadro el
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
1) Solicit ar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los ha·
lIazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico
empírico (ceftriaxona y vancomic ina).
2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancom icina yam -
picil ina), preced ido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC cra -
neal urgente y realizar una punción lumbar (si los hal lazgos de la TC no
lo contraindican).
3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancom icina yam·
picil ina) y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de
evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados.
4) Solicit ar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los
hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexa-
metasona e iniciar a continuación tratamiento antibiótico empírico (cef-
triaxona y vancomicina).
RC:2

Infección gonocócica
Etiología
El gonoeo(o (Ne;sserio gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e
inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en forma de "grano de café".
Está recubierto de fimbr ias o pili que le permiten adherirse a las cé lulas epi-
telia les y cuya desaparición por variabil idad de fase favorece su disemina-
ción hemat6gena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa
constituyendo una de las primeras causas de infección de transmis ión sexua l
debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados
son portadores asintomáticos (Figura 34).
' olimorfonud..~
Infección por N. gonorrhoeae. Se observan los diplococos gramnegativos
(teñidos de rojo), dentro de las células inflamatorias (poLimorfonucleares)
Clínica
En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis,
que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, más puru lenta
que otras uretritis y de predominio matina l. La clínica comienza 2-5 días tras
la exposición. En los varones también puede originar epididimitis, en tanto
que en mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo
negativo) o cerv icitis no complicada. En este caso, si la infección progresa,
puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP), abscesos anexiales o peritonitis, ya sea generalizada o de local ización
perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones
de transmisión sexual
Casi tOOos los años hay algulIiI pregunta sobre este tema, espedllmente crotJ¡¡c!as
rola uretritis((jOOOCOCO y (}¡Iamydio 1rrKhomam) y sobre sífil~ (coo particular
relevancia de la interpretm de lasdistintas flllll'bas seroIógicas).
RECUERDA
Para establecer el diagnóstico de uretritis por gonococo me-
diante tinción de Gram, se deben visualizar diplococos gram-
negativos dentro de las células inflamatorias. Los diplococos
gramnegativos Nli bres N reflejan la presencia de flora saprofit a
y su visión no es d iagnóstica de infección gonocócica.
El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea, con
frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local, se puede producir la infec-
ción gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente durante el
embarazo o la menstruación. Los pacientes con déficit de los factores fina les
del comp lemento o comp lejo de at aque a membrana (CS a C9) tienen mayor
riesgo de presentar infección diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre,
tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se pue-
den hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las
articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase
bacteriémica se sucede una fase más tardía cons istente en artritis supura -
tiva, típicamente monoarticu lar y de grandes articu laciones (rodil la, tobil lo
o muñeca) que, excepcionalmente, se puede comp licar con la aparición de
endocard itis, osteomiel itis o meningitis.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se real iza v isualizando en la tinción de Gram las bacterias de
loca lización intracelular, en med ios específicos de cultivo (Thayer-Martin), o
bien mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. En la infección
d isem inada los hemocultivos suelen ser positivos.
El gonococo ha desarrollado resistencias a múltiples antibióticos de forma
progresiva lo que ha dificultado el tratamiento de esta entidad. En la actuali-
dad, el tratamiento se debe rea lizar con una cefa losporina de 3." generación,
como ceftriaxona intramuscu lar o cefixima por vía oral (en ambos casos en
dosis única si no existe infección d iseminada). Una posible alternativa es la
azitromicina (en dosis única de 2 g por vía oral), pero ésta es una alternativa
cara y produce con frecuencia intolerancia digestiva. El uso de quinolonas no
está actualmente recomendado debido a la elevada tasa de res istencias. En la
infección gonocócica diseminada hay que completar 7-10 d ías de tratamiento
con cefalosporinas. No hay que olvidar que es una enfermedad de declaración
obligatoria y que hay que tratar a los compañeros sexuales de hasta 2 meses
antes.
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe rea lizar tra-
tam iento empírico simultáneo para C. trachomatis, con alguna de las pautas
que se indican más adelante, ya que frecuentemente las infecciones van aso-
ciadas y, si no se trata esta última, se manifiesta cl ínicamente tras un periodo
de incubación más largo (uretritis posgonocócica, a las 3 semanas). La admi-
nistración de azitromicina (2 g en dosis única) es una alternativa eficaz para
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

el tratamiento simu ltáneo de ambas infecciones cuando no sea posible uti li- de cons istencia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la cl ínica de
zar cefalosporinas (aunque, como se ha comentado previamente, no se reco- la sífi lis primaria es de 2-6 semanas.
mienda por el precio y la mala to lerancia clínica).
Tras una fase asintomática de 6-8 sem anas, aparece la clínica típica de la sífilis
RECUERDA secundaria, que también dura 2-6 semanas Ves la fase más florida de la infección,
Cuando se diagnostica una uretritis por gonoeaca, se debe con mayor actividad serológica y alta contagiosidad. Es una fase de genera liza-
tratar de manera simu ltánea gonoeaca y C. trachomaHs. Si ción de la infección, caracterizada por fiebre, adenopatías, signos de afectación
se diagnostica C. trachomatis, sólo se trata esta última bac- de diversos órganos (SNC, artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gas-
teria.
tritis hipertrófica) y las lesiones cutáneas características de esta fase (sitil ides)
(MIR 11-12, 120): máculas o pápulas eritematosas con afectación de palmas y
plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas localizadas en cuello, donde
fo rman el "collarete de Venus"), lesiones en mucosas (típicamente lingual, con
depapilación en "pradera segada"), zonas de fol icu litis con alopecia parcheada
Chlamydia trachomatis ("en trasquilones") y la lesión característica de la sífilis secundaria, el condiloma
plano, lesión muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto,
axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 35).
Chlomydia es una bacteria gramnegativa de crecim iento intracelular obli-
gado. C. trachomotis constituye la causa más frecuente de uretritis en nues-
tro medio. Clín icamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y
puede originar diferentes complicaciones como epididim itis en los hombres,
yen la mujer, cervicitis, endometritis, sa lpingitis, EIP, periton itis y perihepa-
titis (con una imagen laparoscópica tipica "en cuerdas de violín")' cuadros
superponib les a los producidos por el gonococo. Además, puede ocasionar
proctitis, aunque con frecuencia la infección a nivel rectal es asintomática. El
d iagnóstico se realiza med iante tinción de Giemsa, técnicas de inmunofluo-
resce ncia directa en los exudados o PCR.

El tratam iento de elección es la doxicicl ina vía ora l durante 7-10 días o una
dosis única de azitromicina (1 g). La infección no produce inmun idad mante-
nida, por lo que pu eden producirse re infecciones.

C. trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el recién nacido

(ophtalmia neonatorum). Los seroti pos L1, L2 Y L3 producen una enferme-
E)(antema con afectación palmoplantar en la sífilis secundaria
dad de transmisión sexua l denominada linfogranu loma venéreo (o enferme-
dad de Nicholas-Favre), que se caracteriza por adenopatías inguinales con
tendencia a la fistulización y po sterior cicatrización espontánea a lo largo de RECUERDA
varios meses, aunque en nuestro med io es más f re cuen te la afectación en
forma de proctitis, que aparece en hombres que tienen sexo con hombres. El exantema de la sífi lis secundaria afecta a pa lmas y plantas.

Tras la sífilis secundari a, existe un periodo de latencia donde se d istingue una

Sífilis
Es una ITS producida por Treponemo pallidum subespecie pallidum, bacteria
perteneciente al orden Spirochaetoles (forma de espiral, capaces de auto-
propulsarse girando sobre sí m ismas, anaerobias y no cultivables), dentro de
la que también se incluyen los géneros Borrelia y Leptospira.
Clínica
Se distinguen var ias fases. Tras un periodo de incubación de 21 días, aparece
la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el chancro duro,
que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es una
lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo
limpio, sin exudado y normalmente única (puede haber m ás de un chancro,
especialmente en pacientes infectados por el VIH). Histológicamente cursa
con una vasculitis de los vasos dérm icos con un infiltrado inflamatorio en el
que predominan las células plasmáticas. Se acompaña de adenopatías regio-
nales, normalmente inguinales y bilateral es que, al igual que el chancro, son
fase precoz (menos de 1 año desde la infección) y una fase tard ía (a pa rtir
del primer año). Alternativamente se habla de sífilis de evolución indetermi-
nada cuando no se pueda precisar en qué momento tuvo luga r la infección.
Durante la fase precoz son más frecuentes los cuadros clínicos que remedan
la sífil is secundari a. Los crit erios d iagnósticos de la latencia son la fa lta de
síntomas y la serología luética positiva.
Hasta el 33% de los pacientes no trata dos, al cabo de 20-30 años de la infección
primaria, desarrollarán la sífilis terciaria, cuya lesión cutánea característica es
el goma: lesión granulomatosa única o múltiple que puede afectar a cualquier
órgano (con frecuencia en piel, mucosas o sistema musculoesquelético).
También pertenecen a la sífilis terciar ia los cuadros de afectación card iovas-
cu lar en fo rma de vascu litis con necrosis de la media, siendo la afectación
típica la de la aorta ascendente con insufic iencia valvu lar asociada.
Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosífi-
lis, meningitis subaguda o crónica (in cl uyendo la afectación ocular y ótica) y
accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosífilis con afectación
parenquimatosa:

74
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Infecciones de transmisión sexual

• Tabes dorsal. Cuadro de desmielin ización de los cordones posteriores (que constituye el parámetro más úti l para monitorizar respuesta a l trata-
de la médu la espinal que produce ataxia sensitiva, principa lmente en miento). La pruebas reagínicas pueden presentar fa lsos positivos en caso de
los miembros inferiores, que con el tiempo da luga r a lesiones cutá- infección por Mycoplasma, Borre/ia, Chlamydia, VIH, ancianos, embaraza-
neas (úlceras plantares) y defo rmidades articu lares (articulación de das, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 35).
Charcot).
• Parálisis general progresiva. Degeneración progresiva del SNC con a lte- Tabla 35
raciones psiquiátricas (personalidad, án imo, alucinaciones), motoras Treponémicas Reagfnlcas
Interpretación
(hiperreflexia), intelectuales (memoria, cálcu lo), del lenguaje y de l sis- (nA-Abs, TPHA) (RPR, VDRl)
tema vegetativo, así como las características pupi las de Argyll-Robert-
Negativa Negativa • Ausencia de sífilis
son, que también pueden observarse en la tabes dorsal (reaccionan a la
• Sífilis muy precoz (menos de 3 semanas)
acomodación pero no a l estímulo luminoso).
Positiva Positiva • Sífilis no tratada
Diagnóstico • Sífilis incorrectamentetratada
• Reinfe<ción
• Visualización directa de T. pallidum med iante inmunofl uo resce ncia Positiva Negativa • Sífilis precoz (prerreagínica)
directa, microsco pia de campo oscuro (los treponemas no se pueden • Sífilis se<undaria (fenómeno de prozona)
cultivar) o técnicas de amplificación genómica (PCR), siendo las lesiones • Sífilis tratada
más infectivas (chancro duro y cond iloma plano) las de mayor re ntab ili- • Sífilis (M tratada) en fase de latencia tardía
dad. Se emplea poco en la práctica habitua l.
• Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagínicas Negativa Positiva Falso positivo (lepra, VIH, LES, síndrome
(VDRL y RPR, basadas en la detección de anticuerpos contra antígenos de antifosfolípido)
la célula del hospedador dañadas por la infección), muy sensibles pero Interpretación de las pruebas serológicas para el diagnóstico
poco específicas, por lo que se emplean como cribado; y las treponé- de la sifilis
micas (TPHA y FTA-abs, detectan anticuerpos dirigidos contra antíge nos
de T. pallidum), que gracias a su especificidad perm iten la confirmación Entre las indicaciones para la real ización de punción lumba r figuran la pre-
del diagnóstico. Sin embargo, en los últimos años se han empezado a sencia de síntomas sugerentes de afectación del SNC, afectación ótica, afec-
util izar las pruebas treponém icas automatizadas (EIA) como cribado, tación ocular u otras manifestaciones de tercia rismo y en caso de fracaso
confirmando e l resultado con pruebas reagínicas. terapéutico (títulos serológicos en las pruebas reagínicas ;:>: 1/32 que no dis-
minuyen al cabo de 12-24 meses desde e l tratamiento).
RECUERDA

En el LCR, el método d iagnóstico de elección es la rea liza-
ción del VDRL.
Tras la infección, las prime ras en positivizarse son las t reponémicas, que
pueden permanecer positivas toda la vida a pesa r del t ratam iento. Sin
embargo, las pruebas reag ínicas tardan más en positivizarse, se pueden
medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas e n la sífilis secundaria
y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo,
por todo ello son útiles para monitorizar la evolución y respuesta a l trata-
miento del cuadro, así como pa ra detectar posibles reinfecciones. En caso
de prueba treponémica positiva con test reagínico negativo, sin evidencia
de tratamiento previo, se recom ienda tratar estos pacientes como sífilis
latente tardía.
También se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de
la neurosífilis (MIR mi-lO, 120), junto con e l grado de pleocitosis de l LCR
Cabe destacar que las alteraciones típicas del LCR en la neuros ífi lis son
aumento de l número de células y elevación de proteínas. El VDRL en LCR es
una prueba muy específica pero poco se nsible, por lo que su negatividad no
descarta el diagnóstico de neurosífil is.
Tratamiento
El tratamiento depe nde de la fase de la enfermedad, aunque en todas e llas
el fármaco de elección es la penicilina (Tabla 36) (MIR 07-08, 128). Las
sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G
benzatina e n dos is intramuscular única de 2,4 millones de un idades (M IR
15·16, 16i MIR 13-14, 116).
La sífilis late nte tardía o de duración incierta, con LCR sin alteraciones que
sugieran neurosífi lis, se trata con penicilina G benzatina intramuscula r, en
dosis de 2,4 millones de un idades por semana, durante 3 semanas consecu-
tivas. El tratamiento de la neurosífilis se real iza con penici li na G acuosa intra-

Tabla 36
Cuadro dfnico Tratamientode elecdón Alergia a la penidlina
Sífilis primaria • Ooxidlicina 100 mg/12 h v.o. 14 días
Penicilina Gbenzatina 2,4 millones de unidades Lm. dosis única
Sífilis secundaria • Ceftriaxona 1 g/24 h Lm. o Lv. 10-14 días
(MIR 15·16, 16i MIR 13-14, 116)
Sífilis latente pre<ol « 1 año) • Azitromicina 2 g dosis única
Sífilis latente tardía (> 1año) • Ooxidlicina 100 mg/12 h v.o. 28 días
Penicilina Gbenzatina 2,4 millones de unidades/semana Lm. por J semanas
Sífilis de du radón indeterminada • Ceftriaxona 1 g/24 h Lm. o Lv. 14 días
(MIR 13·14, 116)
Sífilis terciaria (cardiovascular, gomatosa)
Neurosífilis Penicilina Gacuosa 3-4 millones de unidades/4 h Lv. o en infusión continua • Intentar desensibilizadón
du rante 10-14 días, asociando penicilina Gbenzatina 2,4 mi llones de unidades! • Ceftriaxona 2 g/24 h Lv. 14 días
semana i.m. por J semanas
Tratamiento de la sifilis

7S
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

venosa en dosis de 18-24 mi llones de unidades, durante 10-14 d ías. Algunos

expertos recomiendan además completar 3 semanas de tratamiento con 2,4
millones de unidades de penicil ina G benzatina por vía intramuscular por Herpes simple genital
semana.

En pacientes a lérgicos a j3-lactámicos, el tratamiento de elección son las
tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neuros ífi lis, que se debe intentar
la desensibilizaci6n a pen icilinas. Durante el tratam iento, puede aparecer la
denom inada reacción de Jarisch-Herxheimer, que suele ocurrir en las prime-
ras 24 horas, debida a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las
espiroquetas, muy sensibles a la penicil ina. Clín icamente se manifiesta por
fiebre, escalofríos, cefalea, mia lgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente
es autolimitada. El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios.
En los pacientes diagnosticados de sífilis primaria se recom ienda tratar las pare-
jas que hayan tenido contacto sexual con el caso índ ice en los 3 meses previos
al inicio de la clínica. En los diagnosticados de sífi lis secundaria, se recomienda
tratar a las parejas que hayan ten ido contacto sexual los 6 meses previos, que
se ampliará a un año para las parejas de los pacientes con sífi lis latente precoz.
Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos
se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas,
do lorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene, en la vagina o en el
ano. Su presencia en pacientes con infección por VIH aumenta el riesgo de
transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompañarse de adeno-
patías inguinales bi laterales dolorosas.
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar con
menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clín ico, mediante la
visua lización de las características células gigantes mu ltinucleadas con inclu-
siones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de Tzank, o bien med iante
técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para el tratamiento aciclovir, fam-
ciclovir y valaciclovir.
RECUERDA

La causa más frecuente de úlceras genita les es la infección

por virus herpes humano tipo 2.

Chancro blando o chancroide

Es una infección de transmisión sexual producida por Haemophilus ducrey¡~

un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de unos 3 días (es el chan-
cro de aparición más precoz), se inicia con una lesión de consistencia blanda,
pustu losa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser
purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, un ilaterales o
bilaterales, dolorosas y que pueden fist ul izar hacia la piel. El tratam iento de
elección es azitromicina 1 g en monodosis, siendo la ceftriaxona en dosis
única intramuscular un tratam iento alternativo (Tabla 37) (MIR 15· 16, 232).
Otras infecciones de transmisión sexual
El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papi-
loma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros seroti-
pos, como el16 y el 18, están implicados en la patogenia del cáncer cervica l
y anal.

Tabla 37
Agudos
Nombre Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal
Etiología Treponema pallidum Haemophilu~ dumyi Vi rus herpes simple tipo 2 (hlamydia tfachomatis Klebsiella granu/omatis
(BO%) y tipo 1 (20%) (anteriormente conocida
como (alymmatobacterium
granulomatis)
Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas

Clínica: manero • Duro e indoloro
• Limpio, liso, rosado
• Único
Adenopatías • Bilaterales, du ras
• Indoloras, no supurativas
• Blando y doloroso
• Sudo e inflamación
perilesional
• Múltiples, por
autoinoculación
• Unilaterales
• Duelen, se ulceran
Vesículas, úkeras dolorosas Úlcera fugaz inadvertida Pápulas que pasan
ag rupadas ·en racimo· sobre a granulomas confluentes
base eritomatosa indoloros que se ulceran
(pseudobubón)
• Bilaterales • Unilaterales, du ras No. Extensión lenta
• Dolorosas • Inflamatorias y elefantiasis crónica
• Duelen, fistu lizan

Comentarios • Desaparece solo • Es el más precoz • Malestar, fiebre • Síndrome febril • El más tardío
• Típicas las células • Adenopatías brotan • Recidivas (más leves) en y proctocolitis • Tropical
plasmáticas una semana tras chancro 50% (tipo 1) y95% (tipo 2) • (ro nifira ci 6n-el efa ntiasis
• (icatrices retráctiles

Diágnóstico • Microscopia óptica campo • Frotis • TzankJPCR • Serología/PCR • Biopsia

y tratamiento oscuro • Ceftriaxona • Aciclovir • Tetraciclinas • Azitromicina
• Penicilina-Benzatina • Azitromicina • Tetraciclinas
Diagnóstico diferencial de los chancros

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Infecciones de transmisión sexual

El Molluscum eontagiosum está producido por un virus de la famil ia Poxviri-
dae; es una lesión papulosa V umbil icada que, en pacientes con infección por
VIH, pueden ser numerosas V de mayor tamaño. Son muy contagiosas.
RECUERDA
A todo paciente que consu lta por una enfermedad de trans -
misión sexua l habría que realizarle un cribado de VIH, sífilis,
hepatitis B V, según el riesgo, valorar el cr ibado de hepatitis
A V otras entidades. Hav que recordar también la importan-
cia de l tratamiento de las parejas sexuales.
V se trata con antifúngicos tópicos de 1 a 3 semanas, o en casos más graves
con f1uconazol.
Existen otros microorganismos que originan con menor frecuencia uretritis
como son Trichomona voginalis o Myeoplosma genitalium. Este último es
la segunda causa más frecuente de uretritis no gonocócica en hombres. El
diagnóstico se suele realizar por PCR V se recomiendan pautas más largas de
azitromicina (habitualmente 5 días) dada la generación de resistencias; las
qu inolonas (moxifloxac ino) son una posible alternativa.

La balanitis o balanopostitis por Candida (MIR 13·14, 217), habitua lmente ,/ MIR 15·16, 16, 232
por C. albicans, es típica de pacientes diabéticos, inmunodeprimidos, circun- ,/ MIR 13-14, 116, 217
PREGUNTAS · ,/ MIR 11-12, 120
cidados o con parejas sexuales con candidiasis vaginal. Se caracteriza por la
aparición de pequeñas pápulas eritematosas o pústulas muy pruriginosas, MIR ,/
,/
MIR 09-10,
MIR 0J.()8,
120
128
que evolucionan a erosiones. El d iagnóstico clínico se confirma con el cultivo

Ideasclave
,/ Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, C. trachomotis la v ida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medición en LCR no es
que gonococo. útil para el diagnóstico de neurosífil is.

,/ La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos
gramnegativos dentro de las cé lulas inflamatorias.
,/ La uretritis por C. trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis
con células inflamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se
confirma mediante técnicas de inmunofluorescencia o mediante PCR.
,/ Las pruebas reagín icas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128 ... ).
Se positivizan a partir de la sífi lis secundaria. Son útiles para deter-
minar la actividad de la infección y la respuesta al tratamiento. Bajo
tratamiento correcto, llegan a negativizarse. Éstas son las pruebas
que se deben determ inar en LCR para el diagnóstico de neurosí-
filis.

,/ Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tratar empírica-
mente gonococo y C. trachomotis.
,/ La pruebas de d iagnóstico serológico de la sífilis pueden ser reagínicas
(VDRL y RPR) o treponémicas (FTA V TPHA).
,/ Las pruebas treponémicas son cual itativas, son las primeras en positivi-
zarse (incluso en la sífil is primaria) V pueden permanecer positivas toda
,/ Las pruebas reagínicas tienen más posibilidades de obtener falsos posi-
tivos. La presencia de una prueba treponémica negativa simultánea es
lo que determina el fa lso positivo de la reagínica.
,/ El periodo de latencia se define por la ausencia de cua lqu ier manifes-
tación clínica de sífi lis en un sujeto que simultáneamente presenta una
prueba reagín ica y una prueba treponém ica positivas.

Casosclínicos
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día V sexualmente activo,
consu lta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino
a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan
diplococos gramnegativos agrupados "en granos de café N en el interior de
las células polimorfonucleares. Señale la opción co rrecta:
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía ora l ante el
probable diagnóstico de uretritis por Chlomydia trochomotis.
2) En nuestro medio, el 95% de las cepas de Neisserio gonorrhoeae son
sensibles a las quinolonas.
3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el go-
nococo.
4) Administraría una dosis única de única de ceftriaxona Lm. yazitromicina
(1 g) v.o. y recomendaría realizar cribado de otras infecciones de trans-
misión sexual.
RC: 4

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
 " Infecciones y profesiones

Tema relali'lameflle ¡XXOJIfl'9 unl3do. Más que memoriz.J rdetllles c!lll&los,

It'.UltJ recornend.Jble!elener el madm dínKo c.Jractffistio::o de cada infe(OOn,
COI) su factor de riesgo epidemKJI&¡ico u ocupaciooal típio::o.L1 tmeliosis de l yme

YlaIt'ptospirosis son lasentidades que merecen ser estudiadas m.ls afoodo.

Clínica
Borreliosis de Lyme • Infección inicial localizada
o cutánea. Cursa con la
aparición del típico erite-
Está producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta transmitida por la ma migratorio, que es una
mordedura garrapatas del género Ixodes (garrapatas duras). La especie res~ mácula eritematosa con
ponsable de la transmisión en nuestro medio es l. ricinus. No se transm ite palidez central que termi-
de persona a persona. La mayoría de los casos ocurren al inicio del verano, na adquiriendo un aspec·
ya que la infección suele producirse en personas que realizan actividades to característico "en esca -
al aire libre (ta les como cacerías, acampadas o excursiones campestres) rapela", frecuentemente
(Figura 36). indolora e iniciada en el
lugar de la mordedura de
RECUERDA la garrapata (habitualmen
Además de la borreliosis de Lyme, Ixodes ricinus actúa te ingles, muslos y axilas)
como vector de otras infecciones: anaplasmosis humana, (Figura 37). Se resuelve de ,'onc·'o'cmc'cm
",ig<,o'~
""'";o,--_________
babesiosis V encefalitis centroeuropea (producid a por un forma espontánea al cabo
f1avivirus).
de 3-4 semanas y se puede acompañar de fiebre y mialgias.

RECUERDA
No hay que confundir el eritema
ANm" ,.""", IOCfVO' •• )
' otrffla blttvdo.;cl1 migratorio de la borreliosis de
Lyme con el eritema necrolíti-
<MI1IPltl l~ode,J co migratorio, típico de ciertas
neoplasias endocrinas (glucago-
noma).

• Infección inicial diseminada . Con frecuente

afectación neurológica (neuroborreliosis)
en forma de meningorradicul itis linfocítica
o síndrome de Bannwarth (lesión de pares
craneales, típicamente parálisis facial peri-
fér ica bilateral), man ifestac iones ocu lares
y card íacas (trastornos de la conducción,
característicamente en forma de bloqueo
auriculoventricular, arritmias e insuficien-
cia cardíaca). También puede acompañarse
artra lgias, fiebre y linfocitoma.
• Infección tardía persistente. Puede apa-
recer meses o años después de la infec-
ción inicial. El cuadro típico cons iste en una
artritis franca oligoarticular, de predominio
en grandes articulaciones (es característica
Anriñ, oli90lrtinbr la afectación de las rodillas). También se
Ac: rode' '''''!'IlI cn!nin .. róf'K I acompaña de diversas man ifestaciones neu-
rológicas, tales como encefalitis subaguda
Borreliosis de Lyme o crónica, polineuritis o síndrome de fatiga

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
crónica (si bien la implicación etiopatogénica de la infección en esta
última manifestación es discutida). En esta etapa se pueden observar
igua lmente manifestaciones como la acrodermatitis crónica atrófica
(lesiones rojovioláceas que se vue lven escleróticas en años).
RECUERDA
La parálisis fac ial periférica bi lateral es muy típica de la bo-
rrelios is de Lyme, aunque excepcionalmente puede obser-
varse en otros procesos (como la sarcoidosis o el síndrome
de Guilla in-Barré).
Diagnóstico
El d iagnóstico es serológico, dada la d ificu ltad de visualización directa del
germen (tinción de plata) o su cultivo. Entre las técn icas serológicas figuran
la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis, más sensible
y específico. Entre las enfermedades que pueden producir falsos positivos
están la sífil is, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa, parotid itis y
enfermedades autoinmunitarias como el LES. Para el diagnóstico de neuro-
borreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en LCR superior al
sérico sugiere síntesis intrateca l.
Tratamiento
Se realiza con tetraciclinas (preferentemente doxicil ina) o amoxici li na (de elec-
ción en niños V gestantes). En los casos en los que existe lesión neurológica
o articular grave, se aconseja recurrir a una cefa losporina de 3.~ generación
(ceftriaxona). En los pacientes con afectación cardíaca y bloqueo auriculoven-
tricular es úti l asociar corticoides. A los pocos días de iniciado el tratamiento
antibiótico puede desarrollarse una reacción de Jarisch-Herxheimer.
Leptospirosis
Infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabo-
lismo aerobio. Es una zoonosis que se transm ite a partir de los excrementos
de animales domésticos (típicamente ratas) y animales sa lvajes enfermos o
portadores. La transmisión tiene lugar por contacto directo con el anima l o
su orina (los trabajadores del alcantari llado o limpiadores de fosas sépticas
est án particularmente expuestos), o indirectamente, a través de l agua conta-
minada con ésta última (típicamente en agricu ltores de arrozales). También
se asocia a la real ización de actividades recreativas que impliquen inmer-
sión en agua dulce (espeleología o práctica de kayak o navegación deportiva)
(MIR 15-16, 103). No existe vector transmisor.
RECUERDA
La leptospirosis y la fiebre Q son dos infecciones en las que
típicamente se recoge un antecedente de exposición ocu -
paciona l y que no se adqu ieren a través de vectores, sino
tras el contacto directo con los anima les que actúan como
reservorios (o con sus excretas).
Clínica
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos, con un periodo med io
de incubación de 10 d ías. Típicamente presenta un curso bifásico:
• Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de abun-
dantes leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefa-
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 2 . Infecciones y p rofesiones
lea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre V man ifestaciones de
diferentes órganos. Son frecuentes los fenómenos hemorrágicos. Una
forma clínica de especia l gravedad es el síndrome de Weil (Ieptospirosis
ictérica), que cursa con ictericia e insuficiencia rena l. A la exploración,
el signo más es la hemorragia conjuntiva l. Tras 4-9 días estas man ifesta -
ciones mejoran de forma espontánea, coincidiendo con la desaparición
transitoria de la espiroqueta de la sangre y LCR.
RECUERDA
La presencia de fiebre, mialgias y fenómenos hemorrágicos en
un contexto epidem iológico compatible (agricultores o traba -
jadores del alcantarillado) es muy sugerente de leptospirosis.
• Segunda fase o inmunitaria. Coincide con el desarrollo de una res-
puesta inmunitaria humoral contra la Leptospira que, paradójicamente,
da lugar a la reaparic ión de manifestaciones cl ínicas similares a las de la
fase anterior. Además puede acompañarse de anemia hemolítica intra-
vascular (por la liberación de productos tóxicos del interior de las espi -
roquetas), leucocitosis notable y trombopen ia. El LCR puede presentar
pleocitosis de predominio tanto polimorfonuclear como linfocitario,
aunque la glucorraquia se mantiene característicamente norma l.
RECUERDA
La leptospirosis es la única causa de meningitis bacteriana
que no cursa con hipoglucorraquia.
Diagnóstico
Se lleva a cabo tras la demostración de leptospiras med iante cultivo en
medios especiales o PCR en sangre, orina o LCR durante la primera fase (Iep-
tosmirémica), o mediante serología en la segunda fase (inmunitaria).
Tratamiento
Se realiza con penici lina G que también puede ocasionar una reacción de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativa se puede recurrir a la doxiciclina o a
los macrólidos.
RECUERDA
La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fa -
ses iniciales del tratam iento de cua lqu ier infección causada
por espiroquetas (sífil is, leptospirosis y borreliosis). Cursa
con fiebre, cefa lea, artromialgias y lesiones cutáneas, y se
trata con AINE o esteroides.
Carbunco
El carbunco (térm ino en ocasiones incorrectamente traduc ido desde la len-
gua inglesa como ántrax) es una infección producida por Bacillus anthracis
(baci lo grampositivo inmóvil, encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo,
que forma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas). Produce
una toxina responsab le de un intenso edema. Es una zoonosis típica de ani-
ma les herbívoros. En el hombre la infección se produce por contacto con ani-
ma les infect ados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta
típicamente, por tanto, a carniceros, peleteros, pastores, ganaderos o vete-
rinarios. Sus esporas se han utilizado en actos de bioterrorismo (Figura 38).
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

8adl/us anth,ud,

l
Esporas Edema

• Cutánea Veterinarios, pastores y carniceros

Escara negril, indolora

Náuseas, vómi tos, diarrea

Digestiva

Mediastiniti,

Pulmonar
Infección

Pastos contilminados, ganado vacuno y ovillO "Enfcrmed,-,d de los cardadores de lan,)"

Carbunco

Clínica
La forma clínica más fre - Tularemia
cuente es e l carbunco cutá-
neo. Los pacientes presentan
una lesión ulcerada con una Es una infección producida por Francisella tularensis (bacilo gramnegativo
escara necrótica de color aerobio que afecta a diversos animales y que actúa como un patógeno intra-
negruzco, típicamente indo- celular facultativo).
lora y rodeada por un intenso
edema sin fóvea. Frecuente- Su transm isión al hombre se produce mediante un vector (garrapatas) o bien
mente se loca liza en el dorso tras el cont acto directo con los anima les que actúan como reservo rios, fun-
de la mano (Figura 39). El damenta lmente liebres y conejos.
carbunco adquirido por inha-
lación presenta como compli- Por este motivo, cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor
cación típica una mediastin itis riesgo. Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro med io
Carbunco cutáneo (particularmente en Castilla y León) coincidiendo con la pl aga de topi llo
hemorrágica (denominada
"enfermedad de los cardado- (Microtus). Está considerad a una forma de bioterrorismo.
res de lana"). El carbunco d igestivo es muy infrecuente y pro duce cuadros de
extre ma gravedad, habitualmente d iagnosticados en el estudio necrópsico. La infección suele adquirirse por inocu lación cutánea, de modo que la forma
ulcerogang lionar es la afectación clínica más frecue nte; cons iste en una
RECUERDA úlcera en sacabocad os, dolorosa y acompañad a de una gran adenopatía
El carbunco cutáneo, típico de pastores, veterinarios y carni- regional y notab le afectac ión del estado general.
ceros, cursa con una lesión ulcerada única de aspecto necró-
tico y bordes sobreelevados, con intenso edema y eritema Menos f recuentes son las formas oculoganglionar, orofaríngea, neumón ica
perilesiona les y de naturaleza no dolorosa.
y tifoidea. El diagnóstico es serológico y la estreptom icin a es el tratam iento
de elección.
Tratamiento
RECUERDA
El tratamiento de elección del carbunco cutáneo es la penicil ina G. En casos La presencia de una úlcera dolorosa acompañada de adeno-
de infección por cepas asociadas a bioterrorismo se recomiend a el uso de patías regionales y de fiebre elevada en un cazador obliga a
ciprofloxacino o levofloxacino asociados a rifampicina. En ocasiones, los sospechar una tu larem ia.
esteroides pueden ser útiles.

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Erisipeloide
Producida por Erysipelothrix rhusiopothiae, un bacilo grampositivo aerobio y
anaerobio facultativo que también constituye el agente etiológico del deno-
minado "mal rojo del cerdo" (erisipela porcina). Tiene lugar tras el arañazo o
pinchazo en la manipulación de pescados y mariscos (infección típica de pes-
caderos y carniceros). La lesión consiste en una celulitís que frecuentemente
afecta a miembros superiores y que se acompaña de un exantema eritema-
toso con vesículas y pápu las. El tratamiento de elección es la penicilina G.
RECUERDA
El erisipeloide es una forma de celulitis que característica -
mente se produce tras el pinchazo con una espina de pescado
o un fragmento de hueso. No se debe confundir con la espo-
rotricosis, que cursa en forma de linfangitis tras el pinchazo
con un rosal u otro vegetal, siendo típica de jardineros.
. ======
6J~~
Peste
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo (enterobacte-
ria), inmóvil, con una tinci6n bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre
./ La borreliosis de Lyme está producida por una esp iroqueta (B. burg-
dorleri), que se transmite a través de las garrapatas del género Ixodes.
Su cl ínica inicial consiste en una lesión cut ánea denominada eritema
migratorio; posteriormente aparecen manifest aciones neurológicas (la
parálisis facial periférica bilatera l es muy típica), oculares y cardíacas
(trastornos de la conducc ión) en una fase intermedia. Puede presentar
complicaciones tardías, como oligoartritis, encefal itis o lesiones cutá-
neas (acrodermatitis crónica atrófica). Se trata con tetraciclinas.
./ La leptospirosis es típica de agricultores (sobre todo de los campos de
arroz) y de personas que, por su profesión, están expuestas a ratas (tra -
bajadores del alcantarillado, poceros). Cursa con una fase in icial (Ieptospi-
rémica) en forma de fiebre, cefalea, i I
Casosclínicos
Acude al servicio de Urgencias de un hospital rural un paciente de 58 años,
fumador de medio paquete al día, consumido r ocasiona l de alcohol e hi-
pertenso, en t ratamiento con enalapril. Refiere la aparición, en las últimas
72 horas, de sensación distérmica y de una lesi6n dolorosa, inicia lmente
papulosa, en el dorso de la mano derecha que rápi damente evolución a
úlcera . A la exploración física presenta una temperatura de 38,5 ~C, PA de
139/95 mmHg y FC de 991pm . Además de la cita da lesión, destaca la pre-
sencia de adenopatías dolorosas en las regiones epitrocleares y axilares
del brazo derecho. No se o bserva ningún trayecto eritematoso e indurado
en el antebrazo. ¿Por cuál de los siguientes factores de riesgo debería ser
interrogado específicamente este paciente en la anamnesis dirigida?
1) Uso de drogas por vía parenteral.
2) Consumo de derivados lácteos no pasteurizados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 2 . Infecciones y profesiones
a través de la picadura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis), o bien por
contacto con animales (típicamente camellos), inhalación de materia l con -
t aminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma
clín ica adenopática o bubónica (de loca lización más frecuente en la región
inguinal), una septicémica y otra neumónica, siendo más rara la men íngea.
Sin tratam iento adecuado ocasiona un cuadro de sepsis y coagulac ión intra-
vascu lar diseminada, con una mortalidad muy elevada. Se puede diagnosti-
car mediante inmunofluorescencia direct a, serologías, cultivo o tinciones de
Gram y Wayson. El tratamiento de elección es la estreptomicina, en la forma
men íngea se puede recurrir; de forma excepciona l y debido a la extrema gra-
vedad de la infección, al cloranfen ico l.
RECUERDA
La brucelosis y el muermo son otras de las indicaciones del
tratamiento con estreptomicina.
RECUERDA
La pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) es vector de la pes -
te (Yersinia pestis) y del tif us endémico o murino (Ricketl:sia
typhi).
PREGUNTAS . ./ MIR 15-16, 103
MIR
se sigue de una fase inmunitaria caracterizada por anemia hemolítica y
meningitis aséptica. La penicilina G es el tratamiento de elección.
./ La tu larem ia es una enfermedad típica de cazadores, que se adquiere
por contacto d irecto con liebres y roedores salvajes o a través de vecto -
res (garrapatas). El cuadro más habitua l cursa con una lesión ulcerada y
dolorosa que se acompaña de adenopatías regiona les. En su tratamien-
to se emplea la estreptomicina.
./ El carbunco (B. anthracis) puede cursar con formas cutáneas (lesión
única de aspecto necrótico, indolora, de bordes edematosos y típica de
pastores o veterinarios) o inhaladas (en forma de mediastin itis hemo-
; muy característica de los cardadores de lana y I
3) Realización de actividades cinegéticas y contacto con roedores si lvestres.
4) Antecedentes de traumatismos con ramas u otros vegetales en la mano
derecha.
RC: 3
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace
algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mia lgias, escalofríos y fo-
tofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetr o, papulosa,
anu lar y con pa lidez cent ral. La etiología más probable, entre las si-
guientes, es:
1) Salmonel/o typhi.
2) Streptococcus grupo A.
81
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

3) Borre/io burgdorferi. 1) Malaria.

4) Spirillum minus. 2) Esquistosomiasis.
3) Leptospirosis.
RC:3 4) Rabia.

Hombre de 25 años sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de RC: 3

Urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdomi-
nal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado
a Tallandia para participar en una regata en las aguas de un río. ¿Cuá l es el
diagnóstico más probable?

82
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Inmunodeficiencias
e infecciones

Se trata ele un temo relativorne!lll' difidl yoque las preguntas son muy variadas,
si bien 00 han >ido derrnsOOo fi¡,mentes en las últimas {orl'IOC.ltorias. El aspt'{to más
Il'(urrente (habitualmente en forJllil ele caso clínko) ha >ido el padeote neutropénico
ylas complicaciooes infe(OOSils del UDVP.Tombiéo es importante1l'(0000r
las ml'did.Js p!l.'VffiIivas que deben aplicarse en pacientes espIffie(tomiz.ldos.

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente
a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. De este modo las
alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, del mismo
(inmunodeficiencias) favorecen la aparición de diversos tipos de infección
según sea su naturaleza (Tabla 38).
Déficit de inmunidad humoral
• Déficit aislado de inmunoglobulina A. Globalmente, es la más fre -
cuente de las inmunodeficiencias primarias en nuestro medio (apro-
ximadamente 1 caso por 500 habitantes); no obstante, en la mayoría
de los sujetos cursa de modo asintomático. Se asocia típicamente a la
enfermedad ce líaca, así como a otras enfermedades autoinmunitarias
(púrpura trombocitopén ica idiopática). El cuadro que característica-
mente acompaña a este trastorno es la infestación intestinal por G.
lamblia. Más raramente puede asociarse a otitis, sinusitis y diarreas
de repetición (la IgA confiere inmun idad de mucosas). Se han descrito
cuadros de anafilaxia tras la administración de hemoderivados o de
preparados de inmunoglobulinas por vía parenteral, por la presencia
de aloanticuerpos preformados tipo IgE dirigidos frente a la IgA. Por
ese motivo, la terapia de reposición con inmunoglobulinas está for-
malmente contraindicada.
RECUERDA
El déficit aislado de inmunoglobulina A constituye la forma
de inmunodeficiencia primaria más frecuente en nuestro
medio, y generalmente suele cursar de modo asintomático.
Es muy frecuente su asociación con la enfermedad celíaca.
• Otras formas de hipogammaglobulinemia. la hipogammaglobulinemia
puede constituir un trastorno primario (la más importante es la inmunode-
fic iencia variable común) o adquirido (asociado a neoplasias hematológicas
como el mieloma múltiple o la leucemia linfática crónica o a algunos fárma-
cos, tales como los esteroides, fenito ína, mofetil-micofenolato, carbamaze-
pina, sales de oro o sulfasalazina). Las infecciones características en estos
pacientes son las causadas por bacterias encapsuladas (S. pneumoniae,
N. meningitidis y H. influenzae tipo b) (MIR 07-08, 243). También son más
frecuentes respecto a la población general la neumonía por P. jirovecii.
• Esplenectomía. los pacientes esplenectomizados o con asplenia funcio-
nal presentan un mayor riesgo de bacteriemia y sepsis grave por bacte-
rias encapsuladas (los anticuerpos opsonizantes capaces de unirse a los
polisacáridos de la cápsu la bacteriana se sintetizan en la zona marginal

Enfem1edades asociadas Inrucio nes cara cteristicas

Inmunodeficiencia • Formas primarias: inmunodeficiencia variable común, déficit selectivo de IgA Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis),
humoral • Formas adquiridas: mieloma múltiple, leucemia linfática crónica, fá rmacos G. lamblia (défidt selectivo de IgII)
(MMF, anticonvulsivos, sales de oro)
Inmunodeficiencia • Formas primarias: síndrome de Di George, síndrome de ataxia-telangiectasia, l. mono(ytogene5, micobacterias, herpesvi rus (CMV, VVlj, parásitos
celular déficit idiopático de linfodtos T-(04 intracelula res (T. gondii), hongos (P. jirovedi, (ryptO{(xcus)
• Formas adquiridas: infección por VIH, edad avanzada, malnutrición,
hepatopatía crónica, enfermedad de HGdgkin, fármacos (esteroides, tacrolimus,
cidosporina)
D~cjencia de factores Formas adquiridas: hepatopatía avanzada, tratamiento con eculizumab • S. pneumoniae y cuadros lupus-lite (déficit de factores inidales)
de complemento (anticuerpo monodonal frente al factor es) • N. meningitidis yN. gonorrlweae (défidtdel completo de ataquea membrana)
Neutropenia Formas adquiridas: quimioterapia (particularmente tratamiento de inducción P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, S. aureus, hongos (AJpergillus)
de lMII), trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con desa rrollo
de enfermedad de injerto contra huésped
Alteración Formas primarias: síndrome de Job (hipergammaglobulinemia E), síndrome S. aureus, microorganismos catalasa-positivos en la enfermedad granulomatosa
de la fagocitosis de Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica a6nica (N(](amia, Serrarla, Burkholderia, A5pergillus)
Esplenectomía • Formas primarias: asplenia congénita Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningiridis),
• Formas adquiridas: posquirurgica, asplenia funcional (l3-tala.semia, anemia Capnocytophaga canimorsus, Bometella holmesii, parásitos (Plasmodium,
de células falciformes, otras hemopatías) Toxoplasma, Babfsia)
Enfermedades subyacentes e infecciones característicamente asociadas a las distintas formas de inmunodeficiencia

83
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
del bazo a través de un mecanismo independiente de los li nfocitos T),
por lo que deben rec ibir vacunación frente a neumococo, meningococo V
H. influenzoe tipo b (M IR 10-n , 112). Las bacteriemias por Capnocyto-
phaga canimorsus (bacilo gramnegativo microaerófi lo, antiguamente
denominado bacilo OF-2) tras mordedura de perro V por Bordetella ha/-
mesjj son tamb ién características del paciente esplenectomizado. Algunas
infecc iones producidas por parásitos que invaden y deforman los hematíes,
como el palud ismo, la erliquiosis y la babesiosis (MIR 1&-17, 107), revisten
cursos más graves en estos individuos (el bazo es el órgano en el que que -
dan "atrapados" esos erit rocitos deformados, con lo que su ausencia hace
que esas célu las infectadas sigan circulando V agravando la enfermedad).
Por último, también se ha comprobado una mayor incidencia de enfer-
medad tromboembólica en pacientes esplenectomizados (MIR 07..Q8, 18).
RECUERDA
Todo paciente esplenectomizado (o con asplen ia funcional)
debe ser vacunado frente a las bacterias encapsuladas (neu·
mococo, meningococo y H. influenzae tipo b).
RECUERDA
La presencia de cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de san -
gre periférica sugiere la presencia de asplenia (anatóm ica o
funcional).
Déficit de inmunidad celular
Primarios
• Síndrome de Di George (o síndrome velocardiofacial). Es consecuencia
de un defecto en el desarrollo embrionario de las estructuras derivadas
del tercer y cuarto arcos faríngeos, que se asocia característicamente
a una deleción en el brazo largo del cromosoma 22 (22qll). La alte-
ración de las glándulas paratiroides justifica el hipoparatiroidismo de
estos niños, con hipocalcemia y secundariamente tetan ia. La alteración
de estructuras vascula res y faciales derivadas de esos arcos faríngeos
explica las anoma lías de los vasos supraaórticos (en forma de card iopa -
tía congénita) y la facies peculiar. El timo deriva también de esas estruc-
turas embrionarias, y es el órgano donde fisiológicamente maduran los
linfocitos T, por lo que t ambién se ve profundamente afect ada la inmu-
nidad ce lular.
• Síndrome de ataxia.telangiectasia. Es un cuadro congénito de transmi -
sión autosómica recesiva (gen ATM) que se asocia a ataxia cerebelosa
progresiva, telangiectasias ocu locutáneas e hipoplasia del timo (V, por
tanto, alteración de la inmunidad celular). El riesgo de neoplasias, parti -
cularmente hematológicas, está aumentado debido a un defecto en los
mecanismos celulares de reparación del ADN.
• Déficit idiopático de linfocitos T· CD4.
Adquiridos
La alteración adqu irida más importante de la inmunidad celular es la infec-
ción por el VIH. También se producen alteraciones de la inmunidad celular
en determinadas neoplasias hematológicas t ales como la enfermedad de
Hodgkin (en este caso, la infección típica es la producida por L. monocytoge-
nes), en pacientes que rec iben tratamiento prolongado con esteroides o con
fármacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), hepató-
patas crónicos, en presencia de mal nutrición, y en las edades extremas de la
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
v ida (especialmente en el anciano, como consecuencia de un proceso deno-
minado inmunosenescencia).
RECUERDA
Listerio monocytogenes es causa de meningitis en sujetos
con alte ración de la inmunidad celular (p. ej., receptores de
trasplante de órgano sólido o pacientes con enfermedad de
Hodgkin) y su tratamiento de elección es la ampicilina.
Los microorganismos que producen infección en pacientes con alteración de
la inmun idad celular son los de naturaleza intracelular: micobacterias, v irus
(particularmente pertenecientes a la familia Herpesviridae tales como CMV o
WZ), hongos (P. jiroveci¡~ Cryptococcus) y parásitos (T. gondii).
Déficit de factores del sistema
del complemento
• Déficit en las vías iniciales de activación (clásica, alternativa o asociada
a la lectina). Debido a la alteración en la capacidad de opsonización del
complemento predom inan las infecciones por bacterias encapsuladas,
particularmente S. pneumoniae. También es característico un cuadro
lupus-Iike que apa rece como consecuenc ia del depósit o de inmunocom·
piejos que no son aclarados por el comp lemento.
• Déficit en la vía final común o "complejo de ataque de membrana" (CS
a C9). En estos sujetos son características las infecciones por N. menin-
gitidis (son frecuentes los cuadros de meningococemia crónica que, en
ocasiones, progresan a meningitis) y N. gonorrhoeae (en forma de infec·
ción gonocócica disem inada, con fiebre, artralgias, tenosinovitis V lesiones
periarticulares). El tratamiento con eculizumab (un anticuerpo mono-
clonal dirigido frente a la fracción e5 del complemento, e inicialmente
empleado en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna) se aso-
cia igualmente a un riesgo incrementado de infección meningocócica.
RECUERDA
Los pacientes que vayan a recibir eculizumab (anticuerpo
monoclona l d irigido frente a C5) deben ser previamente so-
metidos a vacunación antimen ingocócica.
Alteración de la fagocitosis
• Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Se puede transmitir
mediante herencia autosóm ica tanto dominante (más habitual) como
recesiva. Cursa con dermatitis eccematoide crón ica, infecciones y abs-
cesos cutáneos recurrentes por S. oureus, candid iasis mucocutánea cró-
nica, neumatoceles y neumonías quísticas, alteraciones esqueléticas y
del tej ido conjuntivo, facies peculiar V eosinofilia en sangre periférica. El
ha llazgo analítico más característico es la presencia de títulos muy eleva-
dos de IgE. Una causa frecuente de mortalidad es el infarto agudo de mio-
card io tras la rotura o trombosis de aneurismas de las arterias coronarias.
• Síndrome de Chediak-Higashi. De transmisión autosómica recesiva, se
debe a una alteración en la formación de los lisosomas y de las organe-
las especializadas de determinados tipos ce lulares que derivan de ellos
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 3. Inmunodeficiencias e infecciones

(como los melanosomas o los gránulos plaquetarios). Cursa con albi- (Figura 40). El tratam iento consiste en reposo digestivo absoluto, nutrición
nismo parcial ocu locutáneo, fotofobia V nistagmo rotator io u horizonta l parenteral V cobertura antibiótica frente a P. aeruginoso.
secundarios a la hipopigmentación del iris, alteraciones de la hemosta-
sia (plaquetas hipogranulares), trastornos neurológicos e infecciones de
repetición por S. aureus.
• Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de los
neutrófi los y de otras células especializadas en la fagocitos is, que son
incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (Hp,) por un defecto en la
actividad del com plejo enzimático NADPH-oxidasa. Este defecto posibilita
que en el interior de los fagolisosomas prol ife re n microorganismos cata -
lasa-p ositivos (típicamente, S. aureus, Serratía, Nocardio, Burkholderia o
Aspergillus nidulons), dando lugar a infecciones granulomatosas supu -
rantes crón icas. Puede transmitirse de forma autosóm ica dominante,
recesiva o ligada al cromosoma X. Se diagnostica mediante la prueba de
reducción del azul de tetrazolio. Los pacientes deben recibir profi laxis
antibiótica V antifúngica, a pesar de lo cual su esperanza vita l está limitada
a las primeras décadas. En ocasiones se ha recurrido de forma exitosa al
traspl ante de progenitores hematopoyéticos.

RECUERDA
La enfermedad granulomatosa crónica únicamente pred is-
pone a la infección por microorganismos cata lasa -positivos,
entre los que destaca S. aureus y Aspergillus. TC abdominal en La que se aprecia La típíca La imagen "en diana"
en La locaLización teórica deL ciego

RECUERDA

En un paciente neutropénico con fiebre y dolor en la fosa

Neutropenia ilíaca derecha hay que sospechar la presencia de una tiflitis.

Es una entidad cada vez más frecuente, habitualmente secundaria a la adm i-
nistración de tratamientos citost áticos en pacientes con neoplasias hemato-
lógicas. Las infecciones m ás graves aparecen con recuentos de neutrófilos
menores de 500 células/lll. Debido a la ausencia de neutrófi los que acudan
al lugar donde se est á produciendo la infección, la reacción inflamatoria que
se produce es escasa V, por tanto, los síntomas clínicos son mínimos o inexis-
tentes, no siendo infrecuentes in fecciones muy graves en las que la única
man ifestación es la fiebre (neutropeni a febril).
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata-
mientos de inducción en la leucem ia mielo ide aguda y los pacientes con
trasplante alogénico de progen itores hematopoyéticos que desarro llan una
enfermedad de injerto contra huésped.
Si una vez transcurridos 3-5 días desde el inicio del tratamiento antibiótico
empírico (con cobertura frente a Pseudomonas V, si proced iera, cocos gram-
positivos) el paciente continúa feb ri l V los hemocultivos han sido negativos
(situación conocida como neutropenia febril refractari a), se debe asumir que
el agente responsable del cuadro es un microorganismo de naturaleza no
bacteriana, por lo que será preciso asociar una cobertura antifúngica empí-
rica frente a Aspergillus. Con est a finalidad puede re currirse a una equ i-
nocandina, voriconazo l o anfotericina B liposoma l. El tratamiento se debe
mantener hasta que desaparezca la fiebre o el paciente se recupere de la
neutropenia (Figura 41).
PaCie nte con neutropenia febril

En el paciente con neutropen ia profunda y fiebre, las bacterias que típica-

\
Extr¡¡cdón d e h e mocultivo~,
mente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma empírica cobe rtura antibiótica emplr!ca
mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos, en particular fre nte a P.oerugin05CJ
P. aeruginosa.
Si 0/C permanente, muco~iti~ extensa,
tra tamiento previo con quinolon aso
La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (especial- inestabilidad hemodinámica
mente S. aureus resistente a meticilina) se debería considerar en pacientes
con dispositivos intravascula res (como catéteres venosos centrales perma- Asociar cobertura a nti biótka empíric¡¡ frente a coco~
grampositivo5 {5. aureu5 resistente a metidlina)
nentes) o mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos gramposi-
tivos de la cavidad oral), que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas, \
o que presenten inestabilidad hemodinámica (shock séptico).
¡
r Defervescenda al cabo de 3-S días 1
El proceso gastrointestinal más característico de estos pacientes es la ente- Si No
roco litis del neutropénico, que cons iste en una forma de extensa mucositis ¡ \
que afecta a todo el tubo digestivo y que puede compl icarse con fenóme- Man tener tratamiento antibiótico Asociar tratamiento an tifúngico
nos de microperforación del ciego (tiflitis) y traslocación bacteriana. En la TC
abdomina l es típica la imagen "en d iana N en la localización teórica de l ciego Actitud ante un paciente con neutropenia febril

85
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La presencia de lesiones sugestivas en la Te torácica (el denominado "signo
del ha laN) (Figura 42) o la detección del antígeno galactomanano (polisa -
cárido procedente de la pared del Aspergillus) en sangre, permiten e l diag-
nóstico precoz de la aspergilosis invasora en el paciente neutropénico y
justifican el inicio precoz del tratamiento antifúngico, aun en ausencia de
fiebre o de otras manifestaciones clínicas (M IR 13· 14, 110¡ MIR 10· 11, 117).
El tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es el voriconazo l. En los
últimos años, y debido a la e levada mortalidad que acompaña a esta com-
plicación, se ha extendido el uso de profilaxis antifúngica con posaconazol
durante el periodo en el que el paciente permanezca neutropénico (particu -
larmente en casos de neutropenia profunda como la que aparece durante la
fase de inducción en la leucemia mieloide aguda).
RECUERDA
Las presencia del "signo del ha lo" en la TC torácica de alta
reso lución en un paciente neutropén ico es altamente ca -
racterística de la aspergilosis pulmonar invasora y obliga a
iniciar tratam iento antifúngico (preferentemente con vori-
conazol).
"Signo del halo" en un paciente neutropénico con aspergilosis pulmonar
invasora
En pacientes leucém icos en fase de recupe ración de la neutropenia es carac-
terística la candid iasis crónica diseminada (o hepatoesplénica), que cursa
con fiebre, elevación de la fosfatasa alcalina (de origen hepático), y lesiones
rad iológicas en el hígado y en el bazo en forma de "ojo de buey". El trata -
m iento se rea liza con fluconazol, ya que C. albicanses el agente más frecuen-
temente implicado.
Déficit combinado de varios sistemas
inmunitarios
• Síndrome de Wiskott-Aldrich. Este trastorno se transmite ligado al cro-
mosoma X y asocia eccema cutáneo, trombocit openia e infecciones de
repetición.
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones en el receptor de trasplante
de órgano sólido o de progenitores
hematopoyéticos
Según el tiempo transcurr ido desde el trasplante, se distinguen los sigu ien-
tes periodos:
• Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospita li zados en los
que predominan las infecciones nosocom iales por baci los gramnega-
tivos (incluida P. aeruginosa) y S. aureus. Además, es característica la
reactivación de la infección por virus herpes simple.
• Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la
infección por CMV, que supone una de las complicaciones más comu -
nes en estos pacientes. La infección por CMV puede man ifest arse
clín icamente en forma de síndrome v ira l (fiebre, astenia, mialgias y
cit openias) o con afectación de órgano diana (esofagitis, colitis, hepa-
titis o retinitis), y el d iagnóstico se realiza mediante PCR en sangre o
tras la demostración de inclusiones cito plasmáticas características en
la biopsia (MIR 13·14, 48) . El riesgo de infección por CMV es máximo
en los receptores sera negativos que rec iben un órgano sólido pro-
cedente de un donante seropositivo (M IR 16-17, SS). El tratamiento
de elección es ganciclovir por vía intravenosa o su profármaco ora l
(valganciclovir). También se producen infecciones por otros m icroor-
gan ismos oportunistas como micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryp-
tococcus, Toxoplasma o P. jirovecii. El poliomavirus BK puede producir
cuadros de nefropatia del injerto tras el trasplante rena l y de cistitis
hemorrágica en receptores de trasplante de progenit ores hematopo-
yéticos (M IR 16-17, 53).
• Después del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por neu-
mococo.
RECUERDA
El poliomavirus JC puede producir leucoencefa lopatia mul-
tifocal progresiva (particularmente en pacientes con infec-
ción avanzada por VIH), mientras que el poliomavirus BK
se asocia a nefropatia en receptores de trasplante renal y
a cistitis hemorrágica tras el trasplante de progenitores he-
matopoyéticos.
Infecciones en el usuario de drogas
por vía parenteral
Globa lmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) e l
microorgan ismo más frecuente es s. aureus (por lo general, sensible
en estos casos a oxaci lina al ser de adquisición comunitaria), bien sea en
forma de infección de partes blandas (celulitis), tromboflebitis, bacte-
r iemia, endocardit is tricusp ídea, espondilodiscitis o artritis séptica (que
típicamente afecta a las articulaciones periféricas como la rodil la, e l tobi -
llo o e l codo). Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá
incluir una penicilina antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio)
(Figura 43).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
S. aureus es una bacteria muy agresiva capaz de producir
embolismos sépticos y abscesos en diferentes órganos t ras
su diseminación por vía hematógena.
Espondilodiscitis por :<;:;;;;;;;; en un paciente UDVP
Entre otros microorganismos igualmente f recuentes en el UDVP destacan:
• Estreptococos del grupo viridans y del grupo A V co cos grampositi.
vos anaerobios de la fl o ra orofaríngea (Pep tococcus, Peptostrepto-
coccus). Producen infecciones de la piel y partes blandas debido a la
contaminación de la droga con la saliva, que en algunos casos (fascitis
necrotizante estreptocócica) pu eden ser de especia l gravedad (M IR
15·16, 104).
• Eikenella corrodens (bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la
cavidad oral). Característico de sujetos UDVP que se inyectan debajo
de la piel compr imidos machacados y solubilizados de una anfetamina,
metilfenidato. la infección curs a con fieb re y múltiples abscesos subcu-
táneos.
Ideasclave
./ la forma en la que hab itualmente se presentan las comp licaciones
infecciosas en pacien t es con neutropenia grave « 500 célul a s/~I)
es la f iebre ais lada, en ausencia de otras manifestaciones inflama-
to rias.
./ Ante todo paciente con neutropen ia feb ril es f undament al iniciar, de
forma precoz, una cobe rt ura empírica f rente a P. oeruginosa.
./ En presencia de ciertos factores de riesgo (dispositivos intravasculares,
mucositis extensa o profilaxis previa con qUinolonas), se debe asociar,
simultáneamente, cobertura f re nte a cocos grampositivos (fundam en-
ta lmente S. aureus resistente a metici lina).
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 3 . Inmunodefic ienc ias e infecc iones
• Pseudomonas aeruginosa y otro s bacilos gramnegativos. Pueden oca -
sionar bacteriemias y artritis séptica en las articulaciones axia les (ester-
noclavicula r y sacroilíaca).
• Candida albicans. Da lugar a la denominada cand id iasis diseminada del
heroinómano o "de la heroína marrón", en relación con la mezcla de
este tipo de droga con zumo de limón. Presenta una tríad a ca racterística
consistente en foliculitis de la barba y del cuero cabe lludo, coriorretin itis
(que puede evolucionar hacia endofta lmitis, una complicación de mal
pronóstico al asociarse en ocasiones a la perd ida visua l irreversible) y
osteocondritis costoesternaL
• Clostridium tetani. Produce gangrena gaseosa (mionecrosis) a partir del
punto de entrada ocasionado por la venopunc ión.
• Tuberculosis. Su incidencia entre pacientes UDVP es muy superior a la
de la población general.
• Infecciones transmitidas por compartir jeringui llas e infecciones de
transmisión sexua l (h epatitis B y C, gonococia, sífil is, VIH).
RECUERDA
Hay tres causas características de artritis séptica en el pa -
ciente UDVP: Staphylococcus aureus (grandes articulaciones
periféricas), Pseudomonas aeruginosa (pequeñas articula -
ciones axiales como la esternoclavicular o la sacroilíaca) y
Condido albicans (articulación costoesternal).
l a conducta ante un UDVP que consult a por f iebre sin focalidad clara
debe cons istir en un a actitud expectante si no hay datos de graved ad ni
de inest abilidad hemodinámica y e l cuadro febr il presenta m e nos de 24
horas de duración, pues en la mayor parte de est as ocas ion es se debe
a la acción de piróge nos presentes en la droga. Po r e l contrario, si el
paciente present a signos de afectación hemodinám ica o tiene f iebre más
pro longada (más de 24 horas), t r as la extracc ión de hemocult ivos debe
comenz ars e t ratamiento empírico con cloxac ilina y gentam icina por vía
pare nteral, asumiendo como altamente probable una endocarditis tricus-
pídea por S. aureus.
RECUERDA
la mayor parte de los cuadros febri les de corta evolución
(menos de 24 horas) y sin focalidad infecciosa aparente en
un UDVP no precisan de tratamiento antibiótico.
./ MIR 16-17, 53, SS, 107
./ MIR 15· 16, 104
PREGUNTAS ./ MIR 13· 14, 48, 110
MIR ./
./
MIR 10· 11, 112, 117
MIR 07· 08, 18, 243
./ Si no se produce la defervescencia al cabo de 3-5 días de tratamiento
antibiótico empírico (neutropen ia febril refractaria), es preciso sospechar
una infección fúngica invasora (habitualmente aspergilosis pulmonar).
./ Tanto el ha llazgo de un "signo del halo" en la Te torácica de alta reso-
lución como la presencia de un galactomanano sérico positivo en un
paciente neut ro pénico, obligan a iniciar t ratam iento antifúngico f rente
a Aspergillus, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas .
./ la inmunodeficiencia humoral adquirida se re laciona con determinadas
neoplasias (leucem ia linfática crónica, mieloma mú ltiple) y fármacos
(anticonvu lsivos, mofeti l-micofenolato o sales de oro).
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
,/ La hipogammaglobuli nemia V la esplenect omía aumenta n el riesgo de
in fección por bacterias encapsuladas (n eumococo, meningococo y H.
influenzae tipo b).
,/ La inm unod eficiencia celular ap arece en paci entes con infección VIH,
tratamiento crónico con esteroides, alcoholismo, he patopatfa crón ica,
malnutrición, enferme dad de Hodgki n y edade s extremas de la vida.
Casosclínicos
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de 5 días
de evolución y dolor lumbar. la exploración mostraba a un paciente ca -
quéctico con múltiples lesione s de venopunción, abscesos cutáneos y do-
lor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos
grampositivos N en racimosN • Una Te reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es
la conducta más adecuada?
1) Tratamiento con cloxac ilina y drenaje med ia nte aspiración.
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxaci lina y r ifamp icina que hará innecesario el drenaje.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
RC: 1
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a qu imioterapia por un
carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por
mm', con 20% de segmentados, acude al hospita l porque, en las últimas
12 horas, ha tenido dos picos febri les de 38,5 oc. Señale la conducta más
correcta en este caso:
1) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga
una infección y, si se da antibióticos, se hará que una eventual infección
sea por gérmenes resistentes.
2) Se deben tomar múltiples hemocu ltivos y esperar al resultado antes de
dar antibióticos, pues si se da antibióticos de entrada, se hará que una
eventual infección sea por gérmenes resistentes.
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
./ Las infeccion es en pacientes con inmunodeficiencia de ti po ce lular se
deben a microorganismos int racelulares.
./ En el UDVp' el microorganismo más f recuente es S. aureus, cuyo tra ta-
miento empírico debe realizarse con cl oxacilina (asociada a gentamici-
na) en pre senci a de un cua dro febril sin focalida d de más de 24 horas
de evolu ción.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prác-
ticamente nunca se encontrará el lugar de origen de la infección, por
lo que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos,
incluso sin tomar hemocu ltivos.
4) Tras explorar meticu losamente para buscar el foco infeccioso y tomar
dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento
con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipen icilina de
amplio espectro o una cefalosporina de 4." generación.
RC: 4
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica
idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por
vía parenteral, term ina requi r iendo esplenectomía al cabo de 6 meses del
primer episodio de trombocitopen ia. En relac ión con la pobla ción general,
esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos
los microorganismos que se exponen, exce pto uno:
1) Streptococcus pneumoniae.
2) Babesia microti.
3) P!asmodium!a/ciparum.
4) Pasteurella mu!tocida.
RC: 4

Brucelosis o fiebre de Malta
La bruce losis es una zoonosis de distribución mundia l, producida por el
género Brucella, cocobacilo gramnegativo aerobio de crecim iento intrace-
lular facultativo. Su huésped habitual está constituido por numerosos ani-
males domésticos y salvajes y cada especie de Brucella tiene un reservar ío
preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más frecuenc ia
afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos V B. canis
en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma ind irecta, tras la
ingesta de productos lácteos contam inados (leche, queso), como directa,
tras el contacto con an imales enfermos (secreciones, inhalación) (MIR
Oa-09,247).
Clínica
En España la brucelosis es una enfermedad todavía relativamente frecuente,
a pesar de los contro les veterinarios. La clínica que produce es muy var iable,
tratándose normalmente de un cuadro febri l prolongado (patrón de fiebre
continua ondulante) acompañado de diaforesis profusa, asten ia, postración,
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegal ia, adenopatías y otros sín-
tomas diversos.
Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en nues-
tro medio en el diagnóstico d iferencia l de la fiebre de origen descono-
cido. Además, produce infección crónica localizada en diferentes sistemas,
siendo los más destacados los cuadros de osteomiel itis (con predilección
por la afectación de la columna lumbar), orquiepididim itis, meningoen-
cefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica (es
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente nega-
tivos).
Diagnóstico
El diagnóstico se rea liza mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de
médula ósea, con un periodo de crec imiento prolongado (4 semanas apro-
ximadamente).
RECUERDA
Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual solicitar
estudios serológicos para desca rtar sífi lis, borreliosis de
Lyme o brucelosis.
En espera del diagnóstico bacteriológico, la serología perm ite real izar un
diagnóstico de presunción e iniciar tratamiento (MIR 08-09, 247). El rosa
89
ERRNVPHGLFRVRUJ
Brucello, Nocordio
y Actinomyces
Soo terrns¡xxofrecueot<Jdos. Se debe conocer lodínic.J, diagnóstico y tratamiefllo
delo brucelosis. NoaJrdia yAl:1i~ tienen algunas ~ I j¡¡rid.ldes que pueden
ser obJieto de ¡1!l'(jUnt!.
de Benga la es un test rápido que sirve para cribado (sensibilidad próxima
al 99%), pero debe confirmarse por aglutinación, test de Coombs o ELl SA.
Títulos elevados de IgM indican exposición reciente, títulos elevados de IgG
sugieren infección activa, mientras que títulos bajos de IgG se pueden ver en
sujetos con exposición previa o infección tratada.
Tratamiento
Se debe realizar med iante la combinación de varios antibióticos en ciclos
prolongados (al menos 6 semanas). La comb inación más eficaz es doxici-
clina con aminoglucósido (estreptom icina o gentamicina); otros antibióticos
útiles son rifampicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. En embarazadas, la
asociación menos pel igrosa es cotrimoxazol y rifampicina, que también se
puede utilizar en niños (en niños menores de 8 años no se debe emplear
doxiciclina). En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe adminis-
trarse la asociación de doxiciclina, rifamp icina y cotrimoxazol durante un
mínimo de 6 meses, añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes
en caso de endocarditis.
Profilaxis
La mejor profi laxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado y
la pasteurización de la leche y sus derivados.
Nocardiosis
Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso ramificado y débil-
mente ácido -alcohol res istente, re lacionado estructural y t axonómicamente
con las micobacterias. Habit a en el suelo y típicamente produce infección
en sujetos con algún tipo de inmunodepresión ce lular (infección por VIH,
corticoterapia, trasp lantados, oncológicos). También puede aparecer en la
enfermedad granu lomatosa crón ica (es una bacteria cata lasa -positiva) y es
mucho menos frecuente en pacientes inmunocompetentes.
Clínica
La afectación característica es la pulmonar y la del SNC. En el primer caso,
en forma de neumon ía necrotizante o absceso pulmonar de evolución suba -
guda y oscilante y, en el segundo caso, en forma de abscesos cerebrales,
tamb ién de evolución insidiosa.
La presentación conjunta de abscesos pu lmonares y cerebrales es muy típica
de la infección por Nocardio.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

También puede haber afectación cutánea, en forma de ulcerac iones, celu li-
tis, nódu los, abscesos subcutáneos o linfangitis nodular (M IR 15· 16, lOO) Y
afect ación diseminada, cuando se afectan 2 o más órganos.

Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visual ización de estas
bacterias filamentosas que, en su forma más característica, son débilmente
ácido-alcohol resistentes, y se confirma por medio de cultivo.

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6-1 2

meses, según las formas cl ínicas); en caso de absceso cerebra l puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem (MIR OS"()9, 119).

RECUERDA

Nocardio es un bacilo gramnegativo débilmente ácido-alco-

hol resistente y ramificado.
•
,--:..•-..
~.
~ . I
• •
-,
-. ,
~

Formas fiLamentosas grampositivas correspondientes a A. israelii

Actinomicosis

Producida por bacterias del género AcHnomyces, bacilos grampositivos, fila -

mentosos, ramificados, anaerobios (aerobios facu ltativos), que forman parte
de la flora saprofita de la orofaringe, colon y vagina (Figura 44).

La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos de

evolución subaguda a nivel de la reg ión cerv icofacial (la loca lización más
frecuente es el área perimandibular) (MIR 12·13, 114), torácica (en forma
de neumonía cavitada o empiema), abdom inal (en ocasiones secundaria a
apend icitis perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU).

En cualquiera de las loca lizaciones es característica la tendencia a fistulizar

hacia el exterior, drenando un material puru lento en forma de "gránulos de "GránuLos de azufre" es un paciente con actinomicosis
azufre" (macrocolonias de AcHnomyces) cuya demostración no debe ser con-
siderada como patognomónica (Figura 45).

,/ MIR 15·16, 100

La visual ización de la bacteria filamentosa en los gránulos (Gram o tinción PREGUNTAS ,/ MIR 12·13, 114
de plata metenamina) o el cultivo de Actinomyces confirma el diagnóstico.
El tratamiento de elección es la penicilina G; puede ser necesario el drenaje MIR ,/ MIR OS'()9, 119, 247

quirúrgico o por punción percutánea.

,/ El cuadro típico de brucelosis cons iste en fiebre con esplenomegalia y cultivo, la serología sirve como diagnóstico de presunción que permite
espond ilitis. iniciar el tratam iento.

,/ Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se deben ,/ El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de absceso ce -
conocer: rebra l y neumonía cavitada en un paciente inmunodeprimido (enferme -
Neurobruce losis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, dad neoplásica, corticoterapia, trasplante ... ).
Guilla in-Barré, procesos desmiel inizantes ... ), en los que el LCR mues-
tra celularidad linfocitaria. ,/ La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o abdo -
Endocarditis: afecta con más frecuencia a la vá lvula aórtica. men, que en su forma más característica fist ulizan y drenan un ma-
Granulomas hepáticos y en médula ósea. ter ial en forma de "gránu los de azufre". Éstos son muy sugestivos de
actinomicosis, pero no son patognomónicos; se pueden observar en
,/ El d iagnóstico de brucelosis se rea li za mediante cu ltivo: hemocultivo en otras infecciones. El d iagnóstico se confirma mediante la tinción y el
I o cultivo del médu la ósea. del cultivo de la muestra.

90
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 4 . Brucella, Nocardla y Actlnomyces

Acude a Urgencias un varón de 35 años que refiere que a las 2 semanas 1) Prueba de la tuberculina.
de regresar de vacaciones de Arabia Saudí, donde probó leche de camella, 2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
presenta fiebre, cefalea y diaforesis nocturna de 7 días de evolución. A 3) Prueba del rosa de Benga la.
la exploración física destacan adenopatías axilares e inguinales, así como 4) Gram directo del líqu ido cefalorraquídeo.
hepatoesplenomegalia. Ante tu sospecha diagnóstica, ¿qué prueba solici-
taría? RC: 3

91
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
relacionados

Lasdos infeuXlr.es más lIfl'luntadas con difelen(i¡¡ son lafiebre 00t000Sil

o.
meditt'rránea y la fiebre de las qlll' es preOso COIIOCt'r su epidemKJI<XjÍil, dínic.a,
diagrróstico Yhiltamie!lto.

"'-"C:_ _ (identificada por primera vez en La Rioja) y R. slovaca, transmitidas por garra-
patas del género Dermacentor; producen un cuadro denom inado DEBONEL o
Taxonomía TI BOLA (eritema necrótico y linfadenopatía reg iona l, más frecuente en niños
y muje re s durante los meses fríos) (Tabla 39).

Dentro de la fam ilia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo Tabla 39

heterogéneo de cocobacilos gramnegativos con una serie de ca racterísticas Aebre botonosa mediterránea Rickettsia ronorii
comunes: parásitos intracelulares obl igados, en su mayor parte transmitidos Fiebre de las Montañas RQ(osas Rickettsia rickettJii
por artrópodos, de difícil cultivo y que pueden ser visualizados mediante las
DEBONEL R. riojo, R, rooultii, R. slovo(Q
tinciones de Giemsa y Giménez.
Tifus de 105 matorrales Orientia tJursugamuJhi
La fami lia Rickettsioceae incluía los géneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Rickettslosis pustulosa Rickettsia okari
Bartonello. El desarrollo del análisis de ADN ha modificado radicalmente esta
Tifus exantemático endémico Rickettsia typhi
clasificación basada en características exclusivamente fenotípicas. De este
modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en relación a sus caracte- Tifus exantemático epidémico Rickettsia prowazekii
rísticas filogenéticas. Erliquiosls monodtica Ehrlichio choffeensis
Erliquiosis granuiodtica Ehrlichio ewingii
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes:
• Orden Rickettsiales. Agrupa a su vez las siguientes familias: Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsiales

Familia Rickettsiaceae: con los géneros Rickettsia y Orientia (aso-

ciados a artrópodos). En nuestro med io, el cua -
Familia Eh,lichiaceae: con los géneros Ehrlichia y Anaplasma (aso- dro más relevante es, con
ciados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos), y Wolba- d iferencia, el de la fiebre
chia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir al cuadro botonosa mediterránea, pro -
cl ínico de algunas filar iasis). ducida por R. conoriiy trans-
mitida por la garrapata del
• Orden Rhizabiales. Incluye la fam ilia Bartonellaceae, donde se localiza perro (Rhipicephalus san -
el género Bartonella. guineus), que produce una
lesión cutánea característica
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actua lidad el en el punto de inoculación,
género Coxiella, por tanto, muy alejado filogenéticamente del orden Ricke- la llamada Nmancha negra N
ttsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan igual- (tache noir), que no debe
mente los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros). ser considerada patognomó -
mica, pues también aparece
en otras ric kettsiosis transmi-
tidas por garrapatas. Es más
frecuente durante el verano
Fiebres manchadas y fiebres tificas y los primeros meses del Lesión de inoculación: mancha negra
otoño (Figura 46 y Figura 47)
(MIR 14·15, 25¡ MIR 14-15, 26¡ MIR 11-12, 27; MIR 07-08, 119).
Las fiebres ma nchadas son enfermedades provocadas por especies del género
Rickettsia que cursan con exantema. Existen fieb re s manchad as endémicas RECUERDA
en todos los continentes, cada una de ellas ocasionada por una especie espe- La fiebre botonosa mediterránea, producida por R. conorii,
cífica. Por ejemplo, R. rickettsii, transmitida por una garrapata, es endém ica constituye la rickettsios is más f recuente en nuestro medio;
en todo el continente americano y provoc a la denom inada Nfiebre manchada se transmite por la garrapata del perro y produce una lesión
típica (aunque no patognomónica) denominada Nmancha
de las Montañas Rocosas"; R. akari, transm itida por un ácaro del ratón, de
negra".
d istribución mundial, cursa con un exantema varioliforme; R. raoultii, R. rioja

92
ERRNVPHGLFRVRUJ
 15. Enfermedades por Rlckettslos y gérmenes
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Lesión de inoculación
{mancha negra)
Exantema
maculopapuloso
generalizado
Adenopatías
regionales
Fiebre botonosa mediterránea
Dentro de las ricketts iosis del grupo tífico existen cuatro enfermedades:
• Tifus endémico o murino. Producido por R. typhi Y transmitido por la
pulga de la rata (X. cheopis).
• Tifus epidémico. Lo genera R. prowazekii y se transm ite por e l piojo
humano (Pedicu/us humanus varo corporis) (MIR 13-14, 45; MIR 13-14,
119).
• Enfermedad de Brill-Zinsser. Consiste en una reactivación tardía de l
tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante largo
tiempo en los ganglios linfáticos.
• Tifus de los matorrales. Endémica del Sudeste Asiático y producida por
Orientia tsutsugamushi.
RECUERDA
La presencia de un exantema qu e afecte a palmas y plantas
obl iga a considerar e l siguiente diagnóstico d iferencial: fi e -
bre botonosa mediterránea, sífilis se cundaria, o fiebre por
mordedura de rata.
El cuadro cl ínico es muy simi lar en todas las enfermedades anter iores: fie-
bre, malestar general, mialgias genera lizadas, cefalea intensa y, caracterís-
ticamente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas
(MIR 11-12, 27; MIR 07-08,119).
Ante un cuadro clínico sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente
epidemiológico compatible; en e l caso de la fiebre botonosa mediterránea,
el contacto reciente con perros en un ambiente rural puede ser útil, además
de buscar la mancha negra (típicamente es indolora y en muchas ocasiones
ha desaparecido de forma espontánea antes de que se manifieste el exan-
tema).
El género Rickettsia tiene trop ismo por el endotel io vascular; esta circuns-
tancia justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infeccio-
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
históricamente relacionados
nes muy graves, como edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso
renal prerrena l por h ipovolem ia, edema pulmonar no cardiogénico por
lesión de l endotelio de los vasos pulmonares o encefalopatia por edema
ce rebral (tifus es una palabra der ivada del griego que sign ifica "est upor").
Si bien en sujetos previamente sanos el pronóstico es favorable, la morta-
lidad en pacientes diabéticos, a lcohól icos o inmunodeprimidos puede ser
de l 50%.
El diagnóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se
empleaba la reacción de Weil-Felix, que resultaba negativa en la enferme-
dad de Brill-Zi nsser (forma recurrente de tifus epidémico) y en la fiebre
Q. El tratam iento de elección es la doxiciclina asoc iada a corticoides en
las formas graves (M IR 11-12, 28). Alternativamente pueden emp learse
fluoroquinolonas.
RECUERDA
Son tres las enfermedades que se transmit en a través del
piojo humano (Pedicu/us humanus): el tifus exantemático
(Rickettsio prowozekii), la fiebre de las trincheras (Bartone/lo
quintona),y la fiebre recur rente transmitida por piojos (Bo-
rrelia recurrentis).
Erliquiosis humanas
• Erliquiosis monocítica. Producida por Ehrlichio chaffeensis y transmi-
tida por la picadura de determinadas garrapatas. Se d istribuye funda -
ment almente por Estados Un idos. Ocasiona un cuadro clínico simila r a
las ricketts iosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmo-
nares, afección neurológica e insuficiencia renal, alteración bioquímica
hepática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
• Erliquiosis granulocítica. Producida por Anap/asmo phogocytophila y
también transm itida por garrapatas. Genera un cuadro clínico pseudo-
gripa l con citopen ias.
El diagnóstico de amb as es serológico, mediante PCR o visua lización del
germen ("mórulas") en el citoplasma de los neutrófilos o de los monocitos
en una extensión de sangre periférica. El tratamiento se realiza con tetra-
cicl inas.
Fiebre Q
La fiebre Q es una zoonosis de d istribución universal que solo acc idental-
mente afecta al ser humano. Su agente causal es la C. burnetli, un patógeno
intrace lular obligad o que se transmite al ser humano por contacto directo
con su huésped hab itu al (normalmente vacas, ovejas o cabras), o bien
mediante la inhalación de pseudoesporas, sin que exista vector intermedio.
Tampoco se transmite de persona a persona.
Clínicamente se pueden d istinguir dos fases. La fase aguda, que se carac-
ter iza por un cuadro de fiebre, astenia, cefalea y trombopenia, sin lesiones
cutáneas, y típicamente con afectación pulmonar (en forma de neumon ía
que, radiológicamente, presenta mú ltiples opacidades redondeadas) y hepá-
tica, con la formación de granulomas "en rosqu illa" (hasta un tercio de los
casos se puede complicar con hepatitis). La lesión característica de la fase
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
cró nica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma
preferente a la válvula aórtica.
RECUERDA
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las
endoca rditis con hemocultivos negativos.
RECUERDA
La fiebre Q se adqu iere por contacto d irecto con los animales
hospedadores o mediante la inhalación de pseudoesporas de
C. burnetii, sin que medie ningún vector.
El diagnóstico es serológico, con la pecu liaridad de que C. burnetii tiene dos
formas antigénicas, fase I y fase 11, que varían según el estadio de la enferme-
dad; si e l pacie nte presenta un cuadro clínico compatible con la fase aguda,
el diagnóstico se confirma med iante la detección de anticuerpos contra antí-
genos de la fase 11, mientras que en la crónica se detectan además anticuer-
pos contra antígenos de fase L El tratamiento de elección es la doxiciclina, a
la que deberá asociarse hidroxicloroqu ina en el caso de endocarditis (se ha
comprobado que la hidroxicloroqu ina aumenta el pH en el interior de los
fagol isosomas, potenciando así la acción de la doxiciclina).
Infecciones por Bartonella
Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. henselae
y B. bacilJ¡formis. Son gérmenes de lento crecimiento, que requ ieren medios
especiales para su aislamiento.
• B. quintana. Transmitida por piojos, causa la denominada "fiebre quin-
tana o de las trincheras" (descrita inicia lmente en la Primera Guerra
Mundial), endocard itis y, en personas con inmunodepresión celular,
angiomatosis baci lar.
./ En nuestro medio la asociación de fiebre, exantema con afectación pal -
moplantar y una escara necrótica indolora ("mancha negra") tras con -
t acto en un medio rural en los meses cálidos, es muy sugestiva de infec-
ción por R. canorii (fiebre botonosa med iterránea) .
./ La mancha negra aparece en el lugar donde mordió la garrapata, no
es patognomón ica de ninguna ricketts iosis en particular, y puede haber
desaparecido de forma espontánea en el momento de la consulta.
./ El tratamiento de elección de la fiebre botonosa med iterránea es la do-
xic iclina.
./ La fiebre Q, producida por C. burnetií, es una zoonosis que se adquiere
por inhalación, sin intermediación de ningún vector. Cursa sin exante-
m,.
./ La asociación de neumonía y afectación de fiebre Q.
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
La presencia de una endocarditis con hemocultivos negati-
vos en un indigente con lesiones cutáneas por rascado (que
sugieren infestación por piojos) obl iga a descartar una infec-
ción por B. quintana.
• B. henselae. Causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunode-
presión celular (cu ando las lesiones se local izan en el sistema reticuloen -
dotelial se denom ina peliosis hepática) y la "enfermedad por arañazo de
gato" en sujetos inmunocom petentes (MIR 13-14, 45).
• B. bacilliformis. Transmitida por un mosquito del género Lutzamyia;
endémica en reg iones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, causa la
fieb re de Oroya (enfermeda d de Carrión) y la verruga peruana. La fiebre
de Oroya es la manifestación inicial de la infección por B. bacillifarmis,
cursa con anem ia hemolítica; en el periodo de convalecencia, semanas
o meses después de la resolución de la infección aguda, los pacientes
desarro llan las lesiones cutáneas de la verruga peruana (lesiones vascu -
la res parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
RECUERDA
Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de
área endémica, sugiere B. bacilJ¡formis.
El diagnóstico se lleva a cabo habitu almente med iante la visualización directa
del germen en las lesiones (tinción argéntica de Warthin -Starry), serología o
PCR. El tratam iento de las infecciones por Bartonella se realiza con eritrom i-
cina, y se asocia doxiciclina en los casos de endocarditis. Alternativamente se
ha descrit o el uso de aminoglucósidos o quinolonas.
./ MIR 14-15, 25, 26
./ MIR 13-14, 45,119
PREGUNTAS .
MIR ~
./ MIR 11-12, 27, 28
./ MIR 07-08, 119
_.&iIl
./ El diagnóstico de la fiebre Q se rea liza por serología: en la fase aguda
(n eumonía) existen títu los elevados de anticuerpos f rente al antígeno
de fase 11, mientras que en la fase crónica (endocard itis) se detectan
títu los elevados (::-: 1/8(0) frente al antígeno de fase 1.
./ El tratamiento de elección en la fiebre Q es la doxicicl ina.
./ La angiomatosis baci lar es propia de pacientes con inmunodepresión
ce lular (particu larmente infección por VIH), y se produce por B. hense-
lae V, menos frecuente, B. quintana .
./ La peliosis hepática es una form a de afectación visceral (sistema reticu-
loendotelial) producida por B. henselae .
./ El diagnóstico de las infecciones por Bartanella se real iza mediante la
v isualización direct a del germen (tinción de Warthin -Starry), serología o
PCR. El tratamiento de elección es la eritromicina.
 15. Enfermedades por Rlckettslos y gérmenes
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición históricamente relacionados

Un hombre de 4S años acudió al área de Urgencias de un hospital por fie- 1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
bre elevada V exantema maculopapuloso generalizado, incluvendo palmas 2) Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
V plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasi- 3) Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
tados por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen 4) Fiebre Q, Coxiello burnetii: doxiciclina.
causante V el tratamiento adecuado:
Re: 1

9S
ERRNVPHGLFRVRUJ

Características generales de los virus
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que con-
tienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma, así como
una cápside (de naturaleza proteica) y, en ocasiones, una cub ierta o envuelta
lipídica (que es adquirida durante la maduración v iral por evaginación a tra-
vés de la membrana citoplasmática de la célula infectada). Según su morfo-
logía, pueden presentar forma cúbica (con estructura icosaédrica, como los
adenovirus), hel ico ida l (las proteínas de la cáps ide se d isponen rodeando al
ADN de forma periódica, como los Orthomyxovirus), o comp leja. La rep lica-
ción o multipl icación viral ocurre solamente en células vivas; los virus son
inertes en el medio extracelular. La célu la huésped proporciona energía, sis-
temas enzimáticos y precursores de bajo peso molecular. El v irus propor-
ciona, med iante su dotación de ácidos nucleicos, la información genética
que cod ifica todas las macromoléculas virales. Se denominan bacteriófagos
a aquellos virus que infectan exclusivamente bact erias (Figura 48).
Inclusión "en ojo de lechuza" en una infección por citomegalovirus
Fármacos antivirales
Antiherpéticos
• Acidovir. Es un aná logo de la guanidina que precisa para fosforilarse e
inhibir la ADN -polimerasa viral, el concurso de una enzima (timidina -ci -
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades por virus
El aspe<:to más IlIl'\juntldo cieI tem.l hasta h.¡{e UrlOS años h.J sido el sín drome
monooudeósido (y, JIiIrticularmeot~, el produeXlo J'X>r el l'irus de Epstein-B.Jrrl.
Sin emtla r~ I'Illas últimas {OO'l!X.ltorias estánadquiriendo espeaal ~t'Vart(ia
las aIDovimsis ((}englll', líka yChikungunya),
nasa) que sólo está presente en los herpesvirus. Sus indicaciones son las
infecciones por virus herpes simple y var icela zóster. Se puede emplear
con seguridad en el embarazo. Su principal toxicidad, en dosis alt as, es
nefrotoxicidad (particularm ente cuando se adm inistra por vía intrave-
nosa, debido a un mecanismo de lesión tubu lar directa) y neurotoxici-
dad. El valaciclovir y el famciclovir son profármacos de aciclovir que se
adm inistran por vía oral (presentan mayor biodispon ibilidad y una vida
media más prolongada).
• Gandclovir. Está indicado en el trat amiento de la infección por citome-
galovirus en pacientes inmunodeprimidos (infección por el VIH, recepto-
res de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos).
Puede producir tromboc itopenia y neutropenia por tox icidad medu lar.
Se adm inistra por vía intravenosa u oral (en forma del profármaco val·
gancidovir).
• Cidofovir. Inhibe directamente la ADN -polimerasa del v irus (sin preci-
sar de fosfor ilización por la cinasa viral) y se caracteriza por una vida
media intracelular muy larga. Tiene actividad frente a citomegalovirus y
adenovirus. Es un fármaco muy neurotóxico y puede producir hipoton ía
ocular en tratamientos prolongados. Por ese motivo se emplea como
tratamiento de segunda línea en caso de resistencia.
• Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN -pol imerasa viral. Se
emplea en el tratam iento de infecciones por citomega lovirus, virus her-
pes simple y v irus varicela zóster (en caso de re sistencia a ganciclovir
o aciclovir), o en presencia de mielosupresión previa. Es nefrotóxico y
altera el metabolismo del calc io, el potasio y el magnesio.
Antigripales
Para el tratamiento de la in fección por virus de la gripe existen dos tipos de
fármacos: los que bloquean el canal M2 de la membrana del v irus (aman·
tadina y rimantadina ) y los inh ibidores de la neuramin idasa (oseltamivir
por vía ora l, zanamivir y laninamivir por vía inhalada, y peramivir por vía
intravenosa). Amantadina y rimantad ina sólo son activos f rente al virus de la
gripe de tipo A y, hoy en día, prácticamente no se emplean debido a su toxi-
cidad y rápido desarrollo de res istencias. Actua lmente se cons idera como
tratamiento de elección a los inhibidores de la neuraminidasa: son activos
frente al virus de tipo A y B, es menos frecuente el desarrollo de re sisten -
cias y presentan escasos efectos secundarios. Su efectividad es mayor si se
administran en las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro clínico. En
adultos sanos han demostrado d isminu ir la duración del cuadro clín ico en
una med ia de 1,5 días. También reducen la posibil idad de progresión a neu-
monía de la infección de vías respiratorias superiores, particularmente en
pacientes inmunodeprimidos. En comunidades cerradas (p. ej., residencias
de ancianos o plantas de hospitalización) se han empleado de manera exi-
tosa como profi laxis de la infección ante la exposición a un sujeto enfermo
de gripe. Disminuyen la mortalidad en pacientes con neumon ía por virus de
la gripe.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 6 . Enfermedades por virus

Otros antivirales
• Ribavirina. Es un análogo de la purina, sim ilar a la guanosina. Puede
estar ind icado en el tratamiento de la infección por el virus sincitial res-
piratorio, fieb re de Lassa y fiebres hemorrágicas (p. ej., por hantavirus).
Es teratógeno y puede producir anemias graves reversibles.
• Fármacos en desarro llo (especialmen te d irig idos frente a citomegalovi -
rus): letermovir, maribavir, brincidofovir.
penetra por mucosas o rozaduras cutáneas para, a continuación, transpor-
tarse a través de los axones hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares.
Una vez en el ganglio nervioso, establece una infección latente. Diversos estí-
mulos, ta les como la luz ultavioleta, la inmunode presión o los traumatismos
cut áneos, son capaces de reactivar el virus, fenómeno tras el que tiene lugar
la migración centrífuga de los vir iones (partículas v irales maduras) a lo largo
de los nervios sensitivos periféricos, dando lugar a la aparición de lesiones
cut áneas en puntos d istantes al de la inoculación inicial.

La primoinfección por el VHS-l se man ifiesta habitualmente en forma de gingi-

Virus ADN
Parvovirus
Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfermedad
exantemática (parvovirus 819), poliartritis muy dolorosa (especia lmente en
adultos jóvenes en contacto con niños), crisis aplásicas en pacientes con
inmunodeficiencia o hemólisis crónica, muerte fetal y hepatitis en niños. A
veces produce un exantema papulopurpúrico característico de d istribución
"en guante y calcetín". No hay tratamiento especifico. Puede ser útil la admi-
nistración de inmunoglobulinas en individuos inmunodeprimidos y embara-
zadas.
voestomatitis y far ingitis, mientras que la manifestación clínica más habitual de
su reactivación de la infección es el herpes orolabial recid ivante. Por su parte,
la primoinfección por el VHS-2 da lugar a la aparición de lesiones bilaterales
en genitales externos, con frecuente extensión cervica l y uretral, y afectación
del estado general (que suele estar ausente en las reactivaciones). El VHS-2 es
la causa más frecuente de úlceras gen itales en nuestro medio. El herpes rec u-
rrente, tanto orolabial como genital, es más habitual en sujetos con inmuno-
depresión ce lular; en estos pacientes, además, tanto el VHS-l como el VHS-2
pueden producir infecciones diseminadas o con afectación visceral (hepatitis).
La infección por el VHS-l es el factor precipita nte más común del eritema mul-
tiforme minor. También produce el panad izo herpético, queratitis (con la típica
lesión dendrítica corneal) y encefal itis. El 70% de los casos de infección neo na-
tal porVHS se deben al tipo 2, que se adqu iere en el canal del parto (en caso de
infección materna activa por VHS-2 se recom ienda el parto mediante cesárea).

Papilomavirus y poliomavirus RECUERDA

El VHS -1 es la causa más frecuente de encefal itis esporádica
Los virus del papiloma humano son causantes de verrugas, papilomas larín- en nuestro med io, y puede aparecer en sujetos de cualquier
geos, condi lomas acuminados (tipos 6 y 11), cáncer de cérvix (MIR 13-14, edad y sin causa aparente de inmunodepresión.
40-GC) Y anal (tipos 16 y 18) Y neoplasias nasales (tipos 16 y 57). El trat a-
miento se real iza con criocirugía, láser, interferán intralesional o podofi lino Virus varicela-zóster
tópico (contra ind icado en embarazadas). El virus JC (un Polyomovirus) causa
la leucoencefalopatía mu ltifocal progresiva en sujetos inmunodeprim idos El hombre es el único reser-
(típicamente con infección por VIH). También es un poliomavirus el virus BK, vario. El virus varicela -zóster
que ocasiona deterioro progresivo de la func ión del injerto en receptores de (WZ) produce dos cuadros
trasplante renal (la función renal puede mejorar dism inuyendo la intensidad d iferentes. La primoinfección
del trat amiento inmunosupresor, de forma que la respuesta inmunitaria del da lugar a la varicela (vesí-
paciente contro le la infección). El virus 8K tamb ién se ha descrito como cau- cu las cutáneas diseminadas)
sante de cistitis hemorrágica en receptores de trasp lante de progen itores (Figura 49). La comp licación
hematopoyéticos (MIR 15-16, 53). más f recuente es la sobre -
infección bacteria na de las
Adenovirus vesículas, seguida de ataxia
cerebelosa aguda y neumo-
Los adenovirus ocasionan infecciones resp iratorias en niños y en situacio- nía varice losa (un a forma de
nes de hacinam iento, fiebre adenofaringoconj untiva l (tipos 3 y 7), d iarrea neumon ía intersticial que
aguda infa ntil (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (ti pos 11 y 21), querato- afect a hasta al 20% de los
conjuntivitis epidém ica e infecc iones disem inadas en inmunodeprimidos. adultos con varicela, espe -
Se ha empleado en ocasiones el cidofovir en su tratamiento, con resultado cialmente mujere s emba -
desigual. razadas, fumadores y pacien -
tes inmunodeprimidos). Exis-
Virus del grupo herpes te una vacuna frente a la
varicela (de v irus vivos ate-
Son v irus ADN de tamaño mediano de doble cadena, con una nucleocápside Adu lto con varicela
nuados) que se puede admi-
de simetría cúbica y una cubierta lipídica. nistrar a los niños pequeños,
antes de que se infecten por el virus de manera natural.
Virus herpes simple (VHS) tipo 1 y tipo 2
RECUERDA
Producen infecciones genitales y bucofaringofaciales (VHS-l, más frecuen- El curso cl ínico de la primoinfección por el WZ (varicela)
temente bucofaringofacial, y VHS-2 más comúnmente genit al). La infección suele ser más grave (mayor riesgo de neumonía) cuando tie -
genital por VHS -2 recidiva 10 veces más que la causada por VHS -l. El virus ne lugar en adultos que en niños.

97
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El segundo cuadro producido por el VVZ es el zóster, una enfermedad
esporád ica ocasionada por la reactivación del virus latente situado en los
ganglios de las ra íces posteriores (Figura 50). La compl icación más fre-
cuente es el desarrol lo de neura lgia posherpética (que aparece hasta en e l
50% de los pacientes mayores de SO años). El zóster de repetic ión V las for-
mas diseminadas (con afectación de dos o más metámeras no contiguas)
y con afectación viscera l son más frecuentes en pacientes con alteración
de la inmunidad celu lar. Tamb ién existe una vacuna frente al zóster que se
puede adm inistrar a mayores de 60 años. Está igualmente constituida por
virus v ivos atenuados, por lo que se debe evitar su empleo en inmunode-
primidos.
Zóster monometamérico
RECUERDA
El WZ es menos sensible que el virus herpes simple a los
antivirales, por lo que para su tratamiento hay que emplear
dosis mucho más altas de aciclovir y sus derivados.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es el agente que con más frecuencia produce infec-
ción congén ita en nuestro medio (hasta el 1% de los recién nacidos están
infectados, siendo el riesgo mayor cuando la madre sufre la primoinfección
en el embarazo) (MIR 08-09, 232). En el adulto inmunocompetente la primo-
infección por el CMV se manifiesta más frecuentemente como un síndrome
mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos; tras la primoinfec-
ción, el virus persiste indefinidamente en diversos tipos celulares del hués-
ped en forma de infección latente. El CMV es igualmente el patógeno vira l
más habitua l en receptores de trasp lante de órgano sól ido, principalmente
entre el segundo y el sexto mes postrasplante (MIR 12-13, 217). La inmuno-
supresión empleada para evitar el rechazo produce disfunción de la inmu-
nidad celular (linfocitos T), que es la principal responsable de l contro l de
las infecciones virales (especialmente las producidas por los virus del grupo
herpes). La infección por CMV se puede manifestar en estos pacientes en
forma de síndrome viral (fiebre, asten ia, mialgias) o con afectación de órgano
d iana (esofagitis, colitis, hepatitis, encefal itis, retinitis). El riesgo de infección
es máximo cuando un receptor seronegativo para CMV en el momento de l
trasplante recibe el órgano procedente de un donante con serología positiva
(serodiscordancia donante/receptor) (MIR 16-17, SS). También es un pató-
geno importante en el sujeto infectado por VIH, produciendo retin itis, esofa -
gitis y col itis (MIR 16-17, 27-0F). Actua lmente se considera que la reacción
en cadena de la pol imerasa (PCR) es la técnica más sensible para la detección
de la infección por este virus (MIR 13-14, 48).
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
El CMVes un patógeno relevante tanto en pacientes con in-
fección por VIH como en receptores de trasplante de órgano
sólido. En el infectado por VIH es más frecuente la retin itis,
mientras que en los otros grupos es más común el síndrome
viral genera lizado.
Virus herpes humanos 6, 7 Y 8
El virus herpes humano tipo 6 (VHH -6) causa el exantema súbit o infanti l
(roseola infantum) e infecciones en pacientes inmunodeprim idos receptores
de un trasp lante de órgano sólido). El virus herpes humano tipo 7 (VHH -7)
se ha descrito ocasionalmente como causante de patología en sujetos inmu-
nodeprimidos. 5e postula que ambos pueden estar impl icados en la pitiria-
sis rosada de Gibert. El virus herpes humano tipo B (VHH -B) juega un papel
etiopatogénico bien est ablecido en el sarcoma de Kaposi, la enfermedad de
Castleman multicéntrica V en el linfoma primario de cavidades (pleura l o
peritoneal).
RECUERDA
La VHH -8 está implicado en la etiopatogenia del sarcoma
de Kaposi, ell infoma primario de cavidades y la enferme-
dad de Castleman multicéntrica.
Virus de Epstein-Barr
El virus de Epstein-Barr (VEB) es el agente etiológico de la mononucleosis
infecciosa, que característicamente se acompaña de anticuerpos heterófilos
positivos (detectados med iante la prueba de Pau l-Bunnell). Además se ha
implicado en la etiología de diversos tumores, como el carcinoma nasofa-
ríngeo (típico de la provincia china de Cantón) y ellinfoma tipo Burkitt (MIR
11-12, 205), así como en algunas enfermedades asociadas a la infección VIH
(Ieucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticia l linfoide V linfoma cerebra l
primario) (MIR 14· 15, 205).
La mononucleosis infecciosa secundaria a la primoinfección por el VEB, tam-
bién denominada #enfermedad del beso# (por ser ésta una vía frecuente de
transmisión), afecta habitua lmente a sujetos entre 15- 25 años. El virus afecta
primariamente a los linfocitos B (C021 actúa en estas células como recep-
tor para el virus). El periodo de incubación es de 30-45 días, comienza con
síntomas #gripales" que duran 7-14 d ías, seguido del cuadro florido durante
2-4 semanas caracterizado por fiebre alt a, astenia y anorexia graves, dolor
far íngeo intenso, mialgias, cefa lea, adenopatías de predominio cervical,
hepatoesplenomega lia y exantema cutáneo maculopapu lar (especialmente
frecuente en los pacientes tratados con ampicil ina tras suponer errónea-
mente que el cuadro de faringitis es de etiología bacteriana) (Figura 51) (MIR
13-14, 114; MIR 11-12, 116).
RECUERDA
La aparición de un exantema cutáneo posterior a la tras la
adm inistración de un antibiótico ¡3-l actámico (tras la asun -
ción errónea de una faringitis estreptocócica) orienta hacia
el d iagnóstico de mononucleosis infecciosa.
En el estud io hematológico es característica la linfocitosis absolut a o relativa
(más del 50% de linfocitos). Entre el 10-20% de los linfocitos presentan for-
mas atípicas (que son linfocitos T reactivos al virus).
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a d iversas compl icaciones:
anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunit aria, rotura esplé-
nica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de Guilla in-Barré,
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome lin-
foproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) la infección por
VEB ocasiona procesos li nfoproliferativos y anemia aplásica, con una elevada
mortalidad.
Fiebre _______
Faríngoamígda lítís
Adenopalias_____-'
cervicales
Unfocitosis
Linfoc itos atípicos
Paul-8unnell (+ )
Hepatomegalia
Esplen01Tle93lía
Manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico
Otra compl icación muy infrecuente es e l síndrome hemofagocítico (tam -
bién denominado linfoh istiocitosis hemofagocítica), que tiene lugar por la
activación indiscriminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infi ltra
diversos órganos y tejidos, en e l contexto de una respuesta inflamatoria
excesiva ante e l VEB (también se describe en pacientes con enfermedades
inmunomediadas como la enfermedad de 5till o e l lupus). Cursa con fiebre,
pancitopenia, hipe rt rigl iceridemia, consumo del fibrinógeno, elevación de
los niveles circulantes del receptor de interleucina 2 (forma soluble de l
CD25) V, a nivel histológico, demostración de fe nómenos de hemofago-
citos is (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos V plaquetas) en
médula ósea, bazo o hígado. El pronóstico es particularmente grave a
pesar del empleo de tratamiento inmunosupresor V qu im ioterápico (MIR
13-14,114).
El tratam iento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (sa licilatos o
paracetamol) y el propio de las complicaciones.
En la primoinfección por el VEB es preciso real izar un diagnóstico diferencial
con otras causas de síndrome mononucleósico con an ticuerpos heterófilos
negativos:
• La primoinfección por CMV es la causa más frecuente de síndrome
mononucleósico con anticuerpos heterófi los negativos. Cursa con
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 6 . Enfermedades por virus
esplenomegalia menos prominente y con menos frecuencia presenta
faringitis y adenopatías. El diagnóstico se real iza mediante serología
(seroconversión), PCR en sangre o cultivando el virus en saliva u orina. El
tratamiento es sintomático (se puede emplear ganciclovir o valganciclo-
vir en inmunodeprimidos).
• La primoinfección por Toxoplasma gondii tamb ién produce síndrome
mononucleósico, con adenopatías cervicales únicamente posteriores y
sin faringitis. El diagnóstico es principalmente serológico y no suele ser
preciso realiza r tratam iento (al margen del sintomático).
• Las hepatitis virales se acompañan ocasiona lmente de linfocitos atípi-
cos, pero es característica una elevación de transam inasas despropor-
cionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina (mientras que en la
primoinfección por VES o CMV ocurre lo contrario).
• La rubéola se asocia a adenopatías retro au ricu lares y suboccipitales,
un exantema característico y un curso más corto que la mononucleosis
infecciosa clásica.
• Los procesos linfoproliferativos también deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial.
• La primoinfección por el VIH puede remed ar un síndrome mononu-
cleósico (véase Capitula 17. Infección por el virus de la inmunodeficien-
cia humana).
RECUERDA
En todo síndrome mononucleósico con anticuerpos heteró-
fi los negativos se debe cons iderar la posibilidad de primoin-
fección por VIH. En ese momento, la prueba diagnóstica de
elección es la PCR, ya que la serología puede ser negativa
("periodo ventana").
Diagnóstico
• VHS. La detección d irecta se puede re alizar mediante la demostración
de células multinucleadas gigantes en las células epiteliales del raspado
de una lesión (tinción de Giemsa o citodiagnóstico de Tzanck, que no
permite d iferenciar entre VH5 y VVZ), detección de antígenos por inmu-
nohistoquímica o microscopia electrónica. Más útil es el aislamiento en
cultivos celulares (efecto cit opático). La sensibil idad del aislamiento es
m ayor en las lesiones ves iculosas que en las ulcerosas, y mayor en la pri -
moinfección y en los inmunodeprimidos. La serología únicamente tiene
valor en la primoinfección (cuando tiene luga r la seroconvers ión) V en la
infección neonatal; por el contrario, los anticuerpos no suelen aumen -
tar en las reactivaciones, por lo que la serología carece de valor en este
escenario.
• WZ. La confirmación se puede realizar mediante citodiagnóstico de
Tzanck, inmunohistoquímica, cu ltivo del virus en líneas celu lares ade-
cuadas o demostrando seroconversión.
• CMV. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aislamiento
del virus en cultivo de fibrob lastos humanos (a fin de reducir e l periodo
de incubación de l cultivo se emplea la técn ica del shell vial assay, que
consiste en un cu ltivo durante tan sólo 24 horas en una monocapa de
fibroblastos, con posterior centrifugación y detección del antígeno).
El aislamiento de CMV en saliva y orina por sí solo tiene escaso valor,
pues el virus se sigue excretando tiempo después de haberse produ-
cido la primoinfección (y de forma intermitente durante la fase de
infección latente). Por ese motivo, la identificación de la viremia (anti -
genem ia pp65) o las técnicas cuantitativas basadas en la PCR resultan
más útiles.
• VEB. La detección de anticuerpos heterófi los contra los eritrocitos
del carnero (t écnica de Paul-Bune ll), p resentes en el 50% de los niños
y el 90% de los adultos en el momento de la primoinfección, tiene
una elevad ísima especificidad (se consideran virtualmente diagnós-
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
tieos de una mononucleosis infecciosa). La serología permite confir-
ma r la etiología del cuadro cuando los anticuerpos hete rófilos son
negativos : la presencia de IgM anti-VCA (antígeno de la cápside viral)
y la seroconversión de IgG anti-EBNA (antígeno nuclear), que se pro-
duce más tard íamente (al cabo de 3-6 semanas), permiten igual-
ment e establecer el diagnóstico de primoinfección. La IgG anti-EBNA
persiste de por vida . La presencia de anticuerpos anti-EAD {antígeno
precoz difuso} es úti l para predecir el riesgo de carcinoma nasofarín-
geo en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus en la sa liva,
puesto que se el im ina por la faringe hasta 18 meses después de la
primoinfección.
RECUERDA
A la hora de interpretar la serología del VES la presencia de
IgM anti-VCA es un marcador de primoinfección (permite
el diagnóstico de mononucleosis infecciosa cuando los anti-
cuerpos heterófilos son negativos), mientras que la IgG an -
ti-ES NA indica infección crónica (latente).
Poxvirus
Causantes de la viruela (actualmente errad icada gracias a la vacunación) y
del moJ/uscum contagiosum (MIR 16·17, nO-DM).
Otros virus ADN
Virus de la hepatitis S (véase el capítulo correspondiente en la Sección de
Digestivo).
Virus ARN
Togavirus (virus de la rubéola
y virus Chikungunya)
El virus de la rubéola (perteneciente al género Rubivirus) produce una enferme-
dad exantemática infantil, actualmente muy poco f re cuente gracias a la vacu-
nación (si bien se está asistiendo a un repunte en su incidencia en los últimos
años). Carece de tratamiento específico. El virus Chikungunya (que pertenece
al género Alphav irus) se transmite a través de la picadura de los mosquitos
Aedes aegypty y Aedes albopictus (t ambién conoc ido como #mosquito tigre#)
(MIR 16-17, 104) (Figura 52). Fue descrit o por primera vez en Tanzania, en
1952. Produce un cuadro clínico ca racterizado por fiebre, mialgias, artralgias,
exantema cutáneo y alte -
raciones gastrointestinales.
Se han descrit o, ocasional -
mente, complicac iones neu-
rológicas, ren ales y hepáticas.
#Chikungunya# significa lite-
ralmente #hombre doblado"
porque hasta en el 20% de los
casos la infección deja como
secuela un cu adro de artri-
N
tis crónica incapacitante que Aedesalbopictus("mosquitotigre )
se puede prolongar durante
meses o incluso años. Se han descrito casos autóctonos en Europa (Italia y
Francia), y desde 2014 ha tenido lugar su diseminación por Centroamérica y
Sudamérica. No tiene tratamiento específico (MIR 15·16, 102).
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
Los mosquit os del género Aedes actúan como vectores de
varios arbovirus: fiebre amari lla, dengue, Zika y Ch ikungun -
ya. El Ae. olbopictus (#mosquito tigre#) está establecido en
ciertas zonas de la Pen ínsula Ibérica (Levante).
Picornavirus
• Rinovirus. Es el agente causante más f recuente del catarro común
(coriza).
• Enterovirus. Son un grupo de virus formado por 67 serotipos: Poliovirus,
Coxsockie tipo A, Coxsockie tipo S, Echovirus y Enterovirus.
Los Poliovirus serotipos 1, 11 Y 111 producen infección asintomática en el
95% de los casos; en ocasiones pueden asociarse a un cuadro de menin-
gitis aséptica, sim ilar a otros enterovirus, que cursa con afect ación de
motoneuronas, pará lisis flácida asimétrica, de predominio distal, en
miembros inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad (poliomielitis).
En dos tercios de los casos quedan secuelas neurológicas.
Los otros enterovirus ocasionan diversos cuadros clínicos: síndromes
febriles inespecífkos, meningitis aséptica (producen más del 90% de las
meningitis vira les en niños y adultos), miocarditis y pericard itis (principa l-
mente en jóvenes, por Coxsackie tipo S). También producen la pleurod inia
o #enfermedad de Sornholm# (principalmente el Coxsackie tipo S), que
cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y abdomina l alta.
La herpangina está producida por el Coxsockie tipo A, y se caracteriza
por fiebre, dolor far íngeo, disfagia y lesiones papulovesiculosas sobre
base eritematosa en el paladar bl ando, pilares anteriores y úvula. Por
último, la enfermedad mano-pie-boca también debida al Coxsockie tipo
A, cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la mucosa bucal y lingual, en
el dorso de las m anos, así como exantema cut áneo en los pies.
La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá -
neamente y ún icamente precisan trat amiento de soporte.
RECUERDA
Los enterovirus son responsab les de la mayor parte de las
meningitis v irales en niños y adu ltos.
Rotavirus
El rotavirus es una causa frecuente de d iarrea infantil, que se autol imita al
cabo de unos d ías. Se diagnostica por visualización al microscopio electrónico
o por detección de antígenos o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífico.
Norovirus
El norovirus (conocido trad icion almente como virus del grupo Norwa lk) pro-
duce d iarrea en adultos. Su reservorio son las conducciones de agua (p. ej.,
la de los barcos que real izan cruceros), dando lugar a brotes epidémicos en
este tipo de embarcaciones. Se ha descrito como causa de d iarrea crón ica
en sujetos inmunodeprimidos. También pertenece a este grupo el virus de
la hepatitis E.
Bunyavirus (virus de Crimea-Congo)
y Hantavirus
Dentro de la fam ilia Bunyaviridae se encuentran ciertos arbovirus (como el
de la fiebre hemorrágica Crimea -Congo) y los Hantavirus (cuyo reservor io
natura l son los roedores y que ocasionan fieb res hemorrágicas con afección
pulmona r y/o renal). La ribavirina se ha empleado en ocasiones en el trat a-
miento de estos últimos.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 6 . Enfermedades por virus

El virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo es un arbovirus perteneciente
al género Nairovirus de la familia Bunyaviridae que se transm ite por una garra-
pata (Hyalomma marginatum). Produce un cuadro clínico similar al de otras
fiebres hemorrágicas de origen viral, con una morta lidad superior el 50%. La
prueba diagnóstica de elección es la PCR. El tratam iento de soporte es funda-
mental, y en algunos casos se ha empleado ribavir ina. En España se detectaron
dos casos de la enfermedad en el año 2016 (es posible que las aves migratorias
hayan actuado como huésped intermediario de la infección) (Tabla 40).
capacidad de infect ar al ser humano (y para las que carece de inmun idad
previa) son las responsables de las pandemias de gripe que, de manera
periódica, afectan a la humanidad. Se ha detectado que esta recombi-
nación se puede producir en algunos animales, como los cerdos, cuyas
células de l epitelio respiratorio presentan receptores tanto del tipo aviar
como de l tipo humano.

RECUERDA
El término "arbovirus" (arthropod-borne virus) hace refe -
rencia a todos los virus transm itidos a través de artrópodos
vectores (mosquitos y garrapatas) y carece de un correlato Neur~m l nld~~~
taxonóm ico preciso.

Tabla 40
Familia Génl!ro Virus Vl!ctor
Togoviridae Alfavirus Virus Chikungunya Mosquitos (Aede1)
Bunyaviridae Nairovirus Virus de la fiebre hemorrágica Garrapatas (Hyalomma
Crimea-Congo marginatum)
Phlebovirus Virus Toscana Mosca de las arenas n
(Phlebotomus)
Flaviviridae Flavivirus Virus del dengue (4 serotipos) Mosquitos (Aede1)
Virus Zika Mosquitos (Aede1)
Virus de la fiebre amarilla Mosquitos (Aede1)
Virus de la encefalitis japonesa Mosquitos ((u/ex)
Virus del Nilo Occidental Mosquitos ((u/ex)
(We1t Ni/e) Estructura y morfo logia del virus de la gri pe

Virus de la encefalitis transmitida Garrapatas (Ixodes
por garrapatas yDermacentor)
Principales arbovir us
Virus de la gripe
La familia Orthomyxoviridae incluye los virus de la gripe (o virus de la gripe)
A, Bye.
Los virus de la gripe A causan los brotes más graves y extensos, y se clasifi-
can según el tipo que presenten de dos proteínas de superficie: hemagluti-
nina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos antígenos del
virus de la gripe A son las responsables de las pandemias, como la de 1918
(la mal llamada "gripe española") o 2009 (Figura 53) (MIR 07-08, 220).
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los recepto-
res celulares (que contienen ácido siá lico) y es la principal responsable de
su infecciosidad, mientras que la neuraminidasa desintegra la unión de la
hemaglutinina al receptor e interviene en la excreción del virus desde las
células infectadas. Los anti-H son los principales determinantes de la inmu-
nidad. Las principales cepas circu lantes en las distint as temporadas de las
últimas décadas han sido A/H1N1 y A/H3N2.
El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves (silves-
tres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no
La clínica de la infección por el v irus de la gripe se caracteriza por un comienzo
brusco, con fiebre, irritación far íngea, tos, escalofríos, mialgias generalizadas,
cefalea y asten ia intensa. El cuadro suele prolongarse durante menos de una
semana. El diagnóstico es fundamentalmente cl ínico y el tratam iento sinto-
mático (paracetamol o sa licilatos). La prueba más sensible pa ra el d iagnóstico
de la infección por virus de la gripe y por otros virus respiratorios es la PCR.
En el trat amiento etiológico se pueden emplear los inhibidores de la neura-
minidasa.
La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía, ya sea por infección
por el propio virus o por sobreinfección bacteriana (frecuentemente Staphylo-
coccus aureus, neumococo o Haemophilus influenzae). La neumonía por el
virus de la gripe afecta preferentemente a pacientes inmunodeprimidos, muje-
res embarazadas, sujetos obesos y pacientes con patología cardiorrespiratoria
crónica previa. Radiológicamente se observa un infiltrado intersticial bilateral.
La morta lidad puede ser elevada. Otras complicaciones menos frecuentes de
la gripe incluyen el síndrome de Reye (encefalopatía hepática que afecta a
niños con infección por virus de la gripe tipo B en tratamiento con aspirina),
rabdomiólisis, mio pericarditis y trastornos neurológicos.
RECUERDA
Los mejores fármacos antivirales disponibles para el trata -
miento del virus de la gripe son los inhibidores de la neura-
minidasa (oseltamivir, zanam ivir y peramivir).

suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un receptor

que no se encuentra en las células del epitelio resp iratorio humano. En La profilaxis de la gripe se rea li za mediante la vacunación en otoño de los suje-
ocasiones se producen mutaciones mayores en las cepas aviarias ("salto tos especialmente susceptibles: pacientes crón icos (cardiópatas, broncópatas,
antigénico"), o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor nef rópatas), mujeres embarazadas, mayores de 60-65 años, infectados por VIH
afinidad por el receptor de las célu las humanas. Estas nuevas cepas con y determ inados grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos ... ). La vacuna

101
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
se prepara según las modificaciones antigén icas previstas para ese invierno,
con virus inactivados enteros o fraccionados. la vacuna está contra indicada en
alérgicos al huevo pero se puede adm inistrar a inmunodeprimidos.
Gripe pandémica de 2009
En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pande-
mía por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denominación técnica
es A/Cal ifornia/7/2009 (H1Nl}v. Se trata de una nueva variante del virus de la
gripe de tipo A que se ha generado a partir de la recombin ación de secuencias
genéticas de virus de la gripe de origen aviario, porcino y humano. Las cepas
de virus de la gripe que hasta ahora producían la gripe estacional eran de tipo
A {variantes H3N2 y H1Nl} Y de tipo S, de modo que la denominación de la
nueva variante del año 2009 como Ngripe A" o incluso Ngripe H1Nl" es inco-
rrecta, pues uno de los tipos de gripe estacional hasta ahora circu lante tam-
bién era de tipo A y H1N1 (MIR 09-10, 113). Con posterioridad a la pandemia,
ha continuado la circulación del v irus de la gripe A (H1N1) vari ante de 2009 y,
durante algunos años, ha sido la causa más frecuente de gripe estacion al.
Paramixovirus
Dentro de los paramixovirus se incluyen el virus porainjluenzo (produce cata -
rro común), virus respiratorio sincitial (causa bronquiolitis en rec ién naci-
dos), virus de la parotiditis y v irus del sarampión.
En los últimos años se han detectado, en el ámbito mund ial, casos de afec-
tac ión grave en adultos por v irus del sarampión y de la parotiditis. Se trata
principalmente de adultos jóvenes (habitualmente entre 25-3S años) que no
fueron vacunados en la infancia o que recibieron una vacuna que ha demos-
trado present ar poca capacidad inmunógena.
Se han descrito nuevos v irus que producen infección de vías resp iratorias
altas (yen ocasiones bajas) denominados metapneumovirus. Para el diag-
nóstico son necesarias las técn icas de PCR puesto que no se detectan en los
medios de cultivo ce lulares para virus respiratorios.
Rabdovirus
Virus de la rab ia (véase el Capítulo 10. Infecciones del sistema nervioso).
Filovirus
Parecen Nfi lamentos" cuando se observan al microscopio electrónico. Com -
prende los virus Marburg y Ébola, de transmisión parenteral o por contacto
d irecto, que causan cu adros de fiebre hemorrágica sin tratam iento especí-
fico y con alta mortal idad (MIR 14--15, 129). También se ha descrito el riesgo
de transmisión sexual en el virus Ébola (MIR 16-17, 104).
Flebovirus
Incluye el virus del val le del Rift, que puede producir fiebre hemorrágica.
También pertenece a este grupo el virus Toscana (transmitido por fleboto-
mas) que se ha descrito como causa de men ingoencefal itis en época estiva l
en los países del sur de Europa, incluido España.
Flavivirus
En la familia de los flav ivirus se agrupan varios arbov irus transm itidos por
mosqu itos de los géneros Aedes (virus de la fiebre amaril la, virus del dengue
o virus Zika) o Culex (virus de la encefal itis j aponesa). En algunos casos son
las garrapatas (lxodes ricinus) las que actúan como vector, como es el caso
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
del v irus de la encefalitis transmitida por garrapatas (tick-borne encephalitis).
La fiebre am ari lla se puede prevenir med iante una vacuna compuesta por
v irus vivos atenuados. También existe una vacun a inactivada frente a la ence -
fal itis transmitida por garrapatas.
RECUERDA
Se puede adquirir la infección por virus de la fiebre amarilla
en determinados países de Amér ica y de África, pero no en
el Ncontinente amarillo" (Asia).
En años recientes, y en re lación con el cambio climático y los movimientos
de las aves migratorias (que pu eden actuar como vectores), se ha descrito
la diseminación mundial del virus del Nilo Occidenta l (West Nile virus) como
causante de meningoencefa litis transm itida por mosquito Culex.
Dengue
El virus del dengue es un flavivirus en el que se describen cuatro serotipos
d iferentes. La infección es f recuente en algunos pa íses del centro y sur de
América, África y Lejano Oriente. Se transmite por el mosquit o Aedes, que
pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las ciudades (no
es necesario desplazarse a zonas rurales para infect arse por este v irus) (MIR
16-17, 104). La infección pre senta un periodo de incubación corto (menor
de 1O-1S d ías). En ocasiones, la única manifestación cl ínica es la fiebre (cuyo
patrón clásicamente se describe Nen si lla de montar"). En otras se acomp aña
de astenia, cefalea retroocular (síntoma muy caract erístico) e intensas mial-
gias y artralgias (Nfiebre quebrantahuesos").
De hecho, en sus fases iniciales el cuadro clínico se puede conf und ir con una
infección gripal. Pu ede aparecer un exantema cután eo característico, que
afect a al tronco y las extrem idades, consistente en un eritema genera lizado
con pequeñas zonas redondeadas de piel respet ada ("islas de blanco sobre
un mar de rojo"). Es f recuente que el paciente presente edemas en tronco y
extremidad es (Figura 54).
E)(antema caracteristico del dengue
El dengue produce fragilidad vascu lar que se puede poner de m anifiesto por
la aparición de líneas equimóticas en la piel cuando se aumenta la presión
sobre ella ("signo del torn iquete positivo").
RECUERDA
El periodo de incubación del los virus del dengue, Chikun -
gunya y Zika es corto, por lo que ún icamente deberían ser
sospechados en v iajeros que comiencen con fiebre durante
los 15 primeros días desde su retorno.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 6 . Enfermedades por virus

En la analítica, es frecuente la presencia de alteración de enzimas hepáticas

y, sobre todo, trombopen ia (MIR 13-14, 118; MIR 10-11, 109). La infección Dengue
se puede confirmar por PCR o bien mediante serología (demostrando la
Agenle Alfavirus Flavivirus Flavivirus
presencia de IgM específica o detectando un incremento significativo de los
títulos de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia). No existe un trata- Mecanismo Vectorial Vectorial Vectorial, sexual
miento específico, sólo sintomático (se debe evitar el uso de sal icilatos por el de transmisión yvertical
riesgo de trombocit opatía). La medida profiláctica más importante es evitar Vectores Aed~ a/bapicM Aedes aegypti Aedes aegypti,
la picadura del mosqu ito que transmit e la infección, pues no se dispone de (en orden y Al'. aegypti yAl'. a/bapicM Al'. a/bapkM
vacuna en la actualidad (MIR 09-10,117). de relevancia) yotras especies
Incubación 1-12 días 10-15 días 3-12 días
El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio vascu lar, por lo que
pueden producirse formas agresivas que cursan con hemorragia en dife- Sínlomas Fiebre, escalofríos, Fiebre, cefalea Fiebre, artralgias,
rentes loca lizaciones, principa lmente cutáneas y mucosas (dengue grave, artralgias intensas relroocular, diarrea, conjuntivitis
tradicionalmente denominado "hemorrágico"). También se clasifican como mialgias no purulenla,
graves los cuadros de dengue que inducen hipovolem ia relativa por aumento
cefalea
d ifuso de la permeabi lidad capi lar y salida del líquido al tercer espacio (sín- Exantl'ma Ll'vl' e inespecífico Persislentl' Leve e inl'specífico
drome de shock por dengue). Estas formas graves son más frecuentes cuando ycaraclerístico
se producen reinfecc iones por distintos serotipos que en el curso de la pri- ("islas de blanco sobre
moinfección (motivo por el cual predom inan en sujetos oriundos de zonas unmarde rojo"),
endémicas y su frecuenc ia es menor en v iajeros). Las medidas agresivas de signo "dl'l tomiquetl'"
soporte hemodinámico son fundamentales para d isminuir la mortalidad en Analítica Leucopenia Trombocitopenia Leucopenia
las formas graves de dengue. marcada, elevación
delhemalocrito
Zika (por hl'lTloconcentrad6n)
Complicaciones Artritis persislentl' Dengue grave Síndrome
El virus Zika también es un flavivirus que transmite por la picadura de los
(hasta en 1'1 20% (hemorrágico de Guillain-Barré,
mosquitos del género Aedes, aunque se han descrito casos de transmisión
de los casos) ysíndrome de shock microcefalia
por vía sexual fuera de áreas endémicas. El periodo de incubación suele ser por dengue) ycalcificaciones
inferior a las 2 semanas. Fue aislado en 1947 en Uganda. A partir del año fetales
2000 se describieron diversos brotes en las islas del Pacífico Sur y, a partir
de 2015, en Brasil y otros pa íses de América, alcanzando niveles pandém icos Mortalidad Rara « 1%) Hasta 1'110% Rara en casos
según la declaración de alarma de la OMS. en las formas graves de transmisión
(mayor nesgo vectorial (< 1%),
Desde el punto de vista clínico produce un síndrome viral, con o sin exantema
en caso de reinfección muy elevada
por distintos serotipos) en casos
cutáneo, en el que destaca la presencia de conjuntivitis no supurativa. Se trata
de transmisión
habitualmente de un cuadro de intensidad leve-moderada y de duración no
vertical
superior a la semana, bajo tratam iento sintomático. Una de las compl icaciones
descritas es el síndrome de Gu illain -Barré. No se ha demostrado la utilidad de Diagnóstico diferencial de las arbovirosis más relev antes

ningún antivira l y, en este momento, no existe vacuna dispon ible.

Para el diagnóstico se emplea la serología (demostración de IgM específica o
incremento significativo de los tít ulos de IgG entre la fase aguda y la de conva-
lecencia) o las técnicas de PCR (que pueden detectar la presencia del materia l
genético del v irus en sangre, orina, semen y otros flu idos corpora les). La detec-
ción del ARN del virus es más prolongada en el tiempo en orina que en sangre.
La principal causa de alarma generada por este virus est á motivada por su
implicación en cuadros de microcefa lia feta l cuando la infección se adqu iere
durante el embarazo. También se han re lacionado con la infección congén ita
otras malformaciones del sistema nervioso del recién nacido o el retraso en
el desarrollo psicomotor. Se ha podido demostrar la presencia de ARN del
virus en el encéfa lo de fetos con microcefa lia.
Arenavirus
Dentro de los arenavirus destacan el virus de la coriomen ingitis linfocita-
ria (que puede producir men ingitis o encefa li tis con pleocitosis li nfocit aria
importante e hipoglucorraqu ia) y el de la fiebre hemorrágica de Lassa. En
ambos casos los roedores actúan como reservorios del v irus. El virus de
Lassa se trata con ribavirina.
RECUERDA
Un cuadro de meningoencefalitis con pleocitosis linfocita-
ria e hipoglucorraquia en un paciente que haya estado en
cont acto con roedores (ratas de laboratorio, cobayas) es su-
gerente de infección por arenavirus (virus de la cor iomenin-
gitis linfocitaria).

Se ha recomendado evitar los viajes a zonas endémicas de mujeres embara-

zadas y un control virológico estrecho para detectar el virus si ha podido exis-
tir exposición al mismo (aunque sea de manera asintomática). Debido a la
persistencia del virus en flu idos vaginales o semen durante periodos prolon-
gados de tiempo, actua lmente existe la recomendación forma l de emplear
métodos anticonceptivos de barrera, tanto en hombres como en mujeres,
durante al menos 8 semanas desde su regreso de una zona donde la infec-
ción sea endém ica (Tabla 41).
Coronavirus
Son causantes de infecciones de vías respirator ias superiores y diarrea.
Recientemente se han implicado en la etiología del síndrome respirator io
agudo grave (SARS) y del síndrome respiratorio del Oriente Medio (Middle
East Respiratary Syndrome). Para casos graves se ha intentado el tratam iento
con ribavirina.

103
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Retrovirus ,/ MIR 16-17, 27-0F, SS, 104, 110-DM

,/ MIR 15-16, 53, 102
Dent ro de los retrovirus (que se caracte rizan por presenta r una retro trans- ,/ MIR 14-15, 129, 205
crip tasa capaz de t ra nsforma r el ARN en AD N) destacan los vi rus linfot ró picos ,/ MIR 13-14, 40-GC, 48, 114, 118
de linfocitos T humanos (HTLV) 1 (caus ante de la leucem ia-l inforna de células ,/ MIR 12-13, 217
T de l adulto V de la para paresia espástica tro pica l) y 2 (produce t ricole uce- ,/ MIR 11-12, 116, 205
,/ MIR 10-11, 109
mía). No exist e trat amiento específico.
,/ MIR 09-10, 113, 117
,/ MIR 08-09, 232
También incl uye al v irus de la inmunodeficiencia humana (VI H-l y 2) (vé ase
,/ MIR 07-08, 220
el Capítulo 17. Infección por el virus de Jo inmunodeficiencia humano).

Ideasclave
,/ El síndrome mononucleósico se caracteriza por la presencia de fieb re
alta, ade no patías, faringitis con od inofagia inte nsa y hepatoesple no-
m egalia. En el hemogram a se observa una gra n linfocit osis con células
atípicas.
,/ En un sín drome mononucleósico, la presencia de anticue rpos heterófi -
los po sitivos debe hacer pensar en una primoinfección por el v irus de
Epstein-Bar r.
,/ Si los anticue rpos heterófilos son negativos, la eti ología pued e seguir
siendo el VEB, pero tam bién hay que ba raj ar la po sibilidad de otras
eti ologías como CM V, primoinfección por VIH, rubéola, toxoplasmosis,
in fección aguda por virus de hepatitis y debut de enferm ed ades hema-
t ológicas.
,/ El virus de la gripe p ro d uce una infección que pu ede comp licarse
en fo r ma de neumonía por el propio v irus o por sobreinfe cción por
neu mococo o StaphyloCDccus oureus. El t ratamiento con in hib idores
de la neuraminidasa pu ed e dism inu ir el desarrollo de com plicacio-
nes, principalm ent e en pacientes inm unodeprimido s. Para ello es
conven iente iniciar su ad ministración en las prim eras 48 horas del
cuadro clí nico.
,/ El término arbov ir us carece de un corre lato t axonómico pre ciso, pues
engloba a t odo s los viru s t ransmitidos a través de artró podos vectores
(mosquit os y ga rrapatas). Dentro de esta denominación, por tanto, se
agrupan diversos géneros: fl avivirus (dengue, Zika, encefaliti s japonesa,
Nilo Occ identa l, encefa litis transmitida por ga rrapatas), alfavirus (Chi·
kungunya), phlebovirus (vir us Toscana) y nairovirus (fie bre hemorrági -
ca Crimea-Congo). La mayor parte de las infecciones en el hombre son
asintomáticas, aunq ue se pu eden produci r cuadros graves con afecta·
ción neurológica, articu lar o fet al. En general, carecen de tratamiento
específico. Se dispone de va cunas f re nte a los v irus de la fie bre amarilla
y de la encefa litis t ra nsmitida por ga rrapatas.

Casosclínicos
Un varón de 30 años, sin antecedentes de interés, acudió a Urgencias, 3 días 3) Tratamiento con pen icilina.
después de volver de su v iaje de luna de miel en Vietnam, por presentar 4) Serología para virus de Epstein-Barr.
fiebre elevada de 4 días de duración con mialgias graves y cefa lea intensa.
El mismo día de su visita a Urgencias comenzó a presentar un exantema ma- RC: 4
culopapu loso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes da-
tos: hematocrito 38%, leucocitos 3.700 célu las/mm' (82% neutrófilos y 12% Paciente trasplantado renal de 2 meses de evolución que acude al servicio de
linfocitos), plaquetas 115.000 cé lulas/ mm'. La placa de tórax era normal. El Urgencias por síndrome febr il, de 3 días de evolución, bien tolerado yacom -
paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratam iento pañado de epigastralgias. En la analítica pra cticada, destaca una moderada
con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas volvió a Ur- leucopenia (2.4oo/mm') con una leve elevación en la cifra de transaminasas
gencias con notable deterioro clínico: confusión mental, petequ ias en ante- (ALT 75 UI/ I; AST 89 UI/I). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha?
brazos y piernas, edema en pies, hipotensió n (PA 85/70 mmHg) y taquicardia
(FC 110 Ipm de amplitud pequeña). En los nuevos exámenes de la sangre 1) Tuberculosis pulmonar.
destacaban: hematocrito 46%, leucocitos 3.600 células/mm'· sin ca mbios en 2) Infección por HeliCDbacter pylori.
la fórmula y plaquetas 65.000 célu las/mm'. La placa de tórax mostraba un 3) Infección por Pneumocystis carinii.
pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4) Infección por citomegalovirus.

1) Ma laria por Plasmodium faJciparum. RC: 4

2) Dengue.
3) Ch ikungunya. Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude a su
4) Esquistosom iasis. consu lta por un cuadro de 5 días de evolución consistente en malestar
general, intensa astenia, mialgias, od inofagia y fiebre (38,2 l/e) de predo-
RC: 2 minio vespertino. A la exploración física presenta adenopatías rodaderas
y algo dolorosas a nive l cervical, así como una discreta esplenomegalia.
Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa . Al mes de re- ¿Cuál de los siguientes agentes NO incluiría en su d iagnóstico diferenc ial?
greso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración,
destaca hipertrofia amigda lar con exudado blanquecino, adenopatías occipi- 1) Virus herpes tipo 8 (VHH -8).
tales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, 2) Citomegalovirus (CMV).
algunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe realizar: 3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de médula ósea. RC: 1

104
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infección por el virus
de la inmunodeficiencia
humana

Es untema fimdamt'ntl lsistemáticamt'nte JIfl'luntldo t'n troas las C!XMXatOOas. En

ese seJltido, SI' h.Jn aoordado aspectos re!a<ionados con la tlxooomí.J yestructu ra del
\'i rus, meunismos de transmisión, infecciones OjXIrtunistas, JIfOIilaxis ytratlmieoto
antirretroviral. Resultl degranutilid.Jd, a la hor,¡ de realizilr el diagnósticO diferencial
t'n los casos dínicos, cOOO{er el ornt'n de aparición de los distintos pat(x¡enos
l?JI1:unistas t'n lurxión de la situación inmunológica (({'( lIt'nto de linfocitos T-CD4)
del lJilCieflte. RespE'{to altratamiento antirretroviral, es JlR'{iso hacer hirxapié en los
mec.J nismos de ilCdón de cada grupo, las combiflilCio!les actua lmente cooskleradas
de primera línea, yla toxicidad caracteristicade los agentes más empleados t'n
nll!'Slro med io

Microbiología insertan las glucoproteínas de superficie del virus (gp41 y gp120) que son las
que faci li tan la entrada en nuevas células diana (Tabla 42 y Figura SS).

Taxonomía Tabla 42
Genes Fundones
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN perteneciente
Proteínas estructurales
a la fam ilia Retroviridae, subfam ilia Lentivirinae. En 1981 se comunicaron los
• gog • Nudeoide (p24) y cápside interna (p17)
primeros casos de neumonía por Pneumocystis jiroveeN (en ese momento
• env • Glucoproteínas de superficie (gp41, gp 120)
denominado P. carinli) y de sarcoma de Kaposi en hombres que mantenían • Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa,
• poi
sexo con hombres (HSH) de Nueva York y Los Ángeles, y fue defin itivamente proteasa e integrasa)
en 1984 cuando se demostró que el VIH era el agente etiológico responsable
del síndrome de inmunodeficiencia adqu ir ida (SIDA). Proteínas reguladoras Transcrip<ión del ARNmviral
lo'
El VIH -l es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de enferme-
Proteínas accesorias Aumentan la infe<tividad del viri6n
dad en nuestro medio, y en él se reconocen tres grupos filogenéticos: M
nef, vif, epr, vpu, vpx
(de moin o mayoritario), N y O (de outliner o margina l); estos dos últimos
sólo se han identificado hasta el momento en Camerún y Gabón. El grupo Genoma y principales proteínas del VIH

M, a su vez, se d iv ide en nueve subtipos (de A a J).

El subtipo A es el más prevalente a nivel mundial y el B el más frecuente en

Europa y Amér ica. El grupo O tiene cinco subtipos (de A a E). El VIH-2 pre-
senta mayor homología evolutiva con el v irus de la inmunodeficiencia en
simios (VIS), es más frecuente en mujeres que en varones, se circunscribe
al África subsahariana, y produce una infección menos agresiva, si bien ,24
presenta res istencia intrínseca a los inhib idores de la transcriptasa inversa - _ , 17/U
no análogos de nucleósid os.

Estructura viral
El virión del VIH es una partícu la esférica que contiene en su interior dos
copias de ARN monocatenario j unto con la maquinaria enzimática (transcrip-
tasa inversa e integrasa) que le permite su transformación a AON en el cito-
frlnsa lptilJl .,,,,,1
plasma de la célula huésped y la posterior integración de este material en el
genoma de d icha célula (ADN proviral). Las transcr iptasa inversa, la integrasa Estructura y morfología del VIH

y la proteasa están codificadas en el gen poi.

Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada

nucleoide o care, donde se sitúa la proteína p24. Más externamente pre-
senta una cápside icosaédr ica interna (sintetizada j unto a la proteína p24 Epidemiología y transmisión
a partir del gen gag) con la proteína p17 y, por último, la envuelta externa.

Esta última procede del fragmento de membrana plasmática de la célula hués- En el año 2015 se notificaron cerca de 3.500 nuevos casos de infección por
ped que rode a al v irus en el proceso de exocitosis med iante el que se liberan el VIH en España. Según los datos disponibles más rec ientes, la categoría de
las nuevas partículas virales durante el ciclo replicativo, y que en último tér- transmisión más frecuente en nuestro medio es la de los hombres que man-
mino conlleva la muerte de la célula. En esta membrana externa es donde se tienen re laciones sexuales con hombres (HSH) (aproximadamente el 50% de

lOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
todos los nuevos casos), seguida de la transmisión heterosexual (en torno
al 25%) y de la asociada al consumo de drogas por vía parenteral (UDVP)
(menos del 5%). A lo largo de la última década, se ha observado un descenso
continuado de los nuevos casos en UDVP V, en menor med ida, de los casos
de transm isión heterosexua l, en tanto que los d iagnósticos en HS H se han
manten ido estables.
Existen s610 tres mecan ismos de transm isión de la infección por VIH: trans-
misión sexua l, parentera l y vertical o perinata l (MIR 12-13, 115).
Transmisión sexual
La práctica sexual más eficiente para la infección es el coito anal receptivo
(riesgo estimado del 0,1-3%), seguido del coito vaginal rece ptivo, el coito
vag ina l insertivo, el coito ana l insertivo y el sexo ora l receptivo. La coinfec-
ción por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son
ulcerovesiculosas), la carga vira l elevada, el coito durante la menstruación
y la ausencia de circuncisión son circunstancias que aumentan el riesgo de
infección (MIR 07-08, 130).
Transmisión parenteral
El uso compartido de jeringuillas entre UDVP supuso un mecanismo de trans-
misión muy importante a finales del siglo xx. La dism inución progresiva en el
empleo de heroína por vía parenteral como forma de drogadicción ha hecho
d isminuir drásticamente esta forma de transmisión. El riesgo de transmisión
postexposición ocupacional a material quirúrgico y agujas contaminadas con
sangre de un suje to infectado por el VIH se estima en el 0,3%.
Transmisión vertical o perinatal
La transmisión se puede producir en cua lquier momento durante el emba -
razo (aunque con m ás probabilidad en el tercer trimestre), en el momento
del parto, o en el periodo posnata l a través de la lactancia materna (que se
encuentra contraindicada en países desarrollados). La infecc ión neonata l
en ausencia de tratamiento antirretrovira l alguno tiene lugar en el 20-30%
de los casos. Sin embargo, la t ransmisión vertical ha disminuido drástica-
mente en los últimos años gracias a las siguientes med idas: empleo de
triple terapia antirretrovira l en toda embarazada infectada (se recomienda
que uno de los fármacos empleados sea zidovudina, debido a la mayor
experiencia clínica, evit ando en todo momento el efavirenz ya que ha
demostrado ser teratogén ico); adm inistración de AlT por vía intravenosa
durante el trabajo del parto (profilaxis intraparto) en mujeres que al fina l de l
embarazo (semana 35) presentan una carga viral superior a 1.000 copias!
mi; rea lización de cesárea electiva si la carga viral al fi nal del embarazo es
superior a 1.000 copias!ml (M IR 13-14, 184· GC)¡ empleo de AZT por vía
oral durante 6 seman as, en forma de jarabe, en todos los reci én nacidos
de madres in fectadas por VIH que hayan sido tratadas con trip le terapia
durante el embarazo (independientemente de la evolución de la carga v ira l
de éstas); empleo de lactancia artificial. En gestantes con carga viral menor
de 1.000 cop ias/mi al final de la gestación se puede rea lizar parto vaginal,
pero evitando el uso de instrumentación V otros procedimientos invas ivos
(tales como la monitorización feta l invasiva la amniorrexis artificia l o la epi-
siotomía) V acortando en lo posible la duración del periodo expulsivo. La
implementación sistemática de estas medidas ha perm itido reducir la tasa
de transm isión vertical a menos del 1%.
RECUERDA
Efavirenz es el ún ico fármaco antirretroviral contraindicado
durante la gestación debido a su efecto teratógeno (catego -
ría D).
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Células diana del VIH
Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene lugar
la invasión de las llam adas Ncélulas d iana del VIH", que son aquéllas que exhi-
ben en su superficie una estruct ura proteica (el receptor CD4) a la que se
une la glucoproteína gp120 de la membrana externa del virus. Este reconoci-
miento induce un camb io conformacional que permite que el virus penetre
en el interior de la célula huésped mediante un proceso de absorción, fusión
e inte rnalización.
Hay dos tipos de células que tienen en su superficie esa proteína que actúa
como receptor de VIH: los linfocitos T-C04 y las células del sistema monocí-
tico-macrofágico (monocit os, macrófagos y cé lulas derivadas de los macró-
fagos, como las cé lulas dendríticas, las de Langerhans en la epidermis, las de
Kupffer en el hígado o la microglía en el SNC).
A su vez, junto al receptor CD4 debe existir un correceptor para que el VIH
pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principales correcep-
tares son el CCRS y el CXCR4. El empleo por parte del virus de uno u otro
define el denominado tropismo viral, que podrá ser R5, X4 o dual/m ixto
(cuando el virus puede emplear cua lqu iera de ellos de forma indistinta). Las
quim iocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
Es imprescindible que la proteína gp120 del virus se una simultáneamente a
C04 y a alguno de los dos correceptores para que materia l genético pueda
penetrar en el citoplasma de la cé lula y ésta quede infectada. Algunos indivi-
duos presentan variantes genéticamente defectuosa s del correceptor CCRS
(particularmente la deleción delta 32) que no son reconocidas por gp120,
circunstancia que d isminuye el riesgo de infección por el VIH y en lentece su
historia natural.
Se ha descrito el caso de un paciente infectado por VIH que desarrolló una
leucemia y rec ibió un trasp lante alogénico de progenitores hematopoyéti-
cos de un donante con esta alteración genética del correceptor. Al no poder
infectar el virus a estas nuevas célu las hematológicas, las cargas virales se
hicieron indetectables, por lo que por primera vez en la historia se ha podido
demostrar la virtua l curación de la infección (es el denominado Npaciente de
Berlín").
RECUERDA
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula es im-
prescind ible que la proteína gp120 de su superficie, se una
de manera simult ánea al receptor (C04) y a alguno de los
correceptores (CXCR4 o CCRS).
Diagnóstico
Técnicas serológicas
El cultivo en líneas celulares del VIH re quiere unas medidas de seguridad
que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinar io. Habitualmente
el d iagnóstico de la infección se establece mediante la detección de an ti-
cuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas: ELlSA

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición
(enzyme Iinked immunoabsarvent assay) y Western -Blot. La primera detecta
anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Por tanto, es una técn ica
muy sensible (sensibil idad superior al 99,5%), pero poco específica (se pue-
den detectar falsos positivos en infecciones v irales intercurrentes, hemodiá-
lisis, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes); de
ah í que sea la que se emplea inicialmente como cribado.
En el caso de que el ELlSA sea positivo en dos determinaciones consecutivas,
el resu ltado se debe confirmar con una prueba más específica. La técnica
de Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos específicamente f rente a tres
proteínas del VIH (gp41, gp120 Y p24) que aparecen como bandas en func ión
de su peso molecular. Para que la prueba de Western -Blot se cons idere posi-
tiva debe detectar al menos dos de esas bandas; si tan sólo detecta una de
ellas, el resultado se considera indeterm inado y obliga a repetir la prueba al
cabo de unas semanas, o bien a emplear una técnica de diagnóstico directo
(Figura 56).
Se denom ina "periodo ventana" al tiempo que transcurre desde que tiene
lugar la primoinfección hasta que se detect a la presencia de anticuerpos
frente al virus. Con las modernas técnicas de ELlSA (4.' generación) dicho
periodo se ha reducido a menos de 2 semanas. No obstante, representa una
causa relevante de fa lsos negativos en las técnicas de diagnóstico serológico
(MIR 13-14, lB). La serología tampoco es útil en el diagnóstico del recién
nacido, ya que el paso transplacentario de anticuerpos tipo IgG de origen
materno puede dar lugar a un falso positivo.
Técnicas de diagnóstico directo
Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección
d irecta del VIH o de alguno de sus componentes:
• Antigenemia. Detecta la proteína estructural p24 del virus. Se ha v isto
reemp lazada en gran parte por otras técnicas de desarrollo más rec iente.
• Detección de ácidos nucleicos. Se basa en la re acción en cadena de la
pol imerasa (PCR) y presenta la vent aja de ofrecer un resu ltado cuanti-
EUSA (téc;nlca de cribado)
Repetir ElISA
Negativo Pos itivo
¡ ¡
No infección Western-Blot (t@cnicadeconfirmación)
o bandas positivas , banda positiva
¡ ¡
No infección (falso positivo del ElISA) PCR y/o repetirWB en 4 semanas
Negativo Positivo
Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-l
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 7 . Infección por e l virus
de la inmunodeficiencia humana
tativo (carga viral en copias de ARN/m l) además de cualitativo. Entre las
técnicas de segunda generación para la detección de carga v iral figuran
el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), el NASBA ("amplificac ión basada
en secuencias de ácidos nucleicos") y el AONb (ADN branched o ramifi -
cado). Su umbral de detección se sitúa en torno a las SO copias/mI. Las
técnicas modernas de tercera generación emplean la "PCR en tiempo
rea l" y son aún más sensibles, con un umbra l de detección inferior a
las 25 copias/mI. No obstante, en la práctica cl ínica habitua l se sigue
empleando el umbral de 50 copias/mi para hab lar de "carga v iral inde-
tectable". Según los estudios m ás recientes, la carga vira l no siempre
constit uye un factor predictor importante de deterioro inmunológico:
sujetos con cargas virales muy elevadas mantienen buena situación
inmunológica durante años, mientras que otros con cargas vira les m ás
bajas evolucionan rápid amente a SIDA. No obstante, el objetivo global
del tratamiento antirretroviral debe ser la obtención de una carga viral
indetectable (MIR 13-14, 41), que en la mayoría de los casos se sigue de
una progresiva normalización inmunológica.
Historia natural de la infección VIH
Recuento de linfocitos T-CD4
Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del
número de linfocitos T- CD4 coincidiendo con la fase de primoinfección (entre
2-4 semanas después de la infección), que podrá ser sintomática o no. Después
tiene lugar una recuperación parcial en el recuento linfocitario, que vuelve a
descender lentamente durante la fase asintomática (duración mediana de 7-10
años) y de modo más rápido, en la fase final, con una situación de inmunodefi-
ciencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-C04/)11 y graves enfermedades
oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-C04/1-I1.
Sospecha elevada de primoinfección
No SI
¡ ¡
No infección PCR
2 o 3 bandas positivas Negativo Positivo
¡ ¡ ,I
Diagnóstico de infección No infección Diagnóstico de primoinfección
- . ,_ Diagnóstico de infección reciente
107
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además del descenso de linfocitos T-(04 (que inicialmente tiene lugar a un

ritmo anual de 50 células/l1l), se producen otras alteraciones inmunológicas:
• Activac ión policlonal de los linfocit os B con aumento de los niveles séri- Clasificación de la infección VIH
cos de inmunoglobulinas (MIR 14-15, 127).
• Dism inución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la esti-
mulación con mitógenos. Los CDC (Centers for Visease Control) de Estados Un idos establecieron en
• Inversión del cociente linfocitario CD4;CD8 (por dism inución de los lin- 1987 unos criterios de clasificac ión, tanto clínica como inmunológica, de la
focitos T (04). infección por el VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993.
• Descenso de la interleucina -2 (IL-2).
• Dism inución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer). Clasificación clínica
• Dism inución de la reacción cut ánea a antígenos de recuerdo.
• Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral
carga viral del VIH agudo), la fase asintomática y la fase de linfadenopatía generalizada
persistente.
Inicialmente se produce una gran rep licación del VIH con un pico de carga vira l • Categoría B: incluye las patologías no incluidas en las categorías A y C.
(superior a uf copias/mi) que coincide con la primoinfección. Durante esta fase Pueden manifestarse clínicamente cuando todavía el deterioro inmuno-
tiene lugar la entrada del virus en ciertos órganos o tejidos, tales como el SNC o lógico no es muy grave (MIR 11· 12, 113; MIR 08-09, 126).
el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), en los que va a permanecer acan- • Categoría C: incluye las enfermedades oportun istas típicas de las fases
tonado de por vida (son los denominados Nsantuarios vira les" que, a la postre, más avanzadas de la enfermedad (Tabla 43).
impiden la erradicación total de la infección aun con tratamiento antirretrovira l).
Tabla 43
A continuación, se produce la activación del sistema inmunológico del sujeto Eventos de categorfa B
infectado (expresada, entre otros hallazgos, por la presencia de hipergammag- • Angiomatosis bacilar
lobulinemia policlona l), que actúa principalmente reteniendo al virus en los • Candidiasis oral
ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendríticas foliculares), • Candidiasis vulvovaginal de repeticián o refractaria al tratamiento
de modo que disminuye de forma transitoria la carga vira l detectable. Ésta se • Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ
mantiene más o menos estable (entre 10'y 10' copias/mi) durante la fase asin- • Fiebre o diarrea de más de un mes de evolucián
tomática, para volver a aumentar de forma exponencial en la fase avanzada de • leucoplasia aral vellosa
la enfermedad (Figura 57).
• Herpes záster de repetición o con afectacián de más de un dennatoma
• Trombocitopenia asociada al VIH
• Infeccián par listerio monocytogenes
• Enfennedad inflamatoria pélvica
CD'
Eventos de categorfa ( (definitOriOs de SIDA)
• Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
• Candidiasis esofágica
• Carcinoma cervical invasiva
• (occidioidamicosis extrapulmonar
• (riptococosis extrapulmonar
• (riptosporidiasis intestinal cTÓnica (más de 1 mes de duración)
• Infeccián par (MV distinta de hígado, baza oganglios linfáticos
• Retinitis por (MV
• Encefalopatía porVIH
• Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución,
bronquitiso neumanía
Entrada
a los ganglios ¡~l~: ganglios • Histoplasmosisdiseminada extrapulmonar
• Isasporiasis crónica (más de 1 mesde duración)
• Sarcoma de Kaposi
• linfomas no Hodgkin (Burkitl, inmunoblástico, linfoma cerebral primario)
• Infeccián par Mycobaderium ovium complex o infeccián extrapulmanar por
M. konsosii
Historia natural de la infección por VIH
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
• Otras mico bacterias, diseminadas oextrapulmonares
Conforme el progresivo deterioro de la inmunidad celular impide la contención
• Neumonía por Pneumocystisjirovefii
del virus en el interior los ganglios linfáticos, la cinética replicativa se acelera y
• Neumonía recurrente (2 a más episodios en un año)
la carga viral en sangre aumenta rápidamente de forma descontrolada.
• leucoencefalopatía multifocal progresiva
RECUERDA • Bacteriemia recurrente par So/monello no-typhi
• Toxaplasmosiscerebral
La carga viral de VIH en sangre es el parámetro más útil para • Síndrome de emaciación porVIH (wosting syndrome)
monitorizar la respuest a al trat amiento antirretroviral.
Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios eoC)

108
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 7 . Infección por el virus
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de la inmunodeficiencia humana

Clasificación inmunológica
• Catego ría 1: paciente con;>: 500 linfocitos T-CD4 /111(o más del 28% del Infecciones oportunistas
recuento linfocitario tota l).
• Catego ría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4/1l1 (o 14-28% del
recuento linfocitario tota l). A continuac ión se repasan las infecciones oportun istas más importantes aso-
• Catego ría 3 : paciente con < 200 linfocitos T-CD4/111 (o menos del 14% ciadas a la infección por VIH (Tabla 44).
del recuento linfocitario total).

Se considera que un paciente cumple cr iterios de SIDA (síndrome de inmu- 1." elecci6n 2." elecd6n
nodeficiencia adquirida) si está incluido en la categoría C (C1, C2, C3) en
Bacterias
Europa (MIR 11-12, 113).
8artonella henselae Azitromicina oeritromicina Doxicidina más rifampicina
En Estados Un idos t ambién se considera SIDA a los estadios A3 y 83. Myrobaderium avium Claritromicina más
complex etambutol más
una rifamicina (rifampicina,
rifabutina orifapenlina)

Rhooococcus equi Eritromicina más Linezolid, amoxicilina-

Primoinfección clínica rifampicina y/o vancomicina davulánico

(síndrome retroviral agudo) Hongos

(andida spp. Fluconazol Anfotericina B, itraconazol,

voriconazol, equinocandinas
La primoinfección por VIH cursa de modo sintomático en tan só lo e l
(ryptocO(CUS Anfoteridna Bliposomal Fluconazol, vOriconazol,
30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la
neaformans más S-flucitosina itraconazol
infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso tran -
sitorio de los linfocitos T-CD4. Hay d iversos cuadros clínicos que pueden Pneumocystis jirovecii Colrimoxazol Pentamidina inlravenosa,
producirse en este momento, si bien el más característico remeda un sín· dapsona más pirimelamina,
drome mononucleósico (fiebre, cefalea, far ingitis, astenia, artromialgias dindamicina más
y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente al cabo de pocas primaquina, atovacuona
semanas. En ocasiones se puede acompañar de una men ingoencefalitis Parásitos
aséptica similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropatía perifé-
(ryptasparidium Nitazoxanida, tratamiento
r ica o diversas manifestaciones dermatológicas (exantema maculopapu-
antirretrovira l
lar o ú lceras mucocutáneas). Excepciona lmente se puede asociar a una
inmunodepresión grave trans itoria que favorezca la aparición de infeccio- (ydospora cayetanensis Colrimoxazol
nes oportunistas. Isospora belli Colrimoxazol

RECUERDA leishmania donovani/ Anfoteridna Bliposomal Antimoniales

La mayor parte de los cuadros de primoinfección por el VIH

infantum ~ntavalentes, miltefosina

transcurren de forma asintomática. Debido a la posibilidad Microsporidios Albendazol, fumagilina

de que la serología ofrezca un resultado falsamente negati·
va (Nperiodo ventana~), la técnica diagnóstica de elección Toxoplasma gondii Sulfadiacina más Clindamicina más
en tal escenario es la PCR. pirimetamina pirimetamina

Vi rus

Citomegalovirus Gancidovir, valgancidovi r Foscarnet, cidofovi r

Polyomavirus (virus JC) Tratamiento antirretroviral Arabinósido de citosina

Linfadenopatía generalizada persistente Tratamiento de las infecciones oportunistas

Este cuadro, inclu ido en la categoría A de los CDC, se define por la presencia
de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más localizaciones extrain-
guina les durante más de 3 meses, sin causa alternativa que lo justifique. Es la
expresión cl ínica de esa hiperactivación del sistema inmun itario que intenta
contener al VIH en los ganglios linfáticos. En la era previa al tratamiento antí-
rretrov iral de gran actividad (TARGA), la dism inución del tamaño de las ade-
nopatías representaba un signo de mal pronóstico, ya que implicaba que el
sistema inmunológico del paciente no era capaz de contener al VIH en los
ganglios linfáticos, por lo que anticipaba la rep licación viral incontrolada y el
desarrollo de la fase avanzada de la enfermedad, con aparición de infeccio-
nes oportunistas graves.
Infecciones fúngicas
Candida spp.
La candid iasis es la infección fúngica más frecuente en el paciente con infec-
ción VIH y una de las más frecuentes en su historia natural. Habitua lmente es
de natura leza superficial, con afectación exclusiva de mucosas, siendo más
raras las formas invasivas (como la candidemia). Puede afectar a la mucosa
ora l (muguet), faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que
se separan con facilidad con una espátula). En etapas más avanzadas de la
inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis traqueal, bronqu ial, pul-
monar o esofágica.

109
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
RECUERDA
La presencia de disfagia progresiva en un paciente con infec-
ción por el VIH y muguet en la cavidad oral es muy sugeren -
te de cand id iasis esofágica.
El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. El trata -
miento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con nistatina tóp ica.
Las infecciones más graves requieren tratamiento sistémico con fluconazol u
otros azoles, equinocandinas o anfotericina B en especies intrínsecamente
resistentes al f1uconazol (e. krusei) o con sensibilidad habitualmente dism i-
nuida (e. g/obrato).
cryptococcus neoformans
Es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por VIH
a nivel mundial (no así en nuestro medio, donde la incidencia es re lativa-
mente baja) y tiene lugar particularmente en presencia de recuentos de lin-
focitos T-C04 menores de 100 células/~I. Se adquiere por inhalación de las
levaduras, particularmente tras la exposición a los excrementos de pa lomas.
Produce un cuadro de meningitis subaguda con las características propias
de esta entidad en el LCR (pleocitosis de predom inio linfocitario, marcada
hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia). Es característico que se acompañe
de notable hipertensión intracraneal (debida a que las levaduras bloquean la
reabsorción del LCR en las granulaciones aracnoideas). También puede afec-
tar a otros órganos como el pu lmón o la próstata.
El diagnóstico de presunción puede rea li zarse tras la visualización de estructuras
típicas en la tinc ión con tinta china del LCR (Figura 58). El diagnóstico se confirma
mediante la detección del antígeno capsular del Cryptococcus mediante agluti-
nación de partículas de látex en lCR (esta técnica, además de ser más sensible
que la tinta china, tiene la ventaja de que también se puede realizar en suero).
G SIDA. Es un protozoo cuyo huésped habitual es el gato. Se transm ite al ser
Tinción con tinta china dellCR en un paciente con meningitis criptocócica
El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal asociada con 5·flu·
citosina. Es fundamental la realización de punciones lumbares de forma fre-
cuente para evacuar ellCR y controlar la hipertensión intracraneal. Se debe
real izar profilaxis secundaria con f1uconazol.
Pneumocystis jirovecii
Previamente denom inado P. carinii y considerado parásito, las últimas
clas ificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un microor-
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
gan ismo ubicuo; está infectada la gran mayoría de la población, pero
característicamente sólo produce patolog ía en sujetos gravemente inmu-
nodeprimidos, como los pacientes con infección VIH y recuento de linfo-
c itos T-C04 menor de 200 células/~1. El cuadro clínico t íp ico es e l de una
neumonía de evolución subaguda, con h ipoxemia progresiva y escasa tos
sin expectoración.
Radiológicamente suele acompañarse de infiltrados intersticiales bilaterales
con patrón microquístico, si bien en pacientes muy inmunodeprim idos la
radiografia puede ser normal (MIR 15· 16, 17). Analíticamente es caracte -
rística la elevación de las cifras de lOH. El diagnóstico se real iza visualizando
el microorgan ismo en el esputo inducido o en el lavado broncoalveolar con
tinciones como azu l de toloudina o plata -metenamina de Gomori. También
puede recurrirse a la PCR en el lavado. El tratam iento de elección es trimeto-
prim·sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo principa l efecto secundario es la
mielotoxicidad. En casos graves (pO, arterial menor de 70 mmHg o gradiente
alvéolo -arterial de 0, mayor de 35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al
tratam iento. El de segunda elección es la pentamidina intravenosa (otras
alternativas son dapsona asociada a pirimetamina, dindamicina asociada a
primaquina, o atovacuona).
Todos los sujetos que han sufrido esta infección deben rea lizar profilaxis
secundaria; además, tienen ind icación de profilaxis primaria los pacientes
con menos de 200 linfocitos T- C04/~I. El fármaco de elección como profi-
laxis es el cotrimoxazol y, como alternativa, la pentamidina inha lada (aun -
que este último sólo protege frente a las formas pulmonares de la infección)
o la dapsona.
RECUERDA
Pneumocystis jirovecii es un hongo no cultivab le en ellabo-
ratorio, por lo que el diagnóstico reside en la visua li zación
d irecta med iante tinciones específicas en muestras respira -
torias o en las técnicas de biología molecular (PCR).
Infecciones por parásitos
Toxoplasma gondii
Es la causa más frecuente de convuls iones tras la encefalopatía por VIH y
constituye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con
humano mediante e l contacto con sus excrementos o después de la ingesta
de carne poco cocinada, tras lo que entra en una fase de infección latente
(en forma de qu istes con bradizoítos local izados en e l múscu lo, corazón,
cerebro V globo ocular). Suele producir manifestaciones cl ínicas en pacientes
con menos de 100 linfocitos T-C D4/~1. El cuadro característico cons iste en
el desarrollo de lesiones ocupantes de espacio en el parénquima cerebra l
que se ponen de manifiesto en forma de cris is comiciales o sintomatología
neurológica focal. La imagen caract erística en la TC es la de una lesión redon-
deada con efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)
que capta contraste "en anillo". Esta imagen radiológica, en el contexto de
una infección avanzada por VIH y una serología positiva (lgG) frente a Toxo-
plosmo, es un criterio suficiente para iniciar tratam iento empírico.
Actualmente, la ampl ificac ión del AON del parásito en el LCR mediante téc-
nicas de PCR tamb ién es útil en el diagnóstico. Si la evolución clinicorradio-
lógica no es adecuada al cabo de 3-4 semanas de tratamiento empírico, está
ind icada la real ización de una biopsia cerebra l para diagnosticar otras patolo-
gías (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma cerebra l primario)
(Figura 59).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
To)(opLasmosis cerebraL (captación de contraste "en aniLLo ")
RECUERDA
La toxopl asmosis cerebral y el linfoma cerebral primario
pueden producir un cuadro clínico y rad io lógico similar.
Debido a la mayor incidencia de la primera, está indicado
iniciar tratam iento empírico y real izar una biopsia cerebral
únicamente en caso de mala evolución.
El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina más
pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que se minimiza
añadiendo sup lementos de ácido fo línico) durante 6-8 semanas. Como alter-
nativa (p. ej., en caso de alergia a las sulfam idas) puede recurrirse a la clinda -
micina asociada a pirimetamina .
La profilaxis primaria en presencia de menos de 100 linfocitos T-C04/111 se
realiza con cotrimoxazol (que el paciente ya debería estar recib iendo como
profilaxis para P. jiroveeii). La profilaxis secundaria se real iza con sulfadiacina
combinada con pirimetamina (igual que el tratamiento) o, como alternativa,
clindamicina asociada a pirimetamina.
RECUERDA
La profilaxis secundaria en pacientes con un episod io pre -
vio de toxoplasmosis debe re alizarse con su lfadiacina y
pirimetam ina, los mismos fármacos empleados en su tra-
tamiento.
Parásitos intestinales
Cryptosporidium, Isospora bell¡~ microsporidios (la principal especie pató-
gena es Enteraeytozoon bieneusi) y Cye/osporo cayetanensis. Causan cua-
dros de diarrea pro longada de carácter inespecífico y no enteroinvasivo en
pacientes con inmunodeficiencia avanzada (habitualmente con menos de
200 linfocitos T-C04/111). Es muy infrecuente que produzcan cuadros extra -
intestinales.
El diagnóstico se realiza med iante la detección de ooquistes o formas infec-
tantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptosporidium, Isospora
y Cye/osporo pueden visualizarse con tinc iones de ácido-alcohol resistencia
mod ificadas (tinción de Kinyoun) (MIR 07.Q8, 228). La presencia de micros-
poridios se puede poner de manifiesto med iante una tinción tricrómica de
Weber en heces. El tratamiento de elección para las infecciones por Isospora
y Cye/ospora es el cotrimoxazol¡ en el caso de los microsporidios, albendazol
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 7 . Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
o fumagilina . Si bien clásicamente se ha considerado que para la infección
por Cryptosporidium no hay fármacos eficaces (más allá de mejorar la situa -
ción inmunológica mediante el tratamiento antirretroviral), puede emplearse
la nitazoxanida.
RECUERDA
La visual ización mediante tinción de ácido-alcohol res isten-
cia (Kinyoun) de estructuras quísticas en las heces de un pa -
ciente con infección por el VIH y diarrea prolongada, permi·
tiría excluir la presencia de microsporidios como causantes
del cuadro.
Leishmania donovanijinfantum
Constituye una causa importante de fiebre de origen desconocido en
pacientes con infección por el VIH. Típicamente cursa con hepatoespleno-
megalia, fiebre pro longada, diafores is nocturna y cit openias perifé ricas.
En comparación con la población general, los sUjetos con leishmaniasis
e infección por VIH tienden a present ar localizaciones viscerales atípicas,
fa lsos negativos en la serología, abundante presencia de amastigot es
cutáneos y frecuentes recidivas. Para el tratamiento se recurre a la anfo-
tericina B liposomal y, como alternativa, a los antimoniales pentavalen-
tes o a la miltefosina.
Infecciones bacterianas
Bacterias causantes de diarrea (Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile)
El d iagnóstico en los tres primeros casos se basa en el coprocultivo, mien-
tras que para d iagnosticar un cuadro diarreico producido por C. diffieile
habitualmente se realiza mediante la detección de su toxina en las heces.
Ante la negatividad de dichas pruebas en un paciente con infección por
el VIH y diarrea persistente, y una vez descartada la implicación de proto-
zoos intestinales, se debe real izar una colonoscopia con biopsia rectal a fin
de descartar la posibil idad de una colitis por CMV o una infección disemi-
nada por Mycobaeterium avium complex. Si no se alcanza e l diagnóstico
med iante estos procedim ientos y el cuadro diarreico tiene una duración
mayor de un mes, lo más probable es que el agente causa l sea el prop io
VIH.
Mycobacterium tuberculosis
La enfermedad tuberculosa es muy prevalente en España entre pacientes
con infección por el VIH, hasta el punto de que constituye la enfermedad
defin itoria de SIDA (evento C de los COC) más frecuente en nuestro medio.
Su incidencia está notablemente incrementada respecto de la población
general incluso cuando el deterioro inmunológico aún no es muy grave (el
riesgo aumenta de forma exponencial conforme el recuento de linfocitos T
CD4 desciende por debajo de 300 células/lllJ, ya sea con formas pulmonares
o, más f recuentemente que en no infectados por el VIH, formas extra -pulmo-
nares y d iseminadas (tuberculosis miliar) (MIR 09· 10, 121).
El tratam iento de la tuberculosis pu lmonar se realiza con las mismas pautas
que en sujetos no infectados porVIH (fase intensiva con 4 fármacos durante 2
meses, seguida de la fase de continuación con isoniacida y rifampicina durante
4 meses), ya que la probabilidad de respuesta al tratamiento es comparable
(MIR 11-12, 114). Sólo en pacientes con un recuento de linfocitos T-C04 infe-
rior a 100 células/1l1 en los que se prevea una mala respuesta inmunológica al
tratamiento antirretroviral se recomienda (con bajo nivel de evidencia) prolon-
gar el tratam iento hasta los 9 meses (véase Capitulo 7. Tuberculosis).
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Las interacciones entre los fármacos antituberculosos V antirretrovirales
constituyen uno de los principa les problemas en la población VIH. Es preciso
evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la proteasa
(pues ambos se metabolizan por el citocromo P-450), por lo que se reco-
mienda recurrir a regímenes con inh ibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de los nucleósidos (como efavirenz) o inhibidores de la integrasa.
El tratam iento de la infección tuberculosa latente (régimen de 12 meses
con isoniazida) debe ser administrado a todos los infectados por el VIH con
prueba de la tuberculina positiva (ind ependientemente de su edad y del diá-
metro máximo de la induración), así como a aquéllos con prueba de la tuber-
cu lina negativa que hayan est ado en contacto con sujetos tuberculosos.
RECUERDA
En térm inos generales, la pauta de tratam iento de la enfer·
medad tuberculosa activa en el paciente con infección por
el VIH es superpon ible a la que se administra en la población
general.
Mycobacterium avium complex
Es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fases
muy avanzadas de la enfermedad (habitua lmente en presencia de recuen-
tos de linfocitos T-CD4 inferiores a 50 células/~I).
terístico, retinitis. La retin itis por CMV se presenta en forma de pérdida de
v isión indolora e irreversible.
El diagnóstico se puede fundamentar en la histología (cuerpos de inclusión
característicos) e inmunohistoquímica de la biopsia del órgano afecto, o
mediante antigenem ia o PCR en sangre periférica.
El diagnóstico de la retinitis es exclusivamente clín ico, a partir de una imagen
oftalmoscópica sugerente de hemorragias y exudados amarillentos perivas-
culares (Figura 60) (MIR 16-17, 27; MIR OS-09, 130).
El tratamiento de elección es ganciclovir, o su profármaco activo por vía
oral valganciclovir. En caso de resistenci a viral o toxicid ad medular, se debe
sustituir por f05carnet (produce toxicidad re nal y alteraciones electrolíticas)
o cidofovir (que también se asocia a toxicidad re nal e hipotonía ocular).
Actu almente, la profilaxis secundaria frente a esta infección se puede realizar
con valganciclovir, al igua l que la profilaxis primaria (que sólo se adm inistra
en casos altamente seleccion ados).

Se suele man ifestar en forma de infección disem inada, con fieb re, diaforesis,
pérd ida ponderal y, ocasiona lmente, dolor abdom inal y d iarrea, además de la
clínica propi a de la afectación pulmonar. El diagnóstico se establece mediante
hemocultivo o biopsia del órgano involucrado (médula ósea o intestino).

El tratamiento de elección se basa en la combinación de clarítromí-

cína, etambutol y una rifamicína (rífampicína, rífabutina o rífapentina)
durante al m enos 12 meses.

Rhodococcus equi
Es un cocobacilo grampositivo aerobio, con tinción débilmente ácido-alcoho l
res istente, que puede producir cuadros de neumonía necrotizante, particu -
larmente en sujetos en contacto con el ganado equino.

Para el tratam iento se recurre a la eritromicína, en algunas ocasiones aso-

ciada a rifampicina y vancomicina. Retinitis por CMV

Bartonella henselae Virus herpes simple (VHS)

En inmunocompetentes es el agente etiológico de la #enfermed ad por ara -
ñazo de gato#, pero además, en el paciente con infección porVIH produce un
cuadro cutaneovascular, denominado angiomatosis bacilar, cuya expresión a
nivel v isceral se conoce como peliosis hepática. El diagnóstico se realiza por
biopsia (tinción de Warthin -Starry) o mediante cultivo en sangre. El trata-
miento de elección es la eritromicina o la azitromícina.
Infecciones por virus
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) produce man ifestac iones clín icas en fases avanza -
das de la enfermedad (habitualmente con recuentos de linfocitos T-CD4 infe-
riores a 100 célu las/lll). Puede cursar como adrenal itis necrotizante (que a su
vez puede acompañarse de crisis addisonianas con insuficiencia suprarrena l
aguda), colitis, esofagitis (con escasas úlceras de gran tamaño y prof undas
que pueden llegar a perforarse), men ingoencefal itis o, lo que es más carac-
Produce infección recurrente orolabial, genita l y perianal. También ocasiona
esofagitis (con úlceras pequeñas y mú ltiples de distribución herpeti fo rme).
El tratam iento de elección es acíclovir o sus derivados.
Virus varicela-zóster {VVZ}
En el paciente con VIH produce infecciones cutáneas extensas, afectando a
varios dermatomas y muy dolorosas. También puede ocasionar meningitis
o encefalitis con componente vasculítico. El tratamiento de elección es el
aciclovir por vía intravenosa a dosis alt as (reservado para formas graves) o
sus derivados.
RECUERDA
El aciclovir administrado por vía intravenosa a dosis eleva -
das puede producir nefrotoxicidad por precipit ación del fár-
maco en el interior de los túbu los renales. Por ello es preciso
forzar la d iuresis mediante una sueroterapia vigorosa.

112
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 7 . Infección por el virus
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de la inmunodeficiencia humana

Virus de Epstein-Barr (VEB)
Está relacionado con la etiopatogenia dellinfoma tipo Burkitt, ell infoma cere-
bra l primario y la neumonía intersticiallinfoide (propia de pacientes pediátri-
cos), así como en la leucoplasia oral ve llosa (lesiones nacaradas en los bordes
En España se v ienen realizando trasp lantes hepáticos y renales en pacien-
tes coinfectados por VIH -VHC que mantengan buena situación inmunológica
bajo tratam iento antirretrovira l y ausencia de contra ind icaciones para el pro-
cedimiento.

fílL2;;1]l®o======
de la lengua con escasa sign ificac ión cl ínica, clasificada como evento B según
los crit erios de los CDC).

Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) Afectación neurológica

Está implicado en la etiología del sarcoma de Kaposi, en la enfermedad de
Castleman mu lticéntrica y en ellinfoma prim ario de cavidades o de serosas Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectación del
{pleural o peritoneal). SNC, el propio VIH es responsab le de d iversas manifestaciones neurológicas
que no necesariamente se correlaciona con el grado de inmunodepresión.
Polyomavirus JC De hecho, supone la causa más frecuente de clín ica neurológica (convulsio-
nes) en pacientes in fectados.
Perteneciente al género Polyomavirus, en fases muy avanzadas (genera l- • Encefalopatía por VIH o complejo demencia-5IDA. Se trata de un
mente por debajo de 50 lin- cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortica l; el LCR
focitos T-C04 /¡JI) produce puede mostrar aumento de célu las y proteínas, y en las imágenes de la
un cuadro de desmie lini- RM aparecen datos inespecíficos (nódulos hiperintensos y atrofia corti-
zación pa rcheada del 5NC cal). El tratamiento antirretroviral puede mejorar la situación f unciona l
denominado leucoencefalo- de estos pacientes.
patía mu ltifoca l progresiva. • Meningoencefalitis aséptica. Como parte del síndrome retrovi ra l agudo
Se presenta con d iversos durante la primoinfección.
cuadros de afectación neu - • Mielopatía vacuo lar. Con afectación predominante de los cordones
rológica y una imagen carac- posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratam iento
terística en la RM cerebra l a nti rretrovi ra l.
(múltiples lesiones de form a • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Adopta un curso
irregu lar e hiperintensas en recurrente.
secuencias potenciadas en • Polineuropatía sensitiva distal. Simétrica y de predominio sensitivo, en
T2, distribuidas por la sus - ocasiones asociada al tratam iento con inhibidores de la transcriptasa
tanc ia blanca periventricu - inversa aná logos de nucleósidos.
lar, que no captan contraste • Miopatía. Típica de pacientes sometidos a tratamiento con AlT.
paramagnético y sin efecto
masa) (Figura 61) (MIR RECUERDA
Leucoencefalopatia mul tifocal progresiva
15· 16,107; MIR 10·U, 27). Cuando un paciente infectado porVIH gravemente inmunode-
prim ido inicia tratamiento antirretrov ira l, se puede producir
RECUERDA un empeoram iento paradójico de sus infecciones oportunis-
La leucoencefalopatía multifocal progresiva t ambién puede tas (conocido como síndrome inflamatorio de reconstitución
aparecer en pacientes con esclerosis múltiple que rec iben inmunológica) tras el rápido ascenso del recuento de linfoci-
natalizumab (anticuerpo monoclona l dirigido contra las in- tos T-CD4 (particul armente en casos de tuberculosis y men in-
tegrinas a4). gitis criptocócica) (MIR 12·13, 112; MIR 07..()8, 150).

La amplificación del genoma viral en el LCR mediante PCR y la inmunohisto-

química en la biopsia cerebral útiles para confirmar el diagnóstico, a diferen-
cia de la serología (ya que el virus JC infecta de fo rma asintomática a gran
parte de la población adu lta) (MIR 10·11, 28).
El único tratam iento eficaz es la mejora del estado inmunológico del
paciente mediante el propio tratamiento antirretroviral, si bien tamb ién se
ha empleado con escaso éxito el arabinósido de citosina.
Virus de la hepatitis e (VHC)
Es la principal causa de hepatopatía crónica en pacientes con infección
por el VIH. En comparación con la población general con infección por el
VHC, la coinfección VIH-VHC se asocia a un mayor riesgo de evolución a
cirrosis y de desarrollo de carcinoma hepatocelu lar, si bien esta historia
natural se ha visto modificada con la llegada de los nuevos agentes de
acción d irecta f rent e al VHC (véase capít ulo co rrespond iente de la Sec-
ción de Digesti vo).
Neoplasias asociadas a la infección por VIH
Neoplasias de órgano sólido
Los carcinomas de cérvix yana son especialmente frecuentes en pacientes
con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por el virus
del papiloma humano (VPH). También presentan una mayor incidencia de
melanoma cutáneo.
Linfomas
Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como ell infoma inmunoblás-
tico, el linfoma tipo Burkitt o ell infoma cerebral primario (todos ellos clasifi-
cados dentro de la categoría C de los CDC).

113
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En la etiopatogenia del linfoma cerebral primario está impl icado el VEB, y
precisa de un diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebra l (que
en ocasiones exige una biopsia cerebra l). También es más frecuente en
los pacientes con infección VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica
(hiperplasia angiofol icular linfoide), aunque no debe ser considerada como
un linfoma propiamente dicho.
Sarcoma de Kaposi
Su incidencia ha dism inu ido notablemente tras la introducción del lARGA. El
VHH -8 parece estar implicado en su etiopatogenia.
Son lesiones de proliferación vascular (células fus iformes) típicamente
cutáneas y mucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier
órgano. Respect o a sus lesiones cutáneas elementales, se manifiesta de
forma consecutiva en distintos estadios (mácula, placa y tumor) de color
violáceo, que en ocasiones obligan a realizar el diagnóstico dife rencia l
con la angiomatosis bacilar. La localización viscera l más frecuente es la
int estinal, en tant o que la pu lmonar es la que confiere un peor pronóstico
(labia 45).
• Exantema del sindrome retroviral agudo. Tiene lugar en algunos
pacientes a las pocas semanas de la primoinfección. De carácter macu-
loso e inespecífico, puede asemejarse al de la mononucJeosis infecciosa.
• Infecciones por herpesvirus (VHS V VVZ). Es frecuente la aparición de
formas necrótico-hemorrágicas con lesiones múltiples o diseminadas que
responden mal al tratam iento.
• Leucoplasia oral vellosa. Placas blanquecinas que asientan en los bor-
des laterales de la lengua y que, a d iferencia del muguet, no se despren-
den con el raspado mecánico. Está producida por el VEB y constituye un
evento de categoría B de la clasificac ión de los CDC (Figura 62).
• Angiomatosis bacilar. Cursa en forma de pápulas roj izas de aspecto vas-
cular, por lo que debe realizarse un diagnóstico diferencia l con el sar-
coma de Kaposi.

labia 45
SaKOma de Kaposi SaKOma de Kaposi
dásico asociado a la fnfl!<ción VIH
localización Distal en miembros Proximal (cara, cuello y tronco)
inferiores
Distri bución de las Unilaterales Bilaterales (frecuentemente simétricas
lesiones siguiendo las líneas de Blaschko de la piel)
Evolución Insidiosa Rápidamente progresiva Leucoplasia oral vellosa

Afectación mucosa Excepcional Frecuente (tubo digestivo)

Afectación visceral No Frecuente (particulannente intestinal) Dermatosis no infecciosas
Tratamiento Observación clínica lARGA, tratamiento intralesional • Dermatitis seborreica. Constituye la dermatosis no infecciosa más fre -
(excepcionalmente oquimioterapia sistémica cuente, y tiende a producir una afectación más extensa y persistente en
cirugía) comparación con la población genera l.
Diferencias entre el sarcoma de Kaposi clásico y el asociado a la infección • Foliculitis eosinofilica. Clínicamente dest aca el prurito, siendo discutida
por VIH
su posible etiología medicamentosa.
• Aftosis oral recidivante. Puede ser refractaria al tratam iento, por lo que
Según la localización y grado de extensión, el tratam iento será más o menos en ocasiones es preciso recurrir a la talidomida.
agresivo, desde resección loca l o inyección de interferón-u intralesional, • Sarcoma de Kaposi.
hasta quim ioterapia sistémica (doxorrubicina liposomal o adriamicina). la • Agravam iento de la psoriasis en placas.
aparición y pronóstico de esta enfermedad está muy relac ionada con el dete-
rioro inmunológico y por ello, en muchas ocasiones, mejora de forma espon-
tánea tras la introducción del trat amiento antirretroviral.

Tratamiento

Dermatosis asociadas a la infección Profilaxis y vacunaciones

por VIH
La mayoría de los pacientes con infección por VIH presentan alguna derma-
tosis a lo largo del curso de su enfermedad.
Dermatosis infecciosas
• Candidiasis orofaríngea (muguet). Constituye la dermatosis más f re-
cuente, ya que prácticamente aparece en el 100% de los pacientes.
Los pacientes con infección por el VIH deben rec ibir inmunización antineu-
mocócica mediante la vacuna conjugada 13-valente (preferentemente con
recuentos de linfocitos T-CD4 superiores a 200/111 para consegu ir una mayor
eficacia), vacunación antigripal anual, recuerdo frente a tétanos-difteria (Td)
según corresponda por su historia vacuna l previa, y vacunac ión si procede
frente a VHA y VHB, así como tratamiento de la infección tuberculosa latente
(si está indicada), y las profilaxis primarias y secundarias que correspondan
según su sit uación inmunológica (labia 46) (MIR 13-14, 202). Es necesario
recordar que en el momento actual se contempla la retirada de la profilaxis
primaria y secundaria frente a los patógenos oportunistas bajo ciertas con-

114
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 7 . Infección por el virus
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de la inmunodeficiencia humana

Tabla 46 adversos son la mielotoxicidad (anemia),

Agente Indicadón miopatía mitocondrial y lipodistrofia. Es de
primera elección en la embarazada debido a
Pntumoqstis jirovedi • Primaria: < 200 linfocitos T-C04/~1 • Cotrimoxazol
• Secundaria: episGdio previo de neumonía • Pentamidina inhalada, dapsona (alternativas) su amplia experiencia de uso.
por P. jiroveeii o Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios
principa les son la pancreatitis y la neu ro -
(ryptO{()(XUS Secundaria: episodio previo de infección Fluconazol
patía perifér ica (efecto secundario más fre -
neoformons por C. neoformans
cuente). Es el fármaco antirretroviral con
roxoplosma gondii • Primaria: < 100 linfocitos T-C04/~1 • Primaria: cotrimoxazol mayor riesgo de acidosis láctica. Actual·
• Secundaria: episGdio previo de infección • Se<undaria: sulfadiacina más pirimetamina m ente en desuso.
por T. gondii o Estavudina (d4T). Igualmente puede produ·
(itomegalovirus Primaria y secundaria: en casos seleccionados Valgandclovir cir neuropatía periférica, pancreatitis y aci -
con < 50 linfocitosT -(04/~1 dosis láctica . Es uno de los antirretrovirales
que producen más lipod istrofia a largo plazo.
Myrobocterium • (ontacto con sujetos con tuberculosis lsoniacida (12 meses)
Cada vez menos empleado en los regímen es
tuberculosi1
modernos.
Indicaciones y pauta s en la profilaKis de las infecciones oportunistas o Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovi-
ra les con menor toxicidad.
diciones (carga viral controlada tras al menos 6 meses de tratamiento anti- o Emtricitabina (FrC). Estructura lmente muy parecido a 3TC, e igual-
rretroviral, y recuento de linfocitos T-CD4 superior a 200 células/~1 durante al mente muy bien to lerado.
menos 3-6 meses). Algunas vacunas vivas atenuadas (triple vírica, WZ o fiebre o Abacavir (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fiebre,
amarilla) deben adm inistrarse tan sólo en pacientes con recuentos de linfo- erupción cut ánea y dispepsias) en el 5% de los pacientes, que puede
citos T- CD4 superiores a 350 cé l ulas/~l, mientras
que otras están contraindicadas en todas las cir- Tabla 47
cunstancias (polio oral, cólera oral, fiebre tifoidea Fánnaco Efectos adversos
oral o BCG). Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nudf'1lsidos

RECUERDA • Zidovudina (AZT) • Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia

• Didanosina (ddl) • Acidosis láctica, pancreatilis y neuropatía periférica
En el paciente con infección • Estavudina (d4T) • Acidosis láctica, pancreatilis y neuropatía periférica
por el VIH están indicadas las • lamivudina (3TC) • Bien tolerado
siguientes vacunas: vacuna anti -
• Emtricitabina (m) • Bien tolerado
neumocócica conjugada, vacuna
• Abacavir (ABC) • Reacciones de hipersensibilidad (especialmente en portadores del haplotipo HLA
antigripa l anual, vacunas f ren -
B"S701)
te a VHA y VHB (si no presenta
inmun idad previa), y recuerdo Inhibidores de latranscriptasa inversa análogos de los nucleótidos
frente a tétanos-d ifteria (según
• Tenofovir (TDF) • Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo
corresponda por su edad e his-
toria vacuna previa). Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nudeósidos
• Nevirapina (NVP) • Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil hepático)
• Efavirenz (EFV) • Mareos, ·sueños vívidosMy teratogenicidad
Fármacos antirretrovirales • Etravirina (ETV) • Bien tolerado. Hipersensibilidad
• Rilpivirina (RPV) • Re<ientemente comercializado
En cuanto al tratam iento antirretroviral especí·
fico para el VIH, actualmente hay siete grupos Inhibidores de la proteasa
de fármacos diferentes (Tabla 47). • Saquinavir (SQV) • Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso
• Ritonavir (RTV) • Diarrea
Inhibidores de la transcriptasa • Fosamprenavir (fAPV) • Exantema. Actualmente en dehuso
inversa análogos • lopinavir (lPV) • Diarrea
de los nucleósidos • Atazanavir (ATV) • Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
• Darunavir (DRV) • Bien tolerado
Se unen como una base más a la cadena del ADN • Tipranavir (TPV) • Hemorragia intracraneal (infrecuente)
que se está formando a partir del ARN vira l, inte- Inhibidores de la fusión
rrump iendo su síntesis. Requieren de un pro -
Enfuvirtida (T-20) Reacciones locales en el punto de inyección
ceso previo de fosforil ización en el inte rior de la
célula. Todos los fármacos perten eciente s a este Inhibidores de la intpgrasa
grupo comparten, en mayor o menor medida, • Raltpgravir (RAl) • Bien tolerado
un mecan ismo común de toxic idad mitocondrial • Elvitegravir (EVG) • Bien tolerado. Se emplea asociado acobicistat (riesgo de interacciones)
y son los principales responsa bles de los fenó- • Dulutegravir (DVG) • Bien tolerado
menos de lipod istrofia en tratam ientos prolon - Antagonistas del correceptor CCRS
gados (Figura 62).
Maraviroc (MV(j Bien tolerado
o Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco anti -
rretroviral autorizado. Sus principales efectos Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales

115
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco. Únicamente los suje -
tos portadores de un alelo específico (HLA B·5701) están en r iesgo de
desarrollar dicha reacció n. Por este motivo, es necesario determ inar si
el paciente tiene este alelo antes de administrar el fármaco.
RECUERDA
Tenofovir; lamivudina y emtricitabina tienen actividad frente
al VHB, además de su acción antirretroviral.
RECUERDA
El abacavir no puede admin istrarse en sujetos portadores
del alelo HLA B· 5701 po r el riesgo de re acc iones de hiper-
sensibil idad potencialmente morta les.
Lipodistrofia en un paciente sometido a tratamiento antirretroviral
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de los nucleótidos
• Tenofovir (TOF). Es un aná logo de nucleótido, estructura lmente empa -
rentado con los anteriores. Muy bien to lerado, a largo plazo puede pro-
ducir nefrotoxicidad por afectación del túbulo ren al y disminución de la
densidad minera l ósea.
Inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos de los nucleósidos
Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo, dife-
rente del de los anteriores (cambio conformaciona l). No requieren del paso
previo de fosforilización intracelular.
• Nevirapina INVP). Puede producir fenómenos de hipersensibil idad, con
aparición de exantema y alteraciones del perfi l hepático (en ocasiones
en forma de hepatitis grave). Esta toxic idad resulta especialmente fre-
cuente en mujeres con buena situación inmunológica.
• Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del trata -
m iento y sueños vívidos. Actúa como inductor del cit ocromo P-4S0, por
lo que puede producir interacciones (sobre todo en pacientes ex-UDVP
en tratamiento sustitutivo con metadona). Contra ind icado durante la
gestación (categoría O de la FDA).
• Etravirina (ETV). Puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos
fármacos anteriores.
• Rilpivirina (RPV). Ha sido el más recientemente comercializado.
Inhibidores de la proteasa
Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteí-
nas sintetizadas a partir del materia l genético del v irus para que se puedan
ensamblar y conformar sus difere ntes cubiertas.
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
Todos ellos se metabolizan a través del citocromo P-4S0, circunstancia que
obliga a vigilar las potencia les interacc iones farmacológicas, particularmente
con la rifamp icina empleada en el tratamiento de la tuberculos is.
Como efecto adverso común al grupo, inducen res istencia a la insulina y
deterioro del perfillipídico a largo plazo.
• Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comercial izado.
Presenta pobre biodispon ibilidad oral. Actualmente en desuso.
• Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del cito-
cromo P-450. Al d isminuir el metabol ismo de los otros inhibidores de la
proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea exclusivamente
a bajas dosis en asociación con éstos para potencia r su acción terapéu·
tica ("trat amiento potenciado N ).
• Fosamprenavir (fAPV). Es seguro en pacientes con hepatopatía crónica.
Puede producir exantema. Actualmente en desuso.
• Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Se comercializa coformulado
con ritonavir a dosis bajas en un único comprim ido (LPV!r). Es un fár-
maco de primera elección en la mujer embarazada.
• Atazanavir IATV). Tiene la ventaja de que se adm inistra una vez al día.
Produce hiperbil irrubinemia indirecta transitoria y, excepcionalmente,
bloqueo auriculoventricular.
• Darunavir (DRV). Uno de los inh ibidores de la proteasa mejor to lerados
y más empleados en la actualidad.
• Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado
resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede produ -
cir hemorragia intracraneal.
RECUERDA
Un efecto adverso común a todos los inhibido res de la
proteasa es la d islip idemia (h ipercolesterolemia e hiper-
trigliceridemia), por lo que frecuentemente es precis a la
admin istración simultán ea de h ipolipem iantes como las
estatinas.
Inhibidores de la fusión
• Enfuvirtida (EFV). Actúa interponiéndose entre las glucoproteínas de
la envuelta externa del VIH y el receptor CD4 de la membrana de la
célula huésped. De este modo, im pide la fusión de ambas membranas,
evitando que el materia l genético v ira l pueda alcanzar el citoplasma
celular.
Presenta el inconveniente de que debe adm inistrarse por vía subcutá·
nea cada 12 horas, y de que produce frecuentes reacciones loca les en
el punto de inyección.
Inhibidores de la integrasa
Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integrac ión del genoma
viral en el de la célula huésped.
• Raltegravir (RAL). Muy bien to lerado y eficaz en pacientes que han
desarrollado resistenci as a otras fam ilias de antirretrov irales. Su princi-
pal inconveniente radica en su elevado coste, así como en la administra-
ción cada 12 horas.
• Elvitegravir (EVG). Se emplea asociado a cobicistat, un inhibidor
enzimático del citocromo P-4S0 que potencia su acción terapéutica
de elvitegravir (presenta, por ello, riesgo de interacciones con otros
fármacos).
• Dolutegravir (DVG). Muy bien tolerado; presenta la ventaja de que se
adm inistra una vez al día y de que no se aso cia a interacc iones farma-
cológicas.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Antagonistas del correceptor CCRS
Su mecan ismo de acción consiste en impedir el reconoc imiento entre la glu-
coproteína gp120 del VIH y el correceptor CCRS, evitando así la fusión del
virus con la célula huésped. Para ser empleado, previamente se debe demos-
trar el tropismo viral RS (es decir, que el v irus emplea exclusivamente dicho
correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos).
• Maraviroc (MVe). Es un fármaco bien to lerado y con pocas interacciones.
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
• Pacientes con infección por el VIH. Las recomendaciones más recien -
tes establecen que todos los pacientes adultos con infección por el
VIH deben recibir tratam iento antirretrovira l, independientemente de
su situación cl ínica, virológica o inmunológica (recuento de linfocitos
T-C04). Esta recomendación supone la culminac ión de la progresiva
ampliación de las indicaciones de tratamiento que habían venido reco-
giendo a lo largo de los últimos años las guías cl ínicas elaboradas por las
distintas sociedades científicas. No obstante, cabe matizar que la fuerza
de esta recomendac ión (que a su vez viene determinada por la calidad
de la evidencia científica dispon ible) d ifiere entre distintos grupos de
pacientes en función de su situación clínica e inmunológica. La monito-
rización de la carga vira l del VIH es el parámetro más útil para evaluar la
eficacia del tratam iento (MIR 16-17, 56).
• Profilaxis postexposición. Tanto de naturaleza ocupacional (personal
sanitario que accidentalmente se expone tras un pinchazo con una
aguja) como no ocupacional (rotura de preservativo o agresión sexual
con penetración). La eficacia del trat amiento profiláctico es mayor si se
inicia la toma de los fármacos en las primeras 24 horas después de la
exposición de riesgo (y aún mejor si se real iza en las primeras 2 horas).
La profilaxis carece de utilidad si se inicia más de 72 horas después de
la potencia l exposición al v irus. Se recom ienda el empleo de 3 fárma -
cos (que incluya un inh ibidor de la proteasa), que se deben administrar
durante 4 semanas. Una vez fina lizado este periodo, es preciso someter
al sujeto a un segu imiento serológico durante 6-12 meses. Correcta -
mente administrada, la eficacia de la profilaxis es muy elevada.
Pautas del tratamiento antirretroviral
En el momento actual, el régimen de primera elección para el inicio del TARGA
en pacientes naTve (es decir, que no han rec ibido previamente antirretrovira-
les) consiste en la combinación de dos inh ibidores de la transcriptasa inversa
Ideasclave
,/ El VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquel las cé lulas que en su
superficie tienen receptor para el virus (proteína C04) y correceptor
(CXCR4 y CCRS). La proteína gp120 de la superficie del virus se une si -
multáneamente al receptor y correceptor.
,/ La vía de transmisión más frecuente en nuestro medio es la de HSH,
seguida de la heterosexual.
,/ La infección se diagnostica habitualmente mediante serología (con la
técnica de ELlSA como crib ad o y el Western -Blot como confirmación), si
bien ante la sospecha de primoinfección reciente y en el recién nacido,
se deben emplear técn icas molecu lares (PCR) por la posibi lidad de fal -
sos negativos y positivos, respectivamente.
,/ En las primeras semanas tras la infección se puede producir un cuadro
cl ínico desencadenado por el propio virus (síndrome retroviral agudo)
117
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 7 . Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
análogos de nucléos(t)idos y un inhibidor de la integrasa. Las pautas que inclu-
yen inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucléosidos o inh i-
bidores de la proteasa han pasado a ser cons ideradas de segunda línea. En
comparación con estos últimos grupos, los inhibidores de la integrasa presen -
ta n una elevada potencia antiviral, excelente to lerancia y ausencia de interac-
ciones farmacológicas. Existe además la posibilidad de administrar de forma
coformulada (es decir, en un único comprimido) dos inh ibidores de la trans-
criptasa inversa aná logos de nucléosidos (abacavir y lamivudina) y un inh ibidor
de la integrasa (dolutegravir). Esta pauta de administración mejora la adheren -
cia al minim izar el número de comprimidos necesarios para el TARGA, si bien
no puede emplearse en sujetos portadores del alelo HLA B·S701, por el riesgo
de reacciones de hipersensibilidad graves con el abacavir.
RECUERDA
Las pautas de tratamiento antirretroviral que incluyen un in-
hibidor de la integrasa se consideran actua lmente como de
primera elección en la mayor parte de los casos.
En el momento actua l no se recomiendan las denominadas interrupciones
estructuradas del tratam iento ("vacaciones terapéuticas") en pacientes que
re ciben TARGA (MIR 09-10, 122). No obsta nte, si se cump len las siguientes
condiciones, se puede plantear una simplificación del tratamiento, redu -
ciendo el régimen a un único fármaco (habitua lmente en forma de monote-
rap ia con un inhibidor de la proteasa como lopinavir o darunavir potenciados
con dosis bajas de ritonavir):
• Ausenc ia de coinfección por VHB.
• Carga viral inferior a 50 copias/mi durante al menos 6 meses previos.
• Ausenc ia de mutaciones en el gen de la proteasa.
• Buena adherencia al tratamiento.
,/ MIR 16-17, 27, 56
,/ MIR 15-16, 17, 107
,/ MIR 14-15, 127
,/ MIR 13-14, 41, 113, 184-Ge, 202
,/ MIR 12-13, 112, 115
,/ MIR 11-12, 113, 114
,/ MIR 10-11, 27, 28
,/ MIR 09-10, 121, 122
,/ MIR 08-09, 126, 130
,/ MIR 07-08, 130, 228
que cursa habitua lmente en forma de síndrome mononucleósico (con
anticuerpos heterófilos negativos).
,/ PneumocysHs jirovecii es un hongo no cu ltivable en el laboratorio que
produce neumon ía en pacientes con menos de 200 linfocitos T-C 04/111.
Cursa con tos seca, disnea e infiltrad o pulmonar intersticial bilateral. Se
diagnostica mediante la vis ión directa del microorgan ismo en secrecio -
nes resp iratorias (habitua lmente obten idas mediante lavado broncoal-
veolar). El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
,/ En comparación con el paciente no VIH, la tuberculosis en el no in-
fect ado por el VIH presenta una mayor incidencia y con más frecuen -
cia cursa con formas extrapulmonares y d iseminad as. No obstante,
la respuesta al tratamiento antituberculoso es comparable en ambas
poblaciones.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
,/ Cryptococcus produce una meningitis subaguda en la que, característi -
camente, la presión de apertura dellCR e st á muy aumentada . La detec-
ción del antígeno criptocócico en el LCR, mediant e agluti nación en látex,
es una prueba más sensible pa ra el d iagnóstico que la tinción con tinta
china. En el tratam iento, además de la administración de anfotericin a B
y 5-flucit osina, es crucial la realización de punciones lumba re s f recuen -
t es para cont ro la r la hipertensión intracraneal.
,/ En una Te cereb ral en la que se observa una lesión redondea da que
capta contraste en forma de anil lo y con e dema perilesional, se debe
conside rar la posi bilidad de toxo plasmosis cerebral y, en caso de que
no exista respu est a al tra tamiento empírico, li nfoma ce rebral primario.
,/ El linfoma ce rebral primario se asocia a la infección por VEB, en tanto
que el VHH-8 está implicado en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi
y dellinfoma prim ario de cavidades.
,/ La leucoencefalopatía multifocal progresiva está ocasionada por el pol -
yomavirus JC y produce lesiones desmielinizantes d ispersas en sustan -
cia blanca en pacientes muy inmunodeprimidos. A d iferencia de la tO)(O-
plasmosis cerebra l o dell infoma primario de cavidades, las lesiones no
captan contraste ni produ cen efecto masa . Para su control, lo m ás efica z
es el propio tratam iento antirretroviral.
,/ Los fármacos activos f rente a VIH se clasifican en siete grupos. Esto s
fárm acos actúan inhibiendo diversas enzim as esenciales pa ra la re plica -
ción del vir us o inhi biendo su entrada en la cé lula.
,/ Los inh ibi dores de la transcri ptasa inversa aná logos de los nucleósidos
(o de los nucleóti dos) pueden producir acidosis láctica. Efavirenz induce
Casase Inieos
Paciente con infección por VIH y última determinación conoc ida de linfoci-
tos T-CD4 de 134 cé lulasfl.iI. Durante los últimos 6 meses no ha realiza do tra -
tamiento, ni seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos
y disnea de una semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia
hipo)(emia, la placa de tórax muestra un infilt rado alveolointersticial bilate-
ral y, en una muestra de lava do broncoalveolar, la tinción con plata -metena-
mina es positiva. ¿Cuá l de las afirmaciones siguientes es correcta?
1) Se debería administrar cotrimo)(azol por vía intravenosa.
2) Se debería ind icar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnós-
tico.
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión.
4) En caso de alergia a sulfamidas, se podría tratar con pentamid ina inha lada.
RC: 1
Un paciente de 40 años, d iagnosticado de infección porVIH hace 10 años,
que no sigue t ratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles
con candidiasis esofágica, y además refiere un cuad ro de 10 días de evolu-
ción de cefalea, fie bre, vóm itos y, en las últimas 24 horas, disminución del
nive l de consciencia; la exploración fís ica muestra confusión y rigidez de
nuca, la TC craneal es normal, y en la punción lumbar e)(iste una presión
de apertura elevada, no se ven cé lulas y las proteínas son de 300 mg/ d l. El
cuadro es compatible con:
1) Hipertensión intracraneal ben igna.
2) Hidrocefalia.
3) Men ingitis tubercu losa.
4) Meningitis criptocócica.
RC: 4
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
pesadi llas durant e las primeras semanas de tratamient o y est á contra -
indicad o durante la gestación . Los inhibidores de la prot easa incremen-
t an el riesgo card iovascular al asociarse a d isli pidemia y resist encia a la
insul ina.
,/ En el tratamiento del VIH se debe emplear triple terapia, para lo que hay
tres opciones: a) combinación de dos análogos de nucléos(t)idos más un
inhibidor de la proteasa; b) comb inación de dos análogos de nucléos(t)idos
más un inhibidor no análogo; o c) com binación de dos análogos de nucléo-
s(t }idos más un inhibidor de la integrasa.
,/ En el momento actual, se recomienda que t odos los pacientes adul-
to s con infección por VIH rec iban tratamiento antirretrovira l, indepen-
dient emente de su situ ación cl ínica, virológica o recu ento de lin focitos
T-CD4. Para ello son preferibles los regímenes antirre t rovirales q ue in-
cluyen un inhibidor de la integrasa .
,/ La carga v iral del VI H es el parám etro más útil para m onitorizar la res -
pu est a al tratamiento e introd ucir los cambios q ue sean necesarios en
el mismo.
,/ En caso de e)(posición accidental al VIH (t anto ocupaciona l como no
ocupaci ona l) se debe inicia r profi laxis con triple terapia antirretroviral
lo antes posibl e (y siempre dent ro de las prim eras 72 horas desde la
e)(posición de riesgo).
,/ Si gracias al tratamiento antirret roviral mejora la situ ación inmunológi-
ca, se pueden suspender tanto las profi laxis primarias como las secun-
da rias de las d iferentes infecciones oportuni st as.
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por
VIH, consulta por tos seca, disnea, quebrantam iento general y febrí-
cu la. La frecuenc ia resp irator ia es de 36 rpm . La Rx de tóra)( mues t ra
infi lt rados intersticia les bi later ales. Su cifra de linfocitos T-C0 4 es de
140 células/ Ill. ¿Cuá l de estas pauta s elegiría para iniciar el tratam ien -
to empírico?
1} Isoniacida, rifamp icina, pirazinamida yetambutol.
2} Ganciclovir y erit rom icina.
3} Cotrimo)(azol y corticoides.
4} Cefalosporina de 3." generación yer itromic ina.
Re:3
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previa-
mente a control ginecológico, se obtiene una serología positiva para VIH
dentro del cribado habitua l. l a cifra de linfocitos T-C04 es de 310 célu las/
111, con u na carga v iral superior a 10· copias/mI. Al margen de las molestias
propias del embarazo, la paciente permanece asintomática y no parece
haber presentado ninguna infección oportunista. ¿Qué actitud le parece
más adecuada?
1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y el
periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya
que tiene más de 200 linfocitos T-CD4/111).
2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de d isminuir al máximo el
riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofo-
v ir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).
3) In iciar cuanto antes tratamiento antirretrovira l con zidovudina (AlT), la-
mivudina (3TC) y atazanavir (ATV).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
4) Adm inistrar zidovudina (AlT) en monoterapia durante la gestación, en
perfusión intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las
primeras semanas.
RC: 3
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportu-
nistas sistémicas se presenta con un cuadro de 3 semanas de evolución
de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipoin-
tensas en secuencias Tl e hiperintensas en secuencias T2 que no captan
gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es:
1) Toxoplasmosis cerebral.
2) Linfoma cerebral primario.
3) Encefal itis herpética.
4) Leucoencefa lopatia multifocal progresiva.
RC: 4
Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace 6
años y ú ltimo recuento de linfocitos T-C04 de 23 células/Ill. No sigue tra-
tamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia .
Es llevado al Servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial fo-
cal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de tóxicos.
Convive con varios periquitos y un gato. A la exploración física destaca
una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La TC craneal
urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio derecho de
3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intravenoso. Señale la res-
puesta incorrecta:
1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tra-
tam iento empírico.
2) La imagen radio lógica obliga a realizar el diagnóstico diferencia l con el
linfoma cerebra l primario, entre otras entidades.
119
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 7 . Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
3) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetam i-
na, con suplementos de ácido folín ico.
4) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente de-
bería realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC:4
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras
un control rutinario. Se encuentra asintomática en este momento, y niega
sintomatología previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente
destaca un recuento de linfocitos T-C04 de 260 células/1l1 y una carga viral
de 10" copias/mi, con hemograma, función renal y transaminasas normales.
Las serologías para virus hepatotropos son negativas (incluyendo anti-VH8),
y la prueba de tubercu lina demuestra una induración de 3 mm. La radiogra-
fía de tórax es normal, y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en
el esputo. Presenta un HLA 8*5701 positivo. ¿Cuál sería su actitud?
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tra -
tam iento de la infección tubercu losa latente (ison iacida durante 12 me-
ses) y profilaxis primaria frente a Pneumoeystis jiroveeii (cotrimoxazol).
2) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún ind ica -
ción), iniciar tratamiento de la infección t uberculosa latente (ison iacida
durante 12 meses) V administrar vacunación antineumocócica yantigripal.
3) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, d idanosina e ind inavir)
y administrar vacunación antineumocócica, antigripal, anti-VHA V an-
ti-VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina negativa (menos de
5 mm de induración) no tiene indicación de tratamiento de la infección
tuberculosa latente.
4) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina V efavirenz) y
tratamiento de la infección tubercu losa latente (isoniacida durante 12
meses), y admin istrar vacunación antineumocócica, antigripal, anti-VHA
yanti -VHB.
RC: 4

Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas que poseen una pared ce lular consti-
tuida por qu itina, celulosa o ambas.
• levaduras. Son hongos unicelulares que se reproducen por gemación,
formando blastocon id ias. Cuando las blastoconidias se producen una
detrás de otra, en una disposición lineal, originan las pseudoh ifas. Algu-
nas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios
de cultivo artificiales forman colonias redondas de consistencia pastosa
o mucosa.
• Hongos filamentosos. Son hongos multicelulares constituidos por
estructuras alargadas denominadas hitas, que se entrelazan formando
m icelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son ater-
ciopeladas o con evidentes micelios aéreos que les dan un aspecto
"peludo".
Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas y por eso se
denom inan hongos d imórficos. Los hongos se reproducen por esporas,
que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo
puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual.
Fármacos antifúngicos
Atendiendo a su mecanismo de acción, los fármacos antifúngicos pueden
actuar en las siguientes d ianas:
• Ácidos nucleicos: inhibiendo la síntesis de ADN o ARN (S-flucitosina, gri-
seof ulvina).
• Membrana: inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles), alterando su
permeabilidad (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina).
• Pared: inh ibiendo su síntesis (equ inocandinas).
Entre los fármacos antifúngicos destacan los siguientes:
• Griseofulvina y terbinafina. Se admin istran por vía ora l para el trata -
m iento de las dermatomicosis (tiñas), fundamentalmente.
• Nistatina. Únicamente se administra de forma tópica para el trata-
m iento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas).
• Anfotericina B. Es un fármaco fungic ida con un un amp lio espectro
de acc ión. Constituye el tratamiento de e lección de la mucormicosis
y, asociado a S-flucitos ina, criptococosis. También es el tratamiento
de primera línea, en nuestro med io, de la le ishmaniasis v isceral, y
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones
Se trata de unterno de im¡¡ortarrcia clt'(iente en las últimas con~torias. Sibien
la mucoonicosis ha >ido hislÓriGlmente la enUdad más relevante ffi el examen, Gldo
W1 son más fu'(lJeflt5 las preguntls tanto sobre lo mucoon i{osis como sOOre otros
ime<{iorleS fúngiGlS o¡x¡rtunistli
puede emp learse en la infección del SNC por amebas de vida libre.
Se adm in istra por vía intravenosa o nebulizada. El principal efecto
adverso de la formulación clásica (anfotericina B deoxicolato) es la
nefrotoxic idad, que se ejerce fundamentalmente sobre las células
del tú bulo renal (por lo que se acompaña de h ipopotasemia e hipo-
magnesemia). También puede producir reacc iones febriles agudas
durante su infusión intravenosa. Las formulaciones lipídicas (anfo -
tericina B liposomal y en comp lejo lip íd ico) presentan menor nefro-
tox icidad.
RECUERDA
Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B han permiti-
do d isminuir el riesgo de nefrotoxicidad asociada al fármaco.
• Azoles (imidazoles y triazoles) (Tabla 48). Son antifúngicos de amplio
espectro. Algunos se emplean por vía tóp ica para el tratam iento
de micosis cutáneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol, poco
empleado en la actua lidad, se puede admin istrar de forma tópica o
por vía oral; es un inh ibidor del citocromo P-4S0 y puede producir
insuficiencia suprarrena l y dism inución de la testosterona. El flucona ·
zol es h idrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa, y es de
elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por Candida
a/bicans (otras especies de Candida son resistentes, como C. g/abrata
o C. krusei IMIR 14-15, 121]). Atrav iesa muy bien la barrera hematoen-
cefálica, y se emplea como profilaxis secundaria tras la meningitis por
Cryptococcus neo/armans. El itraconazol se emplea poco en la actua -
lidad, aunque sigue siendo útil en la esporotricosis. El voriconazol se
puede administrar por vía oral o parenteral y es el tratam iento de e lec-
ción de la aspergilosis invasora. Es importante considerar la posibili-
dad de interacciones con otros fármacos. A concentraciones elevadas
produce efectos adversos neurológicos y psiquiátricos. El posaconazol
se admin istra por vía oral y presenta actividad frente a Aspergillus y
mucorales. Se emplea como profilaxis en pacientes con neutropenia
de alto r iesgo. Una novedad en este grupo es el isavuconazol, con
actividad frente a Candida, Aspergillus y mucorales pero con menos
interacciones farmacológ icas y mejor biod isponibilidad oral que otros
azoles.
• Equinocandinas. Inhiben la síntesis del 13 (1,3) -D-glucano de la pared
fúngica. Sólo se administran por vía intravenosa. Actualmente se inclu-
yen en este grupo caspofungina, anidulafungina y micafungina. Ind i-
cadas en el tratam iento de cand id iasis invasoras en pacientes críticos o
por especies res istentes al fluconazol (como C. krusei). Generalmente
son muy bien toleradas.
• 5-flucitosina . Es un análogo de nucléosido que se emplea exclusiva -
mente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de la meningitis
criptocócica.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Tabla 48
Tratamiento de candidiasis (excepto Candida trusei yC. g/abrara)
Auoonazol
en pacientes no críticos. Profilaxis de criptococosis
Tratamiento de aspergilosis (tanto invasora como formas crónicas
Vorioonazol
necrotizan tes)
Profilaxis de aspergilosis invasora en neutropenia de alto riesgo.
Posaoonazol
Tratamiento de mucormicosis (alternativa a la anfotericina B)
Tratamiento de esporotricosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis
Itraoonazol
(poco empleado en la actualidad)
Tratamiento de aspergilosis invasora y mucormicosis (recientemente
comercializado)
Poco empleado en la actualidad
Indicaciones de los fármacos azólicos
Infecciones fúngicas cutáneas
y superficiales
Están producidas por hongos de muy baja virulencia, con mínima respuesta
inmun itaria/inflamatoria del huésped.
• Tiña versicolor. Está ocasionada por Malassezia furfur, un hongo lipo-
fíl ico. Se localiza en tronco y cara y produce zonas decoloradas en
personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel clara. El
d iagnóstico se rea liza habitualmente mediante la observación al micros-
copio de escamas cutáneas obtenidas de las lesiones.
• Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas (también conocidas como
tiñas) que afectan especia lmente a los tejidos queratinizados (piel y
uñas) producidas por hongos pertenecientes a los géneros Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton. El d iagnóstico se real iza med iante
examen microscópico directo de la muestra (escamas cutáneas, pelo);
puede hacerse en fresco o con tinciones específicas para hongos (ca l-
coflúor). Las muestras se deben d igerir con potasa (KOH) o sosa (NaO H)
para liberar las hifas de las escamas, pelos o uñas. Los hongos dermato-
fitos crecen bien en agar Sabouraud a 25-30 2C.
Infecciones fúngicas subcutáneas
Genéricamente son infecciones que no se d iseminan más a llá del tejido subcu-
táneo. Están producidas por hongos saprofitos en la naturaleza que producen
infección tras su inoculación traumática en la piel y tejido celu lar subcutáneo.
Esporotricosis
Está causada por el hongo d imórfico Sporothrix schenckii. El hábitat natura l
del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatismo (típicamente
un pinchazo con la espina de un rosa l), se produce una úlcera que no cura
espontáneamente. A continuación, se extiende por los vasos y ganglios lin-
fáticos regionales, dando lugar a una linfangitis (esporotricosis linfocutánea)
(MIR 15-16, SO). Excepcionalmente se puede diseminar a otros órganos.
Se diagnostica mediante cultivo de la secreción purulenta (crece en med io
Saboureaud formando hifas a 30 2C y estructuras levaduriformes a 37 oC). El
itraconazol es el tratam iento de elección.
121
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 8 . Infecciones por hongos
Infecciones fúngicas sistémicas
de distribución regional
Presentan una d istribución geográfica característica y afectan principalmente
al pulmón, si bien desde este punto de entrada pueden diseminarse a otros
órganos, incluyendo el sistema nervioso central. La infección en sujetos inmu-
nocompetentes puede ser asintomática. Lo habitual es que en España se diag-
nostiquen en inmigrantes procedentes de regiones endémicas o en viajeros.
La histoplasmosis (Histoplasmo capsulatum) es propia de zonas endémicas
de l continente americano, y su adquisición med iante la inhalación de esporas
es típica tras la visita de cuevas contaminadas con excrementos de murciéla-
gos (MIR 09-10, 206). La coccidioidomicosis (Coccidioides immiHs) se observa
en algunos medios desérticos de Estados Unidos (California, Arizona, Nuevo
México y Texas). La paracoccid ioidomicosis (PafQcoccidioides brosiliensis) se
circunscribe a zonas boscosas y húmedas de Sudamérica. La distribución geo-
gráfica de la blastomicosis (Blastomyces dermotitidis) se li mita a la cuenca de l
río Mississippi y a la región de los Grandes Lagos en Estados Un idos (Tabla 49).
Todos ellos son hongos dimórficos (crecen en forma filamentosa en la natura-
leza o al cu ltivarlos en med ios pobres a 25-30 ·C, y formando levaduras en los
tej idos infectados o al cultivarlos en medios enriquecidos a 37 ' C). Se adquie-
ren por inhalación y producen cuadros agudos de neumonía, formas cróni-
cas de afectación pulmonar sim ilares a la tubercu losis y, excepcionalmente,
infecciones diseminadas. Tras la curación pueden aparecer calcifícaciones
pulmonares o adenopatías hilia res residuales, siendo muy características las
ca lcificaciones en diana~ (M IR 10·11, 215).
N
El diagnóstico se re ali za med iante examen en fresco de las muestras clínicas con
posterior cultivo, biopsia o serología. El tratamiento se realiza habitualmente
con it raconazol o anfotericina B (que se reserva para las formas más graves).
Tabla 49
Cuencas de los grandes ríos de Estados Unidos, América
Central, Paraguay, Brasil y Arge ntina (excrementos
de murciélagos)
Zonas desérticas de Estados Unidos (California, Arizona,
Cocddioidomlcosls
Nuevo México yTexas)
Pa racoccid inido m100m Regiones húmedas del Sur de México, África Central y Brasil
Blastnmloosis Cuenca del río Mississippi y región de los Grandes Lagos
Infecciones fúngicas sistémicas con restricción geográfica
Infecciones fúngicas oportunistas
Aspergilosis
Aspergillus fumigotus es la especie más frecuentemente implicada. Puede
producir cuatro cuadros clínicos en los pu lmones.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Es un cuadro mediado
por un mecanismo inmunológico (respuesta de hipersensibilidad tipo 1)
en e l que el alérgeno desencadenante es el hongo que coloniza el árbol
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

traqueobron quial. Clín icamente se manifiesta en forma de hiperreacti - complementaria para el diagnóstico de aspergilosis "probable"). El
vidad bronqu ial y, rad io lógica mente, en form a de bronquiectasias proxi- tratamiento de elección es e l vo riconazol (como al ternativa se puede
males e n la Te torácica. Dado que la causa subyacente es una respuesta emplea r anfote ricina B li posomal o una equinocandina).
inmun itaria excesiva, se tra ta fundamentalmente con esteroides; en
caso de cl ínica persistente se puede inte ntar un tratam iento de desco-
lon ización bronquia l con vor iconazol o itraconazol, de forma que se eli-
mine el estímulo antigén ico origina l.
• Aspergil oma. En una esfera fúngica que co lon iza una cavidad pulmonar
preexistente (habitualmente una caverna t uberculosa residual); radiológi-
camente se visualiza como un a estructura redon deada, dentro de la cavidad
pulmonar, que cambia de posición con los mov imie ntos (Figura 63) (MIR
16-17, 22; MIR 10-11, 117). Si el paciente presenta hemoptisis por erosión
de las paredes de la caverna, se debe realizar una resección quirúrgica.

Aspergiloma en un paciente con caverna tuberculosa antigua

"Signo del halo" en un paciente con aspergilosis pulmonar invasora
• Aspergilasis crónica necrotizante (a semiinvasiva). Se observa en
pacientes de edad avanzada con proce sos subyacentes (EPOe o sarcoi~
dosis) o corticoterapia prolongada . La sintomatología es inespecífica
(tos, feb rícula o pérd ida ponderal) y radiológica mente se expresa por
infi ltrados crónicos localizados e n los lóbulos superiores y engrosa-
miento ple ural. Desde el punto de vista histo lógico se d iferencia de las
aspergillosis invasiva po rque no se observa invasión de los vasos sanguí-
neos. Puede evolucionar hacia la cavitación. La lenta evolución perm ite
la formac ión de anticue rpos específicos frente a Aspergillus, cuya pre-
sencia puede ser útil para el diagnóstico. Se trata con voriconalOl.
• Aspergilasis pulmonar invasiva . Es el cuadro más grave. Apare ce en
pacientes gra vemente inmunode primidos, principa lmente neutropé-
nicos y receptores de trasp lante de órgano sólido; también puede afec-
tar a pacientes con enfe rmedad granulom atosa crónica . En esta forma
clínica, el hongo invade el parénquima pulmonar a t ravés de los vasos
sanguíneos y produce una infe cción que radiológ ica mente adquiere el
aspecto de una neumonía cavitada. En ocasiones se puede observar
alrede dor del nódulo pulmonar un anillo de tej ido necrótico que da
luga r al denom inad o "signo de l halo~ (Figura 64). El diagnóstico de
certeza requi e re de la realizac ión de una biopsia en la que se constate Hitas de Aspergillus, de paredes lisas, septadas y con dicotomización
la presencia del hongo invadiendo e l tejido. En los cortes histológicos en ángulo agudo
e l Aspergillus apa rece como hifas hialinas, de paredes lisas, para le las,
con fre cue ntes septos que no constriñen la hifa y que se ramifican
dicotómica mente form ando un ángulo de 45· (Figura 65). En muchas
1 J 1 \ 1 1
Formas clínicas de aspergilosis
ocasiones no es posible la biopsia pulmonar en pacientes con enfer- pul monar
medades hematológicas que producen trombopenia. En e stos casos
se puede realizar e l diagnóstico de aspergi losis "posible" o "probable"
en función de los facto res de riesgo del paciente , las lesiones detec~
tadas me diante rad iología y el a islamiento de l hongo en las se crecio-
nes respiratorias. El galactoman ano es un antíge no de la pared fúngica del
del Aspergillus (M IR 16· 17, 103) que se puede dete ctar en sang re
cuando e l hongo está invadiendo los tejidos (se emple a como prueba
•• •
122
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
La determinación en sangre del ga lactomanano (antígeno
de Aspergillus) puede ser útil para el diagnóstico precoz de
la aspergilosis invasiva en pacientes inmunodeprimidos, es -
pecialmente neutropénicos.
Mucormicosis O zigomicosis
Incluye las infecciones causadas por hongos filamentosos pertenecientes a la
clase Zygomycetes (las clasificac iones taxonómicas más recientes los engloban
en el subphy/um Mucoromycotina), que de forma convencional son denomi-
nados mucorales. A este grupo pertenecen los sigu ientes géneros: Mucor,
Rhizopus, Rhizomucor, Lichtheimia (antes denominada Absidia), Sak5enaea y
Cunninghame//a.
RECUERDA
Tanto Aspergillus como los mucorales son hongos filamento·
sos: en el primer caso, las hifas son lisas, estrechas, septadas y
se dicotomizan en ángulo agudo; en el segundo, las hifas son
gruesas, no septadas y forman ángulos rectos al ram ificarse.
Es una infección menos frecuente que la aspergilosis, que se adquiere
mediante la inhalación de esporas presentes en el suelo y restos vegetales.
Se ha descrito principalmente en sujetos con cetoacidosis d iabéti ca, neutro-
pén icos (M IR 14-15, 232) Y tras tratam ientos prolongados con ciertos que-
lantes del hierro como la desferroxamina.
El tratamiento crónico con esteroides y la antibioterapia prolongada tam -
bién se han descrito como factores de riesgo. El hongo tiene propensión a la
invasión vascular, produciendo trombos is y necrosis del tej ido. La forma más
común en la cetoacidosis diabética es la afectación rinocerebral, si bien se
describen igu almente formas sinusales o pu lmonares y d igestivas (Tabla SO).
Tabla 50
Muconnlcosls rinocerebral Cetoacidosis diabética
Muconnicosls sinusal Trasplante de órgano sólido, neoplasias hematológicas,
o pulmonar tratamiento prolongado con desferroxamina
Muconnicosls digestiva Uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas
Localizaciones de la mucormicosis y factores de riesgo caracteristicos
En los cortes histológicos, las hifas de los mucora les son gruesas, no septa-
das, con ramificación irregu lar formando un ángulo recto (Figura 66).
Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropénico con mucormicosis
rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no septadas. con dicotomización
en ángulo recto
123
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 8 . Infecciones por hongos
El tratamiento de la mucorm icosis se fundam enta en tres pi lares: trata-
miento antifúngico (inicia lmente an fotericina B liposomal, para continuar
con posaconazol como fármaco de mantenim iento), reversión del factor de
riesgo (corrección de la neutropenia mediante factor estimulante de colo-
nias o reversión de la cetoacidosis diabética) y tratamiento quirúrgico (resec-
ción amplia y precoz de todo el tej ido necrótico).
Candidiasis
La especie causante más frecuente es Candida a/bicons, pero e tropicalis,
e parapsi/osis, e krusei y e g/abrata también pueden producir candidiasis
invasivas. e parapsilosis produce característicamente cand idemia asociada a
catéteres intravascu lares. Todas estas especies se aíslan en ocasiones como
saprofitos de la mucosa ora l, intestina l o vagina l. El tratamiento antibiótico
prolongado, la nutrición parenteral, la neutropenia, el empleo de catéteres
venosos centrales y la co lon ización previa superficial por el hongo se han
descrito como factores de riesgo de candidiasis sistémica (M IR 12-13, 219;
MIR 12· 13, 122· NF).
Crecen bien en medios habitua les para hongos y en medios para bacterias a
25-37 · C, originando colonias cremosas o pastosas constituidas por elemen-
tos levadu riformes ovoides que pueden gemar. En medios de cultivo espe-
ciales (agar morfológico) se observa la formac ión de hifas o la presencia de
estructuras alargadas y ramificadas que se denominan pseudohifas re g/a-
brata no forma hifas ni pseudohifas). Candida a/bicons se puede identificar
presuntivamente por la formación de tubos germinales en suero humano y
por la presenci a de grandes esporas de pared gruesa denominadas clami-
d iosporas.
RECUERDA
A diferencia de otras especies pertenecientes a este género,
Candida a/bicans se caracteriza por producir tubos germi-
na les en suero humano y unas estructuras llamadas clami·
d iosporas.
El tratamiento de elección es el fluconazol (excepto en las in fecciones pro-
ducidas por e krusei y e g/abrata) (MIR 14-15, 121). Las alternativas, par-
ticularmente en caso de candidiasis grave o infección profunda, son las
equ inocandinas y la anfotericina B (que no presenta actividad frente a e
/usitaniae). La retirada del catéter es muy importante para la curación de
la candidem ia asociada a estos dispositivos. La candidiasis superficia l de la
mucosa ora l y far íngea, puede responder al tratamiento tópico con nistatina,
y la vag ina l a los óvulos de fluconazol.
Criptococosis
Cryptococcus neojormans es un hongo levaduriforme que se aísla del suelo,
especia lmente en los excrementos de palomas. La infección se adqu iere tras
la inhalación de esta s levaduras. La infección pulmonar se suele resolver
de form a espontánea y es genera lmente asintomática en inmunocompe-
tentes. Por el contrario, la subsigui ente d iseminación hematógena origina
focos de infección en áreas perivasculares de la corteza, ganglios basales y
otras áreas del sistema nervioso central. En individuos inmunodeprimidos
(infección por el VIH con recuento de linfocitos T-C04 menor de 100 célulasl
~I, trasp lante de órgano sólido) produce habitualmente meningitis crón ica
con hidrocefalia arreabsortiva. También puede afectar a otros órganos como
la próstata.
El diagnóstico de las form as de infección d iseminada (incluyendo meningi-
tis) se puede rea lizar mediante la tinc ión con tinta china del LCR centrifu-
gado (especialmente útil en pacientes con infección por el VIH) o mediante
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

la detección del antígeno caps ular (aglutinación en partículas de látex en LCR

,/ MIR 16-17, 22, 103
o suero). El culti vo aporta el diagnóstico defi nitivo.
,/ MIR 15-16, 50
,/ MIR 14·15, 121, 232
El trat ami ento de primera elecció n en caso de infecci ón grave (meningitis) ,/ MIR 12·13, 122· NF, 219
es la anfoter icin a B liposomal asociada a 5-f1 ucitosina. En estos cas os es m uy ,/ MIR 10·11, 117, 215
importante el ad ecuado control de la hipertensión intracraneal. Ta mbién se ,/ MIR 09·10, 206
puede emplear flu conazol, especialmente útil como profi laxis secunda ria.

Ideasclave
,/ Aspergillus es un hongo filam entoso que produce infecció n en pacien - inmunológico (aspergilosis broncopulmonar alérgica), e infecciones cró -
tes inmunodeprim idos, especialmente neutro pénicos (aspergilosis in- nicas en pacientes con grados modera dos de inmunosupresión (EPOC,
vaso ra). trat amiento prol ongado con esteroides).

,/ La infección más im portante que produce es neumonía cavitada (que
puede acompañarse del "signo de l halo" en la Te t orácica); t ambién
pued e ocasionar sinusitis y, más raram en te, afectació n de otra s loca -
lizaciones.
,/ El diagnóstico definitivo de la infección se establece demostran do la
invasión ti su lar por parte del ho ngo. El tratami ento de elección es el
voric onazol. Las altern ativa s son anfoterici na B liposomal y eq uino-
ca ndinas.
,/ Aspergillus puede producir ta mbién colonizac ión de cavida des tuberc u-
losas residu ales (aspergilom a), un cuadro mediado por un mecanismo
,/ Los hongos del orden de los mucora les producen cua dros de mucormi -
cosis o zig omicosis ri nocere bra l en pacientes con cetoaci dosis d iabética
y en neutropénicos.
,/ El tratamient o antibiótico pro longa do, la nutric ión pa renteral, la neu-
trop en ia, el empleo de catéteres venosos centrales y la co lon ización
previ a superficial por Candida, son factores de riesgo para el desarroll o
de candidiasi s invasiva.
,/ Cryptococcus neoformans es una ca usa importante de meningitis cróni-
ca con hidrocefa lia arreabsorti va as ocia da en el paciente infect ado por
el VIH con m en os de 100 linfocitos T-C04/1-I1.

Casosclínicos
M ujer de 65 años, con antecedentes de asma crón ica y crisis frecuentes
que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la última
hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospita l comienza con
tos, expectoración amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre
y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxi-
cilina -ácido clavu lánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospita l, se
observan mú ltiples nódulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos
cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable?
Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas
cerca del río M ississippi (EE.UU.). No se encuentra bien y acude al médico
que documenta radio lógica mente una neumonitis. En el estudio microbio-
lógico de un lavado broncoa lveola r se aísla e identifica un hongo dimórfi-
ca, ya que crece como levadura en agar-sangre incu bado a 37 · C y como
hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 · C. ¿De qué
hongo cree que se trata, ten iendo en cuenta los datos epidemiológicos V
microbiológicos aportados?

1) Neumonía viral. 1) Aspergillus fumigatus.

2) Infección por Aspergillus fumigatus. 2) Histoplosmo capsulatum.
3) Infección por Streptococcus pneumoniae. 3) Penicil/iuna marneffei.
4) Neumonía por Candida albicans. 4) Candido olbicans.

RC: 2 RC: 2

Un paciente, con 57 años y diabetes mell itus ma l controlada, comienza Una mujer de 40 años, d iabética en tratamiento con insulina, ingresa por
con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal cetoacidosis. Unos días después de su recuperación metabólica comien -
serosanguinolenta . Se instaura tratamiento antibiótico, sin objetivar me- za con fiebre, dolor fac ial, cefalea, d isminución del nivel de consciencia V
joría. En la evolución de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y dete- enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha . ¿Cuá l de
rioro del nive l de consciencia. En la TC se aprecia opacificación de senos estos d iagnósticos es más probable?
maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de
microbio logía informan de la presencia de hifas no tab icadas. ¿Cuál es el 1) Enfermedad de Wegener.
diagnóstico más probable? 2) Endocarditis por s. aureus.
3) Mucormicosis.
1) Aspergil losis. 4) Infección por M. tuberculosis.
2) Mucormicosis.
3) Candid iasis invasora. RC: 3
4) Rinosporid iosis.

RC: 2

124
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infecciones por parásitos
"

Si bien se tma de un terrn muy amplio, {ompleJO yde difidl mI'II'rO!iz.l{;oo, aflilrl'Ct
cad.l vez (00 más/it(lI/'n{j¡¡ en e! OOml'll. Aunque virtualmente {u.Jlquier infec{;oo
puede ser objeto de Pfl'!lunta, los terM de !.'Iludio más rentables soo la ma lari.J,
la leisIl mani.Jsis, la amt'bi.Jsis y, desde hace unos afKls, la hidatidosis yla enli'rmedad
de Chaga~ ~ resto de las infec{K>nes!.'l rl'Comendablt retener e! wadro clínico
wacterístko. sinentrar en detlll!.'l acerca de su epidemiología oe! {iclobioI&¡ico
de! IIil r.lsito.

• Phy/um Platyhelminthes (gusanos planos):

Taxonomía
Protozoos
• Phylum Safcomastigophora (present an pseudópodos o flagelos):
Subphylum Sarcodina (con pseudópodos): género Entomoeba y
amebas de vida libre (Acanthamoeba, Noeglerio fowleri, Bo/amu-
thio mandril/oris).
Subphylum Mastigophora (flagelados): géneros Giardia, Dientomoeba,
Trichomonos, Leishmania y Trypanosoma.
Clase Trematoda (también llamados due las, presentan morfología
no segmentada): géneros Faseiola, Sehistosoma, Clonorehis, Opis-
thorehis, viverrini V Poragonimus (MIR 07..(J8, 120).
Clase Cestoda (presentan mú ltiples segmentos llamados proglóti-
des): pueden ser intestinales (géneros Taenia, Diphyllobothrium,
Dipylidium e Hymenolepis) o tisulares (género Eehinoeoeeus).
RECUERDA
Aunque frecuente mente son estud iados junto a los proto-
zoos intestinales, los microsporidios (Enterocytoloon bie-
neusi V Eneephalitoloon intestinalis) se clasifican taxon6mi-
camente dentro del re ino de los hongos.

• Phylum Apicomp/exa (presentan un orgánulo denominado complejo ap ical):

Subclase Coecidia: no hemáticos (géneros Isospora, eye/aspora,
Cryptosporidium, Sarcocystis y Toxoplosmo) o hemáticos (género
Plasmodium). Fármacos antiparasitarios
Subclase Piroplasmio: Bobesio.

• Phylum Ciliophora (ciliados): género B%ntidium. Fármacos antipalúdicos:

• Atovacuona. proguanil. Em pleado en el tratamiento de las formas
Helmintos intrahepát icas de P. !o!ciparum (esquizonti cida hepático). Igual-
mente se puede utilizar como profilaxis frente a l pa ludismo en áreas
• Phy/um Nemathelminthes (nematodos o gusanos redondos) : intestina- con e levada prevalencia de Plasmodium resistente a cloroquina.
les (géneros Enterobius, T,ichuris, Asearis, Ancylostomo, Strongyloides y Debe evitarse durante el embarazo V en pacientes con insuficiencia
Anisokis) o tisulares (género Trichinella, filar ias). re na l.

-c
ProtOZOOJ No h tm.itlCOl

HelmlntoJ

-c
Taxonomia de los parásitos

125
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• Artesunato y otros derivados de la artemisina (artémeter y dih idroar-
tem isina). Son de prime ra elección en el tratam iento del paludismo por
Plasmodium resistente a la cloroquina. Pueden producir hemólisis.
• Cloroquina. Sigue siendo el fármaco de primera elección para el trata -
miento y profila)(is del paludismo por cepas de P!asmodjum sensibles.
Dentro de su ci clo bio lógico, actúa a nivel de los esqu izontes (esqui -
lOnticida hemático). Puede producir prolongación del intervalo QT, que-
ratopatía (opacidades cornea les reversibles), retinopatia (en ocasiones
irreversible y progres iva tras la suspensión del fá rm aco) V d iston ías (par-
ticularmente en su adm inistración conjunta con metronidazol). Debe
evitarse en pacientes con porfiria, psoriasis extensa, antecedentes de
psicosis y úlcera péptica. Se puede emplear durante el embarazo.
• Mefloquina. Esquizonticida hemático frente a todas las formas de Plasmo-
dium. Tratam iento y profilaxis del paludismo en zonas resistentes a clo ro-
quina . Puede utili zarse a partir del segundo trimestre del embarazo y debe
evitarse en sujetos con antecedentes de trastornos psiquiátricos graves,
epilepsia o alteración del ritmo cardíaco (puede prolongar el intervalo OT).
RECUERDA
La mefloquina puede producir cuadros de psicosis, por lo
que está contra ind icada en pacientes con antecedentes psi-
quiátricos graves.
• Primaquina. Actúa frente a las formas intrahepáticas "Ia tentes~ de Plas-
madium vivax y P. ovale (hi pnozoít os). Puede producir anemia hemolí-
tica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Debe
evit arse durante el embarazo.
RECUERDA
Los siguientes fármacos están contra ind icados en pacientes
con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (fabismo):
sulfamidas, primaqu ina, dapsona, ison iacida, nitrofurantoí-
na, ácido na lidíxico, algunos AINE y azul de metileno.
• Quinina. Asociada a la doxicicl ina o a la clindamic ina, es útil en el tra -
tamiento del paludismo por P. fa/ciparum resistente a cloroquina.
Esqu izonticida hemático. Puede producir hipoglucem ia, arritmias y cin-
conismo (acúfenos, cefa lea, visión borrosa). Se adm inistra asociada a
doxiciclina o clindamic ina (en niños y gestantes).
• Doxiciclina. Es una tetraciclina de amplio espectro que se uti liza junto
con la qu inina para el tratamiento del pa ludismo por P. fo/ciparum. Tam -
bién puede emplearse en la profilaxis antipa lúd ica. No debe adminis-
trarse durante el embarazo ni en niños menores de 8 años, y produce
alteraciones gastrointestina les y fotosensibilidad, circunstancia que d ifi -
culta su uso prolongado en áreas tropicales.
Fármacos antiprotozoarios:
• Anfotericina B. Es un antif úngico poliénico que, al unirse a los esteroles
de la membrana plasmática, facilita la formación de cana les por los que
la célula pierde iones yagua. Está indicada en el tratam iento de la leish -
maniasis visceral y de las infecciones del sNC por amebas de vida libre.
RECUERDA
Además de su actividad antifúngica, la anfotericina B está
ind icada en el tratam iento de la leishmaniasis visceral y de
las infecciones del sNC por amebas de vida libre.
• Antimoniato de meglumina. Es un antimonial pentavalente ind icado
(como fármaco de segunda línea) en la leishmaniasis. Aunque poco fre-
cuente, su efecto secundario principal consiste en la aparición de arrit-
mias por prolongación del interva lo QT.
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Metronidazol y tinidazol. Son nitroimidazoles que están indicados en
el tratamiento de diversos protozoos, tales como Entomoeba histolytico
(amebicid as tisulares), Giardia lomblia o Trichomonas vaginalis. Contra-
ind icados en el primer trimestre del embarazo. Pueden producir neu-
rotoxic idad y efecto disulfiram (Antabús· ) con el consumo de bebidas
alcohó licas.
• Nitazoxanida. Es útil en el tratam iento de las infecciones por Cryptos-
poridium.
• Paromomicina. Es un aminoglucósido indicado en el tratamiento de las
formas intestinales de Entamoeba histolytico (amebicida luminal). Es
igua lmente de elección en el tratam iento de otras paras itosis intesti-
na les durante el embarazo (giardiasis), ya que su absorción sistémica es
muy re ducida.
• Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishman iasis visceral,
P. jirovecii (en caso de alergia o toxicidad al cotrimoxazol) y tripanoso -
miasis africana. Puede producir hipoglucemia, pancreatitis y prolonga-
ción del intervalo QT.
• Sulfadiacina asociada a pirimetamina. Tratamiento de elección de la
toxop lasmosis cerebral. Entre los efectos adversos de esta asociación
dest aca la leucopenia, que se puede prevenir asociando suplementos
de ácido folínico.
Fármacos antihelmínticos:
• Albendazol y mebendazol. Dañan de forma selectiva los microtúbu-
los de las células intestinales de los nematodos, impidiendo la absor-
ción de glucosa. Eficaces en el tratam iento de he lmintiasis intestin ales
y tisulares. No se deben usa r en embarazo y lactancia.
• Dietilcarbamacina. Tratam iento de elección de las filarias linfáticas.
• Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intestina-
les (como 5trongyloides stercoralis), tisulares (larva migrans cutánea) y
algunas fi larias (Onchocerca volvulus). También es úti l en las formas gra-
ves de sarna (sarna noruega).
• Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuriasis.
• Praziquantel. Constituye el tratam iento de elección de trematodos
(excepto para Fasciola) y cestodos, como la cisticercosis o la esqu istoso -
miasis. No se puede ad ministra r durante el embarazo.
• Triclabendazol. Es el tratamiento de elección de las infecciones por Fas-
ciola hepatico.
Paludismo
Etiología y ciclo biológico
Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del género Plasma-
dium: vivax, ovale, moloriae y falciparum (el más v irulento, responsable de la
mayor parte de los casos letales). Más rec ientemente se ha identificado una
quinta especie (P. knowlesi) capaz de producir enfermedad en el ser humano.
La picadura de la hembra del mosquito Anopheles inocula los esporozoítos
de Plasmodium que se dirigen hacia los hepatocitos del huésped, donde se
forma el esquizonte hepático que da lugar a los merozoítos (fase preeritro-
citaria) (MIR 11-12, 117). Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan estos
merozoítos, que invaden ráp idamente los hematíes donde se transforman en
trofozoítos. Éstos, tras su multiplicación en el interior de la célu la del hués-
ped, maduran y generan el esqu izonte erit roc itario. Los hematíes se rompen
al cabo de 48 horas (72 horas en el caso de P. malariae), liberando nuevos
merozoítos que, a su vez, invaden nuevos hematíes. Algunos de estos mero-
zoítos terminarán desarrollándose en formas sexua les (gam etocitos) que, al
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
ser ingeridos durante la picadura del mosquito, permiten que se complete el
ciclo biológico del parásit o.
En las formas de pa lud ismo por P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos
pueden quedar en estado latente (hipnozoítos), faci litando la aparición t ar-
d ía de recaídas; esto no ocurre en el resto de las especies de Plasmodium
(Figura 68) (MIR 12-13, 23; MIR 12-13, 24; MIR 10-11, 216).
..3 Vector (Anopheles hembra)
• Esporozoítos
Gametocito~
Hepatocitos
Reproducción sexual
Hematies • Merozoitos
Reproducción asexual
Ciclo biológico del Plasmodium
RECUERDA
Plasmodium vivax y P. ovole son las dos únicas especies ca -
paces de generar hipnozoítos hepáticos que dan lugar a re -
caídas tardías de paludismo. Para evitarlo se debe asociar
primaquina al tratamiento.
Clínica
Con frecuencia, la parasitación es asintomática, particularmente en pacientes
adultos que habitan en zonas endémicas y que han adqu irido un estado de
semiinmunidad. Sin embargo, lo más f recuente es que la infección cursen ini-
cialmente con pródromos inespecíficos (fiebre, cefalea, dolores generalizados
y diarrea), que se ven seguidos de accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalo-
fr íos y diaforesis profusa a intervalos variables según la especie implicada (cada
48 horas en el caso de P. vivax y P. ovale, y cada 72 en P. malariae, si bien en la
práctica esta sintomatología no suele seguir un curso tan regu lar). A largo plazo
se puede desarrollar anemia (por la rotura de los hematíes parasitados al ser
liberados los merozoítos) y esplenomegalia reactiva (MIR 07-08, 122).
RECUERDA
Siempre debe descartarse el diagnóstico de pa ludismo ante
la presencia de fiebre al regreso de una zona endémica, in·
dependientemente del tiempo transcurrido desde el viaje y
de que el paciente haya rea li zado cor rectamente la profilaxis.
Complicaciones crónicas
• Esplenomegalia tropical. Se produce como consecuencia del estímulo
antigénico mantenido por la infección (es una forma de esplenomegalia
reactiva), y suele acompañarse de hipergammaglobul inemia pol iclonal.
127
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 9 . Infecciones por parásitos
• Nefropatía palúdica . Es más f recuente en la infección por P. malariae
y cursa con un síndrome nefrótico por el depósito glomeru lar de inmu-
nocomplejos, con histología de glomeru lonefritis focal y segmentaria.
Complicaciones del paludismo grave
por P falciparum
La infección por P. folciparum provoca, además de la destrucción de los hema-
tíes, la adhesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que se asocia a
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón .
• Paludismo cerebral. Es una encefalopatía por trastorno circulatorio san-
gu íneo. Típicamente cursa con alteración del nivel de consciencia, siendo
menos frecuentes las convulsiones (SO% de los casos) o la focalidad neuro-
lógica. Presenta una mortalidad del 20% en adu ltos a pesar del tratam iento.
• Hipoglucemia. Ocasionada por el consumo de glucosa por parte del
parásito y por un fa llo en la neoglucogénesis hepática. Resu lta particu -
larmente grave en niños y embarazadas. Puede estar agravada por la
quinina y la quinidina, que estimu lan la secreción de insul ina.
• Insuficiencia renal. Es un marcador de mal pronóstico producido por un
proceso similar a la necrosis tubular aguda.
• Otras. Edema pu lmonar no card iogénico (mortal idad superior al 80%),
trombopenia, coagulación intravascular diseminada, bact eriem ia inter-
currente (típicamente por 5almonella) o acidosis láctica.
RECUERDA
En los pacientes esplenectomizados o con asplenia funcio-
na l los episod ios de paludismo adquieren un curso clínico
más grave y con parasit emias más elevadas.
Diagnóstico
Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en una
muestra de sangre perifér ica (frotis o gota gruesa) teñida con Giemsa (M I R07-08,
122). También es útil la detección de antígeno palúdico en sangre mediante téc-
nicas rápidas de inmunocromatografía, si bien su sensibilidad es menor.
El grado de parasitem ia (número de hematíes parasit ados por cada 1.000
células o por ~I) tiene relac ión con el pronóstico. En las infecciones por P. lal-
ciparum, la parasitemia rea l es superior a la objetivada en sangre periférica,
como consecuencia del secuestro de hematíes parasitados por adhesión al
endotelio vascular.
Tratamiento
• P. ¡a/cipafum sensible a cloroquina (sin criterios de gravedad) y
P. I/il/ax, P. ol/a/e y P. ma/afice (que suelen ser sensibles de forma uni-
versal a la cloroquina): cloroquina (actualmente las zonas de paludismo
falcíparo sensible a cloroqu ina se lim itan a ciertas zonas de Centroamé-
rica, el Caribe y Oriente Próximo). En los casos producidos por P. vivox o
P. ovale se debe asociar primaqu ina para asegurar el tratamiento de los
hipnozoítos hepáticos.
• P. ¡alcipafum resistente a cloroquina (sin cr iterios de gravedad): deri-
vados de la artemisina en combinación con otros fármacos (tales como
dihidroartemisina-piperaquina o artémeter-Iumefantrina). Como alter-
nativa puede emplearse atovacuona -proguanil. En embarazadas, qui-
nina asociada a cl indamicina (Tabla 51).
• P. ¡alcipafum resistente a cloroquina (con criterios de gravedad): arte -
sunato por vía intravenosa. Se debe cons iderar el ingreso en la Unidad
de Cu idados Intensivos y realizar exanguinotransfusión ante parasi -
tem ias superiores al 10% o pacientes con alteraciones neurológicas,
edema pulmonar o fracaso rena l.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 51 res de trasplante de órgano sólido). Sus manifest aciones caract erísticas son
Tratamiento Profilaxis la fiebre (de predom inio nocturno), diaforesis profusa, linfadenopatía gene-
ralizada y hepatoesplenomegalia. Analíticamente cursa con pancitopenia e
P. fa/!lparum sensible • Cloroquina Cloroquina
hipergammaglobulinemia policlonal con inmunoclomplejos circulantes (MIR
a doroquina • Asociar primaquina en caso
13-14, 120¡ MIR 12· 13, 162¡ MIR 08-09, 125). En etapas más avanzadas pue-
Otras especies de infKción por P. vivax
de P/osmodium o P. ovale den aparecer edemas generalizados y la hiperpigmentación cutánea que jus-
tifica su nombre.
P. falcipofUm • Derivados • Mefloquina
resistente de la artemisina: • Atovacu ona -prog uan il RECUERDA
a doroquina Dihidroartemisina- • Doxicidina En pacientes con infección por el VIH, la hipergammaglobu·
piperaquina linemia policlonal es común en estadios avanzados, por lo
Art¡\meter-1 umefa ntri na que de forma aislada no tiene por qué indicar leishmaniasis.
Artesunalo IV(formas
graves)
Diagnóstico
• Atovacuona-proguanil
Se puede realizar mediante la v isualización de los amastigotes (formas no
• Quinina más dindamicina
flageladas) de Leishmania en el interior de los macrófagos en una mues-
(embarazadas)
tra de médula ósea (Figura 69). También se puede recurr ir al cultivo en
Tratamiento y profilaxis de la malaria
medio NNN (en el que se visualizan formas flage ladas o promastigotes)
(Vídeo 2), la serología o la detección del antígeno urinario. La punción
Quimioprofilaxis esplén ica, aunque tiene gran sensibilidad, no se sue le emp lear en pa íses
desarrollados por e l riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishma-
Debe in iciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La duración, nina (intradermorreacción de Montenegro) sue le ser negativa en las for-
antes y después, dependerá de l fármaco empleado. mas viscerales.
• Fo rmas sensibles a cloroquina: cloroqu ina (se inicia a lo largo de la
semana previa al v iaje, y se debe mantener 4 semanas tras la vuelta). Se
puede emplear durante el embarazo.
• Fo rmas resistentes a cloroquina: atovacuona -proguani l (desde 2-3 días
antes del viaje; puede suspenderse una semana después de la vuelta).
Otras posibilidades serían la mefloquina (se inicia una semana antes y se
debe mantener 4 semanas tras la vuelta) o la doxiciclina (en general, se
tolera peor que las anteriores debido a la frecuente fotosensibilización
y las molestias digestivas; también debe mantenerse 4 semanas tras el
regreso).

Una vez finalizada la profilaxis, conviene administrar primaquina con objeto

de evit ar rec idivas tard ías por P. vivax o P. ovale (MIR 12· 13, 23).

RECUERDA
Dentro de los fármacos antipalúdicos, la primaquina y la
atovacuona-proguan il están contraindicadas durante el em -
barazo, mientras que la cloroquina y la mefloqu ina pueden
emplearse (esta última a partir del segundo trimestre).

Médula ósea con amastigotes (formas sin flageLo) de Leishmania

Leishmaniasis visceral e. •
.Iil
La leishmaniasis v isceral o kala-ozar (Nfiebre negraN en hindi) está produ -
• • ••
cida por las diversas especies del Leishmonia donovani complex. En nues-
tro med io, la especie más frecuente es Leishmanio infantum. La infección se
produce desde el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se
transmite al hombre por la picadura de un díptero del género Phlebotomus
(Nmosca de las arenas N ).
e
Clínica
La enfermedad puede afectar tanto a sujetos inmunocompetentes como
inmunodeprimidos (típicamente pacientes con infección por VIH y recepto- de Leishmaniaen un medio NNN

128
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Tratamiento
El tratamiento de elección en nuestro medio es la anfotericina B, preferente-
mente en una formulación lipídica para reducir el riesgo de nefrotoxicidad.
Entre las alternativas terapéuticas figuran la mi ltefosina (muy empleada en
la Ind ia y otros pa íses con elevada prevalencia), antimoniales pentavalentes,
pentam idina y f1uconazoL
Giardiasis
De distribución mundial y producida por G. lomblio (también denom inada G.
duodeno/e), se adquiere a través de la ingesta de agua contam inada o de per-
sona a persona por vía fecal -oral. Es una de las etiologías de la diarrea del
viajero. También produce infecciones en personas con déficit selectivo de IgA
y, con menos frecuencia, en situaciones de malnutrición o hipogammaglobuli-
nemia. El trofozoíto se adhiere med iante un disco ventral a la mucosa del duo-
deno y yeyuno proximal (Figura 70). Suele cursar de forma asintomática (60%
de los casos), si bien sus manifestaciones clínicas son muy variables e incluyen
cuadros de diarrea crónica con malabsorción y pérdida de peso, o bien flatu-
lencia, náuseas y diarrea interm itente (que puede recordar al síndrome del
colon irritable). El diagnóstico se realiza tras la demostración del parásito en
heces (trofozoítos o qu istes),
o bien mediante la detección
de antígeno en heces, con lo
que se consigue el diagnós-
tico en más de la mitad de los
casos; el aspirado y biopsia
duodenal son útiles cuando
el estudio de heces es nega-
tivo. El tratamiento se realiza
con metronidazol o tinidazol;
durante el primer trimestre
del embarazo es preferible la
Trofozoito de Giardia lamb/ia
paromomicina.
RECUERDA
A diferencia de las helmintiasis, las infecciones por proto -
zoos no cursan con eosinofi lia en sangre periférica (con la
excepción de las producidas por Isospora belli, DJ"entomoeba
frogilis y Sorcocystis).
6l~ .r;:;::::=========
Amebiasis
Entamoeba histolytica
Es una ameba de distribución mund ial (si bien más frecuente en áreas tropi-
ca les o subtropicales). Existe una especie no patógena (E. dispar) cuyos qu is-
tes y trofozoítos son morfológica mente indistinguibles de los de E. histolytico
(que es la ún ica especie patógena), por lo que se debe recurrir a técnicas
antigén icas o de biología molecular para su diagnóstico diferencial.
Puede producir múltiples man ifestaciones: estado de portador asintomático
(la situación más frecuente), cuadros de colitis no invasiva, o formas invasi-
129
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 9 . Infecciones por parásitos
vas tanto a nivel intestinal (disentería amebiana) como extra intestina l. En
estas últimas, los trofozoítos llegan por vía hematógena desde el colon hasta
el hígado, provocando la formación de un absceso hepático de contenido
achocolatado. Frecuentemente el d iagnóstico del absceso tiene lugar sema -
nas o meses después de la fase disentérica. Otra complicación es la presen -
cia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas).
RECUERDA
La disentería amebiana suele cursar sin fiebre y habitual·
mente no se detectan leucocitos en heces (ya que son fa -
gocitados por los trofozoítos de Entomoeba histolytica), a
d iferencia de la disentería bacteriana.
El d iagnóstico de la amebiasis intestinal se rea liza mediante el examen
directo de heces (visual ización de quistes o trofozoít os, o bien con métodos
de detección antigénica), en tanto que la técnica de elección para el d iag-
nóstico del absceso amebiano en áreas de baja prevalencia es la serología
(sensibi lidad del 90% a partir de la primera semana).
RECUERDA
En nuestro medio no es preciso real izar una punción-aspira -
ción del absceso para confirmar el diagnóstico de amebiasis
hepática.
El tratamiento, tanto de la infección intestinal como de la hepática, debe
incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazol o cloroqu ina), segu ido
de un amebicida luminal (paromomicina, siendo de segunda elección el
iodoquinol o el furoato de diloxanida). El absceso hepático suele resolverse
bajo tratamiento médico, sin necesidad de drenaje qu irúrgico ni percutá -
neo (excepto en caso de ausencia de respuesta con el tratamiento médico o
riesgo de rotura inminente) (Tabla 52).
Tabla 52
Portador asintomático Amebicida luminal (paromomicina)
Colitis no Inva5lva Amebicida luminal (paromomicina)
Fonnas invasiva5 intestinales Amebicida luminal (paromomicina) más amebicida
(disenteria) o extraintestinales tisular (metronidazol o hidroxidoroquina)
(absceso hep.ático)
Tratamiento de primera linea de Las distintas formas de amebiasis
Amebas de vida libre
Existen t res géneros de amebas de vida libre, Noeg/eria, Acanthamoeba y Ba/a-
murhio, que pueden causar diversas formas de meningoencefalitis, tanto aguda
fulminante como crónica granulomatosa. La infección se adquiere por contacto
con aguas estancadas, temp ladas o mal cloradas, tras lo que los trofozoítos atra-
viesan la lámina cribosa del etmoides. Naegleria y Bolomuthio afectan a inmuno-
competentes, mientras queAcanthamoeba afecta a inmunodeprimidos. No existe
ningún tratamiento eficaz, aunque puede emplearse anfotericina B o azoles.
Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
Es el agente causal de la enfermedad de (hagas (tripanosom iasis americana),
que se transm ite por med io de las heces de determinados artrópodos de la
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

familia Reduviidae (triatom inos o redúv idos), también conocidos como vinchu- lia, hiperbilirrubinemia, infartos y rotura esplénica). Los pacientes esplenectomi-
cas o Nchinches besuconas N • Es endémica en la mayor parte de Centroamérica V zados pueden desarrollar formas más graves. El diagnóstico se realiza med iante
Sudamérica, especialmente en Bolivia, Perú, Brasil y Ecuador (MIR 11· 12, 118). una extensión de sangre perifér ica con tinción de Giemsa (imagen intraeritroc i-
tar ia típica en "cruz de Malta"), serología o PCR (Figura 71). Para el tratam iento
La enfermedad aguda cursa con una lesión inflamatoria e n el área de entrada, se emplea atovacuona asociada a azitromicina (si B. microti es la especie impli-
acompañada de adenopatía reg iona l; cuando la inoculación ha ten ido lugar cada) o quinina asociada a cl indamicina (en el resto) (M IR 1&-17, 107).
en el área facial, se describe el llamado signo de Romaña (edema ocular y
periocu lar). Rara vez (menos del 10% de los casos) aparece un cuadro de
afect ación miocárdica aguda que puede cursar en forma de miocarditis f ul-
minante. La fase crónica se acompaña en apro)(imadamente el 30% de los
casos de una miocard iopatía similar a la dilatada (es la causa más f recuente
•
,
de miocarditis infecciosa en el ámbito mundial) y los llamados "megasíndro-
mes" (megaesófago y megacolon) (MIR 07-08, 123). En la m iocard iopatía
chagásica crónica los trastornos del ritmo son frecuentes, con bradicard ia , 1'
sinusal (que puede conduc ir a insuficiencia cronotropa) y afectación del sis-
tema de conducción con hemibloqueo anterior y bloqueo de rama derecha
(que actúan como marcadores de afectación cardíaca). Las arritm ias son
"
relativamente frecuentes, tanto la fibr ilación auricular como arritm ias ventri-
cu lares (sobre todo relac ionadas con el ejercicio). También aparecen extrasís-
•
•
to les aisladas o taqu icardias por reentrada en las cicatrices miocárdicas, por •
lo que la enfermedad de Chagas constituye una de las primeras causas de
muerte súbita en áreas endém icas. La afectación miocárdica se caracteriza
•
....•
por la hipocinesia de la pared posterobasa l del ventrículo izquierdo, forma -
ción de aneurismas (principalmente apica les, con cierta frecuencia ocupados I
por un trombo), y deterioro progre sivo de la func ión miocárdica que remeda
una miocardiopatía dilatada. El diagnóstico se realiza med ia nte serología. El Imágenes en "cruz de Malta" en el interior de los eritrocitos en el frotis
tratamiento antiparasitario se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que de sangre periférica de un paciente con babesiosis
son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase aguda de la in fec-
ción. El tratam iento de la afectación card íaca es simi lar al de la insuficiencia
card íaca crónica (lECA, [3-bloqueantes, diuréticos, etc). La medida preven-
tiva más eficaz pasa por la eliminación del vector en las zonas endémicas.
Teniasis
RECUERDA
La presencia de trastornos de la conducción, extrasístoles fre -
cuentes, bloqueos de rama u otras alteraciones en el ECG de Está producida por Taenio
un paciente procedente de un área endémica obliga a descar- solium (el cerdo es el hospe-
tar enfermedad de Chagas con afectación cardíaca crónica. dador intermed iario) y Taenio
soginata (el ganado bovino
Trypanosoma brucei actúa como hospedador
intermediario). La ingesta de
Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por carne con cisticercos permite
la mosca tsé -tsé (Glossina spp.). Tiene una fase inicial con fiebre, adenopa- la entrada del parásito en el
tías, esplenomega lia (fase hemolinfática), segu ida de otra fase más tard ía hombre, cuya forma adu lta
con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad del sueño"). Exis- puede alcanzar varios metros
ten dos subespecies: T. brucei gambiense (África occidental; reservorio, el en el intestino. A su vez, el
hombre) y T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio, antílopes y otros adulto libera huevos o progló-
mam íferos de curso más rápido que la forma "occidental"). El d iagnóstico tides grávidos a través de las
se establece mediante la demostración del parásito en sangre, tejidos o LCR heces del individuo infectado,
(tinción de Giemsa), así como por serología. En el tratam iento se emplea que term inan siendo inge-
suramina, pentamidina, eflorn itina o melarsoprol. ridos por los hospedadores
intermediarios para comp letar
el ciclo biológico. La cisticerco- Neurocisticercosis
sis afecta al múscu lo y al SNC
(neurocisticercosis), locali zaciones en las que genera lesiones quísticas que se
Babesiosis terminan calcificando (Figura 72). Pueden producir crisis comicia les. El trata -
miento se rea liza con praziquante l o albendazol.

Babesia microti y Babesia divergens son las especies más habituales en esta RECUERDA
enfermedad, transmitida por garrapatas (fam ilia Ixodidae o "garrap atas duras") y El hombre actúa como hospedador definitivo en la teniasis y
propia de Centroeuropa y Estados Unidos. Producen infecc ión eritrocitaria, con como hospedador accidenta l en la hidatidosis.
una clínica sim ilar al paludismo (anemia hemolítica, trombopen ia, hepatomega-

130
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 9 . Infecciones por parásitos

6l~SJ~=========
Ascaridiasis Estrongiloidiasis

La infección por Ascaris /umbri· Producida por Strongyloides stercoralis, un nematodo que present a la capa-
coides constit uye la helmintia- cidad única de mantener una infestación crónica asintomática durante años
sis intestinal más prevalente a en el hospedador (ciclos repetidos de autoinfestación). En pacientes con
nivel mundial. Su ciclo biológico alteración de la inmunidad celular (trasplante de órgano sólido, infección por
incluye una fase de tránsito VIH) tiene lugar en ocasiones su re activación, con repl icación incontrolada
pulmonar, que se manifiesta del parásito.
en fo rma de tos, disnea, eos·
finofil ia e infi ltrados pulmo- Las larvas invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemo-
nares fugaces y autolimitados rragias, sepsis, men ingitis o peritonitis por bacilos gramnegativos (que alcan-
(síndrome de Ltiffler). Una vez zan los tejidos transportados
en el intestino, el nematodo en la cutícula externa de las
adulto puede alcanzar un gran Ejemplar adulto de Ascaris lumbricoides formas larvarias).
tamaño y producir obstrucción
intestinal o pancreatitis. El tratamiento de elección es el albendazol (Figura 73). Puede asocia r lesiones cutá -
neas purpúricas o petequia -
RECUERDA les y afectación pu lmonar
El síndrome de Ltiffler es una manifestación pu lmonar co - grave con tos, d isnea, hemop-
mún a varias helmintiasis cuyas larvas presentan una fase tisis y distrés respirator io. El
•
de tránsito pulmonar (Ascaris /umbricoides, Strongyloides d iagnóstico se realiza por
stercoralis, Ancylostoma duodena/e y Necator americanus).
visual ización de las larvas en
fluidos orgánicos y el trata·
miento con ivermectina (Fi-
gura 75).
Larva de ,
Oxiuriasis O enterobiasis RECUERDA
La hiperinfestación por Strongyloides stercoralis debe sos -
pecharse en un paciente inmunodeprimido con infiltrados
La infección por Enterobius vermicu/aris es la helm intiasis más frecuente pulmona res, fracaso mu ltiorgán ico y bacteriemia o menin-
gitis por enterobacterias.
en nuestro medio, particularmente en niños. Se transmite por vía feca l-ora l
y ocasiona prurit o anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo
(rechinar de d ientes). El diagnóstico se est ablece mediante la visual ización
de los huevos del parásit o en una cinta adhesiva transparente apl icada a los
márgenes del ano (test de Graham) (Figura 74). Tratamiento con mebenda-
zol, albendazol o pamoato de pirantel. Triquinosis

Está producida por Trichinella spiralis. Es de distribución universal y se oca-

siona tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárni-
cos procedentes de an imales infestados por larvas. El hombre constituye un
huésped accidental.

Ocasiona clínica digestiva (por la presencia del gusano adulto en el intestino),

seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los músculos:
fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntiva les y, ocasiona lmente,
miocard itis. Analíticamente se acompaña de eosinofi lia y elevación de la CPK.

El diagnóstico se rea liza med ia nte serología o biopsia muscular. No existe un

tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz contra los gusanos adultos
del intestino, mientras que para la miositis o miocarditis se pueden usar sa li-
cilatos o esteroides.
Huevos de Enterobius vermicularis visualizados en el test de Graham
RECUERDA
RECUERDA La combinación de clínica digestiva seguida de mialgias,
La presencia de bruxismo nocturno, prurito anal y excoriaciones edema palpebral, elevación de la CPK y eosinofilia sugiere
por rascado en la reg ión perianal en un niño pequeño es muy triqu inosis, en particular tras la ingest a de derivados cárni·
sugerente de infección por Enterobius vermicu/an's (oxiuros). cos sin adecuado control veterinario.

131
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Uncinariasis
Producida por dos géneros de nematodos (uncin arias) de distinta distribu-
ción geográfica (Ancylostoma duodenale y Necator americanus). Si bien la
mayor parte de los infectados permanecen asintomáticos, pueden producir
anemia ferropénica e hipoproteinemia en pacientes mal nutridos. Su trata-
miento incluye albendazol o mebendazol.
Complicaciones
• Rotura a la vía biliar. Es la comp licación más f recuente (5-10%). Se
m anifie sta por cólico biliar, ictericia y prurito.
• Sobreinfección. Se man ifiesta en forma de hepatomegalia dolorosa y
fiebre, o absceso pulmon ar en las formas supradiafragmáticas.
• Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdom inal brusco y shock anafi -
láctico, que puede ser mortal.
• Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Dolor refl ejado
al hombro, tos con expulsión de vesículas hijas o hidátides en forma de
vómica y bil is.

Hidatidosis
Etiopatogenia
En nuestro medio, la enfermedad está causada por la forma larva ria de Echi-
nococcus granuJosus, en tanto que E. multilocularis predomina en las regio-
nes subárticas y en Europa Central. Ambos son cestados. Los perros son los
huéspedes definitivos y almacenan los parásitos adultos en su intestino. Los
huevos embrionados salen con las heces y pasan al huésped intermediario
(ganado, ovejas y roedo res).
La mayoría de las infecciones en el hombre (que actúa como huésped acci-
denta l) se producen en la niñez debidas a la ingestión de material contami-
nado por heces de perro; el cestodo penetra en el intestino y, por vía portal,
llega al hígado, desde donde puede pasar hacia el pu lmón y otros órganos.
En el 70% de los casos se produce afectación hepática, por lo genera l en
lóbu lo derecho (Figura 76).
Diagnóstico
Analíticamente es f recuente la pre sencia de eosinofilia en sangre perifé-
rica (MIR 12· 13, 6). La radiografía simple de abdomen puede mostrar una
elevación de l hemidiafragma derecho (quiste hepático) o izquierdo (quiste
esplénico), junto con una im agen redondeada de paredes calcificadas. La
ecografía y la TC presentan una gran sensibilidad y habitua lmente mues-
tran una lesión quística de paredes bien delim ita das y, en ocasiones, poli lo-
bulada (Figura 77) (MIR 12-13, 5). La serología (aglutinación indirecta) es
positiva en e l 85% de los pacientes y se suele negativizar tras la cirugía. La
intradermorreacción de Casoni es positiva en el 90% de los casos, incluso
tras la extirpación de l quiste. Actualmente se utiliza la IgG4 como marcador
más específico, ya que se negativiza tras el tratamiento médico o quirúr-
gico, en tanto que su posterior incremento ind ica una nueva reactivación.

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., Quiste hidatídico esplénico de gran tamaño

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RECUERDA
• " La presencia de una lesión qu ístíca de paredes finas, bien
Echinococcus granulosus delimitadas y calcificadas, en hígado, pulmón o bazo es alta -
mente sugerente de hidatidosis, sobre todo si se acompaña
de eosinofilia.
Clínica
El parásit o tiene un crecim iento lento a nivel v isceral y no suele dar síntomas, Tratamiento
siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad abdominal. En
ocasiones se pa lpa una masa en hipocondrio derecho o hepatomegal ia. Es La punción guiada por ecografía y aspiración de los quistes con inyección de
muy rara la ictericia. alcoholo salino hipertónico (técnica PAIR) está extend iéndose como trata-
miento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor que la cirugía
La forma pulmonar suele ser un ha llazgo ra diológico, pero puede ocasionar abierta y una morbilidad del 3-10%, f rente al 25-80% de la cirugía; se reco-
tos, dolor torácico y, a veces, expulsión del material por vía aérea en forma mienda realizar de forma simultánea tratam iento con albendazoL La OMS la ha
de "pel lejos de uva" (vóm ica). recomendado como tratamiento de elección para pa íses en vías de desarrollo.

132
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
La cirugía consiste en una qu istoperiquistectom ía, evita ndo la rotura del
quiste. En caso de qu istes grandes y múlti ples, se recomienda una hepatec-
6l~SJZl;:::========
tom ía parcia l. Los quistes calcificados, pequeños y con serología negativa no
precisan resección. En pacientes ancianos y debilitados, puede rea lizarse una
resección parcial V marsupialización (Figura 78).
Quistes hidatidicos
Fascioliasis
La infección por Fasciolo hepotica (un trematodo) se adquiere a partir de
la ingestión de berros silvestres o agua contaminada. Produce fieb re V clí-
nica digestiva V hepática (dolor en h ipocondrio derecho, hepatomegalia y
colangitis esclerosante), con hipe rb ilirrubinem ia y marcad a eosinofilia en
sangre periférica. El diagnóstico se establece por serología o detección
directa del parásito en heces. El tratam iento se realiza con triclabendazo l
(Figura 79).
macina o ivermectina.
6J~I~
Huevos de Fasciola hepatica
RECUERDA
La comb inación de fieb re , dolor en hipocondrio derecho,
ictericia y eosinofilia es muy sugerente de infección por Fas·
ciola hepatica, particularmente si se indica el antecedente
de ingesta de hierbas acuáticas (berros).
133
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 9 . Infecciones por parásitos
Filariasis
La filar iasis está causada por distintas especies de filarias, nematodos tisula-
re s que crecen en el tej ido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Se transmite
por la picadura de artrópodos (MIR 09-10, 118).
Formas clínicas
• Wuchereria bancrofti y Brugia malayi. Filariasis linfáticas, ambas
transmitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan
e lefantiasis, W bancrofti con linfede ma perineal y genita l, y B. ma/ayi
con linfedema en miembros infe riores. El diagnóstico se rea liza
mediante la visualización de m icrofilarias en sangre extra ída a med ia
noche.
• Onchocerca volvulus. Fi lariasis cutánea, transmitida por la picadura
de moscas. El cuadro cutáneo pro ducido por las microfila rias se mani-
fiesta en fo rma de prurito, despigmentación cutánea V eosinofil ia.
Provoca igua lmente ceguera por queratitis y coriorretinitis ("ceguera
de los ríos"). El diagnóstico se realiza por demostración de la filar ia
adulta en nódulos subcután eos, o de las microfilarias en la dermis
(se toma la muestra med iante "escarificación" de la piel en zonas de
prominencia ósea).
• Loa loa. Filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Oca -
siona episodios de edema migratorio subcutáneo ("edema migratorio
de Calabar"), que se acompaña de eosinofilia y conjuntivitis (migración
por el ojo de la forma adulta del nematodo). El d iagnóstico se establece
por demostración de microfilarias en sangre extra ída a med iod ía, o de
fi laria adu lta en conjuntiva.
• Mansonella perstans. Filariasis de cavidades; se transm ite por picadura
de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pu eden encontrar las
microfilarias en sangre con extracción de la m isma a cualquier hora del
día, aunq ue son más abundantes por la noche.
En líneas generales, el tratamiento de las filarias is se realiza con dietilcarba-
RECUERDA
• Filariasis cutáneas ("edema migratorio de Calabar", ce-
guera de los ríos): transmitidas por la mosca o t ábano, se
diagnostican en fragmento de dermis (escarificación) o
en sangre extraída al med iod ía.
• Filariasis linfáticas (elefantiasis): transmitidas por el mos-
quito, se d iagnostican en sangre extraída por la noche.
• Filariasis de las cavidades (serositis): transm itidas por el
mosquito, se diagnostican en sangre extraída a cua lquier
hora.
: =====
Clonorquiasis y opistorquiasis
La infección por Clonorchis sinensis y por Opisthorchis viverrini se transmite
por la ingesta de pescado contaminado y se circunscribe al Sudeste Asiático.
Ambos parasit an la vía bil iar V pueden ocasionar colangiocarcinoma a largo
plazo. El d iagnóstico se realiza por examen en heces o bilis de aspirado duo-
denal, y el tratamiento con praziquantel.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tanto el diagnóstico como el tratamiento se rea lizan mediante endosco-

pia. La congelación de los alimentos (-20 oC) puede prevenir su adquisición
Esquistosomiasis (Figura 80).

La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África subsahariana,

Oriente Medio V ciertas áreas de Sudamérica, y ocasiona cuadros de fibrosis
periportal con hipertensión portal presinusoidal y pulmonar. Por su parte, la 4." Estadio larvario
d istribución geográfica de 5. haematobium se circunscr ibe a África (particu- (Adl.llto)
larmente el valle del Ni lo) y produce parasitación de la vejiga urinaria, siendo
responsab le a largo plazo, en ocasiones, de la aparición de un carcinoma
vesica l de célu las escamosas (MIR 14-15, 122). El d iagnóstico se realiza por
estudio de heces u orina, según el caso, y el tratamiento con praziquantel.
Estado 1.'' ''' larvario
(Hl.levo)
RECUERDA
La infección por 5chistosoma haematobium aumenta la in- Estado 2..... larva'io
{Larva infectaMe)
cidencia de carcinoma escamoso de vej iga en países endé-
micos (m ientras que el carcinoma vesica l más frecuente en
Occidente es el transicional).
HOMBRE
Huésped
in termediario
La larva NO akanza
Huésped l ." Huésped 2.° el estadio maduro

Anisakiasis Ciclo biológico de Anisakis simplex

Transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido contaminado
por Anisakis simplex, que parasita la pared gástrica y ocasiona dolor abdomi-
nal, náuseas y vóm itos al cabo de 12-48 horas. En ocasiones puede producir
una lesión pseudotumoral, con clínica de obstrucción intestinal, así como
man ifestaciones alérgicas. El hombre actúa como huésped accidental, cir-
cunstancia que impide que la larva alcance el estad io maduro.
RECUERDA
La aparición aguda de náuseas, vómitos y epigastralgia tras
la ingesta de pescado crudo (boquerones en vinagre, sushi)
sugiere anisakiasis y obliga a realizar una gastroscopia.
A modo de resumen, la Tabla S3 muestra las manifestaciones cl ínicas carac-
terísticas y el tratamiento de las principales helmintiasis.

Taenia solium (cestodo)
frhinj}(j}(ws spp. (cestodo)
Ascatis /umbtiroidf5 (nematodo)
Enterobius vermiw/a!i5 (nematodo)
5rrongyloidf5 sterrorolis (nematodo)
Trichinello 5pira/is (nematodo)
Uncinarias (Ancy/ostoma duooena/e
yNecotorametironus) (nematodos)
Filarlas (nematodos)
Anisokis simp/ex (nematodo)
Fascio/a hepatica (trematodo)
5(histosomaspp. (trematodo)
(Jonorrhis sinensis y Opisthorrhis vive"ini
(trematodos)
Manifestaciones clínicas caracteristicas y tratamiento de las principales helmintiasis
Tratamiento
Lesiones quísticas calcificadas en músculo y SNC (neurocisticercosis) Albendazol o praziquantel
Quistes hidatídicos en hígado (hepatomegalia, rotura a vía biliar o a peritoneo, Albendazol, aspiración o resección qui rúrgica
excepcionalmente anafilaxia) ypulmón (tos, dolor torácico yvómica) del quiste
Síndrome de Loffier (tos, eosinofilia a infiltrados pulmonares fugaces), obstrucción Albendazol
intestinal, pancreatitis
Prurito anal y bruxismo nocturno en niños Mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel
Cuadros de hiperinfestaci6n en pacientes inmunodeprimidos Ivermectina
Síntomas digestivos seguidos de mialgias, edema palpebral, elevación de la CPK Mebendazol (poco eficaz). esteroides osalicilatos
y eosinofilia tras la ingesta de carne sin ade<uado control
Síndrome de Loffier, anemia felTOpénica e hipoproteinemia Albendazol o mebendazol
• Edemas crónicos yelefantiasis (Wumererio bancroftiy Brugio ma/ayi) lvermectina o dietilcarbamacina
• MCeguera de los ríos· y nódulos subcutáneos (Onchocerro volvu/us)
• Edema mig ratorio de Calabar y conjuntivitis (Loo loa)
• Serositis (Monsonella persrons)
Náuseas, vómitos y epigastralgia tras la ingesta de pescado crudo. Fenómenos Endoscópico (retirada mecánica del parásito)
alérgicos
Fiebre, dolor en hipocondrio dere<ho, ictericia yeosinofilia tras la ingesta de berros Tridabendazol
Fibrosis periportal (on hipertensión portal y pulmonar (5. mansoni), hematuria Praziquantel
y carcinoma vesical de células escamosas (5. haemotobium)
Colangiocarcinoma Praziquantel

134
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 9 . Infeccio nes por pará sitos

,/ MIR 16-17, 107

,/ MIR 10-11, 216
,/ MIR 14-15, 122
PREGUNTAS ,/ MIR 13-14, 120
,/ MIR mi-lO, 118

MIR ,/
,/
MIR
MIR
12-13,
11-12,
S, 6, 23, 24, 162
117, 118
,/
,/
MIR 08'()9,
MIR 07'()8,
125
120, 122, 123

Ideasclave
,/ Los protozoos int estinales no suelen producir eosinofilia en sangre perifé-
rica (con la excepción de Isospora beJ/i, Dientamoebofragilis y Sorcocystis).
,/ Por el contra rio, la eosinofilia es habit ual en las in fecciones por hel-
mint os tisul ares (triquinosis), hemáticas (fi lariasis), y durante la fase de
t ránsit o int estin al de algunos helmintos intesti nales.
,/ El sín drome de Ltiffler cursa con sínt omas re spi ratorios, infi lt rados pul-
monares fugaces y eosinofil ia, y apa re ce durante el trán sito pulmon ar
de las fo rmas larvarias de Ascaris lumbricaides, Strongyloides stercoralis
y uncinarias (A. duodenale y N. americonus).
,/ En el diagnóstico diferencia l de la fi ebre del vi ajero siempre debe ser
incl uida la posibilidad de palu d ismo, independientemente del tiempo
t ranscurr ido desde el regreso.
,/ La leishmaniasi s v isceral suele cursar co n f iebr e, hepatoespl e no-
m egal ia y pancitop e nia, siendo hab itual la existe ncia d e hipergam-
maglobulinemia policlonal. El tratamie nto de elección es la anfo-
te r icina B.
,/ Strongyloides stercoralis puede pro ducir cuad ro s d e hi perinfe sta ción
en pa cientes con al terac ión de la inmun idad celular, q ue se acompa -
ñan de d istrés respiratorio, fracaso mul ti orgánico y elevada morta-
lidad.
,/ Algunas helmintiasis cursan con manifestacione s cl ínicas característi -
ca s: bruxismo nocturno y prurit o anal en niños (Enterobius vermicula-
ris), an emia ferro pénica (uncinarias), an emia megaloblástica (Diphyllo-
bothrium latum), o epigastra lgia y vómitos tras la ingesta recie nte de
pescado crudo (Anisakis simplex).

Una mujer española de 28 años estuvo 3 semanas viajando por Ken ia y 3) Intoxicación por tetracloruro de carbono.
Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre V postración. Tras una 4) Infestación por SchistosDma haematobium.
semana así, presenta cr isis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realiza -
ría en primer lugar en el servicio de Urgencias? RC: 2

1) Hemocultivos. Paciente de 36 años que hace 3 fue sometido a una esplenectomía después
2) TC craneal. de una rotura esplénica producida en un accidente de tráfico. Tras un viaje
3) Serología de dengue V fiebre amarilla. por Aleman ia, donde rea lizó excursiones por la Selva Negra, comienza con un
4) Frotis Vgota gruesa de sangre periférica. cuadro de fiebre continua de 38,5 oC desde hace una semana, con astenia,
mialgias V los siguientes hallazgos analíticos: hemoglobina 8 g/di, leucocitos
RC: 4 2.100 /mm', plaquetas 84.000/ mm', LDH 690 U!/I, bilirrubina indirecta 4 mg/
di, haptoglobina 3 mgJdl. Ante la sospecha de anemia hemolítica, usted soli cita
Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución V pérdi- un frotis de sangre periférica. Al cabo de unos minutos, el hematólogo de guar-
da de peso. Había reci bido distintos antibióticos sin éxito. Dos meses antes dia le informa de que observa unas peculiares for maciones tetraméricas en el
había estado en el norte de Marr uecos. Presentaba ma l estado general, un interior de los hematíes que le recuerdan mucho a las Ncruces de MaltaN. En
soplo sistó lico II/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm V esplenomegalia de referenc ia a esta informaci ón, ¿qué tratamiento inicia ría de for ma empírica a la
12 cm. Leucocitos 2.100/mm', hemoglobina 9 g/ di V plaquetas 34.000/ mm'. espera de la confirmación diagnóstica mediante la cor respond iente serología ?
Fosfatasa alcalina 340 U/ I {normal 40-117), GPT 345 U/ I {normal 5-43). ¿Cuál
es el diagnóstico más probable? 1) Quinina más cl indam icina.
2) Mefloquina.
1) Endocard itis infecciosa. 3) Pentamidina.
2) Leucemia de #cé lulas peludas". 4) Esteroides.
3) Ehrlich iosis.
4) Leishmaniasis visceral. RC: 1

RC: 4 Una mujer de 29 años, natura l de Cochabamba (Bolivia ), res idente desde
hace más de 20 año s en España V sin antecedente s persona les ni familia -
Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de res de interés, consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompa -
hematemesis franca Nen posos de café". En la anamnesis el paciente nie- ñantes. El ECG demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy
ga consumo de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración fisica frecuentes extrasístoles ventricu lares. A la anamne sis dirigida refiere fre-
se encuentra hemodinámicamente estable y presenta semiología ascítica, cuentes episodios de pirosis y regurgitación ácida desde hace años, así como
con datos de circulac ión colateral en la pared abdom inal. las serologías estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?
para viru s hepatotropos son negativas, y una ecografía abdominal mues-
tra hepatomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál 1) Infección por Trypanosoma brucei.
considera que es la etiología más probable del cuadro? 2) Infección por TDxoplosma gondii.
3) Consumo subrepticio de diuréticos.
1) Infestación por FasciDla hepatica. 4) Infección por Trypanosoma cruzi.
2) Infestación por Schistosomo mansoni.
RC: 4

135
ERRNVPHGLFRVRUJ

Generalidades
La inmunización, el acto de inducir inmunidad de forma artificial contra una
enfermedad, empezó hace siglos con la viruela. En 1796, Jenner inocu ló el
conten ido de lesiones de vacas con viruela a personas susceptibles de infec-
tarse e indujo protección contra esta enfermedad, ¡naugurándose en ese
momento la era de la vacunación.
Conceptos importantes a conocer:
• Vacuna: suspensión de microorganismos atenuados, v ivos o muertos, o
fracciones de los mismos, que se administran para producir inmunidad.
• Toxoide: toxina bacteriana modificada que deja de ser patogén ica, pero
mantiene la habilidad de estimu lar la formación de antitoxinas.
• Inmunoglobulinas: preparación ext ra ída de donantes humanos que
contiene anticuerpos.
Se d iferencian dos tipos de inmunización. La inmunización activa consiste
en inducir al organ ismo a la producción de defensas contra una enferme-
dad mediante la administración de vacunas o toxo ides que estimulan la pro-
ducción de anticuerpos o estimulan la inmunidad celular. la inmunización
pasiva consiste en proporcionar inmunidad temporal por medio de la admi-
nistración de anticuerpos producidos exógenamente.
Además, hay que diferenciar dos enfoques en cuanto a la vacunac ión. Uno
cons iste en usar microorganismos v ivos atenuados, que habitualmente
Tabla 54
Tipodl!vacuna Microorganismos mUl!rtos o toxinas inactivadas
Ejemplos • Bacterias: tétanos, diftl!ria, tos felina, neumococo, cólera
• Virus: poliomielitis, inyectable (Salk), gripe, hepatitis Ay B, rabia
Administración • Parenteral
• Algunas llevan adyuvantes para aumentar la respuesta, por lo que se
administran vía 1M profunda
Eficacia Precisan varias dosis ysuele requerir dosis peliódicas de recuerdo
Embarazadas Puei:len administrarse aunque se prefiere evitarlas en el primer trimestre
Inmunodeprimidos Puei:len administrarse aunque suelen ser menos eficaces
Efectos Inflamación local, fiebre, mialgias, síntomas atenuados de la enfermei:lad, reacciones alérgicas graves desencadenadas por antígenos bacterianos, proteínas
secundarios del huevo (fiebre amarilla, triple vírica, antigripal) o conservantes. Raro, encefalomielitis osíndrome de Guillain-Barré
Características de Las vacunas
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vacunación del adulto
Es un tema ino:ol¡Xlrado recientementeal Manuol, que no SI' h.J pre;¡urrt..ro hasta
alma. Recomendamos rea lizar una lectura generalcOffipre!lsNa yrecordar
los conceptos ¡Mino:i poles.
confieren inmunidad durante toda la vida a las personas que responden
(sarampión, parotid itis y rubéo la) y el otro, en admin istrar microorganismos
inactivados, toxinas detoxificadas o componentes proteicos o capsulares
inmunogénicos, que no producen inmunidad permanente con una sola dosis
y que precisan vacunac iones repetidas y dosis de recuerdo (difteria, tétanos,
rabia, tifo idea).
La mayoría de vacunas contienen antígenos proteicos que generan una res-
puesta inmunológica dependiente de linfocitos T, lo que con lleva memoria
inmunológica, efecto "booster" con admin istraciones repetidas y buena
inmunogenicidad en todas la edades. Sin embargo, las vacunas de poi isa-
cár idos capsula res bacterianos purificados inducen una respuesta inmuni-
tar ia independiente de linfocitos 1, por lo que no se induce memoria, no se
produce el efecto "booster" y causan poca inmunogen icidad en niños. La
unión covalente de polisacáridos a proteínas transportadoras transforma en
dependiente una respuesta inicialmente T-independ iente (vacunas menin-
gocócica, neumocócica y anti-Hoemophilus influenzae serotipo b conju-
gado). Asim ismo, la respuesta inmunológica contra algunas vacunas inactivas
o toxoides se puede potenciar si se añaden adyuvantes como las sales de
aluminio, que activan la inmunidad innata (Tabla 54).
En general, todas las vacunas inactivadas (que contienen microorganismos
muertos, sus product os, toxoides o polisacáridos, ya sean solos o conjuga -
dos) pueden ser administradas con seguridad a pacientes con inmunodepre-
sión.la posología de la vacunación suele ser la misma, pero la eficacia puede
verse disminuida. En cambio, las vacunas con m icroorgan ismos vivos ate-
nuados deben ser pospuestas hast a que se restituya la inmun idad y deben
evitarse en embarazadas.
Microorganismos vivos atl!nuados
• Bacterias: fiebre tifoidea, tuberculosis (B(G)
• Virus: rubé<lla, sarampión, parotiditis, poliomielitis oral (Sabin), fiebre
amarilla, varicela, rotavirus
• Oral o parenteral
• Conservación cuidadosa para no perder actividad
Suele bastar con una sola dosis que proporciona inmunidad local ysistémica
duradera
No deben administrarse y se recomienda evitar el embarazo durante el mes
siguiente a la vacunación
No deben administrarse
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Hay var ias vías de admin istración. La oral (vacuna frente a rotavirus en lac-
tantes, frente a la fiebre tifo idea y frente al cólera) y la intranasal (vacuna
f rente a la gripe con virus atenuados) son las menos frecuentes. La mayoría
de vacunas se administran por vía inyectable, ya sea intramuscular (en
el músculo deltoides o en el recto del muslo), indicada en el caso que la
vacuna contenga adyuvantes, o subcutánea (en el vasto externo de l mús-
culo tríceps).
Pueden adm inistrarse varias vacunas inactivadas simultáneamente sin que
la respuesta inmunitaria empeore. En el caso de las vacunas atenuadas, si la
adm inistración no es simu ltánea, debe separarse por un interva lo de 28 días.
Las reacciones adversas que es posible encontrar pueden ser locales (que
son las más f recuentes y menos graves, ta les como induración o enrojeci-
miento en el punto de inyección), sistémicas (fiebre) o alérgicas (en forma de
anafilaxia, las más infrecuentes) . La única contraindicación aplicable a todas
las vacunas es el antecedente de episodio grave de alergia tras la admin is-
tración anterior de algún componente de la vacuna. En caso de alergia al
huevo, la vacuna triple vírica, la de la gripe y la de la fiebre amaril la est án
contra ind icadas.
La posibilidad de administrar o no una vacuna en un paciente que presenta
un proceso agudo intercurrente se ve cond icionada por la gravedad de d icho
proceso. Si los síntomas son leves, aunque el paciente presente fiebre, no es
ind icación de retrasar la vacunación. En cambio, si los síntomas son mode-
rados o graves, la vacunación se debe posponer para evitar confundir los
síntomas de la enfermedad con posibles efectos adversos de la vacuna.
RECUERDA
En caso de alergia al huevo, la vacuna triple vírica, la de la
gripe y la de la fiebre amarilla está n contraindicadas.
Vacunación del adulto
Tétanos y difteria (Td)
La primovacunación del adu lto consiste en tres dosis de Td (O, 1 Y 6·12 meses)
y se adm inistrarán 2 dosis de recuerdo con un intervalo de unos 10 años
para completar 5 dosis. En personas que comp letaron el calendario infanti l
adecuadamente con 6 dosis de vacuna, se administrará una única dosis de
recuerdo en torno a los 60 años.
A destacar que en las embarazadas, entre la semana 27 y 36 de gest ación,
se recomienda ad ministrar una dosis de tétanos-d ifteria -pertussis acelular
(dTpa). As imismo, se recomienda adm inistrar una dosis adicional, con un
intervalo mínimo de 12 meses desde la dosis previa de Td, al personal sanit a-
rio en contacto con recién nacidos.
Gripe
Se recom iend a la vacunac ión anual con una dosis intramuscular a adultos
mayores de 60-65 años, personas con enfermedades crónicas (patología
card iovascular o pulmonar, diabetes, obesidad, insuficiencia ren al, asplenia,
enfermedad hepática crónica, inmunodepresión, cáncer, implantes coclea-
res), cuidadores o conviv ientes con personas de riesgo, persona l de institu-
ciones cerradas y las personas internadas, trabajadores de centros san itarios
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
20 . Vacunación del adulto
o de residencias de ancianos que atiendan a pacientes crón icos y embaraza -
das en época de gripe. Está contraindicada en pacientes con hipersensibili-
dad a las proteínas del huevo.
Varicela
Los adultos nacidos en 1966 o después sin evidencia de inmunidad (histo-
ria clínica de var icela o herpes zóster; vacuna previa o serología positiva),
deben ser vacunados con 2 dosis subcutáneas (O y 4-8 semanas). Es impor-
tante la vacunación del personal sanitario y contactos fami liares de pacien-
tes inmunodeprimidos, trabajadores de escuelas infantiles, mujeres en edad
fértil susceptibles no embarazadas, viajeros internacionales y pacientes con
enfermedades crónicas que pueden predisponer a una varicela grave. La
vacuna está contraindicada en el embarazo y en pacientes inmunodeprimi-
dos (infección VIH con menos de 200 linfocitos T-C04/111, leucemia, linfoma
y tratam iento prolongado con esteroides a dosis elevadas).
Enfermedad neumocócica
Actua lmente se dispone de dos vacunas f re nte a neumococo para su uti li za-
ción en adu ltos y grupos de riesgo: la vacuna de polisacáridos de 23 serotipos
(VNP23) y la nueva vacuna conjugada de 13 serotipos (VNC13). Hayeviden-
cia de la efectividad de VNP23 en la prevención de enfermedad neumocócica
invasora, pero los datos son discordantes con respect o a su efectividad f rente
a neumon ía neumocócica. En cambio, existen datos concluyentes de que la
vacuna VNC13 previene la enfermedad neumocócica invasora, la otitis med ia
agua y la neumonía en niños, que genera inmunidad comunit aria y que con-
fiere protección frente a la enfermedad neumocócica invasora y la neumon ía
comunitaria en adultos de 60-65 años o más, inmunocom petentes.
Existen ventajas desde un punto de vista inmunológico en la administración
de una pauta secuencia l con vacuna conjugada (VNC13), seguida de vacuna
polisacárida (VNP23), si bien la evidencia clínica al respecto es más limit ada.
Por ello, la mayoría de las guías abogan por el uso de una pauta secuencial en
los grupos de mayor riesgo. Las ind icaciones de vacunac ión son las siguientes:
• Personas de 60-65 años o más, sin factores de riesgo oñadidos. Admi-
nistrar una dosis de VNP23. No precisan dosis de recuerdo con carácter
rutinario.
• Pacientes inmunocompetentes con enfermedod cordiovosculor crónico,
enfermedod pulmonar crónica, diabetes mellitus, hepatopatío crónica o
alcoholismo. Adm inistrar una dosis de VNP23, idealmente en los momen-
tos inicia les del proceso mórbido, y otra a partir de los 65 años, siempre
que hayan transcurrido 5 años o más desde la dosis anterior.
• Pacientes con inmunodeficiencia humoral o celular, deficiencia del comple-
mento, trastornos de lafagocitosis, neoplasias hematológicas o de órgano
sólido, infección por VIH, enfermedad renal crónica avanzada o síndrome
nefrótico, tratamiento inmunosupresor, receptores de trasplonte, asple-
nio, fistula de LeR, implante coclear, antecedente de enfermedad neumo-
cócica invasoro confirmada o cirrosis hepática. Rea lizar paut a secuencial
con una dosis de VNC13 en el momento del diagnóstico seguida, al menos
8 semanas más tarde, de una dosis de VNP23, recomendándose una dosis
de recuerdo con VNP23 transcurridos 5 años.
Enfermedad meningocócica
Se re comienda la vacunación frente a meningococo C con una sola dosis
intramuscular a individuos con factores de riesgo (déficit del complemento,
hipogammaglobulinem ia o asplenia). También se aconseja la vacunación
a contactos domiciliarios o sociales íntimos de pacientes con enfermedad
invasora por men ingococo e, además de quim ioprofi laxis, aunque hayan sido
vacunados previamente.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Hepatitis A
La vacuna está ind icada para las personas nacidas después de 1960 (las naci-
das con anterioridad se consideran inmunes), con 2 dosis (O y 6-12 meses),
incluidas en los siguientes grupos de riesgo: viajeros a países endémicos
(regiones que no sean Estados Unidos, Canadá, Japón, Australia, Nueva
Zelanda y países desarrollados de Europa), personas con relaciones sexuales
de r iesgo, UDVp' pacientes con hepatopatía crónica, receptores habituales
de transfusiones o hemoderivados, res identes en instituciones cerradas y
sus cuidadores, personal de guarderías, personal de centros san itarios en
contacto con material potencialmente conta minado.
Hepatitis B
Se trata de una vacunación sistemática en la infancia V está especialmente
ind icada en los viajeros a países endém icos, con las mismas indicaciones que
la hepatitis A, en contactos íntimos o convivientes de portadores de AgHBs,
en pacientes con insuficiencia renal y en hemodiá lisis, infección por VIH V
personas que practican punciones percut áneas (tatuajes, acupuntura, etc.).
Se adm inistrará en pauta de 3 dosis (O, 1 V 6 meses) o pauta acelerada con
4 dosis (O, 7, 21 días V 12 meses o bien O, 1, 2 Y 12 meses), si fuera necesa-
rio. Se considera que la vacunación es protectora si se cons iguen va lores de
anti -HBs;:>: 10 U/I, aunque en la mayoría de casos no está ind icado real izar la
determinación (p. ej., tras exposición accidental).
Enfermedad invasiva por Haemophilus
influenzae serotipo b
La vacunac ión con una dosis intramuscu lar está recomendada en pacientes
con drepanocitosis, asplenia funciona l o anatómica (2 semanas antes de
esplenectomía programada), leucem ia, linfoma, receptor de trasp lante o
infección porVIH.
Sarampión, parotiditis, rubéola
La vacunación con 1 0 2 dosis de triple vír ica se recom ienda a los adultos que
no acred iten est ar inmunizados (antecedente clínico o prueba serológica de
inmun idad) y a todas las mujeres en edad férti l que no puedan demostrar de
manera fehac iente que han sido vacunadas contra la rubéola.
Está contraindicada en embarazadas, inmunodeprimidos y personas con
antecedentes de reacción anafiláctica a proteínas del huevo. Tampoco debe
vacunarse a las mujeres que pudieran quedarse embarazadas dentro de las
4 semanas siguientes a la administración de la vacuna.
Infección por el virus del papiloma humano
La vacuna está indicada en mujeres menores de 26 años para prevenir la
d isplasia de alto grado de cérvix o vu lva, el ca rc inoma cerv ica l y las verru -
gas gen itales externas inclu idas en la vacuna. En algunos países también se
adm inistra sistemáticamente a hombres. Hay una vacuna bivalente y una
tetravalente, formadas por proteínas Ll de los tipos 16 Y 18 o 6, 11, 16 Y 18,
respectiva mente, V se admin istran en 3 dosis intramusculares, a los O, 2 Y 6
meses.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Herpes zóster
Se recom ienda la vacunación con v irus var icela -zóster atenuados en dosis
única subcutánea a adultos m ayores de 60 años o mayo re s de 50 años con
diabetes mell itus, EPOC avanzada en tratamiento con corticoides inhalados
e insuficiencia cardíaca, inmunocompetentes ante un periodo de inmuno-
supresión programada (trasplante, quim ioterap ia o inmunosupresores),
enfermedades crónicas, en caso de cirugía mayor programada y depresión
mayor. La vacuna est á contraindicada en el embarazo e inmunodeficiencia
severa.
Vacunación en inmunodeprimidos
y embarazadas
Las vacunas con microorgan ismos v ivos atenuados (polio oral, trip le vírica,
varicela, fiebre tifoidea oral y fiebre amari lla) están contraindicadas en
pacientes con inmunodepresión grave. En los pacientes con infección VIH
y recuento de linfocitos T-CD4 superior a 350 células/1l1 se puede adminis-
trar vacunas v ivas atenuadas (triple vírica, varice la o fiebre am ar illa). Los
pacientes sometidos a tratamiento esteroideo crónico se pueden vacunar
con las mismas paut as que la población general. Se debe esperar entre 1 y 3
meses antes de administrar vacunas con microorganismos v ivos atenuados
en pacientes sometidos a tratam iento con fármacos anti -TNF-a. Este periodo
debe prolongarse hasta 1 año tras la administración de rituxim ab o alem-
tuzumab (anti-CD52) (MIR 15· 16, 204).
Las embarazadas tampoco deben recibir vacunas con microorganismos
vivos. En el caso de la vacuna para la fiebre amaril la, sólo debe administrarse
en el caso que el riesgo de contraer la enfermedad sea inasumiblemente ele-
vado (viaje a zonas endémicas con elevada incidencia o en el contexto de un
brote). Además, se recomienda postergar la vacunación de virus inactivados
hasta el segundo trimestre de gestación.
RECUERDA
Las vacunas con microorganismos vivos están contraindica -
das en pacientes con inmunodepresión grave V en embara -
zadas.
RECUERDA
Las vacunas conjugadas contra m icroorganismos capsula -
dos (neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae
tipo b) están indicadas en pacientes con asplenia anatómica
o funcional o hipogammaglobulinemia.
PREGUNTAS
MIR
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
,/ La vacunación con microorganismos vivos atenuados confiere inmuni-
dad de por vida a los sujetos respondedores, mientras que la ad minis-
t ración de microorganismos inactivados no produce inmunidad perma -
nente con una sola dosis y precisa vacun aciones repetidas y dosis de
recuerdo.
,/ La mayoría de vacunas conti enen antígenos proteicos que generan una
respuesta depend iente de linfocit os T, lo que confiere una memoria in-
munológica a largo plazo.
Casosclínicos
Acude a la consu lta un paciente de 77 años, sin antecedentes de inte-
rés excepto alergia al huevo, q ue estuvo ingresado en el hospita l hace
un mes por una neumonía d el lóbulo med io derecho con hemocultivos
positivos para S. pneumaniae. Ya hace 3 semana s que finalizó el t rata-
miento y refiere que está asintomáti co. ¿Qué haría usted a contin ua-
ción ?
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ERRNVPHGLFRVRUJ
20 . Vac unación del adulto
,/ Las vacunas de polisacáridos capsula re s bacterianos purificados indu-
cen una respuesta inmun ita ria independiente de linfocitos T, por lo que
no se induce memoria y caus an poca inmunogenicidad.
,/ Las vacunas con microorganismos v ivos ate nuados deben evitarse en
embarazadas e inmunodeprim idos.
,/ Hay que recordar que la t endencia actua l a administ rar pautas secuen -
ciales para la vacunación frente a neumococo: primero la vacuna conju -
( la (VNP23).
1) Le recomendaría que anualmente se vacune f rente a la gripe.
2) Le administraría la vacuna VNP23.
3) Por la alergia al huevo, tanto la vacuna frente a la gripe como frente al
neumococo, están contra ind icadas.
4) Le administraría la vacuna VNC13 y lo citaría a las 8 semanas para admi-
nistrarle la VNP23.
RC: 4

Generalidades
Cua lqu ier v iajero que tenga intención de realizar un viaje internacional,
especialmente si se trata de un pa ís e n vías de desarrollo, deber ía acudir a un
centro especializado en medicina del viajero antes del viaje, idealmente, a l
menos 4-8 semanas antes de su partida V aún con m ás antelación si se prevé
llevar a cabo un viaje de larga duración. Los riesgos sanitarios asociados con
los viajes son mayores para ciertos grupos de viajeros, incluidos los niños,
mujeres embarazadas, ancianos, inmunodeprim idos y aquellas personas con
enfermedades crónicas. Por tanto, e l asesoramiento previaje debe ser ¡ndi·
vidualizado según el itinerario V los factores de riesgo de cada individuo.
Depend iendo del destino, hasta un 22-64% de los viajeros refie ren alguna
enfermedad, la mayoría problemas leves y autolimitados, como diarrea,
infecciones respiratorias o trastornos cutáneos. Aproximadamente un 8% de
los viajeros consult a a un médico durante o después del viaje y menos dell%
re quiere hospitalización. Dado que las enfermedades infecciosas constit uyen
hasta el 10% de las comorbi lidades acontecidas durante un viaje, es muy
importante su prevención.
Análisis de los factores de riesgo
El primer paso es analizar los factores de riesgo, por lo que es esencial cono-
cer el itinerario exacto del v iaje, la época del año en la que se realizará, las
finalidades de l viaje, la posibil idad de real ización de actividades de aventura,
el alojam iento, el contacto con zonas rurales o urbanas, las enfermedades
del viajero, su calendario de vacunaciones, qué medicación habitual toma,
posibilidades de embarazo o deseo gestacional, alergias, etc. Todo el lo per-
mitirá plan ificar una prevención eficaz.
Vacunación
La selección de las vacunas para un viaje determ inado dependerá de la situ a-
ción san itaria concreta del pa ís a visitar, de las enfermedades endémicas que
le afecten, de las características del vi aje (viaje de aventura, viaje de trabajo,
viaje a una zona rural o a una zona urbana), de la duración del mismo y de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Consejos para el viajero
Es untema irKOI¡Xlrado recientemente al Manuol, que no SI' h.J prejurrt..ro hasta
alnra. Recomenda mos realizar una lectura mm~nsiva yrecorda rlos cooceptos
prirKipales.
la situación general de sa lud del propio v iajero. A nivel práctico, podemos
clasificar las vacunac iones en tres categorías: rutinarias (ocasión para actua-
lizar el calendario de vacunaciones del adulto: difteria, tétanos, poliomi eli-
tis, sarampión, varicela, gripe y neumococo, véase Capítulo 20), obligatorias
(exigidas por las autoridades loca les: fieb re amarilla, meningitis meningocó-
cica) y recomendadas (dependiendo del riesgo de exposición: hepatitis A,
hepatitis S, fiebre ti foidea, meningitis meningocócica, rabia, encefalitis japo-
nesa, encefa li tis por garrapata y cólera) (Tabla 55).
o Fiebre amarilla . Un número elevado de países africanos y alguno de
Amér ica del Sur exigen de forma obligatoria que se aporte un certificado
oficial como prueba de vacunación. Asim ismo, algunos países lo solici-
tan si el viajero viene de una zona de r iesgo. El certificado es válido a
partir de los 10 días. Hasta hace poco se cons ideraba que la vacunación
sólo era válida durante 10 años. Sin embargo, actualmente se asume
que la inmunización se mantiene de por vida, por lo que no se precisa
la revacunación. Puesto que es una vacuna con virus vivos, no se reco-
mienda en v iajeros inmunodeprimidos y embarazadas.
o Meningococo. La vacunación contra la enfermedad men ingocócica es
exigida por Arabia Saudí a todos los peregrinos que visitan La Meca
anua lmente {Hum o en cualquier otro periodo (Umrah), con una validez
de 3 años. Actualmente, tras la aparición en los años 2000 y 2001 de
casos de enfermedad meningocócica asociada a N. meningitldis W-13S
entre los peregrinos, se exige vacunación con la vacuna tetravalente
(serogrupos A, C, W13S e V). Asimismo, la vacuna se recomienda a los
viajeros a Áfr ica Subsahariana, en una zona que se extiende a lo ancho
del continente desde Senegal hasta Etiopía, denominada el "cinturón de
la meningitis" africano, donde tienen luga r grandes brotes V epidemias
durante la estación seca (diciembre-jun io).
• Poliomielitis. Se ha evolucionado cons iderablemente en la erradica -
ción mundia l de la poliomielitis. En el 2016 ún icamente sigue sin inte-
rrumpirse la transm isión del poliovirus salvaje en 2 países, Afganistán y
Pakistán, pero sigue habiendo poliovirus salvaje importado circulando
en otros. Hasta que la transm isión se haya detenido a nivel mundial,
todos los pa íses libres de polio corren el riesgo de im portación y de rea -
parición de brotes. Por tanto, los v iajeros que se d irigen a países con
notificación de poliovirus salvaje deben protegerse mediante la vacuna-
ción. Se recomienda una dosis de vacuna inactivada si la última dosis se
administró hace más de 10 años.
o Fiebre tifoidea . Su d istribución es mundia l. En países desarrollados la
incidencia es muy baja, pero en los pa íses en vías de desarro llo es una
enfermedad frecuente, siendo las region es más afectados Áfr ica, Cen-
tro y Sudamérica, Oriente Medio y Sudeste As iático. Existen dos tipos
de vacuna, la ora l V la inyectable. La vacunación se recomienda a los
v iajeros que se dirijan a zonas endémicas, sobre todo en v iaj es fuera
de los circu itos turísticos y condic iones higienicosan itarias d ifíci les o
en estancias prolongadas de más de 1 mes. Dado que la efectividad de
la vacuna es limitada (tasa de resp uesta protectora menor del 70%) se
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 21 . Consejos para el viajero

Tabla 55
Indicaci6n
Vacunas a considerar para todos los destinos
HepatitisA Virus muertos O,6-18m, Lm. Todo viajero no inmune que viaja a zonas
de riesgo
Hepatitis B Antígeno viral recombinante Pauta normal: O, 1Y6 m, Lm. Todo viajero no inmune
Rápida: O, 1,2y12m,Lm.
Acelerada: O, 7, 21 ya 6-12 m, i.m.
Febre tifoidea Bacterias vivas atenuadas (Ty2 la) 0,2,4 Y6 días, v.o., duración de 2-3 años, contraindicada Todo viaje de larga estancia o fuera de rutas
en embarazdas e inmunodeprimidos turísticas habituales
Polisacárido capsular (Vi) Dosis única i.m., duración 2-3 años
Gripe Virus inactivado Dosis única Lm., anual Indicaciones en (apftulo lO

Varicela Virus vivos atenuados OY4-Bsemanas, H.

Vacunas a considerar para destinos seleccionados
.........,
Viajeros no inmunes con factores de riesgo

Fiebre amarilla Virus vivos atenuados Dosis única S.e. Viajes a zonas endémicas (Africa ySudamérica),
sujeta a reglamentación internacional
Meningitis meninglKócica Vacuna conjugada tetravalente Dosis única Lm., repetira los 3-5 años Peregrinos a la Meca, viajeros al cinturón de la
(A, C, V, W135) meningitis
Rabia Cultivo celular viral inactivado • 0,7 Y21-28 días, Lm. Viajes de larga estancia en zonas endémicas o
• Siexposición, 2 dosis más con riesgo ocupacional
Encefalitis }aponesa Viral inactivada • 0,28 días, Lm. Viajeros al sudeste asiático, en zonas rurales
• Recuerdo al año si persite el riesgo durante> 1 mes en época de monzones
Poliomielitis Viral inactivada • No vacunados: O, 1y6-12 meses, S.e. Todo viajero no inmune que viaje a zonas
• Vacunados, una dosis a los lOaños o más de la endémicas
primovacunación si viaje de riesgo
Cólera Bacterias muertas más toxina recombinante • OY1semana, v.o. Viaje a zona en la que hay epidemia
• Revacunar a los 2años
Encefalitis trasmitida Viral inactivada • 0,7,21 días ya los 18 m, Lm. Viajes al centro-este de Europa, durante
por garrapatas • Dosis de recuerdo a los 3 años el verano ycon actividades en zonas de bosques
Vacunas recomendadas para adultos en los viajes internacionales

debe considerar que la mejor prevención son las medidas higiénicas
con los alimentos y bebidas. La vacuna no protege contra Solmonello
porotyphi.
• Cólera. Las zonas endémicas se encuentran principa lmente en África,
Centro y Sudamérica, y Sudeste Asiático. El riesgo de cólera para los
viajeros es muy bajo y la mejor forma de prevenir la enfermedad son
las med idas higiénicas con e l agua y los alimentos. Se encuentra comer-
cializada una vacuna oral inactivada que puede estar indicada para los
viajeros que se dirijan a zonas de alta endemia, tamb ién para cooperan-
tes, viajes de aventura yen e l caso de que se prevea un contacto directo
prolongado con la población. La vacuna oral también protege para E. coli
enterotoxigénico con una eficacia del SO%.
• Rabia. Se recom ienda la vacunación preexposición a las personas con
a lto riesgo de exposición para estancias largas en zonas endém icas
de América Latina, Asia o África (veterinarios, viajeros que están muy
expuestos al aire li bre en zonas rura les, etc), donde el acceso a inmuno-
globul inas postexposición y la vacuna sea limitado. Pese a la vacunación,
en caso de contacto de riesgo, hay que administrar 2 dosis más.
• Hepatitis A. La distribución es mund ial, pero es más habitual alli donde
las condiciones sanitarias son defic ientes. Se transmite de persona a
persona y por la ingestión de a limentos y bebidas contam inadas. Se
recomienda la vacunación a todos los viajeros no inmunes que se dir ijan
a zonas endémicas.
• Hepatitis B. La distribución también es mundia l, pero con diferentes
niveles de riesgo. Se transmite sobre todo por vía sexua l, transfus iones
sanguineas o material contaminado (jeringas, tatuajes, piercings, acu-
puntura) y por vía vertical. La vacuna debe ser considerada para prác-
ticamente todos los viajeros no inmunes que se desplacen a áreas con
riesgo de infección de moderado a a lto.
• Encefalitis japonesa. Es endémica en muchas zonas rurales del Sudeste
Asiático y Subcontinente Ind io y se recomienda la vacunación en viajes
largos o actividades de riesgo en época de monzones.
• Encefalitis transmitida por garrapatas. El riesgo se local iza en áreas
desde Alemania, pasando por Escandinavia yel Bá ltico, hast a Siberia. Se
recom ienda la vacuna en viajeros que rea licen actividades en el exterior
durante el verano.
Quimioprofilaxis de la malaria
El riesgo de malaria depende de l pa ís que se visite, de la durac ión del viaje,
de la estación del año, del uso de medidas de protección y de la exposición a l
vector (excursiones después que oscurezca en zonas rurales). Según e l riesgo

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as OWOJ) s~p~nual~ S~i\ ! i\ s~um~i\ J!qlJaJ uaqap ou s~p~zeJ~qwa s~1
's!j!wap\¡f "~pua!Jadxa ap aJaJ~J as o saluap~d se¡sa ua sopeJ!pU!eJ1UOJ
U\!lSa ("Jla '~a"lJelp ~I ap OlUa!W~l~J¡O¡n~ 'eJ!Pl)led!-lUe) S!X~lyoJ d OWOJ
sopealdwa SOJ~WJ!j!J sOl ap sOI.pnw anb op~p 'Sa¡U~lSaS ua af~!i\ le SO!i\
-aJd sofasuoJ sOl ua U9pn~JaJd el JeWaJlXa ospaJd s3 "Sl!pI!ZeJl!qw:I
"OP~S!i\ la Jaua¡qo Japod ~j~d e¡s;;¡ ap ~w!xa sal anb opeJY!+laJ un J~i\all
uaqap '~ ! Jo¡eS ! lqo sa el l !J~w~ aJqay el alUaJJ u9P~unJ~i\ el apuop sas
-!~d ~ uafe!1I anb SOP!W!Jdapounwu! saluap~d sOl anb J~pJOJaJ anb A~H
"a¡UaladwOJounwu! la ua anb op!w !Jdapounwu! la ua U9P~z!unwu!
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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 21 . Consejos para el viajero

detalla en el Capítula 19). En cu anto a la qu imioprofilaxis antipal údica,

la cloroquina y la mefl oq uina son los fá rmacos recomendados (también PREGUNTAS · ,/ No hay preguntas MIR representativas.
en la lactancia), aunque no se dispone de estud ios de seguri dad con
mefl oq uina en el primer t rimestre. Para la d iarre a en la embarazada se MIR
recomienda la azitromicina .

,/ Ante cualqui er viaj e internacional, hay que:
1. Real izar una valo ración del riesgo de infecciones prevenibles, para
lo que es necesario conocer el itinerar io exacto del viaje, épo ca del
año, antecede ntes del vi aj ero, ca lenda rio de vacunac ione s, alergias,
medicacione s ha bitua les, posibilidad de emba razo, fi nalidad del v ia-
i i de medio rural o urbano.
2. Actu alizar el cal enda rio de vacunaciones y administrar las vacunas
q ue precise.
3. Quim ioprofi laxis de la ma laria si est á indicada.
4. Ed ucación y consejo s para prevenir la transm isión de enfermedades
y educa r sobre cómo actuar en caso de enfermedad.

Recibe u n co rreo electrónico de un paciente de 42 años que está de va - 1) Que se hidrate bien y no se tome nada.
caciones en Tailandia, en una zona ru ral sin hospita les cerca, pero con co- 2) Que se tome ciprofloxacino durante 3 días.
nexión a internet en algunos momentos del día, que le comen ta que lleva 3) Que se tome cotrimoxazol durante 3 d ías.
3 días con d iarrea profusa, sin productos patológicos, que va en aumento 4) Que se tome azitromicina durante 3 días.
con intolerancia ocasional a la vía o ral, dolor abdomina l tipo cólico y fiebre
de 38, 5 oc. l e comenta que tiene va rios antibióticos en su botiquín, pero RC: 4
no recuerd a cuál debe tomar. ¿Qué le recomenda ría?

143
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Gennen
Arinetobacter baumannii
Artinomycl!'; spp.
Aeromonas spp.
Bacillus onthrocis
Baderoides frogilis
Bordetella pertussis
Borrelia burgdorferi
Brucello spp.
(ompylooocter spp.
(opnocytophaga canimrmus
(hlomydio tTOchomatis
(hlomydophila pneumoniae
(hlomydophila psittoci
C/ostridium difficile
C/ostridium tetoni
C/ostridium perfringens
(oryneborterium diphterioe
(oxiello bumetii
Ehrlimia spp.
Enterobarterspp.
EntefO{Q{cus foecalis
EntefO{Q{cus foecium
Erysipellothrix rhusiopathiae
Escherichio coli
Francisello tulOfffiSis
Fusooorterium necrophorum
Hoemophilus duaeyi
Hoemophilus influenzoe
Klebsie/la pneumonioe
legionello pneumophila
leptospira interragans
Tratamiento
' . .
segun microorganismos
Tratamiento Alternativa
Carbapenémico Cef!:azidima, colistina, tigecidina, amikacina, fluoroquinolonas
Penicilina G Doxicidina, dindamicina, azitromicina
Cefalosporina de 3.' generación Carbapenémico, fluoroquinolonas, aminoglucósido
Penicilina G Ciprofloxacino, doxicidina, dindamicina
Metronidazol Piperadlina-tazobactam, carbapenémico, tigecidina
Macrólido (azitromicina, eritromicina) (otrimoxazol, amoxicilina
Doxicidina (en caso de afectación del SN(: cefuroxima oamoxicilina) Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona
Doxicidina más estreptomicina o gentamicina (en caso de afectadón del Doxicidina más estreptomicina, doxicidina más cotlimoxazol
SN( o endocarditis, asociar cotrimoxazol yrifampicina)
Eritromicina, azitromicina Carbapenémico, amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina
Amoxicilina-ácido clavulánico Piperacilina-tazobactam, carbapenémico
Doxicidina Macrólido (azitromicina, eritromicina), levofloxacino
Doxicidina Azitromicina, claritromicina, levofloxacino
Doxicidina Macrólido, fluoroquinolonas
Metronidazol, vancomicina Fidaxomicina (en caso de fonnas graves otras varias recidivas)
Metronidazol Penicilina, doxicilina, dindamicina
Penicilina G Clindamicina, carbapenémico, tigecidina
Macrólido (eritromicina, azitromicina) Penicilina, rifampicina
Doxicidina (en caso de endocarditis asociar hidroxicloroquina) levofloxacino, macrólido
Doxicidina Rifampicina, fluoroquinolona
Carbapenémico Cefepima, ceftazidima-avibactam, piperacilina-tazobactam, fluoroqui-
nolona, colistina
Ampicilina (si endocarditis, asociar ceftriaxona) Vancomicina, linezolid, tigecidina, daptomicina, carbapenémico, amoxi-
cilina-ácido davulánico
Vancomicina Daptomicina, linezolid, tedizolid, dalvavancina
Penicilina G Cefalosporina 3.' generación, dindamicina, ciprofloxacino, imipenem
Cefalosporina de 2.' o 3.' generación Fluoroquinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico, ertapenem, amikacina,
tige<iclina
Estreptomicina Gentamicina, doxiciclina, maaólido, fluoroquinolona
Metronidazol o dindamicina Cefaximina, carbapenémico, piperacilina-tazobactam
Ceftriaxona o azitromicina Eritomicina, ciprofloxacino
Cefalosporina de 2.' o 3.' generación, amoxicilina-ácido clavulánico Fluoroquinolonas, carbapenémico, macrólido
Cefalosporina de 3.' generación Piperacilina-talObactam, tigecidina, amikacina, fluoroquinolona,
carbapenémico
Fluoroquinolona (en casos graves, asociar rifampicina) Azitromicina, doxiciclina
Penicilina G Doxiciclina, amoxicilina, azitromicina, ceftriaxona
144
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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Anexo. Tratamiento según microorganismos

Germen Tratamiento Alternativa

Usteria monocyt"gene5
Moraxella spp.
Myrop/asmo pneumoniae
Neisserio gonorrhoeoe
Neisserio meningitidis
Nororoia spp.
Pasteurel/a multocida
Peptostreptoroffu5
Proteus mirabilis
Pseudomonas aerugino5a
Ampicilina (en caso de infe<ción grave, asociar gentamicina) Cotrimoxazol
Amoxicilina-ácido davulánico Cefalosporina l ' generación, macrólido, cotrimoxazol, dnxicidina
Macrólido Doxicidina, fluoroquinolona
Ceftriaxona, cefixima Flunroquinnlona, cefotaxima, penidlina G
Penicilina G(si sensible) Carbapenémico, aztreonam
Cotrimnxazol, cefalosporina de 3.' generadón, imipenem Unezolid, amikacina, doxicidina, levofloxacino
Amoxicilina-ácido davulánico Doxicidina, flunroquinolona, cefalospori na de 3.' generación
Penicilina G Clindamicina, carbapenémico, metronidazol
Amoxicilina-ácido davulánico, fluoroquinolona Cefalosporina de l' generación, piperacilina-tazobactam, carbapené-
mico, cotrimoxazol
Carbapenémico (excepto ertapenem), cefalosporinas (cefepima, Aztreonam, piperacilina-tazobactam, ciprofloxadno, amikacina,
ceftazidima, cefto loza no-tazo ba cta m, ceftazidima-aviba cta m) colistina

Rickett5io spp. Doxicidina Ciprofloxacino, josamicina, rifampicina, doranfenicol

Solmonella typhi Ceftriaxona, ciprofloxacino Amoxicilina, ampicilina, cotrimoxazol
Serratia spp. Carbapenémico Aminoglucósido (excepto tobramicina), piperacilina-tazobactam, cefepi-
ma, fluoroquinolona
Shigello spp. Ciproflnxacino, azitromicina Cotrimoxazol, ceftriaxona, cefixima
Staphylocoffus aureus sensible a Cloucilina Cefalosporina 1.', 2.' o3.' generación, amoxicilina-ácido davulánico,
meticilina piperacilina-tazobactam, dindamidna, cotrimoxazol, fluoroquinolona,
carbapenémico
StaphylocoffUS aureus resistentea Daptomicina, vancomicina, linezolid, tedizolid Teicoplanina, dalbavancina, tigecidina, ceftarolina
metici Iina, Stophylococcus coag ulasa rifampicina, fosfomicina: a menudo activas
negativos
Stenotrophomonas moltophilia Cotrimoxazol Minocidina, tigecidina, fluoroquinolonas, aztreonam, ceftazidima,
colistina
Streptococcus aga/odie Penicilina G, ampicilina Teicoplanina, vancomicina, cefalosporina l.' o 2.' generación, linezolid
Streptococws del grupoviridans Penicilina G Ceftriaxona, fluoroquinolona, macrólido, dindamicina, vancomidna,
linezolid, daptomicina
StreptocO«us pneumoniae Amoxicilina Cefalosporina 1.' o 2.' generación, fluoroquinolona, linezolid,
vancomicina, dindamicina
Streptococws pyogenes Amoxicilina, penicilina G Cefalosporina 1.' o 2.' generación, dindamicina, vancomicina, linezolid
Vibrio cho/eroe Macrólido Fluoroquinolona, doxicidina
Vibrio vulni!icu5 Ceftazidima, ceftriaxona más doxicidina Fluoroquinolona
Yersinia pe5tis Estreptnmicina, gentamicina Doxicidina, doranfenicol, cotrimoxazol

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 Bibliografía

....
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ISBN: 97B-84-1709S-12-3 ISBN: 978-84-17095-00-0

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