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Enfermagem
Prof.ª .ENFª. Aline de Souza Santos
• A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir
o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos
procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.
• Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente
nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro
Características gerais das anotações de
enfermagem:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao
final de cada registro;
• Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação
obtida;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro
realizado, por tratar-se de um documento legal.
• Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo:
Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
Comportamento e observações relativas ao
paciente:
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
Cuidados prestados aos pacientes:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela
enfermagem:
• Repouso;
• Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente à terapia e
assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos
membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas:
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza)
referidos pelo paciente ou percebidos pelo
profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
O que Anotar
• Admissão
• Transferência Interna
• Transferência Hospitalar
• Alta hospitalar
Admissão
• Registrar data e hora da admissão
• Procedência (residência, transferência etc..)
• Tipo de tratamento
• Condições de locomoção
• Acompanhamento
• Condições gerais (aparência, higiene, humor em uso...)
• Realizar prescrição completa e legível
• Assinar conforme orientação do COREN
Anotação de Enfermagem (Admissão)
• 07-06-2018- 08h- Admitido neste setor, procedente do pronto socorro para
submeter a tratamento clinico aos cuidados de Dr. Jose, com diagnostico de
AVCH pneumonia ,veio em companhia de sua esposa em cadeira de roda.
apresenta-se consciente orientado ,REG, dispneico (24rpm),febril (38 c), PA
2220x180mmHg)encontrasse em uso de soroterapia no MSE com boa
perfusão, sem sinais de infiltração, oxienoterapia sob cateter nasal,sonda
diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação.
Encontarse receptivo ao dialogo, estado precário de higiene. Relata ser
alérgico a dipirona, ampicilina. Refere ser hipertenso e cardiopata, alcoolista
há mais ou menos 30 anos fuma em media 2 maços de cigarro por dia.
orientado quanto a rotina do serviços e a permanecia de jejum a partir das 24
horas para a realização de exames laboratoriais. Tec silvia santos oliveira
coren-se3444678
Transferência (Interna)
• Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
• Tipo de alta: médica ou a pedido;
• Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes
da saída do paciente;
• Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
• Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
• Auxiliar o paciente a vestir-se;
• Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
• Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
• Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
• Anotar no prontuário as condições clínicas do paciente no momento da alta,
precedida da data e do horário;
• Transportar o paciente;
• Preparar a unidade para receber outro paciente.
Tipos de Alta Hospitalar
• Alta hospitalar ou melhorada: concedida pelo medico assistente
• Alta a pedido: Determinado pelo cliente
• Alta condicional: Com a condição de retornar na data estabelecida
• Alta administrativa: Quando o mesmo fere as regras da instituição
Anotações (Alta hospitalar)
• Encontrasse de alta hospitalar ,consciente ,respondendo as solicitações verbais
BEG, Apresentando cianose nas extremidades . Retirada sonda vesical e
orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da
região sacra com soro fisiológico, presença de fibrina em região central
granulação em bordas. Orientado aquando aos cuidados com o curativo, dieta, e
hábitos saudáveis. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de
medicação, dietas, exercícios físicos, movimentação, prevenção de ulceras de
decúbito, realização de curativo. Entregue pertences a genitora. Saiu de alta
10:20h acompanhado de sua genitora, e auxiliar de enfermagem em uso de
maca. Tec. Silvia. Coren-se 0000000007______________________________
Óbito