••.
Classificação das Lesões Traumáticas Dentais
OBJETIVO 1 Reconhecer lesões envolvendo as diferentes partes do dente e as estruturas de suporte
As lesões dentais têm sido classificadas de acordo com uma variedade
de fatores, tais como etiologia, anatomia, patologia ou considerações
terapêuticas<l6). A presente classificação está baseada em um sistema
adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua Aplicação
de Classificação Intemacional de Doenças à Odontologia e à Estomato-
logia<171.Ainda assim, em nome da integralidade, considerou-se neces-
sário definir e classificar certos tipos de trauma não incluídos no sistema
14
OMS. A classificação que se segue leva em conta lesões aos dentes, às
estruturas de suporte, gengiva e mucosa bucal, com base em conside-
rações anatõmicas, terapêuticas e no prognóstico. Essa classificação
pode ser aplicada tanto à dentição permanente como à decídua. O nú-
mero de código está de acordo com a Classificação Intemacional de
Doenças (1995)<17).
LESÕES AOS TECIDOS DUROS DOS DENTES E À POLPA
Rompimento do esmalte (S 02.50). Fratura incompleta do esmalte
(rachadura ou trinca), sem perda de substância dental.
Fratura do eSlj1alte (fratura não-complicada de coroa) (5 02.50).
Fratura com perda de substância dental, confinada ao esmalte.
Fratura do esmalte e da dentina (fratura não-complicada de co-
roa) (S 02.51). Fratura com perda de substância dental, confinada-ao
esmalte e à dentina. mas não envolvendo a polpa.
Fratura complicada da coroa (S 02.52). Fratura que envolve esmalte
e dentina e que expõe a polpa.
LESÕES AOS TECIDOS DUROS DOS DENTES, À POLPA E AO
PROCESSO ALVEOLAR
Fratura corono-radicular (S 02.54). Fratura que envolve o esmalte, a
dentina e o cemento, podendo expor ou não a polpa (fratura corono-
radicular não-complicada e complicada).
Fratura da raiz (S 02.53). Fratura que envolve a dentina, o cemento e
a polpa. Fraturas de raiz podem ainda ser classificadas de acordo com o
deslocamento do fragmento coronal (ver luxação).
Fratura da parede do alvéolo mandibular (8 02.60) ou maxilar (S-
02.40). Fratura do processo alveolar que envolve o alvéolo (ver luxação
lateral, p. 15).
Fratura do processo alveo/ar mandibular (8 02.60) ou maxilar (S
02.40). Fratura do processo alveolar que pode ou não envolver o alvéo-
lo.
 LESÕES AOS TECIDOS PERIODONTAIS (Ver também p. 5
Concussão (S 03.20). Lesão às estruturas de suporte do dE,nt6. se'"'"
mobilidade ou deslocamento anormal do dente, mas com acer• eca
sensibilidade à percussão.
Subluxação (afrouxamento) (S 03.20). Lesão às estruturas de "'-'< -
te do dente, com mobilidade anormal, mas sem deslocamento do er-
te.
Luxação extrusiva-extrusão (deslocamento periférico. avulsão ;,
aI) (S 03.21). Deslocamento parcial do dente para fora do seu a ~ ':

LESÕES AOS TECIDOS PERIODONTAIS

Luxação lateral (S 03.20). Deslocamento lateral do dente em uma
direção que não seja axial, isto é, acompanhado por cominuição ou
fratura das paredes do alvéolo.
Luxação intrusiva-intrusão (deslocamento central) (S 03.21). Deslo-
camento do dente para dentro do osso alveolar. Este ferimento é acom-
panhado por cominuição ou fratura das paredes do alvéolo.
Avulsão (exarticulação) (S 03.22). Deslocamento completo do dente
para fora do seu alvéolo.

LESÕES À GENGIVA OU À MUCOSA BUCAL

Laceração da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimento
raso ou profundo na mucosa que resulta de um rasgo, produzido usual-
mente por um objeto jlfiado.
Contusão da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Machucadura
produzida usualmente por impacto com um objeto rombo, não acompa-
nhada de rompimento da mucosa; em geral, causa hemorragia suornu-
cosa.
Abrasão da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimento su-
perficial produzido ao se esfregar ou raspar a mucosa, deixando uma
superficie exposta e sangrante.

OBSERVAÇÕES

Classificação das Lesões Traumáticas Dentais 15·

 Exame e Diagnóstico

OBJETIVOS 1 Executar procedimentos clínicos para reunir informações necessárias sobre o tipo e a extensão da
lesão
2 Executar procedimentos de exame radiográfico para reunir informação necessária sobre lesões ao
dente e à estrutura de suporte
3 Executar procedimentos de exame radiográfico para revelar corpos estranhos posicionados em
ferimentos labiais

A fim de chegar a um diagnóstico rápido e correto sobre a provável
extensão da lesão à polpa, ao periodonto e às estruturas associadas,
toma-se essencial fazer um exame sistemático do paciente traumatiza-
do(l8-20) (ver também Apêndices 1-3).
Quando o paciente é recebido para tratamento de um trauma agudo, a
região oral geralmente está muito contaminada. Assim, o primeiro pas-
so no exame é lavar o rosto do paciente (no caso de ferime~tos do
tecido mole, um detergente suave deve ser usado). Enquanto, isso é
feito, pode-se obter uma impressão inicial da extensão da lesão. A se-
guir, uma série de perguntas deve ser formulada para ajudar no diagnós-
tico e no planejamento do tratamento:
Quando ocorreu a lesão?
A resposta implicará um fator de tempo, que é crítico no caso de dentes
avulsionados ou deslocados, podendo influenciar a escolha de trata-
mento.
Em que local ocorreu a lesão?
Embora possa haver implicações legais nesta resposta, ela também in-
dicará a possibilidade de contaminação dos ferimentos. . Há reação nos dentes ao frio elou calor?
Como ocorreu a lesão traumática?
A resposta a essa pergunta indicará possíveis zonas de lesões (p. ex.,
fraturas corono-radiculares na região de pré-molares e molares após
impacto no queixo). Qualquer inconsistência entre os ferimentos obser-
vados em uma criança e a história que ela conta deve levantar a suspei-
ta de abuso ao menor. É quando devemos então solicitar a assistência
de outras especialidades médicas. Um atraso significativo em trazer a
criança para tratamento também deve fazer-nos suspeitar de abuso ao
menor.
Houve um período de inconsciência? .
Em caso afirmatiVO, ~r quanto tempo? Há dor de cabeça? Amnésia?
Náusea? Vômito? Todos esses aspectos são indícios de concussão ce-
rebral, exigindo atenção médica. Contudo, isso geralmente não contra-
indica o tratamento imediato da lesão dental.
Houve lesões prévias aos dentes?
A resposta a essa pergunta pode explicar achados radiográficos tais como
obliteração do canal radicular e formação radicular incompleta em uma
dentição que, a não ser por isso, teria desenvolvimento radicular com-
pleto.
Há distúrbios da mordida?
Uma resposta afirmativa pode significar luxação dental, fratura alveolar,
fratura da mandíbula, ou luxação ou fratura da articulação temporoman-
dibular.
Um achado positivO indica exposição da dentina, requerendo tratamen-
to.
História médica
Finalmente, uma curta história médica deve revelar possíveis alergias,
distúrbios sangüíneos ou outras informações que poderão influenciar o
tratamento.

.-
1&
 EXAME CÚNICO
O primeiro passo em um exame adequado do paciente traumatizado deve ser o registro de
achados clínicos. Os apêndices 1 e 2 (p. 54-57) apresentam formulários padronizádos de
exames clínicos que ajudarão o dentista em uma seqüência ordenada de exame e garan-
tirão registro de toda a informação clínica pertinente. O exame clínico deve incluir uma
avaliação dos ferimentos dos tecidos moles: se presentes, sua natureza penetrante deverá
ser determinada, com ênfase sobre a possível presença de corpos estranhos (ver p. 19).
logo após, os tecidos duros dos dentes são examinados em busca de trincas e fraturas. O
di~ de trincas fica facilitado quando se dirige o feixe luminoso do refletor, paralelo
à superfície vestibular do dente lesado. No caso de fratura da coroa, as exposições pulpa-
res devem ser observadas, anotando-se o seu tamanho. Além disso, as luxações devem
ser regstradas, pois elas têm influência negatiVa sobre o prognóstico, a longo prazo, da
cicatrização pulpar.

TESTE DE MOBIUDADE
Este teste deve determinar a extensão do afrouxamento, em especial axialmente, de den-
tes indMduais (uma indicação de vascularidade pulpar rompida) e da mobilidade de gru-
pos de dentes (uma indicação de fratura alveolar). O grau de mobilidade é registrado em
uma escala de zero a três (O = sem mobilidade; 1 = mobilidade horizontal S 1 mm; 2 =
mobilidade horizontal ~ 1mm; 3 = mobilidade axial), sendo um auxílio na definição do tipo
de luxaçáO(1gl. Deve ser observado, contudo, que a mobilidade ·0· pode significar tanto
mobilidade fisiológica como absolutamente nenhuma mobilidade, um indício de intrusão
ou luxação lateral por ocasião da lesão, ou anquilose no período de acompanhamento.
Assim sendo, a mobilidade ·0· deve ser usada em conjunção com o resultado da percus-
são para a definição de luxaçôes (ver adiante).

TESTE DE PERCUSSÃO
Este teste, para o qual se usa o dedo, em crianças menores, ou o cabo de um instrumento
metálico, possui duas funções: a sensibilidade ao toque, na percussão, indicará dano ao
ligamento periodontal. A percussão da su~cie vestibular gerará um tom, que poderá ser
alto ou baixo. Um tom alto, metálico, imp~ca Que o dente lesado está travado no osso
(como na luxação lateral ou intrusão). No exame de acompanhamento, este tom indica
anquilose, achado que pode ser confirmado se um dedo for colocado sobre a superfíCie
palatal ou lingual do dente em teste. Em um dente com lPD normal, é possível sentir a
pancada do instrumento. No caso de intrusão, de luxação lateral ou de anquilose, a per-
cussão não poderá ser sentida no dedo.

TESTE DE SENSIBIUDADE PULPAR

O teste elétrico de sensibilidade deve ser executado sempre que possível, pois fornece
informações importantes sobre o suprimento neurovascular à polpa dos dentes envolvi-
dos(1B,19).A resposta mais confiável é obtida quando o eletrodo é colocado sobre o bordo
mais incisal do esmalte (no caso de fraturas da coroa). É importante notar que dentes
jovens com formação radicular incompleta não respondem consistentemente ao teste de
sensibilidade, em valores de limiar mais alto, do que o fazem dentes com formação radicu-
lar completa: porém a resposta por ocasião da lesão fornece um valor de referência para
comparação em exames posteriores de acompanhamento. Finalmente, o teste de sensibi-
lidade na dentição decídua pode fornecer informação não-conclusiva devido à falta de
cooperação do paciente.

i·

Exame e Diagnóstico 17
EXAME RADIOGRÁRCO
O exame clínico deve agora focalizar a área da lesão, área a ser exami-
nada radiograficamente.
Vários estudos têm demonstrado a importância de exposições radiográ-
ficas múltiplas para revelar deslocamento dental por ocasião da lesão,
bem como alterações periapicais nas consultas de acompanhamento(18,
19). Vale a pena considerar o formato do filme radiográfico, a fim de se
obter imagens de alta qualidade e que sejam reproduzíveis. Uma exposi-
ção oclusal, com acentuada angulação (usando-se um filme tamanho 2
[DF 58, EP 21]) da região anterior traumatizada, fomece uma vista ex-
celente da maioria das luxaçóes laterais, fraturas apicais e do telÇO
médio e fraturas alveola~. O ângulo de exposição que divide ao meio o
padrão periapical de cada dente traumatizado (usando-se um filme ta-
manho 1 [DF 56, EP li]) fornece informação sobre fraturas radiCulares
celVÍCais, bem como outros deslocamentos dentais. Assim, um exame
radiográfico da região traumatizada, compreendendo uma exposição
oclusal íngreme e três exposições de ângulo divisor periapical, fornecerá
o máximo de informações na determinação da extensão do trauma.
EXAME RADlOGRÁFIco DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLES
Na presença de uma lesão labial penetTânte, uma radiografia do tecido
mole é indicada, a fim de localizar quaisquer corpos estranhos(1B). Deve-
se observar que os músculos orbicularis oris comprimem-se ao redor de
corpos estranhos no lábio, tomando-os impossíveis de apalpar; tais cor-
pos só podem ser identificados radiograficamente, colocando-se um fil-
me dental entre os lábios e o arco dentário, e usando-se 25% do tempo
normal de exposição. Caso essa exposição revele corpos estranhos (um
exame radiográfico poderá demonstrar, normalmente, fragmentos den-
tários, metálicos ou de restaurações, enquanto materiais orgânicos como
tecido e madeira não podem ser vistos), uma radiografia lateral pode.§er
realizada (a 50% do tempo de exposição normal) para visualizar os cor-
pos estranhos nas superfícies cutânea e mucosa dos lábios. Com. a
informação combinada dos exames clínico e radi~fico, pode-se então
realizar o diagnóstico, o prognóstico e o planejamento de tratamento.
Finalmente, o registro fotográfico do trauma é recomendado, pois ofere-
ce uma documentação exata da extensão da lesão, podendo ser usado
mais tarde no planejamento do tratamento, em reivindicações legais ou
em pesquisa clínica.
ACOMPANHAMENTO (CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO)
Um acompanhamento bem planejado é" essencial para diagnosticar com-
plicações. Nesse sentido, é adequado o seguinte programa de controle
pós-operatório:
Uma semana (somente para pacientes com dentes reimplantados):
a contenção deve geralmente ser removida nesta ocasião, para evi-
tar anquilose.
Três semanas: um exame radiográfico é capaz de demonstrar radio-
lucidez periapical, bem como, em alguns casos, reabsorção infla-
matória. Após luxação, a contenção pode, quase sempre, ser
removida.
Seis semanas: um exame clínico e radiográfico é capaz de demons-
trar a maior parte dos casos de necrose pulpar, bem como reabsor-
ção radicular inflamatória.
Dois e seis meses: opcional para casos com cicatrização questioná-
vel.
Um ano: um exame clínico e radiográfico pode determinar o pr0g-
nóstico a longo prazo. Traumatismos especiais, tais como fratura
corono-radicular, fraturas radiculares, intrusões e dentes reimplan-
tados, podem requerer períodos de observação mais longos.
DIAGNÓSTICO DE NECROSE PULPAR
Os indícios clássicos de necrose pulpar são alteração de cor da coroa
(cinza, azul ou vermelho), teste negativo de sensibilidade e radíolucídez
periapical (A). Em caso de luxação, o teste de sensibilidade é indicado
somente após dois meses, devido à invaginação de novas fibras nervo-
sas na polpa lesada. Se dois dos três indícios de necrose pulpar estive-
rem presentes, isso será uma indicação para realização da endodontia.
DIAGNÓSTICO DE OBUTERAÇÃODO CANAL PULPAR
Nos casos em que ocorreu revascularização pulpar (p. ex., extrusão,
luxação lateral e intrusáo), é comum encontrar-se uma deposição acele-
rada de tecido duro na cavidade pulpar, devido à atividade de odonto-
blastos alterados. Esse processo conduz, dentro de uns poucos anos, a
uma quase que completa obliteração do canal radicular (A).
DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÃO RADICULAR
A reabsorção radicular pode usualmente ser diagnosticada três a oito
semanas após a lesão. A reabsorção de superfície manifesta-se como
pequenas escavações na superfície da raiz, sem alteração associada da
lâmina dura (8). A reabsotçáo inflamatória é vista como cavidades em
forma de pires sobre a superfície da raz, com uma radiolucidez associa-
da afetando a lâmina dura (C). O dente mostra-se móvel e sensível à
percussão. A reabsorção por substituição (anquilose) é inicialmente vis:
ta como um desaparecimento do espaço do ligamento periodontal, sen-
do seguido, mais tarde, por uma substituição dos tecidos duros da raiz
por osso (D). O dente está imóvel, e o som da percussão é seco e
metálico.
Apêndice 1

Registro de emergência para traumatismo dental agudo

página 1

Nome do paciente:
Data de nascimento:

Data do exame: Encaminhado por:

Tempo de exame: Diagnóstico de encaminhamento:

Histôrico médico geral: alguma doença séria?

Em caso positivo, detalhar.
I Sim I I Não I
Algwna alergia?
Em caso positivo, detalhar.
I Sim I I Não I
~
Você já foi vacinado contra tétano?
Em caso positivo, quando?
I Sim I I Não I
Lesões dentais anteriores:
Em caso positivo,
I Sim I I Não I
Quando?
Que dentes foram lesados?
Por quem foi dado o tratamento?

Lesão dental atual:

Data: Hora:
Onde?
Como?

Você teve ou tem dor de cabeça? I Sim I I Não I

Você teve ou tem náusea?
~ I Não I
Você teve ou tem ânsia de vômito? I Sim I I Não I
VOcê estava inconsciente no momento da lesão?
Em caso positivo, por quanto tempo (minutos)?
I Sim I I Não I
Você pode lembrar do que aconteceu antes, durante ou depois do acidente? I Sim I I Não I
Sente dor com ar frio? I Sim I I Não I
Em caso positivo, em qual dente?

Sente dor ou tem sensibilidade à oclusãol I Sim I I Não I

Em caso positivo, em qual dente?

Dor constante? I Sim I I Não I

Em caso positivo, em qual dente?

Tratamento em outro lugar?

Em caso positivo, que tratamento?
I Sim I I Não I

54
Registro de emergência para traumatismo dental agudo
página 2

Após avulsiio, a seguinte informação é necessária:

Onde os dentes foram encontrados (terra, asfalto. chão, etc.)?
Quando os dentes foram encontrados?
Os dentes estavam sujos?
Como os dentes foram armazenados?
Os dentes foram lavados e com o que antes do reimplante?
Quando os dentes foram reimplantados?
A vacina contra o tétano foi tomada?
Foram tomados antibióticos?
Antibiótico?
Dose?

Exame objetivo
A condição geral do paciente está afetada?
Em caso positivo. pulso
pressão sangüínea
reflexp pupilar
condição cerebral
Observações objetivas além da região de cabeça e pescoço?
Em caso positivo. tipo e localização
Observações objetivas na região de cabeça e pescoço?
Em caso positivo. tipo e localimção

Exame objetivo - Observações extrabucais

Sangramento do nariz, ou rinite I Sim I I Não I
Sangramento do canal auditivo externo I Sim I I Não I
VISão dupla ou movimento limitado do olho I Sim I I Não I
Sinais palpáveis de fratura do esqueleto facial I Sim I I Não I
•
Em caso positivo, localização da fratura

Exame objetivo - Observações" intrabucais

Lesões da mucosa bucal
Em caso positivo. tipo e localização
I Sim I
Lesão gengival
Em caso positivo, tipo e localização
I Sim I
Fratura dental
Em caso positivo, tipo e localização
I Sim I
Fratura alveolar
Em caso positivo, tipo e localização
I Sim I
Informação suplementar:

Condição geraI da dentição

Cáries regular
Estado periodontal regular boa
Relação oclusal horizontal overjet normal
~
Relação oclusal vertical I sobremordida I I aberta I ' I normal I

55
 Registro de emergência para traumatismo dental agudo
página 3

Observações radiográficas
Deslocamento do dente

Fratura radicular

Fratura óssea

Obliteraçâo do canal radicular

Reabsorção radicular

Registro radiográfiro

Diagnóstico (assinale os quadrados apropriados e especifique o número do dente ou indique a

região anatômica correta)

Trinca Abrasão da pele

Fratura coronária complicada Laceração da pele

Fratura comnária não-complicada Contusão da pele

B Fratura corono-radicular complicada

Fratura corono-radicular não-complicada

Abrasão da mucosa

Laceração da mucosa

Contusão da mucosa

Fratura radicular

Fratura alveolar Abrasão gengival

Fratura mandibular I...aceraç!b gengival

Fratura maxilar Contusão gengiva!

Concussão Observações suplementares:

Subluxação

Extrusão

Luxação lateral

lntrusão

Avulsão

Plano de tratamento
No momento da lesão: Terapia final:
Reposicionarnento (momento da conclusão)
Contenção (momento da conclusão)
Terapia pulpar (momentoda conclusão)
Cobertura dentinária (momento da conclusão)

Registro revisto pelo dentista que realizou o exame

56
·
Apêndice 2

Fonnulárlo para exame clínico no momento da lesão e exames de acompanhamento

Dente número 12 11 21 22

Data
Cor do dente
normal
amarelo
vermelho
cinza
restauração coronária
O
.<
cn Deslocamento (mm)
~ intruído
<
Q extruído
/

~ protruído
Z retruído
llJ ~
:::E
O Aumento de mobilidade (0-3)
:::E
Sensibilidade à percussão (+1-)

Teste pulpar (valor)

Som de anquilose (+/-)

Contato oclusal (+1-)

Fístula (+/-)
llJ
.....l
O Gengivite (+/-)
IX
~ Retração gengival (mm)
O
u
Bolsa periodontal (+1-)

Cada coluna representa o exame de determinado dente. A primeira coluna para cada dente fornece o valor no mo-
mento da lesão. Apenas os parâmetros listados na metade superior do formulário rMomento da lesão") devem ser
registrados no momento da lesão. A informação deste exame e a informação obtida no registro de emergência são
usadas para determinar o diagnóstico final para O dente traumatizado. Esses parâmetros e os quatro últimos (fístula,
gengivite, retração gengival, bolsa periodontal) devem ser registrados em todos os exames de acompanhamento.

Apêndice 3
Observações clínicas e radiográficas nos vários tipos de luxação

Observações Concussão Subluxação Extrusão Luxação lateral lntrusão

Clínicas
Mobilidade anormal - + + -(+) - (+)
Sensibilidade à percussão + +(-)' +/- -(+) - (+)
Som da percussão" normal fraco fraco metálico metálico
Resposta ao teste pulpar +/- +/- - (+) - (+) - (+)
Deslocamento clínico - - + + +
Deslocamento radiográfico - - + + +

'Um sinal entre parênteses indica observação de ocorrência rara.

"Os dentes com formação radicular incompleta e dentes com lesões inflamatórias marginais ou periapicais também
emitirão um som fraco à percussão.

57