FICHA DE AVALIAÇÃO EM

APARELHOS DE PILATES
NOME:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
EMAIL:
IDADE: SEXO:
PROFISSÃO:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: ________________________

________________________________________________________
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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA:____________________

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CIRURGIAS:_____________________________________________
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MEDICAMENTOS:_______________________________________
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OBJETIVO COM PILATES:

ÍNDICE DE DOR INÍCIO DO TRATAMENTO:

MOVIMENTO CAUSADOR DA DOR:

TRATAMENTO ANTERIOR:
MOBILIDADE DA COLUNA:
( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA
MOBILIDADE DE QUADRIL:
( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA
MOBILIDADE DE OMBRO:
( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA

ESCOLIOSE:
HIPERLORDOSE:
HIPERCIFOSE:
CONTRATURAS MUSCULARES/CICATRIZES:

PESO:_____kg
ALTURA:_________

RESULTADO EXAME BIOIMPEDÂNCIA:

TESTE MUSCULAR ESPECÍFICO:

SIMETRIA CORPORAL:
FOTO INICIAL: