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Anestesia

a vitória sobre a dor


DIRETORIA DA SARGS 2000

Presidente: Ildo Meyer


Diretor Administrativo: Paulo Evangelista
Diretor Científico: Florentino Mendes
Diretor Financeiro: Silvio Perez

DIRETORIA DA SARGS 2001

Presidente: Ildo Meyer


Diretor Administrativo: Jordão Chaves de Andrade
Diretor Científico: Fernando Squeff Nora
Diretor Financeiro: Silvio Pérez

A579 Anestesia: a vitória sobre a dor / Airton Bagatini ... [et al.]. Porto
Alegre : SARGS, 2001.

14x21cm. ; 99p.

1. Anestesia. I. Bagatini, Airton.

CDU 612.887

Catalogação na publicação: Leandro Augusto dos Santos Lima – CRB 10/1273


AIRTON BAGATINI • ALIDA VITÓRIA ALVARES FUHRMEISTER
ELAINE FELIX FORTIS • FERNANDO NORA
FLORENTINO MENDES • ILDO MEYER
JORDÃO CHAVES DE BARROS • JAMES MANICA
LUIZ ALFREDO JUNG • PAULO EVANGELISTA

Anestesia
a vitória sobre a dor

Edição comemorativa dos 50 anos da SARGS


Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul

PORTO ALEGRE 2001


 Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul, 2001

Capa:
VIOLETA GELATTI LIMA

Editoração eletrônica:
AGE - ASSESSORIA GRÁFICA E EDITORIAL LTDA.

Diagramação:
LAURI HERMÓGENES CARDOSO

Supervisão editorial:
PAULO FLÁVIO LEDUR

Reservados todos os direitos de publicação à


SARGS - Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Apresentação
A anestesia como especialidade médica no Brasil já comple-
tou 50 anos. Apesar disso, os temores da população em relação ao
ato anestésico ainda permanecem elevados. Diariamente profis-
sionais da área médica respondem a questionamentos tais como:
– Será que vou morrer da anestesia?
– Pode haver perigo de uma reação alérgica à anestesia?
– É verdade que se pode ficar paralítico após uma anestesia?
– Não tenho medo da cirurgia, mas sim da anestesia!
Efetivamente, essas ponderações têm certa razão de existir.
No passado, o ato considerado mais nobre e que promovia a cura
do paciente era a cirurgia, sendo a anestesia relegada a um plano
secundário e executada por estudantes de Medicina, enfermeiras
ou paramédicos. O médico se preocupava apenas em operar com
rapidez, e necessitava que não houvesse movimentos do paciente
durante o procedimento. Muitos acidentes aconteciam.
Com o surgimento de cursos de especialização em anestesia
para médicos, com a fundação de sociedades de anestesistas e com
a conscientização da importância e dos riscos de uma anestesia,
iniciou-se uma padronização na maneira de realizar a anestesia,
para que não ocorressem acidentes.
Porém, o mito de que a anestesia era perigosa e muitas vezes
fatal já havia sido criado. O conceito de que o anestesista era um
“mal necessário” já estava estabelecido.
Os gregos pouco sabiam sobre a maneira como o mundo
funcionava (segundo demonstraram mais tarde as leis de Newton
e de Einstein, entre outros), mas desenvolveram um sistema de
pensamento muito bem articulado. Quando uma pessoa se en-
contra frente a algo incomum (anestesia/cirurgia), desenvolve um
raciocínio de como as coisas vão funcionar. Quanto menos ela
souber, mais complexa será sua rede de pensamento.
As fantasias do que acontecerá enquanto estiver dormindo,
ou sobre o tamanho e as conseqüências da injeção realizada nas
“costas” são intermináveis.
O objetivo inicial desta obra é a informação. Nos próximos
capítulos explicaremos quem é o anestesista, as técnicas utilizadas,
as formas de monitorização e segurança, o controle da dor duran-
te a cirurgia e no pós-operatório, as maneiras de diminuir a ansie-
dade, a anestesia e a analgesia para o parto, a forma de cobrança
de honorários e a evolução da anestesia através da história.
Na medida em que a população aumentar seus conhecimen-
tos em relação à anestesia, aumenta sua participação e interação
no procedimento, tornando-se parceira do anestesista, vendo-o
não mais como um “mal necessário”, mas como um guardião, um
profissional que lançará mão de todos os esforços, tecnologias e
medicamentos disponíveis para que o ato anestésico-cirúrgico possa
acontecer dentro do maior conforto e segurança.
A Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul tomou
a iniciativa de editar este livro para que a população, aumentando
seu nível de conhecimento, saiba como é segura a realização de
uma anestesia e assim diminua a ansiedade quando houver a ne-
cessidade da presença de um anestesista durante um procedimen-
to cirúrgico ou diagnóstico.
Sumário
1 - E A DOR ESTAVA VENCIDA... .......................................................................... 9
OS PIONEIROS ............................................................................................................... 9
WILLIAM THOMAS GREEN MORTON ............................................................. 12
DA CIRURGIA DENTÁRIA ÀS GRANDES CIRURGIAS ................................ 14
OS DIFERENTES PREÇOS DOS INVENTOS .................................................... 16

2 - O QUE FAZ O ANESTESIOLOGISTA ........................................................ 21


3 - O QUE É A ANESTESIA .................................................................................... 23

4 - TIPOS DE ANESTESIA ...................................................................................... 25


ANESTESIA GERAL ..................................................................................................... 25
Tipos de anestesia geral .............................................................................................. 25
ANESTESIA REGIONAL OU CONDUTIVA ....................................................... 26
Tipos de anestesia regional ........................................................................................ 27

5 - ETAPAS DA ANESTESIA .................................................................................... 29


AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ............................................................................ 29
ANESTESIA PROPRIAMENTE DITA .................................................................... 29
Preparo ........................................................................................................................... 29
Indução, manutenção e recuperação ....................................................................... 31
Como o vôo de um avião... ....................................................................................... 32
RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ..................................................................... 33

6 - COMO COLABORAR PARA O SUCESSO DA ANESTESIA? ........ 35


7 - COMO É FEITA A ANESTESIA ...................................................................... 37
ANTES ............................................................................................................................... 37
AS TÉCNICAS E AS DROGAS DE ANESTESIA ................................................. 38
DE OLHO NOS EFEITOS DAS DROGAS ........................................................... 43

8 - A DOR: UM BEM OU UM MAL? .................................................................. 45


PRECONCEITOS .......................................................................................................... 46
PAGANDO A DÍVIDA ................................................................................................. 46
CONCEITOS ATUAIS ................................................................................................. 47
CLASSIFICAÇÃO DAS DORES ............................................................................... 48
CONSEQÜENCIAS DA DOR ................................................................................... 49
COMO SE MEDE A DOR .......................................................................................... 51
O TRATAMENTO DA DOR ...................................................................................... 53

9 - CONSULTÓRIO DE ANESTESIA ................................................................. 61


ENTREVISTA PREPARATÓRIA ............................................................................... 63
A IMPORTÂNCIA DO JEJUM ................................................................................. 65
CONCLUSÃO ................................................................................................................. 66

10 - MEDO DA ANESTESIA ................................................................................... 67


MEDOS MAIS FREQÜENTES ................................................................................. 68
A PRESENÇA DO MEDO DA MORTE ................................................................ 69
MEDO DE LESÕES ...................................................................................................... 71
MEDO DE DOR E DESCONFORTO .................................................................... 71
O ALÍVIO DO ACORDAR ......................................................................................... 72
O MEDO DA DOR APÓS A ANESTESIA ............................................................. 73
O MEDO DE PERDER O OBJETO CUIDADOR .............................................. 74
A RELAÇÃO PACIENTE/ANESTESIOLOGISTA ............................................... 75
COMO ENFRENTAR O MEDO .............................................................................. 76

11 - DESMITIFICANDO O CHOQUE ANAFILÁTICO ......................... 79


OS MECANISMOS DE DEFESA .............................................................................. 79
TESTES DE SEGURANÇA ......................................................................................... 82
COMO DIAGNOSTICAR O CHOQUE ANAFILÁTICO ............................... 83
PREVENÇÃO E TRATAMENTO ............................................................................. 85

12 - ANESTESIA E GESTAÇÃO ............................................................................ 87


CIRURGIAS DURANTE A GRAVIDEZ ................................................................. 91

13 - OS HONORÁRIOS DO ANESTESIOLOGISTA ................................. 93


14 - COMO SE ORGANIZAM OS ANESTESIOLOGISTAS? ................ 97
1
E a dor estava vencida...
“Senhores, isto não é uma farsa.”
Com essa frase, o Dr. John Collins Warren saudou
o surgimento de uma nova era que iria revolucionar a
Medicina e a cirurgia, abrindo novos e vastos horizon-
tes: a dor estava vencida.
No dia 16 de outubro de 1846, A dor estava banida
pouco depois das dez horas, era mos- da sala de cirurgia.
trado ao mundo médico e ao público
que a dor estava banida da sala de cirurgia, porque na-
quela manhã surgira a anestesia.
Na verdade, a anestesia não surgiu de repente, num
lampejo de genialidade, num rasgo de divindade. Desde
o início o homem procurou, incansavelmente, livrar-se
da dor.

OS PIONEIROS

Passemos rapidamente pelos feiticeiros, sacerdotes,


alquimistas, pelas poções, pela mandrágora, pelas ervas,
pelo hipnotismo e acompanhemos mais de perto os pre-
cursores, “os profetas”.
Joseph Priestley, um inglês que serviu a dois altares:
ao de Deus e ao seu laboratório, porque ele era pastor e
químico, descobriu o oxigênio em 1771 e, no ano se-
guinte, o protóxido de azoto. Era uma época de grandes
alterações e progressos: surgia a indústria, a Revolução

ANESTESIA 9
Francesa tomava vulto, ferviam as questões políticas na
Inglaterra, dividia-se o clero. Priestley simpatizava com
a Revolução Francesa e escolheu o lado errado na ques-
tão religiosa, sendo perseguido e acusado de traidor. Os
fanáticos queimaram sua casa e destruíram seus traba-
lhos. Foi obrigado a fugir, vindo para a América para
continuar suas pesquisas.
Humphry Davy, outro inglês, estudou os trabalhos
de Priestley e resolveu inalar o protóxido de azoto, ainda
que todas as sumidades da época afirmassem que era
nocivo e mortal. Aspirou a primeira vez,
Em vez de morrer, a segunda vez, mais outras e, em vez de
começou a pular e rir. morrer, começou a pular e rir. Nos dias
seguintes, continuou com as sessões de
inalação, notando que o protóxido de azoto acabara com
a dor de dente que o estava incomodando.
Continuou os estudos e realizou reuniões em que
seus amigos inalavam o gás hilariante por divertimento.
Publicou um livro, em que afirma, já em 1798, que seria
sem dúvida recomendável empregar o protóxido de azo-
to contra as dores cirúrgicas.
Em 1805, o químico alemão Sertuerner isolou a
morfina do ópio (terminou seus dias sofrendo repetidos
ataques de gota, e a morfina, ironicamente, não mais lhe
trazia alívio).
Michael Faraday, em 1818, descreveu os efeitos ine-
briantes do éter e o comparou com o gás hilariante.
Em 1824, Henry Hill Hickmann, médico inglês,
procurou a Royal Society na Inglaterra e a Academia Fran-
cesa de Medicina, para demonstrar seu método de abolir
a dor cirúrgica com gás carbônico e com o gás hilariante.
Ofereceu-se como voluntário, sendo ridicularizado e
chamado de louco, pois, segundo Velpeau, “o bisturi e a
10 ANESTESIA
dor são inseparáveis numa sala de cirurgia”. Negaram-
lhe a oportunidade pedida. Desanimado e acabrunha-
do, morreu aos vinte e nove anos de idade.
Nos Estados Unidos, por volta de 1830, andavam
muito em voga os ether-parties, reuniões nas quais quem
quisesse poderia respirar éter ou gás hilariante, para sen-
tir emoções novas, onde riam, pulavam e dançavam sob
o efeito dos gases (não era por falta de LSD que eles
iriam ficar quietos). Espetáculos eram realizados nas pra-
ças e teatros, fazendo os interessados atuarem ao embalo
do éter ou do gás hilariante.
No Estado da Geórgia, na cidade de Jefferson, Craw-
ford Williamson Long não pôde assistir a uma apresen-
tação, pois fora atender um paciente. Seus amigos lhe
contaram como foi o espetáculo e ele decidiu fazer algu-
mas demonstrações experimentais, principalmente com
as moças da cidade, já que era jovem e
simpático. Notou que, depois de ina- Concluiu que o éter
lar o éter, apresentava inúmeras man- deveria ser a causa da
chas arrocheadas e dolorosas pelo cor- ausência da dor.
po, mas não recordava como apareci-
am. Concluiu que o éter deveria ser a causa da ausência
da dor. Depois de muito pensar e repetir inalações, re-
solveu e operou alguns pacientes sob o efeito do éter. E
eles não sentiram dor. Operou oito pacientes, mas os
moradores da cidade começaram a reclamar “que alguém
acabaria morrendo, que desistisse de suas tentativas dia-
bólicas”. A 30 de março de 1842, extirpou um tumor do
pescoço de James Venable, sob a ação do éter. Como era
médico numa área rural, não divulgou seus trabalhos aos
meios científicos.
No Estado de Connecticut, o dentista Horace Wells
e sua esposa foram assistir a uma demonstração do gás
ANESTESIA 11
hilariante. Doze voluntários se apresentaram, “oito vi-
gorosos homens ocupavam a primeira fila para proteger
a platéia de alguma violência partida dos voluntários sob
o efeito do gás”. Wells notou que um dos voluntários,
sob o efeito do gás, machucara o joelho, que sangrava
abundantemente. Interrogado por Wells, a vítima asse-
gurou que nada sentira.
No dia seguinte, 11 de dezembro de 1844, Wells
pediu para um colega lhe extrair um dente sadio enquanto
ele inalava o gás hilariante. A partir de então, passou a
extrair dentes dos clientes com o auxílio do gás. Em se-
guida fez uma demonstração em Boston, na Faculdade
de Medicina. Como não dominasse ainda a técnica de
administração do gás, ele o fez de maneira inadequada e
insuficiente, pois temia um acidente; resultado: o pa-
ciente urrou durante a extração. Sob os gritos de canalha
e charlatão, voltou para sua cidade. Mas não desistiu.
Fez outra demonstração pública, deu bastante gás, e o
paciente quase morreu, matando em Wells a vontade de
usá-lo. Dedicou-se à criação de canários, depois passou a
vender quadros, comprando na França e vendendo, com
lucros, para os amadores americanos.

WILLIAM THOMAS GREEN MORTON

Era um dentista da cidade de Boston. Tinha traba-


lhado com Wells, mas o consultório não progredira como
desejaram e em pouco tempo Wells voltou para sua ci-
dade, Hartford. Morton persistiu e a situação melhorou,
podendo até pagar as dívidas que fizera. Naquela época,
procurava-se um método para fixar com segurança as
coroas sobre as raízes dos dentes. Morton conseguiu uma
12 ANESTESIA
massa especial, que permitia fixar solidamente os dentes
artificiais sobre as placas de ouro. Era uma perspectiva
rentável, mas a colocação dos aparelhos e dentes artifi-
ciais era extremamente dolorosa e os
clientes desistiam. A dor prejudicava A colocação dos aparelhos
seu negócio. Reiniciou seus estudos de e dentes artificiais era
Medicina, que havia abandonado por extremamente dolorosa.
falta de recursos. Ficou sabendo, por
um médico e químico famoso, Charles Jackson, que o
éter, aplicado localmente, insensibilizava a pele.
Nessa época, Wells fracassava na demonstração com
o gás hilariante. Morton achou que poderia substituir o
gás pelo éter. Lendo e estudando, encontrou o trabalho
de Faraday, que comparava o éter com o gás hilariante.
Começou a fazer experiências com o cãozinho da espo-
sa. Ela descobriu e fez uma enorme cena doméstica.
Depois, quem desapareceu foi o peixinho dourado; a
empregada não achou a galinha para o assado, tendo sido
achada no laboratório. De outra feita, o próprio Morton
foi encontrado inconsciente, pela esposa. Persistindo,
Morton conseguiu dois estudantes para observar os efei-
tos do éter nos seres humanos, mas, covardemente, eles
não apareceram para a segunda sessão...
Morton estava com problemas e não queria recor-
rer ao Doutor Jackson, que não era de muita confiança
(Jackson encontrara Samuel Morse, numa viagem de
navio, e ficou sabendo das pesquisas de Morse que resul-
tariam na descoberta do telégrafo. Quando Morse deu a
público sua invenção, Jackson foi para os jornais, dizen-
do que ele é quem tinha dado a pista para Morse e que
Morse era um ladrão). Mas acabou procurando Jackson.
Soube, então, que o éter que usara, e em gotas, era o éter
clorídrico, de ação local. Para inalação, deveria ser usado
ANESTESIA 13
o éter sulfúrico, bem retificado e sem impurezas. Com-
prou o éter sulfúrico e o inalou em casa.
Na noite de 30 de setembro de 1846 extraiu um
dente de Eben Frost, com o auxílio do éter, iniciando
“uma nova era na cirurgia dentária”.

DA CIRURGIA DENTÁRIA
ÀS GRANDES CIRURGIAS

Na manhã do dia seguinte, foi ao cartório registrar sua


invenção. Enquanto seus colegas protestavam contra essa
“descoberta nefasta”, seu consultório estava sempre cheio.
E Morton passou a considerar a possibilidade de
usar seu invento na “grande cirurgia”. Começou a aper-
feiçoar um aparelho para administrar
Os cirurgiões não lhe éter. Os cirurgiões não lhe davam ou-
davam ouvidos. vidos. Resolveu tentar a sorte no Hos-
pital Geral de Massachusetts, Boston,
cujo fundador e diretor era o Dr. Warren. Não foi fácil
entrar no hospital, tendo esperado toda a manhã e boa
parte da tarde, para conversar e convencer o Dr. Warren
para que lhe desse uma chance. O Hospital Geral era o
maior da América e todos os dias apareciam aventurei-
ros querendo provar algo sensacional.
No dia 16 de outubro de 1846, às dez horas, seria
operado Gilbert Abbott, portador de um tumor sob o
maxilar direito, e Morton teria sua oportunidade.
Na véspera, Morton ficou trabalhando até as duas
horas da madrugada. Eram 10h15min da manhã; na sala
de cirurgia, o paciente já estava deitado, o cirurgião já se
impacientava, a assistência começava a se agitar, surgiam
risos, piadas, e Morton não aparecia.
14 ANESTESIA
A cirurgia ia começar no sistema tradicional: à for-
ça. Então Morton irrompeu na sala, esbaforido pela cor-
rida. Trazia junto o músico Eben Frost, como testemu-
nha. O atraso foi causado pelo fabricante do seu novo
inalador, que quase o aprontou tarde demais. Pediu des-
culpa pelo atraso, montando seu aparelho sob o olhar
irônico e descrente de todos. Começou a trabalhar, di-
zendo para Warren:
– Senhor, o paciente é seu.
Morton tinha tudo para fracassar. Devia ter chega-
do cedo para preparar tudo, e chegou tarde; precisava ter
calma para controlar a situação, mas
devia estar com os nervos à flor da pele; A única pessoa que
devia sentir-se seguro, mas não domi- acreditava em William
nava o assunto, e o aparelho era gros- Thomas Green Morton
seiro; o paciente não estava devidamen- era William Thomas
te preparado; e por último, naquela sala, Green Morton...
a única pessoa que acreditava em Wil-
liam Thomas Green Morton era William Thomas Green
Morton...
A cirurgia terminou e Warren virou-se para uma
assistência estática:
– Senhores, isto não é uma farsa.
Nenhuma descoberta é resultado isolado, levado a
termo por um único homem: Roentgen usou o tubo com
vácuo, criado por Crookes, quando descobriu os raios
X; Colombo usou um compasso criado por outro; Wells
usou o gás hilariante formulado por Priestley; Lister
empregou a teoria de Pasteur para tornar a cirurgia as-
séptica.
Por sugestão do médico e poeta Oliver Wendell
Holmes, aquela ciência passou a chamar-se anestesia,
palavra grega que significa ausência de sensações.
ANESTESIA 15
OS DIFERENTES PREÇOS DOS INVENTOS

Morton tinha vinte e sete anos de idade. Diferia com-


pletamente de Wells, que era sonhador, tímido, observa-
dor, sério. Morton era ambicioso; queria dinheiro, roupas,
posição social. Morton era fleugmático, lutando com unhas
e dentes contra as investidas de Jackson, habilidoso e em-
preendedor; Wells era facilmente desen-
Nem Morton nem corajado, deprimia-se, era influenciado
Wells eram cientistas, pelos outros. Nem Morton nem Wells
mas Robert Koch e eram cientistas, mas Robert Koch e Tho-
Thomas Edison mas Edison também não eram.
também não eram. Dizem que a sorte ajuda os auda-
ciosos, e isso é verdade quanto a Mor-
ton. Wells não teve sorte. A única vez que não se pode
falhar é quando se tenta pela última vez. Wells falhou.
Morton, para provar que o éter não era explosivo, acen-
deu fogo a poucos centímetros da boca de um paciente
que inalava o éter, e nada aconteceu.
Morton não dominava a administração do éter, mas
obteve bom resultado, porque seu paciente era magro,
filho de tuberculoso, e apenas administrou o anestésico.
Wells teve um paciente forte; devia fazer a anestesia e
extrair o dente, ao mesmo tempo. Deu pouco anestésico
e falhou. Morton lembrou-se do que acontecera a Wells,
e foi mais generoso na quantidade usada.
A assistência de Wells, sabendo que era protóxido
de azoto o agente empregado, já ia duvidosa dos resulta-
dos. Morton, mais artista, mais misterioso, não disse qual
era o agente. Chamou-o Leteon (um rio da Grécia cujas
águas tinham a capacidade de fazer esquecer a dor), ten-
do acrescentado drogas perfumadas e corantes, para dis-
farçar o cheiro do éter, e isso colaborou para o suspense.
16 ANESTESIA
Quando Morton administrou o éter para uma ci-
rurgia grande, falhou completamente, mas como era
paciente particular, não havia assistência. Por ocasião da
segunda grande cirurgia, o cirurgião, não confiando
muito em Morton, receitara, primeiramente, cem gotas de
tintura de ópio, e com essa medicação Morton facilmente
administrou o éter, agora na presença de assistentes.
O aparelho usado por Wells era de borracha e se
perdeu. O edifício onde foi feita a demonstracão fracas-
sada acabou destruído. O aparelho de
Morton é peça de museu, o hospital Um tabuleiro de xadrez
ainda existe e a sala onde foi realizada a onde a dor recebeu
primeira anestesia está intacta, com as xeque-mate.
peças nos devidos lugares, como um
tabuleiro de xadrez onde a dor recebeu xeque-mate.
Wells comprava seus quadros na França e lá ouvia
todos falarem de Morton; apenas a Academia Francesa
disse ser ele o merecedor das glórias, e não Morton.
Amargurado, Wells acabou viciado em éter e cloro-
fórmio, sentindo-se feliz sob o efeito dessas drogas. Aca-
bou jogando vitríolo em mulheres que passeavam na
Broadway. Foi preso e, em meio a grande desespero, sui-
cidou-se, após ter inalado clorofórmio e rasgado a arté-
ria femural com uma tesoura. Tinha 33 anos de idade.
Dias depois lhe chegaria da França o título de Ben-
feitor da Humanidade, concedido pela Academia Fran-
cesa.
Após o sucesso da manhã de 16 de outubro, Mor-
ton foi para casa às quatro horas da madrugada. E, se as
palavras diziam que ele tinha saído vencedor, a expressão
de seu rosto era de tristeza. Morton era dentista; os den-
tistas não anunciavam suas descobertas e ele quis regis-
trar, explorar seu invento, escondendo a composição do
ANESTESIA 17
Leteon. Entretanto, cedeu seus aparelhos para os hospi-
tais de caridade e ele mesmo administrava a anestesia,
até que foi impedido de continuar suas atividades se não
anunciasse a composição do Leteon. A magia do Lete-
on, uma vez revelada, perdeu o impacto e seu descobri-
dor viu sua importância diminuída.
Jackson escreveu para a França e outros países da
Europa dizendo ser ele o criador da anestesia e que
Morton era apenas seu aluno e empregado, que Mor-
ton fora mandado fazer a anestesia no Hospital Geral.
Em 1850, a Academia Francesa iria declarar Jackson
o descobridor da anestesia. Apenas Velpeau discordou,
dizendo que a anestesia tinha sido feita com o méto-
do e o aparelho de Morton. Então, o prêmio foi re-
partido entre os dois. A Jackson, pela idéia (imediata-
mente recolheu os dois mil e quinhentos francos), e,
pela aplicação da idéia, para Morton, que se recusou a
receber o dinheiro. Como o dinheiro deveria ser em-
pregado num prêmio, os franceses resolveram fazer
uma medalha comemorativa dedicada a Morton, sem
constar o nome de Jackson.
Colocaram uma coroa de louros para completar o
valor dos dois mil e quinhentos fran-
Morton acabou perdendo cos.
toda sua clientela. Por meio de uma antiga emprega-
da de Morton, Jackson obteve contas
pagas dos antigos clientes de Morton. E em nome de seu
inimigo, enviou novamente essas contas. Morton aca-
bou perdendo toda sua clientela. Os credores entravam
em sua casa, levando seus pertences para compensar as
contas não pagas. Sua casa foi vendida em leilão, e por
obra de amigos, que a compraram, continuou morando
nela, com a esposa e cinco filhos.
18 ANESTESIA
Enquanto isso, o presidente do comitê médico do
Hospital Geral de Massachusetts reunia-se com Warren,
Oliver Holmes e outros, para tomar uma atitude em be-
nefício de Morton e sua família. Quando o comitê en-
trou naquilo que deveria ser a casa de Morton, na peça
que tinha sido a sala de visitas, os visitantes puderam
notar nas paredes as marcas deixadas pelos quadros que
antes ali existiam. Morton iniciou um gesto de mandar
os visitantes sentarem, mas parou, porque não havia mais
cadeiras. Emocionado, recebeu uma caixa de prata con-
tendo dez notas de cem dólares e ficou olhando seus sal-
vadores, que saíram mudos, lenta e silenciosamente.
No Congresso dos Estados Unidos, Daniel Webs-
ter propôs um prêmio de cem mil dólares para Morton,
que vai a Washington, sendo recebido como herói na-
cional. Jackson protesta, exigindo o prêmio e atrasando
a entrega. Warren defende Morton, que saiu vencedor.
Wells já tinha morrido e Jackson foi falar com a
viúva, dizendo que o prêmio era dela. Mais demoras,
mais comissões, mas Morton venceu novamente, e Jack-
son apelou para Long como último recurso, dizendo que,
pouco tempo antes de Long, ele já conhecia o poder do
éter, podendo reclamar e dividir o prêmio. Long não acei-
tou a divisão, mas o processo se arrastou.
Certa feita, na frente da casa de Morton, queima-
ram um boneco que o representava, enquanto o chama-
vam de ladrão e canalha. No dia seguinte, ele teve uma
crise de choro e desespero. Nesse mesmo dia, a primeiro
de dezembro de 1862, por decisão da maioria do Con-
gresso era anulado o prêmio de cem mil dólares a ele
destinado.
Tempos depois, um velho, numa casa de penhores,
perguntava quanto valia uma medalha de ouro. O dono
ANESTESIA 19
da casa examinou a medalha e leu: “Ao benfeitor da hu-
manidade W. T. G. Morton”.
– De onde você roubou esta me-
“Ao benfeitor da humani- dalha? – pergunta intrigado.
dade W. T. G. Morton”. – Não roubei. Eu sou o Doutor
Morton. Preciso do dinheiro, porque
amanhã não teremos nada para comer.
A 15 de julho de 1868, Morton descansou.
Os progressos acumularam-se desde então, mas
pouco mais de um século nos separa dos profetas Pries-
tley, Davy e Hickmann, dos pioneiros Long, Wells e
Morton, e diariamente suas memórias são reverenciadas
quando se diz ao cirurgião: “Senhor, o paciente é seu”.

20 ANESTESIA
2
O que faz o anestesiologista
Anestesiologistas são médicos que cuidam da vida
durante a realização de um procedimento cirúrgico ou
de um exame diagnóstico ou terapêutico. Como médi-
cos, cursaram seis anos de faculdade de Medicina e como
especialistas na área, cumpriram, no mínimo, dois anos
de especialização em Anestesiologia. A denominação anes-
tesista tem um caráter mais genérico e pode ser usada para
denominar qualquer pessoa ou médico que faz anestesia.
Segundo a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, a
melhor denominação para o especialista da área da anes-
tesia é de anestesiologista.
Anestesiologistas são médicos com especialização e
treinamento, responsáveis pela avaliação do paciente,
escolha da técnica anestésica adequada, administração
da anestesia, vigilância e manutenção dos sinais vitais
(respiração, circulação e outros) e recuperação dos efei-
tos da anestesia. O anestesiologista domina conhecimen-
tos fundamentais para a avaliação pré-anestésica, medi-
cina de pacientes graves (UTI) e traumatizados, reani-
mação, controle da dor pós-operatória e da dor crônica.
A anestesiologia é uma especialidade médica de atu-
ação multidisciplinar. Exige conhecimentos profundos
de medicina clínica e cirúrgica, principalmente da fisio-
logia, da farmacologia e da fisiopatologia. Além de co-
nhecer os medicamentos utilizados pelos pacientes, são
necessários sólidos conhecimentos sobre como funcio-
nam os medicamentos anestésicos.

ANESTESIA 21
Ao anestesista cabe ainda dominar as técnicas para
realizar procedimentos como bloqueios anestésicos, ter
conhecimento prático e experiência no manuseio de apa-
relhos e equipamentos, assim como dos métodos e meios
de monitorização, invasivos e não-invasivos. Essas habi-
lidades envolvem outras áreas do conhecimento, tais
como: Física, Química, Eletricidade e Bioengenharia.
O papel do anestesiologista e sua responsabilidade
transcendem os limites físicos da sala de cirurgia. Além de
ser o intensivista da sala de cirurgia, exis-
O papel do te a necessidade de o anestesista conhe-
anestesiologista e cer e saber se conduzir em cada procedi-
sua responsabilidade mento anestésico, bem como no pós-ope-
transcendem os limites ratório imediato, de acordo com as pe-
físicos da sala de cirurgia. culiaridades específicas de cada caso ci-
rúrgico. Ademais, dentre diversas outras
atividades profissionais dos anestesiolo-
gistas, podemos citar: o tratamento da dor aguda ou pós-
operatória, o tratamento da dor crônica, em consultórios
de avaliação pré-anestésica, em medicina de emergência,
em equipes de resgates e ambulâncias. Em algumas locali-
dades, os anestesiologistas participam de equipes ou chefi-
am Unidades de Cuidados Intensivos (UTIs), podem ser
professores em universidades, exercer cargos administrati-
vos e de chefia em unidades cirúrgicas.
Aliviar a dor, bloquear a consciência, monitorizar o
organismo, manter as funções vitais, principalmente a
respiração, a estabilidade cardíaca e vascular, prover re-
posição de líquidos (soroterapia) e de sangue (transfu-
são), manter a temperatura corporal, diagnosticar pro-
blemas que podem acontecer durante a realização do pro-
cedimento e tratar sempre que necessário, essas são as
funções básicas exercidas pelo anestesiologista antes, no
transcorrer e após o ato operatório.
22 ANESTESIA
3
O que é a anestesia
Anestesia, palavra de origem grega, significa “priva-
ção da sensação”; portanto, é uma condição de ausência
de sensações, sejam elas dolorosas, táteis, olfatórias, de-
gustatórias ou visuais. Significa levar o paciente ao esta-
do de anestesia, isto é, privá-lo de todas as sensações,
entre elas a dor. É uma tarefa complexa e delicada que
exige habilidade clínica, conhecimento de técnicas e arte
ao executá-las.
A palavra médico vem do latim medicare, que sig-
nifica aliviar a dor. Esse alívio, na sua
forma integral, é obtido com o auxí- A dor provoca danos
lio de medicamentos anestésicos. A incalculáveis à alma
dor, qualquer que seja a origem, gera humana.
sofrimento físico e mental nas pes-
soas, provoca danos incalculáveis à alma humana e
deve ser eliminada para que os procedimentos curati-
vos possam ser realizados.

ANESTESIA 23
4
Tipos de anestesia
ANESTESIA GERAL

A anestesia geral é obtida pela combinação de qua-


tro elementos: hipnose, analgesia, relaxamento muscu-
lar e bloqueio das respostas reflexas do organismo ao es-
tresse e ao trauma cirúrgico.
Um dos objetivos fundamentais da anestesia geral é
conferir ao paciente um estado de inconsciência de ins-
talação suave e rápida, de maneira adequada, durante o
tempo necessário e, a seguir, permitir uma recuperação
rápida da consciência.
No início, a anestesia era obtida com o uso de ape-
nas um agente, o éter. Provavelmente é por isso que os
leigos ainda imaginam o processo anestésico como a mera
injeção de um medicamento na veia ou que se trata ape-
nas de dar uma cheiradinha, como se administrar aneste-
sia fosse semelhante a cheirar um perfume. Moderna-
mente, atingem-se os quatro componentes da anestesia
com o uso de diversos medicamentos.

Tipos de anestesia geral

1 – Venosa: Anestesia obtida pela injeção de anesté-


sicos numa veia do paciente. Atinge diretamente a cor-
rente sangüínea e em seguida alcança o cérebro, onde o
anestésico realiza sua ação principal.

ANESTESIA 25
2 – Inalatória: Anestesia feita pela inalação de gases
e vapores anestésicos através das vias aéreas. Nos pul-
mões, o anestésico é absorvido pela corrente sangüínea e
daí atinge o cérebro.

3 – Balanceada: Anestesia que combina o uso de


medicamentos pelas vias inalatória e venosa. A associa-
ção permite reduzir as doses e obter melhores resultados
com menos efeitos colaterais.

ANESTESIA REGIONAL OU CONDUTIVA

É o tipo de anestesia em que se bloqueia a condu-


ção do estímulo nervoso, especialmente o da sensibilida-
de. Também denominada de anestesia regional, é citada
comumente para os leigos como anestesia local ou par-
cial. Compreende a produção de estado de insensibilida-
de localizada, de caráter reversível, sem alteração do ní-
vel de consciência.
Dependendo da quantidade da droga anestésica in-
jetada, o bloqueio da sensibilidade pode ser acompa-
nhado do bloqueio da motricidade, isto é, impossibilidade
de mexer os membros ou parte deles. A anestesia regional
pode ir desde a anestesia tópica, na superfície das mucosas,
até o bloqueio da condução em nervos, plexos nervosos ou
raízes medulares, dependendo do local onde a droga, deno-
minada anestésico local, é aplicada.
Em relação às anestesias condutivas mais freqüen-
temente realizadas na prática, podem-se citar a raquia-
nestesia e a anestesia peridural.
Tanto a raquianestesia quanto a anestesia peridural
são hoje bastante utilizadas tanto para promover aneste-

26 ANESTESIA
sia completa como para a obtenção apenas de alívio da
dor (analgesia). O exemplo mais significativo desta últi-
ma é a analgesia de parto, que permite
fazer com que a mulher não sinta as A analgesia pode ser
dores do parto e mantenha a contração utilizada no período pós-
uterina. A analgesia pode ser utilizada operatório de cirurgias
no período pós-operatório de cirurgias que provocam intenso
que provocam intenso estímulo dolo- estímulo doloroso.
roso.

Tipos de anestesia regional

1 – Local: A injeção do anestésico é feita numa pe-


quena área, em qualquer parte do corpo, com vistas a
atingir apenas as terminações nervosas daquele local es-
pecífico. Torna insensível uma porção do corpo necessá-
ria para realizar pequenas cirurgias, como, por exemplo,
retirada de uma verruga, sutura de um corte, etc.
2 – Troncular: Um nervo, isoladamente, ou um
conjunto de nervos que forma um tronco nervoso é blo-
queado por anestésico local, com o objetivo de conse-
guir a anestesia de uma região bem específica do corpo,
como nervos maxilares e mandibulares. É o caso das anes-
tesias realizadas pelos dentistas.
3 – Plexolares: Um conjunto de nervos que forma
um plexo nervoso é bloqueado por anestésicos locais, para
conseguir a anestesia de uma região maior do corpo. Ple-
xo braquial, por exemplo, significa que se anestesiou todo
o membro superior.
4– Bloqueios espinhais (raqui ou peridural): Quan-
do todo um segmento do sistema nervoso central é blo-
queado por anestésico local, para obtenção de anestesia.

ANESTESIA 27
5 – Anestesia tópica: Aplicação de anestésico local na
superfície da pele ou de uma mucosa, para impedir a sensa-
ção dolorosa na aplicação de uma injeção, por exemplo.

A disponibilidade de diversos tipos de anestesia con-


dutiva oferece ao anestesista opções que, dependendo da
cirurgia proposta, podem dispensar o uso da anestesia
geral. Assim, se o paciente necessita retirar uma unha
encravada, pode ter anestesiado apenas um dedo. A anes-
tesia condutiva pode ser usada de forma combinada com
a anestesia geral, para acrescentar benefícios, como o de
estender a analgesia ao período pós-operatório.
Outro dado importante é que muitas vezes o pa-
ciente tem medo ou não quer perma-
Muitas vezes o paciente necer acordado. Isso não invalida a uti-
tem medo ou não quer lização simultânea de uma das técnicas
permanecer acordado. de anestesia regional, pois, para con-
forto e tranqüilidade, essas técnicas po-
dem e devem ser combinadas com sedação, isto é, um
estado de sono leve.

28 ANESTESIA
5
Etapas da anestesia
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Para que o anestesiologista possa desempenhar seu tra-


balho a contento, deve ele conhecer as condições de saúde
do paciente com antecedência. Esse exame clínico, deno-
minado avaliação pré-anestésica, preferencialmente, deve ser
feito com algumas semanas de antecedência, em consultó-
rio de anestesia, ou após a internação no hospital, no caso
de alguma impossibilidade. A história médica, acrescida do
exame físico e de eventuais exames de laboratório fornecem
subsídios para que o anestesista decida sobre qual a técnica
de anestesia mais indicada (como vimos, são várias as op-
ções), que detalhes devem merecer maiores cuidados, quais
as drogas que podem ser usadas sem provocar interações
indesejadas e as que devem ser evitadas, e se existe a necessi-
dade de uma técnica especial para aliviar a dor no pós-ope-
ratório.
Nesta etapa, da avaliação pré-anestésica, o aneste-
siologista desempenha funções de clínico geral; precisa
visualizar o paciente e seus problemas como um todo,
para prever os cuidados específicos que merecerá.

ANESTESIA PROPRIAMENTE DITA

Preparo

O anestesiologista é o primeiro médico da equipe a


chegar na sala de cirurgia e o último a sair. Antes mesmo
ANESTESIA 29
de o paciente entrar na sala de cirurgia, o anestesiologis-
ta é responsável pelo preparo de todos os equipamentos
e materiais que serão utilizados na anes-
O anestesiologista é o tesia. Esse preparo exige tempo.
primeiro médico da equipe Os equipamentos hoje utilizados
a chegar na sala de para a realização da anestesia são com-
cirurgia e o último a sair. plexos e sofisticados. Durante a cirur-
gia vários monitores e aparelhos eletrô-
nicos são utilizados: o aparelho de anestesia, máquina de
uso específico pelo anestesiologista; monitores como o
aparelho de pressão (mede a pressão arterial); o estetos-
cópio (serve para auscultar as batidas do coração e os
sons dos pulmões); eletrocardiógrafo (faz eletrocardio-
grama de forma contínua); oxímetro de pulso (mede a
oxigenação do sangue); capnógrafo (mede a eliminação
de gás carbônico pelos pulmões), termômetros (para ve-
rificar a temperatura corporal); analisadores de gases (para
medir a concentração de anestésicos inalados).
Para elevar o padrão de segurança do ato anestési-
co-cirúrgico, hoje, em praticamente todos os ambientes
cirúrgicos esses monitores estão presentes. Uma das gran-
des vantagens resultantes da utilização desses monitores
resulta do caráter não-invasivo, isto é, para serem utilizados
não há necessidade de cortar a pele, ou de introduzir qual-
quer aparelho no organismo. Mais do que isso, eles forne-
cem medidas contínuas, e o anestesiologista vigia as fun-
ções do organismo pela clínica e através dos monitores.
O aparelho de anestesia, sempre presente, mesmo
quando a anestesia for local, é usado para administrar
oxigênio e/ou para administrar misturas de vapores anes-
tésicos.
Fazem parte do aparelho de anestesia uma série
de componentes essenciais e válvulas de segurança. Um
30 ANESTESIA
componente importante é o ventilador que substitui-
rá, total ou parcialmente, a respiração durante uma
anestesia geral.
Outros materiais que estão sempre prontos para uso,
mesmo que a anestesia não seja geral, são aqueles usados
para garantir que as vias aéreas não fiquem obstruídas,
facilitando assim a respiração. Aqui estão incluídos o la-
ringoscópio, que permite visualizar as cordas vocais e,
através delas, passar um tubo de borracha especial, o tubo
endotraqueal, que garantirá uma via de acesso para ven-
tilar os pulmões, entregar oxigênio e agentes anestésicos
inalatórios para manter a anestesia e evitar a aspiração de
vômito.
Além dos equipamentos, vários medicamentos de-
vem estar preparados e diluídos, em seringas identifica-
das, para utilização durante a anestesia. Tudo isso deve
ser preparado e checado antes de o paciente entrar na
sala para a realização da cirurgia.
Após o preparo de todo o material necessário, é
chegado o momento de o paciente entrar na sala de
cirurgia. Inicia-se a monitorização, punciona-se uma
ou mais veias, para permitir a administração de dro-
gas e para repor as perdas decorrentes do jejum, bem
como daquelas que advirão da própria cirurgia. Daí
por diante, de acordo com o tipo de anestesia mais
adequado para o caso, inicia-se o processo de aneste-
sia.

Indução, manutenção e recuperação

No caso da anestesia geral, podemos subdividi-la


em três fases: indução, manutenção e recuperação.
ANESTESIA 31
A indução da anestesia visa a levar o indivíduo
do seu estado normal de consciência ao de anestesia.
Ao se obter o estado de anestesia adequado, é au-
torizado o início do procedimento cirúrgico, e a anes-
tesia entra no estado denominado de manutenção.
Durante todo o ato cirúrgico, o anestesiologista
permanece junto ao paciente, pois sem a sua presença
a segurança de todo o processo fica ameaçada. A vigi-
lância total é obrigação básica do exercício da aneste-
siologia. Mesmo que tudo esteja tranqüilo, o aneste-
siologista deve estar presente para identificar qualquer
necessidade que possa surgir. Além disso, para manter
o estado de anestesia, a administração de fármacos é con-
tínua. A administração controlada dos fármacos é uma
premissa para se manter a anestesia adequada.
Ao terminar o procedimento cirúrgico o aneste-
siologista inicia a reversão da anestesia, buscando o
mais rápido possível que a consciên-
Durante todo o cia volte ao normal. Livre da admi-
ato cirúrgico, o nistração dos fármacos que mantinham
anestesiologista permanece a anestesia, tudo começa a voltar ao esta-
junto ao paciente. do anterior. As funções vitais do organis-
mo, como a respiração e a circulação re-
tornam aos poucos aos valores prévios.
Em alguns minutos, o paciente estará acordando, de prefe-
rência sem dor, sem agitação, sem náuseas e sem vômito.
Esta é a fase de recuperação.

Como o vôo de um avião...

Freqüentemente a anestesia é comparada ao vôo de


um avião. Embora esta seja uma forma simplória de vi-

32 ANESTESIA
sualizar o processo como um todo, contém vários fato-
res em comum. A indução seria a decolagem, a manu-
tenção seria a permanência do avião no ar, o equilíbrio e
a segurança, e a recuperação, a aterrissagem. O aneste-
siologista seria o comandante do vôo, que os passagei-
ros, muitas vezes, nem sequer conhecem mas nele confi-
am, colocando suas vidas aos cuidados desse profissional
que, acreditam, tenha formação e responsabilidade suficien-
tes para conduzi-los, de forma segura e suave, ao destino
planejado.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

A terceira e última etapa de qualquer anestesia aconte-


ce fora da sala de cirurgia, mas ainda dentro do bloco cirúr-
gico. Denomina-se recuperação pós-anestésica. Logo após
a anestesia, é necessário um período de tempo de vigilância.
O organismo precisa voltar ao estado normal. Eli-
minar os fármacos e seus efeitos, leva um tempo maior, e
é num local especial, a Sala de Recuperação, onde isso
acontece.
Os cuidados são mantidos pela enfermagem com a
supervisão de um médico anestesiologista e visam a obter
uma recuperação confortável e sem efeitos indesejáveis.
A permanência nessa sala varia muito. O paciente
aí ficará até estar completamente desperto ou recupera-
do. Só aí é que o anestesiologista dará autorização para
que ele seja levado de volta para o quarto.
A alta da Sala de Recuperação dependerá de uma
soma de fatores, como: duração, tipo e porte da cirurgia;
a estabilidade das funções do organismo; o tipo de anes-
tesia utilizada; o caráter ambulatorial ou internado do
procedimento; as doenças concomitantes...
ANESTESIA 33
Se o caso exigir, a recuperação pode se realizar ou
continuar na Unidade de Cuidados Intensivos (UTI).

Embora possa parecer complicado, o resultado de


todo esse processo é seguro, sendo raras as complicações
e os acidentes. Estima-se, em várias estatísticas nacionais
e internacionais, que a mortalidade em anestesia seja da
ordem de uma morte para cada 20 mil procedimentos,
ou até menos. Destaque-se que o principal fator de risco
é o estado de saúde prévio do paciente.

34 ANESTESIA
6
Como colaborar para o
sucesso da anestesia?
O paciente deve ficar em jejum antes da cirurgia.
O tempo mínimo de jejum será informado pelo anes-
tesiologista ou pelo cirurgião. Deve informar a verda-
de sobre todas as perguntas realizadas. Ainda que al-
gumas possam parecer constrangedo-
ras, nada deve ser omitido. O uso de
cigarros, bebidas alcoólicas ou outras O paciente deve informar
drogas de uso lícito ou ilícito deve ser a verdade sobre todas as
informado. Se o anestesiologista não perguntas realizadas
tiver conhecimento disso, não pode- pelo anestesiologista.
rá evitar ou entender interações com
as medicações que ele utiliza. Nenhum julgamento
sobre a pessoa ou seus atos será realizado e a informa-
ção prestada será mantida em sigilo médico.
Deve o paciente informar também sobre os produ-
tos ou remédios que provocam qualquer tipo de alergia.
Se já realizou alguma cirurgia antes, é fundamental rela-
tar as experiências anteriores com a anestesia. Não es-
quecer de contar alguma má experiência ou resultado da
anestesia em familiares próximos. Isso servirá de alerta
ao anestesiologista sobre problemas que podem eventual-
mente ocorrer durante a anestesia.
É necessário informar ao anestesiologista os nomes
de todos os remédios que usa regularmente, ou usou; e,
sobretudo, seguir as orientações dos médicos, esclarecen-

ANESTESIA 35
do as dúvidas e discutindo o controle da dor no pós-
operatório.
Finalmente, após sentir-se tranqüilo, deve ser dado
o consentimento para a técnica de anestesia que está sendo
proposta.
Para aprofundar o entendimento deste tema, reco-
mendamos a leitura do Capítulo 9 (pág. 61).

36 ANESTESIA
7
Como é feita a anestesia
ANTES

A literatura mais moderna considera a anestesia a


parte da Medicina dedicada ao alívio da dor e ao total
cuidado do paciente cirúrgico, antes, durante e após a
cirurgia.
Para poder oferecer esses cuidados com a mais alta
qualidade, é muito importante que o anestesiologista
possa, inicialmente, realizar uma boa avaliação de cada
paciente antes da cirurgia proposta.
À exceção das situações de emergência, quando o
risco iminente de morte ou dano profundo dominam
suas preocupações, ele sempre tem presente a importân-
cia desse contato prévio. É fundamental que o paciente
também a tenha. Só assim o anestesiologista toma co-
nhecimento das condições de saúde e das doenças que o
acometeram no passado ou ainda o acometem, os medi-
camentos em uso no presente ou no passado recente,
bem como os resultados obtidos com eles.
Com a análise cuidadosa de todos os exames labo-
ratoriais, integrando-os, o anestesiologista tenta formar
a idéia mais aproximada da real situação funcional dos
seus órgãos e sistemas. Além disso, esse primeiro contato
tem importância fundamental para o desenvolvimento
da relação ótima que todos desejamos, médicos e pacien-
tes, estes podendo expressar seus medos, fantasias, dese-
jos e esperanças.

ANESTESIA 37
De posse dessas informações, o anestesiologista pode
então escolher as melhores drogas e as mais inócuas, bem
como qual a técnica mais indicada a ser aplicada.
É sempre importante lembrar que essa entrevista
também permite prever possíveis acontecimentos tran-
soperatórios que podem comprometer o resultado final,
possibilitando a tomada antecipada de atitudes que evi-
tem sua instalação.
Ao final, com o perfil fisiológico e psíquico do pacien-
te, o anestesiologista decide pela necessidade de utilização,
ou não, de drogas tranqüilizantes, sedativas, hipnóticas ou
analgésicas, que, complementando todas as explicações for-
necidas, permitam-lhe chegar à sala de operações suficien-
temente sedado, evitando desgastes e estresse, com uma eco-
nomia de energias metabólicas que de outra forma seriam
consumidas quando confrontado com a
aproximação da cirurgia.
Essa possibilidade de Essa possibilidade de planejar cada
planejar cada ato ato anestésico é uma das bases da segu-
anestésico é uma das rança. As outras são a existência de dro-
bases da segurança. gas e equipamentos confiáveis, dispo-
nibilizados pelos hospitais e o amplo
conhecimento de clínica, de fisiologia e de farmacologia
exigíveis dos anestesiologistas.

AS TÉCNICAS E AS DROGAS DE ANESTESIA

Para o seu estabelecimento, a anestesia depende de


drogas que produzam hipnose ou perda da consciência,
analgesia ou abolição da dor, relaxamento muscular que
possibilite a cirurgia se desenvolver com mínima lesão
tecidual e bloqueio das reações mais refinadas do orga-
38 ANESTESIA
nismo ao trauma (respostas cardiovasculares, endócrinas,
metabólicas e imunológicas). Para que todos esses bene-
fícios da anestesia se estabeleçam, inúmeras drogas de-
vem estar à disposição para uso isolado ou em infindá-
veis combinações. Sobre todas elas o anestesiologista deve
ter profundo conhecimento, aliado a
um seguro domínio sobre as técnicas
Inúmeras drogas devem
de sua administração.
estar à disposição para
Para que um determinado estímu-
uso isolado ou em
lo, como a incisão da pele, não seja en-
infindáveis combinações.
tendido como algo doloroso, agressivo,
traumático, perigoso para o paciente e
sua sobrevivência, a percepção do estímulo deve ser im-
pedida, o que se consegue de várias maneiras. A aneste-
sia local produz isso, através da insensibilização das ter-
minações nervosas que percebem e transmitem a dor nas
mais diferentes partes do corpo.
Depois de incidido um estímulo, ele pode ser blo-
queado em diferentes níveis durante sua transmissão até
o sistema nervoso central. Assim atuam os anestésicos
locais quando são administrados sobre os trajetos nervo-
sos, nos nervos dos braços, pernas ou tronco. A essas téc-
nicas denominamos bloqueios de nervos periféricos.
Outra maneira de atingir o mesmo resultado, ou
seja, impedir que um determinado estímulo doloroso
atinja o cérebro, é impedir sua transmissão na medula
espinhal. Situada dentro do canal vertebral, constituído
pelas vértebras da coluna, esta porção do sistema nervo-
so central é forrada por várias membranas para a sua pro-
teção (as meninges). Os anestésicos locais e determina-
dos analgésicos podem ser administrados em diversos
pontos em torno da medula espinhal, através da punção
com agulhas especiais e muito finas, impossibilitando
ANESTESIA 39
então que os estímulos dolorosos subam pelos vários tra-
jetos intramedulares e alcancem os centros superiores de
percepção. A essas técnicas de anestesia denominamos
bloqueio subaracnóideo ou raquianestesia e bloqueio
peridural, dependendo do exato local onde as drogas são
depositadas.
Todas as cirurgias superficiais sobre as extremida-
des, se não houver contra-indicações, podem ser execu-
tadas sob esses tipos de anestesia descritos. Nessas situa-
ções, além de administrar o anestésico local no ponto
escolhido, o anestesiologista fornece adequada sedação
por via venosa, impedindo que o paciente sofra por estí-
mulos de outras naturezas, como o frio, o calor ou o
medo, ou não tolere a imobilidade prolongada e deter-
minados posicionamentos na mesa de cirurgia.
Sempre que agentes externos, como os gerados pela
cirurgia, interrompem a integridade das estruturas e fun-
ções das diferentes partes do corpo humano, ameaçan-
do-o, uma série de reações são postas em funcionamen-
to, visando a sua autopreservação. Dentre todas as se-
qüências dessas reações, destacam-se as que constituem
a reação inflamatória. Para o tratamento anestésico ade-
quado e completo da dor que acompanha a agressão da
cirurgia é importante que essa reação inflamatória seja
impedida ou pelo menos atenuada, de preferência até
mesmo antes que os estímulos da cirurgia se estabele-
çam. Com essa finalidade são utilizadas as drogas antiin-
flamatórias potentes que hoje existem.
A outra maneira de se impedir que os estímulos
dolorosos gerados pela cirurgia atinjam os centros supe-
riores localizados no cérebro é atuar diretamente sobre
eles, deprimindo suas funções. Os analgésicos, princi-
palmente os que derivam natural ou sinteticamente do
40 ANESTESIA
ópio, fazem isso. Administrados na corrente sangüínea,
de maneira intermitente ou contínua (por meio de bom-
bas de infusão controladas por computadores), atingem
concentrações pré-definidas pelo anestesiologista, ao ní-
vel dos receptores centrais da dor.
Essas drogas analgésicas potentes, pertencentes ao
grupo químico dos opióides (morfina, por exemplo), pos-
suem potência (capacidade específica de bloquear a dor),
início de ação, duração de efeito, grau de metabolização
e velocidade de eliminação próprias. Além disso, seus efei-
tos colaterais sempre devem ser levados em conta, prin-
cipalmente os que se referem à depressão do sistema car-
diovascular e respiratório. A escolha de uma delas, para
cada tipo de paciente e cirurgia, obriga o anestesiologis-
ta a ter tudo isso em mente.
Impedir a percepção da dor é fundamental para a
definição da anestesia. Abolir a consciência dos aconte-
cimentos que acompanham todo o ato cirúrgico não é
menos importante. Atuando sobre re-
giões específicas do sistema nervoso Impedir a percepção da
central, diferentes categorias químicas dor é fundamental para a
de hipnóticos desconectam o paciente definição da anestesia.
do ambiente da sala de operações, evi-
tando-lhe o medo, a apreensão e as outras sensações que
a vida de relação consciente lhe permite. Os barbitúri-
cos, certos diazepínicos e outros hipnóticos mais recen-
tes fazem isso via diferentes mecanismos.
A perfeição, a rapidez de instalação da hipnose e a
qualidade do despertar que essas drogas conseguem pro-
duzir é algo belíssimo de ser acompanhado por aneste-
siologistas e pacientes.
Já é bem conhecida a experiência de certos pacien-
tes, que, estimulados por determinado assunto no exato
ANESTESIA 41
momento em que perdem a consciência, por ocasião da
indução da anestesia, ao despertarem dela retomam o
mesmo tema, como se alguns minutos ou mesmo mui-
tas horas de anestesia não tivessem se interposto entre os
dois momentos.
O uso associado desses dois grupos de drogas, os
analgésicos e os hipnóticos, administrados por via veno-
sa, intermitente ou continuamente, constituem a cha-
mada anestesia intravenosa total, de grande aceitação
entre os anestesiologistas nos dias atuais. Administrados
em concentrações elevadas, também inibem ou bloque-
iam as respostas cardiovasculares, endócrinas e metabó-
licas ao trauma da cirurgia, colaborando assim para a
recuperação pós-operatória mais precoce e integral.
Esses últimos efeitos reativos ao trauma da cirurgia
também podem ser inibidos especificamente por drogas
bloqueadoras do sistema nervoso autônomo (sistema que,
entre outras funções, controla a atividade do coração e
dos vasos sangüíneos).
Dessa maneira, pode-se notar que, durante a cirur-
gia, é permitido ao anestesiologista controlar, de manei-
ra estreita e eficaz, a freqüência com que o coração bate,
a quantidade de sangue que ele envia ao corpo, o calibre
dos vasos arteriais e venosos e a pressão arterial.
Todas essas ações, indispensáveis ao estabelecimen-
to de uma anestesia com sucesso, também podem ser
produzidas pelo uso de agentes anestésicos introduzidos
no organismo através da respiração e dos pulmões. Dife-
rentemente dos analgésicos e dos hipnóticos, os anesté-
sicos gerais (representados pelos halogenados, derivados
remotos ou recentes do éter) levam a um estado de de-
pressão generalizada, não específica, de todos os centros
e funções do sistema nervoso central. Essa depressão, que
42 ANESTESIA
é tanto maior quanto maior a concentração inalada do
anestésico, ao deprimir indistintamente as funções das es-
truturas neuronais, produz um estado de inconsciência em
que os mais diferentes estímulos vindos do meio externo,
inclusive os que produzem dor, são imperceptíveis.
Com relação a esses anestésicos inalatórios, vale o
mesmo que foi dito para os analgésicos e hipnóticos. Eles
são vários, apresentam diferentes perfis de atuação e re-
cuperação, capacidade de agir mais ou menos depressi-
vamente sobre a circulação e a respiração, devendo, por-
tanto, ser profundamente conhecidos pelos anestesiolo-
gistas, para que o paciente se beneficie de seu uso.
As drogas de uso intravenoso e inalatório podem
também ser utilizadas associadamente. Por exemplo, a
perda da consciência, necessária para a anestesia geral,
pode ser conseguida mais confortavelmente para o pa-
ciente por uma droga intravenosa, enquanto a manu-
tenção da inconsciência e a modulação das respostas car-
diovasculares podem ser obtidas por um agente inalató-
rio. Nessas situações é costume utilizar um opióide in-
travenoso para a analgesia. Para obter relaxamento mus-
cular, facilitar a cirurgia e a ação do respirador, podem
ser utilizados relaxantes musculares.

DE OLHO NOS EFEITOS DAS DROGAS

Todos os tipos de drogas mencionadas interferem,


de uma maneira ou de outra, em algum aspecto da respi-
ração, e algum grau de incapacitação pulmonar sobre-
vém durante a anestesia e a cirurgia. Por isso é funda-
mental que o anestesiologista tenha o mais amplo con-
trole dessa importante função orgânica.
ANESTESIA 43
Por meio de monitores sofisticados que indicam as
concentrações de oxigênio no sangue e de gás carbônico
no ar exalado, pode o anestesiologista decidir sobre a ne-
cessidade de auxílio ou mesmo de completa substituição
da função ventilatória dos pulmões por aparelhos, cha-
mados de ventiladores de pulmão. Estes, modernamen-
te dotados de diversas regulagens e alarmes, se ajustam
perfeitamente às necessidades do paciente, podendo rea-
lizar essa função com muita segurança.
Mas não só os pulmões merecem atenção e su-
porte adequados. Os rins, o fígado,
Os ventiladores de o cérebro e o estômago, por meca-
pulmão se ajustam nismos diversos, se não forem per-
perfeitamente às feitamente protegidos, podem sofrer
necessidades do paciente. perdas funcionais mais ou menos
importantes em função da cirurgia,
perdas que podem aparecer mesmo durante a aneste-
sia e a cirurgia, ou nas primeiras horas do pós-opera-
tório.
Muitas vezes, esses órgãos já se encontram afetados
por doenças prévias à cirurgia e a avaliação pré-operató-
ria já referida deve detectá-las.
Cuidados como adequada hidratação com solu-
ções apropriadas administradas pelas veias, uso judi-
cioso dos anestésicos e drogas coadjuvantes, manu-
tenção da temperatura corporal, manutenção do flu-
xo sangüíneo mais adequado possível para todos os
tecidos e órgãos. Quando isso não é possível em fun-
ção das características ou necessidades da cirurgia,
corrigem-se prontamente as conseqüências da falta
temporária de nutrição tecidual.
Todas essas são medidas que estão entre as preocu-
pações do anestesiologista, durante e após a cirurgia.
44 ANESTESIA
8
A dor: um bem ou um mal?
O significado mais antigo da palavra dor é punição
ou castigo, imposto de fora, por outras pessoas ou forças.
A Bíblia registra: “Parirás com dor”. Um poeta escreveu:
“Te conhecerás pela dor”. Assim, a dor acabará fazendo
parte dos nossos dias ao nos atingir ou atingindo os que
nos cercam.
Vamos esclarecer que dor e prazer não se excluem,
já que ambos podem ocorrer ao mesmo tempo, mas sabe-
se que o ser humano gasta mais energia fugindo da dor
do que buscando o prazer. Os mecanismos neurológicos
e mentais e as áreas envolvidas que per-
mitem identificar a dor e o prazer são Dor e prazer não
distintos. se excluem.
A dor, como a febre, é útil pelo
alerta que dispara, mostrando que alguma ameaça está
acontecendo. A partir dessa informação, o organismo se
prepara e reage, dependendo do nível na escala animal:
muda de cor, protege-se, defende-se, foge, voa, corre, luta.
Para cada uma dessas reações, existe uma série de acon-
tecimentos químicos e atos reflexos, que são executados
antes mesmo que o cérebro esteja consciente de todos os
fatos que ocorrem.
Mimetismo, aumento do metabolismo, descarga de
adrenalina, liberação de substâncias que diminuem a dor e
favorecem os atos de defesa e proteção são alguns exemplos.
Assim, a dor é importante fator para nossa sobrevi-
vência, ao nos alertar para retirar a mão de um ferro quen-
ANESTESIA 45
te ou evitar enterrar uma agulha no dedo. É a dor nor-
mal, fisiológica, que dá o recado e desaparece. Viver sem
o recurso da dor seria muito perigoso ou quase impossí-
vel, como ocorre com certas doenças onde há perda ou
ausência de sensibilidade dolorosa.

PRECONCEITOS

Apesar de existirem recursos para tratar o paciente com


dor há muito tempo, a crença de que a dor e o sofrimento
eram punições vindas dos deuses impedia uma atitude mais
eficiente, para que os deuses não se sentissem afrontados.
Com a evolução da sociedade e da democracia, o
crescimento do valor do ser humano, a consciência indi-
vidual e, mais adiante, da consciência social, surgiram
vozes clamando por alívio de suas do-
A anestesia surgiu res. Quando esses fatores estavam no
em 1846. auge, favorecidos por recursos técnicos,
apoiados por conhecimento científico,
libertos de temores religiosos, surgiu a anestesia, em 1846.
Mesmo assim, por mais de cem anos, o paciente
com dor não recebeu todos os benefícios que a Medicina
poderia oferecer para aliviá-lo de seus males. A omissão
médica, sem dúvida, foi grave.

PAGANDO A DÍVIDA

Coube a um anestesista americano descendente de


imigrantes italianos, John Bonica, iniciar o resgate dessa
dívida da Medicina.

46 ANESTESIA
Aos nove anos de idade, tendo perdido o pai, ven-
dia verduras nos bairros de Nova Iorque para ajudar a
mãe. Era violinista e lutador de box, o que lhe permitiu
custear seus estudos.
Bonica acabou assumindo a gigantesca e árdua ta-
refa de estudar a dor, divulgar métodos para seu adequado
tratamento, conquistar adeptos, pesquisar, ensinar, escrever
livros, fundar sociedades voltadas ao estudo da dor.
Podemos dizer que, nos últimos trinta anos, a
quantidade de artigos e livros publicados sobre a dor
é maior que tudo que fora escrito nos 2.000 mil anos
anteriores.

CONCEITOS ATUAIS

Hoje se define dor como “uma experiência senso-


rial e psíquica desagradável, associada com destruição te-
cidual ou descrita em tais termos”.
Geralmente, a dor é desencadeada por ferimentos
que destroem os tecidos ou células, mas pode aparecer
sem a ocorrência dessa destruição teci-
dual. Uma dor de cabeça pode
A experiência psíquica desagradá- ser muito oportuna
vel está presente e manifesta-se através quando serve de desculpa
de alterações do humor, choro, gritos, para faltarmos a um
depressão, aspectos que dependem do compromisso
tipo de dor, da personalidade do pa- desagradável.
ciente, de seu histórico doloroso, entre
muitos outros itens. Uma dor de cabeça pode ser muito
oportuna quando serve de desculpa para faltarmos a um
compromisso desagradável. Um tiro na perna pode ser
um presente do céu, e não doer quase nada, se ele signi-
ANESTESIA 47
fica voltar para casa quando se estava no meio de uma
guerra. São utilizações, valorizações e significados que
envolvem o paciente com dor.

CLASSIFICAÇÃO DAS DORES

Uma das maneiras de estudar a dor é dividi-la em três


grandes grupos: a dor aguda, a crônica e a dor do câncer.
Dor aguda é uma dor de duração limitada, que ces-
sa em algumas horas ou dias: dor pós-operatória, dor do
parto, dor de dente, cólica renal.
Dor crônica é aquela que dura mais de três ou
seis meses: neurite pós-herpética, dor facial, neurite
diabética, dor lombar, artrite, gota, ou aquela que re-
aparece com freqüência variável, como a enxaqueca.
Outra maneira de descrevê-la é afirmar que a dor crô-
nica é uma dor aguda que o organismo não conseguiu
resolver.
A dor do paciente com câncer é um grande e im-
portante campo de trabalho. O paciente pode ter dor
constante e ainda ser atingido por doen-
A dor contínua vai ças que provoquem outras dores soma-
minando a resistência das com a que já sofria. No câncer,
do indivíduo. muitas são as causas de dor: o próprio
câncer, ao invadir estruturas e órgãos
vizinhos; compressão de nervos; dores provocadas pelos
procedimentos diagnósticos; dores provocadas por tra-
tamentos: cirúrgico, radioterápico, quimioterápico. Até
para aliviar a dor, pode ser provocada mais dor.
Na dor crônica e na dor do câncer cresce a impor-
tância do aspecto psíquico. A dor contínua vai minando
a resistência do indivíduo.
48 ANESTESIA
Milton, o poeta inglês que escreveu O Paraíso Per-
dido, disse: “Através da dor nós conhecemos as profun-
dezas do inferno e um cavalheiro acaba perdendo a pa-
ciência”. Perde a paciência, o humor, o sono, o apetite, a
vontade de conviver com a família, com os amigos, per-
de a vontade de trabalhar e até a vontade de viver. Sabe-
se que 71% dos pacientes que apelaram para o suicídio
assistido nos Estados Unidos tinham dor crônica, não
dor do câncer. No paciente com câncer existe o receio de
que uma nova dor ou de uma mais forte signifiquem o
avanço da doença, provocando enorme desgaste emo-
cional até a situação ser esclarecida.
O mecanismo da dor de parto é diferente do meca-
nismo da dor de ouvido, que é distinto do da enxaqueca,
que não é o mesmo do da neurite pós-herpética. A dor
que se sente numa perna amputada, que não existe mais
e que dói, não é do mesmo tipo da dor que se sente
depois de uma cirurgia de vesícula biliar. Essas distin-
ções são importantes no diagnóstico e para a escolha das
drogas para o tratamento.

CONSEQÜÊNCIAS DA DOR

Uma das conseqüências da dor é a própria dor. Ela


pode ficar gravada nos nervos e no cérebro. Quando sur-
ge uma dor nova, ou reaparece uma antiga, a memória
da dor no sistema nervoso faz com que
ela surja com mais rapidez, mais forte Uma das conseqüências
e atingindo área mais extensa. da dor é a própria dor.
Outro exemplo das consequências
da dor é o que pode acontecer na dor pós-operatória que
não é tratada adequadamente. Esse tipo de dor exige tra-

ANESTESIA 49
tamento antes que apareça outra dor, isto é, antes que o
bisturi corte a pele.
Fazendo a prevenção da dor, menos estímulos do-
lorosos atingem a medula espinhal e o cérebro, podendo
diminuir a quantidade e a necessidade de remédios no
pós-operatório.
Quando a dor não é aliviada no pós-operatório, além
do desconforto que impõe, por limitar a respiração, ela
pode:
– diminuir o oxigênio do sangue (uma causa de in-
fecção na incisão);
– favorecer o acúmulo de secreções nos pulmões (fa-
vorecendo infecções pulmonares e pneumonia);
– fazer com que o paciente não repouse;
– levar o paciente a não colaborar com a fisioterapia;
– manter o paciente mais tempo no leito;
– favorecer o surgimento de embolia pulmonar;
– levar o paciente a se demorar mais para se alimen-
tar;
– manter o paciente por mais tempo no hospital.
Esse conjunto de problemas traz outro como con-
seqüência: mais despesa. Permanecendo mais tempo no
hospital, o paciente terá mais despesas e retornará ao tra-
balho mais tarde ainda. Os planos de saúde e as segura-
doras terão mais despesas para pagar. Os hospitais aca-
bam deixando de receber por atendimentos, mais equi-
pamentos usados, trabalho de médicos e de enfermagem,
remédios que foram usados a mais, etc. etc.
Além disso, os hospitais onde os pacientes não têm
tratada sua dor perdem pacientes, pois faltam leitos para
novas internações. Sem falar na divulgação que o pa-
ciente fará do hospital sempre que tiver sua dor adequa-
damente tratada.
50 ANESTESIA
O alívio da dor pós-operatória, por diminuir o des-
conforto do paciente, por diminuir o uso de medica-
mentos, por diminuir possibilidade de complicações, por
liberar salas de recuperação pós-operatória e unidades de
tratamento intensivo, por evitar que a dor vire crônica
(como pode acontecer depois de cirurgias de pulmão),
permitindo que o paciente vá para casa mais cedo, traz
uma grande economia para a sociedade.
Um hospital médio que faça mil cirurgias por mês,
num ano fará 12.000; cem desses hospitais farão um
milhão e duzentas mil cirurgias. Se, por
receber adequado tratamento da dor o O paciente com dor
paciente deixar o hospital um dia antes deve ser avaliado sob
do previsto, quanto dinheiro terá sido múltiplos aspectos.
economizado? Sem falar no dia que o
paciente ganhará para produzir para si e para a família.
O paciente com dor deve ser avaliado sob múltiplos
aspectos, até que se obtenha o perfil físico, pessoal, familiar
e social. Feito o diagnóstico, as alternativas de tratamento
são explicadas e discutidas com o paciente e seus familiares,
já que todos terão influência nos resultados.

COMO SE MEDE A DOR

“Se a dor é minha, eu acredito; nas dos outros, não


tenho tanta certeza”. Agora está mudando. A dor pode
ser medida. Existem várias maneiras para saber quanta
dor um paciente tem. Podemos olhar um paciente que
chora ou um paciente imóvel, mas que está suando e
vermelho, e concluir que existe dor.
Era o que se fazia. Hoje existem escalas de dor: o
paciente diz que tem nenhuma dor, pouca dor, dor mé-
ANESTESIA 51
dia ou dor insuportável. O paciente pode mostrar numa
régua, numerada ou não, em qual nível está a dor. Ou
lhe é pedido para dar uma nota à sua dor: se não tem
nenhuma dor, a nota é zero; se a dor não dá para agüen-
tar ou é a pior que pode imaginar, a nota é dez.
Isso é conseqüência dos recentes progressos no es-
tudo da dor: se o paciente diz que tem dor, então ele tem
dor, e deve ser tratado adequadamen-
Se o paciente diz que te. Situações onde a dor é fingida, para
tem dor, então ele tem obtenção de vantagens como receber
dor, e deve ser tratado drogas controladas, ganhos indenizató-
adequadamente. rios ou para manipular médicos e fa-
miliares, podem ser identificadas por
testes farmacológicos e por avaliações psiquiátricas.
A avaliação e a medida da dor servem para acompa-
nhar e julgar se as drogas, doses e horários que estão sen-
do utilizados trazem o resultado procurado. Se a dor di-
minuiu, mostrado na escala de avaliação, se o paciente
está tranqüilo e confortável, então deve ser mantido o
que se está fazendo. Se o paciente não está satisfeito, se
sua avaliação diz que a dor está como antes ou aumen-
tou, desde que não estejam ocorrendo outras complica-
ções da cirurgia ou clínicas, então o tratamento deve ser
remanejado. Se o tratamento provocou muita sonolên-
cia ou até inconsciência do paciente, as drogas e doses
devem ser repensadas ao mesmo tempo em que são re-
vertidos ou corrigidos os efeitos exagerados ou indesejá-
veis.
Todos os acontecimentos observados nos pacien-
tes, tanto os detectados pela enfermagem como os ob-
servados pelos médicos, são registrados no prontuário,
para que haja total conhecimento do que está sendo fei-
to, a razão e os resultados. As avaliações são feitas a cada
52 ANESTESIA
duas, seis ou doze horas, dependendo das necessidades,
já que as situações podem mudar com rapidez.

O TRATAMENTO DA DOR

O desenvolvimento no estudo e no tratamento da


dor exige trabalho em equipe. Para a dor aguda, no pós-
operatório, por exemplo, surgiram há doze anos os Ser-
viços de Dor Aguda. São equipes compostas principal-
mente por médicos, enfermeiros, psiquiatras e farmacêu-
ticos. Dos médicos, o anestesiologista geralmente é o
coordenador da equipe, pela experiência com o uso de
drogas, bloqueios analgésicos, respiração e reanimação.
Cirurgiões e clínicos também lideram esses serviços, que
geralmente existem ou estão sendo criados nos hospitais.
Principalmente na dor aguda, o papel da enfermagem
é um dos mais importantes e indispensáveis dentro do Ser-
viço de Dor Aguda. Seria difícil e até impossível a existência
desses serviços sem a participação da en-
fermeira. Em alguns países é uma enfer- Os remédios para dor
meira especializada em dor quem está na podem ser administrados
coordenação. Os Serviços de Dor Agu- de inúmeras maneiras.
da, além de tratar pacientes com dor, ser-
vem de consultorias para outras áreas da Medicina, promo-
vem treinamento de médicos, enfermagem e estudantes,
pesquisam o uso de novas técnicas e novas drogas que pos-
sam melhorar o atendimento dos pacientes.
Os remédios para dor podem ser administrados de
inúmeras maneiras, sem esquecer a via oral ou a injeção
no músculo ou na veia. Assim, as drogas podem ser ad-
ministradas pelas vias sublingual, bucal, gengival, nasal,
por nebulização, subcutânea, transcutânea e retal.
ANESTESIA 53
Quando o paciente participa do tratamento, os re-
sultados podem ser melhores, com menor quantidade
de drogas; é o caso da técnica, muito útil e prática, cha-
mada Analgesia Controlada pelo Paciente. Ela consiste
no emprego de aparelhos que permitem programar a
quantidade de analgésicos que o próprio paciente pode-
rá se administrar quando surgir a dor. O aparelho está
conectado por um cateter na veia ou nas costas do pa-
ciente, que, através de botões, comanda a administração
da droga em doses e horários já incluídos na bomba de
infusão. O efeito psicológico para o paciente, por poder
controlar sua dor, ajuda na redução das quantidades de
analgésicos usados.
Grande avanço em analgesia surgiu quando, há
menos de trinta anos, se mostrou que pequenas doses de
morfina administradas próximo da medula espinhal ali-
viavam a dor por quase trinta horas. Isto é, em lugar de
injetar 5 ou 10 mg de morfina na veia ou no músculo a
cada três ou quatro horas, incomodando o paciente com
injeções e sobrecarregando a enfermagem, uma pequena
dose de 0,1 a 0,4 mg injetada dentro do líquor assegura
alívio da dor por vinte a trinta horas. O alívio é mais
estável com menos enjôo ou sonolência.
Também pode ser empregada a morfina, ou outros
opióides, em bloqueios peridurais, com alívio de 10 a 16
horas. Como o tratamento da dor geralmente é mais pro-
longado, podem ser colocados cateteres plásticos no es-
paço peridural e as drogas administradas quando neces-
sário, sem necessitar de nova punção nas costas.
Também podem ser usados anestésicos locais, em
concentrações muito baixas, ao mesmo tempo que se usa
a morfina. Usando-se os dois no bloqueio peridural, as
doses de cada um podem ser reduzidas ainda mais, e o
54 ANESTESIA
alívio até pode ser maior, pela associação de efeitos, já
que o opióide age de uma maneira e o anestésico local de
outra, para dar mais analgesia.
Em Medicina, sempre se pesa o be-
nefício e o risco de um remédio, de um Em Medicina, sempre
exame ou de uma cirurgia. Se o benefí- se pesa o benefício e o
cio possível é grande e o risco pequeno, risco de um remédio,
administra-se a droga, ou realiza-se o de um exame ou
procedimento. Se os riscos são maiores de uma cirurgia.
que os benefícios, buscam-se outras al-
ternativas, talvez menos eficientes, mas que sejam me-
nos prejudiciais.
A farmacologia, diz-se, é a toxicologia fracionada.
Isto é: usam-se remédios em doses para obter o máximo
de efeito benéfico e o mínimo de efeitos tóxicos e inde-
sejados.
Na anestesiologia e no tratamento da dor, usam-se
drogas potentes. Ainda não foi retirada a agulha da veia,
quando se administrou uma droga, e ela já está fazendo
efeito. Portanto, no caso do tratamento da dor, pode-
mos ter efeitos indesejados ou complicações.
Os opióides, dos quais a morfina serve de padrão,
podem causar uma série de efeitos, além de aliviar a dor:
alteração do humor, sonolência, depressão da respiração,
prurido, náusea, vômitos, constipação, retenção de uri-
na...
Os anestésicos locais podem provocar convulsões,
alergia, queda de pressão, diminuição das forças nos bra-
ços ou nas pernas, entre outros efeitos.
Os sedativos podem somar-se aos efeitos dos opiói-
des e provocar mais sedação e sono no paciente.
A arte médica consiste em, ajustando e adaptando
condutas e tratamento, trabalhar de modo que ocorram
ANESTESIA 55
poucas ou nenhuma dessas situações. E na eventualida-
de de ocorrerem, os anestesiologistas estarão vigilantes e
preparados para corrigir o quadro rapidamente.
Hoje não só dispomos de inúmeras maneiras de
administrar medicamentos, assim como existem cente-
nas de medicações, procedimentos tipo bloqueios anes-
tésicos, hipnotismo, acupuntura, massagem, fisioterapia,
apoio psiquiátrico e psicológico que participam no tra-
tamento do paciente com dor.
A maioria das drogas provoca mais de um ou dois
efeitos. Às vezes, uma droga é usada não pelo efeito prin-
cipal, mas para se obter benefícios de outras de suas ações.
Um exemplo muito usado na dor crônica é o dos
antidepressivos. Em doses pequenas eles podem agir de
modo que provoquem alívio de certas
A maioria das drogas dores, como a da neurite pós-herpéti-
provoca mais de um ou ca, sem significar que o paciente esteja
dois efeitos. deprimido. E a dose pode ser aumen-
tada quando houver depressão.
Outro exemplo de aproveitar mais efeitos secundá-
rios é o dos anticonvulsivantes: podem ser receitados
como analgésicos por seus efeitos depressores sobre ner-
vos cuja função esteja anormal e provoque dor.
A droga mais usada no mundo inteiro para alívio
da dor é a aspirina. É um grande medicamento, eficiente
e barato. Serve de padrão para comparar outras drogas
parecidas com ela: os antiinflamatórios não-esteróides.
Isto é, são drogas que aliviam a dor combatendo a reação
do organismo contra a destruição tecidual, mas não são
corticóides. A aspirina e os antiinflamatórios não-este-
róides podem ser usados junto com outros medicamen-
tos para combater a dor, pois agem por mecanismos di-
ferentes para oferecer alívio. A aspirina e seus semelhan-
56 ANESTESIA
tes podem baixar a febre, diminuir a inflamação e o ede-
ma e ter efeito analgésico. Muito efeito para uma droga só.
De novo devemos estar alerta para os efeitos inde-
sejados dessas drogas muito úteis: a aspirina e os antiin-
flamatórios podem provocar uma série de efeitos secun-
dários: alteração da coagulação, sangramentos digesti-
vos, dor estomacal, gastrite, problemas renais, alergias e
efeitos sobre o metabolismo de outras drogas. Isso ocor-
re porque essas drogas, na sua ação de aliviar a dor, inter-
ferem em várias frentes no organismo.
Atualmente dispomos de drogas que propiciam os
mesmos efeitos benéficos e mínima capacidade de cau-
sar complicações. A aspirina é mais um exemplo de apro-
veitar um efeito secundário: em doses pequenas, não
analgésicas, ela pode ser usada para diminuir a viscosida-
de sangüínea e diminuir a possibilida-
de de problemas de circulação. Dispomos de drogas que
Assim, o tratamento do paciente propiciam os mesmos
com dor utiliza várias drogas e recursos efeitos benéficos e
de várias áreas, seja na dor aguda, crô- mínima capacidade de
nica ou do câncer. causar complicações.
Um dos grandes avanços no tra-
tamento da dor do câncer foi a comprovação da eficiên-
cia da morfina por via oral. Adotando doses adequadas a
cada paciente, em horários fixos, podemos afirmar que a
dor do câncer pode ser diminuída e aliviada em 90%
dos casos. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
aprovou e divulgou um regime de tratamento da dor do
câncer que consta de três degraus, onde a morfina é a
principal droga.
Os opióides – a morfina serve como padrão – po-
dem ser usados em qualquer via e em qualquer dose. O
opióide deve ser dado até a obtenção do alívio, sem ja-
ANESTESIA 57
mais perder de vista o conforto do paciente. Essa de-
verá ser a dose para aquela dor, naquele paciente. O
limite da dose é imposto pelos eventuais efeitos cola-
terais de náusea, vômito, sonolência ou intolerância.
O opióide pode ser trocado até que se obtenha o efei-
to desejado.
Com a recomendação da OMS para o uso da mor-
fina via oral, aumentou o consumo médico da morfina.
Hoje, os dez países mais adiantados consomem 80% de
toda a morfina usada no mundo. Os outros 140 países,
os restantes 20%, sendo que 60 países não registram ne-
nhum consumo de morfina. A OMS utiliza a quantida-
de de morfina usada num país como critério para avaliar
a qualidade de assistência médica no tratamento da dor
do câncer. As vantagens de usar a mor-
Os dez países mais fina por via oral: é muito barata, é prá-
adiantados consomem tica, é eficiente.
80% de toda a morfina O uso de morfina enfrenta uma
usada no mundo. série de obstáculos, na maioria irreais,
mas todos prejudiciais aos pacientes que
dela necessitam. Muitos pensam que o uso da morfina
significa morte próxima, quando ocorre exatamente o
contrário: tendo sua dor aliviada, o paciente quer conti-
nuar vivendo.
Quando se utiliza um opióide, podem ocorrer tole-
rância, dependência física e adição. A tolerância signifi-
ca que, com o tempo, talvez precise aumentar a dose
para obter o mesmo efeito. É um acontecimento normal
dentro da farmacologia. Outro fato normal é a depen-
dência física: quando há a interrupção brusca da admi-
nistração do opióide, podem ocorrer lacrimação, coriza,
sudorese. A retirada progressiva da droga evita que isso
ocorra. Não é problema, portanto.
58 ANESTESIA
Em raros casos, pode ocorrer a adição ou a depen-
dência psíquica. Temos então, um comportamento anti-
social, na busca de obter a qualquer preço o opióide, não
para aliviar dores, que até podem não existir mais, mas
para suprir a necessidade do organismo de receber a dro-
ga. O paciente apresenta uma série de sintomas que re-
presentam os efeitos que o organismo dependente qui-
micamente da droga sofre. Sabe-se que a dependência
psíquica ou adição tem maior possibilidade de ocorrer
em pacientes que fizeram tratamento psiquiátrico ou que
usaram drogas tipo maconha, cocaína ou heroína.
No caso dos pacientes com dor de câncer, quando a
dor diminui ou desaparece, o próprio paciente dispensa
o uso da morfina.
Um avanço que dá mais tranqüilidade no uso de
opióides foi o surgimento de substância antagonista dos
opióides, a naloxona. Ela reverte os efeitos indesejados
ou exagerados com muita rapidez, facilitando o trata-
mento a ser realizado.
Um problema que atinge médicos e pacientes é a
dificuldade na prescrição e compra dos
opióides. A legislação, em quase todos Um problema que atinge
os países, é rigorosa na proibição do médicos e pacientes é a
tráfico de entorpecentes. E como é mais dificuldade na prescrição
fácil controlar médicos e doentes, já que e compra dos opióides.
não há intenção de burlar a lei, são eles
que enfrentam empecilhos ao usar os opióides.
A dor crônica, no moderno conceito médico, está
deixando de ser um sintoma e está sendo considerada
uma doença em si. Pelas alterações físicas, psíquicas, pes-
soais, familiares e sociais, pelos custos que acarretam a
dor aguda, as dores lombares, cefaléias, neurites, artrites
e a dor do câncer, pela freqüência e por atingir o ser hu-
ANESTESIA 59
mano desde o nascimento até a morte, a dor passou a
exigir estudo e atenção especial.
Enormes foram os progressos no tratamento da dor,
se comparado com o passado. Pequeno foi o avanço, se
compararmos com o futuro. Mas a Medicina se prepara
para continuar a luta. Hoje existem:
– Serviços de Dor Aguda sendo criados nos hospi-
tais;
– Clínicas de Dor, compostas por clínicos, cirur-
giões, neurologistas, anestesiologistas, psiquiatras, fisia-
tras, enfermeiros, para que o paciente receba avaliação e
tratamento com eficiência e rapidez;
– cursos de especialização e pós-gra-
duação em dor, já existindo médicos es-
Hoje, o alívio da dor é
pecialistas em dor em vários países.
considerado um direito
Há cento e cinqüenta anos o alí-
do indivíduo.
vio da dor era uma necessidade e uma
exigência do indivíduo; hoje, o alívio
da dor é considerado um direito do indivíduo, sendo
uma obrigação da sociedade oferecer condições para que
esse alívio seja proporcionado.

60 ANESTESIA
9
Consultório de anestesia
Quando chega a notícia de que vamos ser opera-
dos, o primeiro momento caracteriza-se pela surpresa (era
inesperado este caminho), pelo alívio (era esperado e se
aguardava como solução do problema) ou pela resigna-
ção (não era desejado, mas aparece como necessidade
para resolver a situação).
Depois de superada essa etapa inicial, outras dúvi-
das surgem; entre elas destaca-se a anestesia, com todos
os seus componentes relacionados com fatos ocorridos
com conhecidos ou relatados por parentes ou até lidos
na imprensa. Nesta fase o que mais se
destaca são o desconhecimento do as- Naturalmente desejamos
sunto e os eventuais relatos (quase sem- o melhor anestesista
pre assustadores) de parentes e amigos. e a melhor técnica
Naturalmente, neste momento deseja- de anestesia.
mos o melhor anestesiologista e a me-
lhor técnica de anestesia. Este capítulo mostra os cami-
nhos para que essas escolhas (da técnica e do profissional
que vai aplicá-la) sejam feitas de maneira racional.
Habitualmente, quem necessita realizar uma cirur-
gia faz o contato inicial com o médico clínico de sua
confiança, que, constatada a necessidade da cirurgia, en-
caminha ao cirurgião. A partir desse momento é criado
um vínculo entre o paciente e o cirurgião, que deve ir
aumentando à medida que são feitas as consultas, os exa-
mes e são adotadas definições importantes para que a
cirurgia venha efetivamente a ser realizada.
ANESTESIA 61
Se tudo correr bem, em algum momento entrará o
tema da escolha da anestesia que será necessária para o
ato cirúrgico e do anestesista a ser encarregado da aplica-
ção da mesma. Na maioria dos casos, essa escolha é trans-
ferida do paciente para o cirurgião, que geralmente está
mais acostumado a trabalhar com determinados profis-
sionais anestesiologistas. Isso pode ser definido como tra-
balho em equipe.
Quando o paciente aceita as recomendações do ci-
rurgião, sua preocupação passa para outros temas, como
o hospital em que vai ser feito o procedimento, a aco-
modação a ser utilizada, o tempo para recuperação, etc.
Essa visão tradicional de como
A escolha do profissional acontece a escolha do anestesista pode,
responsável pela anestesia e mais modernamente isso tem acon-
pode ser também tecido, sofrer modificações. A escolha
do paciente. do profissional responsável pela anes-
tesia pode ser também do paciente (ou
de seus responsáveis, em situações especiais), em comum
acordo com o cirurgião.
É evidente que para realizar uma boa escolha, al-
guns requisitos são importantes:
– conhecimento técnico para selecionar um ou ou-
tro profissional, o que geralmente falta ao paciente;
– a capacidade desse profissional, uma vez selecio-
nado, de trabalhar em equipe com o cirurgião.
Fica claro que a opinião, as preferências e a indica-
ção do cirurgião são importantes e merecem grande con-
sideração. A partir do momento em que a escolha do
anestesista foi feita, é desejável que haja um encontro
para definir os passos seguintes.
Acompanhando tendências mais modernas, para
propiciar esse encontro, a maioria dos anestesiologistas
62 ANESTESIA
já dispõe de estruturas específicas, consultórios particu-
lares, ambulatórios em hospitais, etc. que permitem o
contato prévio entre o paciente e o anestesiologista. Isso
tem se constituído num fator de aprimoramento da aten-
ção que o paciente recebe e tem contribuído para me-
lhorar a relação que deve ser estabelecida entre o médico
anestesiologista e o paciente.
O consultório aproxima o médico anestesiologista
do paciente, permite o conhecimento das técnicas que
serão utilizadas e facilita o encaminhamento da cirurgia.
No primeiro contato, facilmente se estabelece um vín-
culo de confiança profissional entre o paciente e o anes-
tesiologista.

ENTREVISTA PREPARATÓRIA

Na entrevista inicial, o anestesiologista faz várias


perguntas para determinar as características do paciente
e da cirurgia; com a informação colhida, propõe a anes-
tesia que julga mais indicada para cada situação particu-
lar. Cada pessoa é diferente e não exis-
tem receitas feitas para anestesia. Cada Cada pessoa é diferente
ato anestésico é individual e deve ser e não existem receitas
adaptado as necessidades específicas de feitas para anestesia.
cada paciente. Por isso, a anestesia pro-
posta para seu caso pode ser diferente da que recebeu
um parente ou vizinho. Essas diferenças podem ser per-
guntadas ao profissional; ele dará as explicações cabíveis
e mostrará as semelhanças e diferenças em relação ao seu
caso particular.
A técnica selecionada para cada caso deve ser bem
explicada pelo anestesiologista e todas as dúvidas escla-
ANESTESIA 63
recidas preferencialmente nesse momento. Sua opinião
(ou seus desejos) devem ser expostos e serão levados em
consideração pelo médico anestesiologista.
O usual é que os pedidos sejam atendidos; quando
isso não é possível, uma explicação fundamentada é ofe-
recida para esclarecer, porque é necessário fazer uma abor-
dagem que difere da expectativa do paciente.
É possível que uma entrevista seja suficiente, po-
rém podem existir casos em que sejam necessários exa-
mes (sangue, urina, eletrocardiograma, etc.) ou o paciente
precise de tempo para refletir sobre as propostas recebi-
das, e uma nova consulta se faz necessária para definir a
situação.
Na entrevista, várias perguntas serão formuladas pelo
anestesiologista para conhecer seus antecedentes e para,
a partir dessa informação, estabelecer o tipo de anestesia
e quais anestésicos a serem administrados com maior se-
gurança e conforto para a cirurgia programada.
Esse conjunto de informações deve ser dado de
maneira simples e objetiva e deve obrigatoriamente ser
verdadeiro, para colaborar de fato com o planejamento
da anestesia.
As falhas por omissão ou por não falar a verdade
podem trazer conseqüências graves durante a cirurgia.
Sua colaboração nesse momento é fundamental.
O interrogatório usual compreende cirurgias e anes-
tesias anteriores, incluindo seus efeitos adversos, o que é
importante para que o anestesiologista conheça as rea-
ções particulares do paciente relacionadas com a aneste-
sia. Outras doenças presentes e seus tratamentos serão
úteis para determinar os tipos de anestésicos que deve-
rão ser administrados, assim como prever possíveis mo-
dificações dos efeitos dos anestésicos quando combina-
64 ANESTESIA
dos com os remédios que o paciente usa. Alergia a remé-
dios ou doenças alérgicas é outra parte de destaque. Os
anestésicos modernos em geral têm
pouca capacidade de causar reação alér- Os anestésicos modernos
gica, porém é importante saber se o em geral têm pouca
paciente tem facilidade ou propensão capacidade de causar
a esse tipo de problema. reação alérgica.

A IMPORTÂNCIA DO JEJUM

Uma recomendação constante na visita ao consul-


tório do anestesiologista refere-se ao período de jejum
necessário antes da cirurgia. A duração é variável, porém
o jejum é sempre necessário.
O estômago vazio é muito importante para ga-
rantir mais segurança ao ato anestésico, evitando vô-
mitos e algumas de suas conseqüências, que podem
ocasionar danos ao paciente e também porque a recu-
peração pós-operatória e o retorno à função digestiva
normal são mais rápidos quando o paciente inicia a
cirurgia em jejum.
Normalmente, quando o procedi-
mento cirúrgico está marcado para a O estômago vazio é
manhã, o paciente pode receber alimen- muito importante para
tação e tomar líquidos no dia anterior garantir mais segurança
à cirurgia até as 22 ou 24 horas, deven- ao ato anestésico.
do depois abster-se de qualquer tipo de
ingesta. Se a cirurgia for à tarde, pode ser permitido o
desjejum leve.
Evidentemente que esses parâmetros gerais são adap-
tados a cada situação específica, podendo ser maiores os
tempos ou mais rígidas as indicações.
ANESTESIA 65
A tendência moderna é pela diminuição do tempo
de restrição absoluta, havendo mais liberdade para a in-
gestão de alguns tipos de bebida. Isso se aplica particu-
larmente às crianças, que têm mais dificuldade em acei-
tar o jejum. Nesses casos, a responsabilidade de manter
o jejum prescrito é do adulto encarregado de cuidar da
criança.

CONCLUSÃO

Em conclusão, podemos afirmar que modernamente


considera-se um direito do cidadão (no caso o paciente)
a escolha do médico anestesiologista que fará o atendi-
mento. Essa escolha é facilitada pela consulta prévia, onde
ocorre o intercâmbio de um conjunto de informações
úteis para encaminhar a cirurgia dentro dos objetivos de
segurança e conforto para o paciente.

66 ANESTESIA
10
Medo da anestesia
“Caro Doutor: quero, antes de tudo, agradecer por toda
atenção com que trataste do problema na minha perna.
Por teres me garantido bons sonhos durante a operação e
nenhuma dor enquanto estive no Hospital.”

Essa mensagem de agradecimento revela não somen-


te o reconhecimento pelo tipo de atendimento prestado,
mas também os medos que freqüentemente assolam a quem
se submete a um procedimento anestésico, medos esses que
muitas vezes vão além do procedimento propriamente dito
e que acabam sendo confiados ao aneste-
sista, que o acompanha além do ato ci- Podemos ir um pouco
rúrgico, nos períodos pré e pós-operató- além e pensar nas
rios. expectativas do tipo de
Podemos ir um pouco além e pen- cuidado que o paciente
sar nas expectativas do tipo de cuidado espera receber do seu
que o paciente espera receber do seu anestesiologista.
anestesiologista.
Isso certamente tem a ver com o desejo de ser aten-
dido por um profissional tecnicamente competente, mas
também revela algo mais: o desejo de ter alguém à sua
cabeceira, atento e cuidadoso, para perceber o menor si-
nal de dor ou perigo. Que mantenha sua vida e a proteja
do sofrimento e do desconforto, mesmo depois de a ci-
rurgia terminar.
Quando determinado problema de saúde encontra
sua solução num procedimento cirúrgico, se este se fizer
ANESTESIA 67
acompanhar de um ato anestésico, o paciente se encon-
tra frente a um acréscimo em suas preocupações. Se, por
um lado, estar anestesiado para a dor, permanecer ador-
mecido e “não ver nada” durante uma cirurgia possa pa-
recer extremamente desejável, por outro, alguns temores
adicionais passam a fazer parte desse momento da vida.
Em primeiro lugar, deverá confiar em alguém que
será indicado, na maioria das vezes, pela equipe cirúrgi-
ca e que só conhecerá próximo ao dia da cirurgia. E, a
seguir, não necessariamente nesta ordem, podem surgir
medos relativos ao próprio ato anestésico. Se ficará bem
cuidado e em nenhum momento exposto a sentir dor ou
abandono.

MEDOS MAIS FREQÜENTES

Mas, quais são os medos que ocorrem comumente


numa situação dessas? Conversando com o paciente, no
contato inicial da avaliação pré-anestésica, deparamo-nos
com os mesmos tipos de temores que costumam apare-
cer nas conversas informais em ambientes sociais, fora
dos consultórios ou do ambiente hospitalar. Encontra-
mos com mais freqüência os seguintes medos:
– medo de não acordar;
– medo de sentir dor ou vir a sofrer algum tipo de
mutilação;
– medo de não ser adequadamente cuidado;
– medo de não conseguir comunicar o que está sen-
tindo, não ser entendido e atendido conforme suas ne-
cessidades.
Medo, por definição, é um sentimento de grande
ansiedade ante a noção de um perigo, real ou imaginá-
68 ANESTESIA
rio, que represente uma ameaça. O medo de não acordar
do sono anestésico é o que aparece com maior freqüên-
cia entre os pacientes. Por que seria? O sono é um estado
de repouso normal que se caracteriza pela supressão da
atividade motora e perceptiva voluntá-
ria, enquanto que a consciência perma- Medo é um sentimento de
nece em estado parcial ou total de sus- grande ansiedade ante a
pensão temporária. A intensidade des- noção de um perigo.
sas características vai depender da pro-
fundidade do estado do sono, o qual, em condições na-
turais, tem seu início e o despertar ocorrendo de forma
espontânea.
Porém, se perguntarmos à maioria das pessoas o
que poderia significar o medo de não
acordar de um sono profundo, aca- O sono ou a sedação
baríamos chegando à fantasia do anestésica não ocorrem de
medo da morte. forma espontânea.
O sono ou a sedação anestésica
não ocorrem de forma espontânea. São induzidos por
medicações adequadas, e a profundidade é controlada
pelo manejo do anestesista.
Além do controle da atividade motora e do nível de
consciência, também se objetiva a ausência da dor, uma
das finalidades primordiais do ato anestésico.

A PRESENÇA DO MEDO DA MORTE

Tivemos a oportunidade de constatar que o medo


de não acordar depois de uma anestesia tem a ver com
o medo da morte. É comum o temor de que algo pos-
sa acontecer tendo como decorrência uma situação de
inconsciência permanente, coma, ou a própria morte.
ANESTESIA 69
As dúvidas sobre a possibilidade de um “choque
anestésico”, por exemplo, ainda aparecem com alguma
freqüência. O maior medo é sua ocorrência no início do
ato anestésico, como conseqüência de uma reação alér-
gica aos medicamentos utilizados. Mas no “choque anes-
tésico”, no entender dos pacientes, incluem-se as situa-
ções nas quais algo imprevisto e grave acontece, ocasio-
nando o risco de morte no transcorrer da anestesia.
Também podemos tentar entender esses temores em
outra instância. A referência à morte é definida muitas
vezes por metáforas como o último sono ou o sono eterno,
algo que permanece para sempre inerte e insensível. E o
sono induzido pela anestesia, além de estar totalmente
fora do controle de quem a ele é submetido, também
compreende a condição da inércia e da insensibilidade.
Essa insensibilidade, embora possa ser temida, é funda-
mentalmente desejada. Torna-se a ga-
Os pacientes costumam rantia de que a dor não será sentida
dizer que estão enquanto, sob a ação da anestesia, o
“entregando a vida em procedimento cirúrgico se desenvolve.
suas mãos”. Torna-se a garantia, enquanto se man-
tém concomitantemente a vida, que,
mesmo que o paciente esteja privado
da comunicação verbal direta, naquele momento o anes-
tesiologista se mantém atento e estabelecendo os cuida-
dos adequados.
Talvez por isso mesmo, ao conversar com o aneste-
sista, com freqüência, os pacientes costumam dizer que
estão “entregando a vida em suas mãos”. E o momento
de se entregar ao sono anestésico só poderá adquirir ca-
ráter tranqüilo sob a condição básica de um sentimento
de confiança no profissional responsável pelo ato. Isso
inclui o desejo de não sentir nada que possa ser desagra-
70 ANESTESIA
dável durante o ato operatório ou logo após. Inclui, tam-
bém, o próprio ato anestésico.

MEDO DE LESÕES

Pode gerar angústia pensar que o procedimento da


anestesia possa ser desconfortável e doloroso por si mes-
mo ou até passível de causar, eventualmente, algum tipo
de lesão por acidente.
Essas preocupações com os resultados pertinentes à
anestesia têm a ver principalmente com o medo de que
alguma seqüela possa aparecer por algum imprevisto ocor-
rido. Algo que seria vivido verdadeiramente como uma
mutilação. Dentro disso estariam principalmente:
– medo de lesão nas cordas vocais, pelo uso de tubo
na traquéia, para ventilação pulmonar, usado em aneste-
sia geral;
– medo de lesão cerebral, por alguma parada car-
díaca;
– medo de paralisia dos membros inferiores, depois
de um bloqueio anestésico, como os bloqueios espinhais.

MEDO DE DOR E DESCONFORTO

Existe o temor de que dor ou desconforto pos-


sam ser sentidos durante a cirurgia.
E até um pouco mais: se ocorrer, o Existe o temor de que
receio de que se possa sentir alguma dor ou desconforto
dor no início da cirurgia ou até mes- possam ser sentidos
mo que possa acabar o efeito da anes- durante a cirurgia.
tesia antes do término da cirurgia.
ANESTESIA 71
Esses temores aumentam se forem acompanhados da
idéia de que, se o paciente estiver sob efeito de seda-
ção ou anestesia geral, não poderá comunicar o que
estiver sentindo.
Por outro lado, se imaginar acordado durante uma
cirurgia pode ser muito assustador. Se não puder me co-
municar, o anestesiologista estará atento ao meu lado e
terá meios para perceber o que está se passando comigo?
Em primeiro lugar, não se inicia uma cirurgia sem
que seja devidamente avaliada a ausência de sensibilida-
de, necessária para a realização do procedimento cirúrgi-
co. Nas anestesias com bloqueio essa informação é for-
necida pelo próprio paciente, através de testes realizados
pelo anestesiologista, pois o tipo de sedação utilizada não
incapacita o paciente de se comunicar
Não existe a possibilidade quando isso for necessário.
que termine a anestesia A monitorização permanente dos
antes de se concluir sinais vitais permite que, mesmo sob
a cirurgia. sedação ou anestesia geral, se possa
acompanhar, e perceber com tempo su-
ficiente, qualquer alteração nos níveis da anestesia.
Não existe, dessa forma, a possibilidade que termi-
ne a anestesia antes de se concluir a cirurgia, sendo que
somente ao seu término tornam-se mais brandos os ní-
veis de sedação do paciente com bloqueio, quando en-
tão se promove o despertar.

O ALÍVIO DO ACORDAR

É outro momento em que, paradoxalmente, o acor-


dar também pode ser vivido com alguns medos. Acordar
tem não apenas o significado de despertar de um sono
72 ANESTESIA
ou de um sonho, mas também, no sentido da metáfora,
o de reviver, ressuscitar.
O acordar da anestesia pode trazer o alívio do retor-
no à vida. Não morremos, enfim. Porém, traz de volta a
realidade de que não estamos despertando nem de um
sono nem de um sonho. A percepção de algum incômo-
do que a situação gerada pelo procedimento cirúrgico-
anestésico estabelece torna presente essa realidade.

O MEDO DA DOR APÓS A ANESTESIA

A maioria dos pacientes refere o medo de sentir dor


após o término da anestesia. Concluída a cirurgia, entre
os efeitos imediatos do processo cura-
tivo se inclui, num primeiro momento, a A maioria dos pacientes
possibilidade de dor e desconforto. refere o medo de sentir
Mesmo havendo o esclarecimen- dor após o término da
to de que logo após a cirurgia a perma- anestesia.
nência em uma sala especializada em
recuperação pós-operatória, com uma equipe bem trei-
nada, tem por objetivo atender esses cuidados, a preocu-
pação maior é a de que o anestesiologista não estará mais
à sua cabeceira de forma permanente como antes, para
poder dar-lhe o alívio desejado. Aparece o temor de não
ser bem cuidado, de não entenderem ou não valoriza-
rem as queixas de dor e a necessidade de busca de bem-
estar.
Se a figura do anestesiologista é a última com quem
o paciente tem contato antes de adormecer, é também a
primeira com a qual se depara ao acordar. E, muitas ve-
zes, devido à continuidade do atendimento, a que per-
manece por mais algum tempo ao seu lado, visto que a
ANESTESIA 73
recuperação da anestesia e a acomodação na Sala de Re-
cuperação ultrapassam o tempo dos cuidados cirúrgicos
no pós-operatório imediato.
É comum, na fase da recuperação da consciência,
reaparecerem os temores sobre os efeitos e os resultados
dos procedimentos relacionados à cirurgia e à anestesia.
E, justamente pela proximidade dessa continuidade, é
com o anestesiologista que o paciente vai buscar tran-
qüilizar-se. Com freqüência, surge o temor de que o anes-
tesiologista possa não estar ao lado do paciente quando
este acordar.
Dessa forma, as expectativas dos pacientes relacio-
nadas aos cuidados que esperam receber do seu aneste-
siologista ultrapassam a tarefa de apenas tornar ausente
a dor, para possibilitar o ato operatório. E um dos me-
dos presentes é o de que o anestesiologista não possa sentir
o paciente como um todo e com isso não estar atento
para as angústias, que vão um pouco além do trabalho
de anestesiar a dor física.

O MEDO DE PERDER O
OBJETO CUIDADOR

Podemos tentar entender um pouco mais a respeito


de todos esses medos a partir de outra instância. Confor-
me Sigmund Freud, a dor física vem
Conforme Sigmund sempre acompanhada de dor mental.
Freud, a dor física vem Também foi ele quem escreveu sobre o
sempre acompanhada sentimento de desamparo da criança
de dor mental. muito pequena quando afastada da
mãe. Disse ele que, ao ser separada da
mãe e deparando-se com alguém estranho, o sentimento
74 ANESTESIA
observado era de ansiedade e de dor. Dor pela separação
dessa pessoa conhecida, seu objeto cuidador, e ansiedade
como reação ao perigo da perda de quem transmite se-
gurança.
Em outras palavras, ao nascer, a criança se encontra
em situação de extremo desamparo. A partir da percep-
ção gradual disso é que acaba adquirindo o reconheci-
mento da sua dependência e da necessidade do objeto
cuidador. Assim, como reação a uma situação de perigo,
por um deslocamento ulterior ao longo da vida, o senti-
mento de ansiedade reapareceria.
Dessa maneira, uma situação nova a ser enfrentada,
que possa ser vivida como de risco, acrescida da impossi-
bilidade de resolução pelo próprio indivíduo, certamen-
te, de uma forma ou de outra, dará origem à ansiedade.
Não apenas isso, mas também propiciará, através dos
meandros do inconsciente, uma ligação direta e contí-
nua com o sentimento de desamparo infantil, gerando a
necessidade de mais uma vez poder contar com alguém
para o seu cuidado e proteção.

A RELAÇÃO PACIENTE/ANESTESIOLOGISTA

Deixamos para acrescentar por último, não por ser


de menor importância, que um dos medos relatados com
muita freqüência é o de não poder estabelecer uma boa
relação com o anestesiologista. E que imaginar essa pos-
sibilidade é capaz de gerar pânico e sensação de desam-
paro.
Se pensarmos no tipo de cuidado que o paciente
espera receber, além do alívio da dor física, vamos en-
contrar a necessidade de que sejam entendidas as suas
ANESTESIA 75
preocupações com a doença ou lesão que está fazendo
com que seja submetido à cirurgia, como aparece bem
no cartão escrito pelo paciente, ao agradecer ao aneste-
siologista a atenção dada ao problema da sua perna.
Vamos encontrar a necessidade de ter alguém que
escute zelosamente e entenda todos os temores, queixas
e dores que possam surgir. Que acompanhe de perto o
momento da entrada no sono da anestesia, e esteja pre-
sente durante o acordar. E esteja presente até mesmo
depois, se isso se fizer necessário, mantendo o alívio da
dor e, conseqüentemente, da dor mental associada a ela.
Ou seja, que propicie um sono tran-
“Durma bem e tenha qüilo, de preferência com bons sonhos
lindos sonhos.” e nenhuma dor, como aquilo que foi
escrito no mesmo cartão.
Estamos então frente à necessidade de um outro
objeto cuidador, que só faltaria dizer, na hora em que o
paciente adormece: “Durma bem e tenha lindos sonhos”,
como as mães costumam dizer muitas vezes aos filhos,
ao colocá-los para dormir.

COMO ENFRENTAR O MEDO

Enfrentar o medo da anestesia poderia começar,


quem sabe, pela compreensão de que nem toda ansieda-
de associada a ele tem cunho apenas realístico, e dessa
forma alguma ansiedade ou medo sempre irá existir, em
maior ou menor grau.
A melhor maneira de aliviar o medo é estabelecer,
sempre que possível, um contato prévio com o aneste-
siologista, acrescentando-se nesse momento uma outra
compreensão: a de que na situação de paciente de um

76 ANESTESIA
procedimento cirúrgico, frente a uma situação nova como
a anestesia, se depende intensamente do anestesiologista
para o alívio da dor e para a manutenção da vida.
Esse contato, denominado de entrevista pré-anes-
tésica, permite ao anestesiologista avaliar exames, solici-
tar algum outro que possa julgar ne-
cessário e também orientar-se pelo his- A melhor maneira de
tórico médico e familiar do paciente. aliviar o medo é
A percepção das condições emo- estabelecer um
cionais faz parte do processo, o que vai contato prévio com o
permitir dados complementares para a anestesiologista.
indicação de medicação sedativa pré-
via e da técnica anestésica mais adequada ao paciente em
relação ao procedimento cirúrgico proposto.
Frente à experiência desse contato com o interesse
do anestesiologista, surge a oportunidade para o pacien-
te tentar resolver suas dúvidas junto ao profissional que
irá atendê-lo. Perguntas sobre o tipo de anestesia, os pos-
síveis riscos e medos que porventura apareçam, como
será a recuperação, se a dor que sentirá depois será su-
portável e outras mais que possam ocorrer. Solicitar que
sejam explicados, se assim o desejar, os passos do proce-
dimento e até mesmo poder perguntar se o anestesiolo-
gista permanecerá o tempo todo ao seu lado e se o acom-
panhará na sala de recuperação ou se voltará a vê-lo de-
pois já no quarto.
Esclarecimentos sobre a qualificação e a experiência
do profissional podem ser algumas das questões desejosas
de serem respondidas, já que o nível de formação profissio-
nal do anestesiologista pode ser importante na determina-
ção do resultado final de um procedimento anestésico.
Essa possibilidade de o paciente estabelecer um con-
tato prévio com seu anestesiologista, mesmo se for por
ANESTESIA 77
um espaço de tempo mais restrito, caso se trate de um
procedimento de emergência, favorece que se estabeleça
um vínculo que certamente irá propiciar uma relação de
maior confiança com referência aos cuidados que irá re-
ceber do profissional que virá assisti-lo. Com isso muito
poderá se atenuar em relação aos medos e ansiedades re-
lativos ao ato anestésico.

78 ANESTESIA
11
Desmitificando o
choque anafilático
OS MECANISMOS DE DEFESA

Ao nascer, necessitamos de mecanismos de defe-


sa que nos permitam viver no novo ambiente. Esses
mecanismos devem reconhecer agressores externos,
como frio e calor, e identificar uma agressão interna,
como a entrada de uma bactéria, para poder desenca-
dear uma resposta adequada, capaz de evitar ou elimi-
nar o agente agressor.
O responsável pela defesa interna é o sistema imu-
nológico, que engloba os mecanismos pelos quais o or-
ganismo é capaz de reconhecer e de-
pois eliminar as substâncias estranhas
A reação alérgica é uma
à sua composição. A reação alérgica é
resposta exagerada do
um processo complexo em resposta a
organismo, que produz
um antígeno; basicamente, é uma res-
anticorpos em excesso.
posta exagerada do organismo, que pro-
duz anticorpos em excesso.
Antes de irmos adiante, devemos definir como an-
tígeno qualquer das substâncias capazes de, penetrando
no organismo, provocar a formação de anticorpos. Anti-
corpo é a célula de defesa produzida pelo organismo em
resposta à presença do antígeno, capaz de interagir com
o antígeno que levou a sua síntese, ou com outro estrei-
tamente relacionado com ele.

ANESTESIA 79
Os mecanismos que levam a reações anafiláticas
podem ser de origem imunológica ou não-imunológica.
É muito difícil, se não impossível, distinguir pelas mani-
festações clínicas qual dos mecanismos está envolvido.
Algumas vezes os dois estão presentes.
As reações imunológicas têm duas características
principais: interação entre antígeno e anticorpo e de-
sencadeamento da reação por reexposição ao antíge-
no.
Para ocorrer essa reação, é necessário contato pré-
vio do organismo com o antígeno, ou com alguma subs-
tância com estrutura química semelhante. Quando isso
ocorre são formados os anticorpos, que permanecem
unidos à superfície de células do organismo chamadas
mastócitos e basófilos.
Num segundo contato, a reação antígeno-anticor-
po resultante leva à ruptura dos mastócitos e dos basófi-
los e a liberação, no sangue, de várias substâncias – a
histamina é a principal – que desencadeiam um quadro
alérgico de gravidade variável. As reações não-imunoló-
gicas ocorrem por liberação de histamina, direta ou in-
diretamente, e não dependem da reação antígeno-anti-
corpo.
Clinicamente, a reação alérgica apresenta-se de
várias formas, podendo manifestar um ou mais sinto-
mas apresentados na quadro a seguir. Quanto mais
exuberante for a reação, maior é sua gravidade.

80 ANESTESIA
MANIFESTAÇÕES
ALÉRGICAS CARACTERÍSTICAS

Urticária Placas avermelhadas, que provocam


intensa coceira.
Rinite alérgica Coceira no nariz, espirros sucessivos,
coriza e congestão nasal.
Asma brônquica Tosse, chiado no peito e dificuldade
para respirar.
Edemas Inchaço e vermelhidão nos lábios,
nas pálpebras e nas orelhas.
– Há uma deformação geral da face.
Edema de glote Inchaço que acomete a abertura da
traquéia, por onde passa o ar que vai
para os pulmões. Provoca dificulda-
de respiratória.
Gastrintestinais Náuseas, cólicas, vômitos e diarréi-
as. Os sintomas podem ocorrer se-
paradamente ou nessa seqüência.
Cardiovasculares Taquicardia (palpitação), sensação
de sufocação e desmaio (queda da pres-
são), suor frio, estado de pré-choque.
Choque Reação generalizada e aguda.
anafilático Pode iniciar 1 a 2 horas após o conta-
to com o alergeno, desenvolvendo-se
em minutos. Inicia com urticária, tos-
se, chiado, dificuldade para respirar,
edema de glote e taquicardia.
Exige tratamento imediato, pois
pode evoluir rapidamente para pa-
rada cardíaca e morte.

ANESTESIA 81
TESTES DE SEGURANÇA

Há testes de segurança? Testes que mostram se um


paciente pode ou não ser submetido a uma anestesia com
segurança ou ter uma reação alérgica a algum fármaco?
São o sonho de anestesiologistas, alergistas e pacientes.
Infelizmente, esse sonho dificilmente se tornará realida-
de, pois a quantidade de pro-
Não existe teste de triagem dutos químicos disponíveis é
que possa determinar se tão grande, que seria necessá-
um indivíduo pode ou rio realizar, antes de cada
não ser submetido a uma anestesia, vários milhares de
anestesia. testes, o que é inexeqüível.
Não existe teste de triagem
que possa determinar se um indivíduo pode ou não ser
submetido a uma anestesia.
Em pacientes atópicos ou naqueles que têm histó-
ria de ter desenvolvido um choque anafilático, na tenta-
tiva de identificar a quais substâncias esses indivíduos
são alérgicos, alguns testes são utilizados.
Os testes mais empregados são os cutâneos e o de
radioimunoensaio.
Os testes cutâneos são os mais utilizados, por serem
baratos e tecnicamente simples. Nesses testes, é aplicada
uma quantidade muito pequena de determinado alerge-
no na pele e observada a resposta cutânea (vermelhidão).
Os testes devem ser avaliados por pessoas experientes e
apresentam grau de confiabilidade que não alcança os 100%.
Deve-se salientar que esses testes apresentam incon-
venientes e limitações, uma vez que, durante sua realiza-
ção, podem ocorrer reações alérgicas nos indivíduos sen-
síveis e que um resultado negativo não afasta completa-

82 ANESTESIA
mente a possibilidade de desenvolver uma reação alérgi-
ca mais tarde, quando da reexposição ao antígeno.
Recomenda-se que os testes sejam realizados por
pessoal treinado, em ambiente com oxigênio e condi-
ções de reanimação. Normalmente, quando há suspeita
de reação anafilática, encaminha-se o paciente a um aler-
gista e ele coordena o procedimento de acordo com pro-
tocolos rígidos.
Os testes de radioimunoensaio são feitos no labora-
tório, sem risco de desenvolver reações alérgicas; são ca-
ros e não disponíveis na maioria dos hospitais do Brasil.
Se é praticamente impossível, ou inviável, a realiza-
ção de testes para saber se um indivíduo pode receber
uma anestesia, como se procede na prática?

COMO DIAGNOSTICAR
O CHOQUE ANAFILÁTICO

O diagnóstico da anafilaxia é fundamentalmente clí-


nico e está baseado na história que o paciente relata. Por-
tanto, é importante quando, ao fazermos uso de um medi-
camento, surgir uma reação, prestar bastante atenção para
poder relatar com detalhes e distinguir
uma reação normal de uma mais grave O diagnóstico da
que exija tratamento. anafilaxia é fundamen-
Por exemplo, no local da aplica- talmente clínico.
ção de uma injeção intramuscular pode
surgir uma reação avermelhada, que é normal, não de-
vendo ser confundida com urticária. A urticária se ca-
racteriza pela presença de placas avermelhadas por diver-
sas partes do corpo, que se acompanham de edema (pál-

ANESTESIA 83
pebras, lábios) e de coceira intensa pelo corpo. Quando
presente, essa reação por si só já é sinal de alerta para um
possível processo de anafilaxia.
É importante relatar se ocorreram espirros sucessi-
vos, chiado no peito (broncoespasmo) e alterações gás-
tricas (náuseas e vômitos).
Devemos estar atentos, também, para os nomes dos
medicamentos (antibióticos, antiinflamatórios, exames
com uso de contraste) e alimentos (peixes, tomates) in-
geridos que possam ter relação com alguns dos sinais e
sintomas acima apresentados.
Outra consideração que precisa ser feita, para
evitar falsos diagnósticos de reação alérgica, é que exis-
tem indivíduos que, em situação de estresse, apresen-
tam sintomatologia que pode ser confundida com rea-
ções anafiláticas. É o caso daquela pessoa que tem
medo de injeção e que, ao ir à farmácia aplicar deter-
minado medicamento, desmaia. Outro exemplo é o
do indivíduo que, no dentista, na hora de aplicar a
anestesia (picada de agulha), tem suores, palpitações
e passa mal. Observando-se essas histórias, verifica-
mos que o fato desencadea-
dor foi o medo da dor da
A incidência do
picada de agulha e não a
choque anafilático em
substância injetada. Portan-
anestesia é rara.
to, esses fatos não têm nada
de processo anafilático, es-
tando relacionados com a resposta do organismo à si-
tuação de estresse.
A incidência do choque anafilático em anestesia
é rara, variando de 1 para cada 5.000 a 1 para cada
20.000 casos.

84 ANESTESIA
PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A ocorrência de choque anafilático não é sinônimo


de irreversibilidade, pois existe tratamento. E na sala de
cirurgia estão reunidos todos os recursos para tratar ade-
quadamente essa emergência, sendo que na maioria dos
casos o resultado do tratamento é o pronto restabeleci-
mento da saúde.
Evitar o contato com a substância desencadeadora
da reação alérgica é importante tanto para o tratamento
quanto para a profilaxia. Por isso, uma parte importante
da avaliação pré-anestésica é dedicada a averiguar a his-
tória de cada paciente. Os antecedentes e as manifesta-
ções alérgicas devem ser informadas ao médico-aneste-
siologista.
Existem medicamentos que diminuem a liberação
das substâncias desencadeadoras do choque anafilático.
Outros que diminuem ou bloqueiam os efeitos dessas
substâncias na circulação. Assim, em pacientes com his-
tória positiva, é possível fazer a profilaxia da reação alér-
gica. Com tais medidas, a reação alérgica não acontece,
ou tem seu quadro clínico amenizado.
Embora sempre requeira cuidado, observação e às
vezes tratamento agressivo, a reação alérgica e o choque
anafilático em anestesia não são a catástrofe que o pú-
blico leigo imagina. Isso acontece por
desinformação e porque os poucos O anestesiologista é o
acidentes em anestesia, sobretudo os médico com maior
mais famosos, são divulgados pela mí- capacidade de tratar
dia como resultantes de choque ana- adequadamente um
filático, quando na realidade nunca choque anafilático.
o foram.

ANESTESIA 85
Certamente a sala de cirurgia é o local que apresen-
ta todos os recursos necessários para o tratamento de um
choque anafilático; recurso de drogas, monitores, mate-
rial cirúrgico e equipe médica.
O anestesiologista adquiriu durante seu treinamento
para a prática da anestesia conhecimentos e habilidades
que o tornam o médico com maior capacidade de tratar
adequadamente um choque anafilático. E isso é muito
confortante.

86 ANESTESIA
12
Anestesia e gestação
A grande diferença entre a anestesia obstétrica a as
demais é o zelo e a preocupação que a futura mãe mani-
festa em relação aos efeitos da anestesia no filho que irá
nascer. Essa atitude deriva da consciência de que os anes-
tésicos utilizados passam através da circulação placentá-
ria e alcançam o sangue fetal.
Isso é verdade: praticamente todas as drogas anesté-
sicas utilizadas alcançam a circulação fetal, em maior ou
menor quantidade. Devemos analisar então quais os efei-
tos que elas exercem no feto.
Quando utilizamos, para uma operação cesariana,
anestesia geral, e existem algumas situações em que esta
é a melhor escolha, é muito provável que, ao nascimen-
to, o filho apresente algum grau de depressão, causado
pela passagem através da circulação placentária dos anes-
tésicos administrados à mãe. O Apgar do recém-nascido
no primeiro minuto, um indicador de bem-estar e vitali-
dade fetal, costuma ser menor quando comparado com
filhos de mães que foram submetidas a anestesia espi-
nhal. No quinto minuto, entretanto, não se encontra
mais nenhuma diferença, o que mostra que esses efeitos
da anestesia geral são transitórios.
Considerando somente o ponto de vista de segu-
rança, tanto a anestesia geral quanto a espinhal podem
ser utilizadas. No nosso meio, a anestesia espinhal tem
ganho merecida preferência, pois propicia que a mãe, e
também o pai, participem intensamente do significativo

ANESTESIA 87
momento do nascimento, podendo, em ocasiões, ama-
mentar pela primeira vez o filho, enquanto a cirurgia
prossegue normalmente. A gestante permanece acorda-
da e confortável, enquanto a operação cesariana está sendo
realizada, participa do momento do
Em nosso meio, a consulta nascimento, e isso é muito valorizado.
pré-natal ao anestesiologis- Assim, em resumo, a escolha do
ta ainda não é uma práti- tipo de anestesia depende da vontade
ca estabelecida. da paciente, das condições clínicas (exis-
tem algumas situações, poucas é verda-
de, em que um ou outro tipo de anes-
tesia estará contra-indicado), da experiência da equipe e
da prática local. No nosso país, na imensa maioria das
vezes, utiliza-se anestesia espinhal.
Em nosso meio, a consulta pré-anestésica ao anes-
tesiologista ainda não é uma prática estabelecida, mas
que vem crescendo muito, com vantagens médicas e psí-
quicas importantes. Ao nascimento, a possibilidade de
ser necessário o atendimento desse profissional (opera-
ção cesariana) é, por si só, tão alta, que já justificaria a
consulta. Além disso, poderá haver a opção ou necessi-
dade de analgesia durante o trabalho de parto, aprovei-
tando-se a oportunidade para esclarecer todas as dúvidas
sobre a anestesia e os efeitos dela sobre a mãe e o filho.
A sentença bíblica “Terás teus filhos com dor”, con-
tida no livro do Gênesis, não pode corresponder a uma
intenção divina, pois, explorando a anatomia da mulher,
encontramos tantas possibilidades, com fácil abordagem,
que é relativamente difícil imaginar que o Criador não
pretendeu que o alívio da dor do parto fosse uma reali-
dade. Senão vejamos: durante o trabalho de parto, em
decorrência da contração uterina dolorosa, ocorre um
período inicial de dilatação do colo uterino – fase 1. Após
88 ANESTESIA
o colo estar completamente dilatado, É difícil imaginar que o
inicia-se o período expulsivo (nasci- Criador não pretendeu
mento) – fase 2. A fase 1 dura horas, que o alívio da dor do
e a 2, cerca de trinta minutos. A iner- parto fosse uma
vação do útero, que conduz a dor da realidade.
fase 1, passa por um único local, onde
pode ser bloqueada, sem afetar a in-
tensidade da contração do útero, através de uma inje-
ção de anestésico local, realizada sob visão direta. A
inervação da dor da fase 2 é dada por um nervo facil-
mente bloqueável, utilizando uma referência anatô-
mica, a palpação de uma saliência óssea, que também
é facilmente identificável. Ao deixar o útero, a inerva-
ção dirige-se para a medula espinhal, através de uma
cadeia de nervos que, à semelhança de uma rede elé-
trica, liga o útero à medula espinhal e ao cérebro. O
bloqueio da condução da dor nesse local, embora tec-
nicamente um pouco mais elaborado, também é pos-
sível. Na medula, a inervação entra em locais separa-
dos e restritos, o que possibilita uma abordagem sele-
tiva, bloqueando somente a dor da fase 1 ou a da fase
2, conforme forem as necessidades.
Seguindo esse argumento, da generosidade divi-
na para com a gestante, temos inúmeros medicamen-
tos e tecnologias que permitem bloquear, no nível da
medula espinhal, somente as fibras nervosas que con-
duzem a dor, sem afetar aquelas responsáveis pela con-
tração uterina, que é necessária para que o nascimen-
to se processe.
Por último, é possível minimizar a dor do parto atra-
vés da utilização de analgésicos por intermédio de uma
injeção venosa, uma das formas mais utilizadas no mun-
do, ou através da respiração de gases analgésicos. De to-
ANESTESIA 89
dos os tipos de dor, a do parto é a que apresenta maiores
possibilidades de ações para obtenção de alívio. Dessa
forma, se desejar, pode discutir com seus médicos sobre
o tipo de analgesia a ser utilizado.
A maternidade é uma situação muito especial na
vida da mulher, e existe quem prefira ter seu filho sem
utilizar nenhum tipo de analgesia. Isso deve ser respeita-
do. A analgesia deve ser utilizada em todas as mulheres
que o queiram, ou estar disponível para ser utilizada
quando se fizer necessária.
Durante o parto, a dor determina uma série de alte-
rações que se refletem no bem-estar do recém-nascido.
Como regra geral, quanto mais comprometido for o es-
tado de saúde da mãe, por doenças pré-existentes ou pró-
prias da gestação, mais a analgesia está indicada.
Ao realizarmos uma analgesia, ocorre absorção e
passagem de uma quantidade dos analgésicos para den-
tro da circulação materna. Por esse intermédio, uma
quantidade ainda menor pode alcançar a circulação
placentária e a fetal. Os efeitos disso são mínimos e
podem ser facilmente controlados pelo anestesista e
pelo pediatra.
Da mesma forma, ocorre passagem dos analgésicos
através do leite. É preciso considerar, entretanto, que os
analgésicos utilizados são aqueles que, devidamente es-
tudados, demonstraram os menores efeitos no recém-
nascido. Além disso, saliente-se que, após uma operação
cesariana, a dor é mais intensa nas primeiras vinte e qua-
tro horas, período em que, geralmente, a amamentação
ainda não se iniciou.
Outra conduta altamente recomendada é tomar o
analgésico logo após ter finalizado a amamentação, pois,
até que a nova amamentação se inicie, o organismo ma-
90 ANESTESIA
terno tem tempo para eliminar o analgésico. Não há ra-
zão médica para não se proceder ao alívio da dor durante
e após o nascimento.

CIRURGIAS DURANTE A GRAVIDEZ

Uma mulher está ou pode estar grávida e necessita sub-


meter-se a uma cirurgia: como proceder? Deve informar ao
seu médico a respeito da gravidez ou do atraso menstrual,
ou da possibilidade de estar grávida. Cirurgias eletivas são
desaconselháveis durante a gravidez e devem ser evitadas.
Geralmente são proteladas para um outro período fora da
gravidez.
A urgência em resolver o caso deverá ser considera-
da pelo cirurgião em conjunto com o seu obstetra, ou
com o seu clínico, ou com ambos. Aqui falamos daque-
las situações, raras é verdade, em que a
cirurgia é de urgência ou emergência e A dúvida é se a
tem que ser realizada: uma retirada do realização da anestesia e
apêndice cecal, um sangramento que não da cirurgia prejudicam
cessa, por exemplo. ou comprometem o bem-
Nessas situações não há como adi- estar e o futuro do bebê.
ar; a cirurgia tem que ser feita, pois, ao
não fazê-la, estaríamos colocando em
risco a vida da mãe e, por conseqüência, a do bebê.
A dúvida, que deve ser esclarecida, é: a realização da
anestesia e da cirurgia prejudica ou compromete o bem-
estar e o futuro do bebê. Para responder a essa questão,
inicialmente é preciso considerar que, mesmo em servi-
ços especializados, o número desses casos de urgência é
pequeno, o que dificulta a realização de estudos mais
conclusivos. Entretanto, com a experiência acumulada,
ANESTESIA 91
é possível afirmar, com razoável grau de certeza, que o
risco de se realizar a anestesia nessas condições é bastante
pequeno.
Ao que tudo indica, a anestesia bem realizada e con-
duzida influi muito pouco na incidência de interrupção
da gravidez e não apresenta riscos de alterações detectá-
veis ao feto.
É razoável afirmar, também, que, sempre que pos-
sível – estamos falando de situações de urgência –, as
anestesias devem ser realizadas em centro especializado
no manejo de gestantes, por um anestesiologista expe-
riente em anestesia obstétrica, com monitorização dis-
ponível.
O desencadear de trabalho de parto prematuro é
uma possibilidade que, embora rara, pode ocorrer, e o
aumento da atividade contrátil do útero precisa ser moni-
torizada, pois existem drogas que podem neutralizá-la.

92 ANESTESIA
13
Os honorários do anestesiologista
Como qualquer profissional, o anestesiologista deve
ser justamente recompensado, pois sem um mínimo de
condições, nenhum ser humano pode ser capaz de exer-
cer com dignidade qualquer profissão.
Nunca é demais repetir que a Medicina não é tão-
somente um negócio destinado a render lucros, mas uma
profissão que rigidamente não está vinculada a simples
leis comerciais. Assim sendo, os serviços prestados por
um profissional liberal da anestesia (anestesiologista)
devem ser retribuídos na forma de honorários médicos,
e não de salários, pois é algo que se recebe por honra e
gratidão.
O direito do anestesiologista de cobrar por seus ser-
viços não é mais contestado, mas há ainda dificuldades
na fixação e cobrança de valores justos
para a realização da anestesia, e isso se O valor de cada anestesia
constitui na parte mais delicada do re- deve ser inserido num
lacionamento médico-paciente-família. contexto amplo.
O valor de cada anestesia deve ser
inserido num contexto mais amplo e levar em conside-
ração vários critérios, como os citados no livro Direito
Médico, do Dr. Genival Veloso França, transcritos abaixo:

1. Condição econômica do paciente: é um ponto


polêmico, pois surgem situações como: a consideração
de que o trabalho médico vale muito, mas o doente não
tem condições de retribuir tal benefício. Outras vezes, o
ANESTESIA 93
serviço prestado vale menos, todavia o paciente, face a
sua condição econômico-financeira, pode pagar bem.
Pagar bem não pode ser sinônimo de extorsão.

2. A fama do médico: tal critério fundamenta-se


nas garantias que tem o cliente de escolher o anestesista
de elevada conceituação profissional. Os profissionais de
Medicina têm uma responsabilidade maior perante a
sociedade, além da necessidade de resguardá-la. Aqui é
conveniente esclarecer que o paciente pode e deve esco-
lher o anestesiologista de acordo com as suas prefe-
rências, bem como discutir com o cirurgião os prós e
contras dessa escolha.

3. Valor do trabalho: a quantidade e a qualidade do


serviço prestado devem, necessariamente, ser levadas em
conta. A natureza da doença pode determinar uma assis-
tência mais cuidadosa e mais trabalhosa, dando à presta-
ção de serviços um valor maior.

4. O local e a hora do trabalho: o afastamento das


atividades normais e lucrativas deve ser igualmente pon-
derado, no caso de uma urgência, por exemplo.

5. O uso e o costume do lugar: a remuneração deve


variar de acordo com a situação econômica da região. É
uma regra de bom senso que a coletividade aceita como
válida e acessível.

6. O êxito dos serviços prestados: Quando ocorre


o falecimento do paciente, os honorários médicos conti-
nuam valendo. Apesar da dor e do sofrimento pela perda
do ente querido, os honorários devem ser pagos, pois foi
94 ANESTESIA
prestado um serviço e este é de meio e não de fim, ou
seja, o médico emprega todos os seus esforços na tentati-
va de curar ou salvar um paciente, mas se não consegue,
por razões alheias a sua vontade, isso não lhe tira o direi-
to da cobrança. Muitas vezes, a falta de êxito independe
do trabalho executado, mas, tão-somente, da própria
natureza do mal do qual o paciente é portador.

O direito do anestesiologista de receber honorários


pelos serviços profissionais prestados aos seus pacientes
encontra-se na própria lei brasileira, no
Código de Ética Médica, instituído Muitas vezes, a falta de
pelo Conselho Federal de Medicina, êxito independe do
mediante a Resolução nº 1.246, em 8 trabalho executado.
de janeiro de 1988.
No código está escrito: “A fim de que possa exercer a
Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas
condições de trabalho e ser remunerado de forma justa e é
vedado ao médico receber remuneração pela prestação de
serviços profissionais a preços vis ou extorsivos, inclusive
através de convênios. É vedado ao médico deixar de se con-
duzir com moderação na fixação de seus honorários, de-
vendo considerar as limitações econômicas do paciente, as
circunstâncias do atendimento e a prática local.
“O médico deve ajustar previamente com o pacien-
te o custo provável dos procedimentos propostos, quan-
do solicitado. Não pode firmar qualquer contrato de as-
sistência médica que subordine os honorários aos resul-
tados do tratamento ou à cura do paciente. É vedado ao
médico cobrar honorários de paciente assistido em insti-
tuição que se destina à prestação de serviços públicos; ou
receber remuneração de paciente como complemento de
salário ou de honorários.”
ANESTESIA 95
Posto isso, o que pode ser considerado um valor
justo? Ainda não há um consenso, e talvez não possa
haver. Existe uma Lista de Procedimentos Médicos, onde
estão descritos todos os procedimentos e valores corres-
pondentes, que serve de referência para a cobrança da
anestesia. Na realidade, a lista orienta os preços mínimos
para a cobrança, servindo de indicativo aos anestesiolo-
gistas para que estes cobrem de acordo com os princí-
pios aqui colocados, e com as leis de mercado, valores
justos e condizentes com o elevado serviço que prestam
à sociedade.

96 ANESTESIA
14
Como se organizam
os anestesiologistas?
A maioria dos anestesistas brasileiros, mais de
6.000, estão vinculados à Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (SBA). Segunda sociedade de aneste-
sia do mundo em número de sócios, a SBA é uma
sociedade civil, sem fins lucrativos, com sede própria
na cidade do Rio de Janeiro, fundada em 25 de feve-
reiro de 1948, com fins educacionais, de pesquisa e
político-associativos, organizada para elaborar, difun-
dir e aprimorar os padrões da prática médica da anes-
tesiologia e melhorar o atendimento aos pacientes.
Mesmo com autonomia econômica e administrativa
total, a SBA é o Departamento de Anestesiologia da
Associação Médica Brasileira (AMB).
A SBA está em contato permanente com diver-
sos setores da sociedade, desde órgãos governamen-
tais, Conselhos de Medicina, sociedades congêneres,
fabricantes de equipamentos e de medicamentos,
orientando e buscando a segurança do
paciente anestesiado e lutando pela A SBA está em contato
qualificação do atendimento à saúde. permanente com diversos
É uma Sociedade dinâmica, res- setores da sociedade.
peitada por suas congêneres nacionais
e internacionais, com a meta de formar e aperfeiçoar o
anestesiologista, proporcionando com isso uma melhora
no atendimento ao paciente, nosso alvo de atenção.

ANESTESIA 97
Segundo o Estatuto, a SBA destina-se a:

• reunir os médicos interessados em fomentar o


progresso, o aperfeiçoamento e a difusão da anestesiolo-
gia, da terapia intensiva, do tratamento da dor e da rea-
nimação;
• fazer cumprir o Código de Ética Médica, o Códi-
go Profissional e Econômico da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia e o Código de Processo Profissional da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia;
• estimular a produção científica de seus associados
e divulgar, entre leigos, as normas e os propósitos da anes-
tesiologia;
• desenvolver o aprimoramento profissional de seus
associados, estabelecendo normas para o treinamento na
especialidade;
• conferir, a todos os membros ativos da SBA, o
Título de Especialista em Anestesiologia;
• estabelecer qualificação mínima para a obtenção
do Título Superior de Anestesiologia;
• conceder o Título Superior de Anestesiologia
aos que atingirem a qualificação referida no item an-
terior;
• patrocinar congressos da especialidade, de âmbito
nacional e internacional;
• defender os interesses profissionais de seus mem-
bros.

A Sociedade é uma Federação de Sociedades Regio-


nais. No Rio Grande do Sul, a regional da SBA é deno-
minada de Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande
do Sul (SARGS), cujas instalações estão situadas no pré-
dio da Associação Médica do Rio Grande do Sul

98 ANESTESIA
(AMRIGS), na Av. Ipiranga, 5311 – sala 106, fone/fax
336-1799 / 339-3581, e-mail: www.sargs.org.br. Este é
um local que pode ajudar a solucionar dúvidas sobre a
anestesia.

Como se obtêm mais informações sobre anestesia?

Se possível, utilize as facilidades da Internet. Exis-


tem vários endereços que podem ajudar a esclarecer sobre
as dúvidas mais freqüentes da população:
1 – www.sargs.org.br – Sociedade de Anestesio-
logia do RS.
2 – www.sba.com.br – Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia.

ANESTESIA 99
Para críticas, sugestões e obtenção
de exemplares deste livro, dirija-se à
SARGS – SOCIEDADE DE ANESTESIOLOGIA DO RS
Av. Ipiranga, 5311 – sala 106
90610-001 – Porto Alegre
Fone/Fax (51) 339.3581 e 336.1799
www.sargs.org.br