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Endometrioma ovárico
M. Canis, N. Bourdel, R. Botschorishvili, B. Rabischong, A.-S. Gremeau,
S. Curinier, C. Vago, J.-L. Pouly, G. Mage

El endometrioma ovárico es frecuente, muy a menudo asociado a otras lesiones endo-

metriósicas de la pelvis. La clínica está dominada por el dolor crónico habitual en esta
enfermedad. Las pruebas de imagen, ecografía o resonancia magnética, a menudo son
muy sugestivas, pero el diagnóstico sólo puede confirmarse después del examen histoló-
gico de los quistes hemorrágicos que persisten después del bloqueo ovárico. El tratamiento
médico no es un tratamiento eficaz del quiste endometriósico. El tratamiento quirúrgico
debe ser conservador y endoscópico. La quistectomía debe seguir las reglas de la micro-
cirugía y no puede realzarse por simple tracción, como en el tratamiento de los demás
quistes epiteliales del ovario. Si este acto no es posible debido al volumen o a las condi-
ciones locales, un tratamiento médico postoperatorio puede facilitar el manejo en una
segunda laparoscopia. Si la quistectomía no es posible, puede realizarse una destrucción
quirúrgica de la pared quística. La quistectomía puede comprometer la función ovárica
postoperatoria. Numerosos estudios muestran que este acto se asocia a una disminu-
ción postoperatoria de la concentración de hormona antimulleriana. Las consecuencias
ováricas de la abstención quirúrgica y de los demás tratamientos quirúrgicos de la endo-
metriosis no se conocen. El bloqueo ovárico postoperatorio permite, en las pacientes que
no desean quedarse embarazadas, reducir el riesgo de recidiva. En caso de recidiva,
puede proponerse una anexectomía a las pacientes mayores de 40 años. En las mujeres
jóvenes que desean tener descendencia, puede proponerse un drenaje ecográfico con
alcoholización antes de la realización de una fecundación in vitro.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Endometriosis; Endometrioma; Ovario; Laparoscopia;

Anticoncepción oral; HAM

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El endometrioma ovárico (Fig. 1) es frecuente. La endo-
■ Anatomía patológica y fisiopatología 2 metriosis afecta a cerca del 10% de las mujeres en período
■
de actividad; alrededor del 30% de estas pacientes son por-
Signos clínicos 3
tadoras de un endometrioma del ovario y esta cifra llega
■ Estudio preoperatorio 4 al 50% entre las pacientes operadas por lesiones infiltran-
Ecografía 5 tes [1–3] . El endometrioma ovárico se asocia casi siempre a
Resonancia magnética 5 otras lesiones endometriósicas [4] ; su presencia es el mar-
■ Endometrioma y función ovárica 5 cador de las lesiones todavía llamadas «infiltrantes» [3, 4] .
■ Tratamiento médico 6 El endometrioma es bilateral en el 30-50% de los casos,
Tratamiento médico perioperatorio 6 lo cual plantea, con una especial agudeza, las cuestiones
referentes al tratamiento quirúrgico y los posibles daños
■ Tratamiento quirúrgico 7 que puede inducir al ovario. Este tratamiento es objeto de
Maniobras obligatorias 7 numerosas controversias desde el desarrollo de la cirugía
Maniobras terapéuticas 8 endoscópica. La quistectomía ovárica por endometriosis,
■ Preservación de la fertilidad 12 a menudo considerada como imposible por los micro-
■ Indicaciones terapéuticas 12 cirujanos [5, 6] , fue desarrollada bastante pronto por los
■
cirujanos endoscopistas, que la describieron inicialmente
Conclusión 13
como un acto muy simple con el vocablo anglosajón de

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 51 > n◦ 2 > junio 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)70982-3
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico

A B
Figura 1. Dos aspectos del endometrioma ovárico (A, B). Obsérvese el estiramiento del hilio ovárico hacia dentro.

A B
Figura 2. La importante distorsión inducida por la retracción explica la dilatación de los vasos lumboováricos (flecha) por encima del
uréter (punta de flecha) (A, B).

stripping [7, 8] . De hecho, este acto a menudo es difícil y
no se reduce a un acto de tracción-contratracción como
en los demás quistes benignos del ovario [9] . Este desco-
nocimiento del acto, que debe ser un acto laparoscópico
microquirúrgico, conduce a complicaciones peroperato-
rias y, en especial, a complicaciones hemorrágicas, cuyo
tratamiento puede dar lugar a daños ováricos irreversi-
bles [10] y a una menopausia postoperatoria precoz. Por
eso, el tratamiento quirúrgico de un endometrioma se
presenta a veces como un acto traumático y peligroso [11]
que incluso, para algunos, debe evitarse siempre que sea
posible.
En este ámbito, como en otros muchos, la abstención
terapéutica, que se propone como alternativa, no se ha
evaluado. ¿Es anodino dejar evolucionar un quiste de ova-
rio? ¿Este quiste puede producir daños ováricos, como
sugieren el estudio de Matsuzaki y Schubert [12] y el tra-
bajo de Kitajima et al? [13] . Las distorsiones vasculares
graves que se encuentran cuando la torsión, inducida por
el nódulo del ligamento ancho, es importante, ¿pueden
comprometer el valor funcional del ovario (Fig. 2)?
Este debate todavía es largo; no debe hacer olvidar que
la actuación clínica en presencia de un posible endo-
metrioma del ovario debe ser la misma que la que se
requiere ante otra lesión quística del anexo. Dos reglas
son esenciales: confirmar la organicidad de la lesión y
descartar el diagnóstico de lesión maligna. Después, el
tratamiento debe preservar lo mejor posible la función
ovárica, teniendo en cuenta las condiciones locales. Si las
lesiones son demasiado voluminosas, demasiado graves
o demasiado inflamatorias, hay que diferir el acto unas
semanas después de un tratamiento médico; la anexecto-
mía y la laparotomía nunca son la solución, excepto si
la lesión es un cáncer confirmado. En el postoperatorio,
el tratamiento depende de los signos clínicos preopera-
torios y del deseo de fertilidad. Una anticoncepción que
induzca una amenorrea parece disminuir significativa-
mente el riesgo de recidiva, siempre que se utilice un
tratamiento prolongado durante más de 2 años [14] .
 Anatomía patológica
y fisiopatología
La etiología de la endometriosis sigue siendo imprecisa.
Quizá existan diversas causas para una misma enferme-
dad. Los mecanismos origen del endometrioma ovárico y
de la endometriosis de las cicatrices de cesárea probable-
mente no sean los mismos.
La endometriosis ovárica puede tener varios aspectos:
• lesiones situadas en la superficie del ovario que no han
retraído la superficie del ovario y que no siempre son
adherentes (Fig. 3);
• quistes de pequeño tamaño, muy a menudo menores de
4 cm de diámetro, con invaginación de la superficie del
ovario, cuyo drenaje no parece abrir la cortical ovárica
y para los que la quistectomía es imposible (Fig. 4). Esta
situación parece corresponder a la definición de Bros-
sens et al, que hablan de seudoquiste extraovárico [15] ;
• quistes de contenido chocolate sin adherencia al liga-
mento ancho cuyo despegamiento es fácil y que
algunos atribuyen a la colonización del quiste funcio-
nal del ovario por lesiones endometriales [16, 17] ;
• pero el aspecto más frecuente (alrededor del 75% de
las lesiones de más de 3 cm) corresponde a los quistes
fijados al ligamento ancho por adherencias densas des-
arrolladas entre la cara anterior del ovario y el peritoneo
de la cara posterior del ligamento ancho [18] (Fig. 5). A
partir de la lesión probablemente inicial desarrollada
a expensas de la cara anterior del ovario, el quiste se
invagina en el ovario, lo cual da lugar a una rotación

2 EMC - Ginecología-Obstetricia

Figura 3. Lesiones ováricas superficiales.
Figura 4. Endometrioma formado por simple retracción de la
superficie del ovario; en estas lesiones, la quistectomía es impo-
sible.
del ovario hacia dentro en sentido horario en el lado
izquierdo y en sentido antihorario en el lado derecho
(Fig. 6).
Estos aspectos macroscópicos no siempre corresponden
a las descripciones patológicas, pero los cirujanos que tra-
tan estas lesiones deben conocerlos. En el último tipo,
los autores de este artículo piensan que se pueden iden-
tificar tres zonas, que corresponden a tres tiempos del
tratamiento quirúrgico.
En la primera zona [1] , el ovario está adherido a la cara
posterior del ligamento ancho. La adhesiólisis del ovario
conduce a la ruptura del endometrioma en más del 90%
de los casos. Esta ruptura es casi inevitable, por lo que no
hay que empezar la quistectomía antes de la adhesióli-
sis utilizando otra incisión del ovario. En especial, no hay
que hacer incisiones en la cara posterior del ovario (Fig. 1).
En este sentido, aunque la quistectomía se inicie en esta
parte libre de adherencias, se producirá una ruptura en la
zona de adherencia, frente al ligamento ancho, durante
la disección. La intervención da lugar a dos incisiones
ováricas.
En la segunda fase de su historia, el endometrioma se
invagina en el ovario. La zona más reciente corresponde a
aquélla en la que existe una pared con endometrio funcio-
nal; se despega más fácilmente, porque hay poca fibrosis
alrededor del quiste (zona 2) (Fig. 6). Cuando el quiste se
hunde en el ovario, se rodea de fibrosis densa y resulta
más difícil de despegar (zona 3) (Fig. 6).
EMC - Ginecología-Obstetricia
Endometrioma ovárico  E – 150-A-40
Esta «historia», demasiado simple para ser cierta,
permite comprender por qué la quistectomía de un
endometrioma a menudo es difícil. Por laparoto-
mía, los microcirujanos consideraban esta quistectomía
«imposible», «imposibilidad» comprensible, puesto que
el plano de despegamiento no es homogéneo y resulta
difícil de seguir. Desconocer esta particularidad del endo-
metrioma es exponerse a una hemorragia importante y a
daños del parénquima ovárico.
Las zonas de despegamiento fácil y difícil representan
una parte más o menos importante de la superficie del
endometrioma. Las zonas 2 y 3 no siempre se suceden.
Existen zonas de retracción en la superficie del quiste cuya
liberación difícil, zona 3, permite encontrar zonas de des-
pegamiento más fácil de zona 2. Pero la disección vuelve a
ser casi siempre más difícil cerca del hilio, zona frágil en el
aspecto vascular, cuyos desgarros explican las consecuen-
cias para la función ovárica postoperatoria. Cabe señalar
que Muzii et al han confirmado estas nociones al obser-
var tres zonas diferentes en los especímenes de las piezas
de quistectomía [19, 20] . Esta descripción es muy similar a la
que los autores de este artículo propusieron en 2001 en su
descripción de la técnica de quistectomía [9] .
 Signos clínicos
Los signos clínicos del endometrioma ovárico no son
muy diferentes de los de otras localizaciones de la enfer-
medad. Se observa dismenorrea, dispareunia y dolor
intermenstrual. El estudio del Gruppo Italiano sugería
que la frecuencia de estos signos clínicos es menor en
las pacientes que tienen un endometrioma ovárico que
en las pacientes que presentan lesiones peritoneales. Los
porcentajes eran, respectivamente, para la dismenorrea,
el dolor intermenstrual y la dispareunia, del 77, 61 y 38%
en las pacientes que sólo presentan un quiste y del 87, 57
y 51% en caso de lesiones peritoneales. Los porcentajes
eran del 91, 67 y 51% cuando se asocian las dos loca-
lizaciones [21] . Estos resultados deben interpretarse con
prudencia por varias razones. El endometrioma ovárico
raramente está aislado [4] , mientras que, en este estudio,
existe un porcentaje elevado de pacientes que sólo tienen
un endometrioma del ovario. Por otra parte, es frecuente
que los endometriomas ováricos se asocien a lesiones infil-
trantes, cuya buena correlación con cuadros clínicos muy
dolorosos es bien conocida [22, 23] . Sin embargo, Vercellini
et al describen también una relación inversa entre el diá-
metro del endometrioma y la gravedad del dolor. Este
concepto era significativo sólo para los quistes situados en
el lado derecho; en el lado izquierdo, la tendencia se con-
firmaba, pero no era significativa [24] . Este concepto no es
sorprendente; el quiste, debido a su volumen, a menudo
se identifica de manera fortuita en la ecografía. La indica-
ción quirúrgica se realiza a partir de la presencia de la masa
anexial independientemente de los signos asociados, por
lo que no es sorprendente que los signos funcionales sean
menos graves en este grupo de pacientes.
La experiencia clínica muestra que las pacientes porta-
doras de un endometrioma ovárico presentan a menudo
dolor periovulatorio.
Dos estudios sugieren que existe una correlación entre
la presencia de un endometrioma y el dolor [25, 26] . Estos
estudios incluyen un número limitado de pacientes, que
eran todas infértiles en el estudio de Fedele, y no com-
portan análisis multivariante. Además, es difícil llegar a la
conclusión de una relación clara entre dolor y adherencia
ovárica [22] .
Estos datos no permiten llegar a una conclusión sobre
una actitud quirúrgica particular en las pacientes que tie-
nen un endometrioma. El tratamiento quirúrgico de la
endometriosis asociada debe ser tan completo como sea
posible. Es importante interrogar cuidadosamente a las
3
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico

A B

Figura 5. Liberación de las adherencias del ovario izquierdo (A-C).

Se observa claramente la lesión del ligamento ancho frente al quiste
ovárico (C) (flecha).

el preoperatorio, es preferible diferir su tratamiento

quirúrgico hasta después de un estudio completo.
En la exploración física, la fijeza del quiste o la presencia
1 de zonas induradas en el fondo de saco vaginal posterior
van a favor del diagnóstico de endometrioma, pero pue-
den encontrarse anomalías similares en el marco de los
tumores ováricos malignos o sospechosos. Este concepto
2 recuerda que se trata de una masa anexial quística que
requiere un diagnóstico histológico en todos los casos.

3
Figura 6. Las tres zonas teóricas de disección de un endome-
trioma. 1. Zona 1; 2. zona 2; 3. zona 3.
pacientes que se operan por un quiste que parece endo-
metriósico según los resultados de las pruebas de imagen,
para no llegar a la conclusión errónea en el peroperatorio
de que el tratamiento quirúrgico de las lesiones asocia-
das no es necesario puesto que la paciente es pauci o
asintomática. El tratamiento quirúrgico del quiste puede
aliviar a la paciente del dolor (dismenorrea, dispareunia),
aunque las lesiones infiltrantes no se hayan tratado al
mismo tiempo. Este resultado se observa más a menudo
si las lesiones infiltrantes son de pequeño tamaño. Pero
si una o varias lesiones infiltrantes descubiertas durante
la intervención no se han evaluado correctamente en
 Estudio preoperatorio
Muy a menudo, el diagnóstico preoperatorio se sospe-
cha ante una ecografía que muestra una imagen quística
cuyo líquido es finamente ecogénico. Esta lesión puede
descubrirse de manera fortuita o por un dolor pélvico
crónico o subagudo. Sean cuales sean los signos o las
lesiones asociadas, es necesario, en el tratamiento de la
paciente, tener en cuenta la existencia del quiste. La indi-
cación quirúrgica para diagnóstico histológico es esencial
en todas las lesiones persistentes de más de 3 cm de diá-
metro. A la inversa, no todos los quistes de contenido
líquido y ecogénico son endometriomas ováricos. Martin
et al demostraron, hace muchos años, que un tercio de
los quistes de contenido chocolate eran quistes lúteos [27] .
Es probable que un porcentaje no despreciable de quistes
considerados típicamente endometriósicos en la ecografía
sean en realidad quistes funcionales. La primera actua-
ción, si la lesión quística es el único problema clínico, es
controlar la evolución de la imagen quística después de la
próxima regla e incluso después de 3 meses de bloqueo de
la actividad ovárica. A la inversa, si se opera antes debido
a dolor grave o a la presencia de lesiones infiltrantes, es
necesario, en el peroperatorio, descartar el diagnóstico de
quiste funcional antes de iniciar una posible quistectomía.

4 EMC - Ginecología-Obstetricia

Si el diagnóstico de quiste orgánico se confirma y la ope-
ración está indicada, hay que buscar los signos funcionales
y clínicos sugestivos de lesiones asociadas. La resonancia
magnética (RM) y la ecografía realizadas por un radiólogo
entrenado en el diagnóstico y la evaluación de las lesiones
infiltrantes constituyen un «estudio de extensión», con-
cepto algo nuevo pero útil para decidir las modalidades
de la intervención y discutirlas con la paciente.
Ecografía
Las imágenes típicas están bien descritas [28, 29] . El con-
tenido hemorrágico es la característica esencial de estas
lesiones; explica las imágenes que se observan en la eco-
grafía y la RM. En la ecografía, el quiste contiene un
líquido con un fino punteado ecogénico homogéneo en
más del 80% de los casos. Hay que señalar que este signo
no es específico. El diagnóstico diferencial es el de los
quistes lúteos que también tienen un contenido hemorrá-
gico; más raramente, es posible la confusión con quistes
dermoides, con hidrosalpinge de contenido hemorrágico
llenados por el reflujo menstrual o con lesiones borderline.
La presencia de zonas hiperecogénicas parietales, de un
aspecto multilocular o reniforme del quiste, que señalan
zonas de retracción en el quiste, también es sugestiva.
A pesar de esta imágenes «muy típicas», en las pacientes
que no toman anticonceptivos con bloqueo de la activi-
dad ovárica, no hay que hacer el diagnóstico de quiste
endometriósico de forma indiscriminada antes de la pró-
xima regla o antes de conocer los efectos sobre el quiste
de 2 meses de tratamiento médico. La presencia de lesio-
nes ováricas bilaterales o, para los operadores entrenados,
de lesiones infiltrantes puede ayudar al diagnóstico. Sin
embargo, puede haber una lesión de endometriosis infil-
trante y un quiste funcional del ovario.
Resonancia magnética
En RM, los radiólogos describen una hiperseñal T1
superior o igual a la de la grasa subcutánea, que es patog-
nomónica cuando persiste en las secuencias en T1 con
supresión de grasa. En T2, se observa muy a menudo una
hiposeñal en la totalidad o en una parte del quiste. Al
lado de este aspecto típico, conviene saber que, debido a
hemorragias de edades diferentes, las señales en T1 y en
T2 pueden ser variables. Después de inyección, la periferia
del quiste funcional se refuerza, creando una imagen de
anillo continuo en la periferia de la imagen quística, lo
cual permite distinguir estos dos tipos de lesión [28] .
 Endometrioma y función
ovárica
Las complicaciones observadas en los lugares de quis-
tectomía laparoscópica han atraído la atención sobre
las relaciones entre endometrioma y función ovárica. Se
acusa al acto quirúrgico de comprometer el parénquima
ovárico, pero parece ser que los quistes endometriósicos
comprometen también la función del ovario.
Tres estudios que evalúan el parénquima ovárico en
la periferia de los quistes endometriósicos muestran una
disminución del número de folículos y un aumento de
la fibrosis [12, 13, 30] . Dos de estos estudios se interesan por
quistes relativamente voluminosos; en especial, Schubert
et al han mostrado que la reserva folicular es más baja
que alrededor de un quiste dermoide. Podían adelantarse
dos argumentos contra el papel del quiste. El parénquima
atraído alrededor de un quiste grande podría dañarse
de manera mecánica. El parénquima encontrado alrede-
dor del endometrioma no es homogéneo. Se identifican
varias zonas en el curso de la disección [9, 20] que podrían
EMC - Ginecología-Obstetricia
Endometrioma ovárico  E – 150-A-40
comportar reservas de ovocitos muy diferentes, pero en
este momento no se dispone de ningún estudio que
incluya una biopsia sistemática del parénquima periquís-
tico en estas diferentes zonas. A estas críticas se pueden
oponer dos argumentos; el aspecto del parénquima que se
encuentra alrededor de un quiste dermoide del mismo diá-
metro es, a menudo, muy rico en ovocitos y en folículos,
lo cual va en contra del argumento mecánico simple [30, 31] .
El estudio reciente de Kitajima et al sugiere que los daños
también se encuentran alrededor de quistes de pequeño
tamaño, puesto que el diámetro medio, en su estudio, era
de 2,7 ± 1,0 cm y la reserva folicular correlaciona con el
grado de fibrosis identificada en el parénquima ovárico
que rodea el quiste [13] . Finalmente, Matzusaki y Schu-
bert también habían mostrado que el parénquima ovárico
situado alrededor de un endometrioma se altera debido a
las anomalías del estrés oxidativo [12] .
Benaglia et al han mostrado que la ovulación de las
pacientes portadoras de un quiste endometriósico, que
nunca han sido operadas, sólo se produce en el ovario
quístico en el 31% de los casos [32] . Este efecto no parece
depender del diámetro del quiste, lo cual puede ponerse
en paralelo con las consecuencias de los endometriomas
pequeños [13] . El estudio de Benaglia sólo se refiere a un
ciclo, excepto en seis pacientes, para las que la segunda
ovulación tuvo lugar en el mismo lado. Las consecuen-
cias del endometrioma sobre la respuesta a la estimulación
han sido objeto de resultados contradictorios. Somigliana
et al mostraban una disminución de la respuesta a la esti-
mulación ovárica cuando existe un endometrioma; esta
diferencia sólo es significativa para los quistes de más
de 2 cm de diámetro [33] . Almoog et al no confirman este
resultado [34] , y encuentran una calidad embrionaria simi-
lar en las pacientes que tienen un endometrioma bilateral
y en las pacientes sin endometrioma [35] . Benaglia et al han
retomado los datos de Somigliana aumentando el número
de pacientes y estudiando sólo el primer ciclo de fecunda-
ción in vitro (FIV) [36] . Este segundo estudio no confirma
el efecto de los endometriomas sobre los resultados de la
estimulación y encuentra datos similares a los de Almoog
et al [34] . Por otra parte, sólo los quistes de tamaño modesto
pueden incluirse en estos estudios, puesto que la FIV sólo
es posible si la punción puede realizarse sin puncionar
el propio quiste, lo cual probablemente seleccione a un
grupo particular de endometrioma ovárico.
Las consecuencias de la cirugía de la endometriosis
sobre la ovulación se han investigado en múltiples estu-
dios. Una revisión de 2009 encontraba 92 estudios sobre
el tema, de los que solamente cinco podían incluirse en
un metaanálisis [37] . A partir de estos cinco estudios, no
se observó ninguna diferencia significativa a favor o en
contra de la cirugía antes de la realización de una FIV. Este
resultado concierne al número de ovocitos, de embrio-
nes o de embarazos obtenidos. La mayoría de estudios se
excluyeron debido a problemas metodológicos: ausencia
de individualización de los dos ovarios, grupos de con-
trol que incluían pacientes con esterilidad tubárica. Sin
embargo, hay que señalar que, entre los 20 estudios revi-
sados, si se encontró una disminución significativa del
número de ovocitos, se observó siempre después de ciru-
gía. Esto concierne a nueve de los 16 estudios en los que
era posible esta comparación. Se había publicado un solo
estudio aleatorizado en el momento de esta revisión de
las publicaciones; el grupo de control comprendía pacien-
tes cuyo endometrioma se había drenado en el momento
de la punción [38] . Después de este dato, Papaleo et al
han mostrado que la presencia de una endometriosis pro-
funda se asocia a una alteración de la función ovárica
evaluada mediante el recuento folicular antral [39] . Hiro-
kawa et al muestran que la concentración de hormona
antimulleriana (HAM) postoperatoria correlaciona con la
bilateralidad de los quistes y el índice American Ferti-
lity Society (AFS) más que con el diámetro, la edad de
las pacientes o la cantidad de folículos retirados durante
5
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico

la cirugía de los quistes [40] . Estos dos estudios sugieren

que la gravedad de la enfermedad tiene un impacto sobre
la función ovárica postoperatoria; cuanto más difícil es
el acto quirúrgico, más dañino puede ser, y cuanto más
grave es la afectación, más posibles son los daños ováricos
preexistentes.
La mayoría de estudios muestran que la quistectomía
es más dañina que otros métodos de tratamiento de los
quistes: coagulación bipolar [41] y tratamiento en tres eta-
pas según el método de Donnez [42] . Somigliana confirma
la importancia de la técnica utilizada y muestra que los
ovarios que presentan una recidiva del quiste tienen más
folículos que los que no recidivan, lo cual sugiere que el
empeño quirúrgico para prevenir la recidiva puede ser
perjudicial, al menos a corto plazo [43] . Dos metaanáli-
sis recientes sugieren, mediante el estudio de la HAM
postoperatoria, un efecto perjudicial de la quistectomía
sobre la función ovárica [11, 44] . Almog et al y Chang et
al [45, 46] confirman el papel perjudicial de la cirugía del Figura 7. Otro aspecto de un endometrioma cuyo despega-
endometrioma. Para Chang, la concentración de HAM miento es imposible, que se trata mediante breves aplicaciones
puede recuperarse hasta un 65% de la concentración ini- de coagulación bipolar.
cial 3 meses después de la intervención [46] . El metaanálisis
de Raffi et al [44] y el estudio de Ferrero et al, [47] que
de la intervención, hay que aumentar la incisión inme-
investigan la HAM después de dos técnicas de repara-
diatamente para estar seguro de encontrarlo más tarde en
ción del ovario, no confirman este concepto. Raffi et al
la intervención.
no encuentran estudios de la HAM después de cirugía
Los estudios disponibles sugieren que el efecto de los
por ablación o vaporización de un endometrioma [44] .
diferentes tratamientos médicos sobre la endometriosis es
No existen estudios a largo plazo del efecto sobre la
similar [54, 55] . Los trabajos del grupo de Donnez han mos-
HAM o sobre la función ovárica en FIV de la abstención
trado la persistencia de lesiones al final del tratamiento
quirúrgica.
médico [54] y la posibilidad del endometrio ectópico de
Los daños sugeridos por Busacca et al [10] y después con-
proliferar en presencia de estrógenos, incluso después de
firmados por Benaglia et al [48] se admiten en todas estas
una hipoestrogenia prolongada [56] . La ausencia de efecto
nociones. Sin embargo, existen numerosos argumentos
de los tratamientos hormonales sobre las adherencias
a favor de un tratamiento quirúrgico, que permite dis-
y sobre la fibrosis se conoce o comprende desde hace
minuir el dolor, establecer un diagnóstico histológico e
muchos años [57] . En 1981, Schweppe mostró la persis-
incluso restablecer la fertilidad espontánea, mientras que
tencia de lesiones activas al final del tratamiento con
la abstención no aporta ninguno de estos elementos y
danazol [58] . Todos estos elementos confirman las limita-
hace correr el riesgo de un empeoramiento de las lesio-
ciones del tratamiento médico del endometrioma ovárico.
nes, en especial del tamaño del quiste [49] . Se volverá a
El tratamiento médico utilizado solo no es una alternativa
estos conceptos en las indicaciones de los tratamientos
satisfactoria.
(cf infra).

Tratamiento médico perioperatorio

 Tratamiento médico
Desde los trabajos de Donnez et al, se sabe que el tra-
tamiento médico solo no es un tratamiento eficaz de los
quistes endometriósicos. Este autor mostró que, después
de un drenaje laparoscópico, el tratamiento médico per-
mite reducir el tamaño, pero no obtener una desaparición
completa del quiste [50] . Este estudio, que era la base de
su protocolo de tratamiento en tres tiempos (dos laparo-
scopias y un tratamiento médico de 3 meses), mostraba
que la punción sola carecía de efecto sobre el quiste y que
había que añadir un tratamiento médico para tener un
efecto sobre el volumen del quiste. El tratamiento médico
iba precedido de un acto quirúrgico tan completo como
fuera posible de las lesiones peritoneales y de los quis-
tes ováricos de diámetro más pequeño, lo cual limita el
riesgo de recidivas debidas a las lesiones enmascaradas
por el tratamiento preoperatorio. Dos estudios muestran
un riesgo mayor de recidiva después de un tratamiento
médico preoperatorio debido a la menor visibilidad de las
lesiones de pequeño tamaño [51, 52] . Esta dificultad de diag-
nóstico de los quistes de pequeño tamaño debe conocerse.
En las laparotomías de control realizadas 3 meses después
del tratamiento de un quiste de más de 3 cm, los autores de
este artículo habían observado «recidivas muy precoces»,
lo cual sugería o bien un tratamiento incompleto de las
lesiones iniciales, o bien la presencia de lesiones quísticas
de tamaño más pequeño al lado del quiste que se había
tratado, en especial cuando se trataba de lesiones contra-
laterales [53] , debido a que, si un quiste se drena al inicio
Un tratamiento médico preoperatorio tiene varias ven-
tajas teóricas: evitar la cirugía de las lesiones funcionales
del ovario y evitar los daños ováricos inútiles en las
pacientes que tienen a la vez un endometrioma y uno
o varios quistes funcionales. A la inversa, se reprocha al
tratamiento médico que enmascare las lesiones peritonea-
les de pequeño tamaño, un supuesto inconveniente que
sigue siendo teórico. Los grupos controlados de pacien-
tes tratadas médicamente por una endometriosis mínima
han mostrado que algunas lesiones desaparecen espon-
táneamente sin tratamiento médico [59–63] . Por otra parte,
si bien las lesiones rojas son menos visibles, probable-
mente no desaparecerán todas; en cuanto a las lesiones
negras o rodeadas de fibrosis, el tratamiento médico pro-
bablemente no las enmascare. No se sabe si el tratamiento
facilita la quistectomía para endometrioma [64] . La cues-
tión es de actualidad, puesto que los autores de este
artículo han mostrado que la frecuencia de la escisión
involuntaria del parénquima ovárico es más elevada en
las pacientes tratadas médicamente antes de la quistecto-
mía [65] . Este concepto no es realmente sorprendente. Los
autores de este artículo habían observado esta dificultad
en los tratamientos microquirúrgicos por laparoscopia [66] .
Estas intervenciones iban precedidas de una laparosco-
pia de diagnóstico y después de un tratamiento médico,
y generalmente era muy difícil realizar una disección
del quiste, lo cual condujo a los microcirujanos a utili-
zar el láser CO2 para destruir las paredes del quiste. Esta
disección, casi imposible, ilustrada en las Figuras 4 y 7,
debe respetarse. Si no, conduce al cirujano a realizar una

6 EMC - Ginecología-Obstetricia

escisión del quiste; este acto es demasiado traumático
para el ovario [67] . En las mujeres jóvenes, es mejor un
tratamiento incompleto que un tratamiento demasiado
agresivo.
El tratamiento médico postoperatorio no es lógico en
las pacientes seguidas por infertilidad, excepto si deben
ser tratadas en FIV debido a la gravedad de las adheren-
cias o a factores de esterilidad asociados. A la inversa, en
las pacientes que no quieren quedarse embarazadas, los
estudios del grupo de Seracchioli et al muestran que una
anticoncepción oral postoperatoria disminuye el riesgo de
recidiva de los quistes [14, 68, 69] . Esta reducción es más clara
en las pacientes que utilizan una anticoncepción conti-
nua. El gran interés de este trabajo se debe al hecho de
que se trata de un tratamiento prolongado de 2 años que
corresponde a la realidad clínica de las pacientes que, si
no desean quedarse embarazadas, a menudo necesitan
una anticoncepción de larga duración. A la inversa de
este resultado, la mayoría de estudios que utilizan una
duración de tratamiento de 6 meses o menos no encuen-
tran ventajas en el tratamiento postoperatorio [2] . En este
marco, como en otras situaciones, no parece que los tra-
tamientos más «específicos» de la endometriosis aporten
un beneficio real con respecto a la anticoncepción oral [55] .
La actitud más lógica sería una anticoncepción continua;
sin embargo, un trabajo de Muzii señala que la toleran-
cia de un régimen continuo no es tan buena y que esto
ocasiona más interrupciones del tratamiento [70] . Es esen-
cial velar por la buena tolerabilidad del tratamiento y, en
especial, por la ausencia de manchados, que desencade-
nan contracciones uterinas y dolores que hacen temer
una recidiva y pueden inducir una interrupción del tra-
tamiento o conductas terapéuticas múltiples. A menudo
resulta difícil encontrar un equilibrio; hay que adaptarse
a cada paciente y evitar, si es posible, una hipoestroge-
nia demasiado prolongada, que conduce a una sequedad
vaginal molesta para estas mujeres jóvenes. También hay
que realizar un estudio cuidadoso del útero para no pasar
por alto causas de fracasos simples, como una hiperplasia
del endometrio o un pólipo.
En ausencia de tratamiento, el porcentaje de recidivas
puede llegar al 25% a los 2 años. La noción de recidiva
debe ser precisa y, sobre todo, pragmática. Hay que distin-
guir los quistes que se encuentran unas semanas o unos
meses después de un tratamiento quirúrgico de las ver-
daderas recidivas que aparecen varios años después del
tratamiento inicial. Los primeros son más la consecuen-
cia de la insuficiencia de los tratamientos propuestos que
de la evolución de la enfermedad. Los autores de este artí-
culo observaron lesiones persistentes o no encontradas
en la primera laparoscopia en alrededor del 5% de las
pacientes sometidas a una cirugía de revisión (second look)
2-3 meses después de la quistectomía inicial [53] . Por otra
parte, si se hace una ecografía o una punción del ovario
en el marco de una FIV, el porcentaje de lesiones cho-
colate que se identifica es más elevado. No todas estas
lesiones son evolutivas y, por lo tanto, no son recidivas
en el sentido clínico del término. Hay que ser prudente
en la interpretación clínica de las imágenes ecográficas; es
inútil inquietar a las pacientes debido a estas imágenes.
No se tratan imágenes, sino signos clínicos o lesiones que
aumentan de tamaño.
 Tratamiento quirúrgico
Este tratamiento sigue siendo la referencia. Es necesa-
rio para el diagnóstico histológico. Conviene repetir que,
a pesar del aspecto clásicamente muy sugestivo de los
endometriomas en la ecografía o la RM, la histología es
indispensable en todos los casos para confirmar el diag-
nóstico. Los cánceres son raros para las imágenes típicas,
pero el riesgo de extender los diagnósticos «evidentes» a
EMC - Ginecología-Obstetricia
Endometrioma ovárico  E – 150-A-40
demasiadas situaciones límite es grande debido a la fre-
cuencia de la endometriosis, en especial en las pacientes
que ya han sido tratadas por esta enfermedad.
Dos etapas pueden ser muy difíciles: la elección de la
técnica que se va a utilizar y la disección de la parte
del quiste que está rodeada de fibrosis cerca del hilio.
Se pueden cometer diversos errores. La anexectomía y la
laparotomía no son la solución en el tratamiento de las
lesiones voluminosas y de las formas más graves de la
enfermedad. Si el acto quirúrgico parece difícil por laparo-
scopia, también es complejo por laparotomía. Esta vía de
abordaje no permite una buena visión detrás del útero y
bajo los ovarios; no facilita el tratamiento conservador.
En las pacientes jóvenes, la anexectomía no es acepta-
ble; es mejor prever un tratamiento en tres etapas como
proponían Donnez et al [54] , aunque es indispensable un
diagnóstico histológico en todos los casos.
Así pues, se pueden distinguir dos etapas en el trata-
miento quirúrgico del endometrioma ovárico: los actos
obligatorios en todos los casos y los actos de tratamiento
propiamente dicho que son facultativos y se deciden en
función de las condiciones locales.
Maniobras obligatorias
La citología peritoneal es la primera etapa obligatoria;
se realiza por aspiración del líquido peritoneal y, en oca-
siones, por lavado-aspiración de la cavidad. Después, se
realizan la inspección de la cavidad peritoneal y la biopsia
de todas las zonas sospechosas.
El drenaje y el lavado del contenido del quiste son las
siguientes etapas. Se realizan después de adhesiólisis en la
gran mayoría de los casos. Para la adhesiólisis, son posibles
dos situaciones.
• Situación 1: en este caso, muy frecuente, la adhesióli-
sis se realiza de detrás hacia adelante, del ligamento
lumboovárico hacia el ligamento uteroovárico, lo cual
permite trabajar bajo control visual. Este acto, que
libera al ovario del ligamento ancho, debe ser completo
pero prudente. No hay que desgarrar el hilio al final
del acto. Si la adherencia es grave, el ligamento lum-
boovárico también puede dañarse. Hay que limitar las
coagulaciones y las secciones mientras no se conozca
la situación del uréter. Este órgano, que delimita las
dos fosas peritoneales del ovario, presenta una relación
constante del ovario fijado al ligamento ancho. Hay
que privilegiar los actos de disección; el objetivo es un
despegamiento entre peritoneo y ovario; sólo se debe
«empujar» el ovario con un instrumento atraumático
cuando este plano se ha identificado.
• Situación 2: con menos frecuencia, las adherencias
entre el ovario y el ligamento ancho no son visibles
en el ligamento lumboovárico (Fig. 2). Hay que ini-
ciar la adhesiólisis entre la cara posterior del útero y
el ovario, y después entre el polo anterior del ovario y
el ligamento ancho por debajo del ligamento uteroo-
várico. El ligamento uteroovárico está en continuidad
con la adherencia del ovario al útero o al ligamento
ancho. Para no lesionar la vascularización ovárica, hay
que localizar este ligamento desde el inicio del acto,
identificando el extremo proximal de la trompa y des-
cendiendo en dirección al fondo de saco de Douglas. En
caso de duda, conviene preferir, al menos al inicio del
acto de ovariólisis, un acto parcial que no traumatice
los vasos. La identificación del ligamento uteroovárico
es muy fácil durante el acto. Hay que iniciar la libera-
ción del ovario en la parte inferior y media del ovario
y, después, trabajar de abajo arriba. Trabajar de arriba
abajo obligaría a iniciar el acto cerca de un ligamento
que no se ha identificado con precisión.
Si se considera la posibilidad de un drenaje sin tra-
tamiento inmediato, es posible una punción. Este acto
se reserva para las lesiones muy voluminosas que no se
7
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico
Figura 8. Endometriomas bilaterales. Obsérvese la rotación
del ovario en sentido horario a la izquierda y antihorario a la
derecha.
tratan inmediatamente. En este sentido, el tratamiento
comporta la ovariólisis y el drenaje del quiste a la altura de
su adherencia al ligamento ancho. Iniciar el tratamiento
con una punción a distancia de la zona de adherencia
puede implicar la realización de dos incisiones ováricas,
lo cual no es deseable. La punción, si se decide, se realiza
con un trocar cónico y un sistema de aspiración-lavado.
La punción debe realizarse a distancia del hilio del ova-
rio. La adherencia del ovario al ligamento ancho estira
el hilio del ovario hacia dentro (Figs. 1 y 8). La punción
debe situarse a distancia de esta zona para proteger la vas-
cularización del ovario. Hay que ser prudente y puncionar
más abajo y más hacia dentro que si se tratara de un
quiste epitelial benigno. Además, en general la punción
no puede realizarse en un saco debido a las adherencias del
ovario.
La aspiración del contenido del quiste, el lavado, la quis-
toscopia y la biopsia de la pared del quiste son las últimas
etapas obligatorias. La biopsia debe afectar a las zonas
más sospechosas del quiste. No es excepcional el descubri-
miento de un tumor maligno en un quiste cuyo contenido
tiene un aspecto de chocolate. La quistoscopia deberá ser
más cuidadosa cuanto más difícil sea la retracción del
parénquima ovárico inducida por la endometriosis.
Maniobras terapéuticas
Después de la ruptura del quiste inducida por la ova-
riólisis, es necesario un lavado inmediato del quiste y del
peritoneo con tres objetivos:
• identificar de forma precisa la situación del endome-
trioma en el ovario, aumentando inmediatamente el
lugar de la ruptura para situar el quiste de manera fia-
ble y definitiva, hacer la quistoscopia y la biopsia de
las zonas sospechosas. Ya se ha señalado que puede ser
difícil encontrar la bolsa quística unos minutos más
tarde;
• aspirar, mediante una limpieza cuidadosa, todo el con-
tenido del endometrioma, que es irritante para el
peritoneo y, a veces, origen de adherencias;
• terminar la adhesiólisis: esta disección final puede ser
perjudicial para la vascularización del ovario. No debe
realizarse a ciegas, aunque sea tentador empujar el
ovario firmemente hacia arriba cuando el plano ini-
cial se ha encontrado y ha conducido a la ruptura del
quiste. Hay que aprovechar la ventaja que proporciona
la visión umbilical, que permite ver bajo el ovario y tra-
bajar bajo control visual, a la vez que se respeta el borde
inferior del hilio.
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
Búsqueda del plano de despegamiento
El lugar de la ruptura corresponde a la zona en que
el quiste se adhiere al ligamento ancho. En este lugar,
el endometrioma está en la superficie del ovario (Fig. 6)
(zona verde 1). La pared del ovario sólo incluye la pared
del quiste, y el plano de despegamiento es difícil de encon-
trar. Hay que aumentar la incisión hasta el lugar en que
la pared del quiste se vuelve más gruesa y consiste en el
quiste rodeado de parénquima ovárico normal. En este
lugar, después de la incisión del ovario, el plano de despe-
gamiento se abre espontáneamente debido a la retracción
diferente de los dos tejidos. El plano puede encontrarse
después de una o dos incisiones de la pared quística. Este
aumento de la incisión debe hacerse en la medida de
lo posible manteniéndose a distancia del pabellón y de
la cara posterior del ovario. Las adherencias de la cara
anterior recidivan en más del 90% de los casos; hay que
prevenir las adherencias entre la trompa y el ovario limi-
tando el traumatismo de la cara posterior del ovario. Se
muestra un ejemplo en la Figura 9. De hecho, se han nece-
sitado tres cortes con tijera para que apareciera un plano
que se abrirá gracias a contactos muy finos y a tracciones
suaves y cortas de las pinzas de agarre. En la Figura 9, se
observa que el plano identificado es difícil de seguir.
Inicio de la disección
La disección se inicia colocando unas pinzas de agarre
en cada margen del plano de despegamiento. Los movi-
mientos de tracción divergente deben ser lentos, suaves
y limitados en amplitud para abrir el plano de despega-
miento sin desgarrar el quiste. Por regla general, esta fase
inicial de disección es bastante fácil (Fig. 10); la superficie
del quiste que se libera es blanca, el plano es avascular y la
hemorragia resulta mínima. Esta fase afecta al 10-90% de
la pared quística. Esta parte corresponde a la zona 2. Pero
la disección puede ser difícil desde el inicio. En esta situa-
ción, hay que buscar el plano en contacto con el quiste
utilizando la coagulación bipolar y las tijeras.
Si no se encuentra este plano, debe revisarse la estrate-
gia; existen tres opciones posibles:
• la biopsia con examen extemporáneo, suponiendo que
el quiste chocolate fuera un quiste funcional;
• el tratamiento con coagulación simple, si el quiste es de
pequeño tamaño;
• la interrupción del acto quirúrgico, que se reprograma
después de un tratamiento médico de 3 meses si la
paciente tiene menos de 40 años. Para ello, el quiste no
debe incluir ninguna zona sospechosa y debe haberse
biopsiado de manera fiable.
Segunda fase de la disección
Corresponde a la zona 3. Las tracciones de las pinzas
de agarre son menos eficaces; la pared del quiste que se
identifica ya no es uniformemente blanca; se ven apare-
cer fibras rojas en su superficie. Hay que detener los actos
de tracción simple. La fibrosis es más sólida que el parén-
quima ovárico. Tracciones más fuertes y más prolongadas
producirían desgarros del parénquima ovárico, hemorra-
gias y coagulaciones extensas. Hay que buscar el plano
de despegamiento de la siguiente manera: la zona que se
quiere disecar se expone mediante dos pinzas atraumá-
ticas. Las fibras rojas, a menudo de forma triangular, se
coagulan en la superficie del quiste, a la altura de la parte
superior del triángulo, y después se seccionan para buscar
el plano de despegamiento acercándose al quiste. De esta
manera, debe encontrarse un plano avascular; la super-
ficie del quiste vuelve a ser blanca (Fig. 11). Esta fase de
disección difícil es casi constante. Si es poco importante,
se encuentra cerca del hilio y del ligamento uteroová-
rico, en un lugar donde un desgarro del ovario puede
inducir daños vasculares importantes. En cambio, esfor-
zándose por seguir el plano correcto, la hemorragia es

A B
C D
Figura 9. Incisión del quiste en busca del plano de despegamiento (A-D). Este plano es visible (C); la disección es difícil desde el inicio
del despegamiento (D).
Figura 10. La zona de disección fácil es blanca; las fibras rojas
visibles a la izquierda de la pinza bipolar corresponden al inicio
de la zona 3.
poco abundante, incluso mínima, y la hemostasia, rea-
lizada paso a paso, es simple. Estas dificultades pueden
encontrarse varias veces durante la disección del mismo
quiste, en especial si el quiste incluye un seudotabique en
la ecografía. Estos seudotabiques corresponden al aspecto
reniforme a menudo descrito en la RM y a una zona de
retracción de la pared del quiste.
Reconstrucción del ovario y limpieza
peritoneal final (Fig. 12)
Muy a menudo, no es necesaria ninguna sutura, pues la
forma del ovario se reconstituye espontáneamente. Las
zonas coaguladas durante la hemostasia final permiten
retraer un poco el ovario restante e «invertir» el tejido
ovárico.
Si la forma ovárica obtenida espontáneamente no es
satisfactoria, se puede utilizar una sutura 3/0 o 4/0 colo-
cada en el ovario. Pellicano et al han mostrado que las
adherencias son menos frecuentes después de la sutura
del ovario que después de una coagulación simple [71] .
Las suturas no deben ser visibles en la superficie del ova-
rio; la cortical ovárica es un tejido muy adhesiógeno [72] .
EMC - Ginecología-Obstetricia
Endometrioma ovárico  E – 150-A-40
Las suturas no deben ser un medio de hemostasia; la
hemostasia así realizada sería eficaz, pero demasiado tosca
y demasiado traumática para la vascularización. En las
publicaciones, los resultados son contrastados: más bien
a favor de la sutura para Fedele [73] , sin diferencias para
Ferrero et al [47] . Hay que evitar las coagulaciones extensas
y las suturas demasiado anchas para realizar la hemosta-
sia. Pero, sobre todo, parece esencial reducir la necesidad
de reconstrucción y de hemostasia demasiado extensas
siendo tan meticulosos como sea posible durante la disec-
ción.
Extirpación de la lesión del ligamento ancho
Si existe un nódulo peritoneal en el ligamento ancho,
donde está fijado el endometrioma, hay que extirparlo.
En este sentido, esta zona forma parte de la pared del
quiste. Este acto puede realizarse antes o después de la
quistectomía. Quizá sea mejor realizarlo antes, para que
la pequeña hemorragia residual al final de la quistectomía
no moleste. Es esencial fijar bien el límite de la escisión
cerca del hilio y evitar las tracciones demasiado fuertes del
ovario. Los vasos estarán expuestos casi al desnudo al final
de la disección; son frágiles, no hay que desgarrarlos.
Prevención de las adherencias
A principios de la década de 1990, los autores de este
artículo demostraron que, después de una quistectomía y
una adhesiólisis por laparoscopia, la recidiva de las adhe-
rencias densas se produce en cerca del 90% de los casos [53] .
Es lógico utilizar un producto antiadherencias colocado
al final de la intervención entre el ovario y el ligamento
ancho, incluso entre el ovario y la trompa. Hay que uti-
lizar un producto fácil de colocar. Ningún estudio clínico
permite un estudio comparativo correcto entre los dife-
rentes medios actualmente disponibles. Estos productos
no permiten obtener una pelvis libre de adherencias, pero
limitar la recidiva y prevenir el posible empeoramiento
son objetivos más que deseables. Se ha confirmado la efi-
cacia de Interceed [74, 75] , pero se sabe que la hemostasia
debe ser muy buena para que este producto sea eficaz [76] .
La metodología de estos ensayos es discutible [77, 78] y nin-
gún estudio ha mostrado beneficios en términos de datos
clínicos referentes al dolor o la fertilidad.
9
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico

A B

C D
Figura 11. La coagulación y la sección de estas fibras rojas descubren un plano de despegamiento (A, B). Se ilustran otros ejemplos de
formas de flechas (C, D): hay que buscar el plano de despegamiento en la pared del quiste en los lugares ilustrados por las flechas (C, D,
flechas negras). En C, el triángulo negro señala la forma de flecha que dibuja la exposición.

Alternativa a la quistectomía A la inversa, el traumatismo del parénquima ovárico alre-

en el tratamiento
del endometrioma del ovario
Técnica de destrucción
En ciertas situaciones, es evidente que la quistectomía
no debe emplearse:
• quistes pequeños de menos de 3 cm;
• quistes cuyo aspecto después del drenaje muestra que se
trata de una invaginación reciente de la corteza ovárica
sin plano de despegamiento (Fig. 4);
• quiste de aspecto habitual, pero para el que no se des-
cubre ningún plano de despegamiento.
Coagulación bipolar. Tiene la ventaja de estar dis-
ponible en todos los quirófanos. Debe utilizarse con un
tiempo de aplicación muy corto y unas pinzas finas para
reducir los daños térmicos. La coagulación debe limitarse
a las zonas que contienen endometrio. Las zonas blan-
cas antes del tratamiento no requieren destrucción. Las
zonas que contienen un endometrio activo típico pueden
ser objeto de un «raspado» previo con las pinzas de agarre
o con unas pinzas de cazoleta, lo cual permite reducir el
tiempo de coagulación.
PlasmaJet. Es un método más reciente que requiere
un equipo específico costoso, cuyo efecto tisular es pare-
cido al que se obtiene con el láser CO2 . Un trabajo
experimental [2, 78] muestra que la difusión térmica es baja
y que el efecto tisular corresponde a lo que se ve (Fig. 13).
Láser CO2 . Es el estándar para esta técnica. Con los
dispositivos de swift, el desplazamiento del haz de láser es
muy rápido, lo cual hace muy eficaz este acto. Pero el láser
que viene del ombligo impone una incisión del ovario más
ancha para permitir el tratamiento de todas las caras [49] .
dedor de la zona vaporizada es nulo. Sin embargo, hay
que saber reconocer el tejido sano y el tejido patológico
para efectuar un tratamiento suficiente y no traumático.
Además, esta técnica requiere más a menudo una recons-
trucción ovárica.
Quistectomía parcial y destrucción
Recientemente, Donnez et al han propuesto limitar la
quistectomía a las zonas cuya disección sea fácil y tratar el
resto del quiste mediante destrucción con el láser CO2 [79] .
Este enfoque se puede realizar con el PlasmaJet o con la
coagulación bipolar. La zona de disección difícil corres-
ponde a menudo a la zona adherida al ligamento ancho,
y este tratamiento parcial probablemente no incluya la
escisión del nódulo del ligamento ancho frente al endo-
metrioma. En cambio, es posible vaporizar esta zona, lo
cual debe realizarse con prudencia; si el objetivo es un
tratamiento completo, existe, como para la escisión, un
riesgo de traumatismo de los vasos del hilio. Esta técnica
puede permitir limitar los tratamientos en tres tiempos
que eran la regla con el láser CO2 .
Tratamiento radical: anexectomía
La indicación es difícil; este acto debe reservarse a las
pacientes que ya han tenido hijos o que presentan una
recidiva. El tamaño por sí solo no debe constituir una
indicación. La actitud respecto al colon sigmoide es otra
cuestión difícil, cuando éste presenta adherencias densas
con el ovario. El shaving del sigmoide a veces inducido
por la adhesiólisis difícil entre colon y ovario puede hacer
correr un riesgo elevado de fístulas digestivas postoperato-
rias. Hay que prever esta situación y hablar de la resección

10 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Endometrioma ovárico  E – 150-A-40

A B

Figura 12. Aspecto al final de la quistectomía (final del tratamiento

de los quistes de la Figura 1A, B).
A. En la zona de disección del quiste.
B, C. Después de colocar el ovario en su lugar.

A B
Figura 13. Aspecto de un tratamiento con PlasmaJet de un quiste de pequeño tamaño (A), de lesiones superficiales (B).

sigmoidea antes de la intervención, en especial en las
pacientes operadas por una recidiva y a las que se había
practicado una adhesiólisis digestiva difícil durante la pri-
mera intervención. El punto clave de la anexectomía es
la disección del uréter. El ovario por lo general está fijado
al ligamento ancho. Raramente se trata de adherencias
velamentosas que se seccionan antes de iniciar la ane-
xectomía. Con frecuencia, son adherencias densas que
obligan a escindir todo el peritoneo del ligamento ancho
y, a menudo, una infiltración retroperitoneal para reali-
zar una ovariectomía completa. Esta escisión supone una
disección del uréter hasta su cruce con la arteria uterina.
Este acto puede ser bastante simple o complejo en función
de la naturaleza del tejido retroperitoneal. A menudo, es
complejo cuando la endometriosis infiltra el tejido retro-
peritoneal.
La disección del uréter, que se identifica en la zona del
estrecho superior o por encima, se realiza del estrecho
superior hacia el útero (Fig. 14). Esta disección debe ini-
ciarse en tejido sano. Si el uréter no está dilatado y nunca
lo ha estado, siempre existe un plano de despegamiento
que se encuentra acercándose a él en el espacio de desliza-
miento que le permite moverse y asegurar su función. Si
la disección es muy difícil, hay que identificar el origen de
los vasos uterinos antes de continuar la disección del uré-
ter. En este sentido, en caso de herida de un vaso del útero
en contacto con un uréter difícil de disecar, la hemostasia
será difícil, incluso peligrosa para el uréter. Si el origen de
los vasos se ha identificado previamente, se les puede rea-
lizar una hemostasia a distancia del uréter y resolver de
forma simple una situación a menudo compleja. Hay que
trabajar en todas las zonas situadas alrededor del anexo

EMC - Ginecología-Obstetricia 11
E – 150-A-40  Endometrioma ovárico
Figura 14. Uréter descubierto en el estrecho superior (flecha)
durante la disección retroperitoneal de un endometrioma tratado
con anexectomía.
para mejorar progresivamente la movilidad de éste y faci-
litar la disección de las zonas en las que la fibrosis es más
importante. Sólo este enfoque garantiza una exéresis de
todo el tejido ovárico, que es indispensable para prevenir
el síndrome de los restos ováricos y para aliviar de forma
duradera a las pacientes que se operan por dolor pélvico
crónico. Durante este acto, las adherencias entre el ova-
rio y el tubo digestivo a menudo se tratan al final de la
anexectomía. El ovario es móvil y está desvascularizado,
lo cual facilita esta difícil adhesiólisis.
Abstención quirúrgica
Es una situación nueva en el tratamiento de una enfer-
medad tumoral del ovario. La calidad del diagnóstico
preoperatorio puede permitir, en las mujeres jóvenes, con-
siderar la posibilidad de la abstención quirúrgica como
una actitud razonable e incluso recomendable. Se ha
hablado anteriormente de las dificultades del diagnóstico
preoperatorio, que puede ser erróneo y conducir a un tra-
tamiento inadecuado e incluso perjudicial.
Frente al riesgo de sobretratamiento de las lesiones fun-
cionales o de infratratamiento de lesiones borderline o
malignas que tienen un contenido ecogénico, el impacto
de la abstención terapéutica sobre el parénquima ovárico
no se ha evaluado de manera prospectiva. Estos resultados
serán indispensables en el futuro para validar una actitud
que actualmente se propone a menudo. Habrá que evaluar
la evolución espontánea sin tratamiento, la evolución con
tratamiento médico y, finalmente, las consecuencias de la
alternancia de tratamiento médico inhibidor y estimula-
ción FIV, que probablemente se utilizarán a menudo en
las mujeres jóvenes que quieran tener descendencia. Un
solo equipo ha estudiado el impacto de los ciclos de FIV
sobre el volumen de los quistes y sobre los síntomas clíni-
cos [80, 81] . Este trabajo de Benaglia muestra un aumento de
volumen de los quistes endometriósicos de 1 ml después
de un ciclo, que no es estadísticamente significativo y no
se asocia a un empeoramiento de los signos clínicos.
Escleroterapia por inyección de etanol
Este método se propuso en la década de 1990 con
inyección de tetraciclinas [82] y después con inyección de
etanol [83] . Se ha utilizado poco a pesar de los resultados
iniciales más bien esperanzadores. Más recientemente,
Yazbeck et al han recuperado este método en una situa-
ción clínica difícil: la recidiva de los endometriomas
tratados quirúrgicamente en las pacientes que deben
someterse a una FIV [84] . La cirugía iterativa es difícil y el
riesgo de traumatismo ovárico resulta poco aceptable en
unas pacientes que a menudo ya tienen una HAM dismi-
nuida debido a la enfermedad o al acto quirúrgico inicial.
Después de un diagnóstico ecográfico y después de
haber descartado el diagnóstico de quiste funcional
mediante un tratamiento médico previo, la inyección se
realiza en el área quirúrgica bajo sedación. Tras una des-
infección vaginal cuidadosa, se aspira el contenido del
12
quiste por vía transvaginal. Se lava el quiste con dos inyec-
ciones de suero fisiológico. Después, se inyecta etanol
puro y se deja en el lugar durante 10 minutos antes de
aspirarlo. Si el etanol se deja en el lugar, su paso a la cir-
culación general tiene consecuencias similares a las de
una alcoholización grave. El volumen inyectado corres-
ponde al 80% del volumen aspirado inicialmente, con un
máximo de 60 ml. Los quistes incluidos eran de pequeño
tamaño, con un volumen medio de 22 ml. Cuatro de las
31 pacientes presentaron una recidiva (quiste mayor de
2 cm de diámetro) entre 2 y 26 meses después del procedi-
miento, pero la FIV siempre pudo realizarse en ausencia de
quiste. Estos interesantes resultados son preliminares. Esta
técnica se utiliza cada vez más en numerosos centros que
emplean técnicas de reproducción asistida. Debe reser-
varse a estos centros expertos y a las recidivas. No puede
proponerse de entrada; las consecuencias de la esclerote-
rapia sobre un ovario ya operado pueden ser diferentes de
las inducidas en un ovario sin antecedentes quirúrgicos.
Además, este método no permite un diagnóstico histoló-
gico fiable, que es indispensable, dada la dificultad de los
análisis citológicos realizados en el líquido chocolate de
los endometriomas ováricos.
 Preservación
de la fertilidad
Los daños ováricos inducidos por la cirugía son posi-
bles, aunque no son sistemáticos ni inevitables. Es
evidente que, en las pacientes jóvenes que presentan
lesiones bilaterales y voluminosas, se plantea la cuestión
de la preservación del capital ovárico. Puede enfocarse
de diferentes formas: la congelación de embriones en
las pacientes que tienen una pareja y que piensan en
un embarazo con ésta; la congelación de fragmentos
ováricos, cuyo valor funcional está por confirmar, pero
se puede considerar el injerto de fragmentos ováricos
antes de la realización de una FIV en esta enfermedad
benigna [85] ; la tercera posibilidad es la preservación de
ovocitos, técnica que progresa, en especial con la vitrifi-
cación, lo cual permitirá tenerla en cuenta en este tipo de
situaciones [86] .
Es evidente que los resultados de estos métodos deben
evaluarse y compararse para cada indicación. Estos progre-
sos no pueden ni deben convertirse en justificaciones para
una cirugía de mala calidad. Nada sustituirá nunca a un
parénquima ovárico respetado por el cirujano en situación
fisiológica y funcional. Pero estas técnicas avanzan cada
día y los cirujanos deben tener en cuenta estas posibili-
dades ante un acto quirúrgico que consideren difícil, en
especial en las pacientes que ya han sido operadas o en las
mujeres muy jóvenes portadoras de lesiones bilaterales. Es
demasiado temprano para establecer las indicaciones de
todos y cada uno de estos métodos con precisión.
 Indicaciones terapéuticas
(Cuadro 1)
El tratamiento, sea cual sea, sólo puede llevarse a cabo
cuando se hayan cumplido todas las condiciones que per-
mitan confirmar el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico es obligatorio en numerosas
situaciones:
• quiste de más de 5 cm de diámetro;
• quiste cuya benignidad no está asegurada;
• quistes bilaterales;
• quiste que aumenta de tamaño;
• quiste asociado a una complicación de la enfermedad;
• quiste asociado a dolor pélvico grave en ausencia de
lesión infiltrante;
EMC - Ginecología-Obstetricia

Cuadro 1.
Ventajas e inconvenientes del tratamiento quirúrgico.
Ventajas Inconvenientes
Tratamiento del dolor Anestesia general
Tratamiento de la infertilidad Acto quirúrgico
Diagnóstico histológico Complicaciones
Detención de la progresión del quirúrgicas
volumen y los daños inducidos al Traumatismo del ovario
ovario Impacto sobre la HAM
Disminución del riesgo de cáncer y el recuento de
Prevención del riesgo de absceso folículos antrales
durante la punción FIV
FIV: fecundación in vitro; HAM: hormona antimulleriana.
• quiste asociado a una infertilidad en el que la punción
FIV no parece posible sin drenaje del quiste;
• quiste asociado a una infertilidad en una paciente que
rechaza la FIV.
La abstención quirúrgica es posible en las siguientes
situaciones:
• quiste de menos de 3 cm;
• quiste recidivante de pequeño tamaño en una paciente
en la que se ha hecho un diagnóstico histológico.
Estas pacientes deben aceptar un control ecográfico
regular; se operan en caso de aumento de tamaño; en
el mejor de los casos, se someten a un tratamiento que
induce una amenorrea, facilita el control y limita el riesgo
de modificación del volumen del quiste.
La punción con escleroterapia es posible en las siguien-
tes situaciones:
• quiste recidivante en una paciente operada anterior-
mente y que se someterá a una FIV en las próximas
semanas;
• quiste de 3-5 cm en una paciente que presenta una
infertilidad y lesiones infiltrantes por las que se quiere
diferir el acto quirúrgico; la punción puede permitir
evaluar el beneficio del drenaje del quiste sobre el tra-
tamiento del dolor.
 Conclusión
El endometrioma ovárico es frecuente; afecta a muje-
res jóvenes. Conviene tranquilizarlas mediante un control
adecuado y calculado, que debe permitir un tratamiento
eficaz y una preservación de la fertilidad en casi todos
los casos. El catastrofismo que muy a menudo rodea al
anuncio del diagnóstico de endometriosis generalmente
no está justificado. No hay que transformar el deber de
información de las pacientes en terrorismo intelectual.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Canis M, Bourdel N, Botschorishvili R, Rabischong B, Gremeau AS,
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