UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA
ASIGNATURA DE PATOLOGIA CLINICA

HISTORIA CLINICA Nº 3

Viernes 16 de agosto del 2019

I. ANAMNESIS
Filiación:
Nombre.W.Y.C. Edad: 75 años Natural: Moquegua.
Procedencia: LIMA. EC: soltera Ocupación: Profesora
Fecha de ingreso: por el Servicio de Emergencia, el día 16 – 03 – 1999
Tiempo de enfermedad: 7 meses
Síntomas principales: Tos seca
Adinamia
Hiporexia
Sensación de alza térmica
Pérdida ponderal de mas o menos 12 Kg.
Refiere la paciente que inicia su enfermedad hacen 7 meses antes de su ingreso, con
la presentación de tos seca, de moderada intensidad, poco exigente, la cual al no darle
importancia deja transcurrir el tiempo. Posteriormente, aproximadamente 2 meses después,
se hace productiva, asociándose adinamia e hiporexia. La expectoración era escasa,
blanquecina y refería su mayor presentación en las mañanas. Al incrementarse gradual e
insidiosamente sus molestias, tres meses después, la paciente nota sensación de alza térmica
no cuantificada, baja ponderal progresivamente y sudoración nocturna, lo que motiva a
acudir donde un facultativo en forma particular, indicándosele antibióticos cuyo nombre no
recuerda. Aproximadamente quince dias antes de su ingreso, la paciente presenta un súbito
dolor toráxico, tipo punzada, localizado específicamente en el dorso, tercio posterior de
hemitorax derecho, de intensidad no referida, que se acompañó con dificultad respiratoria
por lo que acude a Emergencia de éste hospital, siendo posteriormente hospitalizada. La
pérdida de peso en esa oportunidad fue referida como aproximadamente 12 kgr en ese
tiempo.

Antecedentes:
Malaria a los 7 años.
Hipertensión arterial hace 20 años.
Operaciones: -histerectomía a los 42 años por fibromatosis uterina.
-Colecistectomía a los 46 años.

EXAMEN CLINICO
Funciones vitales:
FC: 96 x min TA: 100 / 70 FR: 30 x min Tº: 37º C
Paciente en posición sentada, disneica. Ingresó acompañada de su sobrina. En aparente
mal estado general, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación, pálida, refería
con pausas, dificultad para respirar.
EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:
Asimetría y disminución de la amplexación del hemitorax derecho, con matidez en su
percusión y ausencia del murmullo vesicular y ruidos basales en 2/3 inferiores de la región
anteriormente referida. Por tal motivo, con exámenes de laboratorio y radiográficos previos
se le realizó el mismo día la toracocentesis evacuatoria, describiéndose: drenaje de un
líquido sero-sanguinolento, cantidad aproximada de 800 ml. No hubo complicaciones
durante el procedimiento (se envían muestras para laboratorio).

Ampliación de la anamnesis: refiere episodios recurrentes de deposiciones líquidas

intermitentes, desde hace aproximadamente 10 años, de 5 a 10 cámaras por día, escasa
cantidad, sin moco, sin sangre, con duración de 2 a 4 días y resolución espontánea, sin
relación a ingesta a alimentos ni situaciones estresantes.
Al examen físico preferencial se observa palidez moderada generalizada ,presencia de
telangectasias observadas en tórax anterior y porción superior de abdomen, cicatriz de
punción por toracocentesis en el séptimo espacio intercostal, línea media clavicular
posterior, ademas disminución del MV y RB hasta tercio medio de HTD. No se objetivaron
adenopatías.
Abdomen simétrico, blando, depresible, no se encuentra visceromegalia,. RHA presentes y
normales.

A la espera de resultados, la paciente es mantenida sin tratamiento.

El día 20 de Marzo es nuevamente sometida a toracocentesis, realizada por el Servicio de
Neumología, extrayéndole 600 ml de líquido sero-hemático, tomándose muestras para el
test de ADA, además de exámenes citológico, bioquímico, bacteriológico, y biopsia de
pleura.

EXAMENES DE LABORATORIO

ANALISIS BIOQUIMICA
Leucocitos 12, 200 x mm3 Glucosa 105 mgr/dl
Neutrofilos -- % Urea 20 mgr/dl
Abastonado 03 % Creatinina 1.2 mg /dl
Segmentado 80 % Gases arteriales
Eosinofilo 01 % Ph 7.33
Monocito 03 % PCO2 49.4
Linfocito 13 % PO2 69.4
Hemoglobina 8.9 gr/dl HCO3 25.8
Hematocrito 27 % Sat 02 92.4 %
Plaquetas 202 000 x mm3 BE 05
Electrolitos
Velocid. Sedimentacion Glob. 78 mm a la 1era hora. Sodio 131 mEq / L
Cloro 11 mEq / L
Potasio 3.3 mEq / L
OTROS ANALISIS ANALISIS
T. de protrombina 11.6” (VR 11.1”) TGO 15 U / L
T. Tromboplastina parcial act. 28.5” (VR 30.8) TGP 18 U / L
T. trombina 20.5” (VR 16.8) FAL 241
Recuento de plaquetas 185 000 x mm3 GGTP 14
Fibrinógeno 5.0 (VR 1.8-5 gr/L) Colesterol Total 154 mgr / L
Proteinas totales 6.4 g /dl Triglicérido 151 mgr / L
Albumina 3.0 gr/dl .
Globulinas 3.4 gr/dl BK en esputo Negativo
Bilirrubina Totales 12 µmol /L
B. directa 3.5 µmol /L
B. indirecta 8.5 µmol /L

ANALISIS ANALISIS ORINA

Líquido pleural No coagula Examen quimico
Citológico 90 celulas / mm3 Glucosa Negativo
Re. Diferencial Nitritos Negativo
Mononucleares 76 % Proteinas Negativo
PMN 24 % Sedimento orina
Hematíes Reg. cantidad Leucocitos 0-2 x campo
Perfil bioquímico Cel. Epite. Reg. Cantida
Glucosa 6 mmol / L Bacterias abundantes
Proteinas Totales 38.6 gr / L
TGO 38 U/ml.
DHL 389 U / L Gases arteriales
Rivalta Positivo pH 7.39
Coloracion de Gram Negativo pCO2 40
Cultivo a las 48 hrs Negativo pO2 60
HCO3 23
Sat. Oxig 96 %
BE 0.5

Examen directo de heces (2 muestras)

Recuento celular < 5 leucocitos / campo

Proteinograma electroforético: en suero sanguíneo.

Albumina: 47.2 %
Globulina alfa-1: 5.1 %
Globulina alfa-2: 14.5 %
Globulina beta: 9.3 %
Globulina gamma: 23.9 %
CONCLUSION:...................................................................................................
Evolución
27 – 03 – 00: Es evaluada por el Servicio de Oncología, quienes indican drenaje toráxico
y posibilidad de pleurodesis con 5 FU, quedando indicado control en forma ambulatoria.
La paciente durante su hospitalización no presentó diarreas.
30 – 03 – 99: Refiere dificultad respiratoria.
Funciones vitales: FC: 94 x min- FR: 32 x min. TA: 100 / 70 mm Hg. Tº: 37º C. Al
examen clínico se encuentra abolición del MV y RB hasta 2/3 de HD. Se realizó
interconsulta con Cirugía cardiovascular. Colocándose el 01 – 04 – 99, previa autorización
familiar, el tubo de drenaje. Se mantuvo dicho dispositivo hasta el día 07 del 04 – 99. Se
obtuvo un drenaje de 1100 cc el primer día, de líquido sero-sanguinolento. Los días
sucesivos se drenó 300 cc. El día 08 – 04 – 99 se realiza consulta para posibilidad de
pleurodesis, el cual se realiza el 13 – 04 -99 con 5FU.

La paciente es dada de alta el día 16 – 04 – 99. a solicitud de sus familiares, en

condición estable.

CUESTIONARIO:
1. ¿Qué síndromes encuentra en éste caso?
2. El líquido pleural extraido es un exudado o trasudado . Describa las
diferencias entre exudado y trasudado.
3. ¿Cuáles son las causas que pueden provocar líquidos pleurales sero-
sanguinolentos?
4. Comentario sobre el hemograma en relación al recuento celular total y
diferencial. Que traducen estos resultados.?
5. ¿Qué le indican los valores obtenidos de gases arteriales los día 16 y 17?
6. ¿Cuáles son los criterios para determinar que una efusión serosa sea
considerada como exudado?
7. Cuales son los factores que aceleran la velocidad de sedimentación
globular ? En este caso especifico cual de los factores estarán generando
la aceleración de la velocidad de sedimentación ?.
8. ¿Qué son las reactantes de fase aguda y que factores estimulan su
producción?
9. ¿Cuáles son las reactantes de fase aguda que tienen mayor actividad en los
procesos inflamatorios?
10. Luego del análisis de la historia clínica y los datos de laboratorio, ¿Cuáles su
presunción diagnóstica?
11. De acuerdo a su presunción diagnóstica¿Qué otras pruebas de laboratorio
solicitaría, para corroborar su presunción diagnostica?

NOTA: Los alumnos deben llevar obligatoriamente el caso clinico impreso,

para que puedan tomar nota de algunos datos importantes que pudieran surgir
en el análisis tanto de la parte clínica como de laboratorio.