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- EPIFISIOLISIS DE LA CADERA
- ENFERMEDAD DE PERTHES
- SINOVITIS DE LA CADERA
- PIE PLANO
- PIE CAVO
- PIE BOT - PIE VARO EQUINO
ORTOPEDIA INFANTIL
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
La capsula articular es muy
laxa al nacer y existe sub
desarrollo del acetábulo
del iliaco y de la cabeza
femoral existen 2 factores:
Desarrollo anormal del
acetábulo en
aproximadamente el 15 %
de los lactantes con esta
anomalía, es frecuente tras
el parto de nalgas, lo que
indica que la postura de
nalgas durante los últimos
9 meses del embarazo
puede causar un desarrollo
anormal
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA.
Sexo femenino.
Antecedente familiar positivo.
Presentación de nalgas (16%)
Oligohidramnios.
Colocación post natal en aducción de
la articulación de cadera laxa.
Alteraciones hormonales.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
El origen de la L.C.C. es un tema de
controversia.
En general la articulación de la cadera
intrauterina se desarrolla bien y se
mantiene constantemente en flexión
aguda.
Al nacer puede haber un grado
excesivo de laxitud condenita de la
articulación coxofemoral.
Siendo probable que semejante
laxitud venga determinada
genéticamente.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
Si en el momento del
nacimiento, o incluso en las
primeras semanas , las caderas
previamente flexionadas se
extienden de modo pasivo.
Una laxitud tan marcada de la
articulación coxofemoral, la
cabeza femoral puede luxarse.
Y de este modo, al nacer la
articulación anormal es
dislocable.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
En los 2 primeros meses la mayoría de
estas “caderas”
se hacen estables espontáneamente.
Sin embargo, si dicha cadera que es
vulnerable se mantiene en constante
extensión tiende a permanecer
dislocada o sub-luxada.
La dislocación y la sub-luxación
persistentes producen progresivas
alteraciones secundarias en todas las
estructuras de la articulación
coxofemoral y su alrededor.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
Estas importantes alteraciones
secundarias llevan consigo un
desarrollo anormal o displasia del
acetábulo.
El cual se va caracterizar por
presentar:
Una dirección anómala,
Un aumento de la antero versión
normal del cuello femoral.
Hipertrofia de la cápsula elongada.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
Una contractura y
acortamiento de los
músculos que cruzan la
articulación de la cadera , en
especial el aductor y el psoas
iliaco.
Es esencial conocer bien la
multifacética anatomía
patológica de la L.C.C. para
interpretar las características
clínicas y determinar el
tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.
Luxación de cadera.
Cadera luxable
Sub-luxación de cadera.
Cadera sub-luxable o
displasia acetabular.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.
• La abducción en el
recién nacido (RN) es
de 80 a 90º hasta el
primer mes de vida.
• En el segundo a tercer
mes de vida, la
abducción es de 60 a
65°.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Entre 50 y 60° se
consideran caderas
inmaduras sin llegar a
ser patológico
Entre 43 y 50° nos
indican subluxacion.
Si es inferior a 43° se
considera como
luxación.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
• Aumento del
movimiento de rotación
externa y aducción de
la cadera, con
disminución de la
abducción y rotación
interna.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
• Disminución de los
movimientos de la
cadera.
• Asimetría en el largo
de las extremidades
inferiores.
• Asimetría de los
pliegues cutáneos,
glúteos y muslos.
SIGNO DE ORTOLANI
Se considera como
signo patognomónico
de L.C.C.
Consiste en un salto
palpable de la cabeza
del fémur sobre el
borde acetabular
SIGNO DE ORTOLANI
Niño en decúbito
supino.
Flexionar las rodillas y
sujetarlas con ambas
manos de forma que
los pulgares se
encuentren a lo largo
de las caras mediales
de los muslos y los
demás dedos sobre los
trocánteres.
SIGNO DE ORTOLANI
A continuación llevar a
cabo una flexión de la
cadera a 90º y a partir
de esa posición iniciar
una abducción suave y
uniforme de la cadera
explorada empujando
el trocánter hacia
arriba con los dedos
medios.
SIGNO DE ORTOLANI
Si la lesión es
unilateral podrá
observarse:
Signo de Peter Bade:
el pliegue de la
parte media de la
cara interna del
muslo, normal en
todos los lactantes,
esta ascendido en el
lado afectado.
SIGNO DE SAVARIAUD
Signos de certeza de
L.C.C:
• Palpación de la cabeza
femoral en un lugar
anormal, por migración
de ella fuera del
acetábulo.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Lateralización y
ascenso del
trocánter mayor,
que puede estar
encubierto, cuando
el niño es muy
gordo.
• Desplazamiento
lateral de la cabeza
femoral.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
• En el niño que camina
existen otros signos:
Marcha claudicante.
Signo de Trendelenburg,
que traduce insuficiencia
del músculo glúteo medio.
Acortamiento de la
extremidad luxada
DIAGNOSTICO
Línea de Hilgenreiner:
Une los vértices de ambos cartílagos
trirradiados.
Línea de Perkins:
Luxación teratológica.
Luxación de la artrogriposis.
Luxación por coxitis tuberculosa.
Luxación por artritis piógena.
Luxación de la parálisis flácida
espástica.
Distrofia progresiva.
TRATAMIENTO
El tx es ortopédico.
Se usa un método
funcional dinámico,
que básicamente es
la correa de Pavlic,
aparato que flexiona
caderas y rodillas en
forma progresiva
Las displasias en el primer trimestre de vida se
tratan sólo con doble pañal, que logra una
abducción suficiente para el tratamiento de esta
etapa de la L.C.C.
• No usar yesos en posición de Lorenz:
- La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral,
es un riesgo inminente.
Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el
uso del calzón de abducción o de Frejka
A los 18 meses:
Normal épiphysiolyse
60 % en varones
Bioquímica
Hormona tiroidea
- Hormona del crecimiento
Hormonas sexuales
Placa epifisiaria debilitada
Desplazamiento
Epifisiolisis crónica
Dolor mecánico, cojera, disminución de la movilidad
Epifisiolisis aguda
Dolor brutal, impotencia funcional total
Epifisiolisis sub-aguda
Cuadro agudo con antecedentes de dolor
MÉTODOS TERAPÉUTICOS
Clavijas
Tornillos
Tornillos y clavijas
Osteotomía del cuello femoral (Dunn)
Osteotomía basi-cervical (Kramer)
Osteotomía pertrocantérica
Osteotomía de la exostosis anterior (Heyman)
Formas no desplazadas: fijación percutánea
EPIFISIOLISIS AGUDA:
REDUCCIÓN EN URGENCIA
CLAVIJAS PERCUTÁNEAS LUEGO DE LA
REDUCCIÓN SOBRE UNA MESA ORTOPÉDICA
Reducción suave ++
Clavijas o tornillos (niñas < 10 años y niños < 12
años)
O tornillos percutáneos
Fijación contra-lateral por prevención
En caso de fallo: cirugía de Dunn
EPIFISIOLISIS DERECHA. TORNILLOS EN LA DERECHA Y EN LA
IZQUIERDA A MODO PREVENTIVO
COMPLICACIONES
Necrosis epifisiaria
Coxitis laminar
Epifisiolisis contra-lateral
Artrosis
Complicaciones iatrogénicas
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
Necrosis y coxitis
Infecciones
Factores predisponentes
Desplazamiento mayor
Inmovilización prolongada
Tratamiento
Osteotomía subtrocantérica
Prótesis total
Coxitis laminar con
rigidez en abdución
EPIFISIOLISIS CONTRA-LATERAL
25 a 60 % de los pacientes.
Sobreviene en 18 meses.
Sin lesión contra-lateral desde que la niña ya presenta
la menarca.
Necrosis ++
15 años
Necrosis avascular de la
cabeza femoral x disminución
del riego vascular, se aplana y
agranda (Coxa Plana y Magna),
Descrito hacia 1900
tiende a remodelar hasta la
edad adulta
Inicio insidioso
Artrosis de cadera
FRECUENCIA
Idiopática?
Asociada?
Trigliceridemia
Hipertiroidismo
Alteraciones supraadrenales y uso
de esteroides
Trauma
Sinovitis toxica
Sinovitis Transitoria
DDC
etc…
ETIOLOGÍA (ACTUAL)
Otros:
Traumatismos, niños con desórdenes de atención o hiperactivos,
factores hereditarios y ambientales, estado socioeconómico y
antecedente de sinovitis transitoria.
ETIOLOGIA (ACTUAL)
TEORÍA UNIFICADORA
Cuando el LCPerthes es
bilateral se debe por lo
general a una de las
siguientes causas:
Hipotiroidismo
Displasia epifisiaria multiple
(bilateral simétrico)
Displasia Tarda
espondiloepifisaria
Anemia células Falciformes
LLAMAS – CUZCO - PERÚ
PATOFISIOLOGÍA
Necrosis
Remoción
Formación
FISIPATOLOGIA
La osteonecrosis produce colapso y
apalanamiento de la cadera
El cartilago articular se preserva
El disco epifisiario sirve de barrera para el
aporte sanguineo de los 4-10 años
Los vasos de el ligamento redondo son
insuficientes en este momento
ANATOMIA RELEVANTE
Cabeza es redonda cubierta en su totalidad
por cartílago y presenta una fovea para la
inserción del ligamento redondo (1/3 niños)
La vasculatura principal de la cabeza
proviene de el anillo conformado por la CM y
CL
Las arterias glúteas superior e inferior
pueden atribuir irrigación en una pequeña
parte
CLÍNICA
El signo mas temprano es claudicación intermitente (abductor lurch) después de
ejercicio
Dolor en la región lateral del muslo
Dolor en la región medial de la rodilla, muslo o cadera (N. obturador)
Limitación de la ABD y RI
Hipotrofia del muslo
Contractura en adducción y flexión
Trendelemburg
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Osteomielitis
Artritis séptica
Sinovitis transitoria
Abscesos del músculo Psoas
ARJ
Hemofilia
Epifisiolistesis
Neoplasias
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Radiografias
AP y lateral
Signos tardios
Retardo de la maduración osea
5 estadios de daño
radiográficos
Estadio 1 Cese del
crecimiento epifisiario
Estadio 2 Fractura
subcondral
Estado 3 Resorción osea
Estadio 4 Reosificacion
Estadio 5 Curación
GABINETE
RM
De manera temprana
disminución de la señal por focos
o segmentos en T1 Y T2 Derrame
intra articular núcleo de
osificación pequeño y
lateralizado ,inversión labral y
deformidad de la cabeza
La supresión grasa o un STIR
valora las alteraciones del
cartílago.
GABINETE
US
Distingue entre una sinovitis
transitoria y el inicio de LCP
La distensión capsular por mas de
6 semanas es asociada a LCP.
Hay 4 estadios cronológicos en LCP
en ultrasonografia y reflejan el
daño de fragmentación y
aplanamiento de la cabeza
I Edema intraraticular
II Extrusión lateral de la cabeza
III Fragmentación aplanamiento de la cabeza
IV Curacion.
Es mas barato que las radiografías
y es el método mas sensible para
valorar las fases de extrusión y
curación
CLASIFICACION
Fisis horizontal.
CLASIFICACIÓN
Salter-Thomson
Simplifica la clasificación de Catterall, se basa
en la extensión de la fractura subcondral.
Clasificación de Herring
Se basa en la integridad del pilar lateral
de la cabeza femoral
Grupo A: Hay cambios de la densidad sin colapso
del pilar Lateral
Grupo B: Cambios y aparece un colapso menor
del 50%
Grupo C: Colapso mayor al 50%
04/08/2017 OPM R2 HNAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Congruencia articular
Menores de 6 años: Salter
El pronostico a largo plazo se traduce en el riesgo de artrosis en la edad adulta los factores de riesgo son:
Defectos metafisiarios
Inicio a los 10 años
Deformidad residual
PIE EQUINOVARO CONGENITO
PIE EQUINOVARO CONGENITO
1) ASTRAGALO:
Desviación medial y plantar del extremo anterior .
Pie
ADUCCION
Equino INVERSION
varo
SUPINACION
ADUCTO CAVO
VARO EQUINO
CLASIFICACION.
ETIOLOGICO:
1. IDIOPATICO.
2.SINDROMATICO.
3. NEUROPATICO.
4.POSTURAL.
CLASIFICACION DE DIMEGLIO
Posición en equino.
Posición en varo del retropié.
Grado de rotación interna del complejo
calcáneo-tarsiano.
Aducción del antepié en relación con el
retropié,
Añadir un punto por cada uno de los
siguientes aspectos hasta alcanzar la
puntuación de 20:
El pliegue medial.
El pliegue posterior.
Posición en cavo.
CLASIFICACION DE DIMEGLIO
Objetivos:
Mantener alineación astragalocalcaneoescafoidea,
calcaneocuboidea y art. Tobillo.
Equilibrio muscular normal.
USO DE Corregir
CALZAD
O
todas las INDOLOR
HABITU deformida O
AL des
> 90%
resultados BUENA
MOVILID
satisfactorios a AD
MÉTODO PONSETI
Manipulación:
● Localizar exactamente la cabeza del astrágalo (delante del
maleolo externo).
● La parte anterior del calcáneo se puede palpar debajo de la
cabeza del astrágalo.
MÉTODO PONSETI
Manipular el pie:
Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinación estabilizando
la cabeza del astrágalo con el pulgar.
Mantener la corrección máxima por unos 60 segundos, y relajar.
MÉTODO PONSETI
Segundo, tercero y cuarto yeso:
●Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el aducto y el varo se
corrigen simultáneamente.
Férulas de abducción:
●La férula se pone inmediatamente después de quitar el último
yeso, unas 3 semanas después de la tenotomía.
Las recidivas después de una corrección completa con el método de Ponseti son mucho mas
fáciles de tratar que después de una cirugía tradicional de liberación postero-medial. .
MÉTODO PONSETI
CLASIFICACION DE PIRANI.
Graduación del mediopié
Hay tres signos para el mediopié (MS), con un máximo de 3 puntos.
Borde lateral curvado
Pliegue medial
Cobertura de la cabeza del astrágalo
Graduación del Retropié
Hay tres signos para el retropié (HS), con un máximo de 3 puntos.
Pliegue posterior
Equino rigido
Talon vacio
Uso de la clasificación de Pirani
1. Cada pie es valorado semanalmente y se documenta el HS, MS, y el máximo de puntos global .
2. Haciendo una grafica con los puntos se puede ver la evolución del pie y es una manera muy práctica de enseñar el progreso a los
padres.
3. La tenotomía del Aquiles es indicada cuando el MS <1, el HS >1, y la cabeza del astrágalo esta totalmente cubierta.
MÉTODO PONSETI
Cosma, Dan; Vasilescu, Dana. Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by two different protocols.
Journal of Pediatric Orthopaedics B. 16(5): 317-321, September
2007.
103 casos en dos grupos.
Grupo A (52 casos) con método tradicional con sesiones de
manipulación diarias (2 meses) y ortesis tipo Dennis-Browne
(hasta el año todo el día y después de noche).
Grupo B (51 casos) con método Ponseti.
MÉTODO PONSETI
2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis
reumatoide. El dolor es lo más relevante.
3. Pie plano secundario a disfunción del tibial posterior:
Paratendinitis: signos de inflamación, requerirá tratamiento médico.
Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con
ortesis.
Rotura: valgo estructurado, haremos tratamiento quirúrgico mediante
cirugía de transferencia de tendones.
PIE PLANO: EXPLORACIÓN
SIEMPRE que veamos un pie cavo hay que ver si hay una
alteración neurológica (se asocian con mucha frecuencia a
espina bífida no detectada, alteraciones mínimas de la médula)
aún en sus formas más leves.
PIE CAVO: ANATOMÍA PATOLÓGICA
1. En el plano sagital
Pie cavo posterior: A consecuencia de una verticalización del calcáneo que se produce por
insuficiencia del tendón de Aquiles, que retrae insuficientemente la parte posterior del calcáneo. La
parte anterior es prácticamente normal (no hay flexión de los dedos).
Pie cavo anterior: Más frecuente. El talón es normal, el cavo se produce por una excesiva caída
hacia abajo de los metatarsianos (desviados hacia abajo), por lo que la carga se hace sobre la
cabeza de los metatarsianos, que se ulceran. Comienza a aparecer la hiperflexión de la primera
falange proximal. Hay dolor.
Pie cavo mixto: Hay cierta verticalización del calcáneo y cierta verticalización de los metatarsianos.
PIE CAVO: ANATOMÍA PATOLÓGICA
2. En el plano frontal
Cavo varo (varo del retropie)
Cavo con talón recto
Cavo valgo (en realidad es una forma de pie plano)
3. En el antepie:
Dedos en garra: es una entidad que se ocurre cuando el cavo es muy pronunciado, se sufre por el
zapato, ya que los dedos no entran bien en él, rozan contra la puntera…y así se forman callos,
lesiones, heridas...
PIE CAVO: CLÍNICA
Es una entidad que se suelen diagnosticar en niveles avanzados
porque no dan tantos síntomas al principio.
Encontraremos:
Alteraciones de la marcha, que está invertida, primero se apoya la parte
anterior (en vez del talón hay desgaste del zapato anterior).
Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con
el zapato.
Inestabilidad del tobillo.
Talalgia.
Metatarsalgia
PIE CAVO: EXPLORACIÓN
Medición de desnivel entre punta y calcáneo: El pie cavo
anterior se puede explorar encajonando el pie con el
paciente tumbado, se mide el desnivel entre la punta y el
calcáneo y así veo el grado de desnivelación.
Podoscopio.
Fotopodograma, donde hay aumento de la bóveda y por
tanto casi no apoya.
Radiografía: ángulo de Costa-Bartani menor de 120º.
PIE CAVO: TRATAMIENTO
Es un pie mucho más quirúrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las
correcciones pasan por cirugía casi siempre.
Sus manifestaciones clínicas fundamentales son dolor (más o menos
intenso), deformidades y alteraciones de la marcha; en el pie plano infantil
el dolor es menor que en el pie cavo, y se altera mucho más la marcha y hay
más deformidades en este último que en el primero.
Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies cavos poco
molestos y poco pronunciados se puede optar por la opción conservadora,
pero para ello el zapato debe ser holgado (para evitar el roce lo máximo
posible), hay que hacer ejercicios de estiramiento.
PIE CAVO: TRATAMIENTO
El pie cavo se acompaña muchas veces de retracción de las partes
blandas plantares, y esto lo podemos corregir mediante la
desinserción de la aponeurosis plantar (operación de Steindler).
Cuando en el pie plano anterior la flexión del primer metatarsiano es
muy marcada, se puede desinsertar el extensor propio del dedo
gordo y transferirlo a la cabeza del primer metatarsiano (operación
de Jones).
En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomías (en función
del tipo de cavo) o artrodesis.
Se realizan resecciones cuneiformes a nivel de tobillo en pie cavo
posterior.
Resecciones a nivel de la articulación de Lisfranc en pie cavo anterior.