Manual 2

Trabajo Clínico Basado en la

Retroalimentación: Los Fundamentos

Manuales ICCE en el Tratamiento Basado en la

Retroalimentación (FIT por sus siglas en inglés)
 Centro Internacional para Excelencia Clínica

Los Manuales ICCE en Tratamiento Basados en la Retroalimentación (FIT por sus siglas en
inglés)

Scott D. Miller, Cofundador, ICCE

Bob Bertolino y Scott D. Miller, Editores de la Serie para Manuales ICCE

Los Manuales ICCE fueron un esfuerzo colaborativo. El equipo de desarrollo incluyó: Rob
Axsen, Susanne Bargmann, Robbie Babbins-Wagner, Bob Bertolino, Cynthia Maeschalck,
Scott D. Miller, Bill Robinson, Jason Seidel, y Julie Tielsen.

Autores de los Manuales;

Manual 1: Lo Que Funciona en la Terapia: Un Manual

Bob Bertolino, Susanne Bargmann, Scott D. Miller

Manual 2: Trabajo Clínico Basado en la Retroalimentación: Los Fundamentos

Susanne Bargmann, Bill Robinson

Manual 3: Supervisión Basada en la Retroalimentación

Cynthia Maeschalck, Susanne Bargmann, Scott D. Miller, Bob Bertolino

Manual 4: Documentando el Cambio: Un Manual en Medición, Análisis, y Reporte

Jason Seidel, Scott D. Miller

Manual 5: Trabajo Clínico Basado en la Retroalimentación: Poblaciones y Servicios

Específicos
Julie Tilsen, Cynthia Maeschalck, Jason Seidel, Bill Robinson, Scott D. Miller

Manual 6: Implementando el Trabajo Basado enla Retroalimentación en Agencias y

Sistema Asistencial
Bob Bertolino. Rob Axsen, Cynthia Maeschalck, Scott D. Miller, Robbie Babbins-Wagner
 Introducción a la Serie de Manuales

El Centro Internacional para Excelencia Clínica (ICCE sus siglas en inglés)

El Centro Internacional para Excelencia Clínica (ICCE) es una comunidad internacional

online diseñada para apoyar y ayudar a profesionales, directores de agencia,
investigadores, y legisladores en el mejoramiento de la calidad y resultado del servicio de
salud del comportamiento mediante el uso de la retroalimentación continua del
consumidor y la mejor evidencia científica disponible. El ICCE se inició en Diciembre del
año 2009 y es la comunidad online dedicada a la excelencia en la práctica clínica de más
rápido crecimiento. La incorporación al ICCE es gratis. Para adherirse ir a:
www.centerforclinicalexcellence.com.

Los Manuales ICCE en Tratamiento Basado en la Retroalimentación (FIT por

sus siglas en inglés)

Los Manuales ICCE en Tratamiento Basado en la Retroalimentación (FIT por sus siglas en
inglés) consisten en una serie de seis guías que cubrenla información más importante para
los profesionales y agencias que implementan FIT en la atención de rutina. El objetivo de
la serie es proporcionar a los profesionales de una base sólidaen los conocimientos y
habilidades asociados con el desempeño clínico destacado, también conocido como las
Competencias Básicas del ICCE. Los profesionales ICCE dominan las siguientes cuatro
áreas:

Competencia 1: Fundaciones de Investigación

Competencia 2: Implementación
Competencia 3: Medición y Reporte
Competencia 4: Mejoramiento Profesional Continuo

Los Manuales ICCE en FIT cubren las siguientes áreas de contenido:

Manual 1: Lo Que Funciona en la Terapia: Un Manual

Manual 2: Trabajo Clínico Basado en la Retroalimentación: Los Fundamentos
Manual 3: Supervisión Basada en la Retroalimentación
Manual 4: Documentando el Cambio: Un Manual en Medición, Análisis, y
Reporte
Manual 5: Trabajo Clínico Basado en la Retroalimentación: Poblaciones y
Servicios Específicos
Manual 6: Implementando el Trabajo Basado en la Retroalimentación en
Agencias y Sistema Asistencial

Definición del Tratamiento Basado en la Retroalimentación (FIT)

El Tratamiento Basado en la Retroalimentación es un enfoque pan-teórico para evaluar y

mejorar la calidad y efectividad de los servicios de salud del comportamiento. Implica
rutinaria y formalmente solicitar retroalimentación de los consumidores con respecto a la
alianza terapéutica y al resultado de la atención y utilizar la información resultante para
informar y adaptar la prestación de servicios. El Tratamiento Basado en la
Retroalimentación (FIT por sus siglas en inglés),como se describe y se detalla en los
manuales del ICCE, no sólo es consistente con la definición de práctica basada en la
evidencia por parte de la Asociación Americana de Psicología (APA por sus siglas en inglés)
sino que la pone en práctica. A saber, El FIT implica “la integración de la mejor
investigación disponible… y monitoreo del progreso de los pacientes (y de los cambios en
las circunstancias de los pacientes, por ejemplo, pérdida del trabajo, enfermedad grave)
que pueden sugerir la necesidad de ajustar el tratamiento… (por ejemplo, problemas en la
relación terapéutica o en la implementación de los objetivos del tratamiento)” (Fuerza de
Trabajo de la APA en Práctica Basada en la Evidencia, 2006, p. 273, 276-277).
 Manual 2
Trabajo Clínico Basado en la
Retroalimentación: Los Fundamentos
En este manual, los fundamentos de implementar el Tratamiento Basado en la
Retroalimentación son descritos e ilustrados mediante ejemplos de casos y textos. El
manual detalla cómo introducir la Escala de Medición de Resultados (ORS por sus siglas en
inglés)y la Escala de Evaluación de la Sesión (SRS por sus siglas en inglés) en el trabajo
clínico y cómo integrarlas como parte de un tratamiento continuo para mejorar el
resultado del servicio. También se incluye en este manual un breve cuestionario,
Preguntas Frecuentemente Realizadas (FAQ por sus siglas en inglés), y una lista de
referencias.

Los Fundamentos del Trabajo Clínico Basado en la Retroalimentación

La información es dividida en seis secciones:

1) Psicometría de la ORS y SRS;
2) Creando una Cultura de Retroalimentación;
3) Administrando la ORS;
4) Administrando la SRS;
5) Integrando la Retroalimentación a la Atención y
6) Trabajando de una Manera Basada en la Retroalimentación con Parejas,
Familias y Niños, Grupos, y Clientes Obligados.
 1) Psicometría de la ORS y SRS

La ORS y SRS son medidas bastante breves y viables para hacer un seguimiento del
bienestar del cliente y de la calidad de la alianza terapéutica, requiriendo de los clientes
de menos de un minuto para cada una para completar y lo mismo en el caso de los clínicos
para calificar e interpretar. La ORS ha demostrado ser sensible al cambio entre aquellos
que reciben servicios. Numerosos estudios tienen documentado validez concurrente,
discriminativa, de criterio, y predictiva, confiabilidad de pruebas de reevaluación, y
confiabilidad de consistencia interna para la ORS y SRS (por ejemplo, Anker et al., 2009;
Bringhurst et al., 2006; Campbell& Hemsley, 2009; Duncan et al., 2006; Miller et al., 2003;
Reese et al., 2009). El impacto significativo de utilizar estos instrumentos de medición en
el resultado de los servicios ha sido igualmente bien documentado por numerosos
investigadores (por ejemplo, Anker et al., 2009; Miller et al., 2006; Reese, Norsworthy, &
Rowlands, 2009).

La Escala de Medición de Resultados

La Escala de Medición de Resultados (ORS por sus siglas en inglés) es una breve escala
análoga visual de cuatro ítems, calificada por el cliente, que mide la experiencia de
bienestar del cliente en su funcionamiento individual, interpersonal, y social. La ORS está
diseñada y normada para adultos y adolescentes (sobre 13 años). La Escala de Medición
de Resultados de Niños (COES por sus siglas en inglés) ha sido normada para edades entre
los 6 y 12 años. La Escala de Medición de Resultados de Niños Pequeños (YCORS por sus
siglas en inglés) es una herramienta de “compromiso clínico” para niños bajo los 6 años. La
YCORS no es calificada por los clínicos; es utilizada para proporcionar a los niños muy
pequeños una manera de expresar su bienestar y satisfacción con una sesión de terapia, al
igual que lo hacen los niños mayores y/o adultos con los que pueden estar en tratamiento.

Punto de Corte Clínico de la ORS

Determinar el punto de corte clínico para una medida de resultados permite dos objetivos
relacionados: (1) Define el límite entre normal y un rango clínico de padecimiento; y (2)
proporciona un punto de referencia para evaluar la severidad del padecimiento para un
cliente en particular o muestra de clientes. Usando el método descrito por Jacobson y
Truax (1991), se determinó que el punto de corte clínico para la ORSes de 25 (Miller,
Duncan, Brown, Sparks, & Claud, 2003). La muestra sobre la cual está basado este puntaje
es bastante grande (n=34.790) y la comparación con otras medidas bien establecidas
muestra que es un diferenciador razonable entre “normal” y niveles “clínicos” de
padecimiento. Por ejemplo, la puntuación de punto de corte clínico para el cuestionario
OQ-45 cae al percentil 83° dela muestra no tratada, y el punto de corte clínico para la ORS
cae al percentil 77° de la muestra no tratada. Miller y colegas han reportado que entre el
25-33% de las personas que se presentan para tratamiento obtienen un puntaje por
encima del punto de corte clínico al momento del ingreso (Miller & Duncan, 2000; Miller,
Duncan, Sorrell, &Brown, 2005). Mientras el punto de corte clínico para los adultos es 25,
los clientes más jóvenes tienden a calificarse a ellos mismos con un puntaje más alto. Por
lo tanto el punto de corte clínico para adolescentes (13-18 años) es 28, y para niños (6-12
años) el punto de corte clínico es 32.

Figura 1
La línea punteada en el gráfico (en 25 y 36) representa el punto de corte clínico para la ORS y el punto límite
de la alianza para la SRS. La línea verde representa la respuesta de tratamiento esperada (ETR por sus siglas
en inglés) para este cliente en particular. La línea sólida negra es el puntaje ORS real para el cliente, y la
línea sólida gris es el puntaje SRS real.

El Índice de Cambio Fiable

Cuando el tratamiento es exitoso, los puntajes en la ORS deberían aumentar con el

tiempo. Para poder atribuir tales cambios a cambios sustanciales y no aleatorios en el
bienestar, la diferencia entre dos puntajes debe exceder un índice estadístico conocido
como el Índice de Cambio Fiable (RCI por sus siglas en inglés). Brevemente, el RCI indica el
cambio que es muy probable a ser mayor que la variación casual o diaria en el puntaje de
una persona (Jacobson, 1988; Jacobson, Folette, & Revenstorf, 1984; Lambert, & Hill,
1994). El cambio que excede el RCI y además cruza el punto de corte clínico de un nivel
clínico a uno no clínico es llamado “cambio clínicamente significativo” (Jacobson & Truax,
1991). Con respecto a la ORS, el RCI es de 5 puntos (Miller, Duncan, Brown et al., 2003).

Trayectorias del Cambio

Adicionalmente al punto de corte clínico, los clínicos pueden recibir retroalimentación

comparando la puntuación de un cliente en la ORS con una “respuesta de tratamiento
esperada” (ETR por sus siglas en inglés) generada por computador para ese número de
sesión. Tal como han observado los investigadores Wampold y Brown (2006), “Los
terapeutas no son conscientes de la trayectoria del cambio de los pacientes vistos por
terapeutas en general… es decir, no tienen manera de comparar sus resultados de
tratamiento con aquellos obtenidos por otros terapeutas” (p. 9). Utilizando una gran y
diversa muestra normativa que incluyó 300.000 administraciones más de ORS, Miller et al.
(2004) produjeron algoritmos capaces de trazar una trayectoria promedio de cambio en el
tiempo basada en la puntuación inicial de una persona (por ejemplo, nivel de
funcionamiento) en la medida. Los gráficos resultantes se asemejan y cumplen una
función similar que las curvas de crecimiento usadas en medicina para evaluar la altura, el
peso, y circunferencia de la cabeza. Tener acceso a las trayectorias de un cliente individual
en comparación al promedio para una muestra grande permite a los clínicos identificar
rápidamente a aquellos en mayor riesgo de un resultado nulo o negativo de manera que el
clínico y el cliente pueden alterar, aumentar, o consultar otros servicios antes de que el
cliente abandone el tratamiento o dedique demasiado tiempo en una dirección de
tratamiento que no optimiza la posibilidad de éxito del tratamiento. Los clínico pueden
acceder a la información en aplicaciones de computador que soportan FIT que ya están
disponibles (ASIST, MyOutcomes) o en desarrollo (FIT-Outcomes) al momento de la
publicación de este manual.

La Escala de Evaluación de la Sesión

La Escala de Evaluación de la Sesión (SRS) es una medida de cuatro ítems completada por
el cliente de la alianza terapéutica. Al igual que la ORS, la SRS es una escala análoga visual
que requiere de menos de un minuto para administrar, puntuar, e interpretar. Los ítems
en la escala reflejan la definición clásica de la alianza expuesta por primera vez por Bordin
(1979). La escala evalúa cuatro elementos de interacción, incluyendo la calidad de la unión
relacional, así como el grado de acuerdo entre el cliente y el terapeuta sobre los objetivos,
métodos, y el enfoque general de la terapia. La SRS es para edades de 13 años o, el CORS
(Escala de Medición de Resultados de Niños) es para edades entre 6 y 12 años, y la Escala
de Medición de Resultados de Niños Pequeños (YCORS por sus siglas en inglés) es para
edades de 6 años y menos. La SRS está también disponible en una versión de grupo, la
Escala de Evaluación de Sesión Grupal (GSRS por sus siglas en inglés). Las mediciones SRS
están disponibles en más de doce idiomas y hay un texto disponible para administración
oral.

Punto de Corte SRS de la Alianza

El punto de corte para la medición de una alianza es el punto en el cual los clínicos
deberían estar especialmente alertas a la posibilidad de una ruptura y un potencial fracaso
de la relación de trabajo. El punto de corte de la alianza permite a los clínicos identificar
estas relaciones terapéuticas que están en un riego estadísticamente mayor de
deserciones del cliente o experimentar un resultado de tratamiento negativo o nulo. En la
SRS, un puntaje de 36 o menos es considerado causal de preocupación debido a que
menos del 24% de los casos anotan menos de 36 (Miller & Duncan, 2004).
 2) Creando una Cultura de Retroalimentación

Solicitar retroalimentación clínicamente útil a los consumidores de servicios terapéuticos

requiere más que administrar la ORS y la SRS. Los clínicos deben trabajar en crear una
atmósfera en donde los clientes se sientan libres de calificar su experiencia del proceso y
resultado de los servicios: (1) sin temor a represalias; y (2) con la esperanza de tener un
impacto en la naturaleza y calidad de los servicios ofrecidos. Más allá de desplegar una
actitud de apertura y receptividad, crear una “cultura de retroalimentación” implica
dedicar tiempo a introducir las herramientas de medición de manera cuidadosa y
concienzuda. Proporcionar un razón para usar estas herramientas es fundamental, así
como incluir una descripción de cómo se utilizará la retroalimentación para orientar la
prestación de servicio (permitiendo al terapeuta detectar y reparar las brechas en la
alianza, prevenir deserciones, corregir desviaciones de experiencias de tratamiento
óptimas, etc.).

Para provocar una retroalimentación precisa y relevante por parte de los clientes, es
importante que el terapeuta introduzca las herramientas de medición cuidadosamente,
sea extremadamente claro acerca de las preguntas que serán realizadas en los formularios
y de por qué las respuestas del cliente son importantes. Puede ser útil dejar saber a los
clientes que la investigación en la efectividad de la terapia sugiere que su experiencia de
mejora rápida en sus situaciones y su experiencia de satisfacción con los servicios que
están recibiendo de sus terapeutas son de primordial importancia para lograr un resultado
exitoso. Es por lo tanto importante que entiendan que el terapeuta no se ofenderá o
adoptar una actitud defensiva en respuesta a cualquier retroalimentación negativa. Por el
contrario, el terapeuta debe sentir genuinamente, y comunicar efectivamente, que él
realmente necesita saber si el cliente no siente que está siendo ayudado o si hay algo que
el cliente desea que sea diferente acerca del tratamiento de manera que el terapeuta
pueda actuar en congruencia con las inquietudes del cliente. Por supuesto, esta actitud
por parte del terapeuta requiere de un convencimiento real de que la opinión del cliente
sobre el tratamiento es de suma importancia para conducir efectivamente el proceso de
terapia, y que las inquietudes del cliente o un deseo de un cambio en el proceso merece
ser tomado en cuenta seria y humildemente por el terapeuta en lugar de ser tratado como
forraje clínico al ser entendido dentro de un marco de referencia con el que el cliente
simplemente ha expresado su insatisfacción.

También es importante resaltar a los clientes que esto no es simplemente otro formulario
diseñado para evaluarlos y decidir en qué categoría diagnóstica encaja, ni es un simple
requerimiento burocrático. El principal propósito de las medidas de retroalimentación es
ayudar al terapeuta mantenerse en curso y evitar hacer o decir cosas que son inútiles o
perjudiciales. Es una manera en que el terapeuta puede demostrar su compromiso a
responder al cliente.

Introduciendo las Escalas al Cliente

El siguiente es un ejemplo de cómo introducir el FIT a sus clientes. Por favor use el
ejemplo para inspirarse a encontrar sus propias palabras al introducir las escalas a sus
clientes.

“Trabajo un poco diferente en mi práctica en comparación a lo que hacen muchos

terapeutas. Una de mis principales prioridades es asegurarme que los clientes que vienen a
verme se beneficien de nuestro trabajo y logren los resultados que desean. Por esta razón,
es muy importante que esté involucrado en monitorear el progreso de los servicios desde el
comienzo hasta el final. Por esta razón uso dos herramientas breves para hacer un
seguimiento de su experiencia del resultado de nuestro trabajo juntos y de su experiencia
de la manera en que trabajamos; la primera escala es una que usamos al inicio de la
sesión, la segunda escala es una que usamos al final de la sesión. Su retroalimentación es
fundamental para asegurar que nuestro trabajo juntos es útil para usted”.

“Una de las cosas que sabemos que a menudo ocurren en un tratamiento exitoso es que el
cliente experimenta cambio temprano en el tratamiento. Esto no quiere que debemos
dejar de trabajar juntos rápidamente, sino que en realidad quiere decir que hay un buen
pronóstico de que nuestro trabajo va a tener un efecto positivo en el largo plazo, por lo
que el cambio tempranero no está diciendo que probablemente vamos por buen camino. Si
nuestro trabajo es exitoso y útil para usted, podemos continuar siempre y cuando tenga
sentido para usted. Si no experimenta un cambio tempranero, entonces estoy propenso a
hablar con usted sobre lo que sea que deberíamos intentar para cambiar o modificarlos
servicios. Si las cosas siguen sin mejorar, entonces puedo plantear si deberíamos intentar
algo más drásticamente diferente, incluyendo tal vez intentar encontrar a alguien más u
otro lugar para que obtenga la ayuda que desea. ¿Esto le hace sentido?”.

Terapeutas Superiores y la Cultura de la Retroalimentación

Existe una evidencia creciente de que el proceso de responder a la retroalimentación

negativa del cliente, incluso un aspecto sobre la terapia que puede parecer relativamente
trivial, puede contribuir a fortalecer la alianza terapéutica y establecer un fuerte cimiento
para el trabajo futuro. También hay evidencia que mejores terapeutas logran obtener más
retroalimentación negativa de sus clientes. Esto sugiere que estos terapeutas son capaces
de forjar una alianza lo suficientemente fuerte con sus clientes que los clientes se sienten
seguros de entregarles retroalimentación honesta. También ilustra que en la construcción
de una cultura de retroalimentación es importante que el terapeuta reconozca y confíe en
su importancia. En resumen, la calidad y utilidad de la retroalimentación que los
terapeutas reciben de los clientes dependerá del grado en que el terapeuta genuinamente
desee retroalimentación honesta y en la medida que esto sea efectivamente comunicado
al cliente.
 3) Administrando la ORS

Introduciendo la ORS a los Clientes

La ORS es administrada al inicio de la sesión. La escala pide a los consumidores de

servicios terapéuticos pensar en la semana anterior (o desde la última visita) y marcar con
un tic (o una cruz) en cuatro líneas diferentes, de las cuales cada una representa un área
diferente de funcionamiento (por ejemplo, individual, interpersonal, social, y bienestar
general). La ORS es usada en cada sesión (o una vez por semana, al primer contacto clínico
de la semana, si el tratamiento es más intensivo que semanalmente, o en
establecimientos residenciales). Normalmente la escala es completada en presencia del
terapeuta. Con el objetivo de obtener el puntaje de referencia más preciso (también
llamado puntaje de admisión) usted debería administrar la ORS tan pronto como el cliente
tenga una comprensión clara de la ORS de manera que él o ella pueda conectar sus
experiencias en la última semana (y muy probablemente sus razones para el tratamiento)
con los ítems de la escala.

Es importante le explique claramente al cliente que el puntaje debe ser un promedio de la

última semana (o el tiempo que ha pasado desde la última sesión) ya que a menudo es
tentador calificar la escala para reflejar cómo él o ella se siente “aquí y ahora”. Obtener un
puntaje que representa un promedio de la semana pasada es fundamental en términos de
obtener un puntaje de referencia o de admisión válido. Es importante asegurarse que el
cliente siente que el puntaje es una buena representación de su experiencia y sensación
de funcionamiento, para asegurar que el cliente siente que la ORS monitorea y se conecta
con su experiencia. Si el cliente experimenta una desconexión del puntaje con propia
sensación de funcionamiento, permita al cliente revisar la ORS y recalificarla para asegurar
que el puntaje refleje con precisión su sensación de bienestar en los cuatro ítems.

El siguiente es un ejemplo de cómo introducir la ORS a sus clientes. Por favor use el
ejemplo para inspirarse a encontrar sus propias palabras al introducir las escalas a sus
clientes.

“Esta escala es la ORS. Como puede ver, la escala tiene cuatro ítems: Individual,
Interpersonal, Social, y General. Estas son las áreas de su vida que podrían mostrar mejora
si el trabajo que usted y yo hagamos juntos es efectivo. Me gustaría puntuar este
formulario cada vez que nos reunamos, dándonos así una idea de cómo las cosas están
progresando en su vida. Hoy, que nos reunimos por primera vez, necesitamos obtenerun
“puntaje de partida” que nos diga cómo han estado las cosas en su vida antes que usted y
yo comenzamos a reunirnos. Me gustaría que recordara la semana pasada, incluyendo
hoy, y califique cómo se ha estado sintiendo en cada uno de los cuatro ítems. ¿Le hace eso
sentido?

Si el cliente pide aclaración por alguna de las cuatro subescalas en la ORS, pueden ser
explicadas de la siguiente manera:

Individualmente: Si el cliente pide aclaración, usted debería decir “usted mismo”,

“usted como individuo”, “su funcionamiento personal”.

Interpersonalmente: Si el cliente pide aclaración, usted debería decir “en su familia”,

“en sus relaciones personales cercanas”.

Socialmente: Si el cliente pide aclaración, usted debería decir “su vida fuera de la casa o
en su comunidad”, “trabajo”, “colegio”, “amigos o conocidos”, “iglesia”.

General: “Entonces, dadas tus respuestas en estas áreas específicas de su vida, ¿cómo
calificaría acerca de cómo están las cosas en su vida en general? “. También puede ser útil
para los clientes aclararles que pueden puntuar la escala para adaptar sus percepciones de
su vida, por ejemplo diciendo:

“Para algunos clientes, el trabajo es realmente importante, por lo que si su funcionamiento

socialmente es muy bueno eso se refleja en su sentido general de bienestar. Otros clientes
pueden ver su funcionamiento individual como el área más importante al puntuar su
sentido general de bienestar. Quiero que me muestre cómo estas áreas de su vida
influencian su sentido general de bienestar”.

A algunos clientes puede resultarles difícil entregarle un promedio de toda la familia

porque están muy influenciados por cómo se sienten en ese mismo momento. Para estos
clientes, a menudo es una buena idea ayudarles a recordar un poco más acerca de qué ha
estado ocurriendo en sus vidas la semana pasada (o desde la última visita). Esto se puede
hacer preguntándoles brevemente a los clientes acerca de las diferentes partes de la
semana y qué estaban haciendo, por ejemplo:

“Hoy es jueves, por lo que si volvemos atrás en la semana pasada, qué estaba pasando al
final de la semana pasada… ¿Viernes? (permita al cliente contestar). Y si luego piensa en el
fin de semana… ¿qué hizo esta semana?... ¿Con quién compartió?... ¿Qué más hizo?
(permita al cliente responder). Y luego, volviendo al inicio de esta semana… (y así
sucesivamente, dando la oportunidad al cliente de recordar la semana de una manera un
poco más detallada antes de administrar la ORS)”.

Después de esta administración inicial, la cual puede requerir una pequeña o una gran
cantidad de detalles pasados y explicación, es probable que no necesite proporcionar
mayor orientación en las sesiones subsecuentes; pero es una buena idea correr el riesgo
de “sobreentrenar” al cliente si existe alguna duda sobre qué tan bien él o ella puede estar
reteniendo su discusión inicial sobre cómo completar el formulario.

Puntuando la ORS

Al usar o hacer copias de la ORS para puntuar a mano, usted debe estar seguro que las
líneas tienen 10 centímetros de largo (10 cm). Para puntuar la ORS, determine la distancia
en centímetros (al milímetro más cercano, por ejemplo, “5,7”) entre el polo izquierdo y la
marca del cliente en cada ítem individual. Agregue los cuatro números juntos para
obtener el puntaje total. El puntaje puede ser trazado en un gráfico de papel (ver
Apéndice 1) o puede ser ingresado en una de las aplicaciones basadas en computadoras
que están disponibles. Las aplicaciones basadas en computadoras le permiten administrar,
anotar, agregar datos de la ORS y SRS en su computadora o tablet (por ejemplo, iPad).

Interpretando el Puntaje

La ORS es calificada en la sesión inmediatamente después que el cliente ha llenado el

formulario, y es trazada en el gráfico. En muchas agencias o aplicaciones informáticas, el
gráfico mostrará cómo el puntaje del cliente se compara con el punto de corte clínico (ver
sección 1 para una definición del punto de corte clínico). Los puntajes bajos en la ORS
corresponden a bajo bienestar (o aflicción alta). Tenga en cuenta que el puntaje promedio
ORS de admisión en establecimientos de tratamiento de cuidado de salud mental
ambulatorios es entre 18 y 19. El primer paso para interpretar el puntaje de admisión de
su cliente es simplemente describir al cliente qué es el rango de bienestar posible, y/o qué
significa el punto de corte clínico, y cómo el puntaje del cliente se relaciona con estos
puntajes. Por ejemplo, con un cliente que tiene un puntaje ORS total de 16,5 en la primera
sesión:

“He trazado su puntaje en el gráfico, y como puede ver, hay una línea punteada en 25. Lo
que sabemos es que generalmente las personas que puntúan bajo la línea punteada son
personas más propensas a buscar tratamiento. Son personas más propensas a decir, “Hay
cosas en mi vida que me gustaría cambiar; cosas que me están molestando”; y
generalmente las personas que puntúan por sobre la línea punteada son más como una
gran variedad de personas que no han decidido estar en tratamiento. Su puntaje está aquí,
en 16,5, por lo que usted está bajo la línea punteada, ¿eso le hace sentido? (el cliente
asiente). Entonces, venir aquí a verme… que se está sintiendo bastante mal, bastante
afligido. Un 16,5 en una escala de 0 a 40. ¿Parece correcto? ¿Coincide con cómo se está
sintiendo?

La última pregunta en ese ejemplo está diseñada para actuar como una reafirmación si el
puntaje les parece que coincide precisamente con su experiencia de bienestar.

Al usar una de las aplicaciones informáticas, también puede ver cómo el puntaje de su
cliente se compara con la “respuesta de tratamiento esperada” (ETR por sus siglas en la
oportunidad de evaluar si el resultado del inglés) generada por computador (ver Figura 1,
p. 6). La ETR le da al terapeuta y al cliente tratamiento es similar a la tendencia promedio
de cambio a través de un gran número de personas, o si la trayectoria de cambio de su
cliente es marcadamente diferente. La Sección 5 describe cómo integrar la
retroalimentación al cuidado. El Manual 3 de esta serie describe cómo usar diferentes
patrones de datos como guía de supervisión clínica.

Puntajes Sobre el Punto de Corte Clínico

Al hablar con los clientes que puntúan sobre el punto de corte clínico, siempre es
importante ser conscientes del riesgo de deterioro. Para prevenir el deterioro, aquí hay un
par de consejos para responder a puntajes por sobre el punto de corte clínico.

Hay un par de razones para puntajes de ingreso por sobre el punto de corte clínico en la
ORS. La razón más común para un puntaje por sobre el punto de corte clínico es que el
cliente es mandado a tratamiento. Esto será cubierto con más detalle en la Sección 6 de
este manual. Otra razón común para puntajes que caen sobre el punto de corte clínico al
ingreso es que el cliente quiere ayuda con un problema muy específico, uno que no
impacta la calidad de vida o funcionamiento general, pero no obstante es preocupante.
Dado el mayor riesgo de deterioro para personas ingresando a tratamiento por encima del
punto de corte clínico, los clínicos son aconsejados en contra del trabajo “exploratorio” o
“orientado a indagar”. El mejor enfoque en estas instancias, es uno cauteloso, usando los
métodos necesarios menos invasivos e intensivos para resolver el problema en cuestión.

Finalmente, menos frecuente, aunque desde luego no insólito, causas para altos ORS
iniciales incluyen: (1) personas de alto funcionamiento que quieren terapia para
crecimiento, autorrealización, y optimizar desempeño; y (2) personas que pueden tener
dificultades para leer y escribir o que no han entendido el significado o propósito de la
medida. En este último caso, se puede dedicar tiempo a explicar la herramienta de medida
y construir una “cultura de retroalimentación” o, en el caso de dificultades para leer o de
lenguaje, se puede administrar la versión oral (disponible en: scottdmiller.com). Para
personas de alto funcionamiento la prudencia está garantizada. Un enfoque tipo coaching
basado en las fortalezas enfocado en alcanzar objetivos específicos y medibles es
probablemente más útil mientras simultáneamente minimiza riesgo de deterioro.
 4) Administrando la SRS

Introduciendo la SRS a los Clientes

La manera en que el terapeuta introduce la Escala de Evaluación de la Sesión desempeña

un rol fundamental en la calidad de la retroalimentación obtenida y en la fortaleza de la
alianza terapéutica en sí misma. Al igual que la ORS, la SRS está diseñada no sólo para
medir sino para impactar positivamente sobre lo que mide a través de nuestro uso
cuidadoso de la información que proporciona. La SRS es administrada justo antes del
término de cada sesión, y es importante enmarcar la SRS enfatizando la importancia de la
relación en un tratamiento exitoso y fomentando la retroalimentación negativa. Muchos
clínicos se preguntan acerca de clientes que por razones culturales les resulta difícil dar
cualquier tipo de retroalimentación crítica a un profesional que ellos perciben estar en
una posición de autoridad. Los clínicos a menudo sugieren que los clientes se pueden
sentir incómodos y presionados por una invitación a proporcionar retroalimentación
crítica a alguien con el que se sienten especialmente humildes. Una manera de abordar
esto puede ser enmarcar la introducción de la SRS con una connotación positiva. En vez de
que los clientes sientan que les están preguntando “¿Qué está mal con el servicio que
recibí?”, el terapeuta puede preguntar, “¿Qué podría haber hecho que este servicio aún
más útil para usted?”. Este proceso puede ser descrito como una manera estándar de
hacer trabajo clínico, haciéndole más fácil al cliente ofrecer sus sentimientos, enmarcando
la retroalimentación como crítica para nosotros para asegurar que hacemos bien nuestro
trabajo.

El siguiente es un ejemplo de cómo introducir la SRS a sus clientes. Por favor use el
ejemplo para inspirarse a encontrar sus propias palabras al introducir las escalas a sus
clientes.

“Me gustaría pedirle que llenara un formulario adicional. Este se llama Escala de
Evaluación de la Sesión. Básicamente, esta es una herramienta que usted y yo usaremos
cada sesión para ajustar y mejorar la manera en que trabajamos juntos. Una gran
cantidad de investigación muestra que su experiencia de nuestro trabajo juntos (si se sintió
comprendido, si nos enfocamos en lo que era importante para usted, si el enfoque que
estoy adoptando le hace sentido y se siente cómodo con él) es un buen predictor de si
tendremos éxito. Quiero enfatizar que no estoy apuntando a un puntaje perfecto, un 10 de
10. La vida no es perfecta y yo tampoco. A lo que estoy aspirando es a su
retroalimentación acerca de hasta la cosa más pequeña, incluso si parece no ser
importante, de manera que podamos ajustar nuestro trabajo y asegurarnos de que no nos
alejemos del rumbo. Lo que fuera, le prometo que no lo tomaré personalmente. Estoy
siempre aprendiendo, y estoy curioso sobre lo que puedo aprender de recibir esta
retroalimentación por parte de usted que en su momento me ayudará a mejorar mis
habilidades. ¿Tiene esto sentido?

Puntuando la SRS
La SRS es puntuada de la misma manera que la ORS. Las líneas son (deberían ser) de 10
centímetros de largo (10 cm), y son anotadas en centímetros al milímetro más cercano
entre el polo izquierdo y la marca del cliente en cada ítem individual. Agregue los cuatro
números juntos para obtener el puntaje total. El puntaje puede ser trazado en un gráfico
de papel (Ver Apéndice 1) o puede ser ingresado en una de las aplicaciones de
computador que están disponibles. Las aplicaciones informáticas le permiten administrar,
anotar, y agregar datos de la ORS y SRS en su computador o tablet (por ejemplo, iPad).

Interpretando el Puntaje

La investigación hasta la fecha sobre la SRS muestra que la mayoría de los clientes
obtendrán 9 o más máximo de 10 en cada línea (Miller & Duncan, 2000). Si hacen esto en
las cuatro líneas, el puntaje total sería 36 o más, máximo de 40. Este puntaje es referido
como el punto de corte de la SRS y es representado por la línea punteada en el gráfico SRS
(ver figura 1, p. 6). Si el cliente puntúa sobre 36, es importante tener en cuenta que este
puntaje no confirma que usted tiene una alianza fuerte con su cliente. Puede significar
esto o puede significar que en este punto en la terapia, él o ella no se siente lo suficiente
seguro(a) con nosotros para darnos una retroalimentación negativa. La mejor respuesta a
un puntaje sobre 36 es agradecer al cliente por la retroalimentación y agregar que
realmente apreciarías si el cliente te hiciera saber si más tarde él o ella piensa enalgo
sobre la sesión que le gustaría que usted cambiara un poco.

Los puntajes que caen en 36 o menos son considerados “causa de preocupación” y

debería ser discutido con los clientes previo al término de la sesión. También se ha
considerado que descensos de un punto en los puntajes SRS de sesión a sesión están
asociados con resultados deficientes en la terminación, incluso cuando el puntaje total
consistentemente cae sobre 36, y por lo tanto debería ser discutido con los clientes
(Miller, Duncan, & Hubble, 2007). En resumen, la SRS ayuda a los clínicos a identificar
problemas en la alianza (por ejemplo, malentendidos, desacuerdos sobre los objetivos y
métodos), previniendo así el abandono o deterioro del cliente.
Cualquiera sea la circunstancia, la apertura y transparencia son centrales para para
conseguir exitosamente retroalimentación valiosa en la SRS. Cuando el puntaje tota cae
bajo 36, por ejemplo, el terapeuta puede fomentar la discusión diciendo:

“Gracias por el tiempo y atención que se tomó para llenar la SRS. Su experiencia aquí es
importante para mí. Llenar la SRS me da una oportunidad de revisar, una última vez, antes
que terminemos hoy para asegurarme que estamos en sintonía. Que esto está
funcionando para usted. La mayor parte del tiempo, alrededor del 75% en realidad, las
personas puntúan 37 o más. Y hoy, su puntaje cayó a (un número 36 o menor), lo que
puede significar que necesitamos considerar realizar algunos cambios en la manera que
estamos trabajando juntos. ¿Qué piensa sobre esto?

Cuando los puntajes han disminuido un punto comparado con la visita anterior, el clínico
puede explorar las posibles razones diciendo:

“Muchas gracias por estar dispuesto(a) a darme esta retroalimentación. Como le he dicho
antes, este formulario es sobre cómo resultó la sesión; y la semana pasada (usando el
gráfico para mostrar los resultados) sus puntajes totalizaron (“X”). Esta semana, como
puede ver, el total es (“X-1”). Por pequeño que eso pueda parecer, la investigación ha
demostrado en realidad que la disminución en un único punto puede ser importante.
¿Alguna idea acerca de qué fue diferente hoy en relación a la visita anterior y qué, si hay
algo, podríamos necesitar cambiar?”.

Finalmente, cuando un ítem en particular en la SRS es calificado más bajo en relación a los
demás ítems, el terapeuta puede indagar directamente sobre ese ítem independiente de
si el puntaje total es sobre el punto de corte:

“Gracias por tomarse este formulario tan en serio. Verdaderamente ayuda. Realmente
quiero asegurarme que estamos en la misma sintonía. Analizar la SRS me da una
oportunidad de asegurarme que no estoy pasando algo importante por alto o yendo en la
dirección contraria con usted. Al mirar la escala, he notado aquí (mostrando el formulario
completado al cliente), que su marca en la pregunta sobre “enfoque y método” es más
bajo en comparación a las demás. ¿Qué me puede comentar sobre eso?”.

Al buscar retroalimentación a través de la SRS, es importante formular preguntas duna

manera “específicas a las tareas” cuando sea posible. La investigación muestra, por
ejemplo, que las personas son más propensas a proporcionar retroalimentación cuando
no es percibida como una crítica a la otra persona sino sobre conductas específicas (Coyle,
2009; Ericsson, Charness, Feltovich, & Hoffman, 2006). Por ejemplo, en lugar de preguntar
de manera general sobre cómo resultó la sesión o cómo el cliente se sintió acerca de la
visita, el terapeuta debería plantear preguntas de una manera que fomente sugerencias
concretas y específicas para alterar el tipo, curso, y entrega de servicios:

 “¿Hoy hablamos sobre los temas correctos?”

 “¿Cuál fue la cosa menos útil que pasó hoy?”
 “¿Mis preguntas tuvieron sentido para usted?”
 “¿Fallé en preguntarle algo que considera importante o sobre la que deseaba hablar
pero no lo hizo?”
 “¿La sesión fue muy (corta/larga/simplemente bien) para usted?”
 “¿Mi respuesta a su historia le hizo sentir que comprendí lo que me estaba diciendo, o
necesita que le responda de manera diferente?”
 “¿Hay algo que pasó (o no pasó) hoy que le causaría no retornar la próxima vez?”

|Ejemplo de Caso|

Sarah ha buscado asesoramiento para decidir si sigue o no con su matrimonio. Ella

mencionó en la primera sesión un período en su infancia cuando, debido a la separación
de sus padres, pasó cuatro años bajo el cuidado de un tío y tía y fue separada de los
hermanos. En la sesión 4, la terapeuta se refirió a esto y dedicó alrededor de media hora
de la sesión preguntando a su cliente sobre esta fase de su vida. Sarah dijo que fue bien
cuidada y se sintió acogida durante este tiempo; y aunque extrañó a sus hermanos y
hermanas, ella siente ahora que esto hizo que los valore más y ahora son muy cercanos.

Al final de la sesión 4, el puntaje SRS del cliente es 34,5. Esto se compara con puntajes de
38 o más en sesiones anteriores. La terapeuta mira las líneas individuales y nota que la
línea superior “Relación” varió de 9,8 en la última sesión a poco menos de 8 en esta
sesión.

Sobre la base de esta disminución en el puntaje, la terapeuta le pregunta a Sarah sobre

esto. Sarah se refiere a las consultas sobre su vida temprana. Ella siente que la terapeuta
no la escuchó ni comprendió tan bien como en sesiones anteriores porque ella parecía
asumir que la separación de la familia y el tiempo con su tío tía debe haber sido muy
desagradable y traumático cuando, en su experiencia, no lo fue. Ella afirma que quiere
que el trabajo futuro se enfoque con mayor profundidad en la situación presente. La
terapeuta se disculpa por persistir con un tema que Sarah claramente siente que ha
afrontado y no es visto por ella como relevante a la situación presente. Ella promete que
las sesiones futuras se enfocarán predominantemente en la situación actual tal como lo
solicitó. Al mismo tiempo, la terapeuta también verificó con Sarah sobre si sería apropiado
comprobar con ella si la terapeuta sintió que su actual proceso de toma de decisiones
estaba siendo afectado por experiencias pasadas. Ella asiente. Sarah tiene dos sesiones
más, manteniendo el foco en aspectos de su situación presente después de lo cual ella
toma su decisión acerca de su matrimonio, y termina la terapia por mutuo acuerdo con la
terapeuta. Los puntajes RSR retornaron al rango 38/39.

|Ejemplo de Caso|

Steve ha buscado asesoramiento porque se ha vuelto cada vez más irritable y mal genio
con otros miembros de la familia. Su esposa le ha dicho que está comenzando a
cuestionarse el futuro de su relación debido a los arrebatos de ira dirigidos hacia ella y los
hijos. Un amigo le ha sugerido a Steve que está sufriendo de depresión y se pregunta si su
irritabilidad es una expresión de esto.

El terapeuta somete a Steve a cierto stress y técnicas de manejo de ira y explora, a pedido
de Steve, los posibles significados y razones de su rabia y depresión.

A la sesión 3, Steve llega visiblemente descompensado simplemente por haber tenido una
discusión importante con su hijo de 14 años de edad. La mayor parte de esta sesión es
dedicada a analizar la conducta de su hijo y a cómo Steve puede comprenderlo y
manejarlo mejor.

En las primeras dos sesiones, ha puntuado la SRS en un máximo de 40 pero al final de la

sesión 3 él puntúa la línea de objetivos y temas en 7. Aunque el puntaje de 10 en las otras
tres áreas empujó a Steve al punto de corte, su terapeuta le pregunta acerca del bajo
puntaje en esta línea. Después de una pausa, Steve dice que ha dedicado la mayor parte
de la sesión a hablar sobre los temas de su hijo cuando su razón para venir era abordar los
suyos. El terapeuta le pregunta si en el futuro le gustaría que fuera más directivo con él y
traerlo de vuelta a sus razones por asistir a la terapia si se sale del camino nuevamente.
Steve le dice que le gustaría que hiciera esto. En las sesiones futuras, el terapeuta es
cuidadoso de recordarle a Steve si se ha alejado del camino y de ayudarlo a reenfocarse
en las razones para asistir a la terapia. Los puntajes SRS de Steve vuelven a 40, su puntaje
ORS aumenta y dice que está menos propenso a la rabia y más feliz por la manera en que
se está relacionando con su familia.
Es importante notar aquí que no hay reglas generales de práctica terapéutica que se puedan
extraer de estos ejemplos de casos. La terapeuta de Sarah no sacó de enseñanza de la
retroalimentación de Sarah que nunca es buena idea explorar los efectos de la vida temprana de
un cliente en su situación actual. Ella simplemente aprendió que no fue útil hacer esto con Sarah
en ese momento. Del mismo modo, el terapeuta de Steve su experiencia no le dejó como lección
que debe ser directivo con todos sus clientes y no permitirles desviarse de sus objetivos
especificados. Él aprendió que este cliente que hiciera esto con el fin de obtener el máximo
provecho de esta experiencia de terapia en particular. En otras palabras, siempre es importante
recordar que la retroalimentación de la SRS es relevante sólo en la persona que entrega y en qué
contexto es entregada.
 5) Integrando la Retroalimentación a la Atención

Acuerdo de Entrega de Servicios ICCE

El “Acuerdo de Entrega de Servicio” ICCE (ver Apéndice 3) está diseñado para ser
completado junto a la persona en tratamiento en el momento en que los servicios son
entregados. Al reunirse por primera vez con los clientes, el primer documento a ser
completado después de la administración de la Escala de Medición de Resultados (ORS
por sus siglas en inglés) es el “Acuerdo de Entrega de Servicios” ICCE (ICCE SDA por sus
siglas en inglés).

Consistente con los principios del FIT, el propósito del ICCE SDA es asegurar que el
tratamiento es organizado alrededor de los intereses, motivaciones, objetivos, y
preferencias de la persona buscando los servicios. Preocúpese de usar el lenguaje y
palabras de la persona en tratamiento, evitando términos o jerga diagnóstica y de
tratamiento.

Como ejemplo, considere un hombre que se presenta para tratamiento porque su pareja
lo ha amenazado de abandonarlo si no deja de tomar. Al consultárselo, él enseguida
admite que el alcohol es un problema. Al mismo tiempo, su razón/motivación manifestada
para solicitar los servicios es “evitar que su esposa se vaya”. Por lo tanto, en la casilla
“Razones/motivaciones manifestadas por el consumidor para solicitar los servicios”, el
profesional escribiría, “Evitar que su esposa se vaya” o “Mantener su matrimonio”.

El mismo principio es usado al llenar “Objetivos/intención/propósito/preferencias

acordadas por los servicios”. Utilizando el ejemplo del hombre que se presenta para
tratamiento debido a que su pareja lo ha amenazado de abandonarlo si no deja de beber,
un objetivo potencial podría ser “disminuir el con consumo de alcohol a una cantidad que
es aceptable para mi esposa”. Con esta afirmación, el objetivo está directamente
relacionado a la motivación manifestada del hombre por solicitar los servicios en lugar de
a la interpretación del proveedor para fines terapéuticos.

Volviendo una vez más al ejemplo del hombre que espera salvar su matrimonio, el clínico
escribiría los servicios específicos que constituirían el tratamiento en la casilla
“Medios/métodos acordados” (incluyendo tipo, frecuencia, proveedor). Por ejemplo,
“Sesiones individuales semanales enfocadas en estrategias de reducción de daños y de
control de consumo de alcohol” o “Asistencia a tres reuniones de Alcohólicos Anónimos
por semana”.
El clínico marca en el formulario que ha explicado el proceso de retroalimentación al
cliente. Una vez completado, el ICCE SDA es firmado tanto por el proveedor del servicio
como por la persona que está solicitando el servicio.

La Nota de Progreso del ICCE

Consistente con los principios del FIT, el propósito de la Nota del Progreso del ICCE está
diseñado para asegurar que cualquier servicio ofrecido es informado por
retroalimentación continua sobre el resultado de tratamiento y la alianza entre el
proveedor y el receptor de los servicios.

Determinar si los servicios están funcionando es fundamental para el Tratamiento Basado

en la Retroalimentación. Como resultado, la ORS debe ser administrada en o cerca del
comienzo de cada una de las sesiones o “unidad de servicio”. El profesional debe también
determinar si los puntajes en la ORS indican que la persona bajo cuidado está haciendo
progresos.

Los puntajes de la ORS pueden subir, bajar, o mantenerse igual, indicando mejora,
deterioro, o mantenimiento de progreso, respectivamente. Si los puntajes han aumentado
desde la medición anterior, el proveedor detalla la naturaleza de la mejora y cómo fue
abordado el progreso durante la visita. En el caso de mejora en los puntajes en el
tratamiento de una persona con depresión, por ejemplo, el terapeuta podría escribir, “El
cliente afirma que se levantó en lugar de quedarse acostada en la cama al poner su
despertador”. En el caso de deterioro, el terapeuta podría escribir, “El cliente reporta que
puntajes más bajos son el resultado de experimentar más aislamiento durante la semana”
o “de haber sido incapaz de despertarse y salir de la cama a pesar de haber puesto la
alarma como se recomendó en la última visita”. La clave es documentar la razón de los
resultados en términos concretos y específicos, tanto como sea posible.

En la casilla “Plan entre sesión”, el plan desarrollado por el proveedor y el receptor de los
servicios durante la visita dirigida a reforzar el progreso, mantener avances, o abordar el
deterioro es resumido. Nuevamente, la clave es proporcionar acciones concretas y
específicas que serán adoptadas por el cliente, proveedor, o ambos. En el caso de la
persona deprimida cuyos puntajes ORS fueron peores que la visita anterior, el terapeuta
podría escribir, “Se agendará una cita con el (médico, psicólogo, etc.) para evaluar
potencial (enfermedad física, medicaciones, evaluación psicológica, etc.)”. Si se logra
progreso, el terapeuta describe lo que el cliente hará entre las visitas para mantener o
consolidar los cambios.
Hacer un seguimiento del estatus de la relación entre el proveedor y el receptor de los
servicios de tratamiento es un componente vital del Tratamiento Basado en la
Retroalimentación. Como resultado, la SRS debe ser administrada al final de cada una de
las sesiones o “unidad de servicio”. El profesional también debe determinar si los puntajes
en la SRS indican si un problema existe en la relación. Puntajes bajo 36 siempre deberían
ser discutidos así como también los puntajes que han disminuido (incluso por un único
punto) en comparación con la medición anterior. Como resultado, el proveedor también
debería indicar si los puntajes bajo 36 o aquellos que han disminuido (incluso por un único
punto) en comparación con la medición anterior fueron abordados directamente con el
cliente antes de finalizar la sesión.

Una vez completada, la Nota de Progreso del ICCE es firmada tanto por el proveedor del
servicio como por la persona que lo solicita.

La ORS y la SRS son Herramientas de Diálogo

El principal propósito de la ORS y la SRS es proporcionar al terapeuta con información que

puede ser investigada más adelante. La ORS y la SRS son herramientas de diálogo que
informarán y mejorarán la manera en que el terapeuta se enfoca en el resultado y en la
alianza del servicio proporcionado. Tener un gráfico que esté disponible tanto para el
cliente como para el terapeuta permite una conversación abierta y transparente que
incluye la perspectiva del cliente en las decisiones sobre la prestación del servicio. Esto
asegurará que el servicio sea ajustado y adaptado en respuesta a la retroalimentación del
cliente y a la conversación entre el cliente y el terapeuta. El gráfico de los puntajes de la
ORS y la SRS resultará en patrones del progreso y desarrollo en el tiempo que puede
estimular hipótesis e ideas que pueden ser exploradas para asegurarse que el cliente está
recibiendo la ayuda que él o ella desean. El conocimiento de patrones específicos también
hará posible que el terapeuta responda si hay señales de “amenazas” al resultado o
alianza del tratamiento (y riesgo de abandono), y puede ser usado para informar la
decisión de buscar asesoría en un caso particular. En este sentido, la ORS y la SRS pueden
ser vistas como instrumentos de garantía de calidad. El Manual 3 detallará algunos de los
patrones más comunes y describe maneras de responder a estos patrones en supervisión.
 |Ejemplo de Caso|

Mia tiene 24 años de edad y busca orientación debido a una depresión severa. El puntaje
de ingreso de Mia en la ORS es 7,5 (un puntaje significativamente más bajo que el
promedio, lo que hace que el terapeuta compruebe sobre pensamientos e intenciones
suicidas) y por las siguientes tres sesiones sus puntajes están bajando a 1,2 en la ORS (ver
figura 2, p. 27). Mia no tiene pensamientos o intenciones suicidas. En la SRS Mia puntúa
entre 39,5 y 40 en cada sesión y expresa alivio de que “Finalmente estoy viendo a alguien
que entiende mi dolor”. Durante las tres primeras conversaciones, el terapeuta ha
revisado con Mia regularmente su bajo ORS, y Mia ha dicho que está segura que el cambio
llegará, pero “cosas como ésta toman tiempo”. En la sesión 4, el terapeuta dedica un poco
más de tiempo en abordar con Mia los puntajes en la ORS:

Terapeuta: “Me gustaría hablar con usted un poco más acerca de la maneras en que están
las cosas en su vida, y cómo se ha estado sintiendo estas últimas semanas, y cómo nuestro
trabajo está influenciando la forma en que se está sintiendo, ¿le parece bien esto?” (Mia
asiente con la cabeza mientras llora). “Entonces, pareciera que en realidad las cosas han
empeorado para usted desde que comenzó a venir… ¿esto tiene sentido?” (Mia asiente,
todavía llorando). “Hay un par de cosas que se me vienen a la mente acerca de esto… y un
par de cosas que considero un poco preocupantes que me gustaría revisar con usted…
Primero que todo, como puede ver, el sistema nos está diciendo que la mayoría de las
personas en tratamiento habrán experimentado progreso después de cuatro sesiones… y
su puntaje está bajo esta línea roja diciéndonos que no está obteniendo la ayuda de
nuestras conversaciones como se esperaría… Y me preocupa que continuar así evite que
reciba la ayuda que desea… ¿esto tiene sentido?”.

Terapeuta: “Sí… entonces realmente no hemos hablado sobre cosas de una manera que la
ayuden a levantarse de la cama y ayudarla a que su vida funcione… (Mia asiente).
Entonces me pregunto un par de cosas… Me pregunto si quizás venir a verme no es
suficiente… que tal vez necesitamos hablar sobre qué más podría hacer que la pueda
ayudar a salir de la cama… (Mia asiente). Y también estoy pensando que usted y yo
necesitamos averiguar qué temas para usted serán más útiles de discutir con el fin de que
usted sienta que recupera algo de energía… ¿tiene esto sentido?”.

Mia: “Sí… Necesito que estemos más enfocados en el futuro… habla sobre lo que puedo
hacer para salir de la casa, lo que puedo hacer para conocer más personas y salir más…
Creo que el asunto con mi mamá probablemente no me va a ayudar mucho…”.
Terapeuta: “Entonces me pregunto… si le damos una oportunidad a estas nuevas ideas…
hablar más sobre el futuro y salir y ver más personas… y si averiguamos maneras para que
usted tenga más apoyo para salir de la cama… ¿cuánto tiempo cree que necesitaríamos
reunirnos para ser capaces de ver si estamos por buen camino con estas ideas nuevas?”.

Mia: “Pienso que quizás tres o cuatro semanas más está bien… luego las cosas TIENEN que
estar mejor…”.

Comentario: El terapeuta se asegura de revisar las interpretaciones del gráfico con el

cliente y lo invita a una conversación acerca de ajustar el servicio a la luz del deterioro en
la ORS. El terapeuta también se asegura de negociar un plazo para probar las nuevas ideas
para dar espacio a la posibilidad de tener una nueva conversación dentro de 3-4 semanas
si el cliente todavía no está experimentando progreso.

Figura 2: Mujer de 24 años de edad vista en orientación ambulatoria una vez a la semana.

|Ejemplo de Caso|

Robert es un muchacho de 19 años de edad y busca orientación porque quiere mudarse

de la casa de sus padres y volverse más independiente. Se siente inseguro, especialmente
porque es difícil para él desarrollar amistades con sus pares. Tiene miedo de terminar solo
y deprimido si se muda. Su puntaje de ingreso en la ORS es 21,5 (ver Figura 3, p. 29), y en
la segunda sesión él experimenta una gran mejora (ORS 29,5) que cruza el percentil 75° (la
línea azul), seguido de una caída en la sesión 3 (ORS 25,1). En la sesión 5 su puntaje en la
ORS (31,2) cruza el percentil 75° nuevamente, y el terapeuta usa esta información para
hablar un poco más en detalle con Robert sobre la interpretación del puntaje:

Terapeuta: “Parece que tu puntaje realmente ha aumentado desde la semana pasada”

(Robert asiente). “Entonces ¿qué le da sentido a este progreso… que ha estado pasando
desde nuestra última conversación?”.

Robert: “Bueno, en realidad ha sido una muy buena semana… Fui invitado a una fiesta el
viernes… y generalmente digo que no a las fiestas porque me siento tan incómodo en las
fiestas… pero intenté pensar sobre las cosas que usted y yo hemos hablado… y dije que sí…
Fue realmente aterrador y estaba TAN nervioso… pero me mantuve recordándome ‘Puedo
irme a casa cuando yo quiera, no tengo que quedarme si no me gusta’, y eso me ayudó
mucho. Y luego, en la fiesta, estuvo realmente divertido… Hablé con algunos de los
muchachos del club de basquetbol… y fue realmente fácil hablar con ellos y estaban
familiarizados con muchas cosas que me gustan… así que hablé con este tipo durante
bastante tiempo y nos pusimos de acuerdo para juntarnos de nuevo… y también me tomé
unas cervezas… (risas)… bastantes cervezas… y me divertí… Eso nunca había pasado
antes…”.

Terapeuta: “Wow… parece que realmente te desafiaste… y que has hecho lo que has
querido hacer durante mucho tiempo… que has vivido una vida normal de un chico de 19
años de edad…” (Robert sonríe). “…entonces, volviendo a tus puntajes que cruzaron la
línea azul… sobre los que hablamos al principio que habían aumentado… y eso nos está
diciendo que lo que ha pasado desde la semana pasada es realmente un gran cambio… y
realmente parce un gran cambio… entonces lo que tú y yo necesitamos recordar es que
estos cambios realmente grandes podrían no ser posibles de sostener en el largo plazo…
que tal vez los puntajes caerán un poco con el tiempo y estarán cerca de la línea verde”
(Robert asiente). “Por lo que me preguntaba que tal vez tendría sentido para nosotros
hablar un poco sobre qué estrategias tienes si las cosas empiezan a dificultarse un poco…
de manera que te puedas aferrar al cambio tanto como sea posible… ¿tendría eso
sentido?”.

Robert: “Sí… me gustaría eso… realmente quiero aferrarme a esto lo más posible…”.
Comentario: El terapeuta se asegura de conectar los puntajes a las experiencias del cliente
pidiéndole interpretar y explicar los desarrollos en el gráfico. También, el terapeuta usa
los percentiles para informar la discusión sobre el progreso y cómo alcanzar cambios
sustentables. Esto también prevendrá que el cliente se sienta muy desalentado si los
puntajes caen en las siguientes sesiones.

Figura 3: Muchacho de 19 años de edad visto en una consulta ambulatoria una vez por semana

Directrices Generales
Existen ciertas directrices generales que guían ritmo del diálogo de la ORS y la SRS con los
clientes. Estas reglas buscan servir de directrices, pero nunca pueden reemplazar el juicio
del clínico sobre la situación del cliente o la explicación de los puntajes.

Conversación “de Revisión”

Si hay una falta de progreso en la ORS, se recomienda tener una conversación “de
revisión” con el cliente en la sesión 3 o 4. El propósito de esta conversación es explorar
los elementos de la alianza (preferencias, objetivos, medios, y vínculo) para investigar
posibles ajustes del tratamiento para mejorar la posibilidad de un buen resultado para el
cliente Esta conversación sirve de propósito de prevenir que el cliente abandone el
tratamiento debido a la falta de progreso, para mantener al cliente comprometido en la
alianza con el terapeuta y ayudar al cliente a resolver cómo alcanzar sus objetivos que lo
llevaron a buscar tratamiento. En este punto también es una opción para el clínico
buscar una opinión con un colega o supervisor para tener nuevas ideas sobre cómo
ayudar al cliente.

Conversación “Última Parada”

Si hay una falta de progreso en la ORS en la sesión 6-7 es recomendado tener una
conversación más seria con el cliente sobre el tratamiento. En este punto la probabilidad
de un buen resultado disminuye, y el riesgo de continuar un tratamiento inefectivo y
crear una relación de dependencia aumenta. El objetivo de esta conversación es explorar
ideas para cambiar los servicios, ya sea agregando otros elementos al tratamiento o
cambiando el proveedor. También es recomendable que el clínico busque aportes de
pares o de un supervisor sobre el caso para obtener más ideas sobre qué otras opciones
podrían estar disponibles para un cliente en particular.

Fracasando Exitosamente
Si la alianza decae dramáticamente, o si los puntajes están descendiendo, es importante
que el clínico responda inmediatamente explorando las razones el repentino o lento
descenso de los puntajes. También es importante elaborar un plan sobre cómo retomar
el rumbo con el cliente para incrementar la probabilidad de obtener un buen resultado y
disminuir el riesgo de deserción. Para ejemplos de conversaciones sobre la alianza puede
revisar la sección 4.

|Ejemplo de Caso|

Diane tiene 20 años de edad y busca orientación debido a la depresión.Perdió a su madre

hace dos años que murió repentinamente de una hemorragia cerebral. Vive en casa con
su padre, pero describe su relación como distante y fría. Diane puntúa 15,4 en la ORS en el
ingreso. Durante las tres primeras sesiones el terapeuta trabaja desde una hipótesis de
que la depresión es en realidad aflicción que sigue después de la muerte de su madre.
Diane está interesada en explorar las diferentes técnicas para lidiar con el dolor, y le gusta
trabajar con el terapeuta (SRS alrededor de 38,5). Pero sus puntajes ORS no están
progresando. En la sesión 4, el terapeuta tiene una conversación “de repaso” con Diane:

Terapeuta: “Entonces, mirando tu gráfico, parece que a pesar de nuestros esfuerzos para
trabajar en aliviar tu tristeza hablando sobre tu madre, no te está sintiendo mejor que
cuando empezamos a trabajar juntos… ¿tiene eso sentido?”.

Diane: “Sí… es como si la tristeza no se fuera… y de alguna manera se siente como si en

realidad no estoy tan aproblemada con la muerte de mi mamá… está bien hablar sobre
ella, pero no es de donde realmente vienen los problemas, creo…”.

Terapeuta: “Ok… entonces suena a como si tuvieras una sentido de que los problemas
viene de otra parte… ¿tienes una idea sobre qué podríamos necesitar hablar en lugar de
tu madre, para hacer que tu tristeza se vaya?”.
Diane: “Bueno… no estoy segura… sólo se siente como si el verdadero problema es mi vida
aquí y ahora… no el pasado… Soy muy infeliz viviendo en casa con mi papá porque
realmente no parece preocuparse por mí… es como si nadie se preocupara realmente por
mí… y eso duele… (llorando)”.

Terapeuta: “Ok… entonces ¿parece que tiene más sentido para nosotros hablar sobre
cómo las cosas están en tu vida en este momento… y cómo las cosas pueden mejorar en tu
vida avanzando? “(Diane asiente). “¿Entonces piensas que quizás tendría sentido hablar
sobre tu relación con tu padre… y quizás invitarlo a unirse a nosotros a una conversación
sobre eso?”.

Diane: “Ya sabe… después que mi mamá murió… mi papá realmente cambió… solíamos ser
mucho más cercanos cuando mi mamá todavía estaba aquí… en realidad la gente siempre
decía que yo era la niña de papá… Yo creo… realmente me gustaría que papá viniera… no
sé si estaría dispuesto a venir…”.

Terapeuta: “Bueno, quizás deberíamos llamar a tu padre en este momento para ver si
estaría dispuesto a participar en nuestra conversación la próxima semana”.

|Ejemplo de Caso|

Stacey tiene 18 años y busca orientación debido a una severa anorexia. Stacey puntúa 11,5
en la ORS en el ingreso. A pesar de diferentes intentos de cambiar y ajustar el tratamiento,
Stacey todavía puntúa 11 en la ORS en la sesión 6, y el terapeuta inicia una conversación
“última parada”:

Terapeuta: “Pareciera que las cosas no han cambiado para ti a pesar de todos tus
esfuerzos para escapar de la anorexia… si miras el gráfico parece que tu puntaje de hoy es
casi exactamente el mismo que tu puntaje la primera vez hablamos (los puntos en los dos
puntajes en el gráfico)… ¿tiene esto sentido?”.

Stacey: “Sí… es como… hablamos sobre todas estas cosas importantes… pero cuando llego
a la casa, la anorexia me golpea… y todo sobre lo que hablamos aquí parece estar
equivocado… y simplemente termino pensando que está equivocado en todas las cosas
que dice… y después de todo decido no comer…”.
Terapeuta: “Correcto… en realidad parece que venir aquí una vez a la semana
simplemente no es suficiente para apoyarte en tu lucha contra la anorexia… es casi como
si mi influencia durara… cuánto… ¿un par de horas?... y luego la anorexia está de vuelta”.

Stacey: (Risas) “En realidad son alrededor de 12 horas… y algunas de las cosas que dice
parecen quedarse conmigo incluso si la anorexia regresa… pero pienso que necesito a
alguien que se siente conmigo cuando como… porque son esas comidas las que me están
realmente matando…”.

Terapeuta: “”Eso suena correcto… y sabes que yo no puedo ayudarte con eso… no puedo
proporcionarte ese nivel de apoyo… probablemente el mejor lugar en el que puedes estar
para conseguir ese nivel de apoyo sería en una clínica hospitalaria de trastornos
alimenticios… ¿qué te parece eso?”.

Stacey: “En realidad no me gusta la idea de no venir a verlo… me gusta hablar con usted y
pienso que usted realmente me entiende…”.

Terapeuta: “También me gusta hablar contigo… pero simplemente estoy preocupado

porque no tienes ninguna mejora… y preocupado de que si continuamos trabajando juntos
en realidad puedo estar parándome en el camino que te lleva a ponerte mejor… porque
venir aquí se interpondrá en el camino de que seas derivada a otro tipo de tratamiento…”.

Stacey: “Sé que está en lo correcto… es sólo que… simplemente es difícil…”.

 6) Trabajando de una Manera Basada en la
Retroalimentación con Parejas, Familias y Niños, y
Clientes Obligados

Trabajo con Parejas Basado en la Retroalimentación

Usar la alianza y las medidas de resultados en trabajo de parejas puede ser más
complicado que en sesiones individuales pero también puede abrir más posibilidades.
Puede ser más complicado porque la pareja puede no estar de acuerdo sobre el progreso
que están haciendo y sobre si el terapeuta y la terapia están satisfaciendo sus
necesidades. Puede abrir posibilidades porque la discusión que el terapeuta inicia
alrededor de las diferentes percepciones de la pareja puede guiarlos a una comprensión
más profunda de la experiencia de cada persona y de la interacción entre ellos.

La ORS es una herramienta muy valiosa en trabajo de parejas cuando es integrada en el

trabajo de cada sesión. El siguiente ejemplo ilustra esto:

1) En una sesión de ingreso, uno puntúa por sobre el punto de corte clínico mientras el
otro puntúa bastante más bajo que el punto de corte clínico. El terapeuta se sentirá
inmediatamente curioso por esta diferencia y querrá explorar la razón de por qué sus
percepciones son tan diferentes. Esta discusión puede ser de un gran valor para el
terapeuta para comprender las diferentes posiciones y percepciones que los clientes están
experimentando y expresando.

2) Después de cinco sesiones, el gráfico ORS para uno de los integrantes de la pareja
muestra un cambio clínico significativo mientras que el otro no muestra cambio o muestra
un ligero deterioro. La discusión con el cliente que no experimenta cambio positivo puede
llevarse a cabo en conjunto con su pareja, quien a su vez puede identificar temas que
necesitan abordados ya sea entre los clientes o entre el cliente que no mejora y el
terapeuta.

La ORS también puede ser usada creativamente en orientación de parejas. Al igual que en
la orientación individual, estamos principalmente interesados en la retroalimentación
negativa y cómo ésta puede funcionar como corrección del proceso de terapia. En
orientación de parejas, la pareja del cliente puede ser involucrada en la discusión y
solicitarle su opinión sobre lo que el terapeuta puede necesitar cambiar con el fin de
satisfacer de mejor manera las necesidades de esta persona. También puede funcionar
como una buena guía en cuanto a cómo el terapeuta está manteniendo la imparcialidad
en la percepción del cliente. Una combinación de SRS positiva y negativa alerta al
terapeuta de la posibilidad de que él o ella está lidiando con una "alianza dividida” lo que
se ha demostrado estar asociado con resultado negativo. La discusión post SRS
proporciona la oportunidad al terapeuta de reestablecer la neutralidad a los ojos de los
clientes.

Otro factor en la terapia de parejas es la percepción de un cliente de la alianza que el

terapeuta tiene con su pareja. Esto puede ser importante por varias razones. El cliente
puede sentir que el terapeuta está siendo excesivamente amable con la posición de la
pareja y por ende alineándolo en contra del cliente o puede estar ansioso y esperando que
el terapeuta pueda conectarse bien con su pareja de manera que la pareja permanezca
involucrada en el proceso de terapia. De cualquier manera, la discusión después de
administrar y puntuar la SRS puede permitir que estas percepciones sean expresadas y
respondidas.

|Ejemplo de Caso|

Considere el siguiente ejemplo de una reciente primera sesión de terapia de parejas

donde utilizar la SRS ayudó a prevenir que uno de los miembros de la diada abandonara el
tratamiento. Al finalizar la vista, tanto el hombre como la mujer completaron la
herramienta de medición. Ambos puntajes divergieron significativamente, no obstante,
con los del marido cayendo bajo el punto de corte clínico. Cuando el terapeuta preguntó,
el hombre respondió, “Sé que mi esposa tiene ciertas opiniones sobre el sexo, incluyendo
que sólo quiero sexo regularmente para satisfacer mis necesidades físicas. Pero la manera
en que discutimos esto hoy me deja sintiéndome como algún tipo de ‘monstruo’
manejado por necesidades primitivas”. Cuando el terapeuta preguntó en qué debería
haber sido diferente la sesión para que el hombre se hubiera sentido comprendido, él
indicó que tanto su esposa como el terapeuta supieran que el sexo no tenía nada que ver
con satisfacer impulsos primitivos sino que para él era un lugar para sentir una conexión
cercana y profunda con su esposa así como también un momento en el que él sentía
verdaderamente amado por ella. La mujer expresó sorpresa y felicidad a los comentarios
de su pareja. Todos acordaron continuar la discusión en la siguiente visita. Cuando el
hombre se levantó para marcharse, dijo, “En realidad no creo que hubiera estado de
acuerdo en volver si no hubiéramos hablado de esto. Me hubiera ido de aquí sintiendo
que ninguno de los dos comprendió cómo me sentía. Ahora, espero con ansias la próxima
vez”.
Trabajo con Familias y Niños Basado en la Retroalimentación

Al trabajar con niños, el terapeuta usa la CORS y la CSRS (ver sección 1). Estos formularios
están diseñados para niños de edades entre 6 y 12 años aunque esta no es una regla firme
y rápida. Como los niños y personas jóvenes de la misma edad pueden estar en diferentes
niveles de madurez, habrá de 11 y 12 años de edad que se sienten más cómodos con la
versión adulta mientras puede haber de 13 y 14 años que prefieren la versión infantil. Los
puntajes de estas mediciones pueden ser evaluados, monitoreados, y discutidos con el
cliente, tal como en la versión adulta.

A menudo, los niños son vistos en el contexto de toda su familia, y los niños
frecuentemente se presentarán a orientación debido a los padres u a otro adulto como
por ejemplo, un profesor, que creen que ellos lo necesitan. La clave es dilucidar qué
puntaje ORS será la mejor medida del progreso del tratamiento. En algunos casos, todos
en la familia están ahí porque experimentan angustia, y en este caso cada miembro de la
familia puntúa la escala evaluando su propio funcionamiento.

En otras situaciones el niño es el “problema identificado” y en esta situación la CORS

puede ser entregada al niño y al mismo tiempo se le puede pedir a un padre que complete
la ORS ya que piensa que está funcionando de la observación del niño (también conocido
como “calificación colateral”). Los dos puntajes pueden ser comparados y las diferencias
entre ellos, discutidas. Esta discusión puede ser invaluable para clarificar cómo el
problema presente es visto por ambas o todas las partes. El progreso registrado tanto por
el niño como por el evaluador colateral puede ser monitoreado y usado como punto de
referencia para la terapia, con la calificación colateral como el indicador más confiable del
progreso en la terapia.

Si el niño está siendo visto con el padre/madre o ambos en el contexto de terapia de

familia, entonces al final de cada sesión el niño completa la Escala de Evaluación de la
Sesión del Niño (CSRS por sus siglas en inglés) t el adulto completa la SRS de modo que a
todos los miembros de la familia se les da la oportunidad de decir si la terapia la sesión de
terapia cumplió con sus expectativas o no. Note que en esta situación los adultos están
respondiendo por ellos mismos y no en favor del niño.

Introducir las escalas a los niños está enfocado en usar lenguaje que se adapte a la edad
del niño, y a menudo a los niños les gusta participar en la evaluación y gráfico de los
puntajes si el terapeuta usa versiones papel y lápiz de las escalas.
Ejemplo de Introducir las Escalas a 2 Niños, Edades de 9 y 12

“Me gustaría pedirte ayuda con algo… En mi trabajo es realmente importante para mí
ayudar a las personas con las que hablo, y para asegurarme que las personas se sientan
ayudadas uso estas dos breves escalas para llevar un seguimiento de las cosas…La primera
la usamos al inicio de cada vez que hablamos, y la segunda la usamos al final, después que
terminamos de hablar. Así que para seguir con esto, necesito tu ayuda mostrándome cómo
han estado las cosas esta última semana, antes de venir a verme… ¿me ayudarías con
eso?” (el niño asiente, el terapeuta le presenta el CORS). “Esta escala es la que usamos
para para ver cómo te has estado sintiendo… Como puedes ver, tiene cuatro líneas con
emoticones en cada lado, caritas felices a la derecha, caritas tristes a la izquierda. Y sobre
las líneas dice, “yo”, “familia”, “colegio”, y “todo”. Tu trabajo es pensar sobre la última
semana y cómo han estado las cosas en estas cuatro áreas de tu vida, y luego hacer una
marca en las líneas para mostrarme cómo están yendo las cosas. Mientras más cerca de la
carita feliz, mejor han estado las cosas, mientras más cerca de la carita triste, peor han
estado las cosas. ¿Te parece que tiene sentido?

Grupos

La ORS y la GSRS también son herramientas muy útiles en contextos de terapia de grupo.
Después de cada reunión de grupo, cada miembro del grupo llena, califica, y grafica una
ORS individual. Estos puntajes, a su vez, son usados para estimular y gestionar discusiones
con respecto a los éxitos, conflictos, y cualquier contratiempo que las personas han
experimentado entre las visitas. Al final del grupo, cada persona completa y puntúa la
GSRS. Cualquier diferencia en los puntajes puede ser usada para generar discusión sobre
qué anduvo bien así como también qué debe pasar con el fin de mejorar la experiencia
para cualquier miembro que puntúa bajo el punto de corte. Alternativamente, los
terapeutas pueden llamar por teléfono a las personas que puntúan bajo el punto de corte
después que el grupo ha terminado para tener una conversación sobre cómo el terapeuta
puede ayudar a la persona a abordar sus inquietudes sobre el grupo en la próxima reunión
de grupo.

Clientes Obligados

La razón más común dada por los clientes para calificar bajo el punto de corte clínico en la
primera visita es que alguien más los envió a tratamiento o cree que lo necesita (por
ejemplo, sistema de justicia, empleador, miembro familiar, pareja, etc.). En estos casos, se
le puede pedir al cliente completar la ORS como si él o ella fuera la persona que lo envió.
El tiempo en la sesión entonces puede ser positivamente utilizado para trabajar en
mejorar los puntajes de “el otro preocupado”. Una sesión reciente de hombre derivado a
“orientación” por su médico ilustra cómo este proceso puede funcionar para construir una
alianza con las personas que son enviadas a cuidado. En resumen, el puntaje del hombre
en la ORS en la sesión inicial fue 28, ubicándolo debajo del punto de corte y en el rango de
puntajes “no clínico” o “funcional”. La terapeuta trazó los puntajes en el gráfico diciendo,
“Como puede ver, su puntaje se ubicó bajo esta línea punteada, llamada el punto de corte
clínico. Las personas que puntúan debajo de esta línea están calificando más como las
personas que no están en tratamiento y que dicen que la vida generalmente es bastante
buena”. El hombre asintió con su cabeza en señal de conformidad. “Eso es correcto”,
agregó luego.

“Eso es genial”, dijo la terapeuta sin vacilar, “¿Entonces puede ayudarme a comprender
por qué ha venido a verme hoy?”.

“Bueno”, dijo el hombre, “Estoy bien, pero mi familia, y mi esposa en particular, han
estado reclamando mucho, sobre, bueno, diciendo que bebo mucho”.

“OK, entiendo”, respondió la terapeuta, “ven las cosas de manera diferente a usted”.
Nuevamente el hombre asintió en señal de acuerdo.

“¿Le importaría llenar esto una vez más?”, preguntó ella, “¿cómo si fuera su esposa y su
familia?”. Y cuando se agregaron los ítems en la ORS, el total había caído a 15, bastante
por debajo del punto de corte. Usando un lápiz de distinto color, la terapeuta trazó el
gráfico el “puntaje colateral”. Señalando el puntaje del hombre, la terapeuta dijo, “Estás
aquí arriba, en 28”, y luego continuó, “pero tu familia, ellos tienen una opinión diferente”.

“Exactamente”, dijo él.

“Según usted, ¿qué cree que haría que los puntajes de su esposa y su familia
aumentaran?”, preguntó la terapeuta. Las primeras palabras que salieron de su boca
fueron, “Definitivamente debería dejar de beber…”, seguido de una prolongada y
apasionada conversación con respecto a la preocupación de su familia acerca de manejar
mientras está intoxicado y la frecuente incapacidad del hombre para recordar eventos
después de una noche de gran consumo de alcohol.
 |Cuestionario Manual 2|

La investigación indica que las personas retienen el conocimiento mejor cuando es

evaluado. Tómese unos minutos y responda las siguientes 10 preguntas. Si falla más de un
par, vuelva y relea las secciones aplicables. En una semana desde ahora, responda el
cuestionario nuevamente como una manera de revisar y refrescar lo que ha aprendido.

1. El puntaje ORS de admisión inicial de Linda fue 10,4. Su puntaje SRS en la primera
sesión fue 36. Después de dos meses de sesiones semanales, su puntaje ORS es
11 su puntaje SRS es 39,5. ¿Cuál es la acción a tomar menos apropiada?
a) Consultar con su supervisor o equipo de tratamiento.
b) Dado que la SRS ha mejorado, continuar haciendo lo que está haciendo.
c) Hablar con Linda sobre sus puntajes ORS y SRS.
d) Considerar cambiar su enfoque o derivarla a otro orientador.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a) En la primera sesión, una baja calificación en la Escala de Evaluación de la
Sesión significa que no estoy haciendo un buen trabajo como terapeuta.
b) Un descenso en los puntajes SRS debe caer bajo 36 para ser una preocupación.
c) Una disminución de los puntajes SRS en el tiempo indica que los clientes están
siendo más y más honestos.
d) Todas las anteriores.

3. Normalmente se le pide a los clientes que completen la ORS:

a) Al final de la sesión.
b) Al inicio de la sesión.
c) Al final de la semana.
d) En la mitad de la sesión.

4. Con clientes obligados:

a) La ORS y la SRS no son válidas porque estos clientes a menudo mienten.
b) La ORS es válida pero no la SRS.
c) La SRS es válida pero no la ORS.
d) Tanto la ORS como la SRS son válidas y útiles para guiar la prestación de
servicios.
5. El punto de corte clínico puede ser explicado a los clientes como una manera de:
a) Distinguir entre aquellas personas cuyos puntajes son más consistentes con los
puntajes de personas que comienzan la terapia que con los puntajes de las
personas que no están en tratamiento.
b) Saber si una persona debería estar en terapia o no.
c) Separar quién o quién no se beneficiará de la terapia.
d) Distinguir entre aquellas personas que están siendo honestas o falsas sobre sus
circunstancias de vida.

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?:

a) Está bien decirle a sus clientes que están marcando la ORS demasiado bajo
porque piensa que lo están haciendo mejor que los puntajes que ellos indican.
b) Siempre es importante conectar los puntajes de los clientes con sus narrativas
en la terapia.
c) Es responsabilidad del terapeuta crear una “cultura de retroalimentación” de
manera que el cliente se sienta libre de completar la ORS de una manera lo
más abierta y honesta posible.
d) b y c.

7. Un puntaje de 39 en la SRS:
a) Significa que no hay problemas en la alianza terapéutica.
b) No es interpretable sin más información.
c) Indica que hay una preocupación sobre la alianza terapéutica.
d) Indica que el terapeuta va por buen camino y que la alianza terapéutica es
fuerte.

8. Generalmente se les pide a los clientes que completen la SRS;

a) Al final de la sesión.
b) Al inicio de la sesión.
c) Al inicio de la semana.
d) En la mitad de la sesión.
9. Situación: A la sesión 4, la Escala de Evaluación de la Sesión de un cliente es
consistentemente baja (promediando alrededor de 33) pero la Escala de
Medición de Resultados refleja un adecuado cambio positivo (movimiento de 15
a 23).
Cuando el clínico alienta y explora las razones de los bajos puntajes SRS, el
cliente dice “No es para tanto, sólo soy yo” y no argumenta. ¿Cuál es el mejor
curso de acción?
a) Indagar con mayor profundidad para identificar cuál es el real problema en la
relación terapéutica.
b) Alentar una retroalimentación abierta sobre qué podría estar causando los
bajos puntajes SRS y dejarlo ahí porque los puntajes ORS están reflejando
cambio positivo.
c) Plantear cuestiones de la posibilidad de reacciones de transferencia y sugerir
participar en un proceso de discusión durante la próxima sesión.
d) Sugerirle al cliente posibles razones de por qué él o ella podría ser crítico(a) con
su enfoque.

10. Un cliente tiene problemas para llenar la ORS debido a una incapacidad visual.
¿Puede aún usar el FIT e ingresar los puntajes en MyOutcomes, ASIST o FIT-
Outcomes?
a) No, este es uno de los incidentes en donde tiene que trabajar sin usar FIT.
b) Puede usar la filosofía de FIT para informar su trabajo pero no será capaz de
reunir información que pueda ser ingresada en su sistema.
c) Sí, puede administrar la ORS y la SRS verbalmente usando el texto oral y puede
ingresar los puntajes en ASIST, MyOutcomes o FIT-Outcomes.
d) Puede elegir prescindir de los datos o completar los formularios por el cliente
como “evaluador colateral” e ingresar su puntuación en ASIST, MyOutcomes o
FIT-Outcomes.
|Respuestas Claves|
1. b 6. d

2. d 7. b

3. b 8. a

4. d 9. b

5. a 10. c
 |Preguntas Frecuentes|

Pregunta:
Un cliente que completa la ORS por primera vez dice que no sabe que poner en la línea
“familia, relaciones cercanas” se está llevando muy bien con sus hijos pero la relación
entre sus hijos y su pareja no anda bien. ¿Cómo debería aconsejarlo?

Respuesta:
Sugiera que marque de acuerdo a la relación que no está yendo bien ya que ésta es la que
desea mejorar y en lo que la orientación se enfocará.

Pregunta:
Una clienta puntúa la ORS muy por encima del punto de corte clínico pero a medida que la
sesión procede se hace claro que ella está lidiando con una cantidad de asuntos difíciles y
el puntaje ORS no parece preciso a la luz de lo que estoy escuchando. ¿Cómo debería
responder a esto?

Respuesta:
Comparta su confusión con la clienta y sugiera que califique la medición nuevamente a la
luz de las cosas que le ha estado diciendo.

Pregunta:
Un cliente puntúa muy por debajo del punto de corte clínico en la primera sesión y cuando
pregunto sobre esto él dice que sólo me está viendo porque alguien más le dijo que él
necesitaba ver a un orientador. ¿Cómo debería responder?

Respuesta:
Pídale que completela ORS nuevamente de acuerdo a cómo él piensa que esta persona la
puntuaría en su favor. Esto puede iniciar una discusión acerca de por qué esta persona
piensa que el cliente necesita terapia y quépiensa el cliente sobre esto.
Pregunta:
Una clienta consistentemente puntúa el puntaje máximo en la SRS pero sospecho que no
siempre está feliz con el servicio que le estoy dando. ¿Cómo debería abordar esto?

Respuesta:
Agradezca a la clienta por su retroalimentación. Pídale que reflexione si hay algo que
podría hacer diferente para hacer las sesiones incluso más provechosas o llevar el trabajo
al próximo nivel.

Pregunta:
Un cliente rutinariamente marca un ítem en la SRS en alrededor de 6 y 7 de 10, pero
cuando le pregunto sobre esto él dice que esto representa un buen puntaje de parte de él
y que está bastante feliz con el servicio. ¿Debería seguir preguntándole sobre esto cada
sesión?

Respuesta:
Agradézcale por su retroalimentación, acepte su explicación y reitere que realmente
desea saber si hay algo diferente que podría estar haciendo para que la terapia sea más
útil (por ejemplo, eso incrementaría el puntaje a un 8 o 9). Si los puntajes se mantienen
como están, continúe aceptando su explicación y no persista con preguntas sobre eso.
Monitoree cuidadosamente la SRS, y esté preparado para abordarlo nuevamente si el
puntaje cae.

Pregunta:
Un cliente se rehúsa a completar la ORS y/o la SRS. ¿Cómo debería responder?

Respuesta:
Acepte su decisión y su derecho a hacerlo. Explíquele sin embargo para que el trabajo
tenga la mejor posibilidad de éxito, usted necesita recibir retroalimentación regular por
parte de él y que usted regularmente estará chequeando esto con él verbalmente.
Pregunta:
Un cliente ha estado mostrando una mejora constante en la ORS por cuatro sesiones pero
en la quinta sesión su puntaje ha caído sólo ligeramente por encima de su puntaje de
ingreso. ¿Cómo podría abordar esto con él?

Respuesta:
Pregúntele si la repentina caída se relaciona con sus sentimientos sobre cómo está
lidiando con los problemas que lo trajeron a terapia y en los que la terapia se ha enfocado.
De ser así, entonces revise con él cómo ha experimentado mejora previamente y qué
condujo a su cambio de opinión ahora. También revise cada ítem de la SRS y asegúrese de
la fortaleza de la alianza de la terapia. Si la caída se relaciona con otro factor no
relacionado con los problemas que lo llevaron a terapia, pídale hacer la ORS nuevamente
a la luz de estos asuntos.

Pregunta:
Una clienta puntúa la línea objetivos y temas en la SRS en 4 de 10 pero en la discusión
posterior, insiste en tomar ella misma la responsabilidad por esto. Ella dice que no hay
nada que ella quiera que el terapeuta haga diferente y que fue su problema porque no
pudo tratar todos los temas que ella quería en el tiempo disponible. ¿Cómo debería
responder a esto?

Respuesta:
Sea suavemente persistente sin presionar al cliente o invalidar lo que ella está diciendo.
Pídale pensar en si hay algo que usted podría hacer diferente, por pequeño que sea, para
ayudarla a manejar mejor el tiempo y abordar los temas más importantes para ella.
 |Referencias|

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Clinical Psychology, 73(5), 914-923.
 |Apéndice 1|

Escala de Medición de Resultados (ORS)

Nombre: __________________________________________ Edad: _____ Sexo: M / F

Sesión # ____ Fecha:_______________________________
¿Quién está llenando el formulario? Por favor marque una: Yo: ____ Otro: ____
Si es otro, ¿cuál es su relación con esta persona? ___________________________________

Mirando hacia atrás en la última semana (o desde su última visita), incluyendo hoy,
ayúdenos a entender cómo se ha estado sintiendo calificando qué tan bien lo ha estado
haciendo en las siguientes áreas de su vida, donde las marcas hacia la izquierda
representan bajos niveles y las marcas hacia la derecha indican altos niveles. Si usted está
llenando este formulario por otra persona, por favor llénelo de acuerdo a cómo piensa que
él o ella lo está haciendo.

Individualmente
(Bienestar personal)

I------------------------------------------------------------------------------I

Interpersonalmente
(Familia, relaciones cercanas)

I------------------------------------------------------------------------------I

Socialmente
(Trabajo, colegio, amistades)

I------------------------------------------------------------------------------I
 General
(Sensación de bienestar general)

I------------------------------------------------------------------------------I
 |Apéndice 1 (continuación)|

Escala de Evaluación de la Sesión (SRS V.3.0)

Nombre: __________________________________ Edad: ____

CI: _______________________ Sexo: M / F
Sesión # ____ Fecha: ______________________________

Por favor evalúe la sesión de hoy colocando una marca en la línea más cercana a la descripción que más encaja con su experiencia.

No me sentí comprendido Relación Me sentí comprendido,

respetado y/o aceptado I------------------------------------------------------------------------------------------Irespetado y/o respetado
por el líder y/o el grupo. por el líder y/o el grupo.

No trabajamoso hablamosObjetivos y TemasTrabajamos y hablamos

sobre lo que queríaI------------------------------------------------------------------------------------------I sobre lo que quería
trabajar o hablar. trabajar y hablar,

El enfoque del terapeutaEnfoque o Método El enfoque del terapeuta

no me acomoda. I------------------------------------------------------------------------------------------Ime acomoda.

Faltó algo en la sesiónGeneralEn general, la sesión de hoy

de hoy.I------------------------------------------------------------------------------------------Iestuvo bien para mí.
 Escala de Medición de Resultados de Niños (CORS)

Nombre: __________________________________________ Edad: _____ Sexo: M / F

Sesión # ____ Fecha:_______________________________
¿Quién está llenando el formulario? Por favor marque una: Niño: ____ Cuidador: ____
Si es cuidador, ¿cuál es su relación con este niño? _____________________________________

¿Cómo estás? ¿Cómo están yendo las cosas en tu vida? Por favor haz una marca en la
escala y déjanos saberlo. Mientras más cerca de la carita feliz, mejor están las cosas.
Mientras más cerca de la carita fruncida, las cosas no están tan bien. Si usted es un
cuidador que está llenando este formulario, por favor llénelo de acuerdo a cómo piensa
que el niño lo está haciendo.

Yo
(¿Cómo estoy?)
I------------------------------------------------------------------------------I

Familia
(¿Cómo están las cosas en mi familia?)
I------------------------------------------------------------------------------I

Colegio
(¿Cómo estoy en el colegio?)
I------------------------------------------------------------------------------I

Todo
(¿Cómo está todo?)
I------------------------------------------------------------------------------I
 Escala de Evaluación de la Sesión de Niños (CSRS)

Nombre: __________________________________ Edad: ____ Sexo: M / F

Sesión # ____ Fecha: ______________________________

¿Cómo estuvo nuestro tiempo juntos hoy? Por favor pon una marca en las líneas de abajo y déjanos saber cómo te sientes.

Escucha
No siempre me escuchó. Me escuchó
I---------------------------------------------------------------------------------------------------------------I

Cuán Importante
Lo que hicimos y sobre lo que Lo que hicimos y sobre lo que
hablamos no fue tan importante hablamos fue importante para
para mí
I---------------------------------------------------------------------------------------------------------------I mí

Lo Que Hicimos
No me gustó lo que hicimos hoy. Me gustó lo que hicimos hoy

I---------------------------------------------------------------------------------------------------------------I
Desearía poder hacer algo Espero poder hacer las mismas
General
diferente la próxima vez
I----------------------------------------------------------------------------------------------------------------I cosas la próxima vez
 |Apéndice 1 (continuación)|

Escala de Medición de Resultados de Niños Pequeños

(YCORS)

Nombre: __________________________________ Edad: ____ Sexo: M / F

Sesión # ____ Fecha: ______________________________

Elige una de las caras que muestra cómo están las cosas para ti. O, puedes dibujar una
abajo que te parezca bien.
 |Apéndice 1 (continuación)|

Escala de Evaluación de la Sesión de Niños Pequeños

(YCSRS)

Nombre: __________________________________ Edad: ____ Sexo: M / F

Sesión # ____ Fecha: ______________________________

Elige una de las caras que muestra cómo fue para ti estar hoy aquí. O, puedes dibujar una
abajo que te parezca bien.
 |Apéndice 1 (continuación)|

Escala de Evaluación de la Sesión de Grupo (GSRS)

Nombre: __________________________________ Edad: ____

CI: _______________________ Sexo: M / F
Sesión # ____ Fecha: ______________________________

Por favor evalúe la sesión de hoy colocando una marca en la línea más cercana a la descripción que más encaja con su experiencia.

No me sentí comprendido Relación Me sentí comprendido,

respetado y/o aceptado I------------------------------------------------------------------------------------------I respetado y/o respetado
por el líder y/o el grupo por el líder y/o el grupo

No trabajamoso hablamos Objetivos y Temas Trabajamos y hablamos

sobre lo que quería I------------------------------------------------------------------------------------------I sobre lo que quería

El líder y/o el enfoque delEnfoque o MétodoEl líder y el enfoque de

grupo no encajan conmigo I------------------------------------------------------------------------------------------I grupo encajan conmigo
Algo le faltó al grupo hoy. GeneralEn general, el grupo de hoy
No me sentí parte I------------------------------------------------------------------------------------------I estuvo bien para mí. Me
del grupo sentí parte del grupo
 |Apéndice 2|

Nota de Progreso Basado en la Retroalimentación

Nombre:

Fecha:

ORS Administrada: Sí No Progreso:

Puntaje Colateral:

Progreso examinado en sesión por:

Plan entre sesiones: Mantener y consolidar avances/Abordar deterioro/Revisar enfoque

ORS Administrada: Sí No Sobre 36 Bajo 36

Creciente Igual Decreciente

SRS Aplicada directamente: Sí No

Firma del clínico: Firma del consumidor:

 |Apéndice 3|

Acuerdo de Entrega de Servicios Basados en la

Retroalimentación

Preferencias del
Consumidor

Objetivos, Medios o
Sentido o Métodos
Propósito

Opinión del Cliente

de la Relación Terapéutica

Nombre: Fecha:

Razones/motivación informadas por el cliente para buscar los servicios:

Acuerdo sobre objetivos/sentido/propósito/preferencias de los servicios:

Acuerdo sobre medios/métodos (incluyendo tipo, frecuencia, proveedor):

Proceso Basado en la Retroalimentación explicado: Sí No

Firma del clínico: Firma del consumidor: