Versión: 02

ACTA DE RESTRICCIONES Y RECOMENDACIONES Edición:

08/02/2019

Empresa Usuaria Regional Fecha Área

EMPRESA CALI 9/07/2019 OPERATIVO

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

XXX XXX XXX

Documento de Identidad Cargo / Oficio

XXX AUXILIAR OPERATIVA

ENTIDAD QUE HACE LAS RECOMENDACIONES

Otra: x IPS VEMOL –
ARL: EPS: Dpto. SYST:
CH

ORÍGEN DE LAS RECOMENDACIONES

Accidente de trabajo: Enfermedad común: X Enfermedad Laboral:
ETAPA DE GESTACIÓN

RESTRICCIONES: NINGUNA

RECOMENDACIONES:

Paciente en segundo trimestre de embarazo. Ecografía obstétrica transvaginal 11-06-2019

para 12.2ss extrapolada hoy 16.1ss. Aro por pubalgia sintomática (amenaza de aborto) tiene
pendiente toma de ecografía pélvica transvaginal con cervicometria.
Se dan recomendaciones:

1. Se recomienda optar por estilos de vida saludables, dieta balanceada, actividad física,
higiene postural.
2. Puede desempeñar actividades que impliquen levantamiento de carga hasta 5 kg.
3. No laborar por periodos prolongados de pie.
4. Adecuación ergonómica del puesto de trabajo.
5. No realizar labores nocturnas como tampoco hasta altas horas de la noche.
6. Evitar movimientos de flexión de columna.
7. Pausas activas cada 2 horas.
8. Utilizar pasamanos para uso de escaleras.
9. Uso de elementos de protección personal de acuerdo a exposición.
10. Continuar control médico general en programa de gestantes de su eps.
11. Continuar control médico especializado con el área de ginecología y obstetricia de su eps.
12. Participar en actividades de promoción y prevención de su eps.
13. Consultar por urgencias en caso de presentar (sangrado vaginal, leucorrea, ausencia de
movimientos fetales, cefalea que no cede con acetaminofén, tinnitus o pitidos en los oídos,
fosfenos o visión de luces por ojos, salida abundante de líquido por vagina entre otros).
14. Pendiente control con ginecologia con resultado de ecografía obstétrica transvaginal con
cervicometria.
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DURACIÓN DE LAS
RESTRICCIONES Y Hasta que termine su periodo de gestación.
RECOMENDACIONES

Espacio para ser diligenciado por el Jefe Inmediato

AJUSTES REALIZADOS POR LA EMPRESA

Reubicación laboral:
SI: No:

AJUSTES REALIZADOS POR LA EMPRESA

Reintegro laboral:
Sí: No:

AJUSTES REALIZADOS POR LA EMPRESA

Reincorporación laboral:
Sí: No:

Horario de trabajo:

Funciones asignadas a desempeñar en su turno de trabajo.

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Funciones NO permitidas en el cargo:

Cualquier actividad que requiera este por fuera de las restricciones y

recomendaciones anteriormente mencionadas.

El Colaborador

Acepto:

• Que he sido notificado a cerca de las recomendaciones / restricciones

y recomendaciones que debo implementar en mí puesto de trabajo,
para poder contribuir a mi recuperación física.

• Que soy consciente que el incumplimiento de ellas por mi parte, me

harán responsable de las consecuencias que puedan derivarse de ello.

Me comprometo:

• A asistir a todos los controles médicos que la EPS, la ARL o el

Departamento de Seguridad y Salud en el Trabajo me programen, para
hacer seguimiento a mi proceso de recuperación.

• A mantener informada a la Empresa de esos controles, los exámenes

practicados y sus resultados, con el fin de garantizar la protección de
mi salud.

• A cumplir todas las recomendaciones que se me hagan para lograr la

recuperación de mi salud.

• A informar al equipo de trabajo que tengo recomendaciones /

restricciones laborales y debo cumplir con las mismas.

• A notificar a mi jefe inmediato si tengo que negarme a realizar una tarea

porque se incumpla con las recomendaciones / restricciones dadas.

__________________________ _________________________
Firma del Colaborador N° de Cedula
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08/02/2019

El Jefe Inmediato

Acepto:

• Que he sido informado por el Departamento de Seguridad y Salud en el

Trabajo de las recomendaciones y restricciones que deben aplicarse en el
puesto de trabajo.

• Que he informado al trabajador de estas restricciones y

recomendaciones.

Me comprometo:

• A garantizar que se cumplan en todo momento estas restricciones y

recomendaciones.

• A mantener informada al área de Seguridad y Salud en el Trabajo acerca

de la evolución del trabajador.

_________________________ _______________________
Jefe Inmediato N° de Cedula

_________________________ ______________________
Analista SYST (EST) N° de Cedula

_________________________ ______________________
Testigo N° de Cedula

OBSERVACIONES:

La colaboradora se presenta a Examen médico ocupacional con el medico de

Vemol Ips el 8 de julio de 2019, debido a que en su EPS le emiten valoración por
medico laboral debido a su estado de embarazo con alto riesgo.