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DESCONOCIDO
Lorena Rodríguez Elena
Elena Rodríguez Marco
(Centro de Salud San Jose Norte)
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ÍNDICE
1. CONCEPTO ……………………………………………………………………………………………………4
3. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………….5
4. PATOGENIA…………………………………………………………………………………………………….6
5. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………….6
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades malignas
6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA…………………………………………………………………….13
9. TRATAMIENTO………………………………………………………………………………………………19
10. PRONÓSTICO……………………………………………………………………………………………….21
11. ALGORITMOS……………………………………………………………………………………………….22
12. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………23
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INTRODUCCIÓN
La fiebre es una manifestación clínica presente en muchas patologías “es con
más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común
que la manifestación de una entidad rara”.
En la actualidad la causa mas frecuente de la fiebre es de origen
desconocido, a diferencia de hace unos años que era infecciosa.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1. CONCEPTO
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961
como un síndrome que incluye:
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Por último, dentro de esta categoría, aparece un concepto de nuevo cuño que es la
FOD episódica-recurrente definida como FOD clásica con patrón fluctuante e
intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los avances en determinadas técnicas diagnósticas, así como una mejor comprensión
de la patogenia de las enfermedades del tejido conectivo, han hecho que las causas a
las que puede atribuirse un cuadro de FOD hayan modificado su distribución de
frecuencia, tanto por mejorar el estudio de las enfermedades, como por obstaculizar
(ej. Antibioterapia empírica) o incluso promover otras (ej. Regímenes intensivos de
inmunosupresión).
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Desde 1950, el porcentaje de FOD sin diagnóstico final está aumentando, siendo en
series recientes de entre el 25-51% de los casos.
4. PATOGENIA
5. ETIOLOGÍA
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c) Enfermedades colágeno-vasculares (22%)
- Vasculitis: arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis
de Wegener, crioglobulina mixta, arteritis de Takayasu.
- Enfermedades del colágeno: lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto
d) Miscelánea (4%)
- Enfermedades granulomatosas (Crohn; sarcoidosis; hepatitis
granulomatosa idiopática)
- Enfermedad hepática activa.
- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o
periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD;
síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis
tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells).
- Fiebre facticia/simulada.
- Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano;
tromboembolismo pulmonar)
- Fiebre por fármacos (sobre todo antimicrobianos –en particular los
betalactámicos y la vancomicina-, los agentes cardiovasculares –por
ejemplo quinidina-, los antineoplásicos y los que actúan en el sistema
nerviso central –por ej. fenilhidantoína-). El rash y la eosinofilia son
infrecuentes.
- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo,
feocromocitoma).
- Hematomas (pelviano, retroperitoneal)
- Fibrosis retroperitoneal.
e) Casos sin diagnóstico (hasta el 51%)
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A) Enfermedades Infecciosas:
1. Tuberculosis.
2. Abscesos
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4. Otras localizaciones: como dentarios o del área ORL.
Los abscesos aparecen cuando ha habido disrupción de barreras tales como la pared
intestinal en las apendicitis, diverticulitis, o enfermedad inflamatoria intestinal.
La ruptura a menudo sella espontáneamente, y la peritonitis local es convertida en
un absceso por los mecanismos defensivos del huésped.
Absceso tuboovárico.
Imagen de un absceso tuboovárico en paciente
con enfermedad inflamatoria pélvica.
Diverticulitis.
Varón de 68 años con diverticulitis aguda de colon sigmoide.
TAC con contraste oral que muestra engrosamiento
asimétrico de la pared colónica (flecha curva),
sobreimpuesta en una zona de hipertrofia del músculo
parietal (flecha negra), divertículo, grasa, y engrosamiento
de la fascia (flecha blanca fina). Perforación bloqueada con
formación de flemón y aire extraluminal (flecha blanca fina).
No se observa extravasación intraperitoneal del material de
contraste
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3. Osteomielitis.
4. Endocarditis Bacteriana.
Los hemocultivos son negativos en el 2 a 5 por ciento de los pacientes con
endocarditis infecciosa aún tomando en cuenta la obtención del número y volumen
adecuado de muestras. La frecuencia de los cultivos negativos es mayor en pacientes
que han recibido ya antimicrobianos.
Por otro lado, las endocarditis infecciosas con cultivos negativos se ve en gérmenes
difíciles de aislar en cultivos como:
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Hemorragias en astilla.
Son lesiones lineales
Lesiones de Janeway. Estas lesiones son Nódulos de Osler. Son pápulo-pústulas
rojo-amarronadas, vistas
maculares, no desaparecen con la vitropresión, dolorosas localizadas en el pulpejo de
en el lecho ungueal de
no son dolorosas, y se localizan en palmas y los dedos. Este paciente cursaba
un paciente con
plantas. Este paciente tenía endocarditis endocarditis bacteriana
endocarditis bacteriana
bacteriana por Streptococcus bovis
por estreptococo del
grupo B.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es positiva en más de 90 por ciento de los
pacientes con endocarditis que se presentan como FOD. Los resultados falsos
positivos del ETE pueden ser debidos a anomalías anatómicas o a vegetaciones no
infecciosas: los resultados falsos negativos ocurren con las vegetaciones muy
pequeñas, o aquellas que ya han embolizado.
B) ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.
1. Arteritis de Células Gigantes.
El diagnóstico de ACG debe ser considerado en todo paciente mayor de 50 años que
se queja de cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de polimialgia reumática
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(que puede ocurrir sin signos de vasculitis), fiebre inexplicada o anemia, con
eritrosedimentación acelerada.
Las manifestaciones de la ACG pueden ser sin embargo, variables y transitorias.
La claudicación mandibular, cuando está presente, es muy útil como sugestiva del
diagnóstico de ACG. Se aconseja biopsia de arteria temporal en todos los casos de
sospecha de ACG.
C) ENFERMEDADES MALIGNAS.
Las enfermedades malignas ocultas que pueden causar FOD son las de origen
retículoendotelial (por ejemplo linfomas y leucemias).
La fiebre es más a menudo evidente en linfomas avanzados o en aquellos con
patrones histológicos agresivos.
La TAC o la RMN de tórax, abdomen y pelvis, con biopsia de médula ósea usualmente
identifica el proceso y los sitios comprometidos.
Los mixomas auriculares son raros, pero se presentan con fiebre en aproximadamente
un tercio de los casos. Otros hallazgos incluyen artralgias, embolias, e
hipergamaglobulinemia. El diagnóstico se hace por ecocardiografía. El mixoma
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auricular puede simular una endocarditis cuando se presenta con fiebre, soplo y
fenómenos embólicos. Una ecografía o una angiocardiografía ayudan a diferenciar
ambas entidades.
D) FIEBRE POR FÁRMACOS
Los fármacos que con más frecuencia pueden producir esta reacción de
hipersensibilidad son: diuréticos, analgésicos, antiarrítmicos anticonvulsivantes,
sedantes, antibióticos, antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos y sulfonamidas.
La fiebre por fármacos puede ocurrir rápidamente después de comenzada la
administración de las mismas. Sin embargo, no es infrecuente que comience después
de varias semanas, y en algunos casos meses o años después.
La eliminación del agente nocivo puede resolver el problema y eliminar la necesidad
de otros estudios. La fiebre que permanece más de una semana después de haber
eliminado el posible agente causal hace improbable el diagnóstico de fiebre por
fármacos.
6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis y examen físico.
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No obstante puede poseer cierto valor el observar el patrón tífico invertido
(mayor elevación térmica por la mañana que por la noche) que se describe en
la tuberculosis.
Historia clínica
Han de ser exhaustivos, insistiendo en la información que pueda recabarse acerca de:
• Historia familiar o casos similares en allegados: si otros miembros de la familia
han tenido o tienen un cuadro similar puede deberse a un agente etiológico
común o a una enfermedad de base hereditaria (fiebre mediterránea familiar).
• Antecedentes médico-quirúrgicos (incidiendo en la situación inmune del
paciente). Una historia antigua de varios años de evolución de fiebre prolongada
con afectación de órganos y sistemas múltiples, sugiere la posibilidad de
enfermedad del tejido conjuntivo.
• Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en una granja etc). La
profesión del paciente puede sugerirnos indicios para descubrir la causa. Por
ejemplo un carnicero o un agricultor en contacto con animales (brucelosis,
etc.).
• Viajes. El antecedente de haber realizado viajes al extranjero es muy
importante para pensar en enfermedades endémicas del país en cuestión.
• Drogas e historia de tóxicos o toxinas, incluyendo antimicrobianos.
• Síntomas de localización.
Exploración física
Se debe realizar una EF completa y deberá repetirse con frecuencia ya que los
pacientes con FP pueden presentar signos clínicos que no estaban presentes al inicio
del curso evolutivo.
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• Examen de fondo de ojo: para investigar posibles focos de coriorretinitis,
manchas de Roth, tubérculos coroideos, etc.
2. Pruebas complementarias.
- Pruebas iniciales:
➢ Hemograma y VSG
o Una monocitosis sugiere enfermedad granulomatosa del tipo
tuberculosis, brucelosis o sífilis.
o La neutropenia puede observarse en la tuberculosis miliar, linfoma,
brucelosis, síndrome de Felty y neutropenia cíclica.
o La eosinofilia sugiere poliarteritis nudosa, enfermedad de Hodgkin o
infección por parásitos.
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➢ Proteinograma, ionograma y creatinina
➢ Radiografía simple de tórax: Se debe prestar atención a las regiones
superiores buscando calcificaciones, fibrosis o infiltrados que pudieran
sugerir una tuberculosis. Valorar asimismo posibles calcificaciones o
prótesis valvulares (endocarditis) sin olvidar el estudio de los diafragmas
(patología subdiafragmática o pleural)
➢ Radiografía simple de abdomen: se buscará con especial interés la
existencia de calcificaciones, desplazamiento de asas intestinales (masas
u organomegalias) así como el borramiento de la línea de psoas (patología
retroperitoneal)
➢ Electrocardiograma: valorar la posible existencia de bloqueo
aurículoventricular (fiebre reumática), alteraciones de la repolariazción
(pericarditis), arritmias (miocarditis), etc.
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sospecha de lesión raquídea o pararraquídea, se prefiere la resonancia
magnética a la TC.
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Pruebas diagnósticas de imagen en pacientes con fiebre de más de 3
semanas
Prueba Diagnósticos posibles
Tuberculosis, neoplasias, neumonía por
Radiografía de Tórax Pneumocystis carinii
TAC de abdomen o pelvis con
agentes de contraste:
(1) Abscesos, neoplasias
(1) galio 67
(2) Septicemia oculta
(2) leucocitos marcados con indio
(3) Infección aguda e inflamación ósea y
(3) tecnecio 99 de tejidos blandos
RNM Neoplasias, vasculitis, linfomas
Tomografía por emisión de
positrones (PET) Neoplasias, inflamación
Ecocardiografía transtorácica o
transesofáfica Endocarditis bacteriana
Angiografía pulmonar Embolia pulmonar
Eco-doppler Trombosis venosa
Enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasias gastrointestinales,
Endoscopias digestivas enfermedad de Whipple, sarcoidosis
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El paciente debe ser valorado de nuevo en 7 días, si se mantuviera la fiebre y las
exploraciones solicitadas hubiesen resultado negativas ó no orientativas, continuar su
estudio en Atención Especializada.
Si bien se establece una cadencia entre las visitas de 7 días, se debe garantizar la
accesibilidad del paciente por si apareciesen nuevos síntomas ó signos que ayuden a
orientar la etiología del proceso febril.
Valoración de la gravedad
9. TRATAMIENTO
En Atención Primaria los aspectos más destacables en el manejo de la FOD son la
observación y la exploración ininterrumpidas, y evitar el tratamiento empírico a
ciegas.
No obstante, sin llegar a alcanzar estas temperaturas, la fiebre debe ser vigilada
especialmente cuando concurren las siguientes circunstancias clínicas:
• Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia.
• Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.
• Pacientes con encefalopatía, especialmente en ancianos.
• Niños menores de 3-4 años con convulsiones previas.
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• Pacientes desnutridos ó deshidratados.
• Embarazadas con riesgo de aborto.
• Pacientes con gran malestar durante la fiebre.
Medidas físicas:
• Mantener ambiente fresco con escasa cantidad de ropa.
• Compresas de agua tibia.
Medidas higiénicas:
• Reposo.
• Hidratación adecuada.
• Ingestas pequeñas y frecuentes de alimento.
Fármacos antipiréticos:
• Paracetamol: Antipirético de elección. Dosis de 325-1000 mg/4-6 horas vo.
Máximo: 4 g/día. Debe emplearse con cautela en pacientes con insuficiencia
hepática.
• AAS: Igual dosis que paracetamol pero no se debe utilizar en pacientes con
anomalías plaquetarias o antecedentes de ulcus. Como medida preventiva del
síndrome de Reye, se recomienda evitar el uso de AAS en menores de 16 años
con procesos febriles, gripe o varicela ó en niños con sospecha de cuadro vírico.
• AINES: Especialmente útiles para controlar cuadros febriles crónicos
(neoplasias).
• Metamizol: Utilizar vía parenteral cuando se busca una respuesta rápida, pero
puede producir hipotensión severa en pacientes con hipovolemia, por lo que se
debe administrar en dosis de 0,5 a 1gr. en 100 ml de suero fisiológico a pasar en
15-30 minutos.
• No se debe olvidar que los antipiréticos deben administrarse, a los intervalos
señalados, durante todo el día para evitar variaciones agudas de la
temperatura.
• La alternancia de paracetamol e ibuprofeno o ácido acetilsalicílico (AAS) no está
indicada por falta de pruebas sobre su eficacia y por el aumento de iatrogenia.
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sospecha de arteritis de la temporal con signos y/o síntomas oculares y ante la
sospecha de enfermedad de Still con compromiso vital por afectación hepática grave,
taponamiento cardíaco, coagulación intravascular diseminada u otras
complicaciones.
10. PRONÓSTICO
Éste depende de la causa subyacente. En aquellos cuadros para los que no se ha
logrado identificar la etiología después de un estudio completo, el pronóstico suele
ser bueno.
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11. ALGORÍTMO
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12. BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez ML, García G. Fiebre prolongada sin foco. Asturias; Fisterra. 2008.
2. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350:575.
3. Barbado FJ: Manejo del enfermo con fiebre prolongada de causa no aclarada.
En: Conthe P, editor. Temas básicos en Medicina Interna. 1ª ed. Madrid: Jarpyo
Editores. 2010; p. 11-9
4. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study
on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol.
Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.
5. Durack, DT, Street, AC. Fever of unknown origin: Re-examined and redefined.
In: Current Clinical Topics in Infectious Diseases, Remington,
JS, Swartz, MN (Eds), Blackwell Science, Boston 1991. p. 35.
9. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases.
Medicine (Baltimore). 1961; 40:1-30.
11. Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown
origin. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8
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