CONDICIONES TÉCNrcAS

JASO-170-2019

"SERVICIO DE TOPOGRAFíA EN LA REMEDIACIÓN DURANTE LA

EMERGENCIA EN LA PROGRESIVA KM 323 DEL ONP'

Preparado por:

PETFí/OPEFliÜ

PETRÓLEOS DEL PERÚ.PETROPERÚ S.A

JEFATURA AMBIENTE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL OLEODUCTO
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pErnapemJ
PETRÓLEOS DEL PERÚ . PEIROPERÚ S.A,
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CONDICION TÉCNICAS

JASO. r70 -2019

.SERVICIO DE TOPOGRAFiA EN LA REMEDIACóN DURANTE LA EMERGENCIA EN LA

PROGRESIVA KM 323 DEL ONP'

1. OBJETODELSERVICIO

PETRÓLEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S.A,, en adelante PETROPERÚ, requiere contratar el servicio
,.SERVICIO DE TOPOGRAF|A EN LA REMEOIACIÓN DURANTE LA EMERGENCIA EN LA
dE
PROGRESTVA KM 323 DEL ONP" con el objetivo de realizar levantamiento topográfico del área para
ejecutar trabajos de remediación en la quebrada KUMPATKAIN como resultado del dename ocunido en
KM 323 del ONP.

DESCRIPCION DEL SERVICIO:

El servicio consiste en levantamiento topográfico del área donde ocumó el derrame de hidrocarburos
en el km 323 del ONP

Comprende:
. Conocer la topografia de la zona hasta el punto de emeEenc¡a KM 323 del ONP
. Conocer el alcance total y d¡f¡cultades de la zona en la remediación del área afectada.
. Restablecer cond¡c¡ones originales de área, deshabilitando campamentos y limpieza de la zona
de trabajo.

a Recursos:
Personal:
. Topógrafo: Se requiere una (01) persona, por un tiempo máximo de cuarenta y cinco
(45) dias, para efectuar labores de topografia en el área deldename km 323 del ONP.

. Asistente Técnico de Topógrafo: Se requiere un (01) técnico, con experiencia en

trabajos de topograf¡a y cumplir con las disposiciones asignadas.

. Ayudante: Se requiere de dos (02) personas para realizar labores de limpieza y desbroce

de la zona donde se realizará el levantamiento topogÉfico.

Alimentación: Se refiere a la alimentaciÓn del personal calificado como desayuno,

almuezo y cena.
EPP's: Al personal debe entregárseles (02) pantalones, (02) polos manga larga, (01)
casco, (01) par de lentes transparente, (01) par de lentes oscuros, mascarillas, 01 par de
botas de jebe, 01 juego de impermeables pesado, 01 par de Guantes de n¡trilo, 02 pares
de guantes de hilo, (01) traje tyvek. Los EPP's van a ser cambiados solo si están
deteriorados,

Cabe menc¡onar que PETROPERU S.A. por necesidad operativa podrá incrementar y/o
reducir el personal, asícomo variar los periodos de la utilización del servicio sin exceder el
número de jomales previstos para estas actividades.
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tct0nes Técnicas JASO-170-201 9 Página 2 de 14

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PETRÓLEOS DEL PERU. PETROPERÚ S,A,
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

2. NORMATIVAAPLICABLEALSERVICIO

La normatividad se enuncia a continuación, la cual será considerada por el Contratista en lo que

corresponda.

. Ley General del Ambiente. Ley N" 28611.

. Decreto Supremo No 039-2014-EMl Aprueban el Reglamento para la Protección Ambiental en
las Actividades de Hidrocaóuros, y su modif¡catoria Decreto Supremo N" 023'2018-E¡,4,

¡ Decreto Supremo N' 011-2017-MINAM: Aprueban los Estándares Nacionales de Calidad

Ambiental para SUELo.
. Decreto Supremo N' 081-2007-EM "Reglamento de Seguridad para el Transporte de
Hidrocarburos por ductos",
. Ley N" 29783 (2610712011)- Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su Modificatoria Ley N'
3C222 (11t07t2014\.
. Decreto Supremo N' 005-2012-TR (25/04/2012)- Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo y su Modiflcatoria D.S. N' 006-2014-TR (09/08/2014).
. Normas aplicables al serv¡cio,

3. PLAZO DE EJECUCION

El Plazo de ejecuc¡ón del Servicio es de sesenta (60.)!j.as calendario. El ¡nicio del Servicio será fiiado
entre el Conratista y el Administrador del Serv¡cio de PETROPERÚ S.A., al suscribir el Contrato (0TT).
El servicio podrá terminar cuando se presente cualquiela de las siguientes condiciones, la que ocuna
primero:

a) Cuando se cumpla el plazo de ejecución del servicio, o

b) Cuando se haya ejecutado el monto total del servic¡o, o
c) A solicitud de PETROPERU, en común acuerdo con el Conkatista.
El CONTRATISTA será el único responsable de la ejecución del Serv¡c¡o contratado.

4. SISTEMAOECONTRATACION

El Sistema de Contráación es a Precios Unitarios. En este sistema el postor formula su propuesta

ofertando precios, tarifas o porcentajes en función de las partidas o cantidades referenc¡ales contenidas
en las bases y que se valorizan en base a su ejecución real.

Adjuntar el detalle de costos en el Apendice 6: Formato de Propuesta Económica Detallado.

5. MONTOESTIMADOREFERENCIAL

RESER'/ADo en soles. Debe inclu¡rtodos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y de
ser el casc los costos laborales respectivos conforme a la leg¡slación vigente, así como cualqu¡er otro
concepto que le sea aplicable y que pueda inc¡dlr sobre el valor.

6. LUGAR DE EJECUCION

El lugar de prestación del Servicio, se encuentra en el km 323+090 en la Comunidad de Santa Rosa,

Distrito de Manseriche, Departamento de Loreto.

7. DESCRIPCION DEL SERVICIO

El servicio cons¡ste en levantamiento topograf¡co del área afectada por el dename de hidrocarburos en
el km 323 del ONP.

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 rwf PETRÓLEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S,A,
JEFATURA AIVBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Comprende:
. Movilización y Desmovilización
Se realizará la movilización del personal y equipos topográficos de trabajo al lugar del serv¡c¡o,
realizando las respecüvas coordinaciones previas a la ejecución del servicio.
. Desbroce y Limpieza
Se realiza limpieza y desbroce; del área para acceso a Io largo del área de trabajo, para
ingreso y salida dehersonal áfárea.
Para esta labor de contará con el apoyo de 02 ayudantes locales, los cuales acompañaran
permanentemente en las labores de topografia a realizar.
. Levantamiento Topográf¡co
Se realrzará el levantamiento topográfco del área llevando un cuaderno de obra de los
sucesos ocurÍidos durante la e.iecución del servicio, La topografia será pieza clave para el
desanollo de la presente tomando como partida en referencia topografia puntos establecidos
con GPS navegador, se emplearán equipos e instrumentos necesarios que garanticen y
proporcionen información confiable de las mediciones establecidas.
El Equipo Topográfico utilizado:
Estación total LEICA TS06, 02 jalones con prismas, 01 tripode de Madera Le¡ca.

8, REQUERIMIENTOSTECNICOSMINIMOS

0e la empresa:

El Postor debe ser una empresa con experiencia en servic¡os de topografia por un monto mínimo
de S/ 70,000.00 (Setenta Mil con 00/100 Soles), la acreditacrón se debe efectuar mediante copia
simple de contrato y/o orden de traba.lo con su respectiva conform¡dad de la prestación delservicio
ejecutado o copia simple de comprobantes de pago cuya cancelación se acredite documental y
fehacientemente (p. ej.: comprobantes de retención, boletas de oepós¡to, estados de cuenta, entre
otros).

Presentar Apéndice 1,

9. DOCUMENTOS PARA EMISIÓN DE OTT/ SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

NO APLICA

IO. GARANTIAS
NO APLICA

11. PÓLIZAS
NO APLICA

12. SUBCONTRATACIÓN
NO APLICA

13, PENALIDADES

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-
PETFIOPEFUJ
PETRÓLEOS DEL PERÚ . PETROPERÚ S.A.
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

En caso de retraso injustificado en la ejecución de las prestaciones obieto de la OTT, PETROPERÚ

aplicará al contrat¡sta una penalidad por mora por cada dia de atraso, hasta por un monto máx¡mo
equivalente al '10% del monto contractual, incluyendo los adicionales y/o reducciones, o de ser el caso,
del item, tramo, etapa o lote que debió e.iecutarse o de la prestación parcial en el caso de ejecución
periódica.

La penalidad se calculará de acuerdo a Ia siguiente fórmula:

Penalidad diaria = 0.10 x 0.25 x plazo en dias
El plazo se refiere al plazo del Contrato. Esta penalidad será deducida de los pagos a cuenta, del pago
flnal o en la liquidación final.

14, FACTURACION Y FORMAS DE PAGO

Las valorizaciones se presentarán de manera mensual, para lo cual deberá presentar los sustentos para
el pago respecti'/o.

El plazo de la mnformidad de la prestación seÉ de diez (10) dias calendario. Este plazo no está
comprendido dentro del plazo de eiecución del Servicio.

Las facturas seÉn pagadas a los diez (10) dias calendario de la conecta presentación de la factura,

La facturación debeÉ presentarse en Of¡cina de Gestión Documentaria sito en Jr. Huánuco 218-228,
Piura acompañada de:
- Para el caso de pagos parciales: copia del contrato, la valorización y otros documentos (informe de
avance del servicio).
- Para el caso del pago f¡nal: mntrato, valorización f¡nal, acta de conlormidad e informe f¡nal del
Servicio.

El CONTRATISTA consignará obligatoriamente en su factura el número y descripción u OTT

Tratándose de comprobantes de pago electónico, éstos deberán ser autorizados por la SUNAT y
remitidos por el CONTRATISTA al siguienle coneo: efacturas@oetroperu.com.pe.

Aquellas facturas presentadas inconectamente seÉn devueltas para su conección, rigiendo el plazo a
partir de la fecha de su conecta presentación.

15. ADMINISTRACION Y CONFORMIDAD

La administración y conformidad del servic¡o estará a cargo de Ia Jefatura Ambiente, Seguridad y Salud
ocupacional 0leoducto.

16. OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES DEL CONTRATISTA:

Debe proveer de personal de alta confianza para los trabajos asignados, manteniendo rigurosa
confldencialidad de las labores que realizarán.
El C0NTRATISTA es el único responsable del pago íntegro, de los sueldos, beneficios laborales como
vacac¡ones, gratificaciones, compensación por tiempo de servicios (CTS), aportes al SNP o SPP y
demás beneficios sociales en general, sin excepción alguna, conespondientes a cada uno de los
trabajadores que ésta dec¡d¡ó contratar, a efectos de cumplir con el objeto del contrato que suscribió el
CONTRATISTA con PETROPERU S.A.
Los pagos a cada uno de sus trabajadores, por contratos laborales y demás obligaciones soc¡ales,
deberán ser efectuados por el C0NTRATISTA dentro de los plazos establecidos en la legislación laboral
vigente. Dichos pagos serán de cargo exclusivo del CONTRAÍISTA, no siendo lransferibles a

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 lwf
-
PÉTPOPERÜ
PETRÓLEOS DEL PERÚ. PETROPERU S,A'
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

provisionar los montos

PETROPERU S.A; por lo que el CONT&{TISTA tiene la obligaciÓn de
conespondientes para los pagos laborales.
. Para el personal operario, eljomal diario no debe ser menor a S/ 60'00 soles
. Para el personal de control, eljomal diario no debe ser menor a S/ 60 00 soles'
. Para el personal capataz el jomal d¡ario no debe sef menor de s/100.00 soles
netos.
. Ser peruano de nacimiento, mayor de 18 años.
. No poseer antecedentes penales, policiales, nijudiciales. Presentar declarac¡ón .lurada
de no
poseer antecedentes penales, policiales ni judiciales.
. bontar con Seguro Complementario de frabajo de Riesgo (Pensión y Salud)'
. y
Examen Médico ocupacional (EM0) y Vacunas (Hepatitis B, Tétanos F¡ebre
Amarilla)
. Presentar copia del DNI vigente.
personal en casos de acc¡dentes,
EL CONTRATISTA es responsable de brindar aSistenCia medica a su
er.rgen.irs.o *t
rmedades imprevistas, salvo algunos casos de primeros auxilios
que podrla brindar

PETROPERU S.A.
hospitalarios'
Adic¡onalmente, el CONTRATISTA, en caso que el personal requiera atención en centros
deberá brindarse duranle todo el tiempo de
deberá coordiñar y parficipar en su lraslado. Esta asistencia
ejecución del servicio.
al supervisor
La ocunencia de cualquier accidente o incidente, obligatoriamente debe ser comunicado
inr.¿irto del trabajador accidentado y personal de la Jefatura Ambiente, seguridad y salud
Ocupacional (Administrador del Servicio)
y protección
El c'oNTRATiSTA deberá proporcionar a su personal ¡mplementos de segundad equipos
inic¡o
personal necesarios para ejecutardicho servicio. Todos los implementos debeÉn de ser nuevos al
iel servicio y en caü de áeterioro de alguno de ellos deberán ser reemplazados de inmediato Este
costo deberá incluirse en la propuesta económica del servicio'
o contrato, copia
Es obligación del CoNTRATISTA presentar, antes de iniciar la ejecución del servicio
¿. ü páf¡r, del Seguro Comptem;ntario de Trabajo de Riesgo-SCTR Pensión emitida pr la ONP o
de Trabajo de
una cámpania de §eguros y copia de la ficha de afiliación al Seguro Complementario
Riesgo-SCTR Salud, emitida por ESSALUD o EPS.
y y estos últimos
En cáso de presentarse problemas laborales entre El CoNTRATISTA su trabaiador,
obliga a culm¡nar la prestación
como medida de fueza mayor dejasen de laborar, EL C0NTRATISTA se
del servicio materia del presente contrato; caso contrario PETROPERÚ S.A. se reserva el derecho de
resolver el Contrato.
El CONTRATISTA debe efectuar continuamente el auto control de calidad de sus trabaios,
de modo
que las conecciones que deba hacer Iuego de la inspecc¡ón que efectúe PETROPERU, sean minimas.

Ét COrutRnrtSrn está obl¡gado a cumplir con las remuneraciones y

beneficios que por Ley le
conesponde a su personal, quienes no tendrán ninguna relac¡on laboral con PETROPERU.
El coNTRATISTA debe gestionar ante el supervisor responsable siempre los'Permisos de Trabaio'
antes de iniciar las labores diarias y por cada actividad diferente que se ejecute'
EL CONTRATISTA es responsable de gestionar y contar con todas las licencias, autorizaciones,
permisos, seguros, pólizas y cualquier otio documento necesario para ejecutar el Servicio, antes del
para los
inicio del mis]mo y mantenerlos vigentes durante el Plazo de Ejecución del Servicio incluso
original o adicionales, asi como facilitar copia simple de
casos en la cual Éaya ampliación áel contrato
asumirá totalmente las sanciones que
los mismos cuando'pgfnOpenÚ lo solicite. EL CONTRATISTA
pudieran imponerse en caso de ¡nfracc¡ones.
EL CONTRATISTA en materia de accidentes de trabaio y enfermedades profesionales, debe adecuarse
y cumplir con la legislación especial vigente durante el Plazo de Ejecución del Servicio
Él COUrmrtSfR deberá brindar facilidades al personal desig nado por PETR6PERU S.A para evaluar
de manera aleatoria e inopinada las condiciones laborales del peBonal de la CONTRATISTA segÚn el
Apéndice 4:'Evaluación Condic¡ones Laborales Contratista'.
Ei Contratista deberá absolver todas y cada Una de las consultas y observaciones que requienn las
dades Competentes y/o PETROPERU.
prop¡edad de
la informac¡ón que se produzca con motivo de la elaboración del servicio, será de
OPERÚ y no puede ser usada sin su autorización previa.

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JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PETHo¡PE'7UI

17. FACILIDADES, OBLIGACIONES Y/O RESPONSABILIDADES DE PETROPERU

PETROPERÚ no bnndará facilidades en la zona, el contratista deberá asumir dentro de su propuesta

económica.
PETROPERÚ tiene los siguientes derechos:

a. pETR6pERú S.A. por razones operat¡vas, podÉ programar la ejecución de trabajos en las
fechas, periodos y horarios que melor se adecuen a sus requerimientos y necesidades'
b. pETÉOpERú S.A. podrá postergar el inicio del serv¡cio cuando lo crea conveniente, debiendo
comunicar dicha decisión poiescrió at CONTRATISTA; PETROPERÚ S.A no reconocerá n¡ngún
tipo de costo adicional por la postergación.
c. pgfRgpgRú podÉ solicitar al CONTRATISTA, el reemplazo de cualquier persona cuya
cantidad y calidad de trabajo resulten inaceptables, EL CONTRATISTA deberá reemplazarlo de
inmed ato, pof otra persona que cumpla con el perfil requerido y tener una experiencia igual o
superior al reemplazado.
d. En caso que EL CONTRATISTA no poceda a levantar las observaciones formuladas por
pETROpERÚ S.A., éste se reserva el derecho a tomar las acciones conespondientes de acuerdo
a lo establecido en el Reglamento de Contrataciones de PETROPERU S.A.
e. Si EL CONTRATISTÁ devinien en insolvente, ingresará en proceso de reestructuración
patrimonial o efectúe cesión de su pos¡ción en el presente Contrato, PETRoPERU S.A se
encontraÉ facultado a resolver de manera inmediata el Contrato, comunicando su decisión al
C0NTRATISTA, mediante Carta Notarial.
f. PETROPERú tendrá acceso a la zona de trabajo y podÉ supervisar con personal propio o
contratado con la finaltdad de constatar el f¡el cumplimiento de las Especificaciones Técnicas y por
menores del trabajo ejecutado. La participación de PETROPERÚ en la supervisión del Servicio no
libera de responsabilidad al coNTRATISTA respecto a la conecta eiecuciÓn del servicio.
g. Solución de Controvers¡as durante la Ejecución Contractual: Las controversias que surjan entre
las partes, desde la suscripción del contrato, sobre su ejecución, ¡nterpretación, resolución,
inexislencia, inefcacia o invalidez, se resolverán mediante conciliación y/o aóitraje, según el

acuerdo de las partes, debiendo solicitarse el ¡nicio de estos procedimientos en cualqu¡er momento
anterior a la culminación del contrato, este plazo es de caducidad, en concordancia con el numeral
18 de EL REGLAIVENTO.
h. EL CONTRATISTA está obl¡gado a cumpl¡r y hacer cumplir la prohibición de mpiar y/o
reproducir, por cualquief medio, proced¡miento o sistema, la información entregada, asi como
mantener en estricta confidencialidad la inlormación que obtenga como resullado del Servicio
contratado; baio pena de acción legal mnespondiente por parte de PETROPERU.

18. CAUSALES DE RESOLUCÉN DE CONTRATO

pETROpERú S.A., podÉ resolver el contrato de acuerdo al acápite 18,6 del Numeral.l8 EJECUCIÓN
CONTRACTUAL, det Reglamento de Adquisiciones y Contrataciones de PETROPERÚ S.A., aprobado
mediante Acuerdo de D¡rectorio N' '109-2018-PP del 21.11.2018 y difundida mediante cIRCULAR
GSUM-SCCO-026-2018 del12.12.2018, que a la letra dice:

'A) El contrato podrá resolverse:

a,1. Por mutuo disenso.

a.2. Por terminación anticipada cuando asi se establezca en las condiciones tápnicas
a.3. Por caso fortuito o fueza mayor.

B) PETROPERÚ podrá resolver el contrato wando:

b.1. El contratista ¡ncumpla obligaciones contractuales, legales o reglamentanas a su cargo,

pese a haber sido requerido para coneg¡r tal s¡tuaciÓn; o

Condiciones Tácnicas JASO-'l 70-201 I Página 7 de 1

 lwf
PETROPERIJ
PETRÓLEOS DEL PERÚ. PETROPERÚ S,A,
JEFATURA AMBIENTE. SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAT

b.2. El Contratista haya acumulado el monto máximo de las penalidades establecidas en las
Bases; o
b.3. Se verifique la presentación de información falsa y/o inexacta durante la ejecución
conlractual; o
b.4. Sin expresión de causa, siempre que ello sea mnsignado en las Bases o en el ContÍato.

19. SEGURIDAD Y PROTECCÚN AMBIENTAL

El CONTRATISTA deberá cumplir con lo indicado en el Manual Corporativo de Seguridad, Salud y

Protecc¡ón Ambiental para contratistas - M. SEGU-CO-PR.
El CoNTRATISTA deberá cumplir la normatividad legal vigente. Tener en consideración la Ley N'
29783'Ley de Seguridad y Salud en el Trabaio'y su Reglamento D.S. 005-2012-TR: Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo. El CONTRATISTA debe asegurar el estricto cumplimiento de lo
establec¡do en el Sistema lntegrado de Gestión (SlG) y con otros sistemas de gestión como son:
Responsabilidad Social, etc.
El CONTRATISTA deberá gestionar su autorización de ingreso a la zona de traba.io, para lo cual
presentaÉ el examen médico (EMO), Declarac¡ón Jurada de Salud y las vacunas anliamarilica,
antitetánica y hepatitis B al personal bajo su cargo.
El CONTRATISTA contratará para su personal el Seguro Complementario de Alto Riesgo y los seguros
conespondientes a la labor que realizan.
El CONTRATISTA proporcionará a su personal el Euipo de protección personal necesanos para
ejecutar el servicio, de acuerdo a las Normas de Seguridad aplicables en la zona de trabajo (uniforme,
botas de trabajo, casm, guantes, lentes, entre otros que estime conveniente).

20, CONDICIONES PARA EL INICIO DEL SERVICIO

Deberá presentar los requerimientos previos para el inicio del serv¡cio tales como SCTR de salud y
pensión, copia del DNI del personalque realizará eltrabajo, Declaración Jurada de Salud (Apéndice 5),
Certif¡cado de Aptitud médico ocupacional (Apóndice 6) y copia de las vacunas conespondientes para
el inicio de trabajo, etc.

21. ENTREGABLES

Deberá presentar un ¡nfome f¡nal con las aclividades realizadas, y sus respectivos formatos de
controles como sustento los cuales deben tener el visto del capataz y deberán estar visados por el
Supervisor Contingencias de Tumo (Petropeú) asignado. (Periodo máximo de entrega 15 dias
posteriores al levantamiento de información geogÉfica de la zona afectada).

22. CUADERNO DE SERVICIO

El cuademo de servicio será suministrado por el CONÍRATISTA y representa el principal ¡nstrumento

de Administración y Control del Servicio, en el cual EL CONTRATISTA debe anotar diariamente las
ocunencias y avance del Seru¡cio. El Administrador del Contrato o Supervisor responsable en la Zona
del Km.408, en representac¡ón de PETROPERU S.A., anotará las observaciones y los asuntos más
importantes, tales como: fechas reales de inicio y término del Servicio, motivos de las demoras,
reclamos, consultas y otras contingencias que se consideren conveniente incluir.

23. APENDICES

Apéndice 1 : Experiencia del Postor

Apéndice 2: Experiencia del Personal
Apéndice 3: Formato de Propuesta Económica Detallado
Apéndice 4: Evaluación Condiciones Laborales Contratistas
Apéndice 5, Declaración Jurada de Salud
Apéndice 6: Certificado de Salud Médico Ocupacional

Condrciones Técnicas JASO-1 70-201 9 Página 8 de 14

 lfE¡l
-
PETRÓIEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S,A.
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PfrF/oPEHü

mEHoEE r
EXPERIENCIA DEL POSTOR

nel,qcróH oe Los PRINCIPALES SERVICIOS POR EL POSTOR

Lugar, de 2019

Señores

pernóuos oel penú. pernopenú s.t.

Presente

Ref.:
,sERVICIO DE TOPOGRAFIA EII U NCUCONCIÓN DURANTE LA EMERGENCIA EN LA
PROGRESIVA KM 323 DEL ONP'

DOCUMENTO
FECHA SUSTENTATORI
FECHA DE
o MONTO DEL
lre DESCRII'CóN TÉRMINO
(Orden de SERVtCtO
DEL
M DEL SERVICIO DEL
SERVICI Trabajo / (Con IGV)
sERVrCl0
0 Contrato I
Facturas)

8
I

'10

MONTO TOTAL DE TRABAJOS EJECUTADOS Y RECONOCIDO§ {S/.)

Firma Representante Legal.

1
Condiciones Técnicas JASO-1 70-20 1 I Página 9 de 14
 lfry!
- JEFATURA
PETRÓLEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S'A.
AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PdpoPEHú
pÉt¡olc¡ z
EXPERIENCIA DEL PERSONAL

Lugar, de 2019

Señores
pernóleos oel penú - perRoPERÚ s.A.
Presente

Ref.

.SERVICIO DE TOPOGRAF|A EN LA REMEDIACIÓN DURANTE LA EMERGENCIA EN LA

PROGRESIVA KM 323 DEL ONP'

NOIUBRE Y APELLIDOS:

PUESTO DNI

}OCUMENTO FECHA DEI

N' DESCRIPCóN DEL TRABAJO iUSTENTATORIO sERVlCl0
Usuario:
Persona:
1
Telf.:
E-mail:
Usuario:
Persona:
2
Telf.:
E-mail:
- Usuario:
Persona:
3
Telf.:
E-mail:
Usuario:
Persona:
4
Telf.:
E-mail:
Usuario:
Persona:
5
Telf,:
E-mail:

Nombre, firma y sello del Gerente o Func¡onario autorizado

Sello de la emPresa

NOTA: El postor debe presentar este formato por cada persona propuesta. La experienc¡a del personal,
sustentada con el Cunículo No Documentado y con certificados de trabajo

Página 10 de '14
Condiciones Técnicas JAS0-1 70-201 9
 rwf
PEñF//T'PE',/LI
PETRÓLEOS DEL PERÚ. PETROPERÚ S.A.
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

APÉNDICE 3
FORMATO DE P ROPUESTA ECONÓ OETALLADO

Lugar, de 2019

Señores
PETRÓLEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S,A,
Presente

Ref

"SERVICIO DE TOPOGRAF|A EN LA REMEDIACIÓN DURANTE LA EMERGENCIA EN LA

PROGRESIVA KM 323 DEL ONP'

P,
PARTIDA Descripción CANTIDAD U. Med¡da P. TOTAL
UNITARIO

FACILIDADES DURANTE EL DESARROLLO DEL SERVICIO

1.1 Topógrafc Cadista (1 persona) 45 Días

1.2 Asistente de Topografía ('f persona) 44 Dias

1.3 ParanéCico (1 persona) VIAJE

1.4 Ayudante (2 personas) 30 DiA

Alimentac¡ón (DESAYUNO, ALMUERZO,

01 GB
CENA)

1.6 Hospr:daje (05 Personas) 39 DIA

1.7 Equipo de Topografia 38 DIA

SCTR (Salud y Pensión), Examen Mállco

1.8 1 GB
Pre Ocupacional
I

1.9 EPPs 1 GB

lnforma Final (incluye levantamiento de

1 .'10 15 dias
información)

SUB TOTAL

GASTOS GE'VERTILES Y U'IILIDADES %

COSTO TOTAL

§
D

Condiciones lécnicas JASO-1 70-201 I Página 1l de 14

 PETRÓLEOS DEL PERÚ . PETROPERÚ S.A,
rErI JEFATURA AMBtENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Nombre complelo:

Cargo:

Empleador:

1. Fecha de i

?a SI b NO FJO INDETER[/INADO
2 Tiene conlralo de

Tienes una ? F a SI b NO
3. Si su contrato es a aza

4. Qué labores real¡za?

en ué formar semanal incenalo mensual' F a

5 Le an su remuneración a li

6 Cuál es su horario de lr o? N.led iante ue mecani smo lo isfa?

? a nombre en comenlario 4 b NO
7 Recib€ órdenes de n fu nclon aflo de PEfROPER U S
al? a SI b NO
8 Le n ui de
a'l a SU EMPLEADOR b PETROPE S,A,
Quién se los
o de duración? SI b NO
10 Los EPP S s0n fen ovados de acu e rdo al

quién acude para solucionar el problema?: a) SU EMPLEADOR

pago de algún benef¡cio' mal cálculo de algún beneflcio o la atención en el seguro social, ¿A
11. Si tiene un problema laboral como retraso en el
b) PETROPERÚ S.A,

12 en el
es de habitabilidad de lo s¡guienle:
13. De ser afirmaliva su respuesla, cómo considera las cond¡c¡on
-Cama a) Bueno b) Regular c) Malo
Baño a Bu e n0 b Reg U al C Malo
Comedo a B ueno b a c alo
14. Comentarios

4: EVALUACI N CONDICIONES LABORA tes corrurtsr¡s

'12 de '14
Página
Técnicas JASO-170-201 9

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PETRÓLEOS DEL PERÚ-PETROPERÚ S,A,
JEFATURA AI\4BIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

APÉNDICE 5
DECLARACIÓN JURADA DE SATUD

REESTRO Cód¡ao :
PETFio,?€,EUI@ SIG-RE-1O6

DrcLARACION JUF'ADA OE SALUD Fecha : 2o-o1-1o

OECLARACIÓN JURADA OE SALUD

Las personas que visitan I as instalaciones de Operaciones Oleoducto PETROPERU S.A deben saber que en
-
diohos lugares hay ciertas limitaciones de acceso a centros hospitalarios, por to que requerimos que estén
en buen estadc de salud fl saca y mental a ñn cle eútar cualquaer ancon\/en¡ente

Debe tenerse en cuenta el buen estado de salucl, por cuanto los \¡sitantes pueden añtroduc¡r enfermedadeE
iñfecto contagiosas que pueden afectar a los trabajadores y a ta poblac¡ón locá|, y portar enfermedades
crónicas o agudas descompensadas Por tanto le sol¡citamos se abstenga de üajar s¡ presentan dichas
patologfas.

S¡ ustecl toma algúñ med¡camento en forma regular, asegúrese de llevarlo cons¡go en cantidad sufciente para

Sfrvase conteslar el cuesüonario adjunto. S¡ tuüera alguna cluda. contáctese con el méd¡co supervisor de
Servicios lv!écicos de Operac¡ones Oleoducto - PETROPERU S.A t¡amando at tetéfono O73,2a41OO anexos
DECLARACI N
Padece o ha padecado de alguna de tas enfermec,ades o dotenc¡as descritas a cont nuac¡( Sl NO
a ) Arem ¡a, leucem ia, trastomos de c.oaguLac¡óf¡............................... .

b) lnfanos de miocardio, arritm¡as, dolor de pecho, presión ar.teiel.

c) A¡euñsma, coñvuts¡ones, desmalros, parális¡s, ep¡leps¡a. "-l!a

e) Aterac¡ones musculares, articulaciones o de tos h

O Cálculos ¡enales. rnsufcrenc¡a renal
g) Hemorragia digestiva, cálcutos lesiculares .................
h) Enfefmedacl mentat o nerviosa, adicción a drogas o atcohotismo,.ceralea§
i) D¡abetes ¡etl¡tus descompensada y/o usa ¡r¡sulj.na. ............... ....... .. . ..._.....
j) Se encuantra en proceso de gestación.. ....... ......
k) Tiene fob¡a a votar
l) Ha sufiid r de alguña infeccjón eñ tos rlttimos 30..d.tas......
m) Entermedades crón¡cas y/o severas en los oios (catarata. Olaucoma..ce{¡u.era)....
n) Ha recibido medic€¡mentos immunosupresores, anüneoplásicoso o ps¡qu¡átricos
Si la respuesta es St, seña¡ar....
o) Sufre de arguna atergia (t\red¡camentos, át¡mentos. eta).lnlla.car .... .............
p) lndicar su crupo Sanguheo
q) l¡ene su lndace de masa corporat [tMC=pes02/ OaIa) ] malor a.35.........

Declaro estar deacuerdo con las condiciones establec¡das por operaciones oleoducto pETRopERU S Aen
el preserrte documento, y no enconEarme afectado por n¡nguno de los supuesros que -
de acuerdo a las
mi§mas impedirla que viaje Asif¡¡smo, decraro que estot en bueñ estado de sarud y qúe no tengo
conüa¡ndrcación méd¡ca para viajar por vfa terrestre y/o aérea

Eímo d€ responsabiradad a ra empresa de operaciones oreoducto pEfRopERU s A por cuarquier daño o

lesiÓn que se pueda geneÉr a mi salucl -
como consecuencia del ¡ndicacto viaje. o por om¡sióñ de ¡nformac¡ón
sobre mi estado de salud.

ro que ctrsponga operaciones oeoducto _ ,ETRopERU S_A respecto a la posibat¡dad o no

9^":]::_":l"al.-" ."
oe \rarar. atendiendo a mi eslado de satud v¡o declara.,o en el o."sente áo",rmenro

Nombres
Lugar de Trabajo (Estac¡ón)
Compañla
DNI

F¡RN,,A DA IMERESAC¡o

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Peraopai s^
ondiciones Técnic as JASO-170-201 o
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PETRÓLEOS DEL PERÚ - PETROPERÚ S.A.
JEFATURA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

APÉNOICE 6
CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

oocl,ttdro lkt*o:
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Nqmbr., fkño 3.lo d. ¡tódl€o Evoluodor

CÍflñcodo dc Ad ud lrtódlco Ocupocbnol

loco o! oua{ clmñc^ cóDlco

(!¡tttt¡a, cúmc . ¡avElo o!S tUO OCU'ACbiAI)

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Ño.ib.a, Ag.ldoa

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tu.rb d sr. porlr¡o (rdo p.. ocupociono[

Ocupoc¡ón osfud o ú¡tt Oct¡Doctá.r

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