EXAME CLÍNICO

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Paciente: ___________________________________________________________________________ Idade:______

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Sexo:_____ Cor:____________ Estado Civil:____________________

Naturalidade:___________________ Procedência:____________________ Profissão:______________________

Escolaridade:____________________ Ocupação:____________________ Religião:________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________

Data de Admissão:_____/_____/_____ Data do Exame:_____/_____/_____ Horário do Exame: _______________

Qualidade da Informação:____________________________ Informante:__________________________________

Nome da Mãe:___________________________________________________ Telefone:________________________

QUEIXA PRINCIPAL (QP)

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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)

Investigar localização, qualidade, intensidade, duração, evolução, fatores de piora e melhora e sintomas associados.

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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Gerais: ( )Febre ( )Astenia ( )Alterações de Peso _____kg ( )Sudorese ( )Calafrios ( )Mal Estar

Pele e Fâneros: ( )Alterações______________________________________________________________________

Cabeça: ( )Dor em: ___________________________ ( )Tumorações ( )Pulsações Anormais

Olhos  ( )Sensação de Corpo Estranho Ocular ( )Queimação Ocular ( )Lacrimejamento ( )Diplopia

( )Xeroftalmia ( )Xanto/Ianto/Cloropsia ( )Perda de Acuidade Visual ( )Fotofobia ( )Alucinações

( )Nistagmo ( )Escotoma ( )Secreção Ouvidos  ( )Otalgia ( )Otorreia ( )Otorragia

( )Hipoacusia ( )Zumbido Nariz  ( )Prurido ( )Espirros ( )Rinorreia ( )Hiposmia/Anosmia

( )Epistaxe ( )Cacosmia ( )Obstrução Boca e Anexos  ( )Sialorreia ( )Halitose ( )Disfonia

( )Pigarro ( )Gengivorragia ( )Rouquidão ( )Odontalgia ( )Dor de Garganta ( )Xerostomia

Detalhes:_______________________________________________________________________________________

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Pescoço: ( )Dor ( )Tumorações ( )Bócio Detalhes:_____________________________________________

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Mamas: ( )Dor ( )Nódulos ( )Retrações Detalhes:_____________________________________________

Aparelho Respiratório: ( )Dor Torácica ( )Tosse ( )Hemoptise ( )Expectoração ( ) Vômica

( )Chiados ( )Dispneia/Ortopneia/Trepopneia/DPN ( )Soluço Detalhes:____________________________

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Aparelho Cardiovascular: ( )Dor Precordial/Retroesternal ( )Palpitações ( )Síncope

( )Cianose C P M Detalhes:______________________________________________________________________

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Aparelho Gastrointestinal: ( )Dor ( )Disfagia ( )Odinofagia ( )Esteatorreia ( )Regurgitação

( )Eructação ( )Hematêmese ( )Náuseas ( )Vômito ( )Dispepsia ( )Diarreia ( )Pirose

( )Melena ( )Icterícia ( )Flatulência ( )Obstipação Detalhes:__________________________________

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Aparelho Urinário: ( )Dor ( )Incontiência ( )Oligúria ( )Anúria ( )Poliúria ( )Polaciúria

( )Disúria ( )Noctúria ( )Nictúria ( )Hematúria ( )Enurese Noturna Detalhes:_________________

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Aparelho Genital: Masculino  ( )Dor ( )Lesões Penianas ( )Nódulos testiculares ( )Priapismo

( )Hemospermia ( )Corrimento Uretral ( )Disfunção Sexual Feminino  ( )Dismenorreia ( )Prurido

( )Poli/Oligo/Hiper/Hipo/A/menorreia ( )Corrimento Vaginal ( )Disfunção Sexual Detalhes:____________

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Aparelho Endócrino: ( )Hipersensibilidade ao Calor ( )Hipersensibilidade ao Frio ( )Polidipsia

Aparelhos Osteomuscular e Vascular Periférico: ( ) Mialgia ( )Miastenia ( )Atrofia ( )Cãimbras

( )Edema ( )Claudicação Intermitente ( )Palidez ( )Varizes ( )Limitação de Movimento

( )Artralgia ( )Crepitação Articular Detalhes:_____________________________________________________

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Sistema Nervoso: ( )Vertigem ( )Convulsões ( )Amnésia ( )Cefaleia ( )Sonolência ( ) Insônia

( )Agitação ( )Mioclonias ( )Espasmos ( )Parestesia ( )Hiperestesia ( )Paralisia ( )Torpor

( )Tremores ( )Atetose ( )Coreia ( )Confusão Mental Detalhes:_______________________________

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ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

DNPM: ( )Normal ( )Anormal

Puberdade:______anos Menarca:______anos Coitarca:______anos Menopausa:______anos

Orientação Sexual: ( )HSM ( )HSH ( )HSMH ( )MSH ( )MSM ( )MSHM

História Obstétrica: G_____P_____A_____ Cesarianas:_____ Prematuros:_____

Imunizações:____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

Doenças: ( )Sarampo ( )Coqueluxe ( )Varicela ( )Caxumba ( )Amigdalite ( )Pneumonia

( )Hepatite ( )Malária ( )Tuberculose ( )HAS ( )Diabetes ( )Artrose ( )Osteoporose

( )Litíase ( )Gota ( )Neoplasia ( )Febre Reumática Detalhes:_________________________________

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( )Alergias:_____________________________________________________________________________________

( )Cirurgias:____________________________________________________________________________________

( )Traumatismos:_______________________________________________________________________________

( )Transfusões Sanguíneas:________________________________________________________________________

Medicamentos em uso na admissão:_________________________________________________________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES

( )Diabetes ( )HAS ( )Coronariopatia ( )Dislipidemia ( )Neoplasia ( )AVE ( )Obesidade

( )Tuberculose ( )Enxaqueca ( )Alergia ( )Úlcera ( )Litíase ( )Doença Psiquiátrica

Grau de Parentesco/Detalhes:______________________________________________________________________

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HÁBITOS DE VIDA

Alimentação:____________________________________________________________________________________
Ocupações Atuais e Anteriores:_____________________________________________________________________

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Atividade Sexual

( )Monogamia ( )Múltiplos Parceiros Uso de Preservativo: ( )Sim ( )Não

Atividade Física:

( )Sedentarismo ( )Atividade Ocasional ( )Atividade Intensa/Frequente

Tabagismo:

( )Sim ( )Não ( )Abandonou há:______anos Iniciou aos:______anos Cigarros/Dia:______

Carga Tabágica:______anos-maço

Etilismo:

( )Não ( )Raramente ( )Socialmente ( )Diariamente Bebidas:_________________________________

Questionário CAGE: ( )Cut Down? ( )Annoyed? ( )Guilty? ( )Eye-Opener?

Entorpecentes:

( )Sim ( )Não ( )Abandonou há _____anos Tipo:_________________________

Habitação e Condições Socioeconômicas:

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HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS)

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EXAME FÍSICO GERAL

Estado de Consciência

( )Alerta ( )Letárgico ( )Sonolento ( )Obnubilado ( )Torporoso ( )Coma

Estado Geral:

( )BEG ( )REG ( )MEG

Dados Vitais:

PA: _______x_______mmHg PR:_______bpm FR:_______ipm T:_______ºC

Fala:

( ) Normal ( )Disfonia/Afonia ( )Dislalia ( )Disartria ( )Disfasia

Tipo Constitucional:

( ) Brevilíneo ( )Mediolíneo ( )Longilíneo

Antropometria:

Peso _______kg Altura _______cm IMC _______ Circ. Abdominal ______cm Quadril:______ RCQ ______

Estado Nutricional:

( )Normal ( )Magreza ( )Caquexia ( )Sobrepeso ( )Obesidade

Fácies:

( )Atípica ( )Hipocrática ( )Renal ( )Leonina ( )Adenoidiana ( )Parkinsoniana ( )Etílica

( )Basedowiana ( )Mixedematosa ( )Acromegálica ( )Cushingoide ( )Miastênica/Hutchinsoniana

( )Mongoloide ( )Depressiva ( )Pseudobulbar ( )Paralisia Facial Periférica ( )Deficiência Mental

( )Esclerodérmica

Atitude no Leito:

( )Ativa ( )Passiva

Postura:

( )Decúbito D V L ( )Ortopneica ( )Genupeitoral ( )Cócoras ( )Parkinsoniana ( )Gatilho

( )Ortótono ( )Opistótono ( )Emprostótono ( )Pleurostótono ( )Mão Pêndula

Mucosas:

( )Normocrômicas ( )Hipocrômicas ________/4 ( )Hipercrômicas ( )Cianóticas ( )Ictéricas

( )Úmidas ( )Secas

EXAME DE PELE

Coloração: ( )Normal ( )Pálida L G ( )Avermelhada L G ( )Cinótica C P M ( )Albina

Umidade: ( )Normal ( )Ressecada ( )Sudoreica

Textura: ( )Normal ( )Lisa ( )Áspera ( )Enrugada

Espessura: ( )Normal ( )Atrófica ( )Hipertrófica

Temperatura: ( )Normal ( )Aumentada ( )Diminuída

Elasticidade/Mobilidade: ( )/( )Normal ( )/( )Aumentada ( )/( )Diminuída

Turgor: ( )Normal ( )Diminuído

Lesões Elementares:

( )Mácula Hiper/Hipo/A/crômica ( )Mancha Hiper/Hipo/A/crômica ( )Telangiectasia ( )Eritema

( )Petéquia ( )Víbice ( )Equimose ( )Hematoma ( )Pápula ( ) Placa ( )Tubérculo

( )Nódulo ( )Nodosidade ( )Queratose ( )Vegetação ( )Espessamento ( )Liquenificação

( )Esclerose ( )Edema ( )Vesícula ( )Bolha ( )Pústula ( )Abscesso ( )Escoriação ( )Escara

( )Ulceração ( )Fissura ( )Escamação ( )Crosta ( )Cicatriz

Detalhes:_______________________________________________________________________________________

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EXAME DE CABELO E PELOS

Implantação: ( )Normal ( )Alta ( )Baixa

Distribuição: ( )Uniforme ( )Alopécia ( )Calvície

Quantidade: ( )Normal ( )Hirsutismo ( )Hipertricose

EXAME DAS UNHAS

Coloração: ( )Normal ( )Palidez ( )Cianose ( )Presença de Leuconíquias

Forma e Espessura: ( )Normais ( )Distróficas ( )Coiloníquicas

Alterações: ( )Vidro de Relógio ( )Linhas de Beau ( )Faixas de Mee ( )Unhas de Plummer

( )Unhas de Lindsay ( )Unhas de Terry

EXAME DA CABEÇA

Formato de Crânio e Face: ( )Sem Achados ( )Depressões ( )Abaulamentos ( )Cicatrizes

( )Áreas de Hipersensibilidade ( )Assimetrias Detalhes:____________________________________________

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Olhos: ( )Sem Achados ( )Hipertelorismo ( )Exoftalmia Aparelho Lacrimal: ( )Sem Achados

( )Refluxo Lacrimal ( )Secreção Mucopurulenta Pálpebras: ( )Sem Achados ( )Triquíase ( )Madarose

( )Lagoftalmia ( )Blefaroptose ( )Deformidades Córnea: ( )Sem Achados ( )Opacificação

Pupila: ( )Isocóricas ( )Anisocóricas ( )Midríase Bilateral ( )Miose Bilateral Detalhes:_____________

_______________________________________________________________________________________________

Ouvido e Pavilhão Auditivo: ( )Sem Achados ( )Nódulos ( )Obstrução do Pavilhão ( )Descamação

Nariz: ( )Sem Achados ( )Alterações Estruturais ( )Creptações ( )Hiperemia ( )Desvio de Septo

( )Obstrução Nasal ( )Cornetos Edemaciados Seios Paranasais: ( )Sem Achados ( )Dor à Compressão

Detalhes:_______________________________________________________________________________________

Boca e Orofaringe: ( )Sem Achados ( )Hiperemia ( )Paralisia de Véu Palatino ( )Exsudato Amigdaliano

( )Sangramento ( )Língua Assimétrica ( )Lesões

Detalhes:_______________________________________________________________________________________

EXAME DO PESCOÇO

Tireoide: ( )Sem Achados ( )Bócio ( )Nódulos ( )Sopro

Exame dos Linfonodos: ( )Sem Achados Linfadenomegalia  ( )Pré-Auricular ( )Retroauricular

( )Occipital ( )Submentoniana ( )Submandibular ( )Cervical Superficial ( )Cervical Posterior

( )Cervical Profunda ( )Supraclavicular

Detalhes e Localizações:___________________________________________________________________________

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EXAME DO APARALHO RESPIRATÓRIO

Formato do Tórax: ( )Normal ( )Chato ( )Tonel ( )Infundibuliforme ( )Cônico ( )Cifótico

( )Cifoescoliótico

Existência de Cornagem: ( )Não ( )Sim

Uso de Musculatura Acessória (Tiragem): ( )Não ( )Sim

Frequência Respiratória: ( )Bradipneia ( )Eupneia ( )Taquipneia ( )Dispneia FR: _________ipm

Padrão Respiratório: ( )Normal ( )de Cheyne-Stokes ( )de Biot ( )de Kussmaul ( )Suspiroso

Áreas de Hipersensibilidade: ( )Não ( )Sim

Expansibilidade ( )Preservada ( )Diminuída

Frêmito Toracovocal: ( )Normal ( )Intensificado ( )Diminuído ( )Abolido

Percussão: ( )Som Claro Pulmonar ( )Macicez Anormal ( )Timpanismo

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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AUSCULTA PULMONAR

Murmúrio Vesicular: ( )Normal ( )Intensificado ( )Diminuído ( )Abolido ( )Expiração Prolongada

Ruídos Anormais: ( )Ausentes ( )Estertores Crepitantes ( )Estertores Bolhosos ( )Roncos ( )Sibilos

( )Sopros ( )Atrito Pleural

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Precórdio: ( )Calmo ( )Ativo

Abaulamento Precordial: ( )Existente ( )Ausente

Ictus Cordis: ( )Palpável ( )Impalpável ( )Difuso ( )Propulsivo Localização:______________________

________________________________________________________________ Diâmetro: _______ polpas digitais.

Outros Achados: ( )Retração Sistólica ( )Choques Valvares ( )Cliques ( )Pulsação Epigástrica

( )Pulsação Supraesternal ( )Impulsão Sistólica ( )Frêmito Cardiovascular

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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AUSCULTA CARDÍACA

Bulhas: ( )Rítmicas ( )Arrítmicas ( )Normofonéticas ( )Hipofonéticas ( )Hiperfonéticas

Desdobramentos: ( )Ausentes ( ) Desdobramento de B1 ( )Desdobramento de B2

Bulhas Extras: ( )Ausentes ( )B3 – Protodiastólica ( )B4 - Telediastólica

Estalidos: ( )Ausentes ( )Estalido Protossistólico ( )Estalido Mesossistólico ( )Estalido Telessistólico

Sopros: ( )Proto/meso/tele/holo - sistólico ( )Proto/meso/tele/holo - diastólico

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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EXAME VASCULAR PERIFÉRICO

Cianose: ( )Ausente ( )Central ( )Periférica Localização:________________________________________

Anormalidade de Pulso: ( )Carotídeo ( )Temporal Superficial ( )Braquial ( )Radial ( )Cubital

( )Femoral ( )Tibial Posterior ( )Pedioso Dorsal Detalhes e Graduação (+ a ++++):___________________

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EXAME DO ABDOME

Inspeção: ( )Plano ( )Escavado ( )Globoso ( )Assimétrico ( )Peristaltismo Visível

( )Sinal de Cullen ( )Sinal de Grey-Turner

Ausculta: ( )RH Normais ( )RH Diminuídos ( )RH Abolidos ( )RH Metálicos

Percussão: ( )Timpanismo ( )Hipertimpanismo ( )Submacicez Anormal ( )Macicez Anormal

( )Sinal de Giordano ( )Sinal de Jobert

Ascite: ( )Ausente ( )Macicez Móvel Positiva ( )Semicírculo de Skoda Positivo ( )Piparote Positivo

Palpação Superficial: ( )Normal ( )Paredes Hipotróficas ( )Paredes Hipertônicas ( )Hipersensibilidade

Palpação Profunda: ( )Normal ( )Alças Intestinais Palpáveis ( )Massas Palpáveis ( )Sinal de Courvoisier

( )Sinal de Blumberg ( )Sinal de Rovsing ( )Sinal de Murphy ( )Sinal do Psoas

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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EXAME DO FÍGADO

Inspeção: ( )Normal ( )Elevação ( )Abaulamento

Hepatimetria: Lobo Direito: _______ cm

Lobo Esquerdo: _______ cm

Borda: ( )Impalpável ( )Fina ( )Romba

Superfície: ( )Impalpável ( )Lisa ( )Irregular ( )Nódulo

Consistência: ( )Impalpável ( )Elástica ( )Aumentada ( )Diminuída

Refluxo Hepatojugular: ( )Ausente ( )Presente

Ausculta: ( )Silenciosa ( )Sopro/Atrito

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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EXAME DO ESPAÇO DE TRAUBE

Manobra de Schuster: ( )Baço Impalpável ( )Esplenomegalia

Percussão: ( )Espaço de Traube Livre ( )Espaço de Traube Maciço

Detalhes:_______________________________________________________________________________________

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EXAME NEUROLÓGICO

Estado Mental: ( )Alerta ( )Sonolência ( )Obnubilação ( )Torpor ( )Coma

AVALIAÇÃO TESTE PONTUAÇÃO MÁXIMA PONTUAÇÃO DO PACIENTE

Ano, mês, dia do mês, dia da
5 pontos
semana, horário
Orientação
País, estado, cidade, setor,
5 pontos
local
Retenção de Dados Repetir três objetos 3 pontos
Diminuir 7 de 100, cinco
Atenção e cálculo 5 pontos
vezes
Memória Repetir os três objetos 3 pontos
Nomear caneta e relógio 2 pontos
“Nem aqui, nem ali, nem lá” 1 ponto
Prova dos três comandos 3 pontos
Linguagem
Ler e executar: “feche os
1 ponto
olhos”
Escrever uma frase 1 ponto
Função Visuoespacial Copiar um desenho 1 ponto

Total e Observações:______________________________________________________________________________

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EXAME DOS PARES CRANIANOS

NC I – Olfatório: ( )Normal ( )Hiposmia ( )Anosmia ( )Parosmia ( )Cacosmia

NC II – Óptico: ( )Normal ( )Redução de Acuidade ( )Redução de Campo Visual

NC III/NC IV/NC VI – Oculomotor/Troclear/Abducente: ( )Normais ( )Alteração de Motilidade Extrínseca

( )Alteração de Reflexo Fotomotor ( )Midríase/Miose Anormal

NC V – Trigêmeo: ( )Normal ( )Desvio de Mandíbula ( )Sensibilidade Reduzida

NC VII – Facial: ( )Normal ( )Lagoftalmia ( )Desvio de Comissura Labial ( )Paralisia de Testa

NC VIII – Vestibulococlear: ( )Normal ( )Hipoacusia ( )Hiperacusia ( )Rinne Positivo

( )Rinne Negativo

NC IX/NC X – Glossofaríngeo/Vago: ( )Normais ( )Desvio de Véu Palatino ( )Sinal da Cortina ( )Disfonia

NC XI – Acessório: ( )Normal ( )Atrofia de Trapézio ( )Deficiência de Elevação dos Ombros

( )Atrofia de Esternocleidomastóideo ( )Deficiência de Rotação da Cabeça

NC XII – Hipoglosso: ( )Normal ( )Atrofia Lingual ( )Desvio de Ponta de Língua ( )Paralisia Lingual

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA

( )Ausentes ( )Rigidez Nucal ( )Brudzinski ( )Lasègue ( )Kernig

COORDENAÇÃO

Diadococinesia: ( )Normal ( )Disdiadococinesia ( )Adiadococinesia

Índex-Índex: ( )Normal ( )Ataxia Índex-Nariz: ( )Normal ( )Ataxia

MOTRICIDADE

Movimentos Involuntários: ( )Ausentes ( )Presentes

Volume Muscular: ( )Normal ( )Atrofia

Força Muscular: Grau ________ ( )Paresia ( )Plegia ( )Hemiplegia ( )Paraplegia ( )Tetraplegia

Detalhes e Localizações: __________________________________________________________________________

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EQUILÍBRIO

Equilíbrio Dinâmico - Marcha: ( )Normal ( )Ceifante ( )Anserina ( )Parkinsoniana ( )Cerebelar

( )Tabética ( )Pequenos Passos ( )Vestibular ( )Escarvante ( )Claudicante ( )Espástica

Equilíbrio Estático - Prova de Romberg: ( )Negativa ( )Positiva

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL

Tátil: ( )Normal ( )Hipoestesia ( )Anestesia ( )Hiperestesia Dolorosa: ( )Normal ( )Hipoalgesia

( )Analgesia ( )Hiperalgesia Térmica: ( )Normal ( )Diminuída ( )Aumentada

SENSIBILIDADE PROFUNDA

Vibratória: ( )Normal ( )Diminuída ( )Aumentada Proprioceptiva: ( )Normal ( )Ausente

ESTEREOGNOSIA

( )Normal ( )Astereognosia

GRADUAÇÃO DE REFLEXOS

(0)Arreflexia (-)Hiporreflexia (+)Normorreflexia (++)Reflexo Vivo (+++)Hiperreflexia

Cutâneo-Plantar:_______ ( )Babinski Cutâneo Abdominal:_______ Bicipital:_______ Tricipital:_______

Estilorradial:_______ Patelar:_______ Aquileu:_______

Detalhes: _______________________________________________________________________________________

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