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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 11/10/2018 16:28
Autorizada el: 18/10/2018 10:07 N° Autorización: (POS) P004-95606370
Impresa el: 19/10/2018 16:09 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 3682226 MARIANO OBREDOR ALFONSO ENRIQUE

Edad: 81 Fecha Nacimiento: 09/03/1937 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KR 5 B SUR 50 D 142 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono Afiliado: (5)-3204002 Celular Afiliado: 3006570051 Correo Electrónico: NO SUMINISTRA
IPS Primaria: U.T NORTOLIMPUS- ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A.S-TR2

Solicitado por: U.T NORTOLIMPUS- ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A.S-TR2
Nit: 900663290 9 Código: 080010003701
Dirección: CARRERA 48 NO 70 - 38 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5)-3091555

Ordenado por: CARLOS A. FERREIRA

Remitido a: ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA S.A.S (AMEDI S.A.S)
Nit: 824005609 7 Código: 200010042901
Dirección: CRA. 16 N° 16 - 75 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5842222; 5602222

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: N189 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

Código Cantidad Descripción Servicio

TRASLADO REDONDO EN AMBULANCIA DE BAJA COMPLEJIDAD NO INTERINSTITUCIONAL (AREA
ES33305 7
RURAL)
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

20180904281000328629--- 2 ENTREGA DE 6 OCTUBRE

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA1 - 20180904281000328629

TUTELA 196267 -

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: MARTHA ISABEL RICO REINOSO

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P004-115996372
Registro impreso por: JESUS MANUEL PEDROZO MARTINEZ