SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Código GI-PHE-01

Y MEDIO AMBIENTE Versión 1

Pagina 1 de 1
PERMISO DE TRABAJO PARA HORARIO EXTENDIDO
Fecha 14/05/1028

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSMA de obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 17:00 horas (5:00 p.m.) del día a realizar la actividad
OBRA: Construccion de almacenes, Oficinas y Obras Complementrias - Hoja Redonda
EMPRESA: GUPASSA INGENIEROS SAC AREA:
FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO: HORA RECEPCION DE AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO EXTENDIDO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

ADECUADA ?
ILUMINACION
SI NO NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

Jefe de Grupo o Capataz o Maestro

de obra NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA:

V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° SSMA DE OBRA