Estos procedimientos quirúrgicos elementales se pueden incluir en lo que se conoce como cirugía

menor y la cirugía menor comprende aquellas actividades asistenciales y de apoyo, encaminadas a

dar respuesta a una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local o sin
ella, que tienen bajo riesgo y tras lo que no son esperables complicaciones postquirúrgicas
significativas.
Es importante en estos casos recordar algo que probablemente ustedes conozcan, pero son los sufijos
que indican una maniobra operatoria ectomía, ostomía y otomía. Ectomía se refiere a quitar, extirpar,
una excusión o ablación, por ejemplo, una polipectomía. Ostomía se refiere a la creación de una
abertura artificial, comunicar con el exterior, como una traqueostomía. Y otomía se refiere a una
incisión o corte, como una toracotomía.
TRAQUEOSTOMÍA:
Entrando en materia, vamos con la traqueostomía.
Definición: se entiende por traqueostomía a un procedimiento quirúrgico muy antiguo que puede ser
realizado con fines terapéuticos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer la vía aérea permitiendo
una adecuada función respiratoria.
La cricotiroidotomía es un procedimiento quirúrgico menor que aborda la vía aérea superior a través de la membrana
cricotiroidea, pero como es realizada más cerca de las cuerdas vocales, hay el riesgo potencial de incrementar la incidencia
de estenosis traqueal subglótica.
Técnica: El cirujano se coloca al lado derecho del paciente, el cartílago tiroides es estabilizado con el pulgar y el dedo
medio de la mano izquierda, mientras el espacio cricotiroideo es identificado por palpación con el dedo índice de la misma
mano. Se realiza una incisión transversa de 1,5 cm sobre el área , se diseca con la pinza de crile hasta llegar a la membrana
cricotiroidea y con un bisturí 11 se incide la misma. La abertura se amplía con ujn dilatador traqueal y el traqueostomo es
insertado y fijado en el mismo. El tamaño del traqueostomo va a depender de la contextura del paciente ; pero el tamaño
del espacio cricotiroideo es de forma trapezoidal y tiene un tamaño promedio de 0,9 x 3 cm y generalmente aloja un
traqueostomo de 8 mm. Este procedimiento tiene como ventaja, que el istmo tiroideo y los vasos son evitados

En este caso es común que los términos traqueostomía y traqueotomía se utilicen como sinónimos,
ya que en ambos se podría decir que se avoca la tráquea al exterior. Sin embargo, es necesario acotar
que la traqueotomía implica la creación de una apertura que se cerrará espontáneamente una vez que
se retire el tubo. Y la traqueostomía implica la creación de una abertura permanente que permanece
abierta tras la retirada del tubo.
Indicaciones: se utiliza generalmente cuando hay obstrucción de la vía aérea superior, por ejemplo,
anomalías congénitas como hipoplasia laríngea, cuerpos extraños, secreciones, traumatismo laríngeo
o heridas complicadas en el cuello, infecciones como epliglotitis, laringotraqueobronquitis aguda,
difteria o quemaduras en la vía aérea superior, cara o cuello.
Se puede utilizar en el caso de enfermedades pulmonares como EPOC con enfermedad pulmonar
aguda o enfisema pulmonar agudo.
En el caso de indicaciones profilácticas, se usa en cirugía radical de cuello y cirugía mandibular y bucal
en la que es necesaria la intubación prolongada.
Se utiliza también en caso de aspiración o mal manejo de las secreciones bronquiales, traumatismo
torácico y uso de respiradores mecánicos.
Técnica: es necesario acotar que como mencioné, no solo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y
dejar un trayecto entre la piel y esta, sino que se debe fijar la tráquea a la piel. Esto permite poder
sacar la cánula y aspirar directamente la tráquea y realizar cambio de cánula desde el mismo momento
que se termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo para el paciente.
El procedimiento debe ser realizado preferiblemente en pabellón y con anestesia general. Previo
lavado de manos y técnicas de asepsia y antisepsia.
1. Paciente de decúbito dorsal y cuello en extensión
2. Incisión transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm
de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago cricoides para evitar posibles
estenosis.
3. Sección de piel tejido celular subcutáneo y músculo platisma.
4. Sección de la capa anterior de la aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos
prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos).
5. Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo tiroideo,
si es posible se desplaza, de lo contrario se secciona y liga o sutura.
6. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos
inhibitorios al abrirla
7. Se abre la tráquea en forma vertical o de “Y” dejando indemne al menos un anillo traqueal por
debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel de 3er o 4to anillo traqueal.
8. Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan
piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal.
9. Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado
10. Introducción de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 o 10 en el adulto. En niños habitualmente
se utilizan de 2 al 5.
11. Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los
bordes, la piel y la herida operatoria.
12. Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello, amarrando en la parte lateral derecha del
paciente, si este es diestro, con el fin que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y
secas, el mismo paciente, si está consciente, pueda desanudarla y retirarla.
13. El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del paciente.
Es importante considerar que en ocasiones se encuentran las venas yugulares anteriores, por lo que
es necesario ligarlas. Recordar que en ambos lados de la tráquea va el paquete vasculonervioso del
cuello compuesto por la arteria carótida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente detrás
de la tráquea el esófago. En condiciones normales no es fácil dañarlos, pero cuando existen procesos
tumorales, inflamatorios o traumáticos puede haber dificultades.
Traqueostoma: tiene diferentes partes. Está la cánula madre, que comunica la tráquea con el exterior
y está provista de unas aletas con orificios de sujeción al cuello del paciente. Puede presentar orificios
para permitir la fonación. Luego tenemos la cánula interna, que es un tubo hueco que se coloca en el
interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía. Evita oclusiones y facilita la
limpieza en caso de exceso de secreciones o tapones de moco. En su extremo externo lleva un
dispositivo de seguridad que debe encajar perfectamente con la cánula madre. Está también el fiador,
desinado a facilitar la canulación; sobresale de la cánula madre y tiene la punta roma para evitar
lesiones y finalmente el balón, que es un globo que rodea el extremo inferior de la cánula madre y sella
la cavidad interna de la tráquea, evitando que el contenido oral o gástrico pueda pasar a los pulmones.
(presión 20-30 cm H2O).
Complicaciones: están las inmediatas como hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides y
traumatismo o daño quirúrgico a esófago, nervio laríngeo o cúpula pleural. Las mediatas comprenden
obstrucción de la cánula, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, infección
(traqueítis, traqueobronquitis), atelectasias y desplazamiento de la cánula. Y las tardías son los
granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia
(reblandecimiento de la tráquea por degeneración adiposa del cartílago) y estenosis de laringe o
tráquea.
La Traqueostomía percutánea es un método que permite la introducción de cánulas de Traqueostomía, de diámetro
semejante a la Traqueostomía convencional, y en la misma localización que una Traqueostomía convencional (3Q e 4Q
anill traqueal), por medio de una punción percutánea.
Se prepara el campo operatorio en la forma usual. Se eleva la cabecera de la cama del paciente 30-40 grados. Es
recomendable la sedación del paciente. Se coloca la cánula en el dilatador de carga apropiado con el extremo alejado de
la punta 2 centímetros. Se desinfla completamente el balón y se lubrica con jalea de xilocaína. Se palpa el cricoides y se
infiltra a la altura de los primeros anillos traqueales, la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una incisión vertical de 1 a 1.5
cm. aproximadamente, se diseca con una pinza hemostática los tejidos en la línea media hasta llegar a la tráquea. Las
fotografías muestran la infiltración y la incisión vertical. teniendo cuidado con las estructuras del cuello igual que se hace
en la traqueostomía abierta. Se rechazan los tejidos digitalmente hasta exponer la tráquea. Se rechaza el istmo del tiroides
hacia abajo. Se punciona en la línea media dirigiendo la aguja hacia atrás y abajo entre los anillos 2º ó 3º. Se aspira
esperando obtener burbujas que indican punción correcta en la luz de la tráquea. Se inyecta xilocaína 0,5 cc al 1%. La
punción se realiza con la aguja cubierta con catéter que viene en el equipo. Una vez realizada la punción el encargado del
tubo orotraqueal informa si sintió la punción en el tubo orotraqueal y debe desplazarlo suavemente en movimientos cortos
hacia fuera y adentro para descartar que se haya puncionado el tubo. Se confirma la punción del tubo orotraqueal si la
aguja punción se desplaza con los movimientos. Se retira la aguja y se ordena retirar el tubo orotraqueal un centímetro
más. Los desplazamientos del tubo se controlan utilizando la escala numérica impresa en el tubo orotraqueal. Después de
esto se punciona nuevamente y se repite el procedimiento. Todo el tiempo se verifica la pulsooximetría y el estado del
paciente en los monitores de cuidado intensivo. Una vez se confirma que se puncionó más abajo del tubo orotraqueal se
retira la aguja y se deja el catéter que viene sobre la aguja. Se introduce la guía metálica hacia la tráquea distal y luego
sobre ella el dilatador pequeño que se muestra en la fotografía de la izquierda. Se retira éste y siempre sobre la guía se
introduce la guía de silastic delgada de color blanco, que tiene un tope a unos centímetros de la punta. Sobre este conjunto
guía (metálica y blanda) se introduce el dilatador universal en forma de cuerno de rinoceronte que evita el uso del sistema
antiguo de un dilatador tras otro. Este se introduce hasta el tope de la guía blanda de silastic y se empuja hacia abajo hasta
la marca recomendada, luego se retira. Previamente se ha escogido la cánula de traqueostomía y se ha montado en un
dilatador de carga. Como un conjunto que se desplaza sobre las guías hasta introducir el extremo de la cánula de
traqueostomía en la tráquea hasta la profundidad usual, se retira el dilatador de carga quedando la cánula en posición. Se
fija igual que en la técnica abierta (1, 2, 7, 8).

FLEBOTOMÍA
Ahora hablemos de la flebotomía, que corresponde a un procedimiento quirúrgico para diseccionar
una vena superficial de alguna extremidad o del cuello, introduciendo un catéter en la luz del vaso.
Indicaciones: monitoreo de la presión venosa central (Vena cava 6-12 cm H2O, aurícula derecha 0-
4 cmH2O), administración de alimentación parenteral total, estudios radiológicos como la angiografía,
colocación de válvulas de derivación (auriculoperitoneal, auriculoventricular y otras), administración
energética de líquidos, administración de quimioterapia y necesidad de extracción de sangre de forma
repetida.
Contraindicaciones: tiene presencia de lesión vascular, fractura de huesos largos en la región
proximal de la extremidad e infección cutánea del sitio de la inserción.
Sitios donde se efectúa: en el miembro superior puede utilizarse la vena cefálica, que corre más o
menos paralela a la basílica, en la fosa cubital se encuentra subcutáneamente justo lateral a la línea
media, con cuidado de no lastimar el nervio cutáneo lateral del antebrazo. La vena basílica, que es la
preferida, generalmente disecada a 2 cm proximal y 2-3 cm lateral al epicóndilo medial, teniendo
cuidado por el nervio cutáneo medial del antebrazo. En las venas humerales, 1-2 cm arriba de la fosa
anterocubital en relación al bíceps, cuidando el nervio mediano.
En el cuello se utiliza la vena yugular externa, utilizando usualmente la observación para identificar su
trayecto desdendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular,
atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior.
En los miembros inferiores se utiliza usualmente la vena safena interna, que es la vena más larga del
cuello y mayormente subcutánea.
Técnica: se utilizan guantes y campos quirúrgicos estériles. Se practica debidamente la antisepsia de
la zona y se colocan los campos.
1. Se aplica anestesia local por infiltracipon (lidocaína al 0,5%)
2. Incisión de la piel de 2,5 cm de longitud, de forma transversal con respecto a la vena (A)
3. Se hace hemostasia cuidadosa, se diseca en forma roma en dirección a la vena hasta localizarla
(B).
4. Se identifica y diseca la vena, liberándola de su lecho y se refiere con dos hilos, uno proximal y
uno distal © y (D)
5. Se comprueba que el vaso disecado corresponde a una vena, mediante las siguientes acciones:
obsérvese el color, que en general es más oscuro que las arterias, observe también la ausencia
del pulso. Al hacer tracción de la ligadura proximal, la vena se ingurgita y al soltarla y hacer
tracción de la ligadura distal se vacía.
6. Ligue la parte distal de la vena, dejando en su lugar la sutura para tracción €.
7. Hacer venotomía transversal pequeña
8. Introducir catéter y asegurarlo, ligando la vena y la cánula con la sutura superior (F), (G)
9. Sutura de tejido celular subcutáneo y piel.
10. Se sujeta el catéter con una sutura a la piel y se cubre con gasa estéril.
Complicaciones: está la celulitis, hematomas, flebitis, trombosis venosa, lesión del nervio y sección
arterial.