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    di 2

    Details of Training Centre

    (To be furnished by each training centre for PMGDISHA training centre registration)

    General Detail 1

    1. State : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2. District : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    3. Tahsil / CD Block : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    4. Panchayat : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    5. Village: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    6. Demographic Type (Rural / Urban / Semi-Urban): - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    General Details 2

    7. Name of Training Centre : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    8. Mobile No. :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9. Landline Number: - - - - - - - - - - - - - -- - -

    10. Address : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    11. E-mail id: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    12. Number of computer: - - - - - - - - - - - - 13. Connectivity (Yes / No) : - - - - - - - - - - - -

    14. Type of Connectivity (DSL/Broad Band, 3G/4G, Dial-up, Dongle, None) : - - - - - - - -

    15. Power Backup (Yes / No) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Training Centre Faculty's Detail

    16. Name : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    17. Mobile No. :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 18. Qualification : - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -

    19. E-mail id : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Invigilator Details

    20. Name : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    21. Mobile No. :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22. UIDAI :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. E-mail id : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1 of 2
    Bank Details for Payment

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     Mobile No. of Account Holder: …………………………………………………………

     Email Id of Account Holder: ……………………………………………………………..

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    1. Cancelled cheque or photocopy of 1st page of bank passbook.

    2. Photocopy of Pan Card.

    3. 2 Photographs of Training Centers- Lab and Front view clearly.

    -------------------------------------------------
    Signature of Training Center Incharge
    Name:……………………………………
    Phone No.1:…………………………….
    Phone No.2:…………………………….
    E-mail id:.………………………………..

    2 of 2

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