HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:

- Hospital: Augusto Hernández Mendoza

- Lugar: Ica
- Fecha: 14/08/201
- Servicio: Cirugía
- N de cama: 316-B

II. ANAMNESIS

- Tipo: Indirecta
A. FILIACION
- Nombre: Hernández López Uberto
- Edad: 85 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Fecha de nacimiento: 13/11/1933
- Lugar de nacimiento: Ica
- Estado civil: Soltero
- DNI:
- Ocupación: Obrero
- Religión: Católica
- Grado de instrucción: Primaria Completa
- Idioma: Castellano
- Lugar de procedencia: Ica
- Domicilio actual: Pachacútec, calle José Rodríguez Mendoza N°316
- Fecha de ingreso: 12-08-19

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
- Motivo de consulta:
- Tiempo de la enfermedad: 3 meses
- Forma de inicio: Insidioso
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Relato:

Familiar de paciente refiere que hace aproximadamente hace 3 meses, ingresó por
emergencia del hospital augusto Hernández Mendoza, presentando disuria, dolor
abdominal, disminución del chorro urinario, tenesmo vesical. Al realizar los exámenes
se vio que tenía crecimiento prostático grado 4, donde le colocaron una sonda Foley por
la retención urinaria. Por lo cual tuvieron que programarle una cirugía para una
prostatectomía que se realizó hace dos días (12/08/2019).
C. FUNCIONES BIOLOGICAS:
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado, 5 vasos durante el día
- Orina: Disminuida 1 vez cada 48h, Coloración: anaranjado. Aspecto: Turbio.
- Deposiciones: Disminuido. Coloración: No descrita
- Sueño: Conservado

III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
 Vivienda:
Material: Noble
Piso: Cerámica
Techo: Sin huecos
N de habitantes: 03
Crianza de animales: Sí- un perro, un gato
N de habitaciones: 06 habitaciones
Servicios Básicos: Sí, cuenta con todos.

 Alimentación: Dieta sin azúcar

 Vestimenta: Adecuada de acuerdo a sensación de frio o calor

 Higiene: Conservada

 Hábitos nocivos:

- Drogas: No

- Tabaco: No

- Alcohol: No

- Café: No

 Medicación:

- Atorvastatina 1 x dia

- Captopril 1 x dia

B.ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

 DESARROLLO PRE-NATAL
- Gestación: 9 meses
 DESARROLLO POST NATAL
- Edad gestacional: No refiere
- Parto: Natural
- Peso y talla al nacer: No refiere
 - Lactancia: No refiere
- Psicomotriz: No refiere
- Primeros pasos: No refiere
- Primeras palabras: No refiere
- Crecimiento y desarrollo: No refiere
- Control de esfínteres: No refiere
 DESARROLLO SEXUAL
- Inicio de actividad sexual: No refiere
- N° de parejas sexuales: No refiere
- Aparición de vello axilar y púbico: No refiere
- Alteraciones sexuales: No refiere
- Cambio de voz: No refiere
- Última relación sexual: No refiere

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedad de la infancia:
 No refiere

 Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez:

 HTA
 Hipercolesterolemia
 Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada

 Hospitalizaciones (causa/tiempo)
 Catarata bilateral

 Transfusiones sanguíneas: no refiere

 Grupo Sanguíneo: No recuerda

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Fallecido

 Madre: Fallecida

 Hermanos: 4, 3 – fallecidos, 1 con vida, sin enfermedades.

IV. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA: Paciente adulto de 85 años que aparenta su edad cronológica,
se encuentra despierto, ventilando espontáneamente, responde al llamado
LOTEP, pos operado de HBP, no presenta ingurgitación yugular, que denota mal
de nutrición regular estado de hidratación y regular estado general, en posición
semi-fowler, fascie compuesta, presenta vía endovenosa permeable en brazo
izquierdo y sonda Foley permeable.
 B) FUNCIONES VITALES

- PA: 130/80mmHg
- FC: 82/min
- FR: 24/min
- PULSO: 82
- SATO2: 99 %
- T°: 36,8 C

V. EXAMEN FISICO GENERAL

- PIEL
Color: Trigueña
Turgencia: Conservada
Hidratación: Disminuida
Nevus: No presentaresenta
Estrías: No presenta

 Lesiones primarias:
- Maculas: No presenta
- Vesículas: No presenta
- Pápulas: No presenta
- Nódulos: No presenta

 Lesiones secundarias:
- Escamas: No presenta
- Ulceraciones: No presenta
- Cicatrices : No presenta
- Escaras: No presenta
- Necrosis: No presenta
- Costras: Presenta en pie derecho

FANERAS

 Cabello:

Color: grisáceo
Forma: Liso
Cantidad: Regular
Distribución: Asimétrica
Implantación: Buena
 Uñas:
Color: Rosadas
Brillo: Adecuado
Estrías: No presenta
Higiene: Buena
Superficie: Lisa
Consistencia: Duras
Conservación: Adecuada
Alteración: No presenta

MANOS:
 DERECHA.
Color: Trigueño
 Higiene: Buena
Alteración: No presenta
Forma: Simétrica

 IZQUIERDA.
Color: Trigueño
Higiene: Buena
Alteración: No presenta
Forma: Simétrica

PIES:
 DERECHO
Color: Trigueño
Higiene: Regular
Conservación: Regular
Alteración: No presenta
Signo de fóvea: Negativo

 IZQUIERDA.
Color: Trigueño
Higiene: Regular
Conservación: Regular
Alteración: No presenta

T.C.S.C.

Cantidad: Regular
Distribución: Uniforme
Edema: no presenta
Signo de Fóvea: negativo
SISTEMA LINFÁTICO
GANGLIOS:
Retro auriculares: No se observa ni se palpa
Cervicales: No se observa ni se palpa
Submentonianos: No se observa ni se palpa
Supraclaviculares: No se observa ni se palpa
Axilares: No se observa ni se palpa
Inguinales: No se observa ni se palpa
Poplíteos: No se observa ni se palpa

SISTEMA OSTEOARTICULAR

Motilidad pasiva disminuida en miembros superiores e inferiores, sin presencia

de alteraciones

SISTEMA MUSCULAR
Masas musculares: Disminuido
Tono muscular: Disminuido
 Fuerza muscular: Disminuido

SISTEMA NEFROLOGICO

 INSPECCIÓN
No se encuentra aumento de volumen en los hipocondrios, flancos ni en región
lumbar. No hay presencia de edemas ni otras características nefrológicas
patogénicas.
 PALPACIÓN:
Puntos dolorosos:

-Punto renoureteral superior

Izquierdo (-) Derecho (-)

-Punto renoureteral medio

Izquierdo (-) Derecho (-)

Método de guyon: Negativo

Método de Israel: Negativo

Método de goelet: Negativo

 PERCUSIÓN:

Puño percusión: positivo

APARATO GENITAL

- Pene y testículos presentes, sin particularidades

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PRESUNTIVA:

- Hiperplasia benigna de próstata