Ficha de Anamnese para Shiatsu

Este questionário tem por finalidade a obtenção de informações gerais sobre a saúde do paciente para que possamos conduzir o tratamento
terapêutico. Todas as informações aqui prestadas são de caráter estritamente sigiloso. Após o preenchimento, entregar diretamente ao terapeuta.

I - IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Estado Civil: _____________________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
End. Res.:________________________________________________ Bairro: ______________________________
Cidade: ________________ CEP:_________ - ____ Tel. residencial: ____________ recados:________________
Profissão: ____________________________________ Gosta do que faz? _______________________________
Religião: _____________________________________ É praticante? ___________________________________
É Estudante? ( ) Sim ( )Não Curso: _____________________________________
Já fez algum Tratamento Alternativo? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________________

II - HISTÓRICO MÉDICO: III - PULSOLOGIA:

Tem Problema Físico? ( )s ( )n
Tem Doença Crônica? ( )s ( )n
Como é sua Pressão? ( ) alta ( ) baixa
Toma algum medicamento? ( )s ( )n
Tem vícios? ( )s ( )n ( )Álcool ( )Fumo
Já submeteu-se à cirurgia? ( )s ( )n
Como é sua Alimentação?
Seu Intestino Funciona Regularmente? ( )s ( )n
Bebe Água Regularmente (6 Copos/dia)? ( )s ( )n

IV - Relação entre os Sintomas de Desequilíbrio Energético e os Meridianos:

MERIDIANO EMOÇÕES DEFICIÊNCIA EXCESSO
P - PULMÕES Tristeza, Melancolia, Tosse leve, arrepios. Peito congestionado, capacidade
Nostalgia, Mágoa pulmonar reduzida, tosse forte.
IG - INTESTINO Tristeza, Melancolia, Dores e enrijecimento nos ombros e Lábios secos e quebradiços, ruídos no
GROSSO Nostalgia, Mágoa braços, tonteiras e prisão de ventre. tubo digestivo e prisão de ventre.
E – ESTÔMAGO Preocupação Falta de apetite, pernas fracas, Gula, corpo febril, dores na parte
incapacidade de caminhar. externa das pernas.
BP - BAÇO- Preocupações Avidez por doces, memória fraca, Apetite inconstante, corpo pesado,
PÂNCREAS sonolência, gases, pernas insensíveis. freqüente desejo de repouso.
C – CORAÇÃO Angústia, Mágoa, Depressão ou ansiedade, incapacidade Os mesmos sintomas e dores no peito,
Amargura de tomar decisões. boca seca e, em certos casos, febre.
ID - INTESTINO Instabilidade, Dores nas têmporas, nos lados do Dores em volta das orelhas ou em um
DELGADO Sensibilidade pescoço, nos ombros e braços. lado da cabeça, zumbido nos ouvidos.
B – BEXIGA Medos, Inquietação Micção freqüente e em pequenas Dores nas pernas e na linha da
quantidades, dores na coluna vertebral. cintura.
R – RINS Ansiedade, Medo, Pavor Falta de apetite sexual, tensão na nuca, Intensa energia e vontade de
fraca determinação, zumbidos. trabalhar, urina escura.
CS - CIRCULAÇÃO- Problemas Sexuais Sono agitado cheio de sonhos, Cabeça pesada, dor de cabeça e de
SEXUALIDADE respiração curta, vertigem, diarréia. estômago, sono leve, cabeça febril.
TA - TRIPLO- Assimilação, Distribuição, Dores nas têmporas, sensação geral de Má audição, dores nos membros
AQUECEDOR Expulsão, Submissão frio e debilidade. superiores, orelhas e ombros.
VB - VESÍCULA Irritabilidade, Indecisão Pouca energia, arrepios, dificuldade em Sensação de estômago cheio, cabeça
BILIAR respirar, fraqueza ao andar. pesada, dores nos lados do corpo.
F – FÍGADO Raiva, Ódio, Vontade Falta de controle das pernas, tonteira, Vontade de chorar, irritação,
Reprimida olhos cansados, atitude agressiva. incapacidade de para de trabalhar.
VG - VASO Desânimo, Nervosismo Problemas Urogenitais, Diarréia Febre, Rigidez, Dor na Coluna
GOVERNADOR
VC - VASO DA Assimilação, Distribuição, Obesidade, Dor de Garganta, Dor Abdominal, Vômito, Problemas
CONCEPÇÃO Expulsão, Sexualidade Impotência, Fraqueza Respiratórios
V - DECLARAÇÃO:

Eu,__________________________________ RG:______________, declaro para todos os fins que prestei informações corretas sobre meu
estado de saúde nada omitido no questionário acima. Estou também ciente que em caso de falta ou remarcação de horário com menos de
24 horas de antecedência será acrescido o valor de uma consulta.

São Paulo, _____ de _______________ de 200___ __________________________

Assinatura