UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO - UEMA

CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS - CCSA

CURSO DE ADMINISTRAÇÃO

A AUTOGESTÃO COMO MODALIDADE DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO INCRA-MA:
UMA ANÁLISE DA BAIXA ADESÃO AO PLANO FASSINCRA-SAÚDE

MARKENNEDY SILVA JORGE

São Luís – MA
2009
 MARKENNEDY SILVA JORGE

A AUTOGESTÃO COMO MODALIDADE DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO INCRA-MA:
UMA ANÁLISE DA BAIXA ADESÃO AO PLANO FASSINCRA-SAÚDE

Monografia apresentada ao Curso de Graduação

em Administração da Universidade Estadual do
Maranhão - UEMA, como pré-requisito para a
obtenção do título de Bacharel em
Administração.

Orientador: Prof.: Gilson Martins Mendonça

São Luís - MA
2009
Jorge, Markennedy Silva
A autogestão como modalidade de assistência à saúde
dos servidores do INCRA-MA: uma análise da baixa adesão ao
plano FASSINCRA-SAÚDE / Markennedy Silva Jorge. - São
Luis, 2009.
118 f.
Monografia (Graduação) – Curso de Administração,
Universidade Estadual do Maranhão, 2009.

Orientador: Prof. Gilson Martins Mendonça

1.Autogestão 2.Saúde suplementar 3.Assistência

4.Beneficiário 5.Servidor I.Título

CDU: 658.115(812.1)
 MARKENNEDY SILVA JORGE

A AUTOGESTÃO COMO MODALIDADE DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO INCRA-MA:
UMA ANÁLISE DA BAIXA ADESÃO AO PLANO FASSINCRA-SAÚDE

Monografia aprovada em _____/_____/_____

______________________________________
Gilson Martins Mendonça
Orientador - UEMA

______________________________________
Nome do Professor, Título
1° Examinador - UEMA

______________________________________
Nome do Professor, Título
2° Examinador - UEMA

São Luís
2009
Aos meus pais, Almiro (in memorian) e Tereza,
pelos ensinamentos e valores transmitidos, que
muito contribuíram para a minha educação e
formação do meu caráter.

Aos meus irmãos e amigos, cuja convivência

foi importante para a construção do meu
conhecimento.

À Marcele – companheira de todas as horas –

pela paciência, incentivo e por acreditar na
realização dos nossos sonhos.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela graça da vida, onde temos a oportunidade de evoluir

a cada dia e conhecer pessoas que contribuem para essa evolução.
Aos meus pais Almiro Jorge (in memorian) e Tereza, pela coragem,
perseverança e dedicação incondicional para criar seus 11 filhos, enfrentando todas
as dificuldades da vida do interior do nosso combalido Estado.
Aos meus irmãos Robson, Luís Carlos, Almiro Filho e Danilo (in memorian),
com quem compartilhei bons e, algumas vezes, momentos difíceis.
Às minhas irmãs Amália, Jany Eiry, Teresa (Teca), Núbia, Gorete (exemplo
para todos nós) e Daura, pelo companheirismo de todas as horas.
À Marcele, pelo amor, carinho, paciência, incentivo, companheirismo, e
cumplicidade, combustível essencial para as horas de elucubração diárias.
Aos sobrinhos Diego (um quase irmão), João Phillip, Lucas, Álvaro, Pedro
Gabriel e Ricardo Filho, com eles também aprendo um pouco mais a cada dia.
Às sobrinhas Raíssa, Raíra, Amanda, Maria Clara, Giovanna, Ana Carolina e
Alice, pela alegria que trouxeram à nossa família e o orgulho que certamente trarão.
Aos amigos Allan Passos, Jonathan Paiva, Orlando Brito Filho, Osvaldo
Rocha Filho, Joacy Coelho e Francisco Farias Júnior (Bigú), pessoas com quem
posso contar e com quem compartilhei bons momentos de entretenimento e
descontração.
Ao professor Gilson Martins Mendonça, por aceitar orientar o presente
trabalho, mesmo sendo uma pessoa bastante ocupada, se prontificou a me ajudar
em um momento de grande dificuldade.
A Dulcimar Soares e Luziana Godinho – colegas de trabalho – pela
confiança, respeito e amizade, elementos imprescindíveis para a dura jornada de
trabalho diária.
A todos os meus amigos de faculdade, com quem compartilhei a minha
longa jornada acadêmica.
Aos professores do Curso de Administração da UEMA, sem eles, esse
momento não seria possível.
Ao servidor Jorge Luís Barros Nunes, da Coordenação do Curso de
Administração da UEMA, que faz jus a cada homenagem que recebe. Salve Jorge!
 Aos servidores do INCRA, sempre solícitos em responder às perguntas
aplicadas nesta pesquisa.
À professora Terezinha Moreira Lima (in memorian) com quem tive a
oportunidade de aprender bastante sobre economia solidária, em suas memoráveis
aulas sobre o assunto, que terminaram por despertar o meu interesse em
desenvolver o presente trabalho. A ela, deixo aqui meu agradecimento especial:
muitíssimo obrigado professora!
"De nada valem as idéias sem homens
que possam pô-las em prática."

Karl Marx
 RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo fazer uma avaliação sobre a aceitação da
autogestão como modelo ideal e economicamente justo para a prestação de
serviços de assistência à saúde aos servidores do Instituto Nacional de Colonização
e Reforma Agrária – INCRA, tomando como espaço de pesquisa a Superintendência
Regional daquele órgão no Estado do Maranhão. Neste estudo serão demonstradas
as situações que enfocam as características e vantagens dessa modalidade de
gestão em saúde para os servidores do INCRA, principalmente após a publicação da
Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade das pessoas jurídicas de direito privado
que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde no segmento
conhecido como setor da saúde suplementar. A implantação desta Lei marca o início
da presença do Estado em um mercado que funcionou por aproximadamente 40
anos sem nenhuma interferência governamental. Convém ressaltar que o INCRA
mantém sua própria operadora de saúde, a FASSINCRA, que opera no setor a
pouco mais de 32 anos. São suas atividades e a relação com o seu público que o
presente estudo pretende demonstrar para, ao seu final, concluir se o modelo de
autogestão adotado pela FASSINCRA é adequado para prestar serviços de
assistência saúde aos servidores do INCRA e que ajustes esse modelo deverá
sofrer para atender às necessidades e exigências desses servidores.

Palavras-chave: Assistência; Autogestão; Beneficiário; Saúde suplementar; Servidor.

 ABSTRACT

The present work has as objective to make an evaluation on the acceptance of the
self management as ideal model and economically just for the rendering of services
of assistance to the health to the servers of the National Institute Colonization and
the Agrarian Reformation - INCRA, taking as research space the Regional
Supervision of that agency in the State of the Maranhão. In this study will be
demonstrated the situations that mainly after focus the advantages of this modality of
management for the servers of the INCRA the publication of the Law nº 9.656/98 that
it regulates the activity of the legal people of private law who more operate plans or
private insurances of assistance to the health in the known sector as suplemental
health. The implantation of this Law marks the beginning of the presence of the State
in a market that functioned approximately per 40 years without no governmental
interference. It bears mentionning that the INCRA keeps its proper operator of health,
the FASSINCRA, that little operates in the sector more than the 32 years. They are
its activities and the relation with its public who the present project intends to
demonstrate for, to its end, to conclude if the model of self management adopted for
the FASSINCRA is most appropriate to give to the assistance services health to the
servers of the INCRA and that adjustments this model will have to suffer to adjust
itself to the requirements of the servers.

Keywords: Assistance; Beneficiary; Self management; Server; Suplemental health.

 LISTA DE SIGLAS

ABRASPE - Associação Brasileira das Autogestões em Saúde Patrocinadas pelas

Empresas
AIH - Autorização para Internação Hospitalar
AMB - Associação Médica Brasileira
ANATEL - Agência Nacional de Telecomunicações
ANEEL - Agência Nacional de Energia Elétrica
ANP - Agência Nacional do Petróleo
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANTEAG - Associação Nacional dos Trabalhadores de Empresas de Autogestão
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASASPE - Associação dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios das Empresas
ASSINAGRO - Associação Nacional dos Engenheiros Agrônomos do INCRA
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
BVS/MS - Biblioteca Virtual da Saúde do Ministério da Saúde
CADE - Conselho Administrativo de Defesa Econômica
CAP - Caixa de Aposentadorias e Pensões
CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CEANEST - Central de Anestesia de Imperatriz-MA
CFM - Conselho Federal de Medicina
CID - Código Internacional de Doenças
CIEFAS - Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à saúde
CNASI - Confederação Nacional das Associações de Servidores do INCRA
CNS - Conferência Nacional de Saúde
CONASP - Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária
CONSU - Conselho de Saúde Suplementar
CPMF - Contribuição Provisória sobre Movimentações Financeiras
CRM - Conselho Regional de Medicina
CSS - Câmara de Saúde Suplementar
DESAS - Departamento de Saúde Suplementar
DIEESE - Departamento Intersindical de Estudos Estatísticos Sociais e Econômicos
DOU - Diário Oficial da União
EUA - Estados Unidos da América
FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FASSINCRA - Fundação Assistencial dos Servidores do INCRA
FUMIRAD - Fundação Assistencial dos Servidores do MIRAD
FUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
IAP - Instituto de Aposentadorias e Pensões
IAPB - Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Bancários
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INCRA - Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária
INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
IPMF - Imposto Provisório Sobre Movimentações Financeiras
ISSB - Instituto do Serviço Social do Brasil
MIRAD - Ministério da Reforma e do Desenvolvimento Agrário
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPMES - Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Síntese
SAS/MS - Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde
SEAE/MF - Secretaria de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda
SUDS - Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
SUSEP/MF - Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda
TUNEP - Tabela Única de Equivalência de Procedimentos
UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
 LISTA DE GRÁFICOS E QUADROS

Quadro 1: Percentuais de contribuição do titular - programa direto (servidores ativos,

aposentados e pensionistas).....................................................................................89
Quadro 2: Limite de desconto de co-participação .....................................................90
Quadro 3: Percentuais de co-participação por procedimento/evento........................91
Gráfico 1: Gênero......................................................................................................96
Gráfico 2: Faixa etária ...............................................................................................97
Gráfico 3: Grau de instrução .....................................................................................98
Gráfico 4: Estado civil................................................................................................98
Gráfico 5: Dependentes ............................................................................................99
Gráfico 6: Nº de dependentes por servidor .............................................................100
Gráfico 7: Servidores por faixa salarial....................................................................101
Gráfico 8: Avaliação da assistência prestada pelo SUS..........................................102
Gráfico 9: Servidores que possuem planos de saúde .............................................102
Gráfico 10: É beneficiário do plano FASSINCRA? ..................................................103
Gráfico 11: Usuários por modalidade ......................................................................104
Gráfico 12: Nível de satisfação do beneficiário com o plano...................................105
Gráfico 13: Critérios que influenciam na escolha do plano .....................................106
Gráfico 14: Nível de conhecimento sobre a legislação que regula os planos de saúde
................................................................................................................................106
Gráfico 15: Avaliação do desconto da parcela do salário para cobrir gastos com o
plano de saúde........................................................................................................107
Gráfico 16: Avaliação das autogestões frente a outras operadoras de planos de
saúde (medicinas de grupo, cooperativas, seguros, etc. ........................................108
Gráfico 17: Conhecimento sobre a rede credenciada da FASSINCRA...................108
Gráfico 18: Avaliação da rede credenciada da FASSINCRA em São Luís-MA.......109
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................4

1.1 Identificação do problema de pesquisa .........................................................7

1.2 Hipóteses ..........................................................................................................7

1.3 Importância do estudo.....................................................................................8

1.4 Objetivos ...........................................................................................................8

1.4.1 Gerais..............................................................................................................8

1.4.2 Específicos......................................................................................................9

1.4 Justificativa, desafios e contribuições...........................................................9

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................11

3 METODOLOGIA DA PESQUISA..........................................................................15

4 HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO.........................................17

4.1 Osvaldo Cruz e modelo campanhista...........................................................17

4.2 A Previdência Social e a assistência saúde no Brasil ................................18

4.3 Ampliação da assistência e decadência do sistema...................................26

5 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE...........................................................................31

5.1 O crescimento do setor suplementar de saúde...........................................34

5.2 Distorções e falhas do setor suplementar de saúde...................................38

5.3 A regulamentação do setor suplementar de saúde no Brasil ....................43

6. O IMPACTO DA REGULAMENTAÇÃO E A CRIAÇÃO DA ANS .......................48

6.1 O ressarcimento ao SUS ...............................................................................50

6.2 A ampliação da cobertura assistencial seus impactos ..............................51

6.3 O plano-referência..........................................................................................53

6.4 A autogestão como parâmetro da regulação ..............................................54

6.5 Criação e atuação da Agência Nacional de Saúde – ANS ..........................57

7. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOGESTÃO .....................................................63

 7.1 A crise do sistema econômico mundial e o desenvolvimento da Economia
Solidária ................................................................................................................63

7.2 O conceito de autogestão .............................................................................67

7.3 A Economia Solidária no Brasil ....................................................................69

7.4 As autogestões de assistência à saúde.......................................................71

7.4.1 Origens..........................................................................................................72

7.4.2 Conceito ........................................................................................................73

7.4.3 Financiamento...............................................................................................75

7.4.4 Características e organização jurídica-institucional.......................................79

7.4.5 Entidades representativas .............................................................................80

7.4.6 Desafios da autogestão.................................................................................82

8 A FASSINCRA......................................................................................................85

8.1 História............................................................................................................85

8.2 Estrutura organizacional e administrativa ...................................................87

8.3 Financiamento e cobertura ...........................................................................88

8.3.1 Arrecadação dos participantes do plano .......................................................89

8.3.2 Cobertura ......................................................................................................92

8.3.3 Desafios, metas e compromissos..................................................................92

9 ESTUDO DE CASO PROPOSTO.........................................................................94

9.1 Universo e amostra ........................................................................................95

9.2 Procedimentos e instrumentos utilizados para a coleta de dados............95

9.3 Análise gráfica dos resultados da pesquisa................................................95

10 CONCLUSÃO ...................................................................................................110

REFERÊNCIAS......................................................................................................113

APÊNDICES...........................................................................................................117
 4

1. INTRODUÇÃO

A Constituição Federal do Brasil de 1988 prevê o acesso de todos os

cidadãos à assistência à saúde, cabendo ao Estado o dever de garantir essa
assistência mediante políticas sociais e econômicas que promovam a saúde e
previnam doenças e outros agravos. A fim de garantir esse direito, criou-se o
Sistema Único de Saúde, o SUS, cujos princípios são resultados do Movimento pela
Reforma Sanitária iniciado na década de 70.

Criado com o objetivo de superar os principais problemas do sistema

público de saúde brasileiro, o SUS logo apresentaria suas deficiências. As precárias
condições de atendimento aliadas à falta de conservação das instalações físicas de
hospitais e postos de atendimento e as dificuldades para a contratação de
profissionais qualificados, favoreceram o crescimento do segmento ocupado pelas
operadoras de planos privados de saúde.

Atuando no sistema de saúde brasileiro a mais de 50 anos, essas

operadoras integram o setor da saúde suplementar, que ganhou força e passou a
ocupar um espaço cada vez mais significativo dentro desse sistema nas últimas
duas décadas. Grande parte das operadoras que atuam nesse setor obedece aos
princípios capitalistas, comercializando serviços de assistência médica, hospitalar e
odontológica aos seus usuários.

Paralela e opostamente a essa prática, surge, de maneira discreta,

diversas operadoras vinculadas a grandes instituições públicas e privadas que
oferecem planos de assistência à saúde aos seus funcionários ativos, aposentados,
pensionistas e respectivos grupos familiares na modalidade de autogestão. Essas
operadoras também integram o setor da saúde suplementar, porém,
ideologicamente, seus objetivos não estão voltados para o lucro.

As autogestões, juntamente com as medicinas de grupo, os seguros

saúde e as cooperativas médicas são as entidades que compõem o setor da saúde
suplementar, cuja existência é prevista no Art. 199 da Constituição Federal e garante
à iniciativa privada a faculdade de oferecer assistência saúde à população.

Apoiada nos princípios da economia solidária – como a cooperação, o

apoio mútuo, a autonomia, equilíbrio financeiro e a auto-organização – as
 5

autogestões de saúde estão intimamente vinculadas aos objetivos institucionais do

terceiro setor, oferecendo aos seus beneficiários um plano de assistência
economicamente justo, haja vista que essas entidades não têm fins lucrativos.

Estudos anteriores já apontaram as autogestões em saúde como o

modelo que apresenta a melhor relação custo/cobertura aos seus beneficiários,
apresentando-se ainda como a forma mais social e solidária para a prestação de
serviços em saúde a grupos específicos de usuários. Sua origem, como veremos,
está fundamentada na criação de programas assistenciais organizados pelas
instituições empregadoras com a participação ou não dos seus empregados.

Esse modelo ganhou maior notoriedade a partir da década de 90 quando

os planos e seguros privados de saúde, assim como ocorrera com o SUS,
começaram também a apresentar problemas, principalmente na cobertura de seus
serviços, ocasionando inúmeras reclamações por parte dos usuários.

Com a migração de vários usuários do serviço público de saúde para o

setor privado, era comum a reclamação desses consumidores nos órgãos de
proteção com relação à negação de atendimento por parte das operadoras. A
exclusão de procedimentos, a resistência para a admissão de pacientes, os abusos
quanto a prazos de carência, a burocracia para atendimentos de urgência e
emergência, a falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas, dentre
outros, consistiam as principais falhas apresentadas pelo setor privado.

Diante desse cenário, o Governo Federal não ficou indiferente a essa

nova realidade e estabeleceu como meta a regulamentação do setor suplementar. A
Lei 9.656/98, que regula as atividades das operadoras de planos privados,
estabelece cobertura mínima para os serviços prestados por essas operadoras,
corrigindo também outras distorções que eram motivo de reclamação por parte dos
consumidores. Aliam-se a isso, as políticas neoliberais do Plano Diretor da Reforma
do Aparelho do Estado durante os anos 90, que – dentre outras reformas que
visavam reafirmar as conquistas sociais, direitos e garantias fundamentais previstos
na Constituição de 1988 – buscava a desburocratização dos serviços públicos,
delegando funções, antes exclusivas do Estado, para agências reguladoras
autônomas.
 6

Foi nesse contexto que surgiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), com a missão de defender o interesse público, regulando as ações e
relações entre os atores do sistema (operadoras, prestadores de serviços e
usuários) a fim de manter o equilíbrio entre eles.

As autogestões se diferenciam das demais operadoras em vários

aspectos, principalmente quanto à natureza da sua operação, uma vez que objetivo
dessas entidades não é o lucro e sim, garantir a saúde dos trabalhadores da
empresa mantenedora a fim de garantir, por conseguinte, a produtividade desta,
mesmo que para isso tenha que se expor de maneira mais efetiva aos riscos
adversos, resultado da não-seletividade dos usuários do sistema, prática muito
comum das operadoras de mercado para se defenderem de usuários mais
propensos a problemas de saúde.

Por apresentarem características distintas das outras modalidades de

operadoras, a autogestão é apontada, segundo Gama (2003), como o modelo que
serviu de referência para a regulamentação do setor suplementar, atuando
ativamente – através de suas entidades representativas, CIEFAS e ABRASPE (cuja
fusão deu origem à atual UNIDAS) – como colaboradora do governo no processo de
regulamentação. Isso deriva do fato de que a maioria das operadoras de autogestão
em saúde está vinculada a empresas públicas ou estatais.

Assimilando a experiência de outras instituições, os servidores do Instituto

Nacional de Colonização e Reforma Agrária – INCRA, através de uma iniciativa
conjunta com a administração daquele órgão, resolveram criar, em 1977, uma
entidade sob a forma de fundação de direito privado, sem fins lucrativos, nos termos
dos disciplinamentos contidos nos artigos 24 e seguintes do código civil, originando,
em decorrência, a Fundação Assistencial dos Servidores do INCRA, a FASSINCRA.

A FASSINCRA foi criada, de acordo com seu estatuto (Art. 4º), com a
finalidade de prestar assistência a seus membros e respectivos dependentes,
concedendo-lhes, de acordo com suas disponibilidades, assistência médica
(hospitalar e ambulatorial) e odontológica além de auxílios especiais (excepcional e
funerário), tornando-se uma conquista e um patrimônio do servidor do INCRA em
todo o território nacional.
 7

1.1. Identificação do problema de pesquisa

Considerada pela grande maioria dos seus beneficiários – servidores da

Superintendência Regional do INCRA no Maranhão – como um plano que atende de
maneira satisfatória suas necessidades, o programa oferecido pela FASSINCRA se
mantém como um dos principais benefícios disponíveis ao servidor daquela regional.

Nesses últimos anos, porém, a gerência da FASSINCRA/MA se viu diante

de uma contradição: se o plano de saúde, oferecido nos moldes da autogestão, é
considerado um dos principais benefícios disponível ao servidor do INCRA, então
por que a maioria dos servidores da regional do Maranhão – empossados por
ocasião do concurso público realizado em 2005 – ainda não aderiu ao plano de
saúde oferecido pela FASSINCRA?

1.2. Hipóteses

As prováveis hipóteses para responder ao problema proposto são

enumeradas a seguir:

1. Os servidores que ainda não aderiram ao plano oferecido

FASSINCRA desconhecem as vantagens oferecidas pelos
programas de assistência na modalidade de autogestão;

2. Os servidores já possuem um plano de saúde e estão satisfeitos

com este e/ou são resistentes quanto à idéia de mudar de plano;

3. Os servidores conhecem o plano, porém, não o consideram

vantajoso quanto à relação custo cobertura oferecida em
comparação a outros planos de saúde;

4. Alguns servidores consideram que um plano de assistência médica

onera os seus orçamentos e, caso seja necessário, recorrerão ao
sistema público de saúde oferecido pelo SUS;

5. Os servidores desconhecem a legislação que regula o mercado de

planos de saúde no Brasil e o papel da ANS como agência
reguladora do setor, assim, acabam desconhecendo seus próprios
direitos como beneficiário de um plano de assistência à saúde.
 8

No decorrer da pesquisa as hipóteses aqui enumeradas poderão ser

verificadas como verdadeiras ou não. Possivelmente o conjunto das hipóteses
levantadas nos levará as respostas que a pesquisa pretende descobrir.

1.3. Importância do estudo

É nesse contexto que surge o problema de pesquisa que se pretende

estudar, haja vista que a FASSINCRA não existiria sem o seu beneficiário e, diante
dessa nova situação, a Gerência da Fundação no Maranhão vê a necessidade de se
conhecer os fatores que determinam para esse afastamento e apresentar medidas
que visem minimizar o problema.

Uma vez conhecidas tais razões, a Gerência Local da FASSINCRA

deverá buscar meios para atrair esse novo servidor, pois, mesmo não objetivando
lucro em sua operação, é necessário que a gerência da fundação tenha
conhecimento sobre tais informações, haja vista que, se o número de adesões
diminuir à medida que novos servidores forem empossados, a tendência é o plano
de saúde da FASSINCRA se extinguir, fazendo desaparecer, no futuro, a própria
Fundação.

É de suma importância que se compreenda esse fenômeno, pois, uma

vez conhecida as razões que justifiquem o afastamento do potencial beneficiário,
medidas corretivas, ajustes e adaptações deverão ocorrer para que o fenômeno não
se repita após a realização de novos concursos do INCRA.

1.4. Objetivos

1.4.1. Geral

O propósito principal da pesquisa é, portanto, identificar as razões que

determinam para o baixo do número de adesões ao plano FASSINCRA no
Maranhão, após a realização do concurso público do INCRA em 2005.
 9

1.4.2. Específicos

O presente estudo pretende ainda trazer informações acerca da formação

do sistema de saúde brasileiro, do crescimento do setor dos planos privados de
saúde dentro desse sistema e a atuação das autogestões nesse setor,
apresentando, ao seu final, um estudo de caso demonstrando como se dá o
funcionamento de uma operadora de autogestão, identificando ainda suas
dificuldades, desafios, metas e compromissos.

Portanto, os objetivos específicos propostos pela pesquisa são:

a) Discorrer sobre a formação e evolução do mercado de saúde

suplementar no Brasil até o início da sua regulamentação ocorrida
em 1998;

b) Caracterizar a autogestão dentro do campo da saúde suplementar

no Brasil realizando um estudo comparativo frente a outras
modalidades de operadoras que atuam no setor;

c) Identificar as principais mudanças proporcionadas após a

publicação da Lei 9.656/98 – que sinaliza o início da
regulamentação do setor suplementar de saúde no Brasil – e a
atuação da ANS como agência reguladora;

d) Apresentar as características da FASSINCRA como operadora de

autogestão em saúde analisando, sobretudo, a relação custo
cobertura dentro do mercado local de planos de saúde.

1.5. Justificativa, desafios e contribuições

Acredita-se que os resultados da pesquisa poderão servir de material de

consulta permanente para a Gerência Local da FASSINCRA no Maranhão, uma vez
que, conhecidos os motivos para o baixo número de adesões, a Gerência poderá
lançar mão de nova estratégia para atrair esse novo servidor.

As informações contidas na pesquisa trarão, também, maior

conhecimento acerca do mercado de planos privados de saúde, contribuindo, por
conseguinte, para que o usuário do sistema tenha uma visão mais crítica sobre o
 10

segmento, facilitando sua escolha na hora de optar por um dos modais disponíveis
no setor.

Além do mais, o mercado de saúde suplementar é um setor em constante

mudança, necessitando de estudos cada vez mais atualizados. Esses estudos
constituem-se numa importante fonte de consulta para aqueles que atuam no setor,
sejam beneficiários, representantes das operadoras ou prestadores de serviços.

A experiência da FASSINCRA deverá trazer, a nível de conhecimento, os

problemas e desafios enfrentados por uma operadora de autogestão no segmento
de saúde suplementar e da complexa dinâmica apresentada por esse mercado. Uma
das propostas da pesquisa é, portanto, apresentar um quadro atualizado desse
mercado, suas variações e os enfrentamentos que as autogestões vêm passando
para se manterem em atuação diante de um mercado bastante concorrido, onde
existem muitos interesses políticos e econômicos envolvidos.

Os dados da pesquisa foram obtidos através de questionários aplicados

diretamente aos servidores recém ingressos no quadro da Superintendência
Regional do INCRA no Maranhão, num universo de 40 servidores. Busca-se, desta
forma, conhecer as razões pelas quais grande parte desses servidores se mantém
fora do plano oferecido pela FASSINCRA.
 11

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Pretende-se, com o presente trabalho, discorrer acerca do mercado de

planos de saúde no Brasil, também conhecido como setor suplementar da saúde
que, segundo Mesquita (apud VILARINHO, 2003, p. 34), é definido como:

Conjunto das organizações privadas que prestam serviços de assistência à

saúde para consumidores de planos de saúde, constituindo-se como uma
forma de acréscimo adicional à assistência integral e gratuita prestada pelo
Sistema Único de Saúde - SUS (MESQUITA, apud, VILARINHO, 2003, p.
34).

A origem dessas organizações, segundo Vieira e Vilarinho (2004, p. 1), é

decorrente de uma série de ações do Estado na tentativa de sistematizar a
promoção de serviços de saúde à população brasileira, em especial na década de
50, culminando na formação de um sistema privado de serviços de saúde que
complementa ou suplementa a assistência gratuita oferecida pelo Estado. A partir de
uma retrospectiva histórica é possível saber como essas organizações se
consolidaram ao longo do tempo.

O desenvolvimento do setor suplementar da saúde se deu a partir do

surgimento dos planos coletivos e empresariais, cuja origem, segundo Gama (2003,
p. 8), está intimamente vinculada ao processo de industrialização do Brasil, numa
época em que os riscos próprios do trabalho assalariado como o desemprego,
acidentes de trabalho, afastamento por doenças transitórias, envelhecimento e morte
eram cobertos pela Previdência Social. Essa cobertura, como veremos, era restrita à
população formalmente vinculada ao mercado de trabalho.

O surgimento de um mercado suplementar da saúde no Brasil pode ser

entendido, segundo a ótica da teoria econômica clássica, como o resultado da
competitividade entre as organizações, fundamentada pela lógica da eficiência,
derivada da escolha racional dos recursos requeridos pelo sistema produtivo
(FERGUSON, apud VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 2).

De fato, devido ao processo de industrialização, as empresas envolvidas

nesse processo buscavam ocupar um espaço maior no mercado, organizando, cada
uma ao seu modo, serviços de assistência médico-hospitalar próprios. Dessa forma,
essas empresas buscavam um aumento da produtividade uma vez que esse tipo de
 12

assistência proporcionava um retorno mais rápido do trabalhador ao seu posto,

constituindo-se, assim, uma estratégia de RH.

A teoria econômica explica também o processo de regulamentação pelo

qual a assistência suplementar privada passou no decorrer da década de 90.
Segundo essa teoria, a intervenção do Estado no setor privado limita a liberdade de
atuação dos agentes econômicos evitando que estes sejam orientados
exclusivamente segundo seus interesses financeiros, contrariando a teoria
econômica clássica, onde o mercado deveria ser auto-regulado por seus agentes.

Vieira e Vilarinho (2004) citam ainda a teoria institucional para explicar o

surgimento do mercado de saúde suplementar. De acordo com Selznick (apud
VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 2) institucionalização é o processo pelo qual as
organizações tornam-se altamente estruturadas, sistematizadas e estabilizadas no
sentido de ganharem legitimidade. Essas organizações, sejam elas públicas ou
privadas, procuram legitimar suas estruturas e processos organizacionais com a
finalidade de prolongar sua sobrevivência. Essa teoria utiliza-se da expressão
isomorfismo institucional para descrever a convergência progressiva do fenômeno
através da imitação.

Há ainda a teoria da universalização excludente, que pressupõe uma

forma de rejeição por parte da massa de trabalhadores mais bem remunerada ao
processo de universalização da assistência médica, buscando uma atenção à saúde
diferenciada em relação à camada menos favorecida da população, face ao
deficiente sistema universalizante. Essa massa de trabalhadores “em fuga” do
sistema público foi, por assim dizer, o principal responsável pelo crescimento do
setor supletivo de saúde. Não se pode, no entanto, deixar de responsabilizar o
Estado por ofertar um precário sistema de saúde público e por implementar políticas
que favoreceram o fortalecimento do setor privado.

O nascimento das autogestões dentro do sistema de saúde brasileiro

segue a linha de pensamento que pressupõe a organização de trabalhadores em
busca de mecanismos de defesa contra o capitalismo e também para alcançar
objetivos em comum, explicado na evolução histórica das inúmeras teorias sobre
organizações proletárias de pensadores como Karl Marx, Joseph Pierre-Proudhon,
Robert Owen, Saint-Simon, Charles Fourier, entre outros.
 13

Os dados e informações aqui levantados são traduzidos como um esforço

para se entender como se deu a formação do campo da saúde suplementar no
Brasil a partir da exposição dos principais fatores histórico-institucionais que
contribuíram para a formação desse importante segmento. Ainda no decorrer do
trabalho serão conhecidas as modalidades de operadoras que compõem o setor da
saúde suplementar com destaque especial para as autogestões, cuja atuação,
segundo Gama (2003, p. 7), foi de grande importância para o processo de
regulamentação do setor suplementar de saúde.

Ao seu final, a pesquisa irá avaliar o desempenho da Fundação

Assistencial dos Servidores do INCRA no Maranhão, a FASSINCRA, uma entidade
que opera um programa de assistência – aos servidores, aposentados, pensionistas
e ex-empregados daquele órgão, bem como a seus respectivos grupos familiares –
na modalidade de autogestão.

A pesquisa bibliográfica foi realizada com base em publicações

pertinentes ao tema. Um bom número dessas publicações poderá ser encontrado
em bibliotecas virtuais, sendo as mais importantes as da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e a Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
(BVS/MS) onde estão publicados – além de todas as resoluções e instruções
normativas sobre o setor – diversos estudos realizados por um grande número de
autores envolvidos com o assunto.

Algumas dessas obras serviram de base para a construção da evolução

histórica cronológica do setor suplementar de saúde. Uma delas – desenvolvida pela
professora Anete Maria Gama, mestre em saúde pública pela Fundação Osvaldo
Cruz, destaca o papel da autogestão no processo de regulamentação do setor
suplementar de saúde. Outro importante estudo, desenvolvido pelo doutor em saúde
pública, também pela Fundação Osvaldo Cruz, Paulo Ferreira Vilarinho, nos permite,
de uma maneira geral, conhecer como se deu a formação do campo da saúde
suplementar no Brasil.

Há ainda um estudo desenvolvido pelo Comitê de Integração de

Entidades Fechadas de Assistência à Saúde – CIEFAS (atual UNIDAS), conhecido
como a História da Autogestão em Saúde no Brasil, considerada uma importante
fonte bibliográfica utilizada para compor a evolução histórica do setor suplementar,
exposta no presente trabalho.
 14

Por fim, as informações específicas da FASSINCRA/MA foram levantadas

através de documentos próprios daquela fundação como, estatutos, manuais,
relatórios de gestão, planos de gestão, etc1.

1
Para a presente pesquisa serão levados em consideração somente os relatórios e planos de gestão relativos aos
anos de 2007 e 2008.
 15

3. METODOLOGIA DA PESQUISA

Seguindo a tendência da maioria das pesquisas desenvolvidas em

ciências sociais, e em especial na área da administração, adotam-se para o presente
estudo, metodologias cujo enfoque é característico da pesquisa qualitativa com
destaque para a pesquisa bibliográfica e documental para a construção da evolução
histórica do fenômeno estudado e de caráter descritivo para o estudo de caso
abordado.

A opção por esse tipo de pesquisa é justificada porque possui elementos

que, segundo Godoy (apud NEVES, 1996, p. 3), são próprios de trabalhos, ditos,
qualitativos, pois utiliza o ambiente natural como fonte direta de dados e o
pesquisador como instrumento fundamental. Além do mais, são utilizadas técnicas
interpretativas que tem por objetivo expressar o sentido dos fenômenos do mundo
social.

O ambiente natural, nesse caso, é a própria Gerência da Fundação

Assistencial dos Servidores do INCRA no Maranhão, a FASSINCRA, cujo escritório
está localizado nas dependências da Superintendência Regional do INCRA no
Bairro do Anil, na capital São Luís. O pesquisador utiliza-se da experiência e
proximidade com esse ambiente para desenvolver a presente pesquisa, fatores que
contribuem sobremaneira para a construção desse trabalho.

Há de se ressaltar também o contato do pesquisador com alguns dos

agentes diretamente envolvidos na pesquisa como, servidores (beneficiários ou não
do plano), prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios,
etc.) e outras entidades de autogestão afiliadas à União Nacional das Autogestões
em Saúde – UNIDAS, no Estado do Maranhão.

Com o objetivo de proporcionar uma maior interação entre as suas

filiadas, a UNIDAS realiza periodicamente reuniões onde são debatidos os mais
diversos assuntos, permitindo que se tenha um amplo conhecimento acerca do
mercado local de planos de saúde. Esse contato torna-se muito importante para a
troca de informações utilizadas para se chegar às conclusões que serão expressas
sob a forma de um estudo de caso ao final da pesquisa.
 16

O estudo de caso é justificado, pois essa modalidade de pesquisa

possibilita ao pesquisador o uso da sua criatividade para dirigir a sua investigação
através de enfoques diferenciados uma vez que, durante a construção do trabalho,
mudanças no ambiente estudado poderão ocorrer.

De acordo com Godoy (apud NEVES, 1996, p. 3), o estudo de caso é

amplamente utilizado em pesquisas de administração e tem se tornado a
modalidade preferida dos pesquisadores que procuram descobrir como e por que
certos fenômenos acontecem e também daqueles que se dedicam a analisar
eventos sobre os quais a possibilidade de controle é reduzida ou quando o
fenômeno estudado só faz sentido dentro de um contexto específico.

Ao final da pesquisa, optou-se pela pesquisa documental quantitativa,

haja vista que foram utilizados questionários junto ao servidor da superintendência
do INCRA/MA de onde serão extraídas as conclusões acerca das hipóteses
levantadas, verificando-se a aceitabilidade ou não destas. Nesse sentido, também
serão apresentados alguns dados estatísticos acerca do desempenho da
FASSINCRA a nível nacional, fazendo-se um estudo comparativo desse
desempenho com o da Gerência Local no Maranhão. Esses dados foram obtidos de
documentos próprios como relatórios (de gestão, financeiros e contábeis, etc.) e
planejamentos (de gestão, orçamentário), alguns disponíveis na página da
FASSINCRA na internet (www.fassincra.com.br).

Quanto ao universo de amostragem, a pesquisa de opinião foi aplicada a

90% dos servidores do INCRA empossados por intermédio do concurso público
realizado em 2005. Todos eles são ocupantes de cargos na Superintendência
Regional do INCRA no Maranhão – lotados na capital, São Luís – num total de 50
servidores. Desse universo, é sabido que somente 16 servidores aderiram ao Plano
FASSINCRA-Saúde, sendo que 2 servidores já pediram desligamento do benefício,
restando, portanto, 14 beneficiários. Os questionários aplicados nesse universo
terão como objetivo descobrir as razões pelas quais 34 servidores ainda não
procuraram a FASSINCRA para aderir ao plano de saúde, os motivos que levaram 2
servidores a pedir o desligamento e o nível de satisfação dos 14 restantes. Os dados
quantitativos apresentados deverão ser suficientes para possibilitar a verificação
acerca das conclusões e hipóteses levantadas.
 17

4. HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Traçar a evolução histórica do fenômeno ou objeto que se quer estudar é

importante para que possamos ter uma idéia do estágio atual do problema que
desejamos pesquisar a fim de contextualizá-lo. Richardson (1999) destaca a
importância de se estudar o desenvolvimento histórico do fenômeno quando afirma:

[...] é essencial estudar o desenvolvimento histórico de um fenômeno para

revelar mudanças em sua conceitualização através do tempo. O propósito
de estudar um fenômeno através do tempo não é de apenas registrar
mudanças em sua aparência ou essência, mas revelar a natureza da
relação entre a aparência e a essência do fenômeno (RICHARDSON, 1999,
p. 85).

O que se pretende aqui não é estabelecer a origem do sistema de saúde

brasileiro, mesmo porque seria uma tarefa bastante difícil, uma vez que os dados
acerca dessa origem são escassos e, por se tratar de um fenômeno social, torna-se
praticamente impossível estabelecer um marco de origem desse fenômeno. Sobre
essa questão, a professora Noelle Lechat (2002) faz, com muita propriedade, a
seguinte observação:

[...] uma visão processual e dialética da história, não permite falar do

surgimento de uma nova realidade com início datado e registrado, pois os
processos são demorados e o que nós chamamos de novo recobre, em
geral, fenômenos antigos reinterpretados, modificados pelas novas
condições sócio-históricas e que, em determinado momento, começam a
tornar-se significativos para um grande número de pessoas [...] (LECHAT,
2002, p. 4).

Para este capítulo, o novo recobre ou retomada a que se refere a autora,

remonta às políticas de saúde colocadas em prática no início do século passado
quando da primeira Constituição Republicana que incorporou a saúde como uma
área de âmbito estatal, estabelecendo ainda sua estrutura e locais de atuação.
Essas políticas, como veremos, eram voltadas para o controle de doenças
endêmicas como varíola, malária, febre amarela, peste bubônica, entre outras.

4.1. Osvaldo Cruz e o modelo campanhista

A eclosão dessas epidemias trazia sérios problemas sociais e econômicos

para o país, haja vista que os navios estrangeiros se recusavam a aportar na cidade
do Rio de Janeiro, conhecida na época como “túmulo de estrangeiros”, face à
 18

caótica situação sanitária existente naquela cidade. Foi somente no Governo de

Rodrigues Alves (1902-1906) que se desencadearam ações no sentido de sanear a
cidade com a realização de obras públicas, limpeza e combate às doenças. Coube
ao sanitarista Osvaldo Cruz a tarefa de erradicar as doenças que assolavam a
população do Rio de Janeiro à custa, no entanto, de grande revolta popular.

A Revolta da Vacina, ocorrida em novembro de 1904, foi uma das maiores

revoltas urbanas do país. Milhares de habitantes saíram às ruas da cidade do Rio de
Janeiro e enfrentaram a polícia em protesto ante a campanha de vacinação contra a
varíola, de caráter obrigatório e liderada por Osvaldo Cruz.

Os saldos dessa operação – apesar das arbitrariedades e da rejeição

popular – do ponto de vista proposto por Cruz, foram positivos. A campanha obteve
importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, conseguindo, inclusive,
erradicar a febre amarela na cidade do Rio de Janeiro. Foi a partir desse episódio
que as campanhas de vacinação e prevenção se intensificaram tornando-se um
importante instrumento no controle de endemias até os dias de hoje no Brasil.

Com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública comandado

por Carlos Chagas, a saúde no Brasil passou a ser tratada como uma questão
social. Chagas reorganizou o modelo campanhista dos tempos de Osvaldo Cruz,
introduzindo campanhas de divulgação para educação sanitária da população.
Essas campanhas contemplavam informações sobre diversas doenças como
tuberculose, hanseníase, doenças venéreas, entre outras.

De acordo com Braga e Paula (apud BERTOLOZZI; GRECO, 1996, p.

383), ainda nesse período ocorreram os primeiros encontros entre sanitaristas que
reivindicavam soluções mais eficazes no tocante às questões de saúde. Esse
movimento difundia a necessidade de uma educação sanitária como estratégia para
a promoção da saúde.

4.2. A Previdência Social e a assistência saúde no Brasil

A grande massa de imigrantes europeus que se instalou no Brasil no

início do século passado trouxe consigo os ideais dos movimentos operários que
eclodiam na Europa. A experiência dos direitos trabalhistas conquistados pelos
 19

trabalhadores europeus mobilizou também a classe operária no Brasil na luta pela

conquista de direitos.

Em 1909, Osvaldo Cruz, já no comando do instituto que levaria o seu

nome, realizou importantes estudos que possibilitaram maior conhecimento sobre a
realidade sanitária do interior do país e que contribuíram para a ocupação dessas
regiões. Entre outras medidas, Cruz erradicou a febre amarela no Pará e realizou a
campanha de saneamento na Amazônia. Essas medidas permitiram o término das
obras da Estrada de Ferro Madeira-Mamoré, cuja construção havia sido interrompida
em decorrência do grande número de mortes e doenças entre os operários.

Em virtude das precárias condições a que estava submetida, essa grande

massa de operários, que trabalhava na construção das estradas de ferro pelo país,
reivindicava melhores condições e garantias de trabalho como assistência médica,
aposentadoria, pensões e outros benefícios. Sobre esse período, Bertolozzi e Greco
(1996, p. 383) fazem o seguinte comentário:

Na ocasião, os trabalhadores mais articulados politicamente lutavam pela

organização das caixas de aposentadorias e pensões (CAP’s), que se
constituíram em embrião do Seguro Social, correspondendo ao primeiro
período da história da previdência brasileira. (BERTOLOZZI; GRECO, 1996,
p. 383)

Esse movimento influenciou a publicação do Decreto Legislativo nº 4.682

de 24/01/1923, que estabeleceu a implantação da Previdência Social no Brasil. Mais
conhecida como Lei Eloy Chaves, esse diploma legal permitiu a criação da Caixa de
Aposentadoria e Pensões dos Ferroviários. Inicialmente, essa Caixa foi criada para
beneficiar os empregados urbanos das empresas ferroviárias, oferecendo-lhes
benefícios como aposentadoria (por tempo de contribuição e invalidez), pensão por
morte, assistência médica, entre outros.

Apesar de possuírem uma estrutura bastante simples e cobertura pouco

abrangente, essas caixas de aposentadorias sofreram uma rápida expansão ao final
dos anos 1920 que, segundo Vilarinho (2003, p. 54), foram direcionadas para as
mais diversas categorias de trabalhadores urbanos. Segundo Cordeiro (apud
BERTOLOZZI; GRECO, 1996, p. 383) a manutenção das CAP’s só foi possível
graças a criação de um fundo constituído pelo recolhimento compulsório de 3% do
salário do empregado, 1% da renda bruta da empresa empregadora e 1,5% das
tarifas dos serviços prestados pela empresa.
 20

É importante ressaltar que a Lei previa que as CAP’s deveriam ser

organizadas pelas empresas e não pelas categorias profissionais. A criação de uma
CAP, porém, dependia do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de
determinada empresa para reivindicar sua criação. A primeira CAP, organizada para
os ferroviários, só foi possível graças a importância que esse setor desempenhava
na economia do país e pela capacidade de mobilização dessa categoria profissional,
segundo Polignano (200-, p.7).

Embora previstas em lei, as CAP’s, segundo Vilarinho (2003, p. 53) eram

organizadas por instituições de natureza fundamentalmente civil e a participação do
Estado nesse processo era mínima, como seria para qualquer outra entidade de
caráter privado. A forma como esse processo acontecia, impossibilitava a
participação de outros setores da sociedade civil, como a dos trabalhadores rurais,
por exemplo2. Quanto a isso, Vilarinho (2003, p. 53) faz a seguinte observação:

[...] o modelo das Caixas, patrocinado por organizações de grande porte e

influentes categorias profissionais, apresentava um forte componente de
excludência social, se comparado às circunstâncias dos demais segmentos
da população, como o rural. (VILARINHO, 2003, p . 53)

Não obstante, esse modelo fosse institucionalmente regulado, o Estado

não fora capaz de acompanhar o rápido crescimento do número de Caixas, como
observa Médici (apud VILARINHO, 2003, p. 53), a ponto de não tomar nenhuma
medida de fiscalização para esse tipo de ação da sociedade civil.

Na década de 30, durante o Governo de Getúlio Vargas, foi criado o

Ministério da Educação e Saúde Pública e as caixas de aposentadorias foram
unificadas e substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP’s). A
criação dos Institutos foi uma tentativa de aumentar a abrangência da cobertura,
uma vez que incorporava todas as categorias de trabalhadores urbanos e eram
organizados por categoria de trabalhadores e não mais por empresas.

Vale lembrar que essa medida fazia parte da política populista praticada
pelo governo vigente que, face à grande aceleração do ritmo industrial, atendeu às
reivindicações da classe trabalhadora em crescimento. Foi também uma
oportunidade do governo intervir em um sistema que claramente gerava um
superávit considerável, pois ao final do primeiro ano de existência, o número de

2
A tentativa de corrigir esse caráter excludente, o qual se refere o autor, só ocorreria na década de
60 com a criação do FUNRURAL.
 21

CAP’s já somava 24 entidades com 22.991 segurados, gerando uma receita de

13.600 contos de réis e despesas de 1.700 contos, em um superávit de 87,5%,
segundo Furtado (2003, p. 26).

Sobre esse aspecto, Iyda (apud BERTOLOZZI; GRECO, 1996, p. 384)

registra que o ritmo acelerado do processo de industrialização demandava uma
maior preocupação em manter a força de trabalho em condições de produção,
exigindo uma rápida reintegração do trabalhador ao processo produtivo. O
crescimento dessa demanda de trabalhadores segurados não foi acompanhado por
um número de profissionais médicos que pudesse atender a todos uniformemente.
Ou seja, como não havia profissionais suficientes para prestar a assistência
necessária, não haveria também como gastar toda a receita arrecadada com esse
tipo de serviço.

De fato, o rápido crescimento da população coberta pelos IAP’s exigia

maior número de profissionais médicos para atender essa demanda. Para isso “[...]
várias instituições de trabalho passaram a criar serviços próprios de atendimento
ambulatorial, de caráter terapêutico e, alguns, em nível de reabilitação.” (IYDA, apud
BERTOLOZZI; GRECO1996, p. 384).

Esse elevado nível de industrialização carecia de práticas que garantisse

a assiduidade e integração da força de trabalho, objetivando a manutenção da
produtividade industrial. É nesse contexto que algumas empresas passaram a se
interessar pelo controle sobre a assistência médica dos seus empregados, como
bem observa Reis (apud VILARINHO, 2003, p. 56).

Sobre esse aspecto, Gama (2003, p. 35) considera que a partir dos anos
50 as empresas mantiveram e ampliaram sistemas próprios de assistência à saúde
em decorrência de alguns fatores como, por exemplo, a provisão de assistência
médico-hospitalar ser considerada um importante benefício para o controle da força
de trabalho, constituindo-se numa ferramenta essencial para a administração de
recursos humanos. Outro aspecto importante, diz respeito às tentativas das
empresas multinacionais em oferecer um padrão de benefícios semelhante aos
disponibilizados por suas matrizes. Essa assistência diferenciada foi também
adotada por algumas empresas estatais.
 22

Semelhante ao que ocorrera com as CAP’s, pressões de diversos setores

da sociedade civil aconteciam no sentido de ampliar a cobertura oferecida pelos
IAP’s. As discussões sobre saúde pública entre os anos 40 e 1964 giravam em torno
da unificação dos IAP’s cujo processo começou a tomar forma em 1941, sofrendo
grande resistência dos representantes das classes trabalhadoras, uma vez que,
desde a criação dos IAP’s, o Estado deveria ser inserido também como financiador
do sistema, tornando-o tripartite (empregado, empregador e Governo) o que de fato
não ocorreu. Em 1945 houve uma tentativa nesse sentido, com o Decreto-Lei nº
7.526 que criaria o Instituto de Serviços Sociais do Brasil (ISSB) que, porém, jamais
saiu do papel.

A resistência quanto à unificação era uma tentativa de garantir direitos

conquistados, uma vez que, a Constituição de 1946 determinava que assistência
médico-hospitalar fosse uma atribuição previdenciária e a unificação restringiria a
Previdência Social apenas ao âmbito de aposentadorias e pensões, segundo
Furtado (2003, p. 31). De fato, desde a sua criação, tanto as CAP’s quanto os IAP’s
geravam enormes superávits que eram constantemente utilizados pelo Governo
populista (1950-1964) para o financiamento de ações político-eleitoreiras. Era então
do interesse estatal restringir a cobertura do sistema a fim de manter esse superávit.

Alguns segmentos profissionais, como o dos bancários, resistiam à idéia

de uniformização dos benefícios dos IAP’s e organizaram caixas de assistência com
o intuito de complementar a cobertura oferecida pela Previdência Social. Foi nesse
meio tempo (1944) que ocorreu a criação da Caixa de Assistência dos Funcionários
do Banco do Brasil (CASSI), entidade organizada a partir da união dos empregados
que reivindicava um tratamento diferenciado daquele oferecido pelo seu IAP, como
bem observa Gama (2003, p. 33). Nascia aí uma das maiores operadoras de
autogestão em saúde, em atuação no Brasil até hoje.

A fundação da CASSI, segundo Gama (2003, p. 33) foi resultado,

basicamente, de dois fatores:

a) Por se tratar de um banco federal, o Banco do Brasil estava

diretamente ligado aos projetos nacionais de desenvolvimento.
Tais projetos exigiam que várias agências fossem abertas no
interior do país, onde, em algumas regiões, a cobertura oferecida
pelo IAPB era mínima e às vezes nem era prevista;
 23

b) O grupo dos bancários vinculados a esse grande banco era

bastante corporativista e bem remunerado, seus funcionários
buscavam um tratamento diferenciado daquele oferecido pela
cobertura do IAPB.

Gama (2003, p. 35) conclui que a CASSI surgiu com os objetivos de

suplementar a assistência oferecida pelo IAPB e atender ao processo de
interiorização pelo qual passava o Banco do Brasil. Essa busca por uma cobertura
diferenciada é o que alguns autores denominam de universalização excludente,
onde uma parcela das classes mais privilegiadas deixa o sistema devido a uma
queda na qualidade dos serviços prestados. Essa queda na qualidade é decorrente
do aumento da população assistida, cuja oferta de recursos não acompanha essa
nova demanda.

A criação da CASSI foi um exemplo que deu certo, sua fundação ocorreu
em janeiro de 1944 e é considerado, até hoje, um dos melhores planos oferecidos a
um grupo de trabalhadores específico. Constitui-se também como uma das
principais operadoras representativas das autogestões em saúde no Brasil.

Sobre a transição das CAP’s para os IAP’s é importante lembrar alguns

eventos e aspectos relevantes a esse processo:

1. As Caixas de Aposentadoria e Pensões instituídas pela chamada Lei

Elói Chaves, em janeiro de 1923, beneficiavam poucas categorias
profissionais;

2. Após a Revolução de 1930, o Estado passou a tomar providências

para que essa garantia trabalhista fosse estendida a um número
significativo de trabalhadores. Dessa forma, foram criados vários
Institutos de Aposentadoria e Pensões que beneficiavam os
trabalhadores organizados por categorias e não mais por empresas;

3. Além das aposentadorias e pensões, os IAP’s garantiam a prestação

de assistência médica para seus filiados e dependentes através de
hospitais e ambulatórios próprios e/ou mediante contratação de
serviços privados de saúde;

4. Esse novo sistema incorporou seis grandes categorias de

trabalhadores urbanos. Assim, foram criados o IAPM (marítimos) em
 24

1933, o IAPC (comerciários) e o IAPB (bancários) em 1934, o IAPI

(industriários) em 1936, o IPASE (servidores do estado) em 1938 e o
IAPETC (estivadores e transportes de cargas) em 1945;

5. O sistema previdenciário gerava superávits consideráveis e o

Governo passou a interferir cada vez mais nesse sistema, sempre
implementando ações no sentido de garantir esse superávit,
restringindo a cobertura do sistema, por exemplo;

6. Havia um forte quadro de exclusão social, pois muitos trabalhadores

urbanos (formais e informais) e os rurais ficaram de fora da
cobertura, visto que não pertenciam a nenhuma categoria ou ramo
cobertos pelas CAP’s e IAP’s.

Cabe ressaltar que os IAP’s eram originários de diplomas legais

diferentes, por conseguinte operavam de maneira distinta um do outro, criando-se a
necessidade de uma legislação previdenciária única, assim como a unificação
administrativa da previdência social com a criação de um instituto único para todos
os segurados, o que, de fato ocorreria em 1966 com a criação do INPS.

Em suas origens, tanto as CAP’s quanto os IAP’s foram resultado da luta

dos trabalhadores em busca de garantias de sobrevivência e deveriam ser
organizações autônomas dos trabalhadores, ou seja, sem a ingerência do Estado
nesse processo. Ao Estado, aliás, caberia controlar o sistema à distância e mediar
eventuais disputas. Porém, com o argumento de ampliar a cobertura e corrigir
distorções no sistema, o governo passou a interferir de maneira mais efetiva no
sistema previdenciário brasileiro a ponto, inclusive, de nomear representantes nos
conselhos gestores das entidades previdenciárias, a fim de garantir seus interesses.

Segundo Furtado (2003, p. 31) a eliminação das medidas de contenção

dos gastos da Previdência se deu de forma lenta e gradual até 1960, ano em que foi
criada a Lei Orgânica da Previdência Social - LOPS, que uniformizou as práticas
assistenciais, de acordo com os padrões superiores dos melhores IAP’s. A LOPS, foi
resultado da promulgação da Lei 3.807 de 26/08/1960 que estabeleceu a unificação
do regime geral da previdência social, abrangendo todos os trabalhadores sujeitos
ao regime da CLT, excluindo trabalhadores rurais, empregados domésticos e
 25

servidores públicos das autarquias que tivessem regimes próprios de previdência,

segundo Polignano (200-, p. 12).

A abrangência do sistema aos trabalhadores rurais só viria a ocorrer 3

anos mais tarde, com a promulgação da lei 4.214 de 02/03/1963 que instituiu o
Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural - FUNRURAL. Esse fundo era financiado
pelos produtores rurais que, ao comercializarem a produção, eram obrigados a
pagar para a Previdência um percentual sobre o valor da venda do produto.

Em 1967, já sob o Governo militar e após anos de discussões e impasses,

os IAP’s foram finalmente unificados no Instituto Nacional de Previdência Social –
INPS, numa tentativa de consolidar um modelo universal de assistência à saúde,
ampliando a assistência a todos os trabalhadores formalmente vinculados ao
mercado de trabalho. Essa medida, como observa Furtado (2003, p. 31), deveria
conter as tensões sociais e legitimar o novo regime nascente, uma vez que as
sucessivas perdas salariais não permitiam o acesso da maioria da população à
assistência médica.

As conseqüências dessa nova estrutura, mais complexa, foram enormes,

como registra Vilarinho (2003):

[...] a extensão da cobertura trouxe problemas para as entidades

assistenciais da previdência social, posto que a infra-estrutura dos antigos
IAP’s não dava conta do novo aporte de clientela do INPS, sendo
necessário não apenas ampliar as suas instalações mas, também, contratar
a rede privada de estabelecimentos de saúde via compra e venda de
unidades de serviços médicos. (VILARINHO, 2003, p. 59)

Essa ampliação da compra de serviços médicos da rede privada é

duramente criticada pelos estudiosos do sistema de saúde brasileiro. Furtado (2003,
p. 31) critica essa nova prática governamental, acusando-a de priorizar a prática
médica curativa, individual, assistencialista e especializada, privilegiando as
organizações hospitalares e multinacionais dos setores farmacêuticos e fabricantes
de equipamentos. O estabelecimento de convênios, por parte do Governo, nas
modalidades de assistência médica, estimulou o “empresariamento da medicina”,
como bem observa Vilarinho (2003, p. 58).

Um bom exemplo desse empresariamento é observado por Furtado

(2003, p. 32), ao afirmar que “o INPS virou o grande comprador de serviços médicos.
Em 1967, dos 2.800 hospitais existentes no país, 2.300 eram contratados pelo
INPS”.
 26

4.3. Ampliação da assistência e a decadência do sistema

O Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) foi criado através do

Decreto Lei nº 72 de 21 de novembro de 1966 e efetivado em 02 de janeiro do ano
seguinte e tinha como objetivo estender cobertura aos trabalhadores urbanos
formalmente vinculados ao mercado de trabalho que não eram assistidos pelos
antigos institutos. A partir daí, foram sendo incorporadas parcelas da população que
antes não eram cobertas pelo sistema: trabalhadores rurais, em 1971; empregadas
domésticas, em 1972; e autônomos em 1973.

Foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados logo nos

primeiros anos do INPS, como registra Polignano (200-, p. 15). Esse grande volume
de recursos foi resultado do aumento da base de contribuição aliado ao crescimento
econômico registrado nos primeiros anos da década de 70, o chamado “milagre
econômico”, assim como o baixo percentual de aposentadorias e pensões registrado
face ao grande número de contribuintes.

Era notório que a estrutura existente não tinha capacidade para suportar
uma demanda muito maior que a oferta de serviços médicos. A solução encontrada
pelo governo foi pagar à rede privada pelos serviços médicos prestados à
população. Mais complexa, essa estrutura necessitava de modificações que
culminaram na criação, em 1978, do Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), que ajudou o trabalho de intermediação dos repasses
para iniciativa privada.

Alguns anos antes, em 1974, o governo militar havia criado o Fundo de

Apoio ao Desenvolvimento Social, o FAS que ajudou a reestruturar e ampliar a rede
privada de hospitais, por meio de empréstimos com juros subsidiados, constituindo-
se num grande incentivo do governo aos prestadores privados de assistência
médica, conforme Gama (2003, p. 35). Segundo Reis (apud VILARINHO, 2003, p.
59) a nova demanda que se formava exigia que o Governo não apenas contratasse,
mas igualmente fomentasse a expansão dessa rede privada, construindo hospitais e
comprando equipamentos por meio de financiamentos diretos a juros negativos.

O resultado dessa rápida expansão da rede privada proporcionou o

fortalecimento do mercado de serviços médicos. Para se ter uma idéia dessa
 27

expansão, de 1969 até 1984, o número de leitos privados cresceu cerca de 500%,
de 74.543 leitos em 1969 para 348.255 em 1984, segundo Polignano (200-, p. 15).

De acordo com Stotz (1994, p. 5), a implantação de um sistema público

de saúde no Brasil, envolvendo a contratação de prestadores de serviços de
entidades estatais e privadas, acarretou o fortalecimento do setor privado autônomo.
Tudo isso, decorrente da crise fiscal do Estado e da diminuição da qualidade do
atendimento, acarretando, por conseguinte, uma diferenciação da demanda social
por saúde, onde as camadas mais bem pagas do proletariado urbano foram se
afastando do sistema público.

Esse fenômeno do crescimento do setor privado é decorrente – dentre

outros fatores – de uma forte migração da demanda, apoiado em um processo
denominado universalização excludente que, segundo Favaret e Oliveira (apud
GAMA, 2003, p. 36) é assim explicado:

[...] o crescimento do setor supletivo se apóia em um processo de

universalização excludente, no qual a constante ampliação do acesso aos
serviços de saúde incorporou paulatinamente parcelas cada vez maiores da
população, até chegar ao direito universal de acesso estabelecido na
Constituição de 1988. Entretanto, esse processo não foi acompanhado da
ampliação dos recursos para o setor, o que teria levado à queda na
qualidade da assistência prestada. Consequentemente, uma parcela das
classes mais privilegiadas teria deixado o sistema, migrando para o setor
suplementar de assistência médica hospitalar e impulsionando o seu
crescimento. (FAVARET; OLIVEIRA, apud GAMA, 2003, p. 36)

Gama (2003, p. 37) observa que, apesar de ser aceita como explicação
para o crescimento do setor suplementar, a tese da universalização excludente de
Favaret e Oliveira (op. cit) sofre críticas de outros autores quanto a esse efeito
direto. Vale lembrar que os mesmos autores concordam que a queda na qualidade
dos serviços prestados é decorrente da diminuição do financiamento do setor
público. Gama (2003, p. 37) lembra ainda que “os empregados do mercado formal
de trabalho foram os primeiros a ter planos de saúde e já tinham acesso diferenciado
ao setor público quando do surgimento das CAP’s e dos IAP’s”, ou seja, sempre
buscaram um atendimento diferenciado dos demais extratos da população.

A assistência à saúde prestada pelo INAMPS era voltada apenas aos

trabalhadores da economia formal e seus dependentes, não tendo, ainda, o caráter
universal que passaria a ser um dos princípios fundamentais do SUS, segundo
Souza (2003, p. 18). Nesta época, com relação à assistência à saúde, os brasileiros
eram divididos em três categorias: os que podiam pagar pelos serviços, os que
 28

tinham direito à assistência prestada pelo INAMPS e os que não tinham nenhum
direito.

A crise do financiamento da Previdência começa a dar sinais mais fortes a

partir da segunda metade da década de 70, acompanhando a própria decadência do
regime militar e a recessão econômica que se agravou com a crise do petróleo,
chegando ao auge no início dos anos 80. Como resultado, houve uma queda na
qualidade dos atendimentos, esta, por sua vez, decorrente de alguns fatores como,
por exemplo, os baixos salários pagos aos profissionais de saúde, aumento dos
custos médicos, etc. Houve, nesse período, um rompimento unilateral de vários
convênios e contratos de hospitais com o INAMPS.

Mesmo diante dessa crise que se instalava, o INAMPS adotou medidas

que o aproximavam ainda mais de um sistema de cobertura universal. Segundo
Souza (2003, p. 18), essas medidas consistiam na inexigibilidade da Carteira de
Trabalho e Previdência Social e da Carteira de Identificação do Beneficiário, fato que
proporcionou aos trabalhadores rurais, até então mal assistidos pelo FUNRURAL,
uma assistência equivalente à disponibilizada ao trabalhador urbano. Lecovitz (apud
SOUZA, 2003, p. 20) destaca que “tais medidas atraíram grande simpatia da opinião
pública em geral e de alguns grupos específicos de trabalhadores, como os rurais,
que até então estavam submetidos a muitas dessas restrições”.

Sobre a unificação do sistema previdenciário, com o surgimento do INPS,

e os últimos anos do INAMPS, é importante fazer algumas observações que
permitem verificar alguns fatores que culminaram na decadência do sistema e no
crescimento do setor privado de planos de saúde:

1. Ao criar o INPS, o governo militar se viu obrigado a incorporar os

benefícios já instituídos fora das aposentadorias e pensões, como o
da assistência médica, por exemplo. Esse benefício já era oferecido
pelos vários IAP’s, sendo que alguns destes já possuíam serviços e
hospitais próprios;

2. Ao aumentar substancialmente o número de contribuintes e,

consequentemente, de beneficiários, era praticamente impossível ao
sistema médico previdenciário atender toda a população;
 29

3. Uma das alternativas encontradas foi a contratação de serviços da

rede privada, atendendo os interesses de setores importantes e
influentes dentro da sociedade e da economia;

4. O INPS pagava por serviços produzidos. A falta de uma fiscalização

eficiente que permitisse um maior controle sobre esses gastos
registrou um aumento no consumo de medicamentos e serviços
médicos, muitas vezes por vias fraudulentas;

5. O sistema foi se tornando cada vez mais complexo, exigindo a

criação de uma estrutura administrativa própria, que se materializou
na criação do INAMPS;

6. Desde sua criação, o INAMPS se deparou com situações que exigia

reformulações que permitissem o acompanhamento do crescimento
da sua cobertura, numa época de crise, onde a demanda por
serviços aumentava enquanto sua capacidade financeira diminuía.

É fato que, a escassez de recursos, aliada ao aumento de custos

operacionais e as fraudes contra o sistema terminaram por agravar a crise que,
segundo Polignano (200-, p. 20), se deve principalmente à ineficiência na
administração do sistema. Na tentativa de conter os gastos e evitar fraudes, o
governo criou em 1981 o Conselho Nacional de Administração da Saúde
Previdenciária, o CONASP, formado por técnicos ligados ao movimento sanitário,
que dão início a um plano de fiscalização rigoroso na prestação de contas dos
prestadores de serviços credenciados a fim de combater as fraudes.

As fraudes, aliás, foram uma constante durante toda a existência do

INAMPS, como denuncia Pinotti (1993), afirmando que as distorções no faturamento
dos hospitais contratados pelo INAMPS “é um problema quase cultural”. Segundo o
autor, “existe um antigo acordo [...] [onde] o INAMPS paga mal, com atraso e não
cobre os custos da maioria dos procedimentos médicos” e alguns hospitais faturam
além do realizado. Pinotti (1993) observa ainda que “são internados os casos em
que não há necessidade, mas dão lucro e não os necessários, que podem dar
prejuízo”.

Em meio à crise já estabelecida, o sistema redescobre, quinze anos

depois, a existência do setor público de saúde, e a necessidade de se investir nesse
 30

setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande parcela da
população carente de assistência, segundo Polignano (200-, p. 20). Assim, a
Previdência passa a comprar e pagar por serviços prestados por estados,
municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. É nesse momento que
acontecem pressões em prol da descentralização do sistema público de saúde.

Quanto a isso, Pinotti (1993), já destacava a importância da

descentralização e da municipalização a fim de estabelecer o controle social do
sistema de saúde.

A descentralização e o fim do INAMPS não devem significar a transferência

do problema – grave e insolúvel – aos municípios, mas, sim, uma forma
integrada, racional e moderna de enfrentar o problema de saúde do País,
usando um modelo que já deu certo e foi destruído pelos interesses
escusos que o deslocou. (PINOTTI, 1993)

Como se sabe, a descentralização aconteceu, porém o problema da

saúde pública brasileira ainda não foi superado, ele apenas foi re-configurado.

Com o rompimento dos contratos entre o INAMPS e a rede privada, em

decorrência dos baixos valores pagos pelo instituto, vários hospitais privados
lucrativos optaram por se relacionar com empresas médicas voltadas à atenção
médica complementar, como evidencia Vianna (apud VILARINHO, 2003, p. 62):

[...] a parceria estava desfeita, à essa altura, nem os grupos médicos nem
as empresas precisavam mais do INAMPS. Uns porque já haviam
conquistado substancial fatia do mercado, vendendo diretamente seus
serviços a indivíduos ou firmas; outras porque preferiam dispensar o
controle exercido. (VIANNA, apud VILARINHO, 2003, P.62)

Foi nesse período que o mercado suplementar da saúde – constituído

pelas empresas da rede privada como as medicinas de grupo, os seguros saúde, as
cooperativas médicas, as autogestões e entidades filantrópicas – se fortaleceu.
 31

5. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Surgido durante os primeiros anos do Governo Militar, o Movimento pela

Reforma Sanitária, cujo surgimento se deu no seio acadêmico, era formado por
profissionais que se opunham às propostas do regime para o sistema de saúde,
difundindo um novo paradigma científico como forma de oposição técnica e política
ao regime. Em 1979, no período de 9 a 11 de outubro, ocorreu o 1º Simpósio sobre
Política Nacional de Saúde contando com a participação de vários integrantes desse
movimento. Nesse encontro, várias idéias foram colocadas em pauta, recebendo
indicações favoráveis para sua implementação. A partir daí, ao longo da década de
80, o INAMPS passaria por sucessivas mudanças que levariam à universalização da
assistência à saúde, numa transição que se consolidou com a criação do SUS.

Em 1986 houve uma grande mobilização no Congresso Nacional em

decorrência da realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Na ocasião, foram
lançadas as bases da reforma sanitária e a idéia para a criação do Sistema Único
Descentralizado de Saúde, o SUDS, um convênio entre o INAMPS e os governos
estaduais que tinha, entre suas diretrizes “a universalidade, a integralidade das
ações e a participação social, além de ampliar o conceito de saúde, colocando-o
como um direito dos cidadãos e um dever do Estado” (BERTOLOZZI; GRECO,
1996, 392).

Uma das conquistas mais importantes desse evento foi a formação das
bases da seção da Constituição de 1988 que tratava da saúde, definindo-a como um
“direito de todos e dever do Estado”. Sobre esse texto constitucional, Polignano
(200-, p. 22) faz o seguinte comentário:

O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS

estava baseado na formulação de um modelo de saúde voltado para as
necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do estado
para com o bem-estar social, especialmente no que refere a saúde coletiva,
consolidando-o como um dos direitos à cidadania. Esta visão refletia o
momento político porque [sic] passava a sociedade brasileira, recém saída
de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princípio de governo.
(POLIGNANO, 200-, p. 22)

Um dos temas bastante polêmico do círculo de debates da 8ª Conferência

Nacional de Saúde diz respeito à separação da saúde do âmbito da previdência. A
maioria entendia que a Previdência Social deveria se encarregar das ações próprias
do seguro social – ou seja, pensões, aposentadorias e demais benefícios – ao passo
 32

em que a saúde estaria entregue, em nível federal, a um único órgão com

características novas. O financiamento do sistema ocorreria de várias receitas
procedentes de impostos gerais e incidentes sobre produtos e atividades nocivas à
saúde até que se formasse um orçamento próprio para o setor. À Previdência Social
caberia destinar os recursos, ora direcionados ao INAMPS, para o novo órgão,
diminuindo esse recurso à medida do crescimento de novas fontes (8ª
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986).

O texto do Relatório Final da 8ª Conferência Nacional de Saúde

contempla ainda o seguinte:

Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de

vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção,
proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os
habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser
humano em sua individualidade. (8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE, 1986)

O direito a que se refere o texto não se materializaria somente pela sua

formalização no texto constitucional, mas haveria a necessidade do Estado assumir
uma política de saúde conseqüente e integrada às demais políticas econômicas e
sociais, assegurando ainda os meios que permitissem efetivá-las. Haveria ainda a
necessidade, por parte da população, do controle do processo de formulação,
gestão e avaliação das políticas sociais e econômicas a fim de garantir essa
efetivação.

Com a implantação do SUDS, que se seguiu logo após a 8ª CNS,

mudava-se o foco para a atenção básica preventiva de interesse coletivo em
detrimento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada do
INAMPS. As verbas, anteriormente centralizadas no antigo órgão, seriam revertidas
para os estados e municípios.

O que se viu a partir daí, porém, foi uma atuação do SUDS muito aquém
dos pressupostos iniciais. Parte dessa atuação ineficaz foi resultado dos vetos
presidenciais impostos ao SUDS, principalmente no tocante à descentralização dos
recursos financeiros, negando o repasse regular e automático aos estados e
municípios e mantendo a decisão sobre o repasse das verbas de acordo com a
vontade e os interesses do Governo central, dificultando também o gerenciamento
das ações em saúde em nível local. Foi vetado ainda o controle por parte da
 33

sociedade, que deveria ser realizado mediante conferências e conselhos de saúde,

sob a alegação de que a deliberação sobre o tema era uma função do executivo.

Esse formato seria revertido em 1990, ocasião em que o Governo edita a

Lei 8.080/90 que regulamenta o Sistema Único de Saúde, o SUS, já previsto na
Constituição de 1988. De acordo com o Art. 4º dessa Lei, o SUS constituiria o
“conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações
mantidas pelo Poder Público”. O parágrafo 2º desse artigo previa a participação da
iniciativa privada em caráter complementar ao SUS.

Apesar da promulgação dessa Lei, o antigo INAMPS só seria extinto em

julho de 1993, através da Lei 8.689. Segundo Souza (2002, p. 15), a preservação do
INAMPS foi uma forma de preservar também a sua lógica de financiamento e de
alocação de recursos financeiros. A atuação do SUS como sistema de assistência à
saúde com caráter universal se iniciou utilizando-se, portanto, de uma instituição que
havia sido criada e organizada para atender uma parcela limitada da população.

Como conseqüência, de acordo com Souza (2002, p. 15), garantiu-se a

manutenção da situação vigente, gerando uma forte reação política dos estados
mais desenvolvidos, aos quais caberia um maior aporte proporcional de recursos.
“Os anos de 1993 e 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de
uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos
resultantes das definições da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde”
(SOUZA, 2002, p. 16).

Até 1993, o SUS teve como principal fonte de financiamento os recursos

oriundos da Previdência Social, por meio do orçamento destinado ao INAMPS. Daí
em diante houve uma grave crise no financiamento do sistema que só começou a
dar sinais de vida a partir da aprovação da Contribuição Provisória sobre
Movimentações Financeiras, a CPMF. Essa contribuição foi aprovada em 1993 e
passou a vigorar no ano seguinte com o nome de IPMF (Imposto Provisório sobre
Movimentações Financeiras). Como o próprio nome já diz, esse imposto tinha
caráter provisório e durou até dezembro de 1994.

Dois anos mais tarde, em 1996, o governo voltou a discutir a CPMF como
forma de dar um aporte a mais para a área de saúde. Em 1997 a contribuição voltou
 34

a entrar em vigor com uma alíquota de 0,2% sobre toda movimentação bancária,
excetuando-se as negociações de ações na bolsa de valores, saques sobre
aposentadorias, seguro-desemprego, salários e transferência entre contas correntes
do mesmo titular. A partir de então a CPMF foi prorrogada diversas vezes com
alíquotas que chegaram a 0,38%. Em 2007, em seu último ano de vigência, essa
contribuição arrecadou 38 bilhões de reais.

A vigência da CPMF teve efeito apenas paliativo face à crise do

financiamento do SUS, cuja assistência permaneceu extremamente deficitária.
Como conseqüência, houve um avanço expressivo do setor de saúde suplementar
durante os anos 90. Na mesma proporção desse crescimento, houve o aumento do
número de reclamações por parte dos consumidores desse mercado, exigindo uma
nova postura do Estado que, segundo Melo (2003, p. 355), deixaria de concentrar as
funções de financiador, proprietário e gestor do sistema para assumir novas
atribuições como regulação, controle e avaliação.

5.1. O crescimento do setor suplementar de saúde

O surgimento do setor suplementar de saúde está estreitamente vinculado

à criação dos planos coletivos e empresariais que, segundo Gama (2003, p. 8),
coincide com o início da industrialização no Brasil e a estruturação dos sistemas de
proteção social contra os riscos do trabalho assalariado como acidentes de trabalho,
afastamento por doenças transitórias, desemprego, envelhecimento e morte, o que
ficou bem caracterizado com o surgimento das CAP’s e posteriormente dos IAP’s.

Gama (idem) lembra que esses sistemas foram construídos por iniciativa
dos trabalhadores ao constituírem as inúmeras ligas operárias cujos reflexos se
materializaram nas caixas de assistência mútuas que tinham por finalidade proteger
esses trabalhadores dos riscos inerentes ao trabalho. A autora registra ainda que,
desde a década de 60 e durante toda a década de 70, as empresas médicas –
medicinas de grupo e cooperativas que comercializam assistência médica hospitalar
na forma de planos de saúde – cresceram impulsionadas pelas políticas
privatizantes promovidas pelo regime militar e pela operacionalização dos
convênios-empresa.
 35

Da mesma forma, Macera e Saintive (2004, p. 7) registram que a

“expansão do ‘produto’ saúde iniciou-se na década de 60, motivada pelas
deficiências de atendimento da rede pública.” De acordo com esses autores, “em
1964 a Previdência Social iniciou financiamentos de assistência médica para as
empresas, via convênios.” Nesse tipo de convênio, as empresas assumiam a
responsabilidade sobre a assistência médica dos seus empregados tendo, em
contrapartida, a dispensa de contribuição ao sistema nacional de assistência. A
primeira empresa a se beneficiar dessa prática foi a montadora Volkswagen que,
segundo Mendes (apud GAMA, 2003, p. 38), realizou convênio com o IAPI em maio
de 1964. Essa prática evoluiu, favorecendo o crescimento da Medicina de Grupo até
1979, ano em que os convênios-empresa deixaram de ser homologados.

No ano de 1967, na cidade de Santos-SP, houve uma grande mobilização

dos sindicatos representantes das categorias médicas como uma reação à ameaça
do controle do trabalho médico por parte de terceiros, ou seja, pelas medicinas de
grupo em crescimento, resultado da instituição dos convênios-empresa. Estavam
instituídas, a partir de então, as bases das cooperativas de trabalho médico em
oposição às empresas de medicina de grupo e em favor da prática médica liberal.
Teoricamente, por sua própria natureza, essas cooperativas médicas não teriam o
lucro como objetivo principal. Na prática, porém, o que se observa na atuação das
UNIMEDS se confunde, em muito, com as práticas adotadas pelas medicinas de
grupo. Ambas disputariam a mesma clientela adotando o modelo convênio-empresa.

A partir desses eventos, o retrato da saúde no Brasil seria profundamente

modificado, conforme registra Gama (2003, p. 38)

Os convênios-empresa modificaram a dinâmica da assistência médico-

hospitalar ofertada pelas empresas empregadoras. Por um lado, o
surgimento das primeiras empresas médicas trouxe mudanças na
organização da oferta de serviços médicos hospitalares pelos prestadores
desses serviços e modificaram definitivamente a concepção e a
operacionalização dessa assistência aos trabalhadores. A acelerada
especialização, tecnificação e empresariamento da prática médica tornou
complexa a organização e a prestação direta, pelas empresas
empregadoras, da assistência médica aos seus trabalhadores. Por outro
lado, havia uma tendência de concentração das empresas em torno de suas
atividades fins. (GAMA, 2003, p. 38)

Houve, a partir desses eventos, certo consenso de que a assistência

médico-hospitalar, para controle do absenteísmo decorrente de problemas de saúde
dos trabalhadores, seria prestada com mais eficiência por organizações externas às
 36

empresas empregadoras. Essa tendência, no entanto, encontrou forte resistência

dos dirigentes das grandes organizações empresariais. Muitos não concordaram
com a saída da assistência à saúde do interior das organizações, alegando que a
assistência personalizada era mais condizente com as políticas de recursos
humanos da empresa.

Como resposta, algumas grandes empresas privadas resolveram

constituir serviços próprios de assistência aos seus empregados no interior da
própria organização, o que significou uma queda no padrão de financiamento,
cobertura e disponibilização desses serviços. Nessa época, muitas empresas
estatais e grandes multinacionais preservaram seus próprios planos de saúde, não
aderindo ao segmento comercial em crescimento. Essas empresas passaram a
credenciar prestadores de serviços estabelecendo uma nova forma de remuneração
pela prestação de serviços.

É nesse contexto que surgem, por iniciativa dos empregadores e/ou

empregados, entidades jurídicas paralelas organizadas no ambiente externo das
organizações com o objetivo de disponibilizar assistência médica hospitalar aos seus
empregados que, segundo Gama (2003, p. 39), deram origem ao que se
convencionou chamar de autogestão em saúde.

As autogestões surgiram como uma alternativa num mercado de acirrada

disputa entre as empresas de medicinas de grupo, as cooperativas médicas e os
seguros-saúde. As autogestões se apresentam como uma entidade jurídica paralela
à sua empresa patrocinadora ou mantenedora, possuidora de gestão própria, cuja
finalidade principal é prestar assistência a seus beneficiários, assumindo os riscos
assistenciais envolvidos de forma sustentável.

Muitos autores defendem teorias diversas para explicar a origem e

expansão do mercado privado de assistência à saúde no Brasil. O fato é que o
mercado ocupado pelos planos privados, tal como se apresenta hoje, é resultante de
um conjunto de fatores – principalmente na esfera política – que promoveram o
surgimento e o fortalecimento desse mercado. Bahia e Viana (2002, p. 9) afirmam
que “após as políticas de fortalecimento do modelo público, implantadas na década
de 80, tanto o setor público quanto o privado expandiram-se consideravelmente”. O
crescimento do setor público pode ser entendido como uma expansão desordenada,
uma vez que, as políticas de universalização da assistência previram o crescimento
 37

da massa assistida, porém, não foram criadas as condições estruturais para atender
essa demanda em crescimento.

Bahia (1999, p. 17), ao comentar a dualidade público-privado do sistema

de saúde brasileiro, diz o seguinte:

No interior do debate entre estudiosos e gestores do setor público, os mais

céticos, consideravam a expansão dos planos e seguros privados uma
demonstração do fracasso das intenções universalizantes. Afinal os
segmentos médicos e os trabalhadores especializados haviam abandonado
o barco e deixado o SUS à deriva, condenando-o a se cristalizar como um
sistema “pobre para os pobres”. (BAHIA, 1999, p. 17)

A existência de um segmento privado complemetar ao serviço público é

considerada por muitos estudiosos como um fato inevitável face às grandes
pressões por parte dos representantes desse mercado, mais precisamente pela
ação de lobistas junto às esferas de governo. Bahia (1999, p. 18) chama a atenção
para a ação desses “adeptos” que argumentavam que o SUS, ficando livre da
parcela da população que tinham condições de pagar um plano de saúde, poderia
destinar seus recursos integralmente à assistência da população menos favorecida.
Esse debate argumentava que o SUS ficaria “desobrigado” de prestar assistência
aos clientes do setor privado.

Já no final da década de 80 os representantes desse mercado privado, já

então consolidado, defendiam a importância desse segmento para uma parcela
significativa da população e a transferência da contribuição previdenciária para as
empresas que comercializavam planos de saúde, cabendo ao governo o papel de
regulamentar a oferta da assistência privada. Como justificativa, utilizavam as
proposições neoliberais privatizantes, usando como exemplo o modelo chileno de
assistência, considerado então com paradigma de modernidade e eficiência.

Bahia (1999, p. 19) diz que em 1995 um documento publicado pelo Banco
Mundial destacava as diretrizes para a intervenção estatal no segmento de planos e
seguros privados. Esse documento previa a promoção de um ambiente competitivo a
fim de favorecer o aumento da eficiência, liberando ainda o Estado da exclusividade
da assistência e do financiamento do sistema como um todo. Assim, começaram a
ser discutidas as ações governamentais no sentido de instituir a regulamentação do
mercado de saúde suplementar a fim de estabelecer a padronização da cobertura e
coibir os abusos observados nas relações de consumo.
 38

5.2. Distorções e falhas do setor suplementar de saúde

Já na década de 90, o crescimento do mercado privado de planos de

saúde justificava-se pela insuficiência do sistema público e da implantação das
políticas neoliberais do Plano Diretor de Reforma do Estado Brasileiro. O
crescimento desse mercado colocava em dúvida as propostas reformistas de caráter
universal, ao passo em que revelava perspectivas para regulação de um segmento
já consolidado. Sem querer pôr em dúvida os claros avanços provenientes das
políticas reformistas de cunho inclusivo e universal, que deram origem ao SUS,
Pereira (2004, p. 95) defende o seguinte argumento:

[...] o crescimento expressivo do setor de saúde suplementar é

conseqüência direta das próprias falhas de governo provenientes da
montagem lenta e precária do SUS. Já a necessidade de regular este
mercado suplementar pode ser interpretada como uma conseqüência
indireta destas falhas de governo. Em outras palavras, a explosão do setor
supletivo de saúde é decorrência da absorção de uma demanda crescente
de setores da sociedade que não estavam mais dispostos a desfrutar do
serviço oferecido pelo setor público [...] (PEREIRA, 2004, p.95)

O autor entende que a universalização da assistência, que deveria

significar uma expansão da cidadania e de inclusão social, é na verdade excludente,
na medida em que incorporou apenas os segmentos mais necessitados da
população, de forma discriminatória, ao oferecer-lhes um serviço de baixa qualidade,
obrigando a população de melhor condição a buscar atendimento no setor privado.
Pereira (idem, p. 96) conclui que “é como conseqüência das próprias fragilidades
das políticas inclusivas e universalistas de saúde que se desenvolve e se consolida
a saúde suplementar”.

Assim como ocorrera com o setor público, o setor privado de assistência à

saúde também se desenvolveu de forma desordenada apresentando diversas falhas
que exigiam a intervenção do Estado como mediador dos conflitos entre
consumidores e operadoras de planos de saúde. Muitos autores ressaltam a
importância da regulação estatal sobre o setor suplementar com vistas a proteger a
população segurada. A regulamentação desse setor seria a fórmula encontrada para
corrigir as distorções que geravam falhas na cobertura como a exclusão de
procedimentos ao público consumidor de planos privados, uma vez que a saúde
deve ser tratada como um direito do cidadão e dever do Estado, não excluindo,
 39

porém, as responsabilidades do setor privado que também se propõe a prestar esse

tipo de assistência, atuando como uma extensão do sistema público.

Quanto à regulação do setor suplementar, Bahia e Viana (2002, p. 14)

enfatizam que havia um consenso acerca da necessidade da intervenção estatal
sobre a atuação das operadoras de planos de saúde, esclarecendo que as
divergências em torno do assunto diziam respeito aos objetivos e limites dessa
intervenção. Em termos gerais, a regulamentação visava:

[...] corrigir e atenuar as falhas do mercado, como a assimetria de

informações entre clientes, operadoras e provedores de serviços e a
seleção de riscos. A seleção dava-se da parte das empresas de planos –
que preferem oferecer cobertura para os riscos menores – e, por parte de
clientes, – que tendem a adquirir seguros e planos em razão de já
apresentarem um problema (seleção adversa) e a consumir mais serviços
em função das coberturas dos planos (risco moral ou moral hazard).
(BAHIA; VIANA, 2002, p. 14)

Em outras palavras, a assimetria de informações que consistia as

principais falhas apresentadas nas relações de consumo do setor suplementar, de
acordo com Macera e Saintive (2004, p. 4), dizem respeito a:

1. A sobreutilização dos serviços de saúde por parte dos consumidores

que, pelo simples fato de estarem pagando pelo serviço, utiliza-o de
forma irracional. Esses consumidores são levados pelo pensamento
do “já que estou pagando, vou usar”. Esse pensamento acaba por
onerar todo o sistema levando a um aumento de gastos com saúde
que posteriormente são repassados ao consumidor através do
reajuste de preços;

2. A sobreutilização do sistema por parte dos prestadores de serviços,

haja vista que estes são reembolsados segundo o volume de
procedimentos realizados, levando-os a prescrever um grande
número de procedimentos (exames, internações, uso de OPMES,
etc.) vistos como desnecessários;

3. Tendência dos indivíduos de maior risco (doentes crônicos e idosos,

por exemplo) em procurar os serviços de saúde, enquanto os de
menor risco, menos propensos a serem acometidos por
enfermidades, se mantêm afastados do sistema, onerando-o. Ora,
se os valores pagos per capta são iguais para todos os indivíduos,
 40

logicamente que quem usa menos o sistema acaba cobrindo os

gastos de quem o usa com mais freqüência.

4. Seleção do risco por parte das operadoras com o intuito de se

protegerem contra a entrada dos indivíduos de maior risco, captando
para o sistema os indivíduos de menor risco e assim obterem lucro.

Os dois primeiros exemplos dizem respeito ao que se chama no mercado

de seguros, de risco moral (moral hazard), ou seja, a sobreutilização do sistema por
parte dos consumidores e prestadores de serviços. O terceiro exemplo diz respeito
ao que se chama de seleção adversa. A seleção do risco, praticada pelas
operadoras, é forma encontrada por estas de se defenderem dos riscos inerentes à
seleção adversa. Nesse caso, barreiras são criadas contra a entrada de indivíduos
de alto risco ou impõem-se limites de cobertura para esses indivíduos, ocasionando
uma discriminação dessa parcela de beneficiários.

Contra o risco moral, no entanto, as práticas são as mais diversas. Vão

desde a transferência do risco pela prática do resseguro e do co-seguro até o
estabelecimento de franquias, co-pagamento, limites de consumo e carências.
Segundo Bahia (1999, p. 94), “não é à toa que a preferência das seguradoras e
empresas de planos de saúde recai sobre as apólices e contratos coletivos”, pois os
riscos são minimizados em função da “menor voluntariedade” na procura do seguro.

Do ponto de vista da teoria econômica Macera e Saintive (2004, p. 5)

destacam que:

[...] o risco moral, a seleção adversa e a seleção de risco surgem da

existência de uma assimetria de informação que, possibilitando uma falha
de mercado, diminuem a eficiência e [...] o bem-estar da sociedade,
propiciando, nesse caso, uma utilização ineficiente dos recursos de saúde.
(MACERA; SAINTIVE, 2004, p. 5)

A regulação do sistema é, portanto, uma tentativa de corrigir tais falhas.

Do contrário, em um “mercado desregulado e competitivo, os custos administrativos
serão maiores e a ausência de alguma forma de intervenção estatal levará ao
aumento da ineficiência e da iniqüidade”. (MACERA; SAINTIVE, 2004, p. 6)

As principais falhas decorrentes do risco moral, da seleção adversa e da

seleção de riscos, dizem respeito à falta de cobertura com a exclusão de
procedimentos, resistência na admissão de pacientes de riscos, distorções em
 41

prazos de carência, não cobertura para doenças crônicas e degenerativas, contratos

abusivos, dentre outras.

Para bem ilustrar essa situação, tomemos como exemplo uma ação
movida em 1995 contra a empresa Bradesco Seguros S/A, onde o autor da ação,
portador do vírus HIV, recorre à justiça do estado de São Paulo para tornar nula uma
cláusula contratual que estabelecia a exclusão de cobertura em caso de contração
do vírus HIV e conseqüentes doenças oportunistas associadas à AIDS. Nessa ação,
o juiz deu ganho de causa ao autor, anulando a cláusula contratual que restringia o
seu atendimento, entendendo que o autor fazia parte de um plano coletivo, cujo
contrato fora assinado pela sua empresa empregadora, e julgou improcedentes as
alegações da seguradora ré.

Vale ressaltar que o autor da ação, antes de se empregar, realizou uma

série de exames médicos, inclusive de HIV, cujo resultado fora negativo.
Observa-se, nesse ato, que a seguradora se resguardou da seleção adversa,
pressupondo-se que não admitiria o segurado caso este fosse soropositivo. O autor
adquiriu o vírus HIV durante a vigência do contrato e teve seu atendimento suspenso
pela seguradora, sob a alegação de que uma cláusula contratual excluía a
assistência, ante aquela circunstância.

Em resumo, os argumentos da seguradora para esse caso foram os

seguintes:

[...] a apólice exclui dos riscos assumidos as doenças infecto-contagiosas,

inclusive e expressamente a AIDS (cláusula 3, letra f), o contrato de seguro
somente cobre o risco contratado, os riscos previstos no contrato, a
expressa estipulação do risco coberto atende às normas de proteção ao
consumidor; o artigo 1.460, do Código Civil, prevê que quando a apólice
limitar ou particularizar os riscos do seguro, não responderá por outros o
segurador; pelos riscos excluídos, implícita ou explicitamente, não tem
direito o segurado ou os beneficiários do seguro de reclamar em juízo
qualquer tipo de indenização; a exclusão de doenças infecto-contagiosas
(inclusive AIDS) não é abusiva ou leonina, [...] a saúde é direito de todos,
mas é dever do Estado; nada obriga a previdência privada a dar cobertura
total em contratos de assistência a saúde; aumentar a responsabilidade da
seguradora por razões exclusivamente humanitárias pode parecer certo,
mas é injusto [...].

Ao rebater os argumentos da seguradora, o Juiz de Direito da 2ª Vara

Cível Central da Capital (São Paulo-SP), Durval Augusto Rezende Filho, enaltece a
Constituição Federal em detrimento ao antigo Código Civil, classificando este último
como “envelhecido” e “despreocupado com os direitos humanos”. Rezende Filho
 42

prossegue ressaltando que “os tempos são outros” e que “os direitos humanos são a
ordem do dia”. Concorda e ressalva que “é muito justo e imperativo de mercado que
o empresário busque o lucro, mas que o faça eticamente, humanitariamente,
respeitando os direitos maiores da raça humana, dentre eles a saúde e a vida.” Cita
o artigo 5º da Constituição Federal que “assegura o direito à vida” e, ao citar o artigo
196 da Constituição, “assevera que saúde é direito de todos e, como fez questão a
seguradora ré de ressaltar, dever do Estado”.

Porém, ao mencionar o artigo 199 da CF, o magistrado ressalta que o

Estado “franqueou à iniciativa privada a assistência à saúde, que nos termos do § 1º
de tal artigo, deverá ocorrer de forma complementar ao sistema único de saúde” e
que o contrato de seguro em questão obviamente não poderia se excluir de tal
previsão constitucional. Cita ainda o artigo publicado no caderno
“Tendências/Debates” do jornal Folha de São Paulo, de 12 de fevereiro de 1994 (Os
mercadores da Saúde, p. 3), assinado pelo médico Ivan Moura Fé, Presidente do
CFM, que diz o seguinte: “não existe ‘meia saúde’, nem ‘meia doença’, saúde é
integral. Imagino que os mercadores da saúde nunca conseguirão entender isso”
(SÃO PAULO, 1995).

Antes de concluir sua sentença, o magistrado continua fazendo duras

críticas às práticas dos convênios e seguros privados:

Não é possível o seguro saúde voltar-se apenas às doenças simples e de

trato de baixo custo. Para atuar de forma complementar no sistema de
saúde nacional deve o seguro-saúde, e também os convênios-saúde, atuar
de forma global no trato da saúde, sem excluir essa ou aquela doença. [...]
A saúde deve ser considerada como um todo. Ou se aceita isso ou será
necessário parar e repensar a participação privada nesse mercado (SÃO
PAULO, 1995).

Por estas e outras situações, que se tornaram uma constante durante as

duas últimas décadas, os planos privados de saúde lideraram as estatísticas de
reclamações nos tribunais e órgãos de defesa do consumidor entre os anos de 1992
e 1996. E ainda continuam figurando entre as principais queixas por parte dos
usuários. A tentativa governamental para corrigir tais falhas era inevitável e gerou
polêmica e grande resistência por parte das operadoras de planos privados.

Um dos argumentos utilizados contra a regulamentação diz respeito a

abertura do mercado de saúde para as empresas estrangeiras e um possível
 43

desmonte do mercado interno. Dessa forma, discutiam-se os limites da intervenção

estatal e a intensidade sobre a regulação do mercado.

5.3. A regulamentação do setor suplementar de saúde no Brasil

A regulamentação do setor suplementar de assistência médico-hospitalar

vinha integrando a agenda governamental desde o fim da década de 80 e, segundo
Gama (2003, p. 24), os primeiros passos para a regulamentação desse setor foram
dados pelo Decreto Lei n. 73, de novembro de 1986, que criou um grupo de trabalho
na Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP/MF).
Esse grupo de trabalho tinha a tarefa de regulamentar a operação de sistemas de
pré-pagamento dos serviços médicos hospitalares.

O debate em torno da elaboração da lei de regulamentação do mercado

de saúde suplementar, de acordo com Bahia e Viana (2002, p. 14), “teve o mérito de
revelar uma série de abusos das operadoras contra os clientes, e de remeter às
esferas públicas as prerrogativas de regulação e controle da assistência oferecida”.
Em termos gerais, segundo Bahia e Viana (idem, p. 12), “a regulamentação visava
corrigir e atenuar as falhas do mercado, como a assimetria de informações entre
clientes, operadoras e provedores de serviços e a seleção de riscos”, como já
explicado anteriormente.

Do período compreendido entre 1989 a 1994 tramitaram no Congresso

Nacional 18 projetos de lei sobre o assunto até que o debate ganhou maior atenção
quando o Projeto 93/93, de autoria do senador HIran Saraiva, foi aprovado no
Senado. Na Câmara esse texto recebeu o número 4.425/94 e contemplava, entre
outras medidas, a resolução nº 1.401 do Conselho Federal de Medicina, cujo texto
previa a cobertura universal de todas as patologias contidas no Código Internacional
de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde - OMS (CIEFAS, 2000, p. 38).

Havia ainda uma grande dificuldade em realizar o levantamento acerca

dos números que possibilitassem uma mensuração do setor dos planos privados.
Porém, sabia-se que entre os anos de 1987 e 1996 o número de beneficiários de
planos e seguros de saúde teria aumentado 73%, saltando de 24,4 para 43,2
milhões de usuários. O mais importante, porém, era identificar os principais
 44

problemas apresentados pelo setor e, para isso, consideraram-se os registros das

principais queixas dos usuários nos órgãos de defesa e proteção ao consumidor.

A partir de então, as principais falhas do mercado da saúde suplementar

foram claramente identificadas, que segundo a ANS (2002, p. 5) eram as seguintes:

a) Falhas na cobertura e exclusão de procedimentos;

b) Cobrança ou cobertura inadequada para portadores de doenças

preexistentes;

c) Exigências abusivas para a admissão de pacientes;

d) Erros nas condições de validade e de rescisão de contratos;

e) Prazos de carências abusivos;

f) Distorções nas regras de relacionamentos entre operadora e

consumidor;

g) Descumprimento das normas de atendimentos e urgência e

emergência;

h) Insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde;

i) Falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas;

j) Ausência de regras para a transferência de pacientes de uma

operadora para outra, etc.

Identificadas tais falhas, definiram-se os principais objetivos da

regulamentação que, de acordo com a ANS (2001, p. 11), poderiam ser resumidos
em seis pontos:

1. Assegurar aos consumidores de planos privados a cobertura

assistencial integral e regular as condições de acesso;

2. Definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das

empresas e entidades que operam no setor;

3. Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e

financeiras que assegurassem a continuidade da prestação de
serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores;
 45

4. Dar transparência e garantir a integração do setor de saúde

suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por
usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema
público;

5. Estabelecer mecanismos de controle sobre a prática e aumento de

preços abusivos;

6. Definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do

setor de saúde suplementar.

Em resumo, Bahia e Viana (2002, p. 13) comentam que “a

regulamentação tinha como objetivos principais corrigir as distorções quanto à
seleção de riscos, praticada pelas operadoras, e preservar a competitividade do
mercado”. Para tanto, o órgão responsável em fiscalizar o setor deveria se valer de
estratégias que permitisse atingir os objetivos acima enumerados.

De início, esperava-se que a institucionalização dessas regras ficasse a

cargo do Ministério da Fazenda, já que a SUSEP, vinculada a esse órgão, já atuava
na regulação dos seguros de saúde, do ponto de vista econômico-financeiro.
Entretanto, de acordo com Gama (2003, p. 25), essa agenda foi ampliada,
envolvendo também as questões assistenciais. Foi então que, a partir de 1992,
novos atores como as entidades médicas e de proteção ao consumidor passaram a
fazer parte do processo de regulamentação, trazendo para o debate questões
relativas à cobertura assistencial.

A partir de então, travou-se um intenso debate em torno da

regulamentação onde, de um lado estavam aqueles que defendiam a ampliação da
cobertura assistencial, do outro aqueles que tentavam imprimir maiores restrições a
essa cobertura. Gama (idem, p. 26) resume bem esse momento:

[...] do ponto de vista assistencial, conformaram-se alianças opostas em

torno da extensão das coberturas assistenciais. Enquanto os órgãos de
defesa do consumidor e as entidades médicas defendiam a ampliação da
cobertura mediante a criação de uma Lei que se impusesse contra as
cláusulas de negação de atendimento dos contratos dos planos e seguros
de saúde, as operadoras que comercializam assistência suplementar
propugnavam coberturas mais restritivas. (GAMA, 2003, p. 26)

Dando prosseguimento a esse mesmo debate, Bahia e Viana (2002, p.

13) registram que as políticas governamentais deveriam garantir assistência de
qualidade aos usuários de planos de saúde coibindo as práticas restritivas e
 46

reduzindo os obstáculos para a utilização de determinados procedimentos a fim de

proteger o direito dos consumidores e a autonomia médica.

As empresas médicas e as seguradoras resistiam a ampliar o alcance de

suas coberturas; as operadoras de pequeno porte ameaçavam falir, em
virtude da exigência de comprovação de solvência. Assim discutiam-se os
limites da regulação governamental e a intensidade da intervenção estatal
sobre o mercado. (BAHIA; VIANA, p. 13)

A partir da ampliação do debate em torno das questões assistenciais, a

participação da SUSEP na regulamentação começou a ser questionada e o papel do
Ministério da Saúde, inicialmente fora desse processo, passou a ganhar maior
relevância, tendo como figura principal o ministro José Serra que considerou a
regulamentação dos planos e seguros de saúde uma prioridade em sua agenda.

Em 1996 a Câmara dos Deputados criou uma comissão especial para

tratar do assunto, tendo como relator o Deputado Pinheiro Landim. Essa comissão
analisou os projetos e propostas que já tramitavam no Legislativo além de ter
recebido 24 novos projetos e 131 emendas, das quais 13 foram incorporadas
(CIEFAS, 2000, p. 38).

Segundo Gama (2003, p. 26) a primeira medida provisória atribuía ao

Ministério da Saúde a função de conduzir o processo de regulamentação – antes
destinada à SUSEP, vinculada ao Ministério da Fazenda – subordinando a lógica
econômica à da saúde, e engrandecendo a importância das questões assistenciais e
de cobertura, além de institucionalizar o alargamento da agenda regulatória.

Sobre a atuação do Ministério da Saúde no processo de regulamentação,

Gama (idem) fez a seguinte observação:

Dentro do contexto da Reforma do Estado brasileiro, o MS mudou sua

imagem tradicional de ministério carente de recursos, tornando-se capaz de
agregar forças que atuam frente ao mercado farmacêutico e ao mercado de
planos e seguros de saúde, as quais desembocaram na criação da ANVISA
e da ANS. (GAMA, 2003, p. 27)

Após intenso debate na Câmara dos Deputados, o texto que substituiria o

projeto 4.425/94 voltou ao Senado, então sob o comando do senador Sebastião
Rocha, relator do projeto. Essa matéria foi submetida a uma série de audiências
públicas com os setores envolvidos, até ser finalmente aprovado no dia 12 de maio
de 1998. O texto final suprimia alguns artigos do projeto original, porém, o governo
se comprometeu a editar Medida Provisória para regulamentar as questões
polêmicas sobre o assunto. O texto aprovado no senado foi sancionado pelo
 47

presidente Fernando Henrique Cardoso em 3 de junho daquele mesmo ano.

(CIEFAS, 2000, p. 39)

Ainda em 1998 criou-se o DESAS (Departamento de Saúde Suplementar)

da esfera da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS)
cuja atuação tinha o objetivo de implantar e avaliar as diretrizes da regulamentação
do setor, segundo Gama (2003, p. 27).

Logo em seguida, seria criado um novo Conselho Governamental, o

CONSU – Conselho de Saúde Suplementar – instância deliberativa e interministerial
do governo federal à qual estava vinculada a Câmara de Saúde Suplementar (CSS),
órgão consultivo permanente que previa a participação de todos os seguimentos
envolvidos: planos de saúde, representações médicas (como a AMB e o CFM),
órgãos de defesa do consumidor, centrais sindicais e Conselho Nacional de Saúde.
Segundo Melo (2003, p. 373), “neste momento, o marco geral legal estava colocado,
mas a regulamentação da lei, já que diversos dispositivos legais necessitavam de
regulamentação [...], tinha de ser produzida”.

É nesta fase que começa a atuação da Câmara de Saúde Suplementar

(CSS) que, apesar de consultiva, passa a discutir temas envolvendo práticas já
consagradas no campo da saúde como: definição de doenças e lesões
preexistentes, cobertura para urgências e emergências, definição de um rol de
procedimentos, definição dos tipos de contratos, cobertura psiquiátrica, entre outras.
 48

6. O IMPACTO DA REGULAMENTAÇÃO E A CRIAÇÃO DA ANS

O diploma legal, aprovado em junho de 1998, entrou efetivamente em

vigor a partir de janeiro de 1999. Nesse período, foram editadas pelo CONSU várias
resoluções normativas necessárias para viabilizar as exigências da legislação. Antes
da Lei 9.656/98 não havia a definição de uma cobertura mínima para os planos e
seguros de saúde. A partir da implantação da Lei, seguiu-se em direção a
homogeneização dos contratos no sentido de ampliar a cobertura mínima oferecida.
Assim, ficou estabelecido um rol básico de procedimentos que deveriam ser
cobertos.

Foi incluída a cobertura para doenças psiquiátricas, a obrigatoriedade

para os transplantes de córnea e rim e o fim do limite para utilização de
procedimentos como o número de dias de internação e realização de exames de
diagnósticos. Além de tudo isso, as operadoras também não poderiam recusar ou
excluir o usuário em razão da idade ou presença de doenças ou lesões
preexistentes (Gama, 2003, p. 27).

Como resultado da ampliação da cobertura, muitas operadoras se viram

incapazes de cumprir as regras implantadas e o que se viu a partir de então foi uma
queda vertiginosa no número de operadoras atuando no mercado de planos de
saúde. Macera e Saintive (2004, p. 34) chamam a atenção para o número de
operadoras que encerraram suas atividades, passando de 186 em 1999, para 1.043
em 2004.

A explicação para tal fato pode estar relacionada à alteração da estrutura de

risco das operadoras, introduzida pela Lei nº 9.656/98. Dada a necessidade
de ofertar um pacote mínimo de serviços, as operadoras não puderam mais
criar grupos de usuários com distintos graus de cobertura. Ademais,
doenças preexistentes e outras de custo elevado, como câncer e AIDS, não
puderam mais ser excluídas. Isto implicou um significativo aumento de
custo, tanto pelo lado operacional quanto pela necessidade de manter uma
provisão de capital mais elevada para garantir a continuidade do serviço
(VIANNA apud MACERA; SAINTIVE, 2004, p. 34)

De acordo com Gama (2003, p. 28), se por um lado a regulamentação

resguardava os direitos assistenciais dos usuários, por outro favorecia as grandes
operadoras, uma vez que estas teriam maior capacidade de suportar as novas
exigências legais em vigor. Às pequenas operadoras, cujas coberturas eram
menores e com planos mais baratos, só lhes restaria a retirada do mercado.
 49

Segundo o CIEFAS (2000, p. 40), a nova legislação trouxe mudanças

positivas para os usuários de planos de saúde de todas as modalidades. A maioria
dessas mudanças teria aplicação imediata para os contratos instituídos a partir de
janeiro de 1999 ou para os contratos antigos adaptados para a nova legislação em
vigor.

Em suma, as principais mudanças trazidas pela Lei 9.656/98 foram:

1. As operadoras estariam proibidas de impedir a participação do

usuário em razão da sua idade, doença preexistente ou deficiência.
Em alguns casos, a lei permitiria o aumento da contraprestação;

2. Regulamentação do descredenciamento dos prestadores de serviços

hospitalares;

3. Limitação para os prazos de carência;

4. Assistência ao recém nascido nos primeiros 30 dias de vida;

5. A rescisão unilateral dos contratos pela operadora só poderia ocorrer

em casos de fraude ou atraso no pagamento da mensalidade em
período superior a 60 dias;

6. Cobertura para assistência à saúde mental;

7. Garantia de permanência no plano para o ex-empregado, demitido

sem justa causa ou aposentado, que tivesse contribuído por mais de
dez anos, desde que assumisse o pagamento integral da
contraprestação mensal;

8. Padronização das faixas etárias num total de 7: de 0 a 17, 18 a 29, 30

a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e acima de 70 anos. Os valores das
mensalidades poderiam variar entre as empresas, desde que o valor
da última não supere o valor da primeira em 6 vezes;

9. Cobertura para transplantes de rim e córnea;

10. Ressarcimento ao SUS quando o usuário da assistência privada for

atendido pelo setor público.

É importante ressaltar que as empresas de autogestão já trabalhavam a

maioria das práticas enumeradas acima. Alguns estudos apontam, inclusive, que
 50

estas práticas serviram de parâmetro para a regulação. A autogestão, aliás, esteve

presente em todo o processo de regulamentação e atualmente tem representação
ativa na Câmara de Saúde Suplementar - CSS.

6.1. O ressarcimento ao SUS

Um dos mecanismos que gerou maiores controvérsias com o advento da

Lei foi o ressarcimento ao SUS. Esse dispositivo prevê o ressarcimento ao Sistema
Único de Saúde toda vez que um usuário da rede privada buscar assistência no
sistema público através das instituições conveniadas à essa rede. Para o
cumprimento desse artigo (Art. 32 da Lei 9.656/98) a ANS deveria realizar o cadastro
dos beneficiários das operadoras em um banco de dados que possibilitaria o
cruzamento de informações.

Sobre o cadastramento, Gama (2003, p. 12) presume que o cadastro de

beneficiários do setor privado no banco de dados da ANS esteja subnotificado, uma
vez que a Lei 9.656/98, em seu Art. 20, determina que as operadoras de planos e
seguros informe o número de beneficiários inscritos em seus programas. A Taxa de
Saúde Suplementar cobrada pela ANS às operadoras deveria ser paga
proporcionalmente ao número de beneficiários informados. Da mesma forma, o
cadastro desses beneficiários serviria também de base para o ressarcimento ao
SUS.

Um dos objetivos do cadastro de beneficiários da ANS é proporcionar o

funcionamento do ressarcimento ao SUS das internações e a cobrança da
Taxa de Saúde Suplementar por consumidor. Por isso é possível supor que
haja falta de interesse das operadoras em informar o número de
consumidores, uma vez que os ressarcimentos ao SUS e a Taxa de Saúde
Suplementar representam mais um custo para o setor. (GAMA, 2003, p. 12)

O ressarcimento deveria ser efetuado com base nos valores constantes

na Tabela Única de Equivalência de Procedimento (TUNEP), criada exclusivamente
para servir de base para o ressarcimento. A polêmica em torno do ressarcimento,
segundo Gama (2003, p. 28), diz respeito à constitucionalidade dessa prática, uma
vez que é direito do cidadão receber assistência gratuita da rede pública. Por outro
lado questionava-se o custeio, por parte do sistema público, das despesas geradas
por beneficiários que fizeram opção pela assistência privada, onerando um sistema
já deficiente financeiramente.
 51

Esse último argumento, de acordo com Gama (idem, p. 29), foi mais
determinante na instituição do ressarcimento, devido ao registro de fraudes
relacionadas à dupla cobrança (ao SUS e a planos privados) por parte de hospitais
conveniados aos dois setores. Ao internar um paciente do setor privado, essas
instituições emitiam uma AIH (autorização de internação hospitalar) para o SUS e,
da mesma forma, enviavam o faturamento para as operadoras de planos ou seguros
privados de saúde.

6.2. A ampliação da cobertura assistencial e seus impactos

Antes da regulamentação, Mesquita (2002, p. 69) comenta que as

operadoras de planos de saúde sempre determinaram e delimitaram o rol e a
quantidade de procedimentos, de uma forma não muito clara, a que seus
beneficiários tinham direito. O que se via eram relatos de casos em que os usuários
dos planos de saúde tinham suas coberturas negadas, não raro quando mais
precisavam usufruir da assistência contratada.

Tanto Mesquita (idem) quanto Macera e Saintive (2004, p. 14) chamam a

atenção também para a enorme diversidade de carências e a lista de doenças e
procedimentos não cobertos pelos contratos anteriores à Lei, medidas que
dificultavam o entendimento dos consumidores, inviabilizando a organização de
qualquer sistema de saúde, seja ele público ou privado.

A falta de regras específicas para corrigir essas distorções acarretava

uma ameaça à sustentabilidade do setor público, uma vez que a limitação da
cobertura por parte das operadoras de planos privados ocasionava um excesso de
demanda no sistema público, onerando-o. O usuário que precisasse de atendimento
não coberto pelo seu plano, terminava por buscar assistência médica em hospitais
da rede pública, haja vista que essa assistência não coberta é, no geral, mais cara.

Esse comportamento das operadoras era a forma que estas encontravam

de se defenderem do risco moral por parte dos consumidores e prestadores de
serviços. Era comum, por exemplo, os contratos estabelecerem uma quantidade
limitada de consultas por usuário durante o intervalo de 1 ano. Da mesma forma,
 52

limitava-se a quantidade de dias em que um paciente poderia permanecer internado,

entre outras medidas.

Mesquita (2002, p. 69) salienta que as operadoras preocupavam-se com o

equilíbrio econômico-financeiro das suas carteiras. Esse desequilíbrio poderia ser
provocado pelos usuários, no caso do risco moral; pelos prestadores de serviços, no
caso de fraudes e da utilização excessiva de serviços médicos e pela própria
regulação em si, que não apontava medidas para contenção de despesas das
operadoras oriundas do excesso de procedimentos utilizados.

Para se protegerem, algumas operadoras e empresas empregadoras

lançam mão de mecanismos de controle de utilização de serviços médicos
hospitalares como a co-participação, a franquia, a autorização prévia e a “porta de
entrada no sistema”. Trata-se de medidas de contenção a fim de evitar a utilização
desnecessária dos serviços por parte dos consumidores. A cobrança da
co-participação, por exemplo, inibe o uso excessivo da assistência, uma vez que o
beneficiário divide, por assim dizer, o custeio das despesas por ele geradas.

Na autorização prévia o beneficiário deverá solicitar guias de

encaminhamento (GE’s) ou senhas à sua operadora a fim de utilizá-las quando da
necessidade de atendimento. São geralmente utilizadas para procedimentos
ambulatoriais e internações eletivas.

Entende-se por porta de entrada no sistema a avaliação prévia do

paciente por parte de um profissional médico generalista – geralmente um pediatra,
um ginecologista ou clínico geral – que, dependendo da necessidade, irá determinar
o encaminhamento desse paciente para um tratamento mais específico ou indicar
um profissional especializado.

É importante ressaltar que os mecanismos de contenção utilizados pelas

operadoras são previstos na Lei 9.656/98. O estabelecimento ou manutenção
desses mecanismos foi a forma encontrada para compensar o aumento dos gastos
das operadoras provenientes da ampliação da cobertura.

Em suma, a regulamentação proporcionou o “enxugamento” do mercado,

melhorando a qualidade da assistência, sobretudo com a participação de empresas
idôneas no setor suplementar. Em contrapartida, houve um encolhimento do
 53

mercado e o aumento dos custos operacionais das empresas participantes do

segmento.

6.3. O Plano-referência

O Art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece o plano ou seguro-referência de

cobertura mínima que prevê a assistência para partos e tratamentos realizados
exclusivamente no Brasil, estabelecendo ainda padrões de enfermaria ou centro de
terapia intensiva, ou similar, quando for necessária a internação hospitalar para
tratamento de doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da OMS.

O plano-referência é sem dúvida a grande mudança trazida pela

regulamentação e inclui, entre outras coberturas:

1. Atendimento ambulatorial sem limitação para consultas médicas e

incluindo serviços de apoio diagnósticos e demais procedimentos
ambulatoriais;

2. Internações hospitalares sem limitação quanto à quantidade, tempo

de permanência e valor cobrado. Incluindo ainda o pagamento de
honorários médicos, serviços de enfermagem, exames prescritos
para o controle da doença, taxas de sala, alimentação, materiais e
medicamentos utilizados, despesas de acompanhante para
pacientes com idade inferior a 18 anos e maiores de 65, etc.;

3. Atendimento obstétrico com garantia de assistência e inclusão do

recém nascido ao plano, livre de carências, desde que a inscrição do
recém nascido aconteça em até 30 dias após o parto;

4. Atendimento odontológico sem limitação de consultas, exames

auxiliares ou complementares, procedimentos preventivos de
dentística e endodontia, etc.

A Lei é bem clara quanto à cobertura oferecida no plano-referência e

excetua a cobertura, dentre outros procedimentos, do tratamento clínico ou cirúrgico
experimental ou estético; a inseminação artificial; o tratamento de rejuvenescimento
ou emagrecimento com finalidade estética; o fornecimento de medicamentos
 54

importados não nacionalizados; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos

sob o aspecto médico e os casos de cataclismos, guerras e calamidades internas
quando declarados por autoridade competente.

O plano-referência, de acordo com a Lei, obrigatoriamente deveria ser

oferecido a todos os atuais e futuros usuários das operadoras. O § 3º do Art. 10 da
Lei exclui dessa obrigatoriedade as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência pela modalidade de autogestão. Posteriormente, em 27/08/1999, a
publicação de uma medida provisória desobrigava também a adaptação dos
contratos antigos, celebrados até 31/12/1998, ficando essa adaptação facultada ao
usuário contratante.

Essa desobrigação se explicava pelo fato de que alguns contratos

anteriores à lei, por não contemplarem o plano-referência, eram mais baratos e os
usuários dos planos antigos tinham preferência pela manutenção dos seus
respectivos contratos, o que significava um gasto menor, em contrapartida, a
cobertura não tinha a amplitude dos contratos novos.

6.4. A autogestão como parâmetro da regulação

De acordo com Gama (2003, p. 51), os planos de autogestão foram

pioneiros ao introduzir mecanismos reguladores de utilização de serviços médicos e
hospitalares, com o objetivo de conter os custos da assistência de seus
beneficiários. Dentro da lógica da empresa patrocinadora a assistência médica não
seria o objetivo fim da empresa, pois não objetiva o lucro em sua operação, havendo
então a necessidade de gerir os custos assistenciais da maneira mais racional
possível.

Em outras palavras, segundo Bahia (1999, p. 236), as operadoras de

autogestão em saúde são entidades criadas para pagar contas, que juntamente com
suas respectivas empresas patrocinadoras elaboram um orçamento a fim de custear
sua operacionalização. Além do mais, as autogestões em saúde, através das suas
entidades representativas – ABRASPE, CIEFAS e, posteriormente, a UNIDAS –
sempre estiveram comprometidas em oferecer uma assistência justa e abrangente
para seus beneficiários, não só para o controle do absenteísmo ocasionado por
 55

enfermidades, mas atuando também para oferecer parâmetros e apoio ao processo

regulatório, como bem explicou o presidente do CIEFAS em 1997, ocasião da
realização da 39ª reunião extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais do
Senado Federal.

Somos favoráveis à regulamentação dos planos de saúde e a essência do

projeto recém aprovado pela Câmara. Acreditamos que tal projeto, mesmo
não sendo o ideal, já contempla algumas soluções: concorrência para o
mercado, melhores preços e acesso para a demanda reprimida,
abrangência e melhores garantias para os usuários, redução do nível de
contendas para os órgãos governamentais, melhoria das condições de
administração para as empresas que comercializam planos de saúde e por
fim, reconhecimento da autogestão como modelo bem sucedido de
assistência à saúde nas empresas, com abrangência, qualidade e menores
custos (ANDRADE, apud BAHIA, 1999, p. 266)

No exercício prático de sua missão, as autogestões em saúde

contribuíram decisivamente com práticas e idéias que serviram de base para
algumas decisões governamentais no sentido de estabelecer a regulamentação do
setor suplementar. Segundo o CIEFAS (2000, p. 59), foram divulgados números e
vantagens da autogestão em saúde que chamaram a atenção de importantes
segmentos da sociedade. A autogestão, enfim, virou paradigma de assistência à
saúde.

Ainda, segundo o CIEFAS (idem, p. 60-61), as informações obtidas

através da Primeira Pesquisa Nacional Sobre Assistência à Saúde nas Empresas
serviram de base para que o Ministério da Saúde pudesse orientar-se na elaboração
das novas regras para o setor de saúde suplementar, culminando para a criação da
lei específica para o setor. Por apresentar a melhor relação custo/benefício, o próprio
governo reconheceria a autogestão em saúde como o modelo ideal para planos
coletivos de assistência à saúde.

Vilarinho (2003, p. 79) destaca o papel das autogestões através das suas
entidades representativas, CIEFAS e ABRASPE, que, devido as suas grandes
estruturas, puderam construir um modelo homogêneo de procedimentos em todo o
país, como por exemplo, a unificação de tabelas para remuneração de honorários
médicos, taxas de diárias, etc.

A entidade [CIEFAS] estabeleceu, para sua missão, “promover a integração

e o desenvolvimento institucional do sistema de autogestão, valorizando a
qualidade de vida, através de ações integrais de saúde” visando auferir
vantagens concretas, em termos de qualidade e abrangência de cobertura,
na consideração de que seus custos se resumem às despesas de ordem
 56

administrativa e operacional, não sendo consumidos gastos com

propaganda e corretagem (VILARINHO, 2003, p. 79).

Durante muito tempo, as entidades de autogestão em saúde utilizaram

tabelas reajustadas periodicamente para remunerarem o ato médico. Essas tabelas
eram consensualmente aprovadas pelas entidades representativas da classe médica
(AMB) e das autogestões (CIEFAS) até a criação da Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, que contempla todo o rol de
procedimentos estabelecidos pela ANS. É importante frisar que a aceitação dessa
tabela sofreu forte resistência das operadoras de planos de saúde em todo o Brasil.

No estado do Maranhão a adoção da CBHPM se deu em 2004, tendo as

autogestões como as primeiras operadoras a aceitarem a utilização dessa tabela
após um longo processo de negociação. Houve, inclusive, nesse período, uma
demorada paralisação em todo o atendimento por parte da classe médica, que
terminaria em acordo firmado após audiência pública realizada no fórum
Desembargador Sarney Costa.

Pela grande representatividade que possui e pela natureza da sua

operação, a autogestão em saúde participa ativamente dos debates promovidos na
Câmara de Saúde Suplementar (CSS) tornando-se uma voz a ser ouvida sempre
que uma decisão sobre os rumos do setor deverá ser tomada.

Antes mesmo da criação da Lei 9.656/98, segundo o CIEFAS (2000, p.

51-52) as entidades representativas das autogestões em saúde já desenvolviam
grupos de trabalho que promoviam inúmeros encontros, seminários, simpósios,
conferências, workshops e afins, no sentido de buscarem propostas que pudessem
melhorar a qualidade dos programas de saúde oferecidos por essas entidades.
Dentre as principais medidas desenvolvidas pelas autogestões estão:

1. Padronização das tabelas de preços para remuneração dos serviços

médicos, com procedimentos classificados por especialidades,
subdivididos em eventos diagnósticos, terapêuticos, cirúrgicos e não
cirúrgicos além de valor único para consultas;

2. Classificação hospitalar da mesma forma que são classificados os

hotéis (por estrelas) valorizando os hospitais e clínicas que ofereçam
o melhor atendimento e possuam as melhores instalações,
estabelecendo, enfim, padrões de qualidade;
 57

3. Estabelecimento de uma data base para reajuste de preços de

honorários médicos.

O CIEFAS preocupava-se também em estabelecer uma pauta

permanente que orientasse todas as autogestões no sentido de evitar o máximo
possível as diferenças entre elas. Ou seja, a cobertura oferecida por uma empresa
não poderia ser muito diferente de outra, pois essas diferenças sempre geravam
conflitos e comparações por parte de usuários e prestadores de serviços.

Com o passar do tempo, no entanto, houve a necessidade de adaptar o

processo de uniformização e padronização, respeitando as particularidades de cada
região, estado ou cidade. Observou-se que o processo de uniformização mergulhava
as entidades num desequilíbrio remuneratório, pois a realidade de cada localidade
em relação a custo de vida, aspectos sócio-políticos e culturais e de infra-estrutura
local deveriam ser levados em conta.

6.5. Criação e atuação da Agência Nacional de Saúde - ANS

A criação da Agência Nacional de Saúde (ANS) se deu em meio ao

processo de Reforma do Aparelho do Estado Brasileiro, promovido durante os dois
mandatos de Fernando Henrique Cardoso, e ocorreu na segunda metade da década
de 1990.

Reformar o Estado significa, entre outras coisas, segundo definição de

Bresser-Pereira (1995, p. 1), “completar a mudança na forma de intervenção do
Estado no plano econômico e social, através de reformas voltadas para o mercado e
para a justiça social”.

De fato, a reforma do Estado envolve ainda o processo de delimitação do

papel regulador deste. Segundo Bresser-Pereira (1997, p. 32), uma coisa é definir a
abrangência institucional do Estado, saber se este deve se ocupar diretamente com
uma série de atividades, outra coisa é determinar qual a extensão do seu papel de
regulamentador das atividades privadas.

Não há dúvida de que esta [a regulação] é uma função específica do

Estado, já que lhe cabe definir as leis que regulam a vida econômica e
social. Mas até que ponto deve ir essa regulação, especialmente das
atividades econômicas? À medida em que a sociedade se torna mais
complexa e o Estado maior, mais extensa também tenderá a ser sua
 58

regulamentação. Não há dúvida, porém, que esta regulação tendeu, em

muitos momentos, a ser excessiva. Para proteger direitos sociais, para
garantir padrões de qualidade dos bens e serviços, para assegurar o bom
funcionamento do mercado em áreas monopolistas [...] ou, ao contrário,
para promover a cooperação entre empresas, [...] o Estado tende a regular,
e, facilmente, a se exceder na regulação (BRESSER-PEREIRA, 1997, p.
32).

Corroborando com o posicionamento do autor, sugerimos que a reforma

ou reconstrução do Estado significa, entre outras coisas, a revisão das estratégias
de intervenção estatal nos planos econômico e social, onde o Estado deverá
abandonar as intervenções diretas e adotar outras formas de regulação, como, por
exemplo, transferir esse tipo de atribuição para órgãos reguladores autônomos.

Bresser-Pereira (1995, p. 7) defende que, para atingir os objetivos

propostos, seria preciso continuar o aprofundamento da administração burocrática
clássica naquilo que ela apresenta de mais positivo: “a profissionalização do serviço
público, protegendo-o contra o clientelismo e a corrupção.” Por outro lado, segundo
o autor, seria preciso combater os excessos desse tipo de administração, que a
tornam mais lenta e cara.

Bresser-Pereira (idem) afirma ainda que a Constituição de 1988 tornava a

administração pública mais rígida e burocratizada, havendo, por conseguinte, a
necessidade de reformulá-la, tornando-a mais flexível. No plano social, o Estado
deveria definir com clareza a formulação de políticas públicas de caráter regulatório
para a execução dos serviços sociais. Essa regulação, porém, deveria ocorrer sem
excessos.

A luta contra os excessos de regulação foi sempre a luta dos economistas

liberais, armados de sua teoria neoclássica sobre mercados auto-
reguladores. A rigor toda a teoria econômica dominante foi desenvolvida a
partir do pressuposto de que o mercado tem capacidade de coordenar a
economia de forma ótima, de modo que torna-se desnecessária a
intervenção. Nem por isso o Estado deixou de regular intensamente a
economia. (PEREIRA, 1997, p. 33)

O autor não nega que é “preferível o mecanismo de controle que for mais
geral, mais difuso, mais automático” e afirma que o próprio mercado é o melhor dos
mecanismos de controle, já que, através da livre concorrência, em princípio, obtêm-
se os melhores resultados com os menores custos e sem a necessidade do uso de
poder. Porém, “há muita coisa que escapa do controle do mercado, seja porque há
outros valores além do econômico” (pois o mercado só controla a eficiência
econômica), seja porque, mesmo no plano econômico, o mercado deixa, muitas
 59

vezes, de funcionar adequadamente em função de suas imperfeições e da

existência de fatores externos positivos, que não são remunerados pelo mercado, ou
negativos, que não são por ele punidos. Em conseqüência disso, é necessário
recorrer a outras formas de controle (BRESSER-PEREIRA, idem, p. 37).

O modelo de regulação através de agências reguladoras autônomas

começou ser implantado no Brasil em 1997, quando da criação da Agência Nacional
de Energia Elétrica (ANEEL) vinculada ao Ministério das Minas e Energia. Ainda
naquele mesmo ano surgia a Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL),
vinculada ao Ministério das Comunicações e, no ano seguinte, a Agência Nacional
do Petróleo (ANP), também vinculada ao Ministério das Minas e Energia.

De acordo com Costa (et al. 2002, p. 137-138), de modo geral, as

agências reguladoras possuem largas competências para intervir no mercado,
podendo fixar parâmetros, fiscalizar o comportamento dos agentes e estabelecer
normas que possibilitasse maior competitividade nos setores onde a privatização foi
mais acelerada, como no caso das telecomunicações e no setor de energia.

Com exceção da ANVISA, as demais agências incentivam muito a

competitividade nos setores regulados e a desconcentração de capitais.
Assim, são fiéis à orientação segundo a qual os mercados promovem
maiores ganhos sociais na medida em que seus participantes são mais
numerosos. (COSTA et al, 2002, p. 138)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nasceu vinculada ao

Ministério da Saúde e foi criada a partir da Medida Provisória nº 2.012-2 de 30 de
dezembro de 1999 (ANS, 2002, p. 138). Seu marco legal foi estabelecido através da
Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000, alterada pela Medida Provisória 2.177-44 de 24
de agosto de 2001.

O Art. 1º da Lei 9.661/00 diz o seguinte:

É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia

vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na Cidade do Rio de
Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território
nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (BRASIL,
2000)

A natureza da autarquia especial conferida à ANS é caracterizada pela

autonomia administrativa financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos,
além de autonomia nas decisões técnicas, tendo ainda seus dirigentes mandatos
fixos (parágrafo único do Art. 1º da Lei 9.9661/00). A agência foi criada com a
 60

finalidade de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à

saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, de forma a contribuir para o desenvolvimento das
ações de saúde no País (Art. 3º da Lei 9.961/00).

Segundo Macera e Saintive (2004, p. 12) o modelo de agência reguladora

adotado para a ANS é diferente do das agências que atuam nos setores de
comunicações (ANATEL) e de energia (ANEEL e ANP). Seu contrato de gestão é
mandatário em relação à Diretoria Colegiada e seu descumprimento injustificado
poderá determinar a exoneração dos seus dirigentes. Esse mesmo contrato é
negociado com o Ministério da Saúde e aprovado pelo CONSU. O parágrafo único
do Art. 14 da Lei 9.661/00 reza que o contrato de gestão deverá estabelecer os
parâmetros para a administração interna da ANS, bem como indicadores que
permitam avaliar, objetivamente, sua atuação administrativa e o seu desempenho.

Ademais, a ANS chega para regular uma atividade que não era antes
realizada por entidades estatais agora privatizadas – como no caso das
telecomunicações e de energia – mas para interferir em uma atividade privada que
nunca havia sido objeto de regulação por parte do Estado. Isto, por si só, já a
diferencia das demais agências.

Nos primeiros meses de atuação da ANS, suas resoluções normativas

contemplavam medidas para o acompanhamento econômico-financeiro das
operadoras, estabelecimento de um rol mínimo de procedimentos, interferência no
reajuste das contraprestações pecuniárias, critérios de controle de qualidade e
fiscalização dos serviços prestados, entre outras.

Um balanço inicial divulgado pela ANS (2001, p. 19-30) expõe os

impactos da regulação e reflete as principais dificuldades enfrentadas nesse
processo. Segundo a ANS (idem), diversas operadoras recorreram aos tribunais
para questionar sobre o poder regulatório da agência, a legalidade da cobrança da
taxa de saúde suplementar, a inconstitucionalidade do ressarcimento ao SUS, a
intervenção no controle de preços e nos contratos anteriores à Lei, entre outras.

Houve ainda uma exigência do Ministério Público sobre o cumprimento de

cada uma das 34 atribuições da ANS legalmente estabelecidas pela Lei 9.661/00
 61

estabelecendo um prazo de 90 dias para que toda a regulamentação estivesse

completada.

Outro assunto bastante discutido e recorrente é a definição para doença e

lesão preexistente. Entidades médicas e de defesa do consumidor sempre
recolocavam o assunto nas agendas de discussões, pois a ANS aboliu qualquer
discussão técnico-científica sobre o assunto ao definir, juridicamente, que doença ou
lesão preexistente só existe quando o usuário é portador e tem ciência disso no
momento da assinatura do seu contrato. Nesse caso, o ônus da prova sobre uma
eventual fraude caberia à operadora, a qual não pode suspender o atendimento até
que a agência julgue e aceite os questionamentos levantados.

Vozes representativas e contrárias ao mercado regulamentado insistiam

em apregoar que a regulamentação estaria causando grande confusão com suas
mais de 40 Medidas Provisórias e 70 Resoluções. Essas manifestações tinham
como finalidade tumultuar e questionar a atuação da ANS como órgão regulador do
mercado suplementar, quando na verdade a maioria das resoluções e reedições de
medidas provisórias implicava em pequenos ajustes que pouco impactava o
mercado (ANS, 2001, p. 30).

Ao longo dos 3 primeiros anos de atuação, a ANS só implantou 3

modificações consideradas realmente importantes: a) a definição de plano privado
de assistência à saúde, b) a unificação da regulação na figura da ANS e c) a
equiparação das seguradoras especializadas em saúde. Pouco mais de 20
Resoluções da Diretoria Colegiada da ANS são de regulação. As demais são
organizativas, administrativas ou meramente operacionais (ANS, 2001, p. 30).

Macera e Saintive (2004, p. 13) ressaltam que antes da publicação da MP

2.177-44 em 24 de agosto de 2001, por força de lei, as medidas provisórias tinham
validade de apenas 30 dias, devendo ser reeditadas todo mês. Isso não significa
dizer que sofriam alteração mensalmente, mas explica a quantidade de MP’s
publicadas nesse período.

A diretoria da ANS ressalta que, independente das distorções oriundas da

polêmica e do conflito entre os diversos agentes do setor, os debates são
importantes e cada um deles representa um desafio a ser enfrentado (ANS, 2001, p.
30).
 62

Da mesma forma o CIEFAS (2000, p. 44) ressaltava que a atuação da

ANS no processo de regulamentação estava apenas começando e que os próximos
anos seriam marcados por um intenso e dinâmico debate com a participação de
todos os atores envolvidos. Destaca ainda que, apesar da complexidade e da
necessidade de ajustes, a regulamentação é um marco importante e uma conquista
da sociedade, fruto do processo democrático.
 63

7. O DESENVOLVIMENTO DA AUTOGESTÃO

7.1. A crise do sistema econômico mundial e o desenvolvimento da

Economia Solidária

Surgida como um movimento social, apoiado nas diversas formas em que

se apresenta, a economia solidária é vista como uma resposta à atual crise do
capitalismo e indica uma alternativa sócio-econômica e ambiental a esta nova
conjuntura. Na visão de Nascimento (2003, p. 1), a economia solidária significa uma
nova expressão do movimento cooperativista frente à atual etapa do capitalismo,
caracterizada pelo desemprego estrutural e pela desorganização do trabalho sob a
hegemonia da globalização financeira.

Esse novo cenário econômico mundial caracterizado pela globalização e

seus desencadeamentos como as grandes fusões empresariais, a flexibilização das
relações de trabalho, o mercado financeiro instantâneo, a ampla utilização da
tecnologia, entre outros, alteraram profundamente a condição econômica de muitos
países, inclusive o Brasil.

De acordo com Monteiro (2007, p. 573-574) o capitalismo é um sistema

eminentemente imerso em crises cíclicas, apresentando de tempos em tempos,
graves problemas que afetam profundamente a situação econômica dos países ditos
desenvolvidos, especialmente a dos Estados Unidos. A crise do petróleo durante a
década de 70 e a última grande crise ocorrida no final de 2008, corroboram com a
visão do autor.

A política de intervenção governamental pensada por Keynes, conceituado

economista inglês, utilizada em quase todo o mundo desde a segunda
metade dos anos 30, não atendia mais a realidade, sendo necessária a
criação de outros mecanismos de intervenção e controle econômico, bem
como a supressão de mecanismos anteriormente utilizados. (MONTEIRO,
2007, p. 574)

No final da década de 80 e início dos anos 90 começou a ser colocado

em prática o receituário neoliberal capitaneado pelos governos dos EUA e do Reino
Unido. Logo essa política se disseminou pelo mundo e vários países começaram a
adotá-la, inclusive o Brasil. Expressões como estabilizar, desregular e privatizar
passaram a ser a “bola da vez” para boa parte dos países capitalistas em todo o
mundo.
 64

O problema do desemprego diante desse novo cenário passa a ser uma

dura realidade. O avanço tecnológico trouxe relativas melhorias e o aumento da
capacidade produtiva em todo o mundo. Em contrapartida, trouxe também
problemas estruturais graves. Milhões de trabalhadores ficaram desempregados e
muitas profissões simplesmente deixaram de existir.

As grandes multinacionais, que entraram no Brasil mais intensamente a

partir da última década [90], trouxeram consigo tecnologias que dispensam
grande parte da mão de obra antes empregada, substituindo-a por
máquinas e robôs, aumentando a produtividade em várias vezes.
(MONTEIRO, 2007, p. 577)

Diversos processos e técnicas como terceirização JIT, GQT,

reengenharia, etc. foram assimilados pela gestão destas empresas a fim de se
adaptarem à nova realidade. Alves (apud MONTEIRO, p. 577) afirma que o Sistema
Toyota de Produção é “um ‘radical’ processo de reorganização social na produção
de mercadorias” e que a terceira revolução tecnológica exige novos desafios ao
capitalismo, favorecendo a necessidade desse rearranjo “com conseqüências
objetivas e subjetivas nos trabalhadores operários e no mundo do trabalho.”

Esse novo contexto obrigou a classe operária a buscar novas formas de

superação em relação ao desemprego. Uma alternativa para a superação dos
conflitos e contradições existentes no sistema capitalista seria o cooperativismo e a
autogestão, derivados do processo evolutivo de diversas idéias como o mutualismo
e o federalismo, ambos idealizados pelo pensador francês Pierre Joseph-Proudhon.

Para Proudhon a divisão entre governantes e governados, dirigentes e

dirigidos, deveria ser abolida. Era contrário ao capitalismo e ao comunismo estatal,
defendia a eliminação do assalariamento dos trabalhadores para que estes
pudessem, por si só, administrar suas empresas (SALLON, apud CASTRO, 2009, p.
105).

Faziam parte das idéias de Proudhon a federalização das empresas, o

planejamento econômico destas, a descentralização do poder, a auto-administração
dos grupos naturais e a democracia real e direta que previa a organização da
sociedade futura. Segundo Sallon (apud CASTRO, 2009, p. 105) uma leitura mais
aprofundada das idéias de Proudhon levaria a uma proximidade dos ideais
defendidos pelos partidários da autogestão atual.
 65

Nisbet (apud MONTEIRO, 2007, p. 579) afirma que o federalismo e o

mutualismo seria o caminho para uma sociedade ideal. Do mutualismo surgiriam os
“grupos e comunidades desejáveis para a natureza humana e a função social, com o
máximo de autonomia em cada um.” O federalismo, por sua vez, forneceria a
estrutura política necessária para essa autonomia em cada forma de grupo ou
associação.

O mutualismo seria então a base da organização econômica dessa

sociedade e estaria relacionado às organizações ligadas aos trabalhadores
e à população local. A propriedade privada seria o instrumento do
capitalismo responsável pela promoção das segregações e desigualdades,
portanto incompatível com as premissas democráticas e igualitárias, desta
forma as mudanças somente poderiam dar-se a partir do momento em que
a dicotomia propriedade dos meios de produção e propriedade da força de
trabalho deixasse de existir. (MONTEIRO, 2007, p. 579)

A grande alternativa para a questão seria a formação de organizações

sociais ou cooperativas de produção e de serviços onde os trabalhadores
estivessem organizados de tal modo que possuíssem autonomia decisória sem que
estivessem submetidos a qualquer tipo de hierarquia. Esses grupos de trabalhadores
deveriam ter a organização necessária para o desenvolvimento do empreendimento,
que deveria ter ainda condições de sustentabilidade social e econômica.

Proudhon (apud MONTEIRO, 2007, p. 580) considerava que o

mutualismo era mais que a expressão de uma relação econômica, e sua essência
seria a expressão das relações de fraternidade e confiança que deveriam existir
entre as pessoas que ainda não haviam sido corrompidas pela propriedade privada,
característica do capitalismo, nem tampouco pela centralização burocrática do
estado, presente na política socialista.

Compartilhando do pensamento proudhoniano, o russo Peter Kropotkin

também desenvolveu grandes trabalhos acerca do mutualismo e do federalismo. Em
sua obra, Kropotkin critica o modo de produção capitalista, indicando que a
competição e o individualismo nunca foram fatores determinantes para o
desenvolvimento da humanidade e que, na verdade, a cooperação e o mutualismo
sempre estiveram presentes nos momentos em que esses processos de
desenvolvimento se evidenciavam.

Um pouco antes, mais precisamente no final do século XIX, o filósofo

alemão Karl Marx já defendia o que ele chamava de “associação dos produtores
livres e iguais”. Marx era favorável, por exemplo, às cooperativas de produção
 66

organizadas em escala nacional. Em sua obra pode-se conhecer a célebre frase que
viria a se tronar o “lema da autogestão” na atualidade: “a libertação dos
trabalhadores será obra dos próprios trabalhadores” (NASCIMENTO, 2003, p. 1).

Embora os pensamentos de Marx, Proudhon e Kropotkin possam ser

considerados utópicos, do ponto de vista prático, suas teorias forneceram as bases
para o debate em torno do desenvolvimento da economia solidária e dos
empreendimentos autogeridos. A organização da sociedade em novas bases
produtivas e de gestão permitiu, a partir desse momento, a criação de mecanismos
próprios de cooperação e o desenvolvimento de ações para a criação de alternativas
de trabalho e renda. A partir dessas ações, os grupos economicamente menos
favorecidos obtiveram conquistas que certamente não conseguiriam, caso atuassem
de forma isolada e individualizada.

Singer (2002, p. 9) observa que a sociedade proposta pelos precursores

do pensamento mutualista e federalista só seria possível caso predominasse a
igualdade entre todos os membros desta. A economia deveria ser solidária em vez
de competitiva, ou seja, os participantes da atividade econômica deveriam cooperar
entre si em vez de competir. Bem planejados, os empreendimentos autogestionários
teriam a possibilidade de garantir as metas traçadas, principalmente se nas
atividades desenvolvidas predominassem a colaboração e o apoio, de forma que
cada segmento funcionasse como uma engrenagem no processo de produção e
cooperação (MONTEIRO, 2007, p. 582).

Outra importante contribuição que serviu de alicerce para o

desenvolvimento de estudos sobre economia solidária foi desenvolvido pelo grupo
formado pelos, denominados, socialistas utópicos: Charles Fourier, Saint-Simon e
Robert Owen. Tanto que Singer (apud CASTRO, 2009, p. 75) aponta os utópicos
como os “pais” da economia solidária, ressaltando, porém, que esse fenômeno não é
o resultado da criação de alguém, e sim o efeito do movimento trabalhista na luta
contra o capitalismo. Esse movimento, segundo o autor, ainda se encontra em um
processo de desenvolvimento contínuo (idem, p. 58).
 67

7.2. O conceito de autogestão

Entende-se por autogestão o empreendimento que é organizado e gerido

pelos próprios participantes em um regime de democracia direta. Ou seja, as
decisões mais importantes são tomadas em assembléias constituídas pelos próprios
trabalhadores do empreendimento autogestionário. Dessa forma, costuma-se dizer
que os trabalhadores são os proprietários desse tipo de organização.

Não obstante, as autogestões costumam ser confundidas com controle

operário, onde a hierarquia e o controle externo do organismo estão vinculados a
alguma entidade ou instância superior, como a um partido político, por exemplo.

A posição política ou social do grupo participante da autogestão pode

determinar sua característica e sua definição. No conceito anarquista, por exemplo,
a hierarquia e os mecanismos capitalistas envolvidos em uma organização
convencional são eliminados. Já no conceito de autogestão empresarial, os
mecanismos tradicionais de uma organização capitalista são mantidos.

Uma grande contribuição a respeito do tema foi, sem dúvida, as teorias

sobre o anarquismo trazidas por Proudhon, que, aliás, nunca utilizou o termo
autogestão. É importante que se entenda que a palavra anarquia nada tem a ver
com o sentido pejorativo que esta adquiriu ao longo dos anos. Muitos confundem o
anarquismo como uma forma de agir desordenada, uma bagunça generalizada ou
um sistema caótico. O anarquismo proposto por Proudhon é na verdade uma forma
extremamente organizada de defesa de direitos e tem na autogestão uma técnica de
trabalho e de organização da produção onde os resultados só podem ser
alcançados mediante o esforço coletivo.

O pensamento de Proudhon forneceu, em termos gerais, o que se

acostumou a chamar de economia solidária, onde temáticas como cooperativismo,
autonomia, solidariedade, mutualismo, economia social, autogestão, associação
solidária, etc., deveriam estar inseridas.

A reinvenção da Economia Solidária porta em si uma espécie de

ressurreição de valores que fazem parte da cultura do movimento operário:
solidariedade, autogestão, autonomia, mutualismo, economia moral, e
outros. Nesse sentido, Economia Solidária e Autogestão, se não são
sinônimos, são termos que caminham juntos. Podemos mesmo afirmar que
não há autogestão sem economia solidária e que não pode haver economia
solidária sem autogestão. Apesar da diversidade de conceitos, pode-se
caracterizar a Economia Solidária como “o conjunto de empreendimentos
 68

produtivos de iniciativa coletiva, com um certo grau de democracia interna e

que remuneram o trabalho de forma privilegiada em relação ao capital, seja
no campo ou na cidade”. (NASCIMENTO, 2003, p. 1)

Numa tentativa de conceituar o que seria a autogestão, Nascimento

(2003, p. 2) cita a Conferência Nacional Pelo Socialismo Autogestionário, realizada
em maio de 1978 em Lisboa, onde foi apresentada a seguinte definição:

A autogestão é a construção permanente de um modelo de Socialismo, em

que as diversas alavancas do poder, os centros de decisão, de gestão e
controle, e os mecanismos produtivos sociais, políticos e ideológicos, se
encontram nas mãos dos produtores-cidadãos, organizados livres e
democraticamente, em formas associativas criadas pelos próprios
produtores-cidadãos, com base no princípio de que toda a organização
deve ser estruturada da base para a cúpula e da periferia para o centro, nas
quais se implante a vivência da democracia direta, a livre eleição e
revogação, em qualquer momento das decisões, dos cargos e dos acordos
(CONFERÊNCIA NACIONAL PELO SOCIALISMO AUTOGESTIONÁRIO,
1978)

Para Albuquerque (apud MONTEIRO, 2007, p. 582) a autogestão, em

sentido lato, é “o conjunto de práticas sociais que se caracteriza pela natureza
democrática das tomadas de decisão, que propicia a autonomia de um ‘coletivo’”.
Geralmente utiliza-se o conceito de autogestão como uma organização dirigida e
organizada pelos seus participantes em um regime de democracia direta, onde todos
dividem equitativamente os resultados desse empreendimento.

Nildo Viana, em seu excelente ensaio Democracia e Autogestão,

estabelece uma relação entre estas duas expressões, por muitas vezes confundidas
na história do pensamento político. Para Viana, a democracia moderna é
representativa enquanto que a democracia praticada na autogestão é geralmente
direta. O autor, porém, utiliza o termo “democracia progressiva” para estabelecer um
processo de aprofundamento e evolução da democracia onde as instituições de
democracia representativa com as instituições de democracia de base (conselhos de
operários) deverão conviver harmonicamente, em um dado momento.

O autor revela que a autogestão tem suas origens nos movimentos

proletários em oposição ao modo de produção capitalista. Ou seja, seus
fundamentos se correlacionam com os princípios e fundamentos do modo de
produção comunista. “Isto significa, entre outras coisas, que a autogestão não é
apenas a ‘forma política‘ (democracia direta) do comunismo e nem mero ‘método de
gestão das empresas’” (VIANA, 2007, p. 8).
 69

Isso fica bem claro na seguinte afirmação:

A autogestão é uma relação de produção que se generaliza e se expande

para todas as outras esferas da vida social. A autogestão inverte a relação
entre trabalho morto e trabalho vivo instaurada pelo capitalismo e, assim,
instaura o domínio do trabalho vivo sobre o trabalho morto. A autogestão
significa que os próprios “produtores associados” dirigem sua atividade e o
produto dela derivado. Abole-se, assim, o estado, as classes sociais, o
mercado, etc., já que com a autogestão abole-se a divisão social do
trabalho. Conseqüentemente, abole-se a divisão entre “economia”, “política”,
etc. (VIANA, 2007, p. 8)

Enfim, a sociedade comunista “brota” potencialmente do interior da

sociedade capitalista através da luta operária, e tem na autogestão um embrião do
comunismo. É o movimento operário que produz, no seu confronto com o
capitalismo, os coletivos de autogestão criando uma “dualidade” de poderes que
tem, de um lado, o poder político burguês (representado pelo capitalismo) e, de
outro, os coletivos autogeridos.

7.3. A Economia Solidária no Brasil

No Brasil, o caso mais clássico dessa experiência deu origem, em 1994, à

Associação Nacional dos Trabalhadores das Empresas Autogestionárias, a
ANTEAG, surgida a partir da experiência de transformar empresas em processo
falimentar em cooperativas geridas pelos próprios funcionários.

O surgimento da ANTEAG se deu em meio a conjuntura política e

econômica que se apresentava no Brasil no início da década de 90, influenciada
pela política neoliberal, momento em que houve grande avanço tecnológico e
substituição da força de trabalho pela automação, no auge da 3ª reestruturação
industrial.

Singer (200-, p. 4) registra o surgimento (ou ressurgimento) da economia

solidária nesta etapa histórica como uma reação à grande crise registrada entre os
anos de 1981 e 1983, “quando muitas indústrias, inclusive de grande porte, pedem
concordata e entram em processo falimentar”3. O autor registra ainda que o
fechamento de empresas e a demissão em massa de trabalhadores continuaram

3
Indústria Wallig de fogões em Porto Alegre/RS; Tecelagem Parahyba, indústria de cobertores em Recife/PE e
S. José dos Campos/SP; Makerly, fábrica de sapatos da cidade de Franca/SP; e outras empresas de médio e
pequeno porte.
 70

acontecendo durante os anos 80 e perduraram até a década de 90, períodos que

chamou de “as duas décadas perdidas”.

Houve grande mobilização dos sindicatos no sentido de preservar os

postos de trabalho dessas empresas. Segundo Singer (idem), pouco a pouco foram
colocadas estratégias no sentido de aproveitar as oportunidades oferecidas pela
legislação e salvaguardar os trabalhadores. As alternativas encontradas vão desde o
arrendamento e aquisição do patrimônio dos antigos empregadores até a formação
de associações de empregados, que depois dariam lugar a cooperativas de trabalho.

De todas essas experiências, uma, em particular, merece uma atenção

especial, a da fábrica de sapatos Makerly na cidade de Franca (SP). Essa empresa
entrou em crise no ano de 1991 e, até então, contava com 482 empregados.
Empenhado em impedir que tantos trabalhadores perdessem seus empregos, o
Sindicato dos Sapateiros buscou apoio de técnicos do DIEESE a fim de transformar
a empresa, em vias de fechar, numa indústria dos trabalhadores.

Os trabalhadores assimilaram a idéia do sindicato, mas, para a aquisição

das máquinas e equipamentos da antiga indústria, eram necessários 600.000
dólares. Para conseguir o empréstimo desse capital, o comando dos trabalhadores
procurou o Banco do Estado de São Paulo (antigo Banespa, vendido ao Banco
Santander) e, após 91 dias de negociações, o acordo foi fechado. Esse acordo só
aconteceu depois de intenso debate político, que culminou com a ocupação da sede
do banco na cidade de Franca. Como garantia de solvência do empréstimo, 49%
das ações da empresa ficaram em poder do banco (SINGER, ibidem).

Por esse acordo, a empresa não pôde ser transformada em cooperativa e

funcionou como sociedade anônima sob o comando dos trabalhadores até o ano de
1995, quando o Governo Federal interveio no Banespa e suspendeu a linha de
crédito financiada à Makerly, obrigando-a a encerrar suas atividades.

Mas por que a experiência da Makerly foi importante? Segundo Singer

(200-, p. 8) a partir da experiência dessa empresa foi possível desenvolver uma
metodologia de transferência de empresas capitalistas para seus empregados.
Todos queriam conhecer a experiência da chamada “fábrica do trabalhador”. Em
1994, ocasião do 1º Encontro dos Trabalhadores de Empresas de Autogestão,
realizado na cidade de São Paulo, decidiu-se pela criação da ANTEAG, uma
 71

entidade importante na luta dos trabalhadores pela preservação dos seus postos de
trabalho e na prestação de assessoria para a criação e funcionamento de novas
empresas solidárias.

O mercado nacional fora aberto às grandes empresas multinacionais,

levando muitas indústrias nacionais ao declínio e a extinção de vários postos de
trabalho. Como conseqüência, houve grande aumento do desemprego em todo o
país, obrigando o trabalhador a obter maior qualificação diante das demandas
exigidas pelo aumento da competitividade entre as empresas.

Ocorreram, nesse período, algumas experiências de recuperação de

empresas pelos trabalhadores sob o regime de autogestão, mostrando-se como uma
resposta eficaz para a crise que se instalava. Dessas experiências, nascia a
ANTEAG, cuja atuação é referência na aplicação de metodologias e assessoria para
a capacitação das empresas de autogestão, participando ativamente nas diversas
instâncias representativas da economia solidária.

A ANTEAG atua na construção de novas relações de trabalho, com

valores e formas de interação coletiva marcadas pela política de não-exploração e
gestão democrática, tanto nas unidades produtivas quanto nas redes de produção e
cadeias produtivas (ANTEAG).

A autogestão, segundo a ANTEAG, é a forma de organização coletiva

cujo elemento essencial é a democracia. Além de incentivar a participação direta do
trabalhador, colocando-o como protagonista do processo, a autogestão exalta o
valor individual de cada membro como participante de um grupo possuidor de um
interesse comum.

Até aqui, entendemos a autogestão como um fenômeno que acontece no

interior das organizações produtivas, onde o controle econômico ou dos meios de
produção passa a ser exercido pelos próprios trabalhadores. É natural que se tenha
essa impressão, afinal a autogestão floresceu no cerne dessas organizações.

7.4. As autogestões de assistência à saúde

No Brasil observamos a experiência de trabalhadores que se

organizaram, exigindo melhores condições de trabalho, e encontraram nas
 72

cooperativas e nas empresas de autogestão uma alternativa, face à crise que se

instalava no final da década de 80 e início dos anos 90.

No campo da assistência à saúde, no entanto, pudemos observar que as

organizações de trabalhadores que buscavam melhores condições de assistência, já
aconteciam desde a criação das antigas Caixas de Assistência e Previdência
(CAP’s), na década de 20, e posteriormente com os Institutos de Assistência e
Previdência (IAP’s). Além das CAP’s e dos IAP’s outras experiências nesse sentido
foram realizadas, como, por exemplo, a criação da Caixa de Assistência do Banco
do Brasil (CASSI), em 1944.

7.4.1. Origens

É certo afirmar que a denominação “autogestão em saúde” é

relativamente recente, mas, conforme conclui Gama (2003, p. IV), a origem da
autogestão em saúde fundamenta-se, principalmente, na criação de programas de
assistência médica e hospitalar organizados pelas próprias empresas
empregadoras, com ou sem a participação de seus empregados, ou por
organizações exclusivamente de trabalhadores.

A origem das autogestões de assistência à saúde, segundo Vilarinho

(2003, p. 78), remonta o período em que o Governo Federal incentivava os
convênios entre o INAMPS e as empresas empregadoras a partir de 1974, quando
esse instituto começou a investir na política de convênios, tendo por modelo a
experiência da Volkswagen e da CASSI.

Neste tipo de convênio, segundo o CIEFAS (2000, p. 15), os

trabalhadores das empresas ou sindicatos conveniados passam a ser atendidos por
profissionais vinculados às organizações prestadoras de serviços médicos
especializados, conhecidas como empresas de medicina de grupo ou grupos
médicos. A instituição conveniada paga então um valor pré-fixado, per capta, para as
empresas de medicina de grupo, com subsídios da Previdência.

Depois de uma rápida expansão, os convênios subsidiados pelo INAMPS

foram suspensos em 1979, pois se mostravam nocivos às finanças da Previdência,
 73

uma vez que, os custos dos tratamentos mais caros e complexos terminavam por
ser assumidos pelo INAMPS.

Mesmo após a retirada estratégica do financiamento governamental , muitas

empresas passam a oferecer por conta própria assistência médica a seus
empregados, principalmente ambulatorial. Sem serviços próprios
estruturados, algumas contratam serviços de empresas médicas. Outras
ousam e investem em estrutura própria. É o início – ou fortalecimento – da
hoje denominada autogestão em saúde (CIEFAS, 2000, p. 15).

O CIEFAS (idem) lembra ainda que, apesar da força que os sistemas

alternativos de assistência à saúde adquiriram com a crise do sistema oferecido pelo
INAMPS, os modelos de assistência médica organizados pelas empresas e
categorias profissionais já existiam há muito tempo, citando também a experiência
da CASSI como exemplo disso.

É importante lembrar que, além da CASSI, os sistemas próprios de saúde

oferecidos pelas empresas têm ainda relação com a instalação das grandes
multinacionais no Brasil, como a Volkswagen e a Ford, que ofereciam programas de
assistência médica diferenciados aos seus empregados.

Com o passar dos anos, muitas outras empresas, públicas e privadas,

assimilaram as experiências anteriores e passaram a oferecer, também, programas
de assistência médica e hospitalar aos seus empregados, fosse através da
contratação de empresas de medicina de grupo, fosse pelo desenvolvimento de
estruturas próprias.

O surgimento das autogestões em saúde – assim como ocorrera com as

cooperativas de trabalhadores do setor fabril – foi uma resposta à crise do sistema
público de saúde oferecido pelo Governo. Com o processo de universalização pelo
qual o sistema público de assistência saúde estava passando, essa ação se
intensificou. Muitas categorias de trabalhadores buscaram alternativas para oferecer
um programa diferenciado aos seus respectivos grupos.

7.4.2. Conceito

No campo da saúde, “a autogestão é a modalidade em que a própria

organização, administra, sem finalidade lucrativa, a assistência à saúde dos
beneficiários a ela vinculados” (CIEFAS, 2000, p. 30). Fazem parte desse segmento
os planos de saúde destinados a empregados ativos, ex-empregados, aposentados,
 74

pensionistas, assim como seus respectivos grupos familiares (até 3º grau), e

também as associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos e
entidades de classes profissionais ou assemelhadas.

Essa divisão modal, segundo Trindade (2005), “faz do segmento uma

atividade extremamente influenciada pelo terceiro setor”, já que a saúde é uma das
mais importantes funções públicas do Estado e é complementada (ou suplementada)
pela iniciativa privada, onde aproximadamente 20% da população atendida por
algum tipo de plano de saúde é assistida por estas instituições de Direito Privado
sem fins lucrativos.

A autogestão em saúde é considerada uma alternativa viável para as

empresas que mantêm em seus quadros, funcionários cada vez mais
especializados, em todos os níveis, e precisam oferecer benefícios compatíveis com
o mercado com a finalidade de atrair ou reter talentos humanos, se mostrando uma
eficiente ferramenta de recursos humanos.

De acordo com o CIEFAS (2000, p. 26) sem a finalidade lucrativa, o

programa de assistência na modalidade de autogestão reduz os gastos decorrentes
com a intermediação dos serviços oferecidos, caso essa assistência fosse ofertada
por operadoras de planos de saúde de mercado, como as medicinas de grupo e os
seguros-saúde.

Gama (2003, p. 5) considera a autogestão como a modalidade de

prestação de serviços de assistência à saúde que possui gestão própria, sem fins
lucrativos, o que significa assumir os riscos da variação dos custos da assistência
médica pela empresa patrocinadora do benefício, parcial ou integral, aos
funcionários de determinada empresa ou categoria de trabalhadores, mediante
departamento designado para tal função ou através da criação de entidades
jurídicas paralelas destinadas a este fim. Desta forma, eliminam-se os gastos com
custo operacional caso esta assistência fosse prestada mediante contratação de
empresa terceirizada.

A opção de algumas empresas em assumir a administração de esquemas

próprios de assistência médica e hospitalar, personalizados de acordo com a
necessidade de cada empresa empregadora foi, segundo Gama (idem, p. 39), “a
origem do que se convencionou chamar de autogestão ou planos auto
 75

administrados”. Os esquemas próprios de assistência podem também ser

estruturados em instituições criadas para este fim. Essas entidades jurídicas
paralelas criadas, por iniciativa dos trabalhadores ou por seus empregadores, para
oferecer programas assistenciais próprios, são organizadas em instituições fora da
empresa empregadora, embora com o objetivo de oferecer assistência médica e
hospitalar para esse grupo de trabalhadores (BAHIA, apud GAMA, ibidem).

A definição de um conceito para o que vem a ser autogestão em saúde

envolve princípios do financiamento, da gestão, da organização jurídico-institucional
e do risco pela variação das despesas com a assistência médico-hospitalar.
Segundo Bahia (apud GAMA, 2003, p. 49), quando o risco pela variação do custo da
assistência médico-hospitalar é assumido pela empresa empregadora seria
suficiente para caracterizá-la como autogestão. Gama (idem), no entanto, ressalta
que a importância da gestão do programa pela empresa empregadora não deverá
ser desconsiderada como característica fundamental para que esta seja reconhecida
como autogestão.

É importante saber que a Lei 9.656/98 inclui as autogestões no conjunto

de empresas que operam planos de assistência médico-hospitalar e as desobriga do
cumprimento de algumas exigências que se aplicam a outras modalidades de
operadoras. No competitivo mercado de planos de saúde, essa desobrigação exigia
uma conceituação legalmente aceita para cumprir uma exigência do próprio
mercado. Assim, de acordo com a Resolução nº 5 do CONSU, publicada em 04 de
novembro de 1998, ficou definido que a autogestão seria a modalidade de
assistência à saúde destinada:

[...] exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas e

ex-empregados, bem como seus respectivos grupos familiares definidos, de
uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de
associações, sindicatos ou entidades de classes profissionais (BRASIL,
ANS, 1998).

7.4.3. Financiamento

Praticamente o financiamento dos planos empresariais, seja ele

contratado junto a empresas médicas ou através de planos próprios, era
integralmente realizado pelas empresas empregadoras. No caso das empresas
estatais e nas categorias que mantinham entidades jurídicas paralelas, os
 76

empregados também contribuíam para o financiamento dos seus planos, segundo

Bahia (apud GAMA, 2003, p. 40).

Partindo da experiência observada em diversas empresas (públicas e

privadas), vários grupos de servidores públicos organizaram entidades jurídicas
coma finalidade de administrar assistência médica e hospitalar para essas
categorias, ampliando a massa de clientes atendidos através de planos de
autogestão, principalmente durante os anos 90.

É importante ressaltar que quando uma empresa resolve oferecer um

programa de assistência médica, hospitalar e/ou odontológica a seus empregados,
poderá optar entre três formas possíveis na qual essa assistência poderá ser
prestada: a) criando uma entidade jurídica paralela na forma de autogestão que
poderá se apresentar como uma caixa de assistência, uma fundação, uma
associação, uma entidade de previdência privada ou afim; b) fornecendo gestão
própria para assistência através do departamento de benefícios da própria empresa
empregadora; b) ou transferindo a responsabilidade da gestão da assistência para
uma administradora de mercado, pagando pelo custo operacional desse serviço.

A forma como se articulam as empresas empregadoras em relação à

provisão de assistência médico-hospitalar aos seus trabalhadores é o
resultado de uma combinação entre formas de gestão do risco de variação
do custo, financiamento e operacionalização da provisão da assistência
médico-hospitalar, os quais podem ser caracterizados de várias maneiras.
Dentre estas, de um lado, está a autogestão e, de outro, a terceirização da
assistência médica e hospitalar a uma operadora de plano de assistência à
saúde do mercado (GAMA, 2003, p. 46).

A criação de entidades jurídicas paralelas envolve a organização dos

trabalhadores com o objetivo de ter uma assistência diferenciada e configurada de
acordo com as suas necessidades. Do ponto de vista operacional, Gama (2003, p.
47) observa que essas entidades se assemelham às operadoras de mercado,
atendendo a seus beneficiários mediante a compra de serviços médico-hospitalares,
ressaltando que a diferenciação entre essas entidades e as operadoras de mercado
está na delimitação do grupo de beneficiários cobertos e na ausência de lucro de
capital.

Em geral, as entidades jurídicas paralelas possuem um estatuto que

regulamenta sua atividade e a forma como se relacionam com a empresa
patrocinadora e seus beneficiários, definindo desde a forma de financiamento e a
eletividade dos participantes, até a maneira em que as decisões deverão ser
 77

tomadas. São responsáveis também pelo credenciamento de prestadores de

serviços médicos e hospitalares e pelo cumprimento dos compromissos por serviços
prestados aos beneficiários através da rede credenciada.

No caso em que a assistência é administrada por órgão interno da

empresa empregadora, como o departamento de recursos humanos ou de
benefícios, não há a necessidade de se constituir uma entidade jurídica distinta. A
definição desse benefício é negociada em acordos coletivos de trabalho entre a
empresa empregadora e seus empregados.

Um bom exemplo em que a assistência é prestada pelo departamento de

benefícios da própria empresa é dado por Gama (2003, p. 48) que cita a Assistência
Multidisciplinar de Saúde (AMS) da Petrobrás, onde o benefício da assistência
médica e hospitalar é estabelecido em acordo coletivo negociado entre a Federação
Única dos Petroleiros, o sindicato e a direção da empresa. É a própria Petrobrás
quem define e administra esse benefício, responsabilizando-se financeiramente pelo
atendimento prestado pela sua rede credenciada. Ou seja, qualquer desequilíbrio
financeiro no plano de assistência recai diretamente sobre a empresa empregadora.

De acordo com o CIEFAS (apud GAMA, 2003, p. 52) a maioria (62%) das
autogestões em saúde é formada por entidades jurídicas paralelas, sendo que,
destas, 21% são fundações, 21% são associações, 13% são caixas assistenciais,
5% são caixas previdenciárias e 2% são sindicatos. 24% são constituídas pelos
departamentos de benefícios das empresas e 14% são consideradas outros tipos de
autogestões.

Quando a empresa empregadora contrata uma operadora de mercado

para prestar a assistência aos seus empregados, transfere a responsabilidade da
contratação de serviços médicos e os riscos inerentes à atividade para a empresa
contratada. A operadora, nesse caso, não possui serviços próprios, ela apenas faz a
intermediação da assistência, cobrando uma taxa de administração por esse serviço

Neste caso, a operadora contratada apresenta mensalmente o total das

despesas geradas pelos participantes da carteira, acrescentando a taxa de
administração que poderá ser variável, no caso em que a taxa for proporcional à
despesa gerada, ou fixa, cobrada de acordo com a quantidade de vidas cobertas
pelo programa.
 78

Anteriormente, à época em que as empresas mantinham planos

empresariais, fossem eles prestados por empresas contratadas ou por planos
próprios, estes eram integralmente financiados pelas empresas empregadoras.
Atualmente, principalmente nas empresas estatais e nas categorias que mantêm
entidades jurídicas paralelas, o financiamento dos planos de assistência tem a
participação dos empregados como contribuintes, integral ou parcialmente.

Segundo o CIEFAS (apud GAMA, 2003, p. 54) em 80,7% dos planos de

autogestão o financiamento é dividido entre a empresa empregadora e os
beneficiários do plano, 14,5% são mantidos integralmente pelo beneficiário e 4,8%
são mantidos pela empresa empregadora de forma integral.

Alguns planos de autogestão que prevêem a participação do beneficiário

no financiamento, integral ou parcial, cobram, além da contribuição mensal, uma
parcela extra pelo uso da assistência. Essa parcela, comumente chamada de
co-participação, foi a alternativa encontrada para coibir o uso indiscriminado do
plano. Essa medida tem se mostrado eficaz à medida que onera o beneficiário pelo
uso dos serviços realizados por ele próprio ou por terceiros.

É importante lembrar que o Estado participa, de forma indireta, no

financiamento dos serviços prestados por estas entidades de direito privado, quando
renuncia a arrecadação referente ao imposto de renda. Médici (apud GAMA, 2003,
p. 44) lembra que até 1982, as empresas empregadoras que ofereciam assistência
saúde aos seus funcionários poderiam abater, no máximo, 7% do gasto referente a
esse benefício dos rendimentos da empresa para fins de Imposto de Renda de
Pessoa Jurídica.

A partir desse ano [1982] foi permitido que as empresas declarassem como
despesa operacional o gasto com planos de saúde para seus trabalhadores
no IRPJ, repassando-o para o preço dos produtos. Dessa forma, ao colocar
as despesas com planos de saúde de seus empregados como custo
operacional, o montante da despesa aumenta, diminuindo a quantidade de
imposto a pagar (GAMA, idem).

O Governo também oferece incentivos fiscais à pessoa física, quando

permite abater gastos com assistência saúde, incluindo aqueles destinados aos
planos de saúde. Os gastos com saúde podem ser abatidos integralmente,
diferentemente das despesas com educação, por exemplo, que obedecem a um
limite.
 79

Gama (ibidem) põe em dúvida a autonomia atribuída ao setor suplementar

de saúde, observando que os subsídios oferecidos e a renúncia fiscal por parte do
Estado favoreceu e ainda incentiva o crescimento de um setor voltado para as
classes mais privilegiadas da população.

7.4.4. Características e organização jurídica-institucional

Os planos constituídos por entidades jurídicas paralelas da empresa

empregadora são regidos por estatutos que definem as responsabilidades destas
entidades com o plano de assistência por elas oferecido. Em geral, a gestão
costuma ser partilhada por representantes da empresa empregadora e dos seus
empregados, em especial, as caixas de assistência, as fundações e os fundos
previdenciários.
Em geral as decisões sobre o programa de benefícios são tomadas por
um Conselho Deliberativo composto por representantes da empresa empregadora e
por representantes dos empregados. A elegibilidade, o mandato e a quantidade de
conselheiros de cada representação deverão obedecer ao que for definido pelo
estatuto.

O estatuto define também a periodicidade com que o Conselho

Deliberativo deverá se reunir para a tomada de decisões além de prever reuniões
extraordinárias quando as circunstâncias assim exigirem. As deliberações deverão
ser tomadas pela maioria absoluta dos conselheiros presentes em cada reunião,
obedecendo a prováveis exceções previstas no estatuto.

Essas entidades poderão possuir também um Conselho Fiscal que terá,

entre outras atribuições, a tarefa de fiscalizar e emitir parecer técnico-contábil sobre
o orçamento, planos de aplicação, despesas extraordinárias, e execução financeira
da entidade; examinar e realizar auditorias, quando necessário, sobre contas,
balanços e demais peças contábeis; e orientar, quando necessário, os
administradores da entidade quanto à normas tributárias e financeiras a ela
aplicáveis.

7.4.5. Entidades representativas

 80

O registro da primeira entidade representante das autogestões em saúde

no Brasil remonta ao ano de 1980 quando da criação da ASASPE – Associação dos
Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas no estado de São Paulo. Até
então, o setor da assistência suplementar em saúde ainda não contava com uma
entidade que reunisse todas as empresas que mantinham planos assistenciais
próprios a fim de representá-las junto às instâncias governamentais e às entidades
de classe da área da saúde (CIEFAS, 2000, p. 49).

Inicialmente essas empresas possuidoras de planos próprios eram

representantes do setor privado como Santista, Sambra, Coral, Linhas Corrente,
Villares, entre outras.

O termo “serviços próprios de saúde” era usado pelo governo na época para
caracterizar as empresas que ofereciam planos de saúde a seus
empregados e que, por isso, podiam fazer algumas deduções do
recolhimento à Previdência Social (CIEFAS, idem)

A iniciativa de criar a ASASPE foi ganhando força em outros estados,

assim, surgiram a ASASPE/MG (1985), a ASASPE/CE (1988) e a ASASPE/ES
(1989). Com o crescimento no número de empresas filiadas à ASASPE de São
Paulo, surgia em 1984 a ABRASPE – Associação Brasileira de Serviços Próprios de
Saúde das Empresas, com o objetivo de integrar as entidades da ASASPE dos
outros estados.

Segundo o CIEFAS (ibidem, p. 50), a criação da ABRASPE foi de

fundamental importância na discussão em torno do aperfeiçoamento e na troca de
experiências de gestão entre as empresas filiadas. A partir dessa iniciativa houve um
processo de conscientização das entidades de classe e de setores governamentais
ligados à área da saúde sobre a importância das empresas de autogestão a fim de
reconhecê-las pela excelência dos serviços prestados.

Por outro lado, em 1983, importantes empresas estatais como Petrobrás,

Embratel, Banco do Brasil, Eletrobrás, Funcef, Caberj, BNDES, CVRD e Telerj se
reuniam no Rio de Janeiro com o objetivo de aproximar as chamadas entidades
fechadas de assistência à saúde. Nessa época, cada uma dessas entidades
praticava tabelas próprias para pagamento de honorários e serviços médicos,
tornando o mercado de convênios inflacionado. Havia também a necessidade de
uniformizar a cobertura a fim de diminuir as diferenças entre essas entidades.
 81

Houve, nessa época, uma aproximação entre a ABRASPE com o

chamado “Grupo do Rio”, composto por aquelas empresas estatais, a fim de propor
uma união e tornar a representatividade da autogestão ainda mais forte no mercado.
A princípio, a idéia foi bem aceita, porém, o predomínio de empresas privadas na
ABRASPE gerava interesses conflitantes em relação ao ajustes de preços, pois as
entidades estatais tinham pouca flexibilidade em realizar esses ajustes, devido
obedecerem à legislação federal e, em virtude da inflação galopante registrada na
época, havia dificuldades na adaptação do orçamento.

As dificuldades pelas quais o País passava refletiam diretamente na

assistência prestada pelas entidades vinculadas às empresas estatais, ocasionando
uma política de contenção de custos. O momento era bastante delicado, pois os
prestadores de serviços, a todo o momento, promoviam paralisações e faziam
ameaças de suspensão do atendimento aos beneficiários das autogestões.

Em 1990 decidia-se pela criação do Comitê de Integração das Entidades

Fechadas de Assistência à Saúde – CIEFAS, cujos primeiros passos seguiam em
direção a um acordo com a classe médica e a elaboração de uma tabela que
contemplasse aproximadamente quatro mil itens. A Associação Médica Brasileira
(AMB) entendia que uma nova tabela de honorários era prioridade, até que um
acordo foi finalmente firmado em 1993. Esse acordo foi, na época, considerado uma
revolução, pois a nova tabela foi adotada uniformemente em todo o País.

Em novembro de 2002 houve, finalmente, a fusão entre a ABRASPE e o

CIEFAS originando então a União Nacional das Instituições de Autogestão em
Saúde – UNIDAS, fato que fortaleceu e aumentou a representatividade do segmento
da autogestão em saúde em todo o Brasil.

A nova entidade nasceu com a missão de:

promover o fortalecimento do segmento de autogestão em todo o território

nacional, fomentando a excelência em gestão de saúde e a democratização
do acesso a uma melhor qualidade de vida, contribuindo para o
aperfeiçoamento do sistema de saúde no País (UNIDAS, 2007, p. 16)

Atualmente a UNIDAS é a maior representante do segmento de

autogestão de assistência à saúde no Brasil, congregando pouco mais de 150
entidades espalhadas em 27 estados, com mais de cinco milhões de beneficiários
atendidos por programas assistenciais administrados por suas filiadas.
 82

7.4.6. Desafios da autogestão

No Maranhão, a Superintendência Regional da Unidas ocupa uma sala

localizada no Edifício Comercial Mendes Frota, situado à Avenida Ana Jansen no
bairro da Ponta da Areia, na capital São Luís. Periodicamente a UNIDAS-MA realiza
reuniões com a finalidade de discutir e deliberar sobre os mais diversos temas,
priorizando sempre as negociações envolvendo reajustes de valores da classe
médica em todo o Estado.

Nos últimos anos, porém, a UNIDAS-MA vem enfrentando muitos desafios

face ao mercado local de assistência médica suplementar. Em recentes reuniões
realizadas na sede da entidade foram apontadas tentativas de enfraquecer o
segmento local das autogestões, à medida que as negociações caminham sempre
para acordos considerados leoninos. A mais recente negociação envolvendo a
UNIDAS-MA e o CRM-MA foi marcada por intensa paralisação da classe médica
ocorrida no mês de setembro de 2009. Após 41 dias de contenda, o atendimento foi
normalizado após a UNIDAS acionar a Promotoria de Justiça da Capital para
intermediar o impasse.

Na ocasião daquela negociação, A UNIDAS acusava a classe médica de

tentar monopolizar o mercado, utilizando a UNIMED para alavancar os preços dos
serviços médicos. Notas de “esclarecimento” divulgadas na mídia apontavam a
UNIMED como o único plano de saúde que havia chegado a um acordo com o CRM,
garantindo a continuidade do atendimento a seus associados.

Tal divulgação, considerada tendenciosa por alguns representantes,

tinham a clara intenção de influenciar o usuário, mal esclarecido e carente de
atendimento, a realizar adesão com a UNIMED e ter sua assistência assegurada.
Cabe esclarecer que a UNIMED é uma cooperativa dos profissionais médicos e suas
atividades, em geral, são determinadas pelos interesses dessa classe.

Mesquita (2002, p. 77) comenta que as cooperativas médicas costumam

ter como regra para seus cooperados a exclusividade do vínculo. Caso contrário o
cooperado poderá ser acusado de “dupla militância” e ser excluído da cooperativa.
Ou seja, o profissional vinculado a uma cooperativa não poderá ter seus serviços
contratados à outras operadoras de planos de saúde. Essa prática já foi, inclusive,
 83

motivo de discussão no Conselho Administrativo de Defesa Econômica, o CADE,

que avalia os casos de tentativa de monopólio e cerceamento da livre concorrência.

Da mesma forma, Bahia (1999, p. 166) revela a estratégia de alguns

médicos em preservar a autonomia em relação ao empresariamento da medicina por
parte das operadoras que intermediam a prática médica, principalmente pelas
medicinas de grupo e os seguros saúde. Algumas entidades de especialistas, como
a dos anestesiologistas, se mostram resistentes à perda da autonomia,
recusando-se a manter qualquer tipo de convênio com essas operadoras. Essas
categorias de profissionais especializados não admitem a interferência de um
terceiro pagador na relação médico-paciente.

A organização de médicos especialistas em associações, uma tendência

em todo o País, trouxe também muitos problemas para as negociações entre a
UNIDAS e essas classes profissionais. Recentemente, na cidade de Imperatriz, a
CEANEST, entidade representativa dos anestesiologistas naquela cidade, recusou
todas as propostas oferecidas pela UNIDAS e atualmente cobram diretamente ao
paciente pelos serviços prestados. Ao paciente, que paga diretamente pelo serviço
utilizado, só lhe resta entrar com pedido de reembolso junto à sua operadora, cujos
valores são, em geral, mais baixos do que o cobrado pelo médico.

Em São Luís, assim como em outras regiões do País, outras categorias

de especialistas já se mobilizam no sentido de negociar valores diferenciados das
demais especialidades. Há uma grande dificuldade em encontrar especialistas como
geriatras, fisiatras, pediatras, pneumologistas, hematologistas, dermatologistas,
otorrinolaringologistas, alergologistas, etc. vinculados a algum tipo de plano de
saúde, segundo a UNIDAS, esses profissionais estariam deixando os convênios de
forma coordenada, numa clara estratégia de “forçar” a livre escolha.

Outro assunto que gera muitas controvérsias diz respeito à utilização de

OPMES (órteses, próteses e materiais especiais). Em geral, os médicos indicam a
aquisição de material importado, muito mais caro, contrariando a política das
autogestões pela busca do melhor preço e a manutenção do equilíbrio econômico. A
aquisição de material importado só deverá ocorrer caso não haja similar nacional.
Em muitas situações os médicos têm preferências por determinadas marcas e,
mediante justificativas plausíveis, as operadoras atendem ao pedido médico,
comprando materiais a preços mais elevados.
 84

Teixeira (2007, p. 62) ressalta que essa prática abre caminho para
condutas médicas questionáveis, como o recebimento de bonificações por parte das
empresas fornecedoras desses materiais. De acordo com alguns representantes das
autogestões, os gastos com OPMES chegam a representar um quarto das contas
hospitalares das entidades e até o momento ainda não existem regras para essa
prática.

Não obstante, os hospitais cobram um percentual sobre o valor das

OPMES a título de “taxa de operacionalização” onerando mais ainda as contas das
operadoras. Sobre esse assunto, as entidades filiadas à UNIDAS promovem intenso
debate para que, nas futuras pautas de negociação, seja discutida a redução ou até
mesmo a extinção da cobrança da taxa de operacionalização, considerada abusiva
por boa parte dos representantes.

Os principais hospitais da cidade de São Luís cobram 15%, a título de

taxa de operacionalização sobre do valor total das OPMES, no caso em que esse
valor não ultrapassar 30.000 reais. Em valores acima de 30.000 reais o percentual
cai para 10%.

Há de se discutir também os preços de materiais e medicamentos

utilizados nos atendimentos hospitalares, que são, de longe, os itens que mais
oneram as contas das operadoras. Para se ter uma idéia, um medicamento comum,
vendido normalmente em farmácias convencionais, tem seu preço aumentado em
mais de 100% quando utilizado dentro de um hospital. A conta desta despesa, como
se sabe, é sempre transferida para o paciente.
 85

8. A FASSINCRA

Para o encerramento deste trabalho foi realizado um estudo de caso a fim

se conhecer a operacionalização, as dificuldades, desafios, metas e compromissos
de uma operadora de autogestão que oferece um plano de assistência à saúde para
um determinado grupo de beneficiários.

O Plano FASSINCRA-SAÚDE é um programa de assistência à saúde –

de caráter social, sem fins lucrativos, de natureza contributiva e solidária – destinado
aos servidores (ativos ou aposentados), ex-servidores e pensionistas do Instituto
Nacional de Colonização e Reforma Agrária - INCRA, assim como aos seus
respectivos grupos familiares (em até 3º grau de parentesco, co-sanguíneo ou por
afinidade). Esse programa é operacionalizado diretamente pela Fundação
Assistencial dos Servidores do INCRA - FASSINCRA, nos moldes da autogestão,
com abrangência em todo o território nacional.

O espaço escolhido para a aplicação da pesquisa está no âmbito da

circunscrição da Superintendência Regional do INCRA (SR/12) localizada à Avenida
Santos Dumont, no bairro do Anil, na capital, São Luís.

8.1. História

Em busca de uma alternativa, face ao conturbado cenário apresentado

pelo deficitário sistema de saúde brasileiro no final da década de 70, os servidores
do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária – INCRA, através de uma
iniciativa conjunta com a administração daquele órgão, criaram, em 1977, uma
entidade de direito privado, sem fins lucrativos, com a finalidade de prestar
assistência a seus associados e respectivos dependentes.

No início, o programa assistencial dos servidores do INCRA foi

desenvolvido por administração direta e se chamava Programa de Assistência
Patronal – PAP. Esse programa, em conformidade com a política de recursos
humanos da época, se inspirava na filosofia de que, uma vez bem assistido, o
servidor teria condições psicossomáticas para desempenhar com tranqüilidade as
suas funções.
 86

Embora eficiente em seu aspecto operacional, o método de execução do

programa por administração direta gerou problemas de ordem administrativa, sendo
questionado, inclusive, pelo Tribunal de Contas da União. O volume de trabalho
somente com credenciamento de profissionais e instituições especializadas
começou a emperrar, comprometendo o atendimento dos beneficiários.

Diante da situação que se apresentava, a alternativa encontrada foi a de

se criar, por iniciativa dos próprios servidores com o apoio da administração do
INCRA, uma entidade de direito privado no formato de uma fundação, sem finalidade
lucrativa, nos termos dos disciplinamentos contidos nos artigos 24 e seguintes do
antigo código civil4. Assim, em 27 de dezembro de 1976 foi publicado o Boletim de
Serviço nº 52 convocando os servidores para a Assembléia Geral realizada em 18
de janeiro de 1977 que decidiu pela criação da Fundação Assistencial dos
Servidores do INCRA – FASSINCRA, oficialmente constituída em 22 de janeiro
daquele mesmo ano, data em que foi lavrada e assinada a sua escritura pública.

No ato de lavratura da escritura pública foi aprovado o estatuto da nova

fundação, onde está registrado, entre outras coisas, que a FASSINCRA foi criada –
como pessoa jurídica de direito privado e sem fins lucrativos – pelos servidores do
INCRA com a finalidade de prestar assistência a seus associados e respectivos
dependentes além de outros benefícios de acordo com suas disponibilidades.

A criação da FASSINCRA seguiu todas as exigências legais aplicadas a

uma fundação de direito privado, possuindo caráter eminentemente assistencialista,
uma vez que seu beneficiário é o próprio servidor, participante do processo de
constituição da fundação. Nota-se, nesse ato, que os servidores daquela autarquia
federal buscaram uma forma de administrar a assistência de forma mutualista, sem
franquear esta a qualquer outro tipo de empresa em operação no mercado.

Em 1985, por força do Decreto nº 97.766, de 10 de outubro daquele ano,

o Governo Federal instituiu o Plano Nacional de Reforma Agrária, criando para sua
execução o Ministério da Reforma e do Desenvolvimento Agrário (MIRAD) que
incorporou o INCRA em sua estrutura. Junto com essa mudança, a FASSINCRA
mudou o seu nome, passando a se chamar FUMIRAD (Fundação Assistencial dos

4
Para criar uma fundação, far-lhe-á o seu instituidor, por escritura pública ou testamento, dotação especial de
bens livres, especificando o fim a que se destina, e declarando, se quiser, a maneira de administrá-la (Art. 24 da
Lei 3.071 de 01/01/1916 revogada pela Lei 10.406 de 10/01/2002 que institui o Código Civil Brasileiro).
 87

Servidores do Ministério da Reforma e do Desenvolvimento Agrário). Essa

denominação durou até 1989, ano em que o MIRAD foi extinto e o INCRA recriado,
passando a ser vinculado ao Ministério da Agricultura e posteriormente ao Ministério
do Desenvolvimento Agrário (MDA).

8.2. Estrutura organizacional e administrativa

A estrutura organizacional da FASSINCRA é composta por uma Gerência

Executiva, localizada na cidade de Brasília-DF, e por 27 Gerências Locais
espalhadas em todas as capitais dos estados do Brasil, sendo que uma está
localizada na cidade de Marabá-PA. Ou seja, onde houver uma superintendência
regional do INCRA, deverá haver uma gerência local da FASSINCRA a fim de
realizar a cobertura assistencial dos servidores daquelas regionais.

Segundo seu estatuto, a estrutura administrativa da FASSINCRA é

formada por: Conselho Deliberativo, órgão máximo de deliberação da Fundação;
Conselho Fiscal, responsável pela fiscalização, controle e auditagem das contas da
Fundação; Direção Executiva, órgão executivo da Fundação.

O Conselho Deliberativo, de acordo com o Art. 17 do estatuto da

Fundação, deverá ser composto por 12 conselheiros titulares e 12 suplentes, todos
membros da Fundação, sendo que 6 deles são escolhidos pelo próprio Conselho e
os outros 6 são indicados pela Confederação Nacional das Associações de
Servidores do INCRA (CNASI). O mandato de cada conselheiro tem duração de 4
anos, com renovação, pela metade a cada 2 anos. Ou seja, terminado o primeiro
mandato de 4 anos, o conselheiro poderá renová-lo por mais 2, sendo vedada a sua
recondução.

Cabe ao Conselho Deliberativo escolher, entre todos os membros da

Fundação, os 3 integrantes (titulares e suplentes) que deverão compor o Conselho
Fiscal para mandato de 4 anos, cuja recondução é vedada. O Conselho Fiscal
deverá ser composto por pessoas como reconhecida experiência nas áreas contábil,
patrimonial, financeira e afins, de preferência com habilitação compatível com a
função.
 88

O Conselho Fiscal tem a responsabilidade de analisar as contas da

Fundação a fim de manter o seu equilíbrio econômico-financeiro. Para isso, os
técnicos do Conselho Fiscal deverão acompanhar a execução do orçamento da
Fundação além de examinar, discutir e julgar contas, balanços e demais peças
contábeis apresentadas pela Diretoria Executiva e submetê-las à apreciação do
Conselho Deliberativo.

É da competência do Conselho Deliberativo escolher e designar, dentre

os membros da Fundação, o seu Diretor Executivo. O membro escolhido deverá ter
reconhecida experiência em gestão administrativa e operacional, com notório
conhecimento no trato das questões pertinentes às finalidades da Fundação. Ao
Diretor Executivo cabe dirigir a entidade na qualidade de seu principal responsável,
representando-a, ativa e passivamente, em juízo ou fora dele.

Além de dirigir, coordenar, orientar e controlar as atividades da Fundação,

o Diretor Executivo é responsável por elaborar o plano de trabalho e o orçamento
anual da entidade para apreciação do Conselho Fiscal. Deverá também apresentar o
relatório anual de gestão das atividades e prestação de contas da Fundação para
apreciação desses 2 Conselhos.

8.3. Financiamento e cobertura

A adequação do Plano FASSINCRA-SAÚDE à legislação vigente e aos

anseios dos seus associados é resultado de vários estudos e debates realizados
pelo Grupo de Trabalho, composto em conjunto por representantes do INCRA,
FASSINCRA, CNASI e ASSINAGRO que, reunidos em Plenária Nacional dos
Servidores do INCRA realizada em Brasília-DF entre os meses de fevereiro de 2007
e abril de 2008, aprovaram medidas com a finalidade de garantir um plano de
assistência à saúde economicamente equilibrado, sustentável e de qualidade, acima
de tudo.

A receita que financia o Plano FASSINCRA-SAÚDE é proveniente dos

recursos orçamentários do INCRA (32,15%) e da arrecadação do pagamento de
contribuições e co-participações dos beneficiários do Plano (67,85%). Anualmente,
como já explicado, a Diretoria Executiva apresenta ao Conselho Deliberativo o
 89

orçamento previsto para o ano subseqüente. Para o ano exercício de 2008, o

orçamento da Fundação previa receitas no valor de R$ 58.333.866,00 e despesas
no valor de R$ 55.968.600,00, com superávit, portanto, de R$ 2.365.266,00.

A operacionalização do Plano FASSINCRA-SAÚDE é executada

diretamente pela Fundação, cujo cálculo máximo para cobertura das despesas
administrativas e operacionais é na ordem de 15% sobre o total das receitas do
Plano5. Pelos números apresentados no parágrafo anterior, esse valor é calculado
em R$ 8.750.079, 90.

8.3.1. Arrecadação dos participantes do plano

Os recursos oriundos da arrecadação sob a forma de contribuição

mensal, consignada em folha de pagamento dos servidores ativos, aposentados e
pensionistas da entidade mantenedora, obedecem aos percentuais demonstrados
no Quadro 1.

Quadro 1. Percentuais de contribuição do servidor/titular

Situação do Titular Percentual de Contribuição Mínima Contribuição Máxima
Contribuição R$ R$
Sem dependentes 6,5% 150,00 600,00

Com dependentes 8,0% 220,00 700,00

Pelo quadro demonstrativo acima, o titular sem dependentes deverá

contribuir com 6,5% da sua remuneração, sendo a contribuição mínima no valor de
R$ 150,00 e a máxima de R$ 600,00. Isto significa dizer que, se a remuneração de
um servidor for igual a R$ 2.300,00 o valor percentual percebido seria de R$ 149,50.
No entanto, esse valor não atinge o piso (R$ 150,00) estipulado, devendo ser então
arredondado em R$ 0,50 para mais. Da mesma forma, o servidor, cuja remuneração
seja de R$ 9.250,00 deveria contribuir com R$ 601,25, obedecendo ao percentual
colocado. Porém, o valor da contribuição ultrapassaria o teto de R$ 600,00, devendo
então ser arredondado para menos em R$ 1,25.

Os valores para os titulares com dependentes são maiores, como deveria

ser para que o plano tivesse caráter solidário e economicamente justo. Porém, não

5
Art. 18 do Plano FASSINCRA-SAÚDE
 90

há limite para o número de dependentes diretos (em primeiro grau), ou seja, se o

titular tiver apenas um dependente, deverá obedecer ao estabelecido. Da mesma
forma, o titular que possua 8 dependentes, por exemplo, também obedecerá ao
mesmo critério.

Esse critério, aliás, tem gerado muitas controvérsias entre os beneficiários

do plano. Muitos dos que possuem poucos dependentes consideram injusto ter que
pagar a mesma porcentagem dos servidores que possuem mais dependentes. Não
percebem, no entanto, que aqueles que possuem mais dependentes poderão ter
custos maiores com co-participação (custeio) dos atendimentos gerados por cada
dependente.

Esse custeio ou co-participação é demonstrado conforme o quadro 2

abaixo:

Quadro 2. Limite de desconto de co-participação6

Faixa salarial R$ Desconto Mensal do Custeio

Até 1.500,00 50,00

De 1.500,01 a 3.000,00 100,00

De 3.000,01 a 4.500,00 150,00

Acima de 4.500,01 200,00

Para se entender o quadro acima, tomemos como exemplo um

atendimento que gerou uma despesa7 de R$ 100,00 para o titular, cuja faixa salarial
seja de até R$ 1.500,00. Além do desconto mensal de R$ 150,00 (conforme quadro
1) deverá descontar mais R$ 50,00 a título de co-participação. Esse mesmo valor
deverá ser descontado no mês subseqüente para que o custeio seja liquidado.

As despesas com custeio são geradas obedecendo aos percentuais de

co-participação por procedimento/evento demonstrados no quadro 3 a seguir:

6
Para titulares com ou sem dependentes
7
Obedecendo os percentuais de co-participação por evento/procedimento do quadro 3.
 91

Quadro 3. Percentuais de co-participação por procedimento/evento

Procedimento Percentual de Participação do Beneficiário

Consultas 30%

Internações/cirurgias 20%

Exames 30%

Demais Procedimentos 30%

Materiais implantáveis (OPMES) 35%

Tratamento psiquiátrico 30%

Tratamento odontológico 35%

Próteses odontológicas 35%

O valor da consulta negociado entre a UNIDAS-MA e o CRM-MA em

setembro de 2009 ficou em R$ 42,00. Isto significa dizer que em cada consulta o
beneficiário deverá pagar o valor de R$ 12,60, equivalente a 30% do valor total do
procedimento a título de co-participação. Ou seja, para cada procedimento
demonstrado no quadro 3 acima, o titular deverá arcar com o valor referente à sua
respectiva porcentagem8, lembrando que esse pagamento deverá obedecer ao
demonstrativo do quadro 2.

É importante ressaltar que o Plano FASSINCRA-SAÚDE estabelece um

limite de desconto de R$ 2.120,00 a nível de co-participação por evento. Isso
significa dizer que, se um beneficiário, em um determinado evento (atendimento),
gerou uma despesa no valor de R$ 10.000,00, por exemplo, ficará responsável por
apenas R$ 2.120,00, obedecidos os devidos descontos mensais previstos no quadro
2 até que tal despesa seja liquidada.

8.3.2. Cobertura

A assistência médica prestada pelo Plano FASSINCRA-SAÚDE abrange

os atendimentos realizados em consultórios, ambulatórios e unidades hospitalares
para tratamento de doenças listadas no Rol de Procedimentos da ANS, seguindo
todas as determinações da agência e à cobertura prevista na Lei 9.656/98.

8
Os valores de referência são da tabela CBHPM em vigência (4ª edição com redutor de 20%)
 92

A rede credenciada da FASSINCRA no Maranhão abrange, além da

capital, cinco cidades no interior do Estado: Açailândia, Bacabal, Barra do Corda,
Imperatriz e Pindaré-Mirim. Na capital, São Luís, essa rede credenciada é composta
de mais de 100 estabelecimentos que inclui os principais hospitais e clínicas, entre
os quais podemos destacar: Hospital São Domingos, UDI Hospital, Centro Médico
Maranhense, Clínica São Marcos, Medical Center, Cegine, Procárdio, CEMED
(Hospital Português), etc., além dos principais laboratórios (Gaspar, Cedro, Inlab,
Centrolab e Gemma Galgani).

A cobertura da FASSINCRA prevê ainda a remoção de pacientes nos

casos em que não houver recursos técnicos suficientes na cidade onde foi iniciado o
tratamento de emergência. A remoção será realizada, mediante relatório do
médico-assistente, de um estabelecimento médico para outro com condições
técnicas de continuar o atendimento médico necessário ao paciente, em meio de
transporte convencional ou equipado com UTI, quando necessário.

É facultado ao beneficiário buscar atendimento em instituições ou

profissionais não-credenciados, dentro da área de abrangência do plano, com direito
a reembolso, obedecendo ao percentual de 70% do valor do procedimento previsto
na tabela em vigor. Ou seja, um beneficiário que realizar um consulta médica com
um profissional não-credenciado, independente do valor pago por esta, terá direito a
reembolso de 70% do valor da consulta prevista na tabela utilizada.

8.3.3. Desafios, metas e compromissos

Em recente Relatório de Gestão elaborado em 2007, o Diretor Executivo

da FASSINCRA exalta o modelo de assistência à saúde operacionalizado na
modalidade de autogestão, lembrando que este tem sido o mais eficiente, com
menor custo e o mais importante, sem perder em qualidade. Destacando também
que, não tendo finalidade lucrativa, a autogestão reverte a sua receita em benefício
aos usuários.

No entanto, a Diretoria Executiva da Fundação lembra que a

operacionalização do plano tem enfrentado dificuldades quanto à sua
sustentabilidade financeira.
 93

Embora a contribuição e a co-participação sejam partes integrantes da

receita operacional da Fundação, há de se registrar que existem servidores,
[...] beneficiários do plano [...] inadimplentes, condição esta inadmissível,
carecendo de medidas mais severas, uma vez que se ater somente à
suspensão dos benefícios se traduz em postergar sua exclusão. Neste
sentido, o INCRA deve adotar uma postura mais efetiva, porquanto grande
parte da inadimplência decorre da inexistência de margem consignável do
servidor-associado. A cobrança pela FASSINCRA, na maioria dos casos,
não alcança sucesso, porque o beneficiário, numa atitude simplista,
transfere a responsabilidade para o INCRA que não efetivou o desconto
(FASSINCRA, RELATÓRIO DE GESTÃO 2007).

De fato, o grave problema apontado no Relatório de Gestão 2007

continua ocorrendo, como podemos comprovar no dia a dia da Gerência Local da
FASSINCRA no Maranhão. Embora reconhecida a boa aceitação do Plano –
comprovada pelo Relatório de Trabalho elaborado em conjunto com o INCRA,
CNASI e ASSINAGRO – ainda existem beneficiários descontentes com o benefício
oferecido.

Há de ressaltar que, embora o valor das contraprestações pecuniárias

esteja em concordância com os praticados por outras entidades semelhantes e
abaixo do de várias outras operadoras de planos no mercado, ainda é grande o
número de beneficiários inadimplentes. Grande parte da inadimplência está
diretamente relacionada com a facilidade de aquisição de empréstimos bancários,
fato que reduz consideravelmente a margem consignável para desconto em folha de
pagamento.

Na sua relação com a rede credenciada, a FASSINCRA tem enfrentado

fortes pressões por reajustes nas tabelas de honorários médicos, taxas e diárias
hospitalares. Essa pressão tem se tornado uma constante às operadoras de planos
de saúde, seja ela de autogestão, medicina de grupo ou seguro saúde. Essa
relação, porém, tem sido considerada satisfatória, uma vez que é pautada numa
conduta reta e respeitosa em relação a tudo que foi pactuado entre as partes. Nesse
aspecto, a FASSINCRA tem procurado honrar os compromissos assumidos a fim de
garantir a credibilidade da Fundação junto ao mercado.

Por fim, há de se registrar as dificuldades na liberação dos recursos

orçamentários do INCRA, fato que causa atrasos no repasse à Fundação,
obrigando-a a utilizar a sua reserva técnica para honrar os compromissos com a
rede credenciada, o que leva a uma descapitalização da entidade (FASSINCRA,
RELATÓRIO DE GESTÃO 2007).
 94

9. ESTUDO DE CASO PROPOSTO

Para finalizar o presente trabalho foi realizada uma pesquisa de campo a

fim de detectar as razões pela qual grande parte dos servidores empossados por
ocasião do concurso público realizado pelo INCRA em 2005 ainda não aderiu ao
Plano FASSINCRA-SAÚDE, uma vez que, apesar de todas as dificuldades e
desafios enfrentados pela Fundação nos últimos anos, o plano de saúde oferecido
pela FASSINCRA ainda é considerado uma conquista e um patrimônio, motivo de
orgulho para os servidores do INCRA em todo o Brasil.

Uma recente pesquisa realizada pela Diretoria Executiva com os

servidores beneficiários da FASSINCRA constatou que, apesar de apontarem falhas
e sobre a necessidade de melhorias, 78% deles estão satisfeitos com o plano. No
dia a dia da Gerência da Fundação no Maranhão, podemos confirmar essa
constatação.

No entanto, em recente consulta ao banco de dados da entidade, foi

comprovado que dos 53 servidores do INCRA empossados por intermédio do
concurso realizado em 2005, em todo o Estado, somente 16 realizaram a adesão ao
plano, sendo que 2 desses servidores já pediram o desligamento do benefício.

Restava saber as razões pelas quais 37 servidores ainda não haviam

realizado a adesão ao plano. Esse número representa aproximadamente 70% do
número de servidores empossados, uma parcela bastante elevada, cuja resistência
à adesão tem causado grande desconforto em toda a Gerência do Maranhão,
inclusive com questionamentos por parte da Diretoria Executiva em Brasília-DF.

Vale lembrar que a Fundação, por sua natureza e finalidade, não gasta
com divulgação, estratégia muito utilizada por empresas de mercado em busca de
potenciais consumidores, o que não se aplica à FASSINCRA.

Logo que um servidor é empossado, cabe à Divisão de Recursos

Humanos do INCRA informar ao novo servidor sobre a existência e as
características do plano. Esse servidor então é orientado a procurar a Gerência da
FASSINCRA em busca de informações mais detalhadas. Muitas informações acerca
do plano também estão disponíveis na página da entidade na internet.
 95

9.1. Universo e amostra

Quanto ao universo de amostragem, a pesquisa de opinião foi aplicada a

40 servidores do INCRA empossados por intermédio do concurso público realizado
em 2005. Todos eles são ocupantes de cargos na Superintendência Regional do
INCRA no Maranhão e estão lotados na capital, São Luís.

Os dados quantitativos apresentados deverão ser suficientes para

possibilitar a verificação acerca das conclusões e hipóteses levantadas, uma vez
que a amostra pesquisada representa aproximadamente 75% do universo da
pesquisa.

9.2. Procedimentos e instrumentos utilizados para a coleta de dados

Os dados da pesquisa foram obtidos através de questionário contendo 17

perguntas fechadas, aplicado durante o período de setembro a novembro de 2009.
As perguntas se apresentam de forma dicotômica, tricotômica e de múltipla escolha,
o que permitiu avaliar as hipóteses colocadas no início da pesquisa.

A tabulação dos dados obtidos foi realizada manualmente após a coleta

das informações constantes no questionário aplicado na pesquisa. Os números
foram agrupados e expostos em forma de gráficos, permitindo que se tenha uma
interpretação objetiva, traduzida em forma de comentário sobre cada questão.

9.3. Análise gráfica dos resultados da pesquisa

Os gráficos e comentários a respeito de cada questão são apresentados a

seguir. Ao final, foi realizada uma exposição das informações obtidas, processadas e
sintetizadas, permitindo que se chegasse às conclusões acerca do estudo de caso
avaliado, respeitadas as devidas limitações e realizadas as considerações
pertinentes.
 96

Gênero

Feminino 40%

Masculino 60%

Gráfico 1. Gênero

De acordo com o gráfico 1 acima, o número de beneficiários homens

supera o de mulheres em 20%. Essa diferença não reflete a realidade da distribuição
da população brasileira beneficiária de planos de autogestão que, segundo
pesquisa nacional realizada pela UNIDAS em 2008, a média nacional do número de
mulheres beneficiárias de planos de autogestão é de 53,36% enquanto o de homens
é 46,64%.

No entanto, o gráfico representa bem a realidade da população de

servidores do INCRA onde o número de homens é superior ao de mulheres. Isto se
explica porque, tradicionalmente, o INCRA possui cargos onde a demanda por
pessoas do sexo masculino ainda é predominante.

Apesar do número de mulheres ter crescido consideravelmente dentro do

serviço público, ainda é pequeno o número de pessoas do sexo feminino exercendo
funções de: técnico em desenvolvimento agrário, engenheiro agrônomo, analista em
desenvolvimento agrário, agrimensores, cartógrafos, etc.
 97

Faixa etária

mais de 50 20 a 30 anos
41 a 50 anos anos 5% 13%
18%

31 a 40 anos
64%

Gráfico 2. Faixa etária

Por esse gráfico, percebe se que a maioria dos entrevistados é

relativamente jovem, onde 77% da população pesquisada é composta por pessoas
entre 20 e 40 anos. Esse fenômeno é perfeitamente explicável, pois a grande
demanda de pessoas que busca emprego através de concursos públicos está dentro
dessa faixa de idade. Se o universo da pesquisa fosse aplicado os servidores mais
antigos do INCRA, os dados obtidos certamente iriam se inverter.

É importante lembrar que há uma grande demanda de pessoas acima de

50 anos que busca atendimento através de planos de saúde, pois os indivíduos
inseridos dentro dessa faixa etária estão mais propensos a problemas de saúde.

A pesquisa nacional realizada pela UNIDAS em 2008 mostra uma

realidade diferente quando o assunto é a faixa etária dos beneficiários das
autogestões. Nela percebemos que o maior número de beneficiários dessas
entidades está na faixa de 0 a 29 anos. Na pesquisa realizada pela UNIDAS, porém,
o universo estudado inclui os beneficiários agregados e dependentes. Aqui, vale
lembrar que o universo estudado levou em consideração somente servidores
novatos que podem ser potencialmente titulares do plano FASSINCRA-SAÚDE.
 98

Grau de instrução

P. graduado
E. médio
8%
completo 28%

Sup. completo
44%
Sup.
incompleto
20%

Gráfico 3. Grau de instrução

O grau de escolaridade do servidor poderá influenciar na escolha de uma

das modalidades de plano de saúde disponível no mercado. Parte do pressuposto
de que, quanto maior o nível de instrução do servidor, maior será a sua visão crítica
da realidade e a busca por melhores alternativas de assistência.

Percebe-se, então, que o grau de instrução do novo servidor é bastante

elevado, pois 72% dos entrevistados cursou ou ainda cursa o ensino superior. Essa
realidade segue uma tendência brasileira nos últimos anos, pois a facilidade de
acesso a instituições de nível superior elevou o número de pessoas que ingressaram
em cursos de graduação.

Estado Civil

Outros 20%
Solteiro 33%

Divorciado 13%

Casado 34%

Gráfico 4. Estado civil

 99

O estado civil do servidor influencia também no ingresso ao plano de

saúde. Uma vez que 34% deles são casados, prevê-se a existência de pelo menos 1
dependente, o cônjuge. Conforme já explicado, o Plano FASSINCRA-SAÚDE é
considerado mais vantajoso pra quem possui dependentes. Convém lembrar que
estes deverão contribuir com 8% da sua remuneração, porém, não existe número
limite para dependentes por titular.

O gráfico 5 a seguir poderá complementar melhor a informação contida no

gráfico 4, anterior

Dependentes

Não 45%

Sim 55%

Gráfico 5. O servidor possui dependentes?

Por este gráfico, percebe-se que mais da metade (55%) dos beneficiários
entrevistados declarou que possui dependentes, ou seja, 22 deles estão nesta
condição. Pelo gráfico 4 que avalia o número de servidores casados, já se percebia
que pelo menos 14 servidores possuíam pelo menos 1 dependente, o cônjuge.
Quando perguntados se possuíam dependentes, esse número saltou para 22.

45% dos entrevistados não possui dependentes, ou seja, 18 servidores.

Esse beneficiário em potencial é mais resistente à adesão ao plano. O argumento
utilizado é sempre o mesmo: a lógica da proporcionalidade do desconto em folha
sempre beneficia o servidor que possui mais dependentes, pois a distribuição per
capta da contraprestação é menor.

Por essa lógica, um servidor que não possui dependentes, cuja

remuneração é de R$ 3.000,00, por exemplo, pagará mensalmente 195 reais (6,5%)
pela manutenção do seu plano de saúde. Esse mesmo servidor, na hipótese de ser
 100

casado, teria descontado 240 reais (8%) do seu salário para manter o plano de
saúde para si e para o seu cônjuge. Distribuído de forma per capta, esse valor cai
para 120 reais e assim sucessivamente à medida que o número de dependentes for
aumentando.

O mesmo argumento é utilizado para o gráfico 6, a seguir, que mede o

quantidade de dependentes por servidor.

Nº de dependentes por servidor

De 3 a 5 5% Mais de 5 0%

Menos de 3
95%

Gráfico 6. Nº de dependentes por servidor

Conforme já colocado, o plano de saúde da FASSINCRA torna-se mais

pródigo para aqueles que possuem mais dependentes inscritos. No entanto,
percebe-se que 95% dos servidores possuem menos de 3 dependentes. Essa pode
ser, talvez, a mais aceitável explicação para o baixo número de adesões, pois, de
todos os servidores entrevistados, nenhum declarou ter mais de 5 dependentes.

Percebe-se, dessa forma, que o servidor com menos dependentes não se

interessa em fazer a sua inscrição no benefício, sob a alegação de estar pagando
mais e usando menos, ao passo que, quem usa mais paga menos e termina “tirando
vantagem”, por assim dizer.

Muitos não se lembram da existência da co-participação, que é o custeio

das despesas utilizadas. Nessa lógica, quem usa mais acaba gastando mais e
vice-versa. Percebe-se, portanto, que esse servidor é imediatista, irracional e
individualista, e esquece o caráter solidário e mutualista do programa.

Não raro, há registros no cadastro da FASSINCRA de servidores que se

inscrevem no programa quando estão na iminência de ter filhos. Ou seja, aquele que
 101

não quis ser solidário no passado agora quer usufruir das vantagens do presente e
do futuro como beneficiário.

Remuneração

Acima de
Até 1500,00 3%
4500,00 8%

De 3000,01 a
De 1500,01 a
4500,00 37%
3000,00 52%

Gráfico 7. Servidores por faixa salarial

Outro fator considerado determinante é a faixa salarial dos servidores.

Conforme demonstrado no quadro 2, os vencimentos influenciam diretamente no
desconto previsto com co-participação. Nesse quesito, porém, a lógica é
considerada justa, já que, quanto maior for o salário, maior serão as deduções de
contribuição e co-participação a pagar. Nota-se que 52% dos entrevistados (21
indivíduos) recebem entre 1.500,01 e 3.000,00 reais. Ou seja, mais da metade dos
entrevistados possuem uma remuneração intermediária.

Pelos percentuais apresentados quadro 1, nota-se que o valor a ser pago

por quem ganha mais é maior, de acordo com a lógica da participação solidária. Se
esse servidor possuir poucos ou nenhum dependente, a rejeição quanto à adesão
ao plano é maior.

Ora, isso é perfeitamente explicável. Supondo que um servidor, casado e

sem filhos, tenha uma remuneração em torno de 8.000 reais, terá sua contribuição
mensal deduzida em folha no valor de 640 reais e co-participação no valor máximo
de 200 reais totalizando, assim, 840 reais por mês. Esse valor se aproxima do
praticado no mercado por algumas operadoras de planos de saúde que
comercializam a assistência médico-hospitalar e utilizam os mais variados meios de
comunicação para atrair o usuário.
 102

Avaliação do SUS

Ruim 13% Bom 0%

Razoável 0%

Péssimo 87%

Gráfico 8. Avaliação da assistência prestada pelo SUS

Pelo que se pode notar nesse gráfico, nenhum dos entrevistados tem uma
boa impressão da assistência prestada pelo Sistema Único de Saúde, o SUS. Boa
parte dos entrevistados concorda que o complexo formado pelo Hospital
Universitário e pelo Materno Infantil presta uma assistência razoável, porém, a
pergunta avalia o sistema como um todo.

Possui Plano de Saúde

Não 3%

Sim 97%

Gráfico 9. Servidores que possuem planos de saúde

Um dos entrevistados, de acordo com o gráfico acima, não possui plano

de saúde, mas também não tem um boa impressão sobre o sistema público, e ainda
avalia a possibilidade de ingressar em um plano de saúde.

O usuário em questão, não é casado e sua remuneração está em torno

de 4 salários mínimos. Talvez isso possa explicar sua opção em se manter fora do
 103

programa de assistência da FASSINCRA, possibilidade que ainda não foi descartada

pelo servidor.

Usuários do Plano FASSINCRA

Sim 33%

Não 67%

Gráfico 10. É beneficiário do plano FASSINCRA?

Aqui está o dado mais preocupante, que constituiu o problema que

originou a pesquisa. Do total de entrevistados, 67% não aderiu ao plano oferecido
pela FASSINCRA, o que parece ser uma contradição, já que o benefício é um
patrimônio do servidor e ele o recusa como tal.

A adesão ao plano é facultativa, podendo ser realizada a qualquer

momento, a critério do servidor. Convém ressaltar que em até 30 dias da publicação
da sua posse no DOU, o servidor poderá realizar sua adesão ao plano sem
carências.

Recentemente foi publicada pela ANS a Resolução Normativa nº 186 de

14 de janeiro de 2009, que garante ao usuário de planos de saúde a portabilidade de
carências quando este migrar de um plano a outro. Assim, a Gerência Local da
FASSINCRA no Maranhão acreditava que essa RN poderia favorecer a migração do
servidor do INCRA, inscrito em outro plano, para o plano FASSINCRA-SAÚDE. O
que de fato não aconteceu, já que não houve, nenhum caso de adesão com
solicitação da portabilidade, até o momento.

Convém ressaltar que a RN 186 faz algumas ressalvas em relação à

portabilidade como, por exemplo, a que observa que o beneficiário deverá estar a
pelo menos 2 anos inscrito no seu plano de origem.
 104

Usuários por Modalidade

Medicina de
Grupo 10%

Coop. Médica
23%

Autogestão
67% Seguro Saúde
0%

Gráfico 11. Usuários por modalidade

Nota-se um dado interessante nesse gráfico. O número de usuários de

planos de autogestão (67%) é igual ao total de beneficiários não participantes do
plano FASSINCRA. Olhando por esse viés, pode-se afirmar que os servidores,
apesar de recusarem a adesão ao plano da Fundação, têm a autogestão como
modalidade preferida para a prestação de assistência à saúde.

Esse fenômeno pode ser assim explicado: alguns cônjuges de servidores

são funcionários de empresas (pública ou privada) que possuem benefícios de
assistência médica prestada por empresa de autogestão em saúde. Assim, muitos
terminam por escolher o plano de assistência do cônjuge por considerarem mais
vantajoso.

É interessante observar que 23% dos servidores são usuários de plano de

saúde oferecido por cooperativas médicas. Esse número é considerado alto pela
Gerência da FASSINCRA no Maranhão, uma vez que dados comparativos avaliam
que os valores praticados pelas autogestões ficam abaixo dos praticados por
cooperativas médicas.

As UNIMED’s cobram seus valores de acordo com a faixa etária

estabelecida pela ANS. A FASSINCRA só utiliza a tabela por faixa etária para
estabelecer valores para os participantes agregados do programa. Mesmo assim, a
tabela praticada pela UNIMED a nível nacional apresenta seus valores acima do
plano para os agregados da FASSINCRA. Como exemplo prático, um beneficiário
agregado da FASSINCRA, cuja faixa etária está entre 0 e 18 anos, pagaria pelo
 105

plano referência – inclusive com cobertura odontológica e abrangência nacional –

um valor 40% menor do que pagaria em plano semelhante oferecido pela UNIMED9.

Nível de Satisfação com o Plano

Muito
Insatisfeito 5%
Muito satisfeito insatisfeito 0%
30%

Satisfeito 65%

Gráfico 12. Nível de satisfação dos beneficiários com os planos

O nível de satisfação dos usuários com seu plano de saúde tem sido bem
avaliado desde a implantação da legislação específica em 1999. Se durante a
década de 90 os planos de saúde lideravam o ranking de reclamações nos órgãos
de defesa do consumidor, esse posto agora é assumido pelas empresas de telefonia
e bancos privados.

Pelo questionário aplicado, 95% dos entrevistados estão satisfeitos ou

muito satisfeitos com o seu plano de saúde. Uma pesquisa de opinião realizada em
2003 pela ANS já apontava que 89% dos usuários de planos de saúde estavam
satisfeitos ou muito satisfeitos com seu plano. Nessa mesma pesquisa, quando
perguntados se havia intenção em mudar de plano, 78% dos entrevistados
responderam que não trocaria.

O nível de insatisfação do usuário com seu plano de saúde está

diretamente relacionado com fatores financeiros. Ou seja, as 2 pessoas que
responderam estar insatisfeitas com o plano o consideram caro demais. No entanto,
o que mais influencia na escolha de um plano é a abrangência da cobertura,
conforme gráfico 13 a seguir.

9
Excluindo-se o valor de co-participação máximo de R$ 260,00 mensais cobrado pelo uso do plano
 106

Critérios para Escolha

Visibilidade
0%

Valor do plano Outros 0%

30%

Abrangência
70%

Gráfico 13. Critérios que influenciam na escolha do plano

Quando perguntados sobre os fatores que influenciam na escolha de um

plano de saúde, 28 servidores responderam que a abrangência da cobertura era o
critério mais determinante. Não adianta pagar um valor baixo por um plano que não
ofereça uma cobertura diversificada e de qualidade.

Pode-se deduzir que os 12 servidores que apontaram o valor do plano

como fator determinante para sua escolha, não o consideram caro. Pois, pelo gráfico
anterior, somente 2 pessoas se mostraram insatisfeitas com o seu plano.

Conhecimento sobre a Legislação

Conhecem
20%
Não conhecem
35%

Conhecem
pouco 45%

Gráfico 14. Nível de conhecimento sobre a legislação que regula os

planos de saúde
O conhecimento sobre a legislação é mais um dado preocupante. Mais da
metade dos entrevistados declarara não conhecer ou conhecem pouco sobre as
regras estabelecidas para a regulamentação dos planos de saúde. Isso permite
 107

constatar que, como a maioria da população brasileira, os entrevistados

desconhecem seus direitos.

Consideram o desconto para o plano

Baixo 13%
Alto 33%

Justo 54%

Gráfico 15. Avaliação do desconto da parcela do salário para cobrir

gastos com plano de saúde

Mais da metade dos entrevistados considera justo o valor do desconto (de

6,5 a 8%) para custear os gastos com o plano de saúde. Conforme já explicado,
essa análise é muito relativa. Tem que ser levado em consideração fatores como o
número de dependentes e a remuneração.

É importante lembrar que o percentual de descontos praticado pela

FASSINCRA é condizente com a maioria das operadoras de autogestão em
operação no estado do Maranhão.

Até 2008, o percentual de desconto para os servidores que não possuíam

dependentes era de 5,5% dos proventos recebidos e para os que possuíam
dependentes, esse percentual era de 6%. Naquele mesmo ano houve um reajuste
que atingiu os valores já expostos no quadro 1, ou seja, 6,5% e 8% respectivamente.

Como todo aumento de despesa, esse reajuste não foi bem recebido
pelos servidores beneficiários da FASSINCRA. No entanto, como compensação, o
valor do custeio (co-participação) de todos os procedimentos constantes no quadro 3
foi reajustado, para menor, em média de 15%.
 108

Autogestão X outras operadoras

Inferior 3%
Equivalente
30%

Superior 67%

Gráfico 16. Avaliação das autogestões frente a outras operadoras de

planos de saúde (medicinas de grupo, cooperativas, seguros, etc.)

Perguntados sobre como avaliavam os planos próprios das empresas

(autogestão) frente às outras modalidades de operadoras existentes no mercado
local, 97% dos entrevistados disseram que não viam muita diferença ou que as
autogestões eram mais vantajosas.

De fato, uma pesquisa realizada pela ANS em 2008 avaliou o

desempenho das operadoras de planos de saúde em todo o Brasil. O resultado da
pesquisa: apenas oito operadoras, de um universo de 1.480 empresas pesquisadas,
atingiram a pontuação máxima. Das oito operadoras, cinco eram de autogestão e
três eram de cooperativas médicas.

Conhece a rede credenciada da FASSINCRA em

São Luís-MA?

Não 10%

Mais ou menos
20%

Sim 70%

Gráfico 17. Conhecimento sobre a rede credenciada da FASSINCRA

 109

90% dos entrevistados declararam conhecer bem ou um pouco a rede

credenciada de prestadores de serviços da FASSINCRA em São Luís-MA. É
importante lembrar que o números de beneficiários da Gerência Local no Maranhão
é relativamente pequeno e não há interesse da Fundação em manter uma rede
credenciada muito extensa.

No entanto, consideramos que os melhores e os mais relevantes

estabelecimentos médicos e consultórios dentários fazem par dessa rede
credenciada, não deixando a desejar a nenhuma outra operadora. Como
comparativo é importante lembrar, por exemplo, que o Hospital São Domingos não
atende os usuários das cooperativas médicas a nível local.

Avaliação da rede credenciada da FASSINCRA em

São Luís-MA?

Fraca 5%

Razoável 33%
Boa 62%

Gráfico 18. Avaliação da rede credenciada da FASSINCRA em

São Luís-MA

Nesse gráfico, podemos analisar a avaliação que o servidor entrevistado

faz da rede credenciada da FASSINCRA no âmbito da capital, São Luís. Se 70% dos
entrevistados conhecem bem a rede credenciada da Fundação, 62% consideram
boa essa rede de prestadores de serviço.

O mercado de saúde local ainda é relativamente pequeno, são

conhecidos apenas dois hospitais considerados de grande porte e alguns poucos de
médio porte. Ademais, uma rede credenciada diferenciada, a nível local, deverá
incluir esses hospitais e alguns consultórios e clínicas mais conhecidos.
 110

10. CONCLUSÃO

A partir do que foi exposto, pode-se afirmar que o surgimento e o

fortalecimento do mercado suplementar da saúde e suas instituições (medicinas de
grupo, cooperativas médicas, seguros saúde, autogestões, filantropias, etc.) foi,
inicialmente, resultado da mobilização de alguns setores da sociedade em busca de
melhores condições e garantias contra os riscos inerentes ao trabalho assalariado.

Em um momento posterior, esse mesmo setor foi fortalecido pelas

políticas governamentais que visavam implantar no Brasil um sistema voltado para a
assistência à saúde a todas as camadas da população, desencadeando um
fenômeno conhecido como universalização excludente, onde os setores mais
favorecidos da população deixavam de lado o sistema público para buscar a
assistência oferecida por organizações privadas.

A conquista de alguns direitos sociais, como saúde e previdência, é

resultado da luta, organização e reivindicação da população brasileira em busca de
melhores condições de vida. Saúde e previdência, aliás, são dois termos que
durante muito tempo caminharam juntos, confundindo-se durante a história em
determinado momento.

Com a industrialização do Brasil nos anos 50, muitas empresas

estrangeiras se instalaram no país, trazendo consigo modelos assistenciais
semelhantes aos oferecidos por suas matrizes. Buscavam, dessa forma, garantir a
produtividade de suas operações ao oferecer uma assistência médico-hospitalar de
qualidade, possibilitando um maior controle sobre o absenteísmo na empresa.

Assimilando a experiência dessas empresas e a iniciativa promovida

pelos funcionários do Banco do Brasil em 1944, algumas classes de trabalhadores
do setor público resolveram criar, cada uma a seu modo, as primeiras organizações
voltadas a assistência à saúde dentro das empresas. Nasciam, assim, as primeiras
entidades de autogestão à saúde que, desde cedo, já se mostravam uma excelente
alternativa para prestar uma assistência diferenciada e de qualidade.

Seguindo essa mesma tendência os servidores do INCRA criaram, em

1977 uma fundação de direito privado com a finalidade específica de prestar
 111

assistência médica, hospitalar, odontológica e social a seus membros e respectivos

dependentes.

Ao longo dos seus 32 anos de existência, é possível avaliar que a

FASSINCRA – apesar de todas as dificuldades e limitações inerentes a uma
entidade de autogestão em saúde – operando dentro de um concorrido mercado,
onde existem muitos interesses envolvidos, ainda consegue prestar uma assistência
de qualidade para os seus beneficiários.

O presente trabalho pode ser visto como um esforço na tentativa de

explicar o que vem a ser uma autogestão enquanto modalidade de assistência à
saúde disponibilizada a um grupo específico de trabalhadores. Lembrando que a
iniciativa para a criação de uma entidade dessa natureza deve partir do próprio
trabalhador para que a propriedade e o controle efetivo da estrutura estejam em
suas mãos.

Para que isso ocorra, é importante que aconteça a participação ativa e

democrática dos servidores da empresa mantenedora. Alguns servidores mais
antigos do INCRA lembram, com orgulho, o início dos trabalhos da Fundação, onde
todos se interessavam pela gestão e participavam ativamente das decisões.

O que se percebe nos dias atuais, é que os servidores mais novos ainda
não absorveram o espírito mutualista dos antigos e ainda deixam prevalecer o
individualismo, característica muito prejudicial dentro de uma coletividade.

É pertinente afirmar que, por ser uma fundação sem finalidade comercial,
de natureza singular, de caráter contributivo e solidário, voltada a um grupo
específico de trabalhadores, a FASSINCRA atende sem distinção e de forma
equânime a todos os seus membros. O que parece ser justo para alguns, não o é
para outros. Os servidores mais bem remunerados alegam que toda a carga de
financiamento do plano recai sobre si, já que o desconto absoluto em folha é maior
que o dos demais.

Outros negligenciam o pagamento da contraprestação alegando que cabe

ao INCRA a responsabilidade pelo desconto em folha. Não se lembram, no entanto,
que têm o dever de assegurar a margem consignável para tal desconto, o que
muitas vezes não ocorre, comprometendo, assim, a sustentabilidade financeira do
plano.
 112

Alguns fatos contribuem para constatar as conclusões da pesquisa

aplicada: a) boa parte dos servidores concursados em 2005 que aderiu ao plano
FASSINCRA possui dependentes, dando a entender que, caso contrário, não o
fariam; b) muitos alegam que pagariam mais caro caso fizessem a adesão ao plano
individualmente e não por grupo familiar; c) 2 servidores, dos 16 que aderiram ao
plano só o fizeram após constituírem matrimônio, pois assim teriam direito de
inscrever também o cônjuge e futuros filhos; d) 2 servidores do universo pesquisado
deixaram o plano após a aprovação do cônjuge em concurso público e acharam o
plano oferecido pelo outro órgão mais interessante.

Enfim, percebe-se que boa parte dos servidores ingressos no quadro do

INCRA em 2005 tem o espírito individualista, pois recusam-se a aderir ao programa
por acharem que seus colegas estariam levando vantagem no sistema: ou por que
possuem mais dependentes ou pelo fato de usarem o plano com mais freqüência.

Pelas hipóteses levantadas no início da pesquisa é possível constatar que

os servidores já possuem um plano de saúde e estão satisfeitos com o seu plano e
são resistentes à idéia de mudar de plano. Esse mesmo servidor conhece o
benefício oferecido pelo INCRA mais não o consideram vantajoso quanto à relação
custo cobertura oferecida em comparação a outros planos de saúde.
 113

REFERÊNCIAS

8ª COFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Relatório Final. Brasília, 1986.

BAHIA, Lígia. O mercado dos planos e seguros saúde no Brasil: tendências

pós-regulamentação. Campinas: In: Parte 4 - O sistema de saúde suplementar (o
sistema privado de atenção à saúde). Brasil: Radiografia da Saúde. Ed. UNICAMP,
pp. 325-361, 2001.

______. Mudanças e Padrões das Relações Público-Privado: Seguros e Planos

de Saúde no Brasil. . 380 p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Escola Nacional
de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/abrangenciad
aregulacao/AA10.pdf> Acesso em: 30 jan. 2009.

BAHIA, Lígia; VIANA, Ana L. Nota sobre a regulação dos planos de saúde de
empresas no Brasil. In: Regulação & Saúde: estrutura, evolução e perspectivas da
assistência médica suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde
Suplementar. – Rio de Janeiro: ANS, pp. 7-18, 2002.

BERTOLOZZI, Maria R.; GRECO, Rosangela M. As políticas de saúde no Brasil:

Reconstrução histórica e perspectivas atuais. Revista da Escola de Enfermagem
da USP. São Paulo, v.30, n.3, p.380-98, dez. 1996 Disponível em: <http://www.ee.
usp.br/reeusp/upload/pdf/356.pdf> Acesso em: 30 jan. 2009.

BRASIL; ANS. O impacto da Regulamentação no Setor de Saúde Suplementar.

Série ANS - 1. Rio de Janeiro: ANS; Ministério da Saúde, 2001a.

______. Integração do Setor de Saúde Suplementar ao Sistema de Saúde

Brasileiro: 3 anos da Lei 9.656. Série ANS - 2. Rio de Janeiro: ANS; Ministério da
Saúde, 2001b.

______. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil:

Texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações
adotadas pelas Emendas Constitucionais nos 1/92 a 43/2004 e pelas emendas
Constitucionais de Revisão nos 1 a 6/94 – Brasília: Senado Federal, Subsecretaria de
Edições Técnicas, 2004, 80p.

______. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para

a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/Leis/L8080.htm> Acesso em: 23 jan. 2009.

______. Lei nº 8689, de 27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção do Instituto

Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) e dá outras
providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/LEIS/L8689.htm
> Acesso em: 23 jan. 2009.
 114

______. Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os Planos e Seguros

Privados de Assistência à Saúde. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
CCIVIL/LEIS/L9656.htm> Acesso em: 23 jan. 2009.

______. Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde

Suplementar – ANS e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm > Acesso em: 23 jan. 2009.

BRESSER-PEREIRA, L C. A Reforma do Aparelho do Estado e Constituição

Brasileira. In: Conferência nos seminários sobre a reforma constitucional realizados
com os partidos políticos, sob o patrocínio da Presidência da República. Brasília,
1995.

______. A reforma do Estado nos anos 90: lógica e mecanismos de controle.

Cadernos Mare da Reforma do Estado, n.1, Brasília: Ministério da Administração
Federal e Reforma do Estado, 1997.

CASTRO, Bárbara G. de. A economia solidária de Paul Singer: a construção de

um projeto político. 2009. 234 p. Dissertação (Mestrado em Ciências Políticas)
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2009.

COMITÊ DE INTEGRAÇÃO DE ENTIDADES FECHADAS DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE. A história da autogestão em saúde no Brasil. São Paulo: CIEFAS, 2000.

ESCOREL, S. História das políticas de saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe

militar à reforma sanitária. In: GIOVANELLA, L. et al. (org.), Políticas e Sistemas de
Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008. P. 385-434.

FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO INCRA. Plano FASSINCRA-

Saúde: Brasília, 2008.

______. Relatório de Gestão 2007. Brasília-DF, 2008. 76 p.

FURTADO, Rogério. Previdência, 80 anos. Revista ADUSP, São Paulo, n. 30, p. 25-
33, jun. 2003. Disponível em: < http://www.adusp.org.br/revista/30/r30a04.pdf>
Acesso em: 17 jun. 2009

GAMA, Anete M. Caracterização da autogestão no processo de regulamentação

do setor suplementar de saúde. 2003. 81 p. Dissertação (Mestrado em
Administração) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, Rio de
Janeiro, 2003. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/biblioteca
_topico_17700.asp> Acesso em: 22 jan. 2009.

GONÇALVES, C. A.; MEIRELLES, A. M. Projetos e Relatórios de Pesquisa em

Administração. São Paulo: Atlas, 2004. 199 p.

GUANDALINI, Giuliano.; BORSATO, Cíntia. A inflação da saúde. Revista Veja, São

Paulo, ed. 2060, n. 19, p. 92-98, mai. 2008.
 115

LECHAT, Nöelle M. P. As raízes históricas da economia solidária e seu

aparecimento no Brasil. In: II Seminário de incubadoras tecnológicas de
cooperativas populares. 2002, Campinas. Economia Solidária. Campinas, v. 1,
UNICAMP, 2002. Disponível em: http://www.cultura.ufpa.br/itcpes/documentos/
ecosolv1.pdf> Acesso em: 25 jan. 2009.

MACERA, Andréa P.; SAINTIVE, Marcelo B. O Mercado de Saúde Suplementar no

Brasil. Brasília: SEAE/MF Documento de Trabalho nº 31, 2004.

MELO, Paulo H. F. O processo de regulação da assistência suplementar no

Brasil. In: Parte 10 - Gestão de Sistemas de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto de
Medicina Social, UERJ, pp. 355-383, 2003. Disponível em: <http://www.obsnetims.
org.br/adm/arq/livro/38303450.pdf > Acesso em: 22 jan. 2009.

MESQUITA, Maria A. F. de. A Regulação da Assistência Suplementar à Saúde:

Legislação e Contexto Institucional. In: Regulação & Saúde: estrutura, evolução e
perspectivas da assistência médica suplementar / Ministério da Saúde, Agência
Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro: ANS, pp. 66-132, 2002.

MONTEIRO, Dion Márcio C. Alternativa Socioeconômica à Crise do Trabalho.

Estudos. Goiânia, v. 34, n. 7/8, p. 573-588, jul/ago 2007.

NASCIMENTO, Claudio. A Autogestão e o “Novo Cooperativismo”. Texto para

discussão. Brasília: Ministério do Trabalho e Emprego/Secretaria Nacional de
Economia Solidária, 2004.

NEVES, José L. Pesquisa Qualitativa – Características, Usos e Possibilidades.

In: Caderno de Pesquisas em Administração. São Paulo, v. 1, n. 3, 1996. Disponível
em: <http://www.ead.fea.usp.br/cad-pesq/arquivos/C03-art06.pdf> Acesso em: 28
jan. 2009.

PEREIRA, Carlos. O marco regulatório no setor de saúde suplementar:

contextualização e perspectivas. In: MONTONE J, WERNECK A, (org.).
Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Vol. 3.
Tomo1. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde
Suplementar; 2004. p.93 - 120.

PINOTTI, José A. A doença do INAMPS. Folha de São Paulo. São Paulo, 26 Abr.
1993.

POLIGNANO, Marcus V. Políticas de Saúde no Brasil: Uma pequena revisão.

Disponível em: < http://www.medicina.ufmg.br/internatorural/arquivos/mimeo-23p.pdf
> Acesso em: 28 jan. 2009.

RICHARDSON, Roberto J. (org.). A pesquisa qualitativa critica e válida. In:

Pesquisa Social: Métodos e Técnicas. São Paulo, Ed. Atlas, 3ª. Ed. 1999

SANTOS, Marco Cabral dos. Revolta da Vacina: Osvaldo Cruz e Pereira Passos
tentam sanear o Rio. Disponível em: <http://educacao.uol.com.br/historia-
brasil/ult1702u39.jhtm> Acesso em: 25 jan. 2009.
 116

SÃO PAULO (Estado). Tribunal de Justiça. 2ª Vara Cível Central, Processo nº

217/95. São Paulo: 1995

SINGER, Paul. Introdução à Economia Solidária. São Paulo: Perseu Abramo,

2002.

SOUZA, Renilson R. de. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o

processo de divisão de responsabilidades entre as esferas de governo. In:
Parte 1 - Gestão de Sistemas de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social,
UERJ, pp. 15-58, 2003. Disponível em: <http://www.obsnetims.org.br/adm/arq/livro/
38303450.pdf > Acesso em: 22 jan. 2009.

STOTZ, Eduardo N. Movimentos sociais em saúde: notas para uma discussão. In:
Cadernos de Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação
Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, 1994.

TRINDADE, Douglas. O Terceiro Setor e os Planos de Saúde. 2005. Disponível

em: <http://www.administradores.com.br/artigos/o_terceiro_setor_e_os_planos_de
_saude/10835/> Acesso em: 15 mai. 2009

UNIÃO NACIONAL DAS INSTITUIÇÕES DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE,

Promoção da Saúde: Meta e compromisso da autogestão. São Paulo: UNIDAS,
2007.

VIANA, N. O que é Autogestão? Revista Enfrentamento. Goiânia, ano 01, nº 2, p.

7-11, jan/jun 2007.

VIEIRA, Marcelo M. F.; VILARINHO, Paulo F. O campo da Saúde Suplementar no

Brasil. Revista Ciências da Administração - RCA, Florianópolis, V. 6, n. 11, p. 09-34,
jan/jul 2004. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/biblioteca_
topico_17702.asp> Acesso em: 25 jan. 2009.

VILARINHO, Paulo F. A formação do campo da saúde suplementar no Brasil.

2003. 153 f. Dissertação (Mestrado em Administração) – Escola Brasileira de
Administração Pública, Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, 2003. Disponível
em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/biblioteca_topico_17700.asp>
Acesso em: 22 jan. 2009.
 117

APÊNDICE

Apêndice 1. Questionário aplicado aos servidores da Superintendência Regional do

INCRA no Maranhão

1. Gênero

( ) Masculino ( ) Feminino

2. Faixa etária

( ) 20 a 30 anos ( ) 31 a 40 anos ( ) 41 a 50 anos ( ) mais de 50 anos

3. Grau de instrução

( ) Ensino médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo

( ) Pós-graduado

4. Estado civil

( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Outros

5. Possui dependentes?

( ) Sim ( ) Não

6. Quantos?

( ) De 1 a 3 ( ) De 3 a 5 ( ) Mais de 5

7. Faixa salarial R$

( ) Até 1.500,00 ( ) De 1.500,01 a 3.000,00 ( ) De 3.000,01 a 4.500,00

( ) Acima de 4.500,00

8. Como avalia a assistência prestada pelo Sistema Único de Saúde, o SUS?

( ) Péssimo ( ) Ruim ( ) Razoável ( ) Bom

Possui plano de saúde?

9. ( ) Sim ( ) Não

10. Seu plano é o da FASSINCRA?

( ) Sim ( ) Não

11. Qual o seu tipo de plano de saúde?

( ) Medicina de Grupo (Amil, Hapvida, Unihosp, Medial, Medplan, etc.)

( ) Cooperativa médica (UNIMED)

 118

( ) Seguro Saúde (Sulamérica, Bradesco, etc.)

( ) Autogestão (planos próprios da empresa)

12. Qual o nível de satisfação com o plano?

( ) Muito insatisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Satisfeito ( ) Muito satisfeito

13. O que mais influencia na escolha de um plano de saúde?

( ) A abrangência da rede credenciada ( ) O valor da contraprestação

( ) A visibilidade/status do plano ( ) Outros

14. Tem conhecimento acerca da legislação que regula os planos de saúde?

( ) Não ( ) Mais ou menos ( ) Sim

15. O desconto entre 6,5% a 8% da remuneração para cobrir gastos com plano
de saúde é considerado:

( ) Baixo ( ) Justo ( ) Alto

16. Como avalia os planos próprios das empresas (autogestão) frente às outras
modalidades de assistência (medicina de grupo, cooperativa médica, seguro-
saúde, etc.) que atuam em São Luís-MA:

( ) Fraco ( ) Razoável ( ) Bom ( ) Superior

17. Conhece a rede credenciada da FASSINCRA em São Luís-MA?

( ) Sim ( ) Não

18. Como avalia a rede credenciada da FASSINCRA em São Luís-MA?

( ) Fraca ( ) Razoável ( ) Boa