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MIGRAÑA
Sexta causa de discapacidad a nivel mundial, es muy invalidante. Aproximadamente el 1% de la población mundial.
Está presente en 7% de los hombres y 15% de las mujeres.
La mayoría de los casos se dan en la edad media de la vida: produciendo gran problema laboral, académico.
La migraña, en cierto grupo poblacional, puede extenderse durante toda su vida.
Los cambios pueden gatillar o empeorar crisis; Mujer menopáusica puede incrementar su intensidad
Complejo Trigémino-Cervical
Es la estructura central asociada con la cefalea. Lo cual explica que es
complejo saber el origen de un cuadro que puede tener una sintomatología cambiante (ej: dolor frontal que luego migra a nucal).
<<Complejo trigémino-cervical al estar funcionando de manera asociada frente a los estímulos puede gatillar dolor en una zona de la
cabeza que no necesariamente se condice con el estímulo, por lo que la localización del dolor no es tan fidedigna como dato >>
<< La primera neurona sensitiva tiene la particularidad que al ser activada por un estímulo doloroso es capaz de generar transmisión
inversa y liberar sustancias proinflamatorias (sustancia P, péptido relacionado con la calcitonina) a nivel de los aferentes sensitivos,
produciéndose una especie de retroalimentación positiva entre el impulso doloroso que viene desde los vasos sanguíneos-duramadre,
lo cual genera una inflamación aséptica y es este circuito reverberante que desencadenas las crisis de cefaleas o migrañas>>
Una eferencia importante desde el complejo trigémino-cervical va por el nervio facial que activa el núcleo salival superior por el ganglio
esfenopalatino hacia nervios autonómicos, lo cual se implican en dos casos:
- Cefaleas tipo Cluster, cefaleas autonómicas, migrañas paroxísticas. En estos casos esta vía eferente inversa está mucho más
activada, manifestándose con ojos rojos, lagrimeo, etc.
- Disfunción autonómica (ptosis leve, ojo rojo, incluso síncope en cuadros migrañosos muy intensos.
<< Realmente en las “cefaleas vasculares” hay múltiples estructuras que están activadas durante una crisis de migraña, especialmente
en el tronco cerebral (asociado a complejo trigémino-cervical, regiones del puente), zonas del hipotálamo, la ínsula. Esto quiere decir
que hay un componente central muy importante, ante lo cual el concepto de “Migraña Vascular” minimiza sus componentes, por esto
es mejor denominarla sólo como “Migraña” >>
Herencias Monogénicas
Migraña hemipléjica familiar Tipo 1(+frec): tiene que ver con la mutación de una subunidad de
un canal de calcio a nivel pre-sináptico, lo cual genera que se libere un exceso de calcio con la
consiguiente liberación de glutamato, generando hiperexcitabilidad del sistema. Otras causas
pro-estimulantes (causas de cefala) pueden estar dadas a nivel de la glia, en las bombas Na+/K*
<< Migraña se considera patología con carga multigénica con modulación ambiental>>
Estudio B:
Remifentanilo: opioide.
Paciente al que se le decía que era remifentanilo y efectivamente le suministran eso, el dolor disminuye significativamente.
Pacientes que la administraban remifentanilo, pero les decían que era suero fisiológico; el dolor disminuye menos.
Pacientes al que le administran remifentanilo, pero le dicen que están cortando el tratamiento,; el dolor aumentaba.
<<El entorno y ambiente que uno genere al ver al paciente con migraña es importante, para influir en terapia “placebo”>>
Como doctor se debe velar por una buena relación médico paciente, con el fin de aportar al éxito clínico. Es muy importante observar
al paciente, acogerlo, escucharlo y aconsejarlo, generando un escenario o espacio relacional diagnóstico-terapéutico idóneo.
DECIDIR EL MANEJO
Manejo en urgencias patrones agudos o hiperagudos
Pacientes con déficit neurológico o compromiso de pares
craneales asociado, presencia de fiebre, confusión,
meningismo, encefalitis, absceso.
Usualmente la cefalea empeora y/o aparece durante la noche o al despertar: debido a que durante el sueño se produce alteración de
la relación V/Q con un aumento de CO 2 por retención, el cual cumple un efecto vasodilatador. Al dilatarse los vasos a nivel craneano,
lo cual empeora la hipertensión intracraneana. << Hay muchas cefaleas graves con TAC normal, no confiarse de TAC, clínica manda>>
Cefalea aguda
HEMATOMA SUBDURAL
Sospecharlo en pacientes ancianos. Dato de traumatismo puede estar, abuso
de alcohol. Cefalea inespecífica
La mayoría de los pacientes cursa con confusión, trastorno de la marcha o
signos focales. Requiere tratamiento quirúrgico.
Caso clínico 1:
Evolución larga, pulsatil, fotofobia.
Udar criterios de migraña para diagnosticar.
Crisis epiléticas: son descargas de depolarización que generalmente producen síntomas positivos (mioclonías, parestesias, etc).
TIA: por la isquemia produce síntomas negativos (paresia, afasia, etc).
Crisis epiléptica: s eproduce en sgundos a 1-2 minutos. ES mucho más rápida su progresión.
TIA: evolución de instalación brusca.
Caso clínico 3:
Duración corta, oprsivo, intensidad moderada relacionada con factores
emocionales CEFALEA TENSIONAL.
CEFALEA EN RACIMO
Es típica de hombres en la edad media de la vida,
fumadores que tienden a despertar en la noche. Es un
fenómeno autonómico en cluster. Es menos frecuente
que la migraña.
CLÍNICA CLÁSICA
Ojo enrrojecido, lagrimero, rinorrea, arterias engrosadas.
Duración clásica del cluster: 15 – 180 minutos. (tiende a
durar más que la migraña)
MANEJO EN APS
- Se puede aplicar el cuestionario “MIDAS” para notificar,
estudiar el cuadro y cuantificar la discapacidad.
Crónica (30%):
>4horas por día (migraña crónica, cefalea
tipo tensional crónica, cefalea asociada con
abuso de fármacos),
<4horas/día (considerar trigemino-
autonómica (<1%) y derivar)
3°REEVALUAR
MANEJOS DE LA CEFALEA
MANEJO ACTIVO
Medidas respecto de estilo de vida: apagar pantallaz para dormir mejor, hacer ejercicio, alimentación, higiene del sueño.
MANEJO PASIVO
Tratamiento agudo
1°línea: AINEs (naproxeno 550 mg, Ketorolaco 10mg, ibuprofeno 400-600mg solo o combinar paracetamol)
Para quienes tienen vómitos indicar antieméticos (metoclopramida o domperidona)
2° línea: Agonistas 5HT1B/D: Triptanes, también pueden ser en combinación con AINES o paracetamol para un efecto más prolongado.
Crisis leves-moderadas: naratriptan, frovatriptan (son mejor tolerados)
Crisis severas: eletriptan (es más rápido, pero tiende a ser molesto)
<< NUNCA USAR OPIÁCEOS; tramadol, morfin; en la urgencia ni en la consulta, porque sólo gatilla vómitos >>
<< Ergotamínicos se podría usar en pctes jóvenes, pero se debe recordar que estos fármacos tienen agonismo serotoninérgico y
noradrenérgico, por lo cual tienden a producir vasocontricción, aumentando la probabilidad de IAM, sobretodo en pcte >40 años >>
Tratamiento preventivo
Obligatorio: consumo de sintomáticos 2 días por semana o más
Altamente recomendable: 3 o más crisis al mes
A considerar: crisis con aura grave o crisis invalidantes sin respuesta a tratamiento agudo, independientemente de la frecuencia.
Manejar expectativas
No ofrecer dolor cero, tratamiento exitoso >50% diminución frecuencia y/o intensidad
Explicar período de inicio acción No es evaluable antes de 6 semanas, por lo tanto hay necesidad de mantener en el tiempo
Si es exitoso, mantener en general 6 meses
.- Primera Línea
Propanolol: Mecanismo acción desconocido. Mínima dosis eficaz 40 mg; recom 60 mg; máx 160 mg
RAM fatiga, mareos, hipotensión ortostática, disf eréctil. Raros: arritmias, broncoconstricción
Especialmente útil en embarazo
Topiramato: Bloqueo Ca, Na, AMPA, potencia acción GABA, inh anhidrasa carbónica
Mínimo eficaz: 50 mg; recom 100 mg; max 200 mg
RAM parestesias distales, síntomas cognitivos, pérdida peso. Raros litiasis renal, depresión
.- Segunda Línea
Flunarizina: Antagonista de canales de calcio (interacción NO, serotonina, dopamina)
Min 2,5 mg; recom 5 mg; max 10 mg
RAM somnolencia, sobrepeso. Raro parkinsonismo, galactorrea, distonía.
Puede producir disquinesias tardías que no responden al tratamiento.
En mujeres más de 50 años. Preferir tandas de 3 meses
Amitriptilina: Mecanismo de acción “sucio: usa variados receptores”. Está disponible en APS
Min 6,25 mg, recom 12,5-25 mg; max 75 mg
RAM somnolencia, sequedad mucosas, palpitaciones. Raro cognitivo, hipotensión ortostática
Útil en sobrebreposición cefalea tensional o coexistencia ansiedad/depresión, insomnio/bruxismo
.- Tercera Línea
Ácido valproico Potencia transmisión GABA. Min 300 mg, recom 600 mg, max 1500 mg
RAM: nauseas, vomitos, sobrepeso, temblor, alopecia.
RAM Raros hepatotoxicidad, SOP, trombocitopenia. TERATOGENICIDAD.
Útil en migraña y epilepsia y quizá en mujeres postmenopáusicas, comorbilidad psiquiátrica.
AVANCES Y ESTUDIOS
En los dos últimos años ha habido ensayos clínicos con los dos primeros fármacos para
el uso exclusivo del tratamiento de migraña; Fármacos anticuerpos monoclonales que
van dirigidos contra el péptido relacionado al gen d ela calcitonina (CGRP) o contra el
receptor del CGRP.
Esto se basa en que este péptido está presente tanto a nivel central como perisférico
y en las crisis de migraña se elevan sus niveles en ambas, siendo un exclente blanco
para tratar la cefalea.
En estos ensayos huboo como resultado que el fármaco fue superior 30-40% sobre
el placebo y fue efectivo en pacientes refractarios a otros fármacos.