HISTORIA CLÍNICA

Datos de identificación
Nombre: José
Apellidos: Pérez Gómez
Edad: 89 Años
Tipo documento: CC
No. Documento: 1689788
Religión: Católico
Estado civil: Viudo.
Escolaridad: Ninguna
Natural: Aracataca
Procedente: Aracataca
EPS: Comparta
Teléfono: 301 435 6045
Responsable: Margot Pérez
Parentesco: Hija

Motivo de consulta
“No podía orinar y me dolía”

Enfermedad actual
Paciente masculino que refiere cuadro clínico de 3 días de evolución, caracterizado
por anuria, dolor en hipogastrio de intensidad 10/10 en la escala análoga del dolor
sin aliviantes y que empeora con el pasar del tiempo acompañado de pesadez en el
ano. Además manifiesta que en días anteriores había presentado goteo
posmiccional, urgencia al orinar y chorro débil. Razón por la cual acude al hospital
de Aracataca de donde es remitido a esta institución, en la cual presenta sangrado
uretral secundario a intentos repetidos de cateterismo vesical.

Antecedentes personales
Alérgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Farmacológicos: Niega
Patológicos: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Inmunológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Hemoclasificación/ Transfusionales: O+ / niega

Antecedentes familiares
Padre: Falleció, no sabe.
Madre: Falleció, no sabe
Hijos: (4) Una HTA
Otros: Niega
Hábitos de vida
Saludables: Caminatas diarias mayores a 30 minutos.

No saludables: Consumo de cafeína diario, Fumó (Cigarrillo) durante 5 años medio

paquete diario, Fumó (Tabaco) durante 40 años. Consumo de alcohol cada 15 días
durante 10 años.

Revisión por sistemas

Síntomas generales: Pérdida de peso.
Piel y anexos: Niega
Órganos de los sentidos: Niega
Tórax: Tos con expectoración.
Abdomen: Niega
Genitourinario: Niega
Extremidades: niega
Neuropsiquiátrico: niega

Examen físico
Signos vitales y no vitales.

PA: 125/80 mmHg

FC: 95 lpm
FR: 18 rpm
Talla: 1.80 mt
Peso:63 Kg
IMC: 19.44

Estado general: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas, que tolera
oxígeno ambiente, en posición decúbito lateral, de hábito longilíneo, canalizado en
miembro superior izquierdo.

Piel y anexos: Paciente con presencia de lesiones descamativas en tercio inferior de

miembros inferiores y máculas hipo e hipercrómicas de tamaño y distribución
variable. En región lumbar múltiples lesiones descamativas no mayores a un
milímetro. Piel de tono oscuro.

Cabeza: Paciente normocéfalo, sin prominencias, sin depresiones anormales y la la

palpación no presenta dolor. no presenta alteraciones

Organos de los sentidos: A la inspección de los ojos presenta arco senil bilateral y
pupilas normorreactivas e isocóricas.
Tórax: A la inspección tórax simétrico, A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos,
presencia de estertores en bases pulmonares.

Abdomen: Paciente con abdomen plano, depresible, sin dolor a la palpación

superficial y profunda. Peristaltismo (+)

Genitourinario: Se observa la presencia de sonda foley de 2 vías, numero 18, con

orina color café con un volumen de 200cc en el sistema recolector. A la palpación
puñopercusión negativa en fosas renales

Extremidades: Extremidades eutróficas.

Neuropsiquiátrico: Paciente que se expresa adecuadamente, sin problemas para

expresarse con coherencia y memoria a largo plazo conservada.

Impresiones diagnósticas.

1. Uropatía obstructiva baja

2. Síndrome gripal

Plan de manejo
NO FARMACOLÓGICO
● Colocar sonda foley de 3 vías, numero 18
● Realizar tacto rectal
● Interconsulta con dermatología
FARMACOLÓGICO
● canalizar vía periférica y dejar tapón venoso
● Dipirona 500mg IV cada 6 horas

Paraclínicos

1) Hemograma completo
2) Glucosa en ayunas
3) Ionograma
4) Creatinina
5) BUN
6) Citoquímico de orina
7) Antigeno prostatico especifico
8) Uretrocistoscopia
9) Ecografía suprapúbica