FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA

EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329

Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 1 de 8

Centro Poblado: MONTECOLPA Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
de Recreación
APELLIDOS, NOMBRES

Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
GREGORIO MISIYAURI ARCO 23688540
VICTOR ROMERO HUAMAN 21007555
ALEJANDRO CAJA CUNYAS 43652339
GRACIANO QUISPE HUAMAN 23678302
JUAN CACHARI RAMOS 23688545
EUGENIO SULCA HUANASCA 23677244
URSULA HUANASCA DE GABRIEL 23677700
PELAYO MOISES QUISPE PALOMINO 23678329
ESTER DE LA CRUZ RAMOS 80072614
FRANCISCO MISIYAURI TRUCIOS 45914525
MACARIO MANUEL HUAMAN 23678289
ARIMBORGO
OLGA QUISPE DE ARRECE 23678076
EULOGIO MISIYAURI ARCO 41617310
ALEJANDRO ARCO ARRECE 40994310
SIMON CHANCHA VASQUEZ 80654842

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 2 de 8

Centro Poblado: SAN MARTIN DE GILAPA Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
de Recreación
APELLIDOS, NOMBRES

Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
LUIS PALOMINO GUERRA 20018347
SIMON ROMERO VASQUEZ 07400652
MANUEL SULCA HUANASCA 20015963
FELIPE QUISPE CAJA 23678155
ISABEL QUISPE PALOMINO 48502156
CARMEN ARCO ARRECE 42085954
MARCELINO CANCHARI ARCO 48432347
CATAY RIVEROS RAFAEL 23677365
TRINIDAD CLEMENTE MARITZA 40887888
SULCA ARANCEL JULIO 23677766
EMILIA CATAY RIVEROS 23677701
BALTAZAR SANCHEZ MARTHA 48571892
HUAMAN CUNYAS FORTUNATO 23678229
CUNYAS CATAY CESAR 23678349
CUNYAS CATAY FREDI 43981869

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 3 de 8

Centro Poblado: SANTA ROSA DE HATUM CORRAL Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
de Recreación
APELLIDOS, NOMBRES

Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
CATAY RIVEROS JESUS 23678066
CATAY CUNYAS JUVENAL 42085953
CATAY ESPENOZA PITER 74058127
RAMOS ASTO VICTORIA 20045288
BRAVO HUANASCA SONIA 47777100
SARABIA CUNYAS SAMUEL 23678373
VICTORIA TOVAR GALICIA 48498227
ZOCIMO ARIMBURGO CAJA 23677227
RONALD FREDI GUERRA ARCO 45429963
CRISANTO DUEÑAS BERRIOS 44463771
EDELIO ROMERO PALOMINO 80539374
ROSMERI ROMERO MEDINA 72571587
RONALD ORDOÑEZ GABRIEL 71571584
RODOLFO QUISPE LOPEZ 47633960
FLORESA NOEMI QUISPE MEDINA 71561359

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 4 de 8

Centro Poblado: HUANQUILCA Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

de Recreación
Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
OLGA ARANA DOROTE 42898813
CARLOS ARIMBURGO MEDINA 42755998
NORMA TOVAR DE HUAMAN 23677645
LUCI CRISTINA QUISPE POMA 76981878
DEMETRIO ARCO DE LA CRUZ 20036370
DIONICIO QUISPE MARQUEZ 23677242
JOEL RAMON HUAMAN 71571582
KARINA VICTORIA SANCHEZ QUISPE 74424431
VICTORIA ARCO REUDA DE MISIYAURI 23678370
SULCA MENDOZA AUGUSTO 80047565
SULCA MENDOZA RIDER 41775895
RIVERA FLORES ELIAS 45432724
HUANASCA RAMOS IRCAR 42693222
CATAY CUNYAS HUGO 23677331
GOMEZ ANTONIO REBECA 48892297

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 5 de 8

Centro Poblado: LIBERTADORES DE HUARI Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
de Recreación
APELLIDOS, NOMBRES

Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
DINA ROMERO SULCA 23678298
CECILIA CUNYAS POMA 23677965
WALTER CUNYAS QUISPE 44103147
GUILLERMO CAJA BRAVO 80054892
ROLANDO ESPINOZA RAMOS 80047567
RAIMUNDO SULCA CUNYAS 40802284
NEMESIO CATAY CUNYAS 09317546
QUILCA POMA PAULINO 23678107
PALOMINO QUISPE MAXIMO 23678149
QUISPE CUNYAS GERONIMO 46598923
TITO CAJA REIMUNDO 20045449
CATAY YARANGA VICTOR 10261554
PALOMINO CAJA LUIS 43639612
HUAMAN CARMONA ANTONIO 23678273
CATAÑO SULCA DE CUNYAS CARMEN 23678309

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 6 de 8

Centro Poblado: CHILCHE Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

de Recreación
Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
ARCOS CATAÑO ROLI 43195310
PALOMINO CAJA TERESA 09855741
HUARCAYA RAMOS ELISEO 23677386
TITO HUAMAN MISAEL CRISTIAN 45882465
CATAÑO ARCO DORIS NANCI 41054072
CAJA HUARCAYA ALBERTO 23688541
CATAÑO SULCA ERIKA 23677490
PALOMINO GONZALES MAURO 23676881
SULCA HUAMAN AIDA MILA 40512330
QUISPE PALOMINO SIMON 23677246
ARCO SULCA PEDRO 23678281
MARCOS ARCO CAJA 23677270
FELIX GILBERTO GABRIEL HUANASCA 20025723
AUGUSTO MISIYAURI ARCO 23678151
PABLO QUISPE HUAMAN 23677360

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 7 de 8

Centro Poblado: SAN JOSE DE TRANCAPAMPA Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

de Recreación
Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
(Número de

Taller (Und)
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
ERASMO ARECE HUAMAN 23677363
GUILLERMO QUISPE VASQUES 23678108
JOAQUIN ROMERO GABRIEL 23688555
LEONIDAS CAJA CATAY 23678106
EDGAR CAJA MEDINA 41597540
ADOLFO CANCHARI RAMOS 43909363
LUIS CAJA CUNYAS 20103674
TEOFILO QUISPE LOPEZ 44675617
EVA TRUCIOS GUTARRA 23677938
EUSEBIA GUERRA DE PAMINO 23677403
GLUTILIO HUAMAN PALOMINO 23678144
LUIS RAMOS QUISPE 23688549
PELAYO SILVIO ORDOÑEZ TOVAR 20025091
ERLINDA HUANAY CATAY 43742035
ESTER CARDENAS BONOFACIO 23678330

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
EVALUACIÓN N°: 006 CÓDIGO SINPAD N° 109329
Tipo de Peligro: HELADAS Fecha de Ocurrencia: 18 / 07 / 2019 Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: 18 / 07 / 2019

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: SAN MARCOS DE ROCCHAC Localidad: Hora del Empadronamiento: 8:00 AM

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto: Número de hoja: 8 de 8

Centro Poblado: SAN JOSE DE TRANCAPAMPA Caserío/: Anexo: Otros:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Conserveras (Und)
(Número cabezas)

Restaurante (Und)

Servicio Turístico

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Menores (Und)

Turístico (Und)
de Recreación
APELLIDOS, NOMBRES

Tienda/Bodega

Embarcaciones
Hoteles (Und)

Piscigranja (#
Permanentes

Permanentes

Natural (TM)

pesca (Und)
Aparejos de
Taller (Und)
(Número de
Transitorios
Cultivos No
(Indicar el propietario del medio de vida)

Camélidos

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
colmenas)
Apicultura

de pozas)
Animales
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Número

(Número

(Número

(Número
Porcinos

Recurso
Emp. de
Cultivos

Cultivos

Cultivos

Vacuno

Transp.
Equino

Ovino

(Und)
(Hás)

(Hás)

(Hás)

(Und)

(Und)
TIPO NÚMERO
CATAY SULCA LORENZO 23678139
SULCA RAMON FERNANDO 47701239

Total

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N° D N I N°

Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.