Instituto Politécnico Nacional

Cecyt 6.”Miguel Othón de Mendizábal”

Técnico en Enfermería
EQUIPO 1
Valoración Clínica del Adulto Mayor:
ANAMNESIS, EXPLORACION FISICA,
INMUNIZACIONES
INTEGRANTES DEL EQUIPO
 Castillo Arreola Gustavo Emanuel
 Espinoza de la Cruz Eduardo Alain
 Flores Hernández Camille
 Guerrero de los Santos Brenda Sofía
 Jasso Olivares Tiffany Elisa
 Leal Pérez Ximena

Profesor (a): REYES GARRIDO FLORA

OBJETIVO GENERAL
• Dar a conocer la manera de valorar el estado de
salud de los pacientes de la tercera edad, a través
del interrogatorio y la exploración física, así como
las vacunas que corresponden a dicho grupo etario.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Exponer los aspectos a indagar en el interrogatorio al
paciente adulto mayor.
• Exponer los aspectos a evaluar en la exploración física
del paciente adulto mayor.
• Exponer el cuadro de vacunación que, preferentemente,
debe cumplir el paciente adulto mayor.
 Valoración Clínica del Anciano: Anamnesis,
Exploración Física, Inmunizaciones.
VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR

VALORACIÓN CLÍNICA

La valoración clínica del adulto mayor es el proceso diagnóstico multidimensional y

usualmente multidisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las
capacidades y problemas médicos, mentales y sociales del adulto mayor con la
intención de elaborar un plan de promoción, prevención, atención y/o rehabilitación,
según corresponda.
La valoración debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando los
estereotipos, tales como: la infantilización (pensamiento equivocado de que el
adulto mayor es similar a un niño), la presunción de que oyen poco y hay que
gritarles a todos, que están dementes, etcétera.

La valoración debe seguir una secuencia lógica y ordenada con el fin de evitar las
omisiones. Al aproximarse al adulto mayor:

 Se le debe llamar por su nombre.

 Sentarse y hacer contacto visual con él.
 Se debe utilizar un lenguaje que el adulto mayor pueda entender, tratando de
evitar los tecnicismos.

Realice una revisión de los antecedentes patológicos personales del paciente,

deberá profundizar en las patologías crónicas que se mantienen activas. Es
importante poder diferenciar entre los antecedentes verdaderamente importantes y
otros que no lo son tanto y que muchas veces son sobrevalorados por el paciente.
El siguiente cuadro presenta un cuestionario de tamizaje rápido para identificar
factores de riesgo o problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en
adultos mayores. Estos problemas de salud, en caso de no ser tratados pueden
conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad,
incontinencia, deterioro intelectual) y ponen al sujeto en riesgo de iatrogenia,
 ANAMNESIS
La entrevista y la evaluación de los ancianos suele requerir más tiempo, en
parte porque tienen características que interfieren sobre la evaluación:

 Deficiencias sensitivas: Si el paciente usa prótesis dentales, lentes o

audífonos en condiciones normales, debe usarlos para facilitar la
comunicación durante la entrevista. La iluminación adecuada también
contribuye.

 Subinforme de los síntomas: Los pacientes adulto mayor pueden no

informar síntomas que consideran parte de su envejecimiento normal (p. ej.,
disnea, deficiencias auditivas o visuales, problemas de memoria,
incontinencia, trastornos de la marcha, estreñimiento, mareos, caídas). Sin
embargo, ningún síntoma debe atribuirse al envejecimiento normal salvo que
se realice una evaluación minuciosa y se excluyan otras causas.

 Manifestaciones habituales de un trastorno: Los adultos Mayores pueden

no experimentar las manifestaciones típicas de la enfermedad. En cambio,
pueden manifestar síntomas generales (p. ej., cansancio, confusión, pérdida
de peso).

 Deterioro funcional como única manifestación: Las enfermedades

pueden manifestarse sólo con deterioro funcional. En ese caso, las preguntas
habituales pueden no resultar útiles. Por ejemplo, cuando se le pregunta a
un paciente con artritis grave por síntomas articulares, puede no informar el
dolor, edema ni rigidez, pero si se le pregunta acerca de cambios en las
actividades, puede informar que desde hace bastante tiempo no realiza
caminatas ni concurre al hospital para realizar tareas voluntarias. La
averiguación acerca de la duración del deterioro funcional (p. ej., ¿desde
hace cuánto tiempo no es capaz de realizar las compras por sus propios
medios?) puede proporcionar información útil. La identificación de los
pacientes que empiezan a experimentar dificultades para llevar a cabo
actividades básicas o instrumentales de la vida cotidiana puede proveer más
oportunidades para restablecer la función o prevenir un deterioro adicional y,
en consecuencia, mantener la independencia del paciente.
  Dificultades para recordar: Los pacientes pueden no recordar con exactitud
los antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones, operaciones y
consumo de fármacos, y los médicos pueden tener que obtener estos datos
de otras fuentes (p. ej., miembros de la familia, registro de salud ambulatoria
o historia clínica).

 Miedo: Los Adultos Mayores pueden mostrarse reticentes a informar

síntomas porque temen la hospitalización, que pueden asociar con la muerte.

 Trastornos y problemas relacionados con la edad: La depresión

(frecuente en ancianos), las pérdidas acumulativas asociadas con la vejez y
las molestias ocasionadas por la enfermedad pueden determinar que los
ancianos sean menos aptos para proporcionar información relacionada con
la salud a los médicos. Los pacientes con afectación cognitiva pueden hallar
dificultades para describir sus problemas, lo que impediría la evaluación
médica.

La información adquirida durante la entrevista y la anamnesis debe registrarse en la

historia clínica del paciente.

La anamnesis debe incluir los siguientes apartados:

1. Antecedentes personales, valorando diagnósticos pasados y presentes,

ingresos hospitalarios o en centros socio sanitarios, intervenciones quirúrgicas, etc.,
determinando su repercusión sobre la esfera funcional y mental.

2. Revisión por aparatos y síntomas, que nos encaminará a la detección de los

grandes síndromes geriátricos.

3. Historia farmacológica completa (tratamientos recibidos en el último año) y

actualizada (tratamiento y dosis en el momento de la valoración, conjuntamente con
el tiempo de administración de cada fármaco) para poder detectar síntomas y signos
relacionados con efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Este punto
es fundamental, porque el riesgo de iatrogenia en los ancianos es de 3 a 5 veces
mayor que en el adulto.

4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la dieta habitual, número de

comidas al día, número de alimentos por comida, dietas prescritas. No olvidaremos
la importancia de evaluar los factores que afectan al estado nutricional de nuestros
mayores: problemas funcionales que afecten a la independencia para comer y a la
capacidad para adquisición y preparación de los alimentos, cambios orgánicos
asociados al envejecimiento, prevalencia de patologías, problemas psíquicos,
problemas económicos y fármacos.

Los datos que pueda obtener el médico acerca de las preocupaciones cotidianas
del paciente anciano, sus circunstancias sociales, su función mental, su estado
emocional y su sentido del bienestar contribuyen a orientar y guiar la entrevista. La
descripción de un día típico revela información acerca de la calidad de vida y la
función mental y física. En particular, esta aproximación es útil durante la primera
cita con el paciente, quien debe contar con el tiempo necesario para comentar los
temas que le resultan importantes. Los médicos también deben preguntar acerca
de problemas específicos, como miedo a caer. La información obtenida puede
ayudar al profesional a comunicarse mejor con los pacientes y los miembros de su
familia.

El examen del estado mental puede ser necesario en al principio de la consulta para
determinar si la información ofrecida por el paciente es fiable; este examen debe
realizarse con delicadeza de manera que el paciente no se sienta incómodo,
ofendido o adopte una actitud defensiva.

A menudo, ciertas claves verbales y no verbales (p. ej., la forma en que se relata la
historia, la velocidad del habla, el tono de la voz, el contacto ocular) pueden ofrecer
información, como se ve a continuación:

 Depresión: los ancianos pueden omitir o negar los síntomas de ansiedad o

depresión, pero los expresan a través de una disminución del volumen de la
voz y el entusiasmo o, incluso, con lágrimas.
 Salud física y mental: la información de los pacientes acerca del sueño y el
apetito puede ser muy reveladora.
 Aumento o descenso de peso: los médicos deben señalar cambios en la
forma en que les calza la ropa o las prótesis dentales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración no difiere de la realizada en el adulto, pero lleva más tiempo debido

al mayor número de hallazgos exploratorios. En primer lugar procederemos a la
inspección general: aspecto, cuidado, aseo, colaboración en la exploración.
Posteriormente determinaremos las constantes vitales: temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y pasaremos a realizar la
exploración física siguiendo un orden topográfico:

1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca (estado dentario, prótesis

dentales, presencia de micosis oral, tumoraciones), pares craneales, ojos
(ectropion/entropion, cataratas).
2. Cuello. Es importante explorar la existencia de bocio, adenopatías,
ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez cervical.
 3. Tórax. La exploración incluye la auscultación cardiaca y pulmonar, la
existencia de deformidades torácicas y escoliosis, y la palpación de mamas.
4. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
5. Tacto rectal para descartar la presencia de impactación fecal, hemorroides o
tumoraciones.
6. Extremidades. Valorar la situación vascular y muscular, presencia o ausencia
de pulsos perifé-ricos, existencia de edemas y limitaciones/deformidades
articulares.
7. Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular, la fuerza y
sensibilidad. No hay que olvidar valorar la presencia de trastornos del habla,
temblor, rigidez, acinesia y reflejos de liberación frontal.
8. Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por presión o vasculares, signos de
isquemia.

El examen físico, comienza con la observación del paciente cuando camina de la

sala de espera al cuarto de examen. Al iniciar el examen:

 Es conveniente adoptar una posición cercana, de frente a la fuente de luz,

 atendiendo a posibles deficiencias en la audición, manteniéndose al
mismo nivel
 del paciente.
 Con el paciente en posición sentado examine las articulaciones, busque
signos
 de extrapiramidalismo, evalúe los reflejos osteotendinosos y el fondo de
ojo;
 realice la otoscopía, palpe posibles adenopatías cervicales y las arterias
 temporales, en esta posición es más fácil un examen cardiopulmonar.
 Tome la presión arterial sentado y parado. Complete el resto del examen
 acostando al paciente. No olvide examen mamario a las mujeres.
 Asegúrese de verificar peso y talla, hipotensión ortostática, integridad de
la piel y
 agudeza visual y auditiva.
 Ordene mentalmente, cuáles son los principales problemas médicos,
sociales,
 funcionales o mentales. Anote en la ficha cuáles considere serán de
mayor
 importancia y cómo poder afrontarlos o solucionarlos con los medios con
que
 dispone.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La anamnesis y la exploración se completan con pruebas complementarias. En una

valoración inicial se solicitarán: hemograma, ionograma, bioquímica (glucemia,
urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmina, fosfatasa alcalina), sedimento de
orina, electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen. En el estudio de
demencia añadiremos la petición de serología de lúes, vitamina B12, ácido fólico y
TSH (hormona tirotropa).
Es fundamental tener siempre presente la posible iatrogenia de las pruebas,
valorando en cada momento la posibilidad terapéutica futura de la patología
buscada que, junto a la valoración de la situación funcional y mental, será la que
condicionará a la hora de tomar decisiones, evitando así el encarnizamiento tanto
diagnóstico como terapéutico (10).
No debemos olvidar que algunas de las exploraciones complementarias, como el
enema opaco, gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia, arteriografía, tomografía
axial computerizada..., requieren la firma del consentimiento informado previa
explicación al paciente de los riesgos y beneficios de la prueba que se va a realizar

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Pregunte sobre los hábitos de alimentación, ingesta de alcohol y hábito de fumar, la

actividad física que acostumbra realizar la persona. Tome los indicadores de la
composición corporal: peso y talla.
La mayor utilidad del peso como medida aislada es el saber si el individuo ha
disminuido o aumentado más de un 10% en los últimos 3 meses. La talla por si sola
no es de gran utilidad. Para estimar la reducción que la persona ha sufrido a lo largo
del tiempo, la talla actual se debe comparar con la talla que la persona alcanzó en
la juventud. En estos casos existen métodos para calcular con gran exactitud la talla
original del adulto mayor.
Índice de Masa Corporal: Con el peso y la talla, ya sean reales o estimados, se
puede obtener el índice de masa corporal (peso / talla2).
Este constituye un indicador de adiposidad y sirve como un primer tamiz para
reconocer la obesidad (valor mayor de 28, aunque para adultos mayores, no existe
un consenso sobre esta cifra) o la desnutrición (menos de 19).

VALORACIÓN FUNCIONAL

La valoración de la función adquiere una dimensión muy especial en la evaluación

de los pacientes de mayor edad; su deterioro puede ser indicador precoz de la
enfermedad aún antes de la aparición de los síntomas clínicos, sirve para cuantificar
diferencias en el impacto de enfermedades sobre el individuo y tiene un valor
especial para evaluar resultados en la terapéutica y la rehabilitación.

VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL Y AFECTIVO

 DE LA FUNCIÓN COGNITIVA: En principio, en la Atención Primaria no se

deben aplicar de forma rutinaria tests de detección de deterioro cognitivo
(Folstein) si no existen indicios que sugieran el mismo. En caso de que
existan indicios de deterioro cognitivo, las herramientas de tamizaje que se
recomiendan, sabiendo que generalmente tienen una buena especificidad, a
expensas de la sensibilidad, (por debajo del 50%) son el test de Folstein y el
test de Pfeffer.
  DE LA FUNCIÓN AFECTIVA: Para la prevención de la depresión y la ayuda
a la resolución de conflictos psicológicos, se propone dar prioridad a ciertos
casos, basándose en factores de riesgo y vulnerabilidad. La herramienta de
tamizaje más ampliamente difundida es la escala de depresión de Yesavage
que se debe aplicar si existen indicios de alteración de la función afectiva.

VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL

La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la

capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su
independencia en el medio en que se encuentra.
Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades básicas (ABVD),
instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD).
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona debe realizar diariamente
para su autocuidado (aseo, vestido, alimentación...). Las AIVD hacen referencia a
aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para mantener su
independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono...) y las AAVD incluyen aquellas
que permiten al individuo su colaboración en actividades sociales, actividades
recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso.
Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan el riesgo de mortalidad,
el número de ingresos hospitalarios y la estancia media, las visitas médicas, el
consumo de fármacos, el riesgo de institucionalización y la necesidad de recursos
sociales.
En el momento de explorar la esfera funcional se hace imprescindible interrogar
acerca de la dependencia o independencia a la hora de comer, de vestirse, de
realizar el aseo personal, la necesidad de pañales, sondas o colectores por
incontinencia de esfínteres, sin olvidar conocer aspectos relacionados con la
capacidad para la deambulación con o sin ayuda (humana o técnica, en la cual se
incluyen bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la habilidad para las
transferencias y antecedentes de caídas.
Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son:
 Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
 Índice de Barthel.
 Escala de incapacidad física de la Cruz Roja.
 Escala Plutchik.
 La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody.

Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)

Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y validados. Fue elaborado en 1958
por un grupo multidisciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland para
enfermos hospitalizados afectos de fractura decadera (6, 9). Publicado en 1963
(JAMA 1963; 185
(12): 914-9). Consta de seis ítems:
 1. Baño.
2. Vestirse/desvestirse.
3. Uso del retrete.
4. Movilidad.
5. Continencia.
6. Alimentación.
La propia escala describe lo que considera como dependencia/independencia para
la ejecución de las tareas. Cada ítem tiene dos posibles respuestas.
 Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto.
 Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos.

Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde
A corresponde a la máxima independencia y G a la máxima dependencia. Como
desventaja de este índice destacar que no es sensible a cambios mínimos.

Índice de Barthel

Es la escala más internacionalmente conocida para la valoración funcional de

pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su aplicación es fundamental
en: unidades de rehabilitación y en unidades de media estancia (UME) (6, 9).
Evalúa 10 actividades, dando más importancia que el índice de Katz a las
puntuaciones de los ítems relacionados con el control de esfínteres y la movilidad.
Estas actividades son:
— Baño.
— Vestido.
— Aseo personal.
— Uso del retrete.
— Transferencias (traslado cama-sillón).
— Subir/bajar escalones.
— Continencia urinaria.
— Continencia fecal.
— Alimentación.
Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadístico de
los datos. Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cuatro
categorías:
— Dependencia total, puntuación menor de 20.
— Dependencia grave, puntuación de 20 a 35.
— Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55.
— Dependencia leve, puntuación igual omayor de 60.

Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de

estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con accidente
cerebrovascular.

Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF)

Permite obtener una impresión rápida y cuantificada del grado de incapacidad (6,
9). Se evalúan:
— AVD (actividades de la vida diaria).
— Ayuda instrumental para la deambulación.
— Nivel de restricción de movilidad.
— Continencia de esfínteres.
Gradúa la incapacidad del anciano en números enteros, del 0 (independiente) al 5
(máxima dependencia).
Como inconvenientes presenta: valorar en conjunto todas las AVD y aportar datos
aislados sobre incontinencia.

Escala de Plutchik

Consta de siete ítems:

 Alimentación.
 Incontinencia.
 Lavarse y vestirse.
 Caerse de la cama o sillón sin protecciones.
 Deambulación.
 Visión.
 Confusión.

Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación total posible varía entre 0 y 14

puntos. El punto de corte para autonomía/dependencia se establece en 4/5.

Índice de Lawton y Brody

1. Usar el teléfono.
2. Ir de compras.
3. Preparar la comida.
4. Realizar tareas del hogar.
5. Lavar la ropa.
6. Utilizar transportes.
7. Controlar la medicación.
8. Manejar el dinero.

INMUNIZACIONES
La vacunación es muy importante en los adultos mayores para prevenir
enfermedades graves como la neumonía y el tétanos. El esquema de
vacunación del adulto mayor cuenta con tres vacunas: la neumocócica
polisacárida, la de tétanos-difteria, así como la de influenza estacional.
 Vacuna Neumocócica Polisacárida: Esta vacuna evita la neumonía por
una bacteria conocida como neumococo, que es una infección aguda y
capaz de causar la muerte en el adulto mayor. La vacuna se debe aplicar
a partir de los 65 años de edad en adultos sanos que no se han vacunado,
con una revacunación a los 5 años por única vez. La vacuna también se
puede aplicar desde los 60 años de edad, siempre y cuando sea indicada
por el médico especialista en personas con factores de riesgo.
 Toxoide tetánico diftérico (Td): Esta vacuna protege contra el tétanos y
la difteria. El tétanos es una infección causada por una bacteria que
penetra a través de las heridas y la difteria es una enfermedad aguda que
afecta al sistema respiratorio, provocando dificultad para respirar; ambas
enfermedades pueden causar la muerte, gracias a la vacunación, cada
vez es menos frecuente. Debe acudir a aplicarse la vacuna si:

 Es un adulto mayor sano y ya han pasado 10 años de que recibió la última

dosis
 Sufre una herida
 Es trabajador del campo en actividades relacionadas con la agricultura y
la ganadería
 Vive en zona de riesgo, que son los lugares en los que han ocurrido
muertes por tétanos
 El esquema consta de tres dosis. La primera se aplica a partir de los 60
años. La segunda cuatro semanas después y la tercera al año de la
primera. La dosis de refuerzo cada diez años

 Vacuna de influenza estacional: La vacuna antiinfluenza se debe

aplicar a partir de los 60 años de edad. La influenza se presenta con
mayor frecuencia durante la temporada invernal, por ello la vacuna se
fabrica cada año y su aplicación es anual, preferentemente durante los
meses de octubre a diciembre. Por el riesgo mayor que tienen para
enfermar de neumonía, se deben vacunar principalmente los adultos que
egresan de un hospital, los que viven en una casa hogar y los enfermos
de:

o Diabetes mellitus
o Asma, bronquitis y otras enfermedades pulmonares.
o Angina de pecho o insuficiencia cardiaca
o Insuficiencia renal crónica
o Padecimientos que disminuyen las defensas
 CONCLUSIÓN
Al revisar los aspectos de la valoración clínica
se puede concluir que es importante tener un
seguimiento en la salud del paciente Adulto
Mayor para poder dar cuidados específicos,
también para tener conocimiento de las causas
de algunos factores de riesgo en la salud del
paciente teniendo actualizada y completa su
información de su historia clínica, así poder dar
promoción a la salud y poder hacer que la vejez
del paciente sea más plena y saludable.
Fuentes Bibliográficas

http://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/geriatr%C3%ADa/abordaje-del-
paciente-anciano/evaluaci%C3%B3n-del-paciente-anciano

https://www.google.com.mx/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.segg.es/
download.asp%3Ffile%3D/tratadogeriatria/PDF/S35-
05%252004_I.pdf&ved=0ahUKEwjDj_q2sZrSAhVByVQKHSmEBzwQFggcMAE&u
sg=AFQjCNF6FA4ntdePZXksTIhY-
dFaxBmaFQ&sig2=XQsn1db0A7xbR2Zb3hOtJg
http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/susaludesprimero/adultomayor/document
os/02Modulos/Modulo1.pdf
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/salud/guias_salud/adultos_mayores/Guia_
adultosmay_prevencion.pdf