AUTORIDAD EDUCATIVA FEDERAL EN LA CIUDAD DE MÉXICO

EX-10. CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

Ciudad de México, a:

Escuela: PROFR. OTILIO MONTAÑO C.C.T: 09DPR3123S

Nombre del Grado: Grupo:
¿Presentó examen médico el padre, madre de familia o tutor?:_______________ Tipo de sangre
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)
¿El alumno es alérgico a algún medicamento?: (si) (no)

¿El alumno presenta algún padecimiento crónico? (si) (no)

Indique
¿El alumno toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no) En caso de contestar afirmativamente
anexar copia de la receta por el médico tratante a la cédula.
Indique

Escriba a qué hora le es suministrada la primera toma del día, antes del ingresó al plantel:
Número de dosis al
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 16 hrs. ( ) 18 hrs. ( ) 20 hrs. ( ) 24 hrs. ( )
En caso de que el alumno requiera atención a causa del padecimiento, indique cuál es el procedimiento a seguir:

En situación caso de emergencia médica, avisar a los siguientes

Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea
trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud) (Otro)
Describa cual:
Yo padre, madre o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a) pupilo(a): (si) (no).
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y responsable adopto
para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a), deslindando por ello de toda
responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior aceptando las condiciones físicas,
psicológicas y pedagógicas de mi hijo.
Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula

Nombre y firma del padre, madre o tutor

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