HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:

Estado de Gravedad:
Edad Aparente:
Signos destacados:

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos:
b. Edad:
c. Fecha de Nacimiento:
d. Sexo:
e. Raza:
f. Religión:
g. Estado Civil:
h. Grado de Instrucción:
i. Ocupación:
j. Lugar de Nacimiento:
k. Procedencia:
l. Fecha de Realización de la HC:
m. Fecha de Ingreso al H.:
n. Dirección:
o. Persona Responsable:
p. Tipo de Anamnesis:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
b. Tiempo de Enfermedad:
c. Forma de Inicio:
d. Curso de la Enfermedad:
 e. Signos y Síntomas Principales:

f. Relato Cronológico:

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g. Funciones Biológicas
 Apetito:
 Sed:
 Sueño:
 Diuresis:
 Deposiciones:
 Variación Ponderal:

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores:
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones:
 Vivienda:
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  Servicios:
 Crianza de Animales:
 Vestimenta:
 Alimentación:
 Hábitos nocivos:

PATOLÓGICOS:

 Inmunizaciones:
 Enfermedades Eruptivas:
 Enfermedad de Transmisión Sexual:
 Alergia a Medicamentos:
 Antecedentes de Enfermedades:
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 Traumatismos:
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 Intervenciones quirúrgicas:
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 Hospitalizaciones Previas:
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 Medicación Actual:
 Transfusiones:

3.2. FAMILIARES

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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura:
 Presión Arterial:
 Frecuencia de Pulso:
 Frecuencia Respiratoria:
 Sat.O2:
 Peso:
 Talla:
 IMC:

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Tipo Constitucional:
 Estado de Nutrición:
 Estado de Hidratación:
 Fascie:
 Estado de Conciencia:
 Actitud:

c. PIEL Y FANERAS
Piel:

Uñas:

Folículo piloso:

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

e. SISTEMA LINFÁTICO

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 2. EXAMEN REGIONAL

DATOS BASICOS.
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I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

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B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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 C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
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II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPÉUTICO