Evaluación perioperatoria

 Cuidados preoperatorios
o Parte del proceso de atención continua
o Multidisciplinario
 Liderado por el cirujano
o Balance riesgo/enfermedad
 Factores a considerar:
 Paciente como un todo
 Quirófano: es adecuado?
o (Equipamiento y personal)
 Cirujano: está capacitado? Tiene la experiencia?
o Paciente:
 Historia clínica completa con laboratorios y gabinetes!
 Expliración física completa!
 Laboratorios: no son de rutina. Debe individualizarse
 Edad, estado de salud en gral, riesgo cardiaco,
medicamentos y comorbilidades
 Alto riesgo (>50 años): BH, QS, EKG
 Inmunocomprometidos: MRSA
 BH, QS, Coagulograma, “razonables”
 EKG: en >50 años, en cardiópatas, neumópatas, nefrópatas, DM
 Tele de tórax: neumópatas, cardiópatas
o Medición de resultados
 NSQUIP: National Surgical Quality Improvement Program  Calcula
el riesgo de hacer una cirugía de cierta manera
o Riesgo CV:
 Goldman fue el primero
 NSQUIP: Tipo de operación, etc
 Se hacen estudios no invasivos en px que se va a someter a Qx no
cardiaca
 Cardiopatías “activas”
 Cirugías vasculares
 Beta bloqueadores sólo si se usaban previamente (no es buen
momento para iniciarlo)
 Aspirina sólo en cardiópatas de riesgo moderado a alto
 Clopidogrel
o Riesgo pulmonar:
 Neumonías o complicación por ventilación asistida: las
complicaciones más temidas
 Mayor riesgo:
 Edad, dependencia funcional, ASA elevado, neumopatías,
abuso de OH (broncoaspiración), estado mental alterado
 Fumadores: afecta sist circulatorio
o 4 semanas antes  Que deje de fumar
 Apnea del sueño  Hipoxia  Acidosis  Vasoconstricción
  Terapia respiratoria: pa prepararlo
 Valoración por neumólogo
 Aseo nucal (para disminuir riesgo de infección por aspiración),
movilización (después de la cirugía; ayuda a reducir complicaciones
pulmonares, circulatorias y digestivas), respiración profunda
(inspirómetro incentivo, el de las bolitas) y toser
o Tromboembolia venosa
 Alto riesgo de muerte
 Escala de Caprini: evalúa el riesgo  Checarla
 Bajo riesgo: medias compresivas
 Riesgo medio: Sistema de compresión neumático
 Riesgo algo: medidas farmacológicas
o Diabetes
 Mayor riesgo de complicaciones
 Mayores niveles de glucemia, mayor riesgo de infección
 140 mg
 Px con enf críticas:
 120-180 mg
 Tratamiento crónico habitual se reinicia al momento de volver a
comer
 Estquemas definidos de acuerdo con el nivel de hiperglucemia
 Descontroles metabólicos preoperatorios
o Infecciones del sitio quirrírgico  A partir del 5º-7º día! A diferencia de
causas pulmonares, que es mucho menos
 Técnic aquirúrgica: Tiempo asociado, sangrado, contaminación,
lesión de tejidos, etc.
 Manejo tiempo séptico  Cuidar el instrumental que tuvo contacto
con material posiblemente infeccioso
o Antibióticos profilácticos  1-3 dosis nomás; depende de la cirugía y qué
vamos a abrir (qué bichos hay ahí)
 Si en la cirugía pasa más tiempo de la mitad de la vida media, hay
que repetir la dosis
o Asegurar buena perfusión de tejidos
o Manejo de soluciones
 Evitar sobrecarga
 Restricción juiciosa
 Difícil de monitorizar
 Manejo cuidadoso de transfusiones sanguíneas
o Nutrición: De lo que más mata
 Hipoalbuminemia
 Apoyo nutricional 7 días mínimo
 Obesidad  Mayor morbilidad
o Endócrino
 Esteroides
  Riesgo de muerte! (insuf suprarr)
 5-20 mg de prednisona por >3 sem requieren suplemento
perioperatorio
o 3 semanas con 20 mg de prednisona
 El uso rectal y tópico también cuenta!
 Tirotoxicosis
 Prevención de tormenta tiroidea
o Geriátrico
 Paciente “frágil” con múltiples co-morbilidades  Ojo con
polifarmacia
o Diversos
 Alcohol y drogas
 Ojo con sx de abstinencia
 Detener ingesta 2 semanas antes
 Juicio en px en tx por cáncer
 Consentimiento informado
 Indicaciones preoperatorias
o Ayuno  líquidos hasta 2 hrs antes
 Comidas grasas hasta 8 hrs antes
o Hablar con anestesiólogo:
 Medicamentos antihipertensivos, psicotrípicos, hormonales,
gastrointestinales con poca agua
 Narcóticos, IMAOs
o Aspirina 7 días antes de la Qx
o Warfarina 5 días antes
 Preanestesia
o Indicaciones finales  Dudas?
o Signos vitales
o Marcaje de cirugías  Con una palomita indicar que es el px correcto
o Reafirmación de conceptos de educación para el postoperatorio  Avisarle
que después va a tener ciertas condiciones
o Administración de medicamentos preoperatorios
o Discusión con el equipo: presentar el caso y el procedimiento
 Quirófano
o Posicionamiento del px
o Tricotomía
o Profilaxis antibiótica: garantizar que se haya dado
o Asepsia: clorhexidina
o Invadir al px: sondas, catéteres, etc
o Precauciones universales del equipo quirúrgico
o Equipo estéril
o Anticipar necedidades de equipo, incluyendo eventualidades
o Listas de verificación preoperatorio  “Tiempo fuera”, se verifica que sea
el px correcto, en el lugar correcto, el procedimiento correcto
 o Comunicación fluida de todo el equipo
 Cuidados posoperatorios
o 3 fases: imediata, intermeia y convalesencia
o Inmediata  En recuperación o UCI
 Estabilidad cardiopulmonar, que depsierten shido, balance de
fluidos
 Prevención…
 Alta a las 3 hrs
o Órdenes posoperatorias
 Dieta
 Soluciones
 Medicamentos: analgésicos, antib, antiácidos, profilaxis, trombosis,
sedantes
 Cuidados grales
 Cuidados ventilatorios
 Posicion de la cama
 Drenajes
 Labs
 Movilizaciones
 Interconsultas
 Estudios (no de rutina)
o Cuidados de heridas
 48 hrs selladas
 Retiro de material de sutura al 5º - 10º día
o Cuidados de drenajes:
 Aséptico para cuantificación
 Vigilancia del aspeto
 Drenajes cerrados a succión
 Retiro en una sola maniobra
o Cuidados intermedios
 Alteraciones pulmonares
 Disminución de capacidad vital
 Capacidad funcional residual
 Edema pulmonar
 Peor en obesos, fumadores, neumópatas, edad avanzada
 Movilización temprana
 Cuidad sobrecarga de volumen
 Cuidar falla resp
 Neumópatas crónicos
 Intubación
 Líquidis y electrolitos
 Requerimientos basales: mixta o ringer
 Pérdidas sistémicas
  Pérdidas por drenakes
 Pérdidas a tercer espacio (intersticial: edema)
 Balance c/24 (c/6-8 hrs)
 Aprenderse la tabla 4-1 Current

 Cuidados GI
 Íleo gástrico 24-48 hrs, íleo delgado 24 hrs. Ileo colon der 48
hrs, ileo colon izq 72 hrs
 Sonda nasog sólo en Qx esofágica gástrica o ileo severo
o Succión suave
 24 hrs dfespues de su retiro puede iniciarse VO
 Sondas gastricas
 Trssfusión sanguínea
o Paquetes glob sólo por pérdida aguda
 Concentrados eritr incrementan capacidad de
O2
 70 kgs 1 CE = 1 g hb
o Féresis plaquetarias en caso necesario
o Plasma fresco: corregir INR
 Dolor postoperatorio
 Tórax, abdomen, huesos y artic
 Umbral varible
 Espasmo músc esc, ileo y vasoesp
 Limita mov y resp
 Manejo: informar; opioides, AINES, bloqueos peridurales,
intercstales
o Convalesencia: en casa a recuperarse
 Común acuerdo
 Considerando todos los factores
 Info adecuada