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PACIENTES SOFREDORES DE LOMBALGIA
Daniel GROSJEAN and Didier POQUIN
September 1999 April 2000
INTRODUÇÃO
No consenso sobre fisioterapeutas tratando dor na lombar, B. DESNUS concluiu sua
palestra com uma frase, “Até agora nós não temos visto nenhum estudo que nos faça capaz
de se acertar a eficácia do tratamento de fisioterapia no caso de dor lombar baixa...”
O jurado fez a mesma observação: “O júri ficou impressionado com quão raro é a
autenticidade do diagnóstico, e como o que é feito na fisioterapia é avaliado no caso da dor
lombar. Os profissionais e os membros do júri foram unânimes em considerar a pesquisa
clinica no desenvolvimento da fisioterapia como não suficiente em nosso país. ( França)”.
A microfisioterapia é uma das técnicas manuais usadas na fisioterapia. É assim que
a definimos: “O corpo humano, como qualquer sistema vivo, é concebido para se adaptar,
se defender e se corrigir no caso de um trauma, emocional, tóxico, viral, microbiótico ou
ataques ambientais. Quando esse ataque é mais forte do que as possibilidades de defesa do
sistema, a vitalidade do tecido corporal é alterada. Isso é um processo de “memorização”
dos ataques. A mudança na vitalidade tecidual pode ter como alvo vários locais ou
manifestações distantes. A MICROFISIOTERAPIA procura por impressões deixadas por
esses ataques nos tecidos diferentes do sistema, graças a essa técnica específica de
micropalpação. Sua ação é realizar o mecanismo de auto correção, para evitar a degradação
dos tecidos e restabelecer suas funções.”
1 MÉTODO
Essa avaliação tem sido realizada em um contexto de fisioterapia liberal. Entretanto,
nós temos que imaginar um protocolo capaz de fornecer o máximo de objetividade que
pode ser usado dentro da moldura dos tratamentos propostos nas práticas liberais.
1.1 – Critérios de Seleção para as técnicas usadas
A microfisioterapia é particularmente adequada para uma avaliação como necessita
de poucas sessões, geralmente uma é suficiente. Em um experimento duplo cego de
colopatia funcional, a segunda sessão não melhorou o resultado da primeira, e nós temos
exatamente a mesma experiência quando avaliamos uma neurodistrofia. Mais além, ela não
provocou nenhum efeito iatrogênico. Essa única sessão usada sem nenhum outro tratamento
de fisioterapia nos permite avaliar a entrada específica para essa técnica.
1.2 – Critério de seleção para os fisioterapeutas
Para evitar avaliar o terapeuta e não a técnica, 35 fisioterapeutas liberais distribuídos
em mais de 21 departamentos franceses e belgas, teve parte nessa avaliação. Eles eram
todos voluntários, e nenhum deles foram desclassificados ou não selecionados. Cada um
deles usou a técnica em sua prática, realizando uma sessão de microfisioterapia, excluindo
qualquer outro tratamento no paciente a ser tratado. Cada terapeuta foi identificado com
uma carta do alfabeto de acordo com o tempo de registro.
1.3 – Critérios para o questionário
O questionário pra avaliação usado foi uma tradução francesa do “Questionário de
Deficiência Roland Morris” (RMDQ). Esse questionário é recomendado na conferência
onde é descrito como está abaixo: “Este teste foi autenticado em um contexto de uma dor
lombar aguda (n=80). Sua simplicidade e qualidade nos permitem um amplo uso de seus
contextos diferentes de uma pesquisa epidemiológica em um hospital privado, tanto uma
avaliação por um perito como a pratica clinica, foram utilizados na avaliação individual do
paciente. Levase em média 5 minutos para completar o teste, que tem 24 declarações. Se o
sujeito respondeu SIM para uma declaração, isso conta um ponto para a declaração( ao
contrário, não conta ponto). O máximo de pontuação é então 24, e o mínimo 0.
Leclaire e Call provaram que o questionário de Roland Morris pode discriminar dois
grupos de sofredores de lombalgia, com vários graus de diferenças clínicas e
eletromiográficas (n= 196).
1.4 – Critério de seleção para sofredores de lombalgia
1.5 Critério pelo número do questionário e o tempo de intervalo entre cada um
Três questionários idênticos foram propostos para esses pacientes, numerados de 1 a 3.
• O questionário 1 deve ser completado no dia do tratamento. Ele avalia a deficiência
funcional do paciente antes do tratamento.
• O questionário 2 deve ser completado na noite após o segundo dia de tratamento
(D+2), o dia do tratamento é o D0, para ter uma avaliação de curto prazo. Nós
escolhemos D+2, onde só houve uma pequena melhora no D+1. Isso vem da técnica
usada. No entanto, a objetivo da microfisioterapia é iniciar o mecanismo da auto
cura que é somente claro após 24 horas.
• O questionário 3 deve ser completado a noite no sexto dia após o tratamento (D+6).
Isso é para ter uma avaliação em longo prazo.O critério de 6 dias foi selecionado
para não adiar o tratamento prescrito por mais de uma semana para não deixar o
paciente sem cuidados, se necessário, fora desse período. Após 6 dias, muitos
fatores novos podem intervir, que não seriam levados em consideração na avaliação,
mas entretanto pode ter também a influência na lombalgia, também como uma
mudança no humor do paciente( diferente no trabalho , família e socialmente, ou
estilo de vida( comida, atividade, descanso, etc.)
Cada questionário é identificado pelo fisioterapeuta pela adição do número do paciente
(o mesmo para o questionário 3), e os dias quando os questionários 2 e 3 tem de ser
completados.
Cada questionário também tem informações extras dadas pelo paciente: suas iniciais,
idade, sexo, isso para evitar confusões ou erros entre os questionários e para checar se a
população recrutada se encaixa como a população da amostra para sofredores de lombalgia.
1.6 Critérios para análise estatística
1.6.1 – Dados iniciais
Os pacientes são tratados com uma sessão de microfisioterapia para lombalgia. Eles
completam o questionário de 24 perguntas. A avaliação dos sintomas é feita três vezes no
período de uma semana. A palavra “período” é definida da seguinte forma:
Período = 1 (antes da sessão), 2 ( 2 dias após a sessão), 3 ( 6 dias após a sessão).
1.6.2 – Variáveis dependentes
1.6.2.1. Variações gerais
Esses são os relatórios ou itens que formam o questionário. Eles são 24. Por exemplo,
relatório 1 : “ Hoje, eu fiquei em casa o dia todo por causa das minhas costas”. A resposta a
esse relatório antes da sessão é notada Q11. O mesmo relatório, dois dias após a sessão, é
notado Q21 (Q para o questionário, 2 para o período, e 1 para o número de itens).
1.6.2.2 – As variáveis calculadas
O índice global da lombalgia (IGL). O IGL corresponde ao número total de “Sim” dos 24
itens do questionário. Este é um índice de deficiência funcional ligada à dor lombar. Quanto
mais alto, pior é o sintoma da dor lombar. Como uma convenção, o IGL antes da sessão é
anotado “ IGL – 1”.
1.6.2.3 – O índice por relatório (IR)
O IR corresponde ao número total de Sim (IRS), ou o número total de Não (IRN) para os
relatórios considerados para toda população testada. Por exemplo, “IRN12=12” significa
que no período 1 antes da sessão, somente 12 pessoas das 235 marcaram não no relatório 2.
Esse índice nos permite seguir mais precisamente a evolução de um sintoma durante os 3
períodos.
1.6.3 – Hipóteses e análises estatísticas
1.6.3.1 – 1° Hipótese
Uma sessão de microcinesioterapia melhora o funcionamento da deficiência da lombalgia
no todo. Para checar essa hipótese, uma comparação entre as médias do IGL de acordo com
o período será realizada pela análise da variação.
1.6.3.2 – 2° Hipótese
Uma sessão de microfisioterapia melhora cada sintoma (explorado por 24 itens do
questionário) de lombalgia. Para checar essa hipótese, um teste do CHI 2 será realizado no
IR de cada relatório de acordo com o período.
1.7 – Formando um grupo controle
Nenhum grupo de controle foi marcado no contexto dessa avaliação, para evitar
sobrepor duas técnicas: microfisioterapia verso fisioterapia clássica, que não é o objetivo
dessa avaliação. Se tivesse sido o caso, nós deveríamos também ter definido o tratamento
fisioterapêutico, pela definição das técnicas usadas, quando essas técnicas são numerosas e
combinadas freqüentemente. Essas comparações com outros tratamentos poderiam ser bem
feitas pelo acúmulo de questões de questionário idênticos em períodos idênticos, com
pessoas tratadas em centros de reeducação, por exemplo, ou em práticas de fisioterapia com
outras técnicas.
2. A AVALIAÇÃO
Em setembro de 1999, voluntários foram chamados para ter parte nessa avaliação.
Logo que eles receberam, o formulário, cada fisioterapeuta voluntário recebeu um arquivo
incluindo o protocolo, sua carta de identificação e uma folha de papel para listar os
pacientes incluídos, também como os 10 arquivos incluindo os questionários, 1, 2 e 3 em
envelopes préendereçados e com a informação ser dada aos pacientes. A avaliação
começou em outubro de 1999 e acabou em abril de 2000, então ela durou por um período
de 7 meses. Cada pessoa que veio de um tratamento de lombalgia foi perguntada pelo
fisioterapeuta se eles queriam tomar parte na avaliação. Se sim, o paciente recebia a
informação, os três questionários, e três envelopes com selos para serem enviados no dia em
que foram completados. Enviando o relatório no mesmo dia servia para prevenir que o
paciente se lembre o que ele anotou da última vez, para garantir uma resposta mais
subjetiva para a avaliação do dia. O paciente não sabe pra onde o formulário é mandado,
para evitar que as respostas possam agradar o fisioterapeuta, que não tem acesso ao
resultado do questionário de toda forma. Na carta de informação dada ao paciente, é
também indicado que a pessoa sinta sua dor piorar durante esse período, elas podem
interromper a avaliação pela consulta ao médico e pela interrupção do preenchimento do
questionário, como não queremos que o paciente tenha conseqüências prejudiciais. Os
questionários foram coletados e enviados ao estatísticos para análise.
3 – RESULTADOS
3.1 – Número de pacientes incluídos
35 fisioterapeutas tiveram participação nessa avaliação:
300 arquivos foram preenchidos pelos pacientes.
• 21 arquivos foram tomados por pessoas que não fizeram nada, 7%
• 279 arquivos foram enviados:
42 arquivos incompletos, 1 ou 2 questionários faltando, 14%
237 arquivos que puderam ser usados, 3 questionários, 79%
Gráfico 1: Distribuição dos arquivos
3.2 Descrição da amostra
3.2.1 – Sexo
• 97 homens, 42%
• 134 mulheres, 58%
3.2.2 – Idade
A média da idade foi de 44.8 anos: para homens uma média de 45,2, para mulheres, média
de 44,5. A idade foi de 18 a 95 anos.
Essa média de idade é de acordo com um estudo realizado por Finnish em uma população
de 8.000 pessoas, que engloba uma população de idade entre 45 e 54 anos de idade. A
curva de freqüência de acordo com a idade mostra uma distribuição homogênea: uma
grande proporção entre 30 e 60, um primeiro grupo entre 20 e 22 e outro de 66.
Gráfico 2: distribuição dos sofredores de lombalgia
3.3 Tipos de dor lombar
Graças ao questionário, nós podemos definir o grau de deficiência funcional
resultando da dor lombar, de acordo com o número de sim. (0 = sem deficiência, 24 =
deficiência máxima). O número de respostas assinaladas de todo o questionário 1 é de
2,632 para 237 incluídos, uma média de 11.11 ( desvio padrão = 5.8). Essa média é
chamada: índice global pra sofredores de lombalgia. A distribuição é homogênea no gráfico
entre as deficiências suaves até as mais severas (gráfico 3).
Gráfico 3: Distribuição do IGL1 De acordo com o número de “sim” no questionário 1.
3.4 – Efeitos da Microfisioterapia
3.4.1 – 1° Hipótese
Estudo do Índice Global de Lombalgia.
3.4.1.1 – Comparando com as médias
Existe uma diferença significante (F(2,468) = 198; P< 0,00001) entre os três
questionários. O índice de deficiência é reduzido após a sessão de microfisioterapia e
continua descendo até p 6° dia.
Gráfico 4: Linha da média do IGL de acordo com o período.
3.4.1.2 – Correlação entre os índices
Os 3 questionários são correlacionados 2 por 2 (Tabela 2).
Fator de Correlação Spearman
N R of
Pessoas Ativas Spearman t (N 2) nível p
GRL 1 3.0459E
237 0.56527251 10.4600143
GRL 2 21
GRL 1 5.2763E
237 0.32025552 5.16027355
GRL 3 07
GRL 2 2.0808E
237 0.65693563 13.3002605
GRL 3 30
Tabela 2: Correlação do Fator Spearmen entre o IGL de períodos diferentes.
3.4.2 – 2° Hipótese
Checando a incidência por relatório
Nota: do relatório 1,28.5% dos sujeitos responderam que eles ficaram em casa praticamente
todo o tempo por causa da dor nas costas antes da sessão de microfisioterapia.
S.1 S.2 S.3 S.4 S.5 S.6 S.7 S.8 S.9 S.10 S.11 S.12
Período 1 28.5 68.1 59.6 31.9 40.9 34.9 62.1 36.2 50.6 44.3 62.6 57.4
Período 2 16.2 44.7 31.1 19.1 23.8 23.8 38.7 23.8 29.8 26.8 42.6 26.4
Período 3 11.9 34.0 20.4 13.6 14.9 14.9 23.8 12.3 17.0 16.6 28.9 17.4
S.13 S.14 S.15 S.16 S.17 S.18 S.19 S.20 S.21 S.22 S.23 S.24
Período 1 74.5 69.8 14.5 63.8 41.7 58.3 5.1 23.4 72.6 43.8 61.7 10.2
Período 2 41.7 40.9 6.0 39.1 26.4 28.1 1.7 15 3 61.3 19.1 33.6 7.2
Período 3 31.1 28.9 4.3 28.5 20.0 20.4 2.6 10.6 40.4 9.8 18.3 3.8
Tabela 3: Freqüência do aparecimento ( em porcentagem) dos sintomas explorados nos
relatórios considerados (RS0/237)*100) de acordo com o período.
Gráfico 5: Distribuição do sim para o relatório.
4. DISCUSSÃO
Quando comparamos os IGL 1 inicial e a curva de distribuição (gráfico 3) para o
IGL2e o IGL #, nós podemos ver o efeito benéfico da sessão em outros meios (gráficos 6 e
7).
Gráfico 6: Distribuição do IGL 2 de acordo com o número de sins no questionário 1, 2 e 3.
4.1.2 – Distribuição por grupo
Então a dor lombar baixa pode ser distribuída em três grupos:
• de 0 a 8 sins :dor lombar leve
• de 9 a 16 sim: dor lombar moderada;
• de 17 a 24 sim: dor lombar severa.
A evolução do número de sofredores de dor lombar baixa em três grupos podem ser
seguidas nessas tabelas:
9 to 16
0 to 8 leve 17 to 24 severa
moderada
Antes da sessão: período
87 = 36 % 101 = 43 % 49 = 21 %
1
D + 2 : período 2 169 = 71 % 46 = 20 % 22 = 9 %
D + 6 : período 3 192 = 81 % 29 = 12 %
Tabela 4: Distribuição dos sofredores da dor lombar baixa.
Gráfico 11: Evolução desses tipos de dor lombar entre os períodos 1, 2 e 3 (D0; D+2; D+6).
4.1.3 – Estudo da modificação entre os períodos
4.1.3.1 – No período (D+2)
• 192 pessoas se sentem melhor, 81%;
• 12 pessoas sentiram o mesmo, 5%
• 35 pessoas se sentiram pior, 14%. (gráfico 2)
Gráfico 12: Mudanças entre o período 1 e 2 (D0 e D+2).
4.1.3.2 – No período 3 (D+6)
• 209 pessoas se sentiram melhor, 88%;
• 7 pessoas sentiram o mesmo, 3%
• 21 pessoas sentiram piora, 9%. (gráfico 13 e 14)
Gráfico 13: Mudanças entre o período 1 e 3 (D0 e D+6).
Gráfico 14: Evolução da lombalgia entre os períodos 2 e 3.
4.1.4 Estudo da porcentagem da mudança
Este estudo consiste na comparação para cada pessoa o número de sim marcados no
período 1 antes da sessão com o número de marcas no período 3 (D+6) pela sua
distribuição nos 4 grupos de 25%. Dessa forma nós podemos ter precisão da porcentagem
da agravação ou da melhora.
4.1.4.1 – Piora
• de 100% a 76%: 2 pessoas , 1%
• de 75% a 51% : 2 pessoas, 1%
• de 50% a 26% : 5 pessoas, 2%
• de 25% a 1%: 12 pessoas , 5%
4.1.4.2 – Sem mudança
• 7 pessoas , 3%
4.1.4.3 Melhora
• De 1% a 25%: 21 pessoas , 9%
• De 26% a 50% : 37 pessoas, 16%
• De 51% a 75%: 46 pessoas, 22%
• De 76% a 100%: 105 pessoas, 44%
60 pessoas não marcaram sim no questionário 3. 25%.
Esse estudo mostra que o grupo de pessoas que se sentiram pior foi somente uma piora leve
(0 a 25%), onde o grupo que se sentiu melhor teve um aumento na porcentagem de 0 a
100%. (Gráfico 15).
Gráfico 15: distribuição da porcentagem de mudança em 25%.
A melhora obtida após a sessão de microfisioterapia é significante como na média
de 78% nas pessoas que sentiram melhora.
CONCLUSÃO
A população de 237 sofredores de lombalgia completou um questionário explorando
essa patologia, antes e duas vezes após a sessão. Uma única sessão ajudou o grupo de
pacientes sentir significativamente melhor, tanto na dor como na deficiência motora. A
melhora começa tão cedo como no segundo dia após a intervenção e dura até o sexto dia.
No geral, os pacientes melhoraram no mesmo dia, levando em consideração entre os
diferentes índices e a melhora atinge todos os tipos de deficiência.
Quero agradecer a todos os microfisioterapeutas que tomaram parte nesse estudo e os
parabenizar pelos seus trabalhos.
BIBLIOGRAFIA
1. AFREK Consensus Conference : short text Physiotherapy treatment for the low
back pain sufferers SPEK 2000 p.40. (back to text)
2. AFREK Consensus Conference : long text Physiotherapy treatment for the low
back pain sufferers SPEK 2000 p.28. (back to text)
3. GROSJEAN D. BENINI P. Micropalpation, basis of Microkinesitherapie
C.F.M. Pont àMousson. (back to text)
4. GROSJEAN D. BENINI P. Micropalpation, basis of Microkinesitherapie
C.F.M. Pont àMousson. p.55. (back to text)
5. GROSJEAN D. BENINI P. Approach of the algoneurodystrophy syndrome of the
superior limb in microkinesitherapie. An experimental study on 46 cases. Annale de
Kinesitherapie 1990 T 17 N!6 pp.3034. (back to text)
6. GROSJEAN D. BENINI P. Micropalpation, basis of Microkinesitherapie
C.F.M. Pont àMousson p.59, p.123. (back to text)
7. GROSJEAN D. BENINI P. Micropalpation, basis of Microkinesitherapie
C.F.M. Pont àMousson p.116. (back to text)
8. AFREK Physiotherapy treatment for the low back pain sufferers Consensus
Conference SPEK 2000 p.3. (back to text)
9. AFREK Physiotherapy treatment for the low back pain sufferers Consensus
Conference SPEK 2000 p.10.
10. AFREK Physiotherapy treatment for the low back pain sufferers Consensus
Conference SPEK 2000 p.291.
11. COSTE J. and CALL French authentication of a functional disability scale for the
assessment of lowerback pain, the Roland Morris Disability Questionnaire
(RMDQ). Rev. Rhumatologie (Fr.ed.) 1993, 60 (5) 335341.
ANEXOS
Anexo 1 – Questionário 1,2 e 3
QUESTIONÁRIO 1
ARQUIVO N° : ....................... INICIAIS : ............. IDADE : .............. SEXO : M F (1)
AVALIAÇÃO DO ESTADO DA LOMBALGIA ANTES DA SESSÃO DE
MICROFISIOTERAPIA
Quando suas costas doem, é mais difícil realizar algumas das atividades que você faz
normalmente.
Esses relatórios descrevem algumas dificuldades que você pode ter em realizar uma
atividade de vida diária relacionada com sua dor nas costas.
Leia essas sentenças uma por vez atenciosamente, tendo em mente seus sintomas de hoje
por sua lombalgia. Quando ler uma sentença que descreva exatamente o que sente, marque
“sim”.
Não se esqueça: Somente marque sim na sentença que te descreve hoje.
Yes No
1 – Hoje, eu fiquei em casa na maior parte do tempo por causa das minhas
costas.
2 – Hoje , eu mudei de posição freqüentemente de posição pra tentar deixar
minhas costas mais confortável.
3 – Hoje, eu andei mais devagar do que o normal por causa da minha dor nas
costas
4 – Hoje , por causa das minhas costas, eu não fiz o trabalho que faço pela casa
5 Hoje , por causa das minhas costas, eu tive que usar o corrimão pra subir as
escadas
6 Hoje , por causa das minhas costas, eu tive que me deitar para descansar
7 Hoje , por causa das minhas costas, eu tive que me segurar pra levantar da
cadeira.
8 Hoje , por causa das minhas costas, eu pedi pra outras pessoas me ajudarem
com as tarefas
9 Hoje, por causa das minhas costas, me vesti mais devagar
10 – Hoje, eu fiquei em pé somente por um curto período de tempo por causa das
minhas costas.
11 Hoje , por causa das minhas costas, eu não pude me abaixar.
12 Hoje , por causa das minhas costas, foi muito difícil me levantar da cadeira
13 – Hoje, minhas costas doeu quase o tempo todo
14 Hoje , por causa das minhas costas, foi difícil me virar na cama
15 – Hoje, meu apetite não estava bom por causa da minha dor.
16 Hoje , por causa das minhas costas, tive problemas para vestir minhas meias
17 – Hoje, não pude andar por uma curta distancia por causa da minha dor nas
costas.
18 – Hoje, eu dormi mal por causa da minha dor nas costas.
Anexo2 – Carta de informação ao paciente (back to text )
INFORMAÇÃO
Você sofre de dor lombar baixa (o problema da idade). Muitos tratamentos são sugeridos
para tentar aliviar e curar esse mal. Para checar sua eficiência, é necessário realizar alguns
desses testes. Obrigada por aceitar e fazer parte de um desses.
Pra você, isso consiste em completar 3 questionários, colocalos em um envelope pré selado
dado a você e postado no próximo dia. O primeiro questionário deve ser completado no dia
do tratamento.
• O segunda, na data indicada pelo terapeuta, 2 dias depois do tratamento.
• O terceiro, na data indicada, 6 dias depois do tratamento.
Durante a avaliação dessa semana, você realizar o tratamento prescrito pelo medico antes da
sessão se ele/ela tiver uma prescrição, mas nós pedimos para que não comece outro
tratamento. Se este for o caso , nós gostaríamos que isso fosse relatado ao seu terapeuta, para
que ele/ela seja retirado da lista, e não continue completando o questionário.
Obrigada por fazer parte desse estudo.
Anexo 3 – Carta de informação para o fisioterapeuta.
INFORMAÇÕES PARA A AVALIAÇÃO
DO PACIENTE
Sua carta de identificação é
Essa carta tem que ser escrita em cada questionário entregue aos sofredores de lombalgia
seguida pelo n° de 1 a 10 dessa lista. Entretanto, você irá colocar um número em cada
questionário.
Por exemplo: P1, P2, P3, etc. Como as datas do questionário têm que ser completadas, antes
de entregálos aos pacientes, com os três envelopes e a carta de informação.
(A data tem que ser calculada começando do dia do tratamento D), então o Segundo
questionário é o D+2, dois dias depois do tratamento, e no terceiro dia D+6, no dia anterior e
uma semana depois.
Você vai manter uma lista das pessoas que fazem parte, com essas novas informações:
Data pra
Data para Data para
Número de Nome e Número de completar o
completar o completar o
identificação sobrenome telefone questionário
questionário questionário 3
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11