INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES

ELISE FREINET

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERO:

Paciente politraumatizado, con esplenectomía y
Síndrome de Marfan

Práctica Clínica en el Hospital General de Pachuca

Especialidad en Cuidados Intensivos

Segundo cuatrimestre

Alumnas:
L.E. Hernández Cruz Isamar
L. E. Montero García Mayra

Maestra: M.A.H. María Teresa Díaz Nava

Pachuca de Soto, Hidalgo. A 10 de abril del 2019

 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan
el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y
sistemática.

Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra

profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método
por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional.

El politraumatismo es un traumatismo que afecta a más de una parte del cuerpo (cabeza,
tórax, abdomen y extremidades). Los traumatismos se han convertido en un serio problema
de salud pública porque afectan de manera significativa a la población en desarrollo y a la
población económicamente activa. Simplemente recordemos que es la primera causa de
morbimortalidad entre los 15 y los 45 años.

Para llevar a cabo este proceso comenzaremos con la valoración a una paciente que se
encuentra en estado crítico de salud por politraumatismo. En el cual se describirá por
dominios según las necesidades de Virginia Henderson que se basa en que la Enfermería
debe de servir de ayuda al individuo tanto enfermo como sano para la realización de las
actividades que contribuyan a mantener el estado de salud, recuperarla en el caso de pérdida
o conseguir una muerte apacible. Se resaltaran los datos significativos que presente la
paciente, ya que son los principales para identificar factores de riesgo y realizar
diagnósticos enfermeros. Los diagnósticos enfermeros están sujetos a las necesidades
principales de la paciente, y son organizados por su importancia y dominio alterado. Se
realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico, los cuales son fundamentados en la
clasificación NIC y NOC, se seleccionaron indicadores de acuerdo a las características
definitorias, y se evalúan con la puntuación Diana. A cada diagnostico se aplican
intervenciones que se seleccionan conforme a las necesidades prioritarias de la paciente.
 JUSTIFICACIÓN

El cuidado al paciente critico es una de las áreas, dentro del mundo sanitario, que más evoluciona.
Las unidad de cuidados intensivos están equipadas con equipos de alto nivel tecnológico y las
técnicas y procedimientos que en ellas se desarrollan suelen ser complejas. Se caracterizan por la
especialización, y están constituidas y dotadas adecuadamente para que la atención a los pacientes
en estado crítico se pueda realizar en las mejores condiciones y con los mejores recursos.

Los profesionales de enfermería que desarrollan sus funciones en las unidades de cuidados intensivos
deben conocer y dominar la tecnología para realizar los cuidados adecuados a cada paciente, con
el mayor rigor y siempre basados en la última evidencia científica. Para ello es imprescindible que
actualicen de forma constante sus conocimientos, con el fin de mantener la calidad y la seguridad en
todos los procedimientos que realizan en los pacientes.

Aplica perspectivas teóricas, para valorar las necesidades del usuario de forma clínica y sistemática,
para emitir un juicio enfermero que le permita implementar intervenciones reflexionadas y
argumentadas, sustentadas en la metodología del proceso de enfermería, para atender las diferentes
necesidades aplicando las metas de seguridad y calidad en beneficio de las personas imprimiendo
una actuación responsable, ética y social que, garantice un entorno seguro y amigable con el
ambiente del paciente. .
 OBJETIVO GENERAL

 Elaborar un Proceso de Atención Enfermero para el mejoramiento fisiológico de la

paciente politraumatizada con esplenectomía y Síndrome de Marfan, para brindar
los cuidados específicos que contribuyan a la estabilidad fisiológica y emocional de
la paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar a la paciente a través del modelo por necesidades básicas humanas de

Virginia Henderson, y exploración céfalo-caudal para obtener y verificar los signos
y síntomas e identificar los datos objetivos y subjetivos.
 Realizar diagnósticos de enfermería acorde a los datos identificados que se
encuentran alterados.
 Planificar cuidados de enfermería y ejecutarlos según su jerarquía y efectividad a la
usuaria.
 Evaluar planes de enfermería ya ejecutados y verificar que la paciente mejore su
situación sintomática, al igual identificar cual fue el que no le favoreció y solucionar
esta cuestión.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

POLITRAUMATIZMO

Traumatismo que afecta a más de una parte del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen y
extremidades).

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta inflamatoria

sistémica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su equilibrio con una respuesta
antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta inflamatoria.

El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el cual produce una lesión
tisular inicial inespecífica que produce daño endotelial (con adherencia de leucocitos
polimorfonucleares a los vasos sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas,
aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial) activación el complemento y de
la cascada de coagulación, liberación de DNA, RNA, células y sus fragmentos, y diferentes
moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde molecular de peligro” (DAMP,
danger associated molecular pattern).

Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema
inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte celular (DAMP,
apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del daño tisular, dan lugar a una
disfunción de la mayoría de órganos y sistemas (pulmón, SNC, musculo-esquelético,
homeostasis…), formando en su conjunto el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria
(SIRS), que se evidencia clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión, Insuficiencia Renal,
propensión a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige correctamente, hacia un
Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad.

De entre las interleuquinas proinflamatorias, la IL-6 es la más específica para los

politraumatizados y permanece elevada durante más de 5 días. La acción de la IL-6 es
fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF (otro mediador inflamatorio) aumenta la
permeabilidad capilar y favorece la migración tisular de neutrófilos.

Paralelamente, se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la IL-1Ra, IL4,

IL 10, IL 11 y 13. Cuando la secreción de las IL proinflamatorias excede a las
antiinflamatorias, aparece el cuadro de SIRS. Mientras que si predominan las
antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor que
favorece el desarrollo de infección y sepsis. Cuando están equilibradas ambos tipos de IL,
ni se producirá un SIRS ni un cuadro inmunosupresor.
Se distinguen 4 tipos de SIRS dependiendo de la intensidad:
 No hay.
 Leve, al cabo de unos días se recupera.
 Masivo, el cuadro es precoz y lleva con frecuencia a la muerte.
 El cuadro inicial es moderado pero se agrava con el paso de los días y un segundo
insulto lo agrava mucho más.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

Identificar y tratar: ABCDE (según protocolo Advanced Trauma Life Support [ATLS] del
Colegio Americano de Cirujanos)

 A Vía aérea con control cervical

 B Ventilación
 C Circulación
 D (Disability) Neurológico
 E Desvestir con control de la temperatura

A Vía aérea con control cervical

Los fundamentos se estructuran en maniobras básicas de apertura de la vía aérea con

oxigenoterapia (siempre con control cervical), revisión de la cavidad oral y valoración de
vía aérea definitiva:

 INTUBACIÓN
 Preoxigenar con O2 al100%.
 Sedación (Etomidato 0.3 mgrs/kg = 20 mgrs o Midazolam 0.2 mgrs/kg) y
relajación (succinilcolina 1-2 mgrs/kg = 100 mgrs)
 Intubar
  Comprobar. Inflar el balón y determinar la posición del tubo: auscultación y
monitorización de CO2 (capnógrafo).
 Ventilar.
 Alternativas en caso de no intubación: dispositivo bolsa-válvula-máscara.

B Ventilación

Aun existiendo una vía aérea permeable, la ventilación puede estar comprometida. ¿Cómo
comprobamos la ventilación?

 EXPONER Y VER si existe deformidad, asimetría en los movimientos, …

 AUSCULTAR: simetría o no en ambos campos pulmonares.
 PERCUTIR Y PALPAR

C Circulación

¿Cómo reconocemos el shock? Mediante datos clínicos que nos dan información en
segundos:

 Alteración del nivel de conciencia

 Frialdad cutánea y diaforesis
 Taquicardia y taquipnea
 Hipotensión
 Disminución en la diuresis

Importante: la taquicardia es el primer signo de que pueda existir una hemorragia

importante ya que se deben perder hasta 1500-2000 cc para que exista hipotensión.

¿Cuál es la causa?

 HIPOVOLÉMICO
 Pérdida de sangre
 Pérdida de líquidos
 NO HEMORRÁGICO
 Neumotórax a tensión
 Taponamiento cardíaco/Cardiogénico
 Séptico
 Neurogénico

¡EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN SHOCK, SIEMPRE

SUPONDREMOS QUE SU ORIGEN ES HEMORRÁGICO HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO!
¿Qué hacemos?

 Colocar primero dos vías de grueso calibre e infundir líquidos (Ringer, fisiológico)
con extracción de sangre para analítica y pruebas cruzadas.
Infundir de entrada 1500-2000 cc en 15 minutos y ver respuesta: la no respuesta o
respuesta transitoria nos indica mayor sangrado del esperado o causa oculta o shock
de cusa no hemorrágica.
 Localizar el sangrado y detenerlo
 Tórax
Cirugía
 Abdomen
 Hueso largo
Inmovilizar hasta que se pueda dar tratamiento definitivo.
 Pelvis

Compresión directa, e incluso en emergencia, torniquete (salvar la vida antes que

 Externo las extremidades).

D Neurológico

Ante un paciente con alteración del nivel de conciencia, pensar que además de TCE (lesión
del sistema nervioso central) pueda deberse a:

 Mala oxigenación /ventilación

 Mala perfusión cerebral por shock
 Hipoglucemia, consumo de drogas, alcohol, fármacos, …

Se trata de una exploración neurológica básica y rápida: estado de pupilas y Escala de coma
de Glasgow.

E Desvestir con control de la temperatura

En el paciente politraumatizado se considera hipotermia cuando la temperatura es menor o

igual a 36ºC (menor o igual a 35ºC en el resto de pacientes).

Para controlar la temperatura debemos: calentar el ambiente, uso de mantas térmicas,

calentar sueros y sangre (el suero se puede calentar en un microondas, la sangre precisa
calentadores especiales).

Anexos a la revisión primaria

 Monitorización cardíaca
 Pulsioximetría, capnografía, gasometría arterial
 Sonda vesical
 Sonda nasogástrica (si existe sospecha de fractura del etmoides, debe insertarse por
vía oral).
  Radiografías y estudios diagnósticos en este momento: la radiografía de tórax y de
pelvis en sala de críticos.

Evaluación secundaria (ATLS)

 Historia Clínica
 Exploración física

1. Historia clínica
 A-Alergias
 M-Medicamentos
 P-Patologías previas
 Ll-L(Libaciones) ultima gesta
 A-Ambiente en el que se produce el trauma

2. Exploración física

Haremos una revisión de la cabeza a los pies:

 Cabeza: examinar todas las lesiones que puedan existir en el cuero cabelludo,
examinación ocular exhaustiva.
 Estructuras maxilofaciales.
 Columna cervical y cuello: sospechar siempre lesión de columna cervical hasta que
se demuestre lo contrario, sobre todo en pacientes con alteración neurológica y/o
traumatismos craneales, faciales y por encima de las clavículas.
 Tórax.
 Abdomen: una exploración inicial normal no excluye una lesión intraabdominal. En
pacientes hipotensos sin etiología, o con alteraciones de conciencia por TCE o
consumo de sustancias debe realizarse Ecografía abdominal (paciente inestable) o
TAC (estable).
 Periné/recto/vagina.
 Sistema musculoesquelético: inspeccionar y palpar buscando fracturas ocultas.
Lesiones en periné, pubis o escroto nos pueden alertar sobre fracturas pélvicas. No
debemos olvidarnos de evaluar la columna vertebral, con la maniobra de rolling.
 Evaluación neurológica: primero reevaluaremos el estado de conciencia y las
pupilas realizando posteriormente un examen neurológico más completo de las
funciones sensitivas y motoras de las extremidades.

Anexos a la evaluación secundaria

En este momento se podrán realizar todas las radiografías, TAC, angiografía, urografía,
ECO transesofágico, que necesitemos según las lesiones del paciente.
Reevaluación

La reevaluación continua del paciente permite detectar tanto lesiones que habían pasado
desapercibidas como cambios en los signos vitales que nos indican que el tratamiento no ha
sido efectivo o que no hemos tratado la causa.

Tratamiento definitivo

Una vez hemos identificado las lesiones del paciente, determinaremos las necesidades de
ese paciente para establecer su tratamiento definitivo:

 Técnicas quirúrgicas
 Coordinación de los diferentes especialistas
 Traslado a otro centro especializado, si es necesario

Trauma facial

Una forma útil de clasificarlas consiste en dividir la cara en tres tercios:

1. Tercio inferior: mandíbula

2. Tercio medio: hueso cigomático, maxilar y huesos nasales (Clasificación de Lefort)

3. Tercio superior: huesos frontales

Tratamiento:

 MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LA VÍA AÉREA:

Primer objetivo. Limpiar la boca y la orofaringe de sangre, dientes rotos, prótesis dentales
y otros cuerpos extraños:

o Obstrucción a nivel nasal: La causa más frecuente será la ocupación por sangre,
que deberá ser tratada con aspiración y taponamiento nasal.
o Obstrucción a nivel orofaríngeo: Colocar la mandíbula en protrusión y
traccionar hacia delante la lengua mediante pinzas, suturas o simplemente con
las manos.
o Obstrucción a nivel laríngeo: Muchas veces va a precisar una cricotirotomía o
una traqueostomía.

Si una vez retirados los cuerpos extraños la vía aérea no se mantiene permeable, es necesaria
la intubación inmediata (oro o nasotraqueal) e incluso traqueostomía de urgencia.

 CONTROL DE LA HEMORRAGIA:

La hemorragia en el traumatizado facial puede ser masiva y si no se trata adecuadamente

puede llevar al shock. Debemos recordar siempre que todos los sangrados se controlan
mediante presión y que debemos ser sistemáticos en el tratamiento de las hemorragias.

o En las fracturas de mandíbula las arterias más frecuentemente dañadas son la facial,
la lingual y la alveolar inferior. La compresión y posterior ligadura lograrán el
control de las dos primeras, mientras la reducción correcta de los fragmentos óseos
lo hará con la tercera.
o Criterios de Buchanan y Holtmann de actuación ante hemorragia del tercio medio
facial:
 La mayoría ceden espontáneamente o con taponamiento nasal (taponamiento
post con sonda de Foley con balón hinchado + anterior con gasa).
 Si no cesa con estas medidas, o si se precisa transfusión de más de 2 unidades de
sangre o el hematocrito permanece por debajo de 29, es preciso una arteriografía
y/o actuación quirúrgica.
 ASPIRACIÓN:

Es frecuente que este tipo de trauma se acompañe de aspiración de sangre, contenido

gástrico, secreciones orofaríngeas o cuerpos extraños especialmente si existe lesiones
acompañantes. Hay que tener en cuenta que la colocación de una sonda nasogástrica está
contraindicada si se sospecha fractura de la lámina cribosa del etmoides por el riesgo de
insertarla intracraneal.

Traumatismo medular

LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y LA HIPOXIA TRAS LA LESIÓN AGRAVAN LA

ISQUEMIA MEDULAR.
  Evaluación clínica
o Anamnesis
o Exploración vertebral:
 No debe realizarse si existe trauma raquimedular evidente.
 Inspección, palpación, movilidad (retirando collarín/volteo controlado). Si
dolor o molestia, recolocar el collarín.
 Exploración neurológica:
o Valoración del nivel medular dañado.
o Graduación/gravedad del daño.
o Realizarla de forma “seriada” porque puede progresar.
o Pilares básicos:
 Fuerza muscular
 Sensibilidad
 Reflejos

La lesión de los 8 segmentos cervicales resultan en tetraplejia, por debajo de T1

paraplejia.

 Fuerza Muscular: para determinar el nivel motor de la lesión medular se debe

considerar el movimiento contra gravedad (3/5).
o Escala de Daniels:
0: ausencia de contracción
1: contracción sin movimiento
2: movimiento completo pero sin oposición ni gravedad
3: el movimiento puede vencer la acción a la gravedad
4: movimiento con resistencia parcial
5: movimiento con resistencia máxima
o Miótomos
C 1 a C4 Utilizar nivel sensitivo.
C 5 Flexión codo.
C6 Extensores de muñeca.
C7 Extensión de dedos
C8 Flexión de dedos.
T1 Abducción de dedos.
T2 a L1 Utilizar nivel sensitivo.
L2 Flexor de cadera.
L3 Extensores de rodilla.
L4 Dorsiflexores del tobillo.
L5 Extensor de 1º dedo pie.
S1 Flexores plantares de tobillo
  Sensibilidad
o Sensibilidad superficial (dolor, temperatura, táctil fina) y profunda (táctil
profunda, propioceptiva y vibratoria).

 Reflejos: Desaparecen durante el Shock medular, cuando este revierte se recuperan

con hiperreflexia.
o Reflejos tendinomusculares:
 MMSS:
 Bicipital: C5.
 Tricipital: C7.
 MMII:
 Rotuliano: L4.
 Aquíleo: S1.
 Reflejo bulbocavernoso: El estímulo generado sobre el dorso del pene o glande
/vulva da lugar a contracción del músculo bulbocavernoso (contracción anal. Este
reflejo existe siempre durante una lesión medular completa excepto en la fase de
Shock medular. La reaparición de éste indica que el shock ha finalizado y el grado
de lesión es definitivo (aprox. 48 hs).

DEBEMOS DIFERENCIAR ENTRE ESTOS DOS ESTADOS:

 Shock neurogénico: Estado hemodinámico producido por alteración de las vías

simpáticas descendentes provocando hipotensión arterial y bradicardia. Su
tratamiento consiste en fluidoterapia juiciosa y vasoconstrictores (noradrenalina y
atropina).
 Shock medular: Es un estado neurológico que conlleva anestesia y parálisis fláccida
con pérdida de reflejos que evolucionará ha estado espástico con hiperreflexia en un
segundo estadio.
  Aparato respiratorio:
o Lesiones superiores a C5 precisan ventilación mecánica
o De C5 a T5 puede intentarse la VNI y Fisioterapia
o Los enf. Tetrapléjicos que ventilan a costa de gran consumo de energia, deben
intubarse sin demora
o Lesiones inferiores T5 no suelen producir insuficiencia respiratoria de origen
muscular.

Tratamiento específico:

 El mejor tratamiento no quirúrgico de la lesión medular es la adecuada oxigenación

y la estabilidad HD (Pr. de perfusión medular).
 Protocolo NASCIS III: en las primeras 8 horas
 Metilprednisolona a 30mg/Kg durante 15 min + perfusión a 5.4 mg/kg/h durante
24h, si se ha dado en las 1ª 3 horas postlesión
 Si se comienza el tratamiento entre 3 y 8 horas postlesión entonces se ampliará
la perfusión a 48h.

Tratamiento definitivo de las lesiones →Traumatólogo/neurocirujano

 La reducción de la columna y alineación de los fragmentos debe ser lo más precoz

posible especialmente si existe déficit neurológico.
 Son procedimientos de emergencia (menos de 8 horas) las fracturas con déficit
progresivo e incompleto y/o asociado con luxación irreductible o lesiones con grave
inestabilidad disco-ligamentaria.

Traumatismo torácico

Se le estima una mortalidad próxima al 10 %. El diagnóstico temprano es fundamental en el

reconocimiento primario. Los 3 principales elementos que debemos evaluar e identificar en
el traumatizado torácico son:

 Alteración de la vía aérea: obstrucción y/o alteración de la permeabilidad.

 Disfunción ventilatoria: neumotórax abierto, neumotórax a tensión y tórax inestable.
 Alteraciones en la hemodinámica: hemotórax, taponamiento cardíaco y embolismo
gaseoso.

ENTIDAD DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

1.Neumotórax i. Solución de continuidad en la i. Apósito oclusivo con cura

abierto pared torácica (si mayor de 2/3 vaselinada y que sobrepase
de diámetro traqueal à mayor ampliamente la herida. No cerrar
 compromiso ventilatorio). extremo inferior del apósito (si
cerrado à alto riesgo de NMT a
ii. Hipoventilación e tensión).
hiperresonancia.
ii. Colocar drenaje endotorácico
(DET) alejado de la herida (se
recomienda DET de diámetro
alto) y conectarlo a cámara de
sello bajo agua.

i. Clínico: instauración aguda i. Extrahospitalario: aguja de

de disnea, dolor torácico, grueso calibre (14 G). Con un
taquicardia, hipotensión e mecanismo de llave de 2 pasos
2.Neumotórax a ingurgitación yugular y podremos controlar mejor la
tensión cianosis. salida de aire.

ii. Hipoventilación e ii. Intrahospitalario: DET

hiperresonancia.

i. De visu: segmento de pared i. Asegurar oxigenación

torácica con movimiento
ventilatorio descoordinado o ii. Analgesia
inverso a la mecánica -Intravenosa: incluso derivados
ventilatoria correcta. A la mórficos.
palpación, inestabilidad de -Anestesia epidural o local (se
pared y crepitación subyacente. recomienda evaluación por
Anestesiología y Reanimación).
ii. Radiología: fracturas
3. Tórax inestable costales múltiples consecutivas y iii. Fisioterapia respiratoria y
(flail chest o volet en dos localizaciones movilización
costal) separadas. precoz. Indicaciones
quirúrgicas: fijación interna
NOTA: Este evento es sinónimo (derivar a centro de referencia)
de traumatismo de ALTA 1. Si única causa de mantener el
ENERGÍA, con alta apoyo ventilatorio mecánico es el
probabilidad de contusión tórax inestable.
pulmonar (puede precisar 2. Si requieren cirugía torácica
asistencia ventilatoria), la cual por otra causa
es la principal determinante
evolutiva.
 Toracoplastia traumática: gran
desestructuración de la pared
costal

i. Percusión mate en un i. Reposición de volumen y

hemitórax de un paciente con colocación de DET de grueso
signos de shock e calibre. ii.Indicaciones
hipoventilación pulmonar sin quirúrgicas (Valoración por
ingurgitación yugular Cirugía General)
(habitualmente). - Shock de origen hipovolémico
y/o inestabilidad hemodinámica
ii. Radiografía de tórax, en paciente con traumatismo de
ecografía torácica y/o TC (sobre alta energía y con probable lesión
4. Hemotórax todo si alta energía cinética). intratorácica grave.
- Si evacuación inmediata de >
1500 ml de sangre tras colocar
DET.
- Si, tras vaciado, existe pérdida
contínua > 200-300 ml/hora en
las 3-4 primeras horas. - Si
requiere transfusiones contínuas
(habiendo descartado otros focos
de sangrado).

i. Tríada de Beck: hipotensión i. Reposición de volumen.

arterial refractaria a la
administración de líquidos, ii. Pericardiocentesis diagnóstica
aumento de la presión venosa y terapéutica por personal
(ingurgitación yugular) y tonos experto.
5.Taponamiento
cardíacos apagados; y signo de
cardíaco Ventana pericárdica: si
Kussmaul.
pericardiocentesis positiva o
ii. Ecocardiograma o ecografía fuerte sospecha clínica en centro
FASTDiagnóstico diferencial: de referencia.
neumotórax a tensión izquierdo

i. Clínica: signos neurológicos i. Toracotomía de reanimación

6. Embolismo de focalidad en paciente sin TCE
gaseoso pero con traumatismo torácico ii. Toracotomía con reparación
o, en caso de pacientes de daños pulmonares.
intubados, ante un colapso
 cardiovascular súbito.

ii. Gasometría arterial: con

espuma.

Traumatismo abdominal y pélvico

Hasta en un 15% de los politraumatizados, se presenta lesión abdominal. En nuestro medio,

el más frecuente es el traumatismo cerrado, aunque el penetrante experimenta un cierto
aumento de incidencia. Los órganos más afectados son el bazo, en el trauma no penetrante;
y en el penetrante, el hígado y el intestino delgado.

Ante la sospecha de lesión abdominal se debe conocer:

 El mecanismo de lesión
 Traumatismo cerrado: estigmas de cinturón de seguridad
 Traumatismo abierto (comprobar vacunación antitetánica):
 Penetrante
 No penetrante
 Historia del evento y examen físico
 Lugar, tiempo transcurrido, objeto de lesión, localización y posición del sujeto,…
 Inspección → Auscultación → Palpación y percusión → Evaluación de cintura
pelviana →Reconocimiento perineal (incluye uretral, rectal y de región testicular o
vaginal) → Reconocimiento de región glútea.

Una vez finalizada esta primera fase, debemos completar las medidas de control del paciente
con el sondaje nasogástrico (orogástrico en el caso de traumatismo maxilofacial) y con el
sondaje urinario (con estudio previo a través del tacto rectal y de la exploración pélvica y
perineal, de posibles lesiones uretrales que obligarían a una uretrografía retrógrada
previa).

Las pruebas complementarias se centran en estudios radiológicos básicos. Se debe adjuntar

un estudio analítico completo con bioquímica, hemograma, coagulación y análisis de orina
(se incluirá test de embarazo en mujer de edad fértil y determinación de tóxicos si existe
sospecha).

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA URGENTE

 Hipotensión en paciente con trauma abdominal cerrado y ecografía abdominal

positiva o con datos clínicos de sospecha de sangrado intraabdominal.
 Paciente inestable con trauma abdominal penetrante.
 Paciente eviscerado.
 Peritonitis franca en la exploración física.
 Neumoperitoneo o presencia de aire en espacio retroperitoneal.
 Sangrado digestivo alto o bajo o del aparato genitourinario por traumatismo
penetrante.
 TC con contraste y evidencia de ruptura de diafragma, aparato digestivo, vejiga
intraperitoneal; o lesión de pedículo renal o de parénquima visceral grave tras
traumatismo cerrado o abierto abdominal.
 Ecografía abdominal, punción-lavado peritoneal (PLP) o TC abdominal positivas.
 Pacientes con heridas de bala que atraviesan cavidad peritoneal o el retroperitoneo
visceral/vascular.
Traumatismo abdominal abierto

Las lesiones que se encuentran en la confluencia tóraco-abdominal producidas por arma

blanca pueden conllevar neumotórax y hernias diafragmáticas (de predominio izquierdo).
En el caso de armas de fuego, sobre todo del lado izquierdo, se prefiere la opción quirúrgica
por vía abdominal.

Traumatismo pélvico

Durante el reconocimiento primario se realiza radiografía de pelvis y en la exploración

secundaria, el examen físico debe finalizar en la región perineal, para ver hematomas o
desplazamientos craneales de la próstata en el tacto rectal, y en la manipulación de las
crestas ilíacas y el pubis.

En este punto, debemos: saber si existe o no hemoperitoneo y estabilizar la pelvis (bien con
sábana a modo de cabestrillo alrededor de la pelvis o bien con férulas específicas). A
propósito del manejo, en el caso de las fracturas abiertas, después del estudio radiológico
simple se debe valorar por el traumatólogo y el cirujano general para desbridamiento
con/sin colostomía y fijación interna/externa. En el caso de fracturas cerradas seguiremos
el siguiente algoritmo:
Traumatismo musculo esquelético:

El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la compresión directa. La reducción

e inmovilización de las fracturas cerradas mediante férulas, reducen el sangrado, el dolor y
ayuda a prevenir las lesiones de partes blandas. Las fracturas abiertas necesitan
desbridamiento quirúrgico.

3 objetivos:

 Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluación primaria).
 Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluación secundaria).
 Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra lesión
musculoesquelética (reevaluación continuada).

Lesiones que ponen en peligro la vida del paciente:

 Ruptura pélvica mayor con lesiones por hemorragia. (Ver trauma pélvico).
 Hemorragia arterial mayor.
 Síndrome por aplastamiento: El trauma muscular es la causa más común de
rabdomiolisis, que varía desde una enfermedad asintomática con elevación de
creatinkinasa hasta una insuficiencia renal aguda y coagulación vascular
diseminada. Se previene con fluidos para expandir volumen intravascular y
alcalinizando orina.
Lesiones que ponen en peligro la extremidad:

 Fracturas abiertas y lesiones articulares.

 Lesiones vasculares y amputación traumática.
 Síndrome compartimentar: incremento del dolor mayor de lo esperado, tensión
palpable del compartimento, asimetría de los compartimentos musculares, dolor a la
elongación pasiva de los músculos comprometidos y trastornos de la sensibilidad.
NOTA: Los cambios en los pulsos distales o en el llenado capilar no son datos
confiables de síndrome compartimentar.
 Lesión neurológica secundaria a luxo-fracturas.

TRAUMATISMO ESPLÉNICO

BAZO

El bazo es un órgano linfoide, con múltiples funciones siendo las más conocidas las que se
refieren a la linfopoyesis (formación de glóbulos blancos), eritropoyesis (formación de
globulos rojos) y hematólisis (destrucción de los glóbulos rojos). Además, juega un
importante papel en los procesos inmunológicos considerándosele parte del sistema
linfático.

El bazo está situado en el hipocondrio izquierdo, inmediatamente debajo del diafragma,

encima del riñón izquierdo y del colon descendente y detrás del fondo gástrico. El bazo tiene
una forma ovoide siendo su tamaño variable según la edad y la situación sanitaria del sujeto,
siendo mayor durante el curso de las enfermedades infecciosas y atrofiándose con la edad.
Un bazo normal pesa del orden de 150 g, tiene unos 11 cm de longitud craneocaudal y no es
fácilmente palpable. Los bazos pueden alcanzar hasta un peso de 750-1000 g, si bien se
considera ya un peso de 400-500 g como indicativo de esplenomegalia.

El bazo está rodeado de una capa fibrosa que se prolonga hacia el interior dividiendo el
órgano en varios compartimentos. Las arterias que entran en cada uno de estos
compartimentos están rodeadas por unas densas masas de linfocitos en desarrollo llamados
folículos linfáticos esplénico. Debido a su color blanco, estas masas reciben también el
nombre de pulpa blanca. En la parte más externa de estos compartimentos se observa una
red de fibras reticulares sumergidas en sangre procedente de las numerosas arteriolas,
formando la pulpa roja. Tras atravesar esta retícula la sangre se concentra en los senos
venosos para volver a la circulación en general.

Las funciones del bazo están relacionadas con el sistema inmunológico y con el
almacenamiento y depuración de la sangre. Así, el bazo contiene hasta 350 ml de sangre
constituyendo un depósito que, en caso de emergencia como en una hemorragia, puede
reducir su volumen hasta los 200 ml o menos para reponer la sangre perdida. En los folículos
linfáticos esplénicos, los macrófagos eliminan de la sangre los hematíes agotados,
recuperando el hierro y la globina que son enviados al torrente circulatorio. Igualmente las
plaquetas imperfectas y otras impurezas o gérmenes que puedan ir en la sangre son
eliminados por fagocitosis en estas estructuras. De esta forma, el bazo representa un órgano
de defensa frente a los microorganismos. Finalmente, la maduración de los leucocitos
agranulares (monocitos y linfocitos) terminan su desarrollo en el bazo, siendo activados a
granulocitos. Antes del nacimiento, el bazo también tiene una función eritropoyética que se
pierde al nacer aunque en determinados casos de anemia hemolítica extrema, puede
producir un cierto número de eritrocitos.

Valoración del trauma esplénico

Ante la sospecha de una posible lesión esplénica, el siguiente paso es valorar el grado de
afectación del bazo. El método diagnóstico de elección es la tomografía axial computarizada
(TAC), siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. El uso de la
TAC ha contribuido al desarrollo del tratamiento no operatorio (TNO) del bazo: se ha
descrito en algunas series un aumento del TNO del 11 al 71% para el mismo grado de lesión.
El uso dual de fase arterial y venosa tiene una sensibilidad del 90% para la identificación
del pseudoaneurisma, del 97% para el sangrado activo y del 99% para el hematoma
periesplénico.

La escala más utilizada para determinar el grado de lesión esplénica es la establecida por
la American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
Una vez establecido el grado de lesión esplénica, el manejo va a depender del estado
hemodinámico del paciente, de la presencia de lesiones asociadas y de la disponibilidad de
recursos de cada centro. Pacientes hemodinámicamente inestables con focused abdominal
sonography for trauma positivo requerirán intervención quirúrgica con alta probabilidad de
esplenectomía.

Manejo no quirúrgico

El objetivo del manejo no quirúrgico en el traumatismo esplénico es preservar su función y

disminuir la morbimortalidad asociada a la cirugía. Se asocia a una menor tasa de
laparotomías no terapéuticas, a menor tasa de transfusión sanguínea, a un descenso de la
morbimortalidad global y a un menor gasto hospitalario.

El manejo no quirúrgico debe incluir: ingreso en unidades de cuidados intermedios o

intensivos con monitorización continúa de constantes vitales, reposo relativo, control de
niveles de hemoglobina y exploración abdominal de forma seriada. También debe existir en
el centro posibilidad de transfusión sanguínea, accesibilidad a la TAC y la presencia
continuada de cirujanos y de radiólogos intervencionistas. Dependiendo de las series
analizadas, la arteriografía y la embolización se pueden englobar en el tratamiento no
quirúrgico. El tratamiento conservador debe ser valorado como opción terapéutica en un
paciente que se encuentre hemodinámicamente estable, con independencia del grado de la
lesión esplénica. No obstante, hay una correlación directa entre el grado de lesión y la tasa
de fracaso del tratamiento no quirúrgico.

La guía de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) no contraindica el

tratamiento conservador en pacientes con lesión severa de bazo diagnosticado por TAC,
siempre y cuando se encuentren hemodinámicamente estables.

Manejo quirúrgico

La elección del tratamiento quirúrgico no siempre conlleva esplenectomía. Existe la opción

de cirugía con preservación del bazo, siempre y cuando el paciente se encuentre
hemodinámicamente estable y se indique la laparotomía por otras lesiones asociadas.

Existen diferentes opciones intraoperatorias para el control hemorrágico de la lesión

esplénica: la clásica, y usualmente la más rápida, es la esplenectomía. Debido al
conocimiento de la función inmunológica del bazo, se han ido desarrollando diferentes
técnicas como la esplenorrafia, esplenectomía parcial y la utilización de agentes
hemostáticos comerciales, así como mallas de ácido poliglicólico reabsorbibles para el
control del sangrado. Para las lesiones de grados IV y V la esplenectomía sigue siendo la
primera opción. No obstante, ante la inestabilidad hemodinámica del paciente y la cirugía
de control de daños, será indicación de esplenectomía independientemente del grado de
lesión.

La Society of American Gastrointestinal and Endoscopy Surgeons (SAGES) acepta la

laparoscopia diagnóstica como método factible y seguro si se aplica en pacientes de trauma
seleccionados. Incluye a aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con lesiones en la
región toracoabdominal izquierda y con sospecha de lesión intraabdominal no
diagnosticada mediante técnicas de imagen. Es de suma importancia contar con la
experiencia necesaria en esta técnica para evitar pasar por alto lesiones. Es imprescindible
la realización de más estudios para situar el papel de la laparoscopia en el tratamiento de
los pacientes politraumatizados.

Existe el riesgo de desarrollar sepsis fulminante postesplenectomía. El periodo de máximo

riesgo de infección grave se encuentra en los primeros 3a 5años tras la cirugía, y se mantiene
durante el resto de la vida del paciente en un 5%.

SINDROME DE MARFAN

El síndrome de Marfan (SM) es una enfermedad sistémica del tejido conectivo, caracterizada
por una combinación variable de manifestaciones cardiovasculares, músculo-esqueléticas,
oftalmológicas y pulmonares.

Epidemiología

La prevalencia se estima en 1/5.000 y afecta por igual a ambos sexos.

Clínica

Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad y son muy variables de una persona a otra,
incluso dentro de una misma familia. La afectación cardiovascular se caracteriza por 1)
dilatación progresiva de la aorta, acompañada de un riesgo elevado de disección aórtica, lo
que afecta al pronóstico; la dilatación aórtica puede conducir a una insuficiencia de la
válvula aórtica; e 2) insuficiencia mitral, que puede complicarse (arritmias, endocarditis,
insuficiencia cardíaca). Habitualmente, la afectación esquelética es el primer signo de la
enfermedad y puede incluir una dolicostenomelia (longitud excesiva de las extremidades),
talla grande, aracnodactilia, hipermovilidad articular, escoliosis, protrusión del acetábulo,
deformidad torácica con pectus carinatum o excavatum, dolicocefalia, hiperlaxitud articular
o hipoplasia malar. La afectación oftalmológica lleva a una ectopia o luxación del cristalino
y/o una miopía axial. Asimismo, pueden presentarse signos cutáneos (estrías atróficas),
riesgo de neumotórax y ectasia dural.
Etiología

En la inmensa mayoría de los casos, el síndrome de Marfan se debe a mutaciones en el gen

FBN1, (15q21), el cual codifica para la fibrilina-1, una proteína esencial del tejido
conectivo. La transmisión es autosómica dominante. Se ha identificado, además, nuevas
formas relacionadas de la enfermedad, sobre todo secundarias a mutaciones en el gen
TGFBR2, localizado en el cromosoma 3, el cual codifica para el receptor del TGF-beta.

Manejo y pronóstico

El manejo debe de ser multidisciplinar, con la intervención de diferentes especialistas

(cardiólogos, genetistas, reumatólogos, oftalmólogos, pediatras, radiólogos,…). El objetivo
es limitar la dilatación aórtica (beta-bloqueantes, limitación de deportes de riesgo) y hacer
un seguimiento regular de la aorta (ecocardiograma anual), a fin de permitir un reemplazo
de la raíz aórtica antes de que se produzca la disección. Puede realizarse cirugía para las
anomalías esqueléticas (estabilización de la columna vertebral en caso de escoliosis grave,
reparación de las deformaciones torácicas) y oculares (tratamiento con láser, reemplazo de
la lente dislocada). El tratamiento es sintomático para los dolores osteoarticulares crónicos
relacionados con la hiperlaxitud. La afectación aórtica condiciona el pronóstico de la
enfermedad. Con un seguimiento regular y un manejo adecuado, los pacientes presentan una
esperanza de vida cercana a la de la población general, ya que durante los últimos 30 años
la esperanza de vida ha aumentado en 30 años.

 Manejo de las afectaciones músculo-esqueléticas: Las deformaciones de la columna

vertebral (escoliosis) y del tórax pueden experimentar mejoría mediante sesiones de
kinesioterapia y, en ocasiones, mediante el uso de un corsé. La kinesioterapia permite
además aliviar los dolores articulares, sobre todo de la columna vertebral. La
práctica regular de una actividad física o de la natación es igualmente beneficiosa.
Una escoliosis muy pronunciada puede provocar una deformación de la caja
torácica y limitar la capacidad pulmonar. Los ejercicios de kinesioterapia
respiratoria permiten conservar una buena amplitud respiratoria.

 Manejo de los problemas psicomotores: Los problemas de psicomotricidad fina

debidos a manifestaciones esqueléticas pueden ser corregidos mediante sesiones de
psicomotricidad.
 La ergoterapia puede ayudar en la ejecución de ciertos movimientos, gracias a
técnicas de reeducación que incluyen actividades artísticas o manuales cotidianas.
La ergoterapia puede hacer frente a las dificultades y ayudar a reflexionar sobre la
manera de abordarlas, de adaptarse al medio y encontrar soluciones técnicas para
las actividades diarias, en casa, en el trabajo o al aire libre.
 Manejo de las afectaciones oftalmológicas: Se recomienda encarecidamente que se
facilite la detección precoz de los problemas de la visión y su manejo por parte de
los equipos de especialistas asociados, tanto de oftalmólogos como de ortoptistas.
 Estos profesionales detectan y reeducan los problemas visuales tanto en niños como
en adultos, mejorando la adaptación mediante la utilización de lentes de contacto o
de lentillas o de otras ayudas ópticas si se estiman necesarias.
 En caso de disminución de la agudeza visual, es importante llevar a cabo revisiones
periódicas para proponer una corrección óptica o una adaptación específica si fuese
necesario.
 En algunos individuos, pueden resultar útiles las ayudas para la “baja visión”: se
trata de ayudas ópticas (lentes de aumento, lupas, telescopios), o no-ópticas,
consistentes en un conjunto de herramientas que puede mejorar el desarrollo de las
actividades cotidianas.

 Manejo logopédico: En caso de presentar paladar ojival, problemas con la voz o del
lenguaje, la asistencia de un logopeda resulta de gran ayuda.

 Tratamiento cutáneo: Pueden proponerse cuidados para las estrías o para las
cicatrices post-quirúrgicas.
 CASO CLINICO

FECHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Vargas Mendoza Dyleimi Nayleth Edad: 17 años 2 mese 24 días Género:
Femenino

Cama 2: UTI Instituto/Dependencia: Hospital General de Pachuca, Hidalgo

Servicio: Urgencias Fecha de ingreso: 25 /Marzo /2019

Diagnósticos de Ingreso: Politraumatizado, Choque grado IV por exceso de base, Fractura

cerrada de fémur, riesgo moderado de TCE por master, a Descartar fractura de cadera.

Lugar de Nacimiento: Tulancingo , Hidalgo

Domicilio: Juan Calles 514-A, Colonia El Paraíso, Tulancingo, Hidalgo

Ocupación: Estudiante

Estado Civil: Soltero

Religión: Cristiana

Familiar Responsable: Nancy Nely Mendoza Gutiérrez (Madre)

Interrogatorio indirecto

Antecedentes Heredofamiliares

Carga genética para Diabetes Mellitus Paterna, resto negados

Antecedentes No Patológicos

Habita en casa propia, construida de materiales de concreto, cuenta con todos los servicios
básicos de urbanización , agua, luz, drenaje, zoonosis positivos a caninos y felinos ,
alimentos 5 veces al día , consistente en leguminosas , tubérculos, lácteos, fruta, aseo
personal cada día y cambio de ropa , aseo bucal diario, exposición a biomasa negado ,
inmunizaciones recientes positiva a influenza hace 3 meses.

Antecedentes Gineco-obstetricos

Menarca: 11 años

Gestas: 0, Abortos 0, Cesáreas 0, Partos 0, Método de Planificación No referido,

Antecedentes Patológicos

Crónico degenerativo, Síndrome de Marfan, presencia de dilatación de aorta y escoliosis

torácica.

Alergias: interrogados y negados

Traumatismos: Interrogados y negados

Hospitalizaciones: interrogados y negados

Tabaquismo: Ocasional

Alcoholismo: Interrogados y negados

Toxicomanías: Interrogados y negados.

Antecedentes relacionados con la urgencia

Paciente que ingresa a choque traída por paramédicos quienes refieren que la paciente se
encontraba a bordo de un vehículo automotor, refiere ir en camioneta de doble cabina con
caja trasera , sin referir nivel de velocidad, sin llevar cinturón de seguridad ,sufre un
accidente por volcadura quien se encontraba como pasajera en lado derecho y anterior de
camioneta la encuentran fuera de auto a 5 metros aproximadamente en decúbito dorsal ,
consciente desorientada con lesiones aparentes rotación de pierna izquierda en sentido
ventral así como acortamiento del mismo con fractura expuesta de fémur , múltiples
contusiones en cara y extremidades con Signos vitales : T/A: 90/60 mm/hg, SaO2: 82%, FC:
92 lpm, FR: 19 rpm, por lo que es trasladad a su centro de salud , quienes canalizan vía
periférica con Solución Salina 0.9%, se administra un litro de solución , tiempo estimado
desde accidente hasta ingreso a choque 40 minutos.

Padecimiento actual

A la exploración física paciente desorientada pupilas midriáticas , con reflejos pupilares

lentos, palidez generalizada de piel, Glasgow 15 , y tegumentos cavidad oral con
deshidratación, cuello cilíndrico sin datos de ingurgitación yugular tráquea central y
desplazable, pulsos presentes , tórax con movimientos rápidos respiratorios, ruidos
cardiacos de tono aumentado y frecuencia desdoblamiento de segundo ruido en foco aórtico
, campos pulmonares limpios ventilados , presencia de murmullo vesicular sin síndromes
pleuro pulmonares aparentes abdomen resistente con síntomas de irritación peritoneal
globoso de peristalsis no audible , cadera dolor y crepitación a la movilidad de lado derecho
sin hematomas aparentes con deformidad de miembro pélvico derecho y acortamiento
rotación en sentido ventral izquierda, dolor a la movilización activa y pasiva de llenado
capilar 3 rots presentes.

Se realiza gasometría arterial dando como resultado Choque grado 4 por exceso de base.

Se solicita FAST, Se reporta positivo a líquido peritoneal libre. Se valora por cirugía la
cual decide intervención quirúrgica de urgencia.

Cirugía Proyectada: laparotomía exploradora más lo que resulte

Laboratorios: no tenía debido a la gravedad y urgencia

Así mismo es valorada por anestesia la cual da el siguiente plan anestésico:

Anestesia general balanceada.

Se informa a paciente y familiar sobre la técnica, riesgos y complicaciones del procedimiento

quirúrgico, se entrega y firma consentimiento informado, se solicita canalizar vía periférica
con catéter de grueso calibre, tipar y cruzar 2 concentrados eritrocitarios y tener disponibles
para transquirurgicos, transfundir 1 concentrado eritrocitario previo a la cirugía.

De acuerdo a lo anterior se pasa la unidad con los datos siguientes:

Gpo y Rh: O+

No. De unidad: M400110002929

Volumen de unidad: 200 cc

Sin eventos asociados a la transfusión sanguínea.

VALORACION DE ENFERMERIA PERIOPERATORIA

Paciente pasa a la sala de quirófano en la cual es monitorizada por anestesia presenta T/A
: 90750 mm/hg, FC: 140 lpm, y SO2 65% , se coloca en posición supina , se induce anestesia
con Fentanilo 150 mcg, Rocuronio 30mg, Ketamina 100 mgs Iv, se oxigena y realiza
laringoscopia directa con hoja curva número 3 , se procede a la intubación con cánula
orotraqueal número 7,5 fr. , se conecta a circuito cerrado con los siguientes parámetros
ventilatorios: VT 400ml , REL I:E:1:2, FR:14 rpm , Se realiza incisión media infra-
supraumbilical realizando dieresis por planos hasta cavidad abdominal encontrando
hemiperitoneo, se procede a empaquetar en región sufrenica izquierda y posteriormente
supra e infra hepática, se continuo con revisión de bazo encontrando lesión esplénica y en
hilio esplénico por lo cual se procedio a realizar revisión de cavidad abdominal sin evidencia
de sangrado ni lesión en otro lugar por lo que se da punto transfictivo con seda del o , sin
evidencia de sangrado, se procede a cerrar por planos , peritoneo con cromico del 1 ,
aponeurosis con vicryl del 1 , TCS con vicryl del 2-0, cuenta completa de textiles , se da por
terminada la cirugía.

Pasa a paciente a UTI con sedación profunda RAMSAY de 6 con canula orotraqueal número
7.5, estable con T/A 110/70, FC: 110 lpm, SO2 98%, sin complicaciones.

VALORACION AL INGRESO DE UCI

A la exploración física: T/A 110/60 mm/hg, FC: 20 rpm, Temp: 36 °C, SO2: 94%, PVC: 4
cmH2O.

Ingresa bajo efectos de sedación con midazolam y analgesia con buprenorfina , pupilas
mioticas e hiporreflecticas, conjuntivas quemoticas, narinas sin sonda nasogástrica que
drena escaso material gastrobiliar , mucosa oral seca , se aprecia salida de canula
orotraqueal conectada a W, cuello cilíndrico , tráquea central y desplazable, pulsos
carotideos presentes y sincrónicos con el radial. Tórax en quilla y deformado, adelgazado,
pulmón izquierdo con llenado capilar de 2”, genitales de acuerdo a edad y sexo, catéter
vesical con orina concentrada, Glasgow no valorable, RAMSAY de 4 puntos. Miembros
inferiores sin datos de compromiso vascular.

Diagnósticos de ingreso:

Trauma profundo de abdomen

a) Hemoperitoneo de 1200 ml secundario a lesión de bazo grado IV mas esplenectomía

Fractura Cerrada de fémur derecho

Contusión pulmonar de predominio derecho.

VALORACION DE ENFERMERIA

Paciente femenina con escala de Ramsay 6

Cabeza: Acorde a su biotipo, edad y sexo. Cráneo: Cabello abundante, de buena

implantación, de color negro textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza.
Cara: Asimétrica, músculos de buen tono. Pestañas con implantación adecuada en los
bordes de los párpados y cejas completa. Ojos de color (café obscuro), pupilas isocoras, no
lesiones del iris, conjuntivas y córneas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras
deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad. Senos
perinasales no dolorosos. Paladar alto y arqueado con retracción.

Cuello. Simétrico, ancho y corto o largo y delgado según su biotipo, lateralización. Resalto
laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles
ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos. No ingurgitación
yugular.

Esternón sobresaliente, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión d las

articulaciones esternocostales.

Mamas: Mamas simétricas, firmes pequeños. Areola y pezón central, normal y erectal, Piel
lisa, hidratada. No se observa secreción por el pezón.

Axilas: No dolorosa a la palpación, no adenopatías ni tumoraciones en los tres planos

(anterior, medio y posterior).

Con catéter PICC número 17 en miembro superior derecho permeable sin datos de infección
aparente.

Patrón respiratorio eficaz por apoyo ventilatorio en modo Asisto controlado por volumen
con los siguientes parámetros:

Volumen: 0.38

FR: 24 rpm

PP: 18

fiO2: 60%

Sen: 1.0

PEEP: 8

SO2: 97%

Se realiza aspiración de secreciones por canula orotraqueal con circuito cerrado,

secreciones moderadas de aspecto hialinas, secreciones por boca de aspecto hialinas. De
acuerdo a gasometría arterial se encuentra con una acidosis crónica compensada.

Abdomen plano, simétrico. Con herida quirúrgica limpia sin datos de infección aparente.
Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan
adenopatías ni protrusiones en regiones inguinales y región umbilical. Con peristalsis
disminuida.

Columna vertebral: Escoliosis.

Con catéter vesical número 16 fr a derivación drenando orina con características

macroscópicas de coloración amarillo paja, con gasto urinario 0.7 ml/kg/hr por lo tanto
oliguria.
Rodilla izquierda con herida afrontada sin datos de infección aparente.

Extremidades: Miembro pélvico derecho con fractura cerrada oblicua desplazada. Miembro
pélvico izquierdo, primer ortejo con lesiones de abrasión. Ambas extremidades sin edema ni
compromiso vascular aparente.

Hemodinamicamente inestable con apoyo de aminas vaso activas por shock hipovolémico.

VALORACION SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de Respirar

Fumadora activa desde hace 1 año de manera ocasional refiere familiar, diaforesis, con
tiraje abdominal, y retracción esternal SO2: 82 %.

Necesidad de nutrición e hidratación

A su ingreso pesa 55 kg, y mide 170 cm, con palidez de tegumentos. En casa sigue una dieta
equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios con disfagia por padecimiento
crónico degenerativo, realiza 3 comidas y dos colaciones, y realiza una adecuada ingesta
de líquidos específicamente de 1 a 2 litros por día. No intolerancias alimenticias

Necesidad de eliminación

Ritmo intestinal modificado por padecimiento actual, se encuentra en ayuno.

Uresis: 800 ml en 9 horas con índice urinario de 1.2 ml /kg/hr

Creatinina: 0.32

Necesidad de movimiento

Autónoma. Escoliosis secundaria a Síndrome de Marfan, Realiza actividades físicas de bajo

esfuerzo, estudia y trabaja en una empresa como asistente. Su mama la describe como una
joven inquieta.

Necesidad de descanso y sueño

Sueño reparador, suele dormir de 6-7 horas diarias despertándose descansada y relajada,
en ocasiones no suele dormir tanto por actividades escolares.

Durante su estancia se ha mantenido con sedación.

Necesidad de vestirse/ desvestirse

Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza

Necesidad de termorregulación

A su ingreso se encuentra normotermica y se mantiene en ese estado.

Necesidad de higiene y protección de la piel

Presenta aspecto limpio y aseado, con palidez de tegumentos, Baño una vez al día. Higiene
bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias.

Herida quirúrgica limpia sin datos de infección

Necesidad de evitar peligros

Con sedación, a expensas de disminución, se encuentra inquieta y poco colaboradora ante

el tratamiento.

Necesidad de comunicarse

Su mama la define como una persona extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal
persona de apoyo es su hermana, aunque refiere que frente a problemas ella es capaz de
solucionarlos.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Cristiana, practicante.

Necesidad de trabajo y realización

Estudiante. Además de trabajar como asistente en una empresa.

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

Trabaja como asistente, estudia, refiere que sus ratos libres le gusta estar en redes sociales,
compartir tiempo con su novio, familia, y amigos además de leer libros, y escuchar música.

Necesidad de aprendizaje

Refiere su mama que tiene mucha disposición para aprender, y cumplir las metas que se
propone.

LABORATORIOS

QUIMICA CLINICA
 BIOMETRIA HEMATICA

Eritrocitos 2.30 u/L

Hemoglobina 6.80 Disminuida

Hematocrito 21.30%

MCV 93.00 fL

MCH 29.70

MCHC 32.-00

RDW 14.50

GASOMETRIA ARTERIAL

Ph 7.165

PCO2 43.3mmHg

PO2 157 mmHg

BEecf -13mmHg

HCO3 15.6mmHg

TCO2 17mmHg

Lac 1.22mmHg

Química Sanguínea

Glucosa 182

Urea 13.02

Creatinina 0.49
 Albumina 3.00

Bilirrubina total 0.27

Bilirrubina directa 0.14

Espartatato amino transferasa 44.0

Alanino Amino transferasa 91

Fosfatasa alcalina 91

Sodio 140

Potasio 3.30

Cloro 104

Calcio 3.20

Fosforo 1.70

Magnesio 226

Creatinina Fosfasa quinasa 170

Deshidrogenasa láctica 519

Lipasa 22.00

Amilasa 62.00

Creatinina fosfo quinasa 133-6

Tiempos de coagulación

Tiempo de protrombina 29.8

Tiempo de troboplastina parcial 13.70

INDICACIONES MÉDICAS

Solución Hartatman 1000 CC IV + Sulfarto de magnesio 3 am p IV , hasta cambio.

Sol Gda al 5% 250 ml + 150 mg de Midazolam PSIN

Sol Gda al 5% 250 ml + 8 md de Buprenorfina PSIM

Sol Gda al 5% 250 ml para PVC

Medicamentos

1.Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs

2.Metroclopramida 10 mg. Cada 8 horas

3.Ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs.

4.Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs..

5. Buprenorfina 0.3, G amp IV cada 6 hors.

6. hidrocortisona 100 mg IV cada 12 hrs.

Respiratorio

7. con parámetros dinámicos y establecidos PMG

8. MNB con 1 amp de pulmicort cada 12 hrs.

9. Aspiracion con efecto cerrado}

10. Aseo peribucal con cle clorexidine

Medidas Generales

1. Dieta A:H:NO
2. Pocision semifowler y vendaje de extremidades
3. Cuidados de sondas , cánulas y catéter.
4. Cuidados de herida quirúrgica
5. Sonda fley a derivación
6. Vigialar y reportar sangrado por canula.
Glicemia capilar cada 4 hrs con con esquema de IaR:
130 o <, 151 a 180= 3 ui, 181 A 240= 40 ui , 241 a 400= 8 ui = 12

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

 Datos Objetivos Datos Subjetivos

Nombre: Vargas Mendoza Dyleimi Nayleth Edad: Necesidad de Respirar

17 años 2 mese 24 días Género: Femenino
Fumadora activa desde hace 1 año de manera
Cama 2: UTI Instituto/Dependencia: Hospital ocasional refiere familiar, diaforesis, con tiraje
General de Pachuca, Hidalgo abdominal, y retracción esternal SO2: 82 %.

Servicio: Urgencias Fecha de ingreso: 25 /Marzo Necesidad de nutrición e hidratación

/2019
A su ingreso pesa 55 kg, y mide 170 cm, con palidez
Diagnósticos de Ingreso: Politraumatizado, de tegumentos. En casa sigue una dieta equilibrada
Choque grado IV por exceso de base, Fractura en la que incluye todos los grupos alimenticios con
cerrada de fémur, riesgo moderado de TCE por disfagia por padecimiento crónico degenerativo,
master, a Descartar fractura de cadera. realiza 3 comidas y dos colaciones, y realiza una
adecuada ingesta de líquidos específicamente de 1 a
Lugar de Nacimiento: Tulancingo , Hidalgo 2 litros por día. No intolerancias alimenticias
Domicilio: Juan Calles 514-A, Colonia El Paraíso,
Necesidad de eliminación
Tulancingo, Hidalgo
Ritmo intestinal modificado por padecimiento
Ocupación: Estudiante actual, se encuentra en ayuno.
Estado Civil: Soltero Uresis: 800 ml en 9 horas con índice urinario de 1.2
Religión: Cristiana ml /kg/hr

Familiar Responsable: Nancy Nely Mendoza Creatinina: 0.32

Gutiérrez (Madre)
Necesidad de movimiento
Interrogatorio indirecto Autónoma. Escoliosis secundaria a Síndrome de
Antecedentes Heredofamiliares Marfan, Realiza actividades físicas de bajo esfuerzo,
estudia y trabaja en una empresa como asistente. Su
Carga genética para Diabetes Mellitus Paterna, mama la describe como una joven inquieta.
resto negados
Necesidad de descanso y sueño
Antecedentes No Patológicos
Sueño reparador, suele dormir de 6-7 horas diarias
Habita en casa propia, construida de materiales de despertándose descansada y relajada, en ocasiones
concreto, cuenta con todos los servicios básicos de no suele dormir tanto por actividades escolares.
urbanización , agua, luz, drenaje, zoonosis
positivos a caninos y felinos , alimentos 5 veces al Durante su estancia se ha mantenido con sedación.
día , consistente en leguminosas , tubérculos,
Necesidad de vestirse/ desvestirse
lácteos, fruta, aseo personal cada día y cambio de
ropa , aseo bucal diario, exposición a biomasa Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las
negado , inmunizaciones recientes positiva a actividades que realiza
influenza hace 3 meses.
Necesidad de termorregulación
Antecedentes Gineco-obstetricos
A su ingreso se encuentra normotermica y se
Menarca: 11 años mantiene en ese estado.

Gestas: 0, Abortos 0, Cesáreas 0, Partos 0, Método Necesidad de higiene y protección de la piel

de Planificación No referido,
Antecedentes Patológicos
Crónico degenerativo, Síndrome de Marfan,
presencia de dilatación de aorta y escoliosis Necesidad de evitar peligros
torácica.
Alergias: interrogados y negados
Traumatismos: Interrogados y negados
Hospitalizaciones: interrogados y negados
Tabaquismo: Ocasional
Alcoholismo: Interrogados y negados
Toxicomanías: Interrogados y negados.
A la exploración física: T/A 110/60 mm/hg, FC: 20
rpm, Temp: 36 °C, SO2: 94%, PVC: 4 cmH2O.
Presenta aspecto limpio y aseado, con palidez de
tegumentos, Baño una vez al día. Higiene bucal 2
veces al día. Uñas cortas y limpias.
Herida quirúrgica limpia sin datos de infección
Con sedación, a expensas de disminución, se
encuentra inquieta y poco colaboradora ante el
tratamiento.
Necesidad de comunicarse
Su mama la define como una persona extrovertida,
se comunica con facilidad. Su principal persona de
apoyo es su hermana, aunque refiere que frente a
problemas ella es capaz de solucionarlos.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Cristiana, practicante.

Ingresa bajo efectos de sedación con midazolam y Necesidad de trabajo y realización

analgesia con buprenorfina , pupilas mioticas e
hiporreflecticas, conjuntivas quemoticas, narinas
sin sonda nasogástrica que drena escaso material
gastrobiliar , mucosa oral seca , se aprecia salida
de canula orotraqueal conectada a W, cuello
cilíndrico , tráquea central y desplazable, pulsos
carotideos presentes y sincrónicos con el radial.
Tórax en quilla y deformado, adelgazado, pulmón
izquierdo con llenado capilar de 2”, genitales de
acuerdo a edad y sexo, catéter vesical con orina
concentrada, Glasgow no valorable, RAMSAY de 4
Estudiante. Además de trabajar como asistente en
una empresa.
Necesidad de jugar/participar en actividades
recreativas
Trabaja como asistente, estudia, refiere que sus
ratos libres le gusta estar en redes sociales,
compartir tiempo con su novio, familia, y amigos
además de leer libros, y escuchar música.
puntos. Miembros inferiores sin datos de Necesidad de aprendizaje
compromiso vascular.
Refiere su mama que tiene mucha disposición para
Diagnósticos de ingreso: aprender, y cumplir las metas que se propone.

Trauma profundo de abdomen

b) Hemoperitoneo de 1200 ml secundario a

lesión de bazo grado IV mas esplenectomía
Fractura Cerrada de fémur derecho

Contusión pulmonar de predominio derecho.

FORMATO PES
 Factores Características
Problema
Datos Significativos Dominio Alterado Relacionados Definitorias
(P)
(E) (S)

De acuerdo a Deterioro Desequilibrio Diaforesis,

gasometría arterial del en la Disminución
se encuentra con una Dominio 3: intercambio ventilación- del dióxido de
acidosis crónica Eliminación/intercambio de gases perfusión carbono,
compensada. Clase 2:Cardiopulmonar Gasometría
arterial
anormal, pH
arterial
anormal.

Secreciones por Dominio 3: Eliminación Limpieza Retención de Cambios en el

canula orotraqueal /intercambio ineficaz de las ritmo
con circuito cerrado, la vía aérea secreciones, respiratorio,
secreciones Clase:2: Cardiopulmonar Vía aérea Cambios en la
moderadas de artificial frecuencia
aspecto hialinas, respiratoria,
secreciones por boca Excesiva
de aspecto hialinas cantidad de
esputo

Hemodinamicamente Dominio4:Actividad/Reposo Deterioro Medicamentos Deterioro de la

inestable con apoyo de la sedantes, capacidad
de aminas y Clase 2: Actividad ejercicio movilidad deterioro para cambiar
sedación. física musculo de posición por
esquelético, sí misma en la
deterioro cama,
neuromuscular deterioro de la
habilidad para
cambiar de
posición sobre
uno u otro
costado.

Hemodinamicamente Dominio 11: Seguridad Riesgo de Efectos del

inestable Sangrado tratamiento (
Clase 2: Lesión física
Paciente p.e: cirugía ),
postquirúrgica de Trauma
LAPE
(esplenectomía)
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Deterioro del intercambio de gases

R/C Desequilibrio en la ventilación-perfusión M/P Diaforesis, Disminución del dióxido de

carbono, Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal.

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: (2) Fisiológico: Complejo

Clases: Cardiopulmonar (E) Clase: (K) Control respiratorio.
Resultado: Estado respiratorio: Intervención: Monitorización respiratoria
intercambio gaseoso

INDICADORES ACTIVIDADES

1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

las respiraciones.
 Presión parcial del dióxido de
carbono en la sangre arterial 2. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como
 pH arterial estridor o ronquidos.
 Saturación de oxigeno
 Equilibrio entre ventilación y 3. Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea,
perfusión taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kassmaul,
respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica.
ESCALA DE MEDICIÓN
4. Aplicar sensores de oxigeno no invasivos, con sistema
Desviación grave del de alarma apropiados en pacientes con riesgo.
1
rango normal
5. determinar la necesidad de aspiración auscultando
Desviación sustancial del para ver si hay crepitaciones o roncus en las vías áreas
2
rango normal principales.

Desviación moderada del 6. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico,

3 anotando los aumentos de presiones inspiratorias y la
rango normal
disminución de volumen corriente.
Desviación leve del rango
4
normal
Sin desviación del rango
5
normal

Logrado 16-20

PUNTUACIÓN En vías
DIANA de 11-15
lograse
10
No
5-10
logrado

Evaluación final: La paciente aún

sigue con una alteración del
intercambio gaseoso, lo podemos
notar en la interpretación de los
valores de la gasometría arterial
última que se le realizo.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Limpieza ineficaz de las vías aéreas

R/C Retención de las secreciones, Vía aérea artificial M/P Cambios en el ritmo respiratorio,
Cambios en la frecuencia respiratoria, Excesiva cantidad de esputo

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: (2) Fisiológico: Complejo

Clases: Cardiopulmonar (E) Clase: (K) Control respiratorio.
Resultado: Estado respiratorio Intervención: Aspiración de las vías aéreas

INDICADORES ACTIVIDADES

1. Determinar la necesidad de la aspiración traqueal.

 Frecuencia respiratoria 2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de

 Ritmo respiratorio la aspiración.
 Profundidad de la inspiración
 Ruidos respiratorios 3. Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos
auscultados 30 segundos mediante la utilización del ventilador o
bolsa de reanimación manual antes y después de cada
pasada.

ESCALA DE MEDICIÓN 4. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente,

estado neurológico y estado hemodinámico
Desviación grave del inmediatamente antes, durante y después de la succión.
1
rango normal
5. Realizar lavado de manos.
Desviación sustancial del
2
rango normal 6. Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este
indicado.
Desviación moderada del
3
rango normal

Desviación leve del rango

4
normal

Sin desviación del rango

5
normal

Logrado 16-20
PUNTUACIÓN En vías
DIANA de 11-15
lograse
12
No
5-10
logrado

Evaluación final: La paciente aun

presenta secreciones por tubo
endotraqueal y narinas en moderada
cantidad.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Deterioro de la movilidad en la cama

R/C Medicamentos sedantes, deterioro musculo esquelético, deterioro neuromuscular M/P

Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí misma en la cama, deterioro de la
habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: (2) Fisiológico: Complejo

Clases: Cardiopulmonar (E) Clase: (K) Control respiratorio.
Resultado: Estado cardiopulmonar Intervención: Estado respiratorio

INDICADORES ACTIVIDADES

1. Monitorización respiratoria.

 Saturación de oxigeno 2..Aspiracion de las vías aéreas

 Salida de esputo por vía
aérea. 3.Oxigenoterapia
 Fatiga 4. Precauciones para evitar la aspiración
 Palidez
5. Manejo de la vía aérea
ESCALA DE MEDICIÓN
6. Fisioterapia torácica
Desviación grave del
1
rango normal

Desviación sustancial del

2
rango normal

Desviación moderada del

3
rango normal

Desviación leve del rango

4
normal

Sin desviación del rango

5
normal

Logrado 16-20
PUNTUACIÓN En vías
DIANA de 11-15
lograse
10
No
5-10
logrado

Evaluación final: La paciente aun

depende de la ventilación mecánica
hasta que mejore el estado
cardiopulmonar aun cuando ya no
esté bajo sedación.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Riesgo de Sangrado

R/C Efectos del tratamiento ( p.e: cirugía ), Trauma

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: (2) Fisiológico: Complejo

Clases: Cardiopulmonar (E) Clase: (K) Control de la perfusión tisular
Resultado: Severidad de la pérdida Intervención: Manejo del shock: Volumen
de sangre

INDICADORES ACTIVIDADES

1. Evitar la pérdida de volumen sanguínea.

 Hemorragia postoperatoria 2. Monitorizar nivel de hemoglobina.

 Palidez de piel y mucosas.
 Disminución de la 3. Administrar hemoderivados.
hemoglobina. 4. Realizar una gasometría arterial y controlar
 Disminución de la presión oxigenación tisular.
arterial
5. Monitorizar los estudios de laboratorio ( lactato
ESCALA DE MEDICIÓN sérico, equilibrio acido básico, perfiles metabólicos y
electrolitos)
Desviación grave del
1
rango normal 6. Administrar líquidos IV, soluciones isotónicas,
cristaloides y coloides .
Desviación sustancial del
2
rango normal

Desviación moderada del

3
rango normal

Desviación leve del rango

4
normal

Sin desviación del rango

5
normal

Logrado 16-20
PUNTUACIÓN En vías
DIANA de 11-15
lograse
10
No
5-10
logrado

Evaluación final: De acuerdo a los

laboratorio realizados maneja
parámetros de hemoglobina bajo ,
además de gasometría arterial con
parámetros anormales que indican
baja perfusión tisular.
 CONCLUSIONES

En cuestiones prácticas el presente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se aplicó de

forma oportuna y precisa todas y cada una de las intervenciones más apropiadas en la
usuaria, ya que un adecuado PAE supone mayor calidad de cuidados para el paciente y
satisfacción para el mismo. Además de las ventajas que supone para la disciplina enfermera.
Enfermería debe concienciarse que el PAE es una herramienta útil en el trabajo diario.

Como componentes esenciales del perfil de los profesionales de Enfermería encontramos el

rendimiento en el cuidado, trabajo en equipo, liderazgo, humanización, relaciones
interpersonales, toma de decisiones, orientación, proactividad, la experiencia, el
razonamiento clínico, el afrontamiento del estrés, todos ellos son muy importantes para el
correcto abordaje del cuidado del paciente crítico y conseguir de esta forma el objetivo
principal que es el bienestar del paciente.

Se dan por concluidos y cumplidos los objetivos que nos propusimos al inicio de este proceso,
 BIBLIOGRAFÍA

1. T- Heather, PhD, RN. NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:

Definiciones y clasificación 2012-2015. Ed. Elsevier, 2015.
2. S-Moorhead, M-Johnson, M-Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC). 4° Edición. Ed. Elservie, 2015.
3. G-Bulecher, H-Butcher. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5°
Edición. Ed. Elsevier, 2015.
4. Reyes Gómez Eva. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología.
México: Ed. El Manual Moderno: 2015.
5. Rosoles Barrera, S. Fundamentos de enfermería: 3ra Edición. México: Ed. El Manual
Moderno, 2015.
6. Centero García, J., Iglesia Díaz, D., Rodríguez Trigo, S. (2018). Manejo inicial del
paciente politraumatizado. Recuperado el 30 de marzo dl 2019 de,
http://www.librodopeto.com/14-patologia-area-quirurgica/141-manejo-inicial-del-
paciente-politraumatizado/pdf/.
7. Anduaga Peña, M. F., Servide Stafflolani, M. J., Ceballos Esparragón, J. (Julio de
2017). Evaluación en el tratamiento conservador del traumatismo esplénico contuso.
Recuperado el 02 de abril del 2019 de, https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-
espanola-36-articulo-evolucion-el-tratamiento-conservador-del-
S0009739X17301707.
8. Orphanet. (Agosto de 2016). El síndrome de Marfan. Recuperado el 02 de abril de
2019 de ,
https://www.orpha.net/data/patho/Han/Int/es/Marfan_Es_es_HAN_ORPHA109.pdf

ANEXO 1 VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE

VIRGINIA HENDERSON
 1. Respirar normalmente

Habitualmente respira por: la nariz □ la boca x

¿Tiene dificultad para respirar? No

□ Si x Especificar: De
acuerdo a patología actual.

Fumador: No □ Si X Ex fumador No □ Si □

Cantidad diaria de cigarrillos: ____________ Pipa: __________ Puros: _________

¿Cuándo lo dejó?
______________________________Esporadicamente_____________________________
__________

Posición, medicamentos o hábitos que mejoran / dificultan su respiración:

Semifowler

Calidad del aire en el entorno doméstico: adecuado para ella En el laboral: adecuado

Otros datos de interes: ______________________________________________________

Área/s de dependencia: _______________________________

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

¿Dificultad para masticar? No □ Si X ¿Para tragar? No X Si □ ¿Para

beber? No X Si □

Especificar: Mandíbula

¿Requiere ayuda para comer /beber? No X Si □

Especificar:__________________________

Habitualmente come: en casa X en el trabajo X otros □ Come : solo □

acompañado X

¿Tiene apetito? No □ Si X Número de ingestas / día: 5 comidas al dia

Horario:____________

Desayuno: 8:00
Media mañana: 11:00

Almuerzo: 14 – 15

Merienda: 17:00

Cena: 20:00 Otros__________

Líquidos diarios: Cantidad: 1 lt Tipo:

Alimentos que le Gustan: Manzana, postre

Alimentos que le desagradan / le sientan mal:

_______________________________________________

Importancia de la alimentación sana: no le preocupa

_
Área/s de dependencia: come sano Fuente: Elaboración propia partiendo de las
referencias de R. Alfaro, Aplicación Práctica del 2 Proceso Enfermero,Masson, 2002.
 3. Eliminar por todas las vías corporales

Frecuencia de la eliminación fecal: 2 veces Esfuerzo: No X Si □

Características de las heces: Normal Incontinencia: No X Si □ Diarrea: No □

Si □

Estreñimiento: No X Si □ ¿qué hace para

controlarlo?______________________________

¿Toma laxantes? No □ Si □ Tipo /

frecuencia:________________________________ Hábitos que ayudan

dificultan la defecación:

______________________________________________

Frecuencia de la eliminación urinaria: 6 Alteraciones: No X Si □

Especificar:
______________________________________________________________________
____

¿Qué hace para controlarlo ?_____________________ Características de la orina:

amarillo claro

Hábitos que ayudan / dificultan la micción:

_________________________________________________

Menstruación: No □ Si X Duración: 5-6 dias Frecuencia: 28 días

Flujo vaginal: No □ Si X Perdidas intermenstruales: No □ Si □

Sudoración: Escasa □ Normal X

Otros datos de interés:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________ Área/s de dependencia:

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

¿Cree que ha disminuido su movilidad? No X Si □ Especificar:

______________________
¿Precisa inmovilización? No X Si □ Especificar:
_______________________________

¿Requiere ayuda para moverse? No X Si □ Especificar:

___________________________

¿Hay alguna postura que no pueda adoptar? No X Si □

Especificar: _________________

¿Tiene rigidez en alguna articulación o dificultad para realizar las actividades de la vida
diaria? No X Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
_

¿Habitualmente hace alguna actividad física / deporte? No X Si □

Especificar: Patologia de base

Grado de actividad diaria: nulo □ bajo X moderado □ alto □ muy

alto □

Otros datos de interés:

_________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________
____________________ Áreas de dependencia:
Fuente: Elaboración propia partiendo de las referencias de R. Alfaro, Aplicación
Práctica del 3 Proceso Enfermero, Masson, 2002.
5. Dormir y descansar

Horas de sueño/día: 6-7 horas Nocturno:___________ Siesta:_________

Otros:__________________

¿Dificultad para conciliar el sueño? No X Si □ ¿Para mantenerlo? No

X Si □

¿Al levantarse se siente cansado? No X Si □ ¿Somnoliento? No X

Si □

¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye ? Actividades escolares

Si toma medicación para dormir, tipo / dosis:

________________________________________________

Recursos para inducir / facilitar el sueño:

____________________________________________________

Otros datos de interés:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________ Áreas de dependencia:

6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse

¿Su vestuario y calzado habitual resultan cómodos? No □ Si X

¿Está condicionado por algo? No □ Si □ Especificar:

_______________________________

¿Hay algún objeto /prenda que quiera llevar siempre? No □ Si □ Especificar:

pashmina

¿Requiere ayuda para ponerse / quitarse la ropa / calzado? No X Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
___

Qué importancia le da a la ropa: Mucha

____________________________________________________________
Otros datos de interes:
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
____________________ Áreas de dependencia:

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente

¿Es sensible al frío? No □ Si X ¿Al calor? No □ Si □

¿A los cambios de temperatura? No □ Si X

¿Su casa está acondicionada para el frío? No □ Si X ¿Para el calor? No □

Si X

¿Habitualmente está en ambientes fríos? No X Si □ ¿Calurosos? No □

Si □

Recursos que usa para combatir el frío / calor:

_________________________________________________

¿Sabe tomar la temp eratura? No X Si □ ¿Qué hace cuando tiene

fiebre?____________________

Otros datos de
interés:____________________________________________________________
________ Ärea/s de dependencia:
Fuente: Elaboración propia partiendo de las referencias de R. Alfaro, Aplicación Práctica
del 4 Proceso Enfermero, Masson, 2002.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Baño: No □ Si x Ducha: No □ Si X Frecuencia: 1 diaria Hora

preferida:_____

Frecuencia del: Lavado de pelo: si Rasurado: si

Higiene dental: Cepillado de dientes: No □ Si X Desayuno X

Almuerzo Cena X

Dentadura postiza: No X Si □ Limpieza: producto / frecuencia:

_________________________

¿Precisa ayuda para la higiene? No □ Si X Especificar:

Otros requerimientos higiénicos:

____________________________________________________________

¿Qué importancia da a la higiene corporal? Mucha

Otros datos de interés:

___________________________________________________________________

_ Ärea/s de dependencia

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

Prácticas sanitarias habituales:

Vacunación: No □ Si X

Revisiones periódicas No □ Si X Autoexploración: No □ Si X

Especificar: ____________

Protección de las ETS: No X Si □

Otras:______________________________________________

Nivel de seguridad en el trabajo: nulo □ bajo □ adecuado x

Nivel de seguridad en su barrio: nulo □ bajo □ adecuado x

Nivel de seguridad en su casa: nulo □ bajo □ adecuado X

¿En los dos últimos años ha sufrido pérdidas? No X Si □ ¿Cambios
corporales/funcionales? No □ Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
____

¿Cómo se ve y se siente físicamente? Bonita

¿Cuáles son sus principales características como persona? Sociable

Ante esta situación (motivo de la consulta): Accidente

¿cómo se siente?

¿Qué se siente capaz de lograr? Si

¿Qué cree que puede ayudarle ahora? Si

¿Cómo suele afrontar lo s cambios/problemas? Si

¿Toma medicación, alcohol u otras drogas para sentirse mejor, relajarse, rendir más, etc?
No X Si □
Especificar:_______________________________________________________________
_______________

¿Sigue el tratamiento prescrito? No X Si □ A veces □ ¿Por

qué?__________________________
Otros datos de
interes:_____________________________________________________________
________ Áreas de dependencia
Fuente: Elaboración propia partiendo de las referencias de R. Alfaro, Aplicación Práctica
del 5 Proceso Enfermero, Masson, 2002.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
opiniones o temores

¿Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno? No □ Si X

Especificar:
_________________________________________________________________________

¿Cuáles son las personas más importantes en su vida? Hermanos , papas , familia , nnovio

¿Suele relacionarse co ellas? No □ Si X ¿Por qué?

_________________________________

¿Su situación actual ha alterado sus relaciones familiares/sociales? No X Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
_

¿Se considera extrovertido X introvertido □?

¿Con quién suele compartir sus problemas? Hermana

¿Dispone de esa/s persona/s? No □ Si X ¿Por qué?

__________________________________

¿SE siente integrado en su casa? No □ Si X ¿Y en el trabajo? No □ Si

X□

¿Y en la escuela? No □ Si X ¿Y en el barrio / pueblo? No □ Si X

¿Pertenece a alguna asociación / grupo? No □ Si □ ¿A

cuál?____________________________

¿Le cuesta pedir/aceptar ayuda? No X Si □ ¿ Por

qué?_______________________________

¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? No X Si □ ¿Por qué?

______________________

¿Han sufrido cambios/problemas? No X Si □ Especificar:

____________________________

¿Usa algún método anticonceptivo? No X Si □ Especificar:

_____________________________
¿Está satisfecho/a con
él?________________________________________________________________

Otrs datos de interés:

________________________________________________________________

__ Area/s de dependencia:

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

¿Sus ideas/creencias influyen en su alimentación? No X Si □ ¿En el vestir?

No □ Si □

¿En los cuidados de salud? No X Si □ ¿Y en otros aspectos? No □

Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
__

¿Su situación actual interfiere con el seguimiento de sus ideas/creencias? No X

Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
__

En su situación actual sus ideas/creencias X le ayudan □ no le ayudan □ no

interfieren

¿Le cuesta tomar decisiones? No X Si □ ¿Por

qué?_____________________________________

Otros datos de interés:

__________________________________________________________________

_ Area/s de dependencia:
Fuente: Elaboración propia partiendo de las referencias de R. Alfaro, Aplicación Práctica
del 6 Proceso Enfermero, Masson, 2002.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal

Vive: solo □ con su familia X con amigos □ con otras personas □

Número de personas con las que comparte la casa:

___________________________________________

¿Representa eso un problema? No X Si □ Especificar:

______________________________

Ocupación principal: estudiante y trabajdora

Trabajo remunerado fuera de casa X en casa □ trabajo doméstico □

estudios □ otros □

Otras ocupaciones importantes:

__________________________________________________________

¿Su situación actual ha comportado cambios en sus ocupaciones? No □ Si X

Especificar:
_________________________________________________________________________
_

¿Cómo repercuten en su vida estos

cambios?_________________________________________________

¿Qué cree que puede ayudarle a

afrontarlos?_________________________________________________

¿Cómo repercuten en su
familia?___________________________________________________________

Otros datos de interés:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________ Area/s de dependencia

 13. Participar en actividades recreativas

¿Se aburre cuando no trabaja en su ocupación habitual? No X Si □

Pasatiempos / distracciones habituales: redes sociales , escichar música , leer

Horas a la semana que les dedica:

________________________________________________________

El tiempo de ocio lo pasa: sólo X con la familia □ con amigos □

¿Su situación de salud ha cambiado sus pasatiempos / distracciones? No □ Si

□

Especificar:
_________________________________________________________________________
__

Otros datos de interés:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________ Area/s de dependencia:

Fuente: Elaboración propia partiendo de las referencias de R. Alfaro,Aplicación
Práctica del 7 Proceso Enfermero, Masson, 2002.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles.

Nivel de escolarización: Bachillerato Sabe leer y escribir si EGB

□ FP □

Estudios secundarios □ Estudios universitarios □

¿Presenta dificultad para el aprendizaje? No X Si □

Especificar:
_________________________________________________________________________
_

Cuando desea saber algo sobre su salud recurre a: la familia X los amigos □
el médico □

La enfermera □ libros □ otros □

¿Qué información sobre su salud necesita /

desearía?__________________________________________

¿Conoce algún recurso comunitario que pueda serle útil? No X Si □

Otros datos de interés:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________ Area/s de dependencia:

Otros datos relevantes

¿Hay algo que quiera

añadir?_____________________________________________________________

¿Hay algo que desee

preguntarme?_________________________________________________________

¿Hay algo que desee consultar con otro

profesional?___________________________________________
De todo lo hablado ¿qué le parece lo más importante o le preocupa
más?___________________________

ANÁLISIS DE LOS DATOS

1.- Extracción de los datos –clave (describa las necesidades dependientes,

teniendo como referente el siguiente cuadro):

Situación de autonomía
0 Autónomo
1 Necesidad de ayuda material
2 Necesidad de ayuda de otra persona
3 Necesidad de ayuda material y de otra persona
4 Necesidad de ayuda total