FOR-HSE-04 HSEQ-RUC

GESTION EN HSE
Version No. 3
REPORTE E INVESTIGACIÒN DE ACCIDENTES E Vigencia: 19-06-2014
INCIDENTES Pàginas 1 de 6
FECHA
DD MM AAAA REPORTADO POR: CARGO:

DATOS DEL SUCESO

Fecha DD MM AAAA
Incidente
Base: Proyecto:

HH MM
Hora Incidente Vía: Locación:

TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE

Fatalidad Fatalidad Lesión Primeros Lesiones a Daños a la Accidente
Casi accidente
trabajador terceros incapacitante auxilios terceros propiedad vehicular
Incendio
Derrames Sin lesión Otro ¿Cuál?
Explosión

DESCRIPCION DETALLADA DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Describa detalladamente el incidente / accidente. Recuerde que la descripción debe incluir: Que sucedió? Dónde sucedió? Cómo sucedió? A quien le sucedió? Cuándo sucedió?

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre del
Cargo:
trabajador:

Cedula Fecha de ingreso a la Antigüedad en el

Edad:
Ciudadanía No. empresa: cargo (Meses):
El incidente ocurrió dentro de las
Estaba realizando su labor habitual?
E.P.S. Jornada de Trabajo: instalaciones de la empresa?

Horas laboradas
Tipo Contrato: Laboral Servicios Contratista
antes del accidente:

Accidente reportado Fecha reporte Número preliminar de días

Si No
ante la ARP? ARP: incapacitantes:

LUGAR DE OCURRENCIA
Almacenes o Locaciones Corredores o
Carreteras Vías Oficinas Otro ¿Cuál?
depósitos Parqueaderos pasillos

TIPO DE LESION
Contusiones Sobreesfuerzo Cuerpo
Cortada Fractura Quemaduras Amputación Otro ¿Cuál?
Magulladuras Esguince extraño

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

Boca
Ojo Cuello Codo Manos Pecho Cadera Rodilla Pies
Dientes

Dedos Dedos
Orejas Cráneo Hombro Antebrazo Abdomen Muslo Tobillo
manos Pie
Cuero
Cara Brazo Muñeca Espalda Pierna Otro ¿Cuál?
cabelludo

MECANISMO DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Contacto con
Golpeado Golpeado contra Golpeado por objetos Golpeado por objetos en Contacto con
temperaturas Caída al mismo nivel
contra objetos superficie en movimiento caída electricidad
extremas
Caída al mismo
Caída diferente nivel Resbalones Atrapado debajo Atrapado entre Atrapado adentro Otro
nivel

¿Cuál?

AGENTE CAUSAL DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Calderas o Escaleras portátiles o
Maquina Herramientas manual Grúas y aparejos Superficies a nivel Vehículos
recipientes a presión andamios

Herramientas Escaleras o
Pisos Transportadores Artefactos eléctricos Sustancias químicas Otro
eléctricas plataformas

¿Cuál? * Todo incidente/accidente debe generar una Solicitud de Acciones Correctivas y Preventivas

INFORMACION DE VEHICULOS
Vehiculo 1 Vehiculo 2

Tipo Vehiculo Placa Tipo Vehiculo Placa

Marca / Marca /
Cilindraje Cilindraje
Modelo Modelo

Empresa Empresa
Vehiculo Propio Si No Vehiculo Propio Si No
Responsable Responsable

Fecha fin de la Fecha fin de la

SOAT vigente Si No SOAT vigente Si No
Vigencia Vigencia

INFORMACION EN ACCIDENTE / INCIDENTE AMBIENTAL VALORACION DE LA PERDIDA

Nombre del producto
Concepto Valor
derramado / emitido:

Fuente del derrame / Daño material propio (Incluye reparaciones y

emisión: mantenimiento a equipos y herramientas)

Cuerpo de agua Daño material terceros (Incluye reparaciones y

afectado (caño, río, mantenimiento a equipos y herramientas)
etc.)

HSERC05 Afectación a la operación (horas sin facturar) Página 1 de 8

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Área o comunidad Afectación a la operación (horas sin facturar)
afectada:

Cantidad de producto Cantidad de producto Primer Auxilio (elementos de botiquin, traslados, etc)
derramado (Barriles): recuperado (Barriles):

Observaciones: Contaminación de ambiental

Otros

TOTAL 0.00

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ANEXO FOTOGRAFICO

Descripción Descripción

Descripción Descripción

INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAÍZ

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización ✘ Protecciones y resguardos inadecuados
No señalar o advertir Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Falla en asegurar adecuadamente Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Espacio limitado para desenvolverse
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad Sistemas de advertencia insuficientes
Eliminar los dispositivos de seguridad Peligro de explosión o incendio
Usar equipo defectuoso Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
Emplear en forma inadecuada o no usar la dotación Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, vapores
Fumar en áreas de trabajo Exposiciones a ruido
Usar los equipos de manera incorrecta Exposiciones a radiaciones
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal Exposiciones a temperaturas altas o bajas
Instalar carga de manera incorrecta Iluminación excesiva o deficiente
Almacenar de manera incorrecta Ventilación insuficiente
Levantar objetos en forma incorrecta OBSERVACIONES:
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando
Hacer bromas pesadas
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas

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CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DEL TRABAJO
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE INGENIERÍA INADECUADA
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
Delegación insuficiente o inadecuada Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
Programación o planificación insuficiente del trabajo Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas ASPECTOS PREVENTIVOS INADECUADOS PARA:
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración Evaluación de necesidades
Ubicación inadecuada del trabajador (cualidades y exigencias de la tarea) Lubricación y servicio
Medición y evaluación deficientes del desempeño Ajuste / ensamblaje
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño Limpieza o pulimiento
DEFICIENCIAS EN LAS COMPRAS ASPECTOS CORRECTIVOS INAPROPIADOS PARA:
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos Comunicación de necesidades
Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos Programación del trabajo
Modalidad o ruta de embarque inadecuada Revisión de las piezas
Inspecciones de recepción y aceptación deficientes Reemplazo de partes defectuosas
Manejo inadecuado de los materiales HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
Almacenamiento inadecuado de los materiales Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
Transporte inadecuado de los materiales Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos Estándares o especificaciones inadecuadas
Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos Disponibilidad inadecuada
USO Y DESGASTE Ajustes / reparación / mantención deficientes
Planificación inadecuada del uso Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
Prolongación excesiva de la vida útil del elemento Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas
Inspección y/o control deficientes HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
Sobrecarga o proporción de uso excesiva Inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades
Mantención deficiente Coordinación con quienes diseñan el proceso
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación Compromiso del trabajador
Empleo inadecuado para otros propósitos Estándares/procedimientos/reglas inconsistentes
FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA CAPACIDAD FISICA/FISIOLÓGICA INADECUADA
Temores y fobias Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuadas
Problemas emocionales Capacidad de movimiento corporal limitada
Enfermedad mental Capacidad limitada para determinadas posiciones corporales
Nivel de inteligencia Sensibilidad a ciertas substancias o alergias
Incapacidad de comprensión Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido etc)
Falta de juicio Visión defectuosa
Escasa coordinación Audición defectuosa
Bajo tiempo de reacción Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Aptitud mecánica deficiente Incapacidad respiratoria
Baja aptitud de aprendizaje Otras incapacidades físicas permanentes
Problemas de memoria Incapacidades temporales

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FACTORES PERSONALES
ESTRÉS MENTAL O PSICOLÓGICO ESTRÉS FÍSICO O FISIOLÓGICO
Sobrecarga emocional Lesión o enfermedad
Fatiga debido a la carga o limitaciones de tiempo de la tarea mental Fatiga debido a la carga o duración de la tarea
Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Fatiga debido a la falta de descanso
Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Exigencia de una concentración/percepción profunda Exposición a riesgos contra la salud
Actividades “insignificantes” o “degradantes” Exposición a temperaturas extremas
Órdenes confusas Insuficiencia de oxígeno
Solicitudes conflictivas Variaciones en la presión atmosférica
Preocupación debido a problemas Restricción de movimiento
Frustraciones Insuficiencia de azúcar en la sangre
Enfermedad mental Ingestión de drogas
MOTIVACIÓN DEFICIENTE FALTA DE HABILIDAD
El desempeño subestándar es más gratificante Instrucción inicial insuficiente
El desempeño estándar causa desagrado Práctica insuficiente
Falta de incentivos Operación esporádica
Demasiadas frustraciones Falta de preparación
Falta de desafíos FALTA DE CONOCIMIENTO
No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo Falta de experiencia
No existe interés para evitar la incomodidad Orientación deficiente
Sin interés por sobresalir Entrenamiento inicial inadecuado
Presión indebida de los compañeros Reentrenamiento insuficiente
Ejemplo deficiente por parte de la supervisión Órdenes mal interpretadas
Retroalimentación deficiente en relación al desempeño Sin entrenamiento
Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto OBSERVACIONES:
Falta de incentivos de producción
CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES Y/O PLAN DE ACCIÓN SEGUIMIENTO

PERSONAL QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CEDULA No. CARGO FIRMA

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ELABORADO REVISADO APROBADO

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha Fecha:

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 EVALUACIÓN DE RIESGOS
GESTIÓN DEL CAMBIO

INFORMACIÓN GENERAL DEL CAMBIO

FECHA DE DD MM AAAA
REALIZADO POR CARGO
SOLICITUD

MOTIVO DEL CAMBIO (INDICAR CUAL MARCANDO LA CASILLA CORRESPONDIENTE)

Adquisicion de nueva tecnologia en la empresa Nueva sede de la compañía
Adquisicion de nuevos equipos en la empresa Cambios o modificaciones en requisitos legales aplicables
Adquisicion de nuevos materiales en la empresa Cambios o modificaciones en requisitos del cliente u otros
Cambios en las instalaciones de la empresa Cambios en la estructura organizacional de la empresa
Modificaciones efectuadas al sistema de gestión HSEQ de la empresa Evolución del conocimiento en el sistema de gestion HSEQ
Cambio en los procesos o métodos del trabajo Otros; especificar cual (es)
Accidentes graves o mortales
Casos de enfermedad laboral calificados o en proceso de calificacion
COMO AFECTA EL CAMBIO LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS O LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES
REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN:

QUE SE AFECTA CON EL CAMBIO

Trabajadores y contratistas Herramientas
Visitantes Sistema de gestion de la seguridad y salud en el trabajo
Comunidad Instalaciones de la compañía
Medio ambiente Procedimientos, estandares, documentos y registros
Instalaciones del cliente Programas
Maquinaria Mejora Continua
Equipos Otros; Especificar

TESTIGOS DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

N° NOMBRE Y APELLIDO CEDULA N° CARGO FIRMA

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

FECHA DD MM AAAA
INVESTIGACIÓN

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

N° NOMBRE Y APELLIDO CEDULA N° CARGO FIRMA
1

ANALISIS DE CAUSAS (Utilizar cualquier herramienta para identificacion de causa raíz, espina de pezcado, cinco por qués, lluvia de ideas, etc)
N° Por qué? RESPUESTA
1
2
3
4
5

CONCLUCIÓN CAUSA RAÍZ

 RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUB ESTANDAR ACTO SUB ESTANDAR FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALES

ACCIONES A IMPLEMENTAR
ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTACIÓN