Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80

Capital Suscrito Bs. 6.400,00

Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

*2298672*
Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax: CUADRO Y RECIBO DE POLIZA
02129522268 HCM INDIVIDUAL

ASEGURADO/CONTRATANTE V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA PÁGINA: 1 de 1

PÓLIZA: HCMI-001001-24940
FACTURAR A: V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA SUCURSAL: CARACAS
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE TAMANACO QTA NUSTISHE MACARACUAY Telfs. 0212- CERTIFICADO: 1
2121174 / - / 0414-2121174 / -
VIGENCIA: 07/08/2019 - 07/08/2020
FECHA EMISION: 07/08/2019
RECIBO: 13606195 DISTRITO CAPITAL CARACAS
OCUPACIÓN: SEGUROS (OFICINISTAS, ADMINISTRADORES Y PRODUCTORE FACTURA: 2298672
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 07/08/2019
TRANSACCIÓN: EMISION VIGENCIA RECIBO: 07/08/2019 - 07/08/2020 FRECUENCIA DE
PAGO: ANUAL

CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
4943 LETIZIA AURORA INFANTE ILLADA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERAV-20677402 29/04/1992 S F 27 TITULAR FEMENINO S EMISION 07/08/2019 310,85

DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA

RAMO: HCM INDIVIDUAL

IMPELABLE DE SALUD 200.000$ ANUAL
HOSPITALIZACIÓN Y GASTOS MÉDICOS 200.000,00
MATERNIDAD OPCIONAL ( HASTA 50 AÑOS) 25.000,00
ASISTENCIA AL VIAJERO (HASTA 75 AÑOS) 50.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA CON SERVICIO DE AMBULACIA 3 SERVICIOS ANUALES POR ASE 0,00
ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 200.000,00
SERVICIOS ODONTOLOGICOS GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS / GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: TRESCIENTOS DIEZ CON 85/100 TOTAL PRIMA

USD 310,85
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ANEXOS / CLAUSULAS
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE I EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE II EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE III EN DOLARES
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
NUMEROS TLF EXTERIOR: EEUU +1 888 776 06 34 / DENTRO ESPAÑA 900 67 00 84 / FUERA DE ESPAÑA +34 900 67 00 84/ ARGENTINA +54 11 5289 8103

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 07/08/2019

CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPION DE PERSO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000
 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80
Capital Suscrito Bs. 6.400,00
Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

*2298672*
Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax: CUADRO Y RECIBO DE POLIZA
02129522268 HCM INDIVIDUAL

ASEGURADO/CONTRATANTE V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA PÁGINA: 1 de 1

PÓLIZA: HCMI-001001-24940
FACTURAR A: V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA SUCURSAL: CARACAS
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE TAMANACO QTA NUSTISHE MACARACUAY Telfs. 0212- CERTIFICADO: 1
2121174 / - / 0414-2121174 / -
VIGENCIA: 07/08/2019 - 07/08/2020
FECHA EMISION: 07/08/2019
RECIBO: 13606195 DISTRITO CAPITAL CARACAS
OCUPACIÓN: SEGUROS (OFICINISTAS, ADMINISTRADORES Y PRODUCTORE FACTURA: 2298672
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 07/08/2019
TRANSACCIÓN: EMISION VIGENCIA RECIBO: 07/08/2019 - 07/08/2020 FRECUENCIA DE
PAGO: ANUAL

CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
4943 LETIZIA AURORA INFANTE ILLADA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERAV-20677402 29/04/1992 S F 27 TITULAR FEMENINO S EMISION 07/08/2019 310,85

DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA

RAMO: HCM INDIVIDUAL

IMPELABLE DE SALUD 200.000$ ANUAL
HOSPITALIZACIÓN Y GASTOS MÉDICOS 200.000,00
MATERNIDAD OPCIONAL ( HASTA 50 AÑOS) 25.000,00
ASISTENCIA AL VIAJERO (HASTA 75 AÑOS) 50.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA CON SERVICIO DE AMBULACIA 3 SERVICIOS ANUALES POR ASE 0,00
ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 200.000,00
SERVICIOS ODONTOLOGICOS GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS / GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: TRESCIENTOS DIEZ CON 85/100 TOTAL PRIMA

USD 310,85
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ANEXOS / CLAUSULAS
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE I EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE II EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE III EN DOLARES
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
NUMEROS TLF EXTERIOR: EEUU +1 888 776 06 34 / DENTRO ESPAÑA 900 67 00 84 / FUERA DE ESPAÑA +34 900 67 00 84/ ARGENTINA +54 11 5289 8103

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 07/08/2019

Referencia: 77,71

CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPION DE PERSO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000
 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80
Capital Suscrito Bs. 6.400,00
Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

*2298672*
Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax: CUADRO Y RECIBO DE POLIZA
02129522268 HCM INDIVIDUAL

ASEGURADO/CONTRATANTE V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA PÁGINA: 1 de 1

PÓLIZA: HCMI-001001-24940
FACTURAR A: V - 20677402 KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERA SUCURSAL: CARACAS
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE TAMANACO QTA NUSTISHE MACARACUAY Telfs. 0212- CERTIFICADO: 1
2121174 / - / 0414-2121174 / -
VIGENCIA: 07/08/2019 - 07/08/2020
FECHA EMISION: 07/08/2019
RECIBO: 13606195 DISTRITO CAPITAL CARACAS
OCUPACIÓN: SEGUROS (OFICINISTAS, ADMINISTRADORES Y PRODUCTORE FACTURA: 2298672
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 07/08/2019
TRANSACCIÓN: EMISION VIGENCIA RECIBO: 07/08/2019 - 07/08/2020 FRECUENCIA DE
PAGO: ANUAL

CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
4943 LETIZIA AURORA INFANTE ILLADA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

KELLYS STEPHANY ESCARBAIS SEQUERAV-20677402 29/04/1992 S F 27 TITULAR FEMENINO S EMISION 07/08/2019 310,85

DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA

RAMO: HCM INDIVIDUAL

IMPELABLE DE SALUD 200.000$ ANUAL
HOSPITALIZACIÓN Y GASTOS MÉDICOS 200.000,00
MATERNIDAD OPCIONAL ( HASTA 50 AÑOS) 25.000,00
ASISTENCIA AL VIAJERO (HASTA 75 AÑOS) 50.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA CON SERVICIO DE AMBULACIA 3 SERVICIOS ANUALES POR ASE 0,00
ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 200.000,00
SERVICIOS ODONTOLOGICOS GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS / GRUPO CASONITA 0800 7336638 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: TRESCIENTOS DIEZ CON 85/100 TOTAL PRIMA

USD 310,85
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

ANEXOS / CLAUSULAS
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE I EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE II EN DOLARES
ASISTENCIA INTERNACIONAL AL VIAJERO PARTE III EN DOLARES
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
NUMEROS TLF EXTERIOR: EEUU +1 888 776 06 34 / DENTRO ESPAÑA 900 67 00 84 / FUERA DE ESPAÑA +34 900 67 00 84/ ARGENTINA +54 11 5289 8103

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 07/08/2019

Referencia: 77,71

CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPION DE PERSO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000